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AU COIN DU WEB
Médecine
& enfance
Rédaction : G. Dutau
◗ Syndrome de la bougeotte, ou les limites
entre le normal et le « pathologique »
◗ Autisme et polluants
◗ Gastrostomie : comment la gérer en crèche ?
◗ Solupred® et Primalan® au cours de la crise
d’asthme : une association à problème ?
◗ Désinfection en crèche en cas de coupure
accidentelle d’eau !
◗ Encoprésie chez une enfant de cinq ans :
quelle prise en charge ?
Syndrome de la bougeotte,
ou les limites (imprécises) entre
le normal et le « pathologique »
Notre collègue T. Ouashine
souhaiterait des conseils et avis
pour deux de ses patients, un
garçon de douze ans et un
nourrisson de trois mois, « leur
point commun étant qu’ils n’arrivent pas à se tenir en place ».
Walid, douze ans, est amené
en consultation par sa mère
(célibataire et en reconversion
professionnelle malgré un bon
diplôme universitaire). Il présente « des troubles du comportement » : détestation du travail scolaire, bêtises quotidiennes en classe, punitions et
bagarres, etc., contrastant avec
un comportement très mature,
le fait qu’il a appris facilement
à lire avec sa mère, qu’il est intéressé lors des sorties dans des
musées et adore bouquiner…
mais cela lui est interdit tant
que cette activité n’a rien à voir
avec le travail scolaire.
Le bébé de trois mois, une fille,
hurle très fort et très souvent,
en milieu de biberon ou à l’endormissement, et ne se calme
qu’après des bercements prolongés (et assez vifs…). Sa ma-
man se décrit à juste titre comme une « nerveuse », ce qui se
voit car elle parle fort et ses
mouvements sont assez énergiques lorsqu’elle s’occupe de
sa fille. La maman raconte
qu’elle-même se berce depuis
l’âge de un mois, ce qui obligeait ses parents à attacher le
berceau pour éviter qu’il ne se
déplace ; « elle bouge encore
sans cesse dans son sommeil en
se roulant à droite et à
gauche », ce que le mari confirme… L’examen de cette petite
fille est normal, et rien n’indique qu’elle soit atteinte d’une
affection organique, en particulier digestive.
G. Zanella se demande si Walid
n’est pas un enfant trop précoce… et préconise un bilan orthoptique et psychomoteur.
Pour E. Pino, « tout dépend de
la nature des bêtises ». Difficulté à rester assis ? Désir de faire
rire les copains de classes ? Bêtises plus inquiétantes demandant un travail éducatif et/ou
une prise en charge familiale ?
Pour M. Boublil, les TDAH
(trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité)
débutent très tôt, même si on
ne les diagnostique souvent
que beaucoup plus tard. Pour
Walid, il préconise, au minimum, une consultation auprès
d’un pédopsychiatre qui ne soit
ni spécialiste de tous les TDAH
(risque de diagnostic par excès), ni convaincu que ces
troubles n’existent pas (risque
inverse) ! Bien sûr, ce bilan
peut être plus important, en
particulier neuropsychologique… Il ajoute que, si l’on
conclut au diagnostic de TDAH,
un traitement d’épreuve (1) d’un
mois est nécessaire, mais que
ses résultats doivent être très
positifs pour conclure.
Le cas de la petite fille semble
plus complexe. C. Zix souligne
la difficulté de fixer les limites
entre le normal et le pathologique et, par conséquent, la
lourde responsabilité des experts. Tous les membres du forum demandent à T. Ouashine
de leur donner des nouvelles
concernant les diagnostics, les
prises en charge et l’évolution
de ces deux enfants. 왎
(1) En 1995, 10 % des garçons américains
étaient sous méthylphénidate (Ritaline®,
Concerta®, Quasym®) alors que la prévalence
du TDAH dans les différents pays où une enquête a été réalisée ne serait que de 3 à 7 %
des enfants d’âge scolaire.
Autisme et polluants
E. Pino signale que la revue Environnemental Health Perspecti-
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ve vient de publier une étude
sur l’hypothèse d’un lien entre
Médecine
& enfance
l’exposition des mères à divers
polluants et la survenue de manifestations du spectre autistique chez l’enfant (1). En substance, l’exposition de la mère
à divers polluants (diesel,
plomb, manganèse, mercure,
chlorure de méthylène, divers
métaux) augmente le risque de
troubles du spectre autistique
(TSA). Cette étude, fondée sur
l’exposition périnatale à ces
risques chez 325 enfants atteints de TSA et 22 101 témoins, montre une élévation
du risque de TSA par la méthode des odds ratio (OR) : OR de
1,5 (pour l’ensemble de l’exposition aux métaux) à 2 (pour
l’exposition au diesel et au
mercure).
D. Le Houézec souligne le pluralisme des étiologies (ou au
moins des facteurs de risque)
de l’autisme, une nouvelle étude incriminant la possibilité
d’une carence en acide folique
périconceptionnelle (2). Dans
une grande cohorte norvégienne (plus de 85000 enfants nés
entre 2002 et 2008), le risque
d’autisme classique est deux
fois moins élevé (0,10 %, soit
64/61042) que dans la cohorte
des femmes non supplémentées
(0,21 %, soit 50/24134). L’étude n’a pas montré de différences pour le syndrome d’Asperger ou les troubles envahissants du développement. 왎
(1) Roberts A.L. et al. : « Perinatal air pollutant
exposures and autism spectrum disorder in the
children of nurses’ health study II participants », Environ. Health Perspect., 2013 ; 121 :
978-84 (http://ehp.niehs.nih.gov/wp-content/
uploads/121/6/ehp.1206187.pdf).
(2) Surén P. et al. : « Association between maternal use of folic acid supplements and risk of
autism spectrum disorders in children », JAMA,
2013 ; 309 : 570-7.
Gastrostomie : comment la gérer
en crèche ?
S. Crenne va recevoir en crèche
une petite fille porteuse d’une
gastrostomie. La gastroentérologue exige que, si le bouchon
de stomie est arraché, un autre
soit posé dans les 30 à 60 minutes. Les questions de notre
consœur sont au nombre de
trois. Dans une crèche où il n’y
a pas de puéricultrice, comment faire à part exiger sur le
PAI (projet d’accueil individualisé) que la maman arrive dans
les 30 minutes ? Pour ce geste
infirmier peut-on indiquer sur
le PAI que si la maman n’arrive
pas rapidement, il faudra appeler le 15 pour faire venir une
ambulance et transférer l’enfant à l’hôpital (ce qui demandera 20 minutes) ? Que faudra-t-il envisager plus tard en
milieu scolaire ?
E. Pino précise que, en cas d’arrachement du bouchon, le PAI
à l’école propose le recours à
un tiers familial ou une évacuation si cela n’est pas possible. Il
faut aussi avoir une idée de la
fréquence des arrachages pour
adapter la conduite à tenir (1).
Toutefois, remettre un bouton
de gastrostomie après sa chute
est un geste facile, d’autant
plus qu’il sera effectué rapidement car, au-delà de 30 minutes, la stomie va se refermer… Pour la maintenir en
l’absence de bouchon, on recommande de mettre un morceau de tubulure du même diamètre, un geste qu’il aura fallu
prévoir. Cela est très important
pour l’enfant !
C. Fournier-Charrière renvoie à
Pédiadol, qui a abordé cette
question : disposer d’une sonde
de Foley à placer immédiatement (2).
Dans une crèche, notre
consœur L. Plourdeau a vu un
PAI concernant également un
enfant porteur d’une gastrostomie : il était prévu l’appel des
parents ou, s’ils ne pouvaient
se déplacer dans les 30 minutes, le recours au Samu pour
un transfert en ambulance.
Toutefois, elle précise aussi
que la sonde de Foley est une
bonne solution, qu’elle utilise
pour les adultes en médecine
générale. 왎
(1) Un article donne des informations sur les
gastrostomies et précise les techniques qui se
sont perfectionnées, en particulier pour éviter
ce type d’incident. Voir : Reinberg O. et al. :
« Gastrostomies, PEG, sondes et boutons :
pour ne plus les confondre et savoir les gérer ! », Paediatrica, 2008 ; 19 : 42-5 (http://www.
swiss-paediatrics.org/sites/default/files/
paediatrica/vol19/n4/pdf/42-45.pdf).
(2) http://www.pediadol.org/IMG/pdf/Lettre_
2012_01.pdf.
Solupred® et Primalan®
au cours de la crise d’asthme :
une association à problème ?
Après le refus d’un pharmacien
de délivrer du Solupred®
(prednisolone) et du Primalan® (méquitazine) en association, notre collègue S. El Yafi
pose la question suivante :
« Est-il vraiment contre-indiqué
de prescrire 3 jours de Solupred® et 8 jours de Primalan®
associés à de la Ventoline® à
un enfant atteint d’un asthme
allergique en poussée ? ». Le
pharmacien refuse cette association au motif du risque de
torsades de pointes indiqué par
le logiciel d’interactions.
Pour V. Veyrat (pharmacien),
ce n’est pas au logiciel de
prendre cette décision, mais au
pharmacien, qui doit analyser
les informations qu’il délivre et
les confronter avec la situation
clinique. Dans ce cas, si la méquitazine est certes un médicament à risque de torsades de
pointes, les corticoïdes n’exposent pas à ce risque. Pour lui,
cette association ne semble pas
contre-indiquée pour une durée ponctuelle de 3 jours (1).
Mais, comme le suggère C. Copin, la question serait plutôt la
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pertinence de cette prescription au cours d’un asthme en
« poussée » (2), décrit comme
une « dyspnée asthmatiforme
chez un enfant de douze mois
avec rhinite allergique ».
En raison du risque de torsades
de pointes, plus fréquent avec
la méquitazine qu’avec d’autres
antihistaminiques, T. Ouashine, D. Cloarec et d’autres collègues utilisent d’autres antihistaminiques, comme la cétirizine (Zyrtec®), la loratadine
(Clarityne®), la desloratadine
(Aerius®) ou même la dexchlorphéniramine (Polaramine®). Pour H. Masson (allergologue), cette discussion passionnante sur le traitement de
crise de rhinite allergique et
d’asthme du jeune enfant soulève deux questions :
첸 l’association méquitazine et
prednisolone est-elle contre-indiquée ?
첸 quel est l’intérêt de la méquitazine au cours de l’asthme
aigu ?
Au chapitre des contre-indications, l’AMM (autorisation de
mise sur le marché) de la
Médecine
& enfance
QUELLE PLACE POUR LE JEU
DANS L’ALIMENTATION DES ENFANTS ?
méquitazine indique : « Traitement concomitant par un médicament connu pour allonger l’intervalle QT (amiodarone, arsénieux, bépridil, cisapride, diphémanil, disopyramide, dolasétron IV, dofétilide, dronédarone, érythromycine IV, hydroquinidine,
ibutilide, mizolastine, moxifloxacine, quinidine, sotalol, spiramycine IV, torémifène,
vincamine IV) ». Par contre, dans l’AMM de
la prednisolone, aucune action sur l’espace
QT n’est mentionnée. L’association méquitazine-prednisolone n’est donc pas contreindiquée en tant que telle, même s’il est vrai
que le Primalan® est « sous surveillance »
car suspect d’allongement de l’espace QT.
L’asthme de l’enfant jeune étant le plus
souvent allergique, H. Masson indique qu’il
est d’usage de proposer un traitement antiallergique chez les enfants qui présentent
une rhinite et des sifflements respiratoires.
Les antihistaminiques n’ont pas l’AMM
pour la crise d’asthme, mais ils l’ont pour la
rhinite allergique (3). En pratique, il est
conseillé de faire un bilan allergologique
qui permettra de classer le patient dans
l’une des deux catégories d’enfants
siffleurs : enfant siffleur avec allergie dépistée (asthme du nourrisson allergique
dont est à craindre une évolution vers un
asthme persistant nécessitant une prise en
charge régulière et un traitement des épisodes de rhinite) ; enfant siffleur et bilan
allergologique normal (asthme sûrement
transitoire ou viro-induit ne nécessitant pas
de traitement au long cours) (4). Tout en sachant qu’il existe de nombreuses formes de
passage entre ces deux situations… 왎
(1) Thésaurus ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) : http://ansm.sante.fr/Dossiersthematiques/Interactions-medicamenteuses/Interactionsmedicamenteuses/(offset)/0.
(2) Le terme actuellement consacré est « exacerbation ». L’exacerbation dans l’asthme se définit comme un épisode de majoration
des symptômes respiratoires ou par la nécessité du recours à une
corticothérapie orale. Les causes les plus fréquentes des exacerbations sont les infections virales (surtout les infections ORL à rhinovirus), l’exposition aux allergènes et aux polluants. Voir Cavaillès A. et al. : « Exacerbations dans l’asthme : définitions et immunopathologie », Presse Médicale, 2008 ; 37 : 136-42.
(3) L’étude prospective PARIS (Pollution and Asthma Risk) portant sur 1850 enfants suivis jusqu’à dix-huit mois montre que
9,1 % avaient des signes de rhinite allergique (écoulement nasal, éternuements ou obstruction nasale non liés à une infection
virale). La rhinite était significativement associée à une hyperéosinophilie sanguine (> 470/mm3) et/ou à une sensibilisation IgEdépendante aux aéro-allergènes, en particulier aux acariens.
Voir Herr M. et al. « Does allergic rhinitis exist in infancy ? Findings from the PARIS birth », Allergy, 2011 ; 66 : 214-21.
(4) Voir Dutau G. : « Les phénotypes de l’asthme : analyse et critique », Méd. Enf., 2013 ; 33 : 154-6.
Le point de vue du Professeur Jean-Pierre Corbeau,
professeur de sociologie de l’alimentation
à l’université François Rabelais de Tours.
Lors du dernier congrès national de l’AFPA (l’Association Française des Pédiatres de ville),
le Groupe Bel a proposé un symposium traitant de « la place des fromages enfants dans
le développement physique et personnels des moins de 10 ans ». À cette occasion,
le professeur Jean-Pierre Corbeau est intervenu pour s’exprimer sur l’importance du jeu
dans l’alimentation des enfants.
On entend souvent « il ne faut pas jouer avec la nourriture ».
Réalité ou idée reçue ?
Le jeu représente une dimension importante de notre alimentation et
contrairement aux idées reçues, il n’est pas synonyme de gaspillage.
Un produit ludique ne doit pas être réduit à la notion de « gadget » car
intégré à l’acte alimentaire, le jeu rassure l’enfant et contribue à la construction de sa confiance. Le jeu participe également à l’éducation sensorielle
des enfants. Jouer avec la nourriture est une manière de se l’approprier.
Lorsqu’il est attiré par la dimension ludique d’un aliment, l’enfant est attentif,
il mobilise tous ses sens et est pleinement conscient de l’acte qu’il effectue. Et
nous savons que cette forme d’éducation est importante : une étude montre
en effet que l’éducation sensorielle favoriserait l’acceptation de nouveaux
aliments par l’enfant et améliorerait sa capacité à les décrire.1
Les fromages enfants sont-ils des aliments ludiques et dans
quelle mesure contribuent-ils au développement personnel des enfants ?
Avec leurs formes géométriques, leurs personnages, leurs emballages
et leurs formats miniatures, les fromages en portions sont des aliments
ludiques qui enrichissent l’univers visuel, tactile et olfactif des enfants. Un
fromage en portion c’est un fromage rien que pour soi que l’enfant s’approprie et consomme à sa façon de manière amusante et autonome. Pour s’en
convaincre, il suffit d’observer comme un enfant est concentré, lorsqu’il
ouvre sa portion de fromage, la déballe, et l’étale sur sa tartine. Objets de
rituels et de petits défis, les fromages enfants incitent au jeu, ils sont ainsi
consommés en pleine conscience et encouragent à ne pas manger « machinalement ». C’est une habitude alimentaire qui peut permettre de prévenir
les mauvais comportements alimentaires et d’établir un rapport sain avec la
nourriture.
(1) Schlich P. et al. Effet d’une éducation sensorielle sur les préférences
et les comportements alimentaires d’enfants âgés de 8 à 10 ans
(projet ANR-PNRA EduSens), 2008
Fromageries BEL S.A.
Capital social 10.308.502,50 €
RCS Paris 542 088 067
16, bd Malesherbes
75008 Paris
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Médecine
& enfance
Désinfection en crèche en cas de
coupure accidentelle d’eau !
A la suite d’une question de sa
directrice de crèche, E Berbéridès pose la question suivante :
« s’il y a une coupure d’eau,
comment nettoyer une plaie
superficielle chez un petit ? ».
Elle ajoute qu’en dehors des solutions hydroalcooliques, elle
ne dispose que de la Biseptine®
(chlorhexidine), qui pourrait
ne pas être adaptée à la peau
des tout-petits, prématurés et
nourrissons, comme l’indiquent
les recommandations sur la notice du produit. Les réponses
sont variées. G. Nierdergang
préconise l’eau de source Cristalline et du savon et, à défaut,
le Diaseptyl® (1). D. Vast préconise le sérum physiologique.
Bien que la probabilité qu’un
enfant se blesse en crèche (accident domestique) alors qu’il y
a une coupure d’eau (travaux
sur la voie publique) soit relativement faible (mais à ne pas
occulter), il faut revoir les protocoles de la désinfection de la
peau des nourrissons. 왎
(1) Solution de chlorhexidine (0,5 g/100 g) associée à divers excipients (trolamine, eau purifiée, décylglucoside, glycérol).
Encoprésie chez une enfant de
cinq ans : quelle prise en charge ?
Parmi de nombreuses définitions, l’encoprésie peut être décrite comme l’évacuation régulière, involontaire ou délibérée,
de matières fécales, se produisant dans des endroits non appropriés, chez un enfant d’âge
chronologique et d’âge mental
d’au moins quatre ans. Parmi
les autres critères diagnostiques
exigés, ce trouble doit être durable, survenant depuis plusieurs mois. Chez la patiente de
M. Boudiaf, une fillette effacée
mais intelligente, les parents
sont excédés, l’école veut la déscolariser et le risque de rupture familiale est important. Les
laxatifs prescrits récemment
ont aggravé les troubles. Que
faire sinon adresser cette fillette à un pédopsychiatre, se demande notre collègue ?
A. Chevé et E. Pino insistent
sur la nécessité d’une prise en
charge multipartenariale : exa-
men complet somatique et
neurologique ; examen pédopsychologique ; éducation de
l’enfant dans le cadre d’un programme polyfactoriel (ritualisation du passage aux toilettes,
calendrier des selles, etc.). Il ne
peut pas être question de déscolarisation, insiste E. Pino,
puisque ni l’enfant lui-même,
ni les autres ne sont en danger ! Pour elle, « si l’encoprésie,
quand elle n’est pas liée à une
cause organique, est une sorte
d’impasse psychique sur laquelle l’enfant n’a pas de prise, celui-ci a par contre une marge
de manœuvre bien plus importante et bien plus précoce
qu’on ne croit sur ce qu’il en
fait ». En d’autres termes : « que
les selles lui échappent n’est
pas de son fait, par contre la
décision de rester ou non avec
une culotte sale en public et au
contact des autres l’est ».
Pour M. Boublil, il n’y a pas une
mais des encoprésies. Dans son
expérience, jamais l’encoprésie
n’a cédé quand on s’est seulement attaqué à elle, mais
« quand le problème qui était à
son origine, très loin d’elle, a
pu se résoudre ». Et il cite des
exemples vécus : dépression
maternelle, conflit insoluble
entre les parents, grand-père
tyrannique et mourant, naissance d’une sœur préférée…
En pratique, il ne faut pas se
centrer sur le symptôme « encoprésie », mais chercher d’où
vient le mal. Et de citer l’effet
réverbère : « on cherche ses clés
sous le réverbère parce qu’on y
voit plus clair alors qu’on les a
perdues ailleurs où il fait
sombre ». Pour lui, il faut aborder le problème de façon « policière », par un abord
« conjoints-pédiatre-pédopsychologue », en s’interrogeant
sur le sens du symptôme. Le
problème est celui des parents
qui amènent l’enfant (un enfant
normal, ayant acquis normalement la maîtrise sphinctérienne
et qui déclenche à un moment
donné une encoprésie) en le
désignant comme le coupable à
soigner et qui refusent l’idée
même que cela ait un sens.
Pratique, A. Chevé insiste sur
l’information de l’entourage.
Pour C. Philippe, encore plus
que dans l’énurésie, il est essentiel de s’occuper de l’enfant
et de l’impact du symptôme
sur la dynamique familiale et
ses relations aux autres… Il
précise qu’il y a bien longtemps qu’il ne préconise plus
les lavements ni n’impose à
l’enfant des régimes draconiens pour obtenir un transit
correct : c’est l’échec assuré…
Il faut responsabiliser l’enfant
en lui donnant des missions,
éviter tout excès d’interventions et de vérifications des parents (surtout de la maman)
tout en les soutenant…
Plusieurs collègues insistent
sur l’importance évidente
d’évacuer les fécalomes. Dans
les cas qui lui ont été signalés,
E. Pino a toujours constaté un
fécalome, à évacuer bien sûr.
Mais pour d’autres collègues
tout ne se résume pas, loin de
là, au clystère ! N’importe quel
enfant peut présenter une encoprésie à l’occasion d’un fécalome accidentel, mais ce n’est
pas n’importe quel enfant qui
va conserver une encoprésie,
comme la petite patiente de
M. Boudiaf ! 왎
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