Corrigé

Epreuves Classantes Nationales – Epreuve de Lecture Critique d’Article MAI 2014
Correction proposée par Karine Lacut
Diminution rapide de la pression artérielle chez des patients présentant une
hémorragie cérébrale aigue (Article traduit et modifié d’après N Engl J Med
2013 ;368 :2355-2365)
Question 1: Définissez le type d’étude effectuée, par ses cinq caractéristiques
les plus importantes
Essai thérapeutique
2
randomisé
2
en ouvert
2
contrôlé contre traitement de référence
2
en groupes parallèles
2
multicentrique
NC
APNET
avec évaluation en aveugle du critère de jugement principal
NC
Total
10
Question 2: Pourquoi l’analyse du critère principal a-t-elle été faite en situation
bilatérale ?
les auteurs testent la supériorité de la stratégie comportant une baisse
précoce et intensive de la pression artérielle
2
mais une infériorité de cette stratégie est possible
2
on ne peut avoir d’a priori sur le sens de la différence qui sera observée
2
Total
6
1
Question 3: Quel est l’intérêt d’avoir pratiqué deux analyses intermédiaires ?
Pourquoi le seuil de signification retenu pour l’analyse principale est-il de
0,048 ?
les analyses intermédiaires permettent d’arrêter prématurément l’étude
4
en cas d’observation d’une différence d’efficacité des traitements à
l’étude
1
ou en cas d’observation d’effets indésirables ou d’une dangerosité des
traitements à l’étude
1
cela permet, en cas d’arrêt prématuré de l’étude, de ne pas exposer des
patients inutilement soit à un traitement inefficace soit à un traitement
potentiellement dangereux
NC
Le seuil de signification retenu pour l’analyse principale est de 0.048 pour
garder un risque de première espèce global de 5 %, en supposant que
chacune des analyses intermédiaires ait été réalisée avec un risque de
première espèce de 1‰
4
Total
10
APNET
Question 4: Aurait-on pu réaliser une étude préliminaire, construite sur les
mêmes bases, avec les mêmes objectifs, sur une population de taille plus
réduite, afin d’obtenir des résultats plus rapides ? Justifiez votre réponse.
Non, la même étude sur une population de taille plus réduite ne permettrait
pas d’obtenir des résultats plus rapides
2
en diminuant le nombre de sujets dans l’étude, on diminue la puissance,
c'est-à-dire la capacité à montrer une différence significative entre les deux
stratégies thérapeutiques, si cette différence existe
2
il faudrait envisager un autre critère de jugement principal : plus rapidement
accessible, ou susceptible d’être très différent entre les deux groupes
Total
NC
4
2
Question 5: Quel est le critère de jugement principal choisi par les auteurs ?
Est-il adapté à la question posée ? Justifiez votre réponse.
Le critère de jugement principal est la proportion de participants avec un
mauvais pronostic défini par la mort ou un handicap majeur
2
ce qui correspond à un score de l’échelle modifiée de Rankin supérieur ou
égal à 3
2
il est évalué à 90 j de l’hémorragie intracérébrale
2
Oui, c’est un critère adapté à la question posée
2
il correspond aux séquelles les plus graves, celles que l’on souhaite éviter
après une hémorragie cérébrale
2
Total
10
Question 6 : La minimisation utilisée dans cette étude est une méthode
d’allocation du traitement. Pourquoi avoir choisi les critères « pays d’origine,
hôpital d’origine, et délai depuis le début de l’hémorragie cérébrale » comme
bases pour cette minimisation ?
APNET
Pour assurer la comparabilité initiale des groupes (équilibrer la répartition
des patients dans chacun des groupes)
4
quels que soient le pays d’origine, l’hôpital d’origine, et le délai depuis le
début de l’hémorragie cérébrale
2
ces facteurs pouvant potentiellement être des facteurs de confusion
(confondants) de l’effet de la stratégie thérapeutique sur la survenue du
critère de jugement principal
4
Total
10
3
Question 7: Seulement 34,4% des patients du groupe « traitement intensif » ont
atteint la cible de pression artérielle, quelles en sont les conséquences
potentielles sur les résultats et les conclusions de l’étude ?
La stratégie thérapeutique évaluée n’a été réalisée de façon optimale que
pour environ un tiers des patients (au global, les deux stratégies
thérapeutiques évaluées ne sont pas vraiment différentes, en tous cas
sûrement pas autant que les auteurs l’avaient prévu)
2
l’objectif tensionnel dans le groupe « traitement intensif » a sans doute été
surestimé
NC
cet objectif n’est peut-être pas atteignable et cela remet en question la
4
faisabilité (réalisation) de cette stratégie thérapeutique en pratique
cela peut expliquer aussi que le résultat principal soit négatif
2
avec une différence sur la pression artérielle plus faible qu’attendue entre
les deux groupes, l’étude perd de la puissance, et il n’est plus possible de
mettre en évidence une différence d’efficacité significative entre les deux
groupes
Total
NC
APNET
8
Question 8: Comment interprétez-vous les conséquences des antécédents
d’hypertension connue sur l’intérêt ou non d’un traitement antihypertenseur
intensif (cf. figure 1) ?
chez les patients sans antécédents d’hypertension connue, le traitement
intensif permet de réduire significativement le critère de jugement principal
par rapport au traitement classique, car l’OR est à 0.72 et que l’IC à 95% ne
contient pas la valeur 1 (0.54-0.95) (c’est le seul sous-groupe où le résultat
est significatif)
4
cependant il s’agit d’une analyse sur un sous-groupe de patients (qui
représente seulement 25 à 30 % de la population globale de l’étude) et ce
résultat peut être simplement du au hasard du fait de la multiplicité des tests
statistiques
4
et le test d’interaction n’est pas significatif, ce qui ne permet pas de dire
que l’effet du traitement intensif est différent selon la présence ou non d’un
antécédent d’hypertension artérielle (les IC se chevauchent)
2
4
l’intérêt d’un traitement antihypertenseur intensif est peut-être plus important
chez les patients sans antécédent d’hypertension artérielle mais cette étude
n’en apporte pas la preuve.
NC
Total
10
Question 9: Pourquoi avoir utilisé une échelle « de qualité de vie liée à la
santé», comme critère de jugement secondaire, dans cette étude ?
les séquelles liées à une hémorragie cérébrale peuvent entraver beaucoup
la qualité de vie d’un patient, et ce n’est pas évalué par le critère de
jugement principal
2
l’échelle de qualité de vie permet d’évaluer une dimension supplémentaire,
qui est le ressenti par le patient
2
Total
4
Question 10: Au vu de cette étude, pensez-vous qu’il faudrait modifier les
recommandations en vigueur sur la stratégie de la prise en charge des
pressions artérielles élevées à la phase aiguë de l’AVC hémorragique ?
Justifiez.
non
APNET
2
cette étude n’apporte pas de preuve suffisante pour modifier les
recommandations en vigueur sur la stratégie de la prise en charge des
pressions artérielles élevées à la phase aiguë de l’AVC hémorragique
les résultats ne sont pas significatifs sur le critère principal
NC
2
les données sur la tolérance du traitement intensif doivent être précisées
compte tenu d’une décision plus fréquente d’arrêt de tout traitement dans le
bras « traitement intensif » (tableau 2)
2
réaliser un traitement intensif est difficilement faisable (seuls 34% des
patients ont atteint les objectifs tensionnels)
2
la généralisation des résultats à l’ensemble des pays est difficile compte
tenu d’une forte représentation de patients chinois (facteurs de risque,
terrain génétique particulier dans ce contexte)
NC
Total
8
Total des questions
80
5
Résumé :
Rédigez un résumé en 254 mots maximum y compris les mots : Contexte, Méthodes,
Résultats, Conclusion.
Contexte
2
l’élévation de la pression artérielle en phase aigue de l’hémorragie intracérébrale est
fréquente et associée à un mauvais pronostic
1
l’objectif de l’étude INTERACT2 était d’évaluer l’efficacité et la tolérance d’une baisse
précoce et intensive de la pression artérielle chez des patients en phase aigue
d’hémorragie intracérébrale
1
Méthodes
8
essai contrôlé randomisé
1
évaluant deux stratégies de prise en charge de la pression artérielle
1
baisse intensive et précoce de la pression artérielle: objectif = baisser la pression artérielle
systolique < 140 mmHg dès la première heure
1
versus traitement selon les recommandations = baisser la pression artérielle systolique <
180 mmHg
1
chez des patients avec une hémorragie intracérébrale spontanée de moins de 6 heures
APNET
et avec une hypertension artérielle comprise entre 150 et 220 mmHg
1
1
Le critère principal d’évaluation était la proportion de participants avec un mauvais
pronostic défini par la mort ou un handicap majeur (score de 3 à 6 sur l’échelle modifiée
de Rankin), 90 jours après la randomisation
2
Résultats
8
D’octobre 2008 à août 2012, 2839 participants ont été inclus dans l’étude : 1403 dans le
groupe « traitement intensif » et 1436 dans le groupe « traitement de référence »
1
A 90 jours, parmi les 2794 patients évaluables pour le critère de jugement principal, 719
des 1382 (52%) du groupe « traitement intensif » ont présenté le critère de jugement
principal contre 785 des 1412 (55.6%) recevant le « traitement de référence »
(odds ratio (OR), 0.87; IC95% 0.75 - 1.01; p = 0.06).
2
2
L’analyse ordinale montrait un décalage favorable dans la distribution des scores sur
l’échelle modifiée de Rankin en faveur du « traitement intensif » (OR 0,87 ;
IC 95%, 0,77 à 1,00 ; p=0,04)
1
Le taux de décès toutes causes était identique dans le groupe traitement intensif et le
groupe traitement standard (11,9% et 12% respectivement)
1
Le nombre d’effets secondaires sérieux étaient aussi équilibrés entre les deux
groupes
1
6
Conclusion
2
l’abaissement intensif précoce de la pression artérielle n’a pas entraîné de diminution
significative du taux de décès ou d’invalidité majeure chez les patients avec hémorragie
intracérébrale spontanée
1
mais l’analyse ordinale des scores sur l’échelle modifiée de Rankin suggère que
le traitement intensif améliore le résultat fonctionnel.
1
Total résumé
20
Total Dossier
100
APNET
7