PERIMETRIE CINETIQUE Interprétation- cas cliniques BIBLIOGRAPHIE The visual fields manual : a practical guide for testing and interpretation Jonathan TROBE et Joel Glaser. Triad publishing company. FlORIDA Traduction 20 octobre 2012 2 L’interprétation d’un champ visuel nécessite toujours la connaissance de l ’acuité visuelle. Celle-ci est indiquée (à la manière anglo-saxone) pour chaque œil en-dessous de chaque CV. Il suffit de faire la division num érateur par dénominateur pour avoir le chiffre en fraction décimale (ex : 20/80 = 0,25 ou 2,5/10) 20 octobre 2012 3 Il y a trois étapes pour interpréter un champ visuel : décrire le défaut mis en évidence par l’examen Localiser la zone du système visuel pouvant entraîner ce type de lésions Etablir des diagnostics différentiels. 20 octobre 2012 4 20 octobre 2012 5 20 octobre 2012 6 Défaut observé : Le champ visuel de l ’œil droit est normal. Le champ visuel gauche pr ésente un scotome caeco-central. Localisation : Un scotome caeco-central est souvent dû à une atteinte des fibres optiques même s’il est possible d’en retrouver dans des atteintes de la choro ïde ou de la rétine. 20 octobre 2012 7 Diagnostics différentiels : Les causes les plus fréquentes de scotome caeco -central unilatéral sont les névrites optiques et les neuropathies optiques ischémiques, compressives ou contusives. Comme l’atteinte du champ visuel est strictement unilatérale, les neuropathies optiques métaboliques, toxiques ou h éréditaires sont exclues. En effet, elles ont tendance à affecter les deux yeux, et il est rare que l ’acuité visuelle entre les deux yeux diff ère de plus de deux lignes, à moins qu’un autre problème soit responsable de cette diff érence. 20 octobre 2012 8 Un atteinte de la choro ïde ayant touché la rétine peut aussi causer ce genre de scotome comme par exemple : la toxoplasmose, l’histoplasmose et d’autres inflammations non sp écifiques associées à des rétinopathies exsudatives et des membranes néovasculaires. 20 octobre 2012 9 Non-glaucomatous causes for cupping (excavation) General category Examples Differential test(s) Compressive lesions Meningioma, aneurysm, Intra-cranial tumor Exophtalmometry, motility, Neuro-imaging (CT, MRI) Ischemia Ischemic optique neuropathy Temporal arteritis CBC (anemia) erythrocyte sedimentation rate, temporal Artery biopsy Post-inflammatory Optic neuritis, multiple slerosis, syphilis History, serology Trauma Traumatic optic neuropathy History Congenital anomalies Colobomata, drusens Clinical appearance Toxic optic neuroptathies ethambutol History Optic atrophy Idiopathic, familial dominant Familial history Ext: visual fiel testing with the Humphrey analyzer, Choplin et Edwards, 1995 20 octobre 2012 11 Défaut observé : Le champ visuel de l ’œil droit montre une atteinte h émianopique. Le champ visuel gauche montre un scotome caeco -central. Localisation : Ces deux atteintes impliquent une atteinte à la jonction du nerf optique et du chiasma. 20 octobre 2012 12 Le champ visuel droit, non le gauche, donne des informations précieuses sur la localisation de l’atteinte. Ainsi, lorsqu ’un patient présente une acuité visuelle subnormale d ’un seul œil, c’est souvent la configuration du champ visuel de l ’œil asymptomatique qui donne des informations sur la localisation de l’atteinte. 20 octobre 2012 13 Diagnostics différentiels : Les syndromes jonctionnels sont dus invariablement à des masses. Si l’on analyse 100 cas de syndromes jonctionnels, 98 sont dus à des tumeurs (tumeurs pituitaires, méningiome de la selle, an évrisme supra-clinoïde, craniopharyngiomes, gliomes …). Une atteinte chiasmatique peut dans de rares cas se produire en présence d’une sclérose en plaque ou d’un traumatisme crânien s évère. Mais en l’absence d’une histoire traumatique pr écise, il faut éliminer la présence d’une masse par des examens radio-diagnostiques 20 octobre 2012 14 20 octobre 2012 15 Défaut observé : Les deux champs temporaux supérieurs présentent une atteinte, qui ne respecte ni le méridien vertical ni le m éridien horizontal, avec un mise en évidence de la tache aveugle en utilisant le bon indice. Il s ’agit d’une pseudo hémianopsie bitemporale. 20 octobre 2012 16 Pour savoir s’il s’agit d’une vraie hémianopsie il faut observer quelques règles : Les bords de l’hémianopsie doivent suivre le méridien vertical et ne jamais le traverser. Si le déficit vertical existe au grand isopt ère, il doit être présent à tous les autres isoptères. La meilleure façon de mettre en évidence un vrai déficit hémianopique est de tester le m éridien vertical en cinétique et en statique. Si une marche verticale est mise en évidence, il s’agit d’un vrai déficit hémianopique. 20 octobre 2012 17 Localisation : Rétine externe Diagnostics différentiels : Ce type de déficit pseudo hémianopique bitemporal est commun dans les opacités des milieux, la myopie forte ou dans les situs inversus papillaires. La r étine inféro-nasale est naturellement moins sensible et cette relative hyposensibilit é se dévoile mieux dans les conditions suscit ées. Il existe une amputation temporale sup érieure mais celle-ci ne respecte ni le méridien vertical ni l’horizontal, elle empiète souvent sur la tache aveugle. 20 octobre 2012 18 20 octobre 2012 19 Défaut observé : Scotomes centraux binoculaires Localisation : atteinte maculaire ou des nerfs optiques 20 octobre 2012 20 Diagnostiques diff érentiels : les causes les plus fréquentes d’atteinte provoquant des d éficits bilatéraux papillo maculaires sont les neuropathies toxiques, nutritionnelles ou héréditaires. Il ne faut pas exclure les n évrites optiques ischémiques, compressives et contusives mais elles sont moins susceptibles d’atteindre les deux yeux sym étriquement. Plusieurs maculophatie peuvent produire des atteintes symétriques (DMLA, maculopathies héréditaires…). Un défaut caeco central (le scotome se prolonge jusqu ’à la tache aveugle) exclut pratiquement une cause maculaire. 20 octobre 2012 21 20 octobre 2012 22 Défaut observé : Scotomes en anneaux incomplets aux deux yeux. Ces scotomes ne suivent pas le méridien horizontal ni le m éridien vertical. Localisation : En supposant que l ’examen est été convenablement réalisé, il ne peut s’agir que d’une atteinte chorio-rétinienne (car les atteinte ne respectent ni le m éridien vertical ni le m éridien horizontal) 20 octobre 2012 23 Diagnostics différentiels : Les cause les plus courantes de ce type de d éficits sont les rétinites pigmentaires. Dans la plupart des cas, la perte de récepteurs au pôle post érieur est visible à l’examen du fond de l’œil. Si ce n’est pas le cas dans certaines formes frustres, un électrorétinogramme anormal confirmera le diagnostic 20 octobre 2012 24 20 octobre 2012 25 Défaut observé : Rétrécissement concentrique de tous les isoptères Localisation : Peut être dû à une opacité des milieux ou un grand d éfaut réfractif 20 octobre 2012 26 Diagnostics différentiels : Dans la plupart des cas, lorsque tous les isopt ères sont diminués de façon symétrique et égale cela est dû à un trouble des milieux. Les causes secondairement les plus courantes sont le vieillissement ou une forte myopie. 20 octobre 2012 27 Evidement un résultat comme celui-ci peut être suspect : la cible a t-elle été bougée trop vite ? Le patient a t-il mis du temps à répondre ? Le patient a t-il compris qu’il devait sonner dès qu’il apercevait la cible et non pas attendre qu ’elle devienne claire? 20 octobre 2012 28 20 octobre 2012 29 Défaut observé : Diminution concentrique de tous les isoptères, en particulier celui de l’extérieur. 20 octobre 2012 30 Localisation et diagnostics différentiels : Une diminution concentrique des isopt ères en un îlot central est typique des simulateurs et des hystériques, en particulier s ’ils sont accompagnés d’une baisse d’acuité visuelle sans atteinte oculaire ou scotome central. Dans les rétinites pigmentaires ou les atteintes de la choroïde la contraction du champ visuel est généralement moins régulière et le fond de l’œil révèle des anomalies 20 octobre 2012 31 En cas de doute, le champ visuel peut être test é à 1 mètre et 2 mètres (avec le Lancaster par exemple). Si la diminution du champ visuel montr ée par le patient est la même à 1 mètre qu’à 2 mètres c’est qu’il simule. Car dans un d éficit organique, le champ visuel à 2 mètres sera deux fois plus large qu’à 1 mètre. Les stades terminaux de glaucomes ne donnent jamais ce type de déficits si l’examen a été correctement réalisé (se reporter au cas 31 pour plus d’explications). 20 octobre 2012 32 Differential diagnosis for « tunnel » visual field Cause Clues Glaucoma IOP, advanced cupping Retinis pigmentosa Retinal exam, ERG Optic neuroptahy Fundus exam, afferent deffect (if unilateral) Test variability, tangent screen Non-physiologic Ext: visual fiel testing with the Humphrey analyzer, Choplin et Edwards, 1995 20 octobre 2012 34 Défaut observé : Marche nasale binoculaire Localisation : Nerf optique, couche des fibres nerveuses 20 octobre 2012 35 Diagnostiques diff érentiels : L’épargne papillomaculaire, l’implication du faisceau arqu é (air de Bjerrum), la présence d’une atteinte du faisceau de fibre de part et d ’autre du méridien horizontal sont normalement pathognomonique d ’un glaucome. Les seules autres possibilit és sont une dysplasie congénitale des nerfs optiques (avec des drüsens), une neuropathie optique isch émique, une occlusion de la branche de l ’artère rétinienne, une névrite optique ou une atrophie optique post œdème papillaire. 20 octobre 2012 36 20 octobre 2012 37 Défaut observé : Atteinte inférieure binoculaire, respectant le méridien horizontal en nasal et en temporal. 20 octobre 2012 38 Localisation : l’atteinte est située soit au niveau du cortex occipital avec une l ésion bilatérale de la scissure calcarine sup érieure, soit il s’agit d’une atteinte bilatérale des faisceaux arciformes supérieurs des nerfs optiques. Dans ce dernier cas il y a un respect strict du m éridien nasal horizontal, mais pas du m éridien horizontal temporal. Or le déficit présenté ici respecte les méridiens nasal et temporal. Il est donc plus probable que la lésion soit occipitale 20 octobre 2012 39 Diagnostics différentiels : Il est très peu probable qu’il s’agisse ici d’une atteinte bilatérale des nerfs optiques ou d ’une occlusion bilatérale des branches supérieures des artères centrales de la rétine. 20 octobre 2012 40 20 octobre 2012 41 Défaut observé : Amputation inférieure des deux champs visuels Localisation : La différence entre ce cas et le 22 est que le défaut ne suit pas le m éridien horizontal en temporal. Une atteinte des faisceaux des fibres optique ne respecte pas le méridien horizontal temporal pour des raisons anatomiques 20 octobre 2012 42 Diagnostics différentiels : Neuropathie optique ischémique bilatérale, occlusion bilatérale de la branche supérieure de l’artère rétinienne, dysplasie des 2 nerfs optiques. 20 octobre 2012 43 20 octobre 2012 44 Défaut observé : Marche nasale inférieure binoculaire. Localisation : Nerf optique ou fibres optiques 20 octobre 2012 45 Diagnostics différentiels : Les causes les plus communes de marche nasale sont les glaucomes chroniques à angle ouvert, et les neuropathies optiques ischémiques. D’autres causes peuvent être : dysplasie du nerf optique, neuropathie optique compressives, contusives et inflammatoires et occlusion de l’artère centrale de la rétine. Il ne faut donc pas penser qu ’une marche nasale est pathognomonique d ’un glaucome, les neuropathies optiques isch émiques sont probablement sous diagnostiqu ées dans ce type d’anomalie du champ visuel. 20 octobre 2012 46 20 octobre 2012 47 Défaut observé : Marche nasale binoculaire Localisation : Nerf optique ou fibres optiques. Au moins un isoptère de chaque côté semble être aligné sur le méridien vertical. Cela est probablement un artefact d û à l’examinateur qui se focalise sur un tel d éficit vertical (à la recherche d’une hemianopsie). Cette marche peut aussi d écouler d’une tendance normal des isoptères périphérique à être plus contractés en nasal qu’en temporal. 20 octobre 2012 48 Ce type d’atteintes bilatérales a longtemps été attribué à une compression du chiasma qui atteint d’abord les fibres temporales (non crois ées). Ce n’est que plus récemment que ces défauts ont été reconnus comme des pseudo -hémianopsies due à des atteintes des faisceaux de fibres optiques. Rétrospectivement nous pouvons postuler qu ’il puisse s’agir d’une atteinte des faisceaux arqu és consécutive à une atrophie optique s ’installant après un papilloedème prolongé. 20 octobre 2012 49 Diagnostics différentiels : neuropathie optique ischémique, occlusion de l ’artère de la rétine, dysplasie du nerf optique, papilloed ème atrophique (on ne peut pas consid érer le glaucome comme diagnostic diff érentiel car la vision centrale (20/40 = 5/10 à gauche, et 20/80 = 2,5/10 à droite) est très diminuée par rapport à la perte de champ visuel) 20 octobre 2012 50 20 octobre 2012 51 Défaut observé : Scotomes temporaux paracentraux homonymes congruents. Localisation : Cortex occipital droit, scissure calcarine inférieure 20 octobre 2012 52 Diagnostics différentiels : Ce type de défaut est très courant dans les atteintes occipitales. Elles sont parfois plus petites que celles -ci et donc difficile à mettre en évidence mais les plaintes du patients sont très « symptomatiques ». 20 octobre 2012 53 Dans des atteintes du côt é gauche (comme c’est le cas ici) le patient aura des difficult és à trouver le début de la ligne suivante lorsqu ’il lira un livre. A l’inverse, si l’atteinte touche le côt é droit il aura des difficultés à trouver le mot suivant celui qu ’il vient de lire. Cependant, l’acuité visuelle reste normale tant que les deux hémisphères ne sont pas touch és. Ce type d’atteinte du champ visuel peut aussi être causé par une masse mais cela est moins fréquent. 20 octobre 2012 54 20 octobre 2012 55 Défaut observé : Hémianopsie droite sup érieure et non congruente. Localisation : Voies optiques gauches r étrochiasmatiques, atteinte relativement ant érieure (lobe temporal gauche). Diagnostics différentiels : Anévrisme, méningiome, craniopharyngiome, gliome du lobe temporal. 20 octobre 2012 56 20 octobre 2012 57 Défaut observé : Hémianopsie gauche homonyme mais incongruente. Marche nasale à droite Localisation : Nerf optique droit + l ésion postchiasmatique droite (bandelette optique). Le nerf optique droit est affect é à en juger par la marche nasale et par l ’atteinte du faisceau papillo maculaire qui entraîne un scotome central et une baisse de vision (20/70 = 2,8/10). Cette combinaison est caus ée par la compression lat érale de la bandelette optique et du nerf optique droits. 20 octobre 2012 58 Diagnostics différentiels : Anévrisme, méningiome, adénome hypophysaire tr ès latéralisé. 20 octobre 2012 59 20 octobre 2012 60 Défaut observé : Atteinte hémianopique temporale supérieure de l’œil droit combinée à un défaut hémianopique temporal et une atteinte des faisceaux du nerf optique gauche. 20 octobre 2012 61 Localisation : Chiasma optique à la jonction avec le nerf optique gauche. Même si la configuration classique d ’une atteinte chiasmatique est une h émianopsie bitemporale, ces lésions provoquent en fait rarement des atteintes aussi « pures » et « symétriques ». 20 octobre 2012 62 En réalité la lésion atteindra plus un côt é que l’autre. Cela donnera un m élange entre atteinte du chiasma et du nerf optique (compression antérieure), ou entre une atteinte du tractus et du nerf optique (compression post éro-latérale, voir cas 28). Sur l’œil gauche, il y a des preuves d ’atteinte chiasmatique aux isopt ères V/4 et I/2, et d’atteinte du nerf optique aux isopt ères I/4 et I/2. 20 octobre 2012 63 Diagnostics différentiels : Une atteinte de la jonction entre le nerf optique et le chiasma est une masse dans l’écrasante majorité des cas. (Si l’on analyse 100 cas de syndrome jonctionnels, 98 cas seront dus à des masses). Les masses peuvent être : Tumeurs pituitaires, m éningiome de la selle, anévrisme supra-clinoide, craniopharyngiomes, gliomes … 20 octobre 2012 64 Une névrite chiasmatique, des atteintes sclérosantes, ou un traumatisme crânien peuvent dans de rares cas donner ce genre d ’atteintes. Mais en cas d’absence de traumatisme clair, il faut exclure la présence d’une masse. 20 octobre 2012 65 20 octobre 2012 66 Défaut observé : Scotome central de l ’œil droit et marche nasale à l’œil gauche. Localisation : S’il n’y a qu’une seule pathologie, il faut penser à une neuropathie optique bilat érale qui touche le faisceau papillo -maculaire à droite et le faisceau arqué à gauche. S’il y a deux maladies impliqu ées il se peut qu’il y ait une atteinte du nerf optique à gauche associée à une maculopathie à gauche. 20 octobre 2012 67 Diagnostics différentiels : La combinaison de ces atteintes exclut une neuropathie toxique, héréditaire, nutritionnelle ou m étabolique. Si ces résultats sont produits par une seule maladie, on peut exclure une maculopathie, puisque cette dernière ne peut produire une atteinte du faisceau arciforme à gauche. 20 octobre 2012 68 Un glaucome chronique peut aussi être exclu car l’atteinte du faisceau papillo -maculaire ne se produit que très tardivement dans cette pathologie, seulement apr ès l’atteinte des faisceaux arciformes. Les diagnostics différentiels sont en fait les causes les plus communes de n évrite optiques et de neuropathies isch émiques. 20 octobre 2012 69 20 octobre 2012 70 Défaut observé : Contraction des deux champs visuel avec marche nasale. Localisation : Nerf optique ou couche des fibres optiques. La différence entre ce cas et le n °20 est la présence d’une marche nasale qui identifie automatiquement une atteinte des fibres du nerf optique. Ces marches excluent une atteinte choriorétinienne ou toutes autres r étinopathies. 20 octobre 2012 71 Diagnostics différentiels : Glaucome au stade terminal. Les autres possibilit és sont une névrite optique, une atrophie optique post -papilloedème ou post-compressive bilatérale, une occlusion bilatérale de l’artère centrale de la rétine avec épargne de l’artère ciliaire 20 octobre 2012 72 20 octobre 2012 73 Défaut observé : Hémianopsie homonyme bilatérale avec épargne du quadrant sup érieur central du côté gauche du champ visuel et épargne du quadrant inf érieur central du côté droit. 20 octobre 2012 74 Localisation : Cette configuration de champ visuel est due à une atteinte du lobe occipital. Le lobe occipital est le seul endroit dont les l ésions peuvent donner des atteintes du champ visuel respectant les méridiens horizontaux et verticaux. En effet, dans cette zone, le champ visuel est divisé en quatre quadrants. 20 octobre 2012 75 Diagnostics différentiels : Il n’est pas rare que les deux scissures calcarines soient touch ées simultanément spécialement dans les thromboses de l’artère basilaire avec embolie ou crise hypotensive durant des d érivations cardiopulmonaires. L’aire maculaire est sur -représentée au niveau occipital, il n’est donc pas rare que cette zone soit épargnée avec une bonne conservation de l’acuité visuelle. 20 octobre 2012 76 20 octobre 2012 77 Défaut observé : Rétrécissement bilatéral des champs supérieurs. Localisation, diagnostics différentiels : Cela peut être normal, ou caus é par des paupières tombantes ou une atteinte des r étines inférieures. Une exploration cérébrale n’est de toute façon jamais indiquée dans ce type d’atteinte du champ visuel. 20 octobre 2012 78