Syndrome de la jonction pyélo-urétérale de l`adulte: ce urétérale de l

Syndrome de la jonction
pyélo--urétérale de l’adulte: ce
pyélo
qu’il faut savoir
A.Martin, R. Renard Penna, A.Ayed, M.O Bitker, P.Grenier
Service de radiologie générale
Groupe hospitalier Pitié Salpétrière
Généralités
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z
z
z
40% des uropathies malformatives
Garçon (65%) > fille
Découverte à n’importe quel âge, classiquement chez
l’adulte jeune
Rein gauche (60%) > droit, bilatérale dans 10% des cas
Uropathies associées dans 20% des cas : reflux vésicourétéral, méga-uretère, ectopies, malrotations, fusions
rénales (reins en fer à cheval)
Etiologies
z
z
z
Anomalies fonctionnelles
Anomalies anatomiques
Autres
Etiologies
1/ Anomalie fonctionnelle la plus fréquente :
segment apéristaltique de la région pyélo-urétérale
t
t
t
t
épaississement musculaire
orientation atypique des fibres
augmentation du collagène entre les faisceaux
musculaires
présence anormale d’élastine dans l’adventice
Etiologies
2/ Anomalies anatomiques plus rares :
Valve urétérale exceptionnelle
t Insertion anormalement haute de l’uretère sur le
bassinet
t Bande fibreuse ou adhérence extrinsèque, vaisseaux
polaires inférieurs croisant la jonction
t
3/ Associations de plusieurs anomalies
potentialisant le phénomène obstructif
Circonstances de découverte
z
Diagnostic précoce:
t
z
lors d’une échographie anténatale
Diagnostic tardif (échographie prénatale normale ):
t
t
de découverte fortuite
chez un patient symptomatique (infection
urinaire,masse abdominale, douleurs, hématurie)
Buts de l’imagerie
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z
z
z
z
z
Poser le diagnostic de syndrome de jonction
Rechercher une étiologie
Evaluer le retentissement fonctionnel rénal
Rechercher les anomalies associées
Dépister les complications
Faire le bilan préopératoire
Imagerie : techniques
Echographie
z Scintigraphie rénale
z Uro-TDM
z IRM
z
Echographie
z
z
Permet d’évoquer le diagnostic devant une dilatation
pyélocalicielle sans dilatation urétérale
Détecte une structure polaire en regard de la jonction en
doppler couleur
Dilatation pyélo calicielle sans dilatation urétérale
TDM
z
Examen de référence dans l’évaluation du
syndrome de jonction chez l’adulte
z
Pose le diagnostic de syndrome de jonction :
z Disparité de calibre entre la pyélon dilaté et l’uretère fin
Recherche une étiologie
z Vaisseau polaire croisant la jonction
Evalue le retentissement fonctionnel rénal
z Sécrétion et excrétion, épaisseur corticale
Recherche les anomalies associées
z Malformations rénales
Dépiste les complications
z Lithiases, infections, urinome, destruction parenchymateuse
Fait le bilan préopératoire
z
z
z
z
z
TDM
Etiologie: croisement vasculaire
z
z
z
z
45% des patients ayant un syndrome de jonction
Artère ou veine, croisant la zone d’obstruction
Plus fréquemment les artères antérieures, polaires inférieures
Artères naissant de l’aorte ou à proximité plus souvent impliquées
Le croisement vasculaire n’est pas forcément impliqué dans le
syndrome de jonction : démontrer le rapport intime avec la jonction
TDM
Etiologie: croisement vasculaire
z
z
Intérêt du scanner : détection, localisation, trajet de la
structure vasculaire
Objectif : modifier la voie d’abord et la technique
chirurgicale si besoin afin de prévenir les risques
hémorragiques
TDM
z
z
z
z
z
Technique
Scanner multidétecteur
Coupes fines
Débit d’injection : 3mL/min
1 à 2 cc/kg de PCI 300 mg I/mL
Protocole : 3 phases
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z
z
z
z
z
Injection de 20mg de furosémide
Après 3min : acquisition sans injection de contraste
Pré-injection de 80 à 100 cc de produit de contraste iodé (PCI)
Phase artérielle : corticale (40secondes après l’injection du PCI)
Après 6 minutes, injection de 50cc de PCI
Après 90s, acquisition : phase mixte : néphrographique (90sec)
et tardif (7min)
TDM
z
Sans injection :
z
z
Temps artériel
z
z
Recherche de lithiase
Recherche de vaisseau polaire, évaluation des rapports intimes
avec le point anatomique de jonction
Temps mixte :
z
z
z
Diagnostic du point anatomique de jonction
Evaluation de la sévérité de l’hydronéphrose
Evaluation fonctionnelle :
z
z
z
Évaluation de la symétrie de perfusion rénale
Recherche d’un retard d’excrétion du produit de contraste
Recherche d’anomalie malformative associée : reins en fer à
cheval, malrotation
TDM : diagnostic du syndrome de
jonction
Point anatomique de jonction
Uretère fin
TDM acquisition au temps cortical:
dilatation pyélocalicielle (
) sans dilatation urétérale (
)
TDM : recherche d’un vaisseau
polaire
TDM acquisition au temps cortical: artère polaire antéro-inférieure, croisant la
jonction pyélo-urétérale droite (
)
TDM : évaluation du retentissement
TDM acquisition au temps cortical :absence d’atrophie corticale rénale droite
(cortex de taille symétrique) (
)
TDM : évaluation de l’obstruction
TDM temps mixte néphrographique et excrétoire:
néphrographie retardée et retard excrétoire à droite (
)
TDM : recherche des anomalies
associées
TDM sans et avec injection au temps cortical et mixte néphrographique et
excrétoire: syndrome de jonction rénal droit avec reins en fer à cheval (
)
Atrophie corticale majeure du cortex rénal droit (
)
TDM : importance du post
traitement
MPR : reconstructions multiplanaires
z
z
z
Technique de reconstructions la plus pertinente dans
le bilan pré-opératoire
Informations anatomiques précises sur le point de
jonction et le croisement vasculaire
Evaluation de l’asymétrie fonctionnelle rénale (défaut
de parenchymographie, retard excrétoire) ou atrophie
corticale
MPR
TDM acquisition au temps cortical :
mise en évidence du point anatomique de jonction (
)
MPR
TDM acquisition au temps mixte néphrographique et excrétoire : Syndrome
de jonction bas situé (
) associé à une atrophie corticale (
)
MPR
TDM acquisition au temps mixte néphrographique et excrétoire, mieux visible sur les
coupes coronales MPR : retard d’excrétion du produit de contraste à droite,
parenchymographie persistante et retard d’opacification des cavités excrétrices
TDM : importance du post
traitement
MIP : projection d’intensité maximale
z
z
Dépiste les petites branches vasculaires intra ou extra
rénales, croisant la jonction (bilan pré-opératoire++)
Mauvaise évaluation du rapport étroit entre le vaisseau
et le point anatomique de jonction (le plus souvent non
opacifiée)
MIP
TDM acquisition au temps cortical : artère polaire inférieure croisant la jonction (
)
MIP
TDM acquisition au temps cortical : absence de vaisseau croisant la jonction
TDM : importance du post
traitement
VR : volume rendering
z
Représentation angiographique et urographique
z
Excellent rendu anatomique
z
Perspective 3D pré-chirurgicale laparoscopique
(réduire le risque hémorragique)
MIP
Volume Rendering
TDM acquisition au temps cortical : artère polaire inférieure croisant la jonction (
)
TDM
Avantages
z
z
Examen de référence, rapide, reproductible
Pose le diagnostic, recherche les facteurs
favorisants, et permet le bilan pré-opératoire en
un seul temps
TDM
Limites
z
z
z
Surcroît d’irradiation
Nécessite une optimisation de la technique
d’acquisition
Diminuer le nombre de phases (phase mixte
néphrographique et excrétoire++)
IRM
•
•
•
Peut être proposée en première intention
Ou si contre-indications à la réalisation d’un uro-scanner
De la même façon que le scanner :
z
z
z
z
Fait le diagnostic du syndrome de jonction
Evalue de la sévérité de l’hydronéphrose
Permet une évaluation fonctionnelle :
z Évaluation de la symétrie de perfusion rénale
z Recherche d’un retard d’excrétion du produit de contraste
Recherche d’anomalie malformative associée : reins en fer à
cheval, malrotation
IRM
z
Protocole IRM :
z
z
z
z
z
z
Coronales T2 TSE
+/- séquences T2 HASTE (hydro-IRM)
Axiales T1 EG
Injection de 20 mg de furosémide juste avant injection
de gadolinium
Coronales et axiales T1 EG FS après injection de
gadolinium aux temps artériels, néphrographique et
excrétoire (5 minutes)
Importance des reconstructions : séquences
d’angio-MR : recherche du vaisseau polaire
IRM : diagnostic du syndrome de
jonction
Uro –IRM : séquences axiales T1 et coronales T2 : diagnostic du
point anatomique de jonction (
)
IRM : évaluation du retentissement
Uro-IRM : séquence T1FS après injection de gadolinium
temps mixte néphrographique et excrétoire :
Symétrie de perfusion (
) et d’excrétion du gadolinium (
)
IRM : recherche du vaisseau
polaire
Uro-IRM : séquence T1FS après injection de gadolinium temps cortical :
Identification d’un vaisseau artériel polaire inférieur et antérieur croisant la jonction
(
)
IRM
Corrélation en séquences d’angio-MR : vaisseau polaire inférieur (
)
IRM
Avantages
•
•
Non irradiant
Absence d’injection d’iode
Limites
•
•
•
•
Disponibilité
Temps de réalisation
Moins bonne résolution spatiale que le scanner
Absence de visibilité des calculs
Scintigraphie au
mercaptoacétyltriglycine (MAG3)
z
z
z
z
Indispensable dans le bilan préopératoire
Evalue la fonction rénale, recherche une obstruction
Examen reproductible, faiblement irradiant (100 fois
moins qu’une UIV)
Technique
z Rénographie isotopique avec test au Lasilix®
(injection de 40 mg de furosémide)
Scintigraphie
z
Deux critères sont analysés :
t
la fonction rénale séparée :
–
t
la qualité de la vidange rénale :
–
–
z
Contribution de chaque rein à la fonction rénale totale
(N : de 45 à 55 %), mesurée dans les 2 minutes qui
suivent l’injection
Normale : l’activité du traceur chute rapidement après
son pic ou après l’injection du furosémide
Si obstruction : la courbe d’activité décrit un plateau ou
diminue en pente douce
Affirme l’obstacle lorsque le temps de demi élimination
du traceur radio-actif est supérieur à 20 minutes
Complications du syndrome de
jonction
Infections
z Destruction parenchymateuse rénale
z Lithiase
z Urinome
z
Complications : lithiase
Uro-TDM acquisition sans injection et au temps mixte néphrographique et excrétoire :
Calcul pyélique droit sur syndrome de jonction pyélo-urétéral (
)
Complications : atrophie corticale
TDM acquisition au temps cortical : Atrophie corticale marquée à gauche (
)
Complications : infections
Uro-TDM acquisition au temps cortical:
Prise de contraste des parois pyélocalicelles (
infiltration et épanchement péri-rénal (
)
),
Traitement
Indications opératoires:
z
z
z
z
Symptômes d’obstruction
Dégradation de la fonction rénale
Complications lithiasiques
Complications infectieuses
Techniques
z
z
z
Pyéloplastie à ciel ouvert, sous coelioscopie ou
laparoscopique robot-guidée
Endopyélotomie antéro ou rétrograde
Dilatation simple
Imagerie post opératoire
z
Surveillance post-opératoire en imagerie:
z échographie
z
doppler, UIV, ou uroTDM
z 1er contrôle à 3 à 4 mois post opératoire
z si patient asymptomatique : UIV à 6 mois, 1an et 2
ans (risque de sténose secondaire au-delà de 1
an)
Evaluation de l’efficacité thérapeutique :
z passages précoces de produit de contraste avec
opacification satisfaisante de l’uretère et bonne
évacuation des cavités rénales
z dilatation des cavités qui peut persister durant les
6 premiers mois dans environ un tiers des cas
Imagerie post opératoire
UIV à 4 mois post opératoire d’un syndrome de jonction gauche :
bon passage urétéral (
) associé à une hypotonie pyélocalicielle persistante (
)
TDM post pyéloplastie
Pré-opératoire : syndrome de jonction droit
Résultats 3 mois après pyéloplastie
laparoscopique robot guidée
Uro-TDM acquisition au temps mixte néphrographique et excrétoire :
absence de dilatation persistante des cavités
TDM : imagerie post opératoire
Recherche des complications :
z
z
z
z
Lâchage de suture
Lésion vasculaire : pseudo-anévrysme, hématome,
anomalie de perfusion rénale
Formation de caillots au sein des voies excrétrices
Sténose anastomotique avec dilatation d’amont
TDM : imagerie post opératoire
Uro-TDM acquisition sans injection : hématurie post opératoire :
Zone spontanément hyperdense traduisant le saignement au sein du pyélon droit (
)
Conclusion
z
Le bilan du syndrome de jonction:
z
z
z
z
z
z
Techniques en imagerie
z
z
z
z
Savoir poser le diagnostic
Evaluer le retentissement rénal (perfusion et excrétion rénale)
Rechercher une étiologie (artère polaire inférieure++)
Rechercher des complications (infectieuse, lithiasique)
Rechercher des anomalies associées
Echographie (dépistage)
Uro-scanner (examen de référence) : acquisition sans et avec
injection au temps cortical et mixte ,intérêt des reconstructions
MPR, MIP, VR++++
Uro-IRM (alternative à l’examen TDM)
Imagerie post opératoire : TDM, UIV
z
z
Evaluation de l’efficacité thérapeutique : bon passage
urétéral
Recherche des complications
Bibliographie
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chez l’enfant , C. Veyrac, EMC 2007
Anomalie de la jonction pyélo-urétérale et hydronéphrose,
L.Cormier, EMC 2000
Uropathies congénitales Atlas d’uroIRM, I.Youssef, JFR 2006
Adult Ureteropelvic Junction Obstruction : Insights with
Threedimensional Multi– Detector Row CT, Leo P.
Lawler,radiographics, 2005
Evaluation of Crossing Vessels in Patients with Ureteropelvic
Junction Obstruction by Means of Helical CT, Akihito
Mitsumori,radiographics, 2000
Imagerie de l’appareil collecteur opéré, L.Hendaoui et al, EMC 2000
Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire, O.Hélénon et al,
EMC 2000
Bibliographie
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Ureteropelvic junction obstruction : use of helical CT for preoperative
assessment-comparison with intraarterial angiography, O.Rouvière,
Radiography, 1999
Crossing Vessels at the Ureteropelvic Junction: Detection with
Contrast-enhanced Color Doppler Imaging, Ferdinand
Frauscher,Radiology, 1999
Promising Functional Outcomes Obtained with Robot-Assisted
Laparoscopic Pyeloplasty: A Single-Center Experience, Karim Ferhi
and al, journal of endourology, 2009
Aspects techniques de la pyéloplastie laparoscopique robotassistée, Karim Ferhi et al, Progrès en urologie, 2009
MR Urography: Techniques and Clinical Applications, John R.
Leyendecker,Radiographics, 2008