Annexe "Antibiogramme" - CClin Sud-Est
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Annexe - Recherche de la sensibilité aux antibiotiques Elle se fera selon la technique habituelle du laboratoire en respectant les procédures du fabricant et en appliquant les concentrations critiques actualisées chaque année par le comité français ou européen : CA-SFM (Comité de l'Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie) http://www.sfm-microbiologie.org EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) http://www.eucast.org/clinical_breakpoints Règles générales Le choix de réalisation (ou d’édition) d’un antibiogramme devrait se faire sur les bactéries isolées de prélèvements ayant une signification clinique. Cette pratique permet de limiter les antibiothérapies inutiles mais aussi facilite, dans le cadre de la surveillance des BMR, la comparaison des données intra et intercentres. La recherche des BMR en situation de colonisation (prélèvements de dépistage..) est d'autre part utile pour la mise en place des mesures d’isolement et le repérage des cas importés, mais ces prélèvements sont exclus de la surveillance épidémiologique BMR CCLIN Sud-Est. Un contrôle de qualité (CQ) portant sur des bactéries sensibles et résistantes aux antibiotiques doit être réalisé régulièrement, comportant au moins les souches Escherichia coli CIP 7624 (ATCC 25922), Pseudomonas aeruginosa CIP 76110 (ATCC 27853) et Staphylococcus aureus CIP 7625 (ATCC 25923), ou les souches de CQ recommandées par le fabricant. Les méthodes utilisables sont la technique manuelle de diffusion en gélose et les systèmes automatisés comportant des galeries à composition fixe. Quelle que soit la technique utilisée, l’interprétation de la sensibilité sur un seul antibiotique n’est pas toujours suffisante. La révision récente des concentrations critiques notamment pour les céphalosporines de 3ème génération permet de mieux repérer les souches présentant un mécanisme de résistance sur l’antibiogramme. Ainsi la lecture interprétative de l’antibiogramme, fondée sur la connaissance des phénotypes de résistance qui conduisait dans certains cas à transformer un résultat initialement catégorisé S en résultat I ou R en raison d’un risque d’échec thérapeutique n’est plus recommandée par le CA SFM. Cependant cette lecture interprétative est très utile pour repérer les couples bactérie-antibiotique importants (Cf. infra) afin de réaliser des tests complémentaires et d’éditer un commentaire particulier destiné au clinicien. Les systèmes experts peuvent apporter une aide très utile au repérage et à l’interprétation de l’antibiogramme des BMR, mais une validation manuelle après examen de la boite ou de la galerie et du profil d’ensemble reste nécessaire (doubles populations, contaminants). Ceci requiert au préalable l’identification correcte de la souche bactérienne et une méthode d'antibiogramme standardisée. L’identification formelle du (ou des) mécanisme(s) de résistance impliqué(s) impose la mise en place de techniques spécifiques. Les antibiogrammes comportant une résistance anormale ou un profil douteux doivent être vérifiés par la réalisation de tests complémentaires. BMR Sud-Est 2012 – Annexe "Antibiogramme" Chaque molécule (ou son équivalent) est représentative d’une classe d’antibiotiques. Deux listes distinctes (ne préjugeant pas de la technique utilisée) sont présentées : - liste standard : cette liste comprend les antibiotiques nécessaires à l’orientation thérapeutique, en fonction des indications cliniques et de la prévalence de la résistance acquise. - liste complémentaire : cette liste comprend les antibiotiques plus spécifiquement utilisés vis-à-vis des souches multirésistantes, la surveillance épidémiologique de la résistance ou l’aide à l’interprétation des résultats de l’antibiogramme. Se référer aux recommandations du CA-SFM ou EUCAST pour les concentrations critiques, les techniques de détection de résistance et la lecture interprétative. Staphylococcus aureus Liste standard pénicilline G / oxacilline / céfoxitine ou moxalactam / gentamicine / érythromycine / lincomycine / pristinamycine ou quinupristinedalfopristine / fluoroquinolones / acide fusidique / cotrimoxazole / rifampicine / fosfomycine / vancomycine / teicoplanine. Liste complémentaire streptomycine / kanamycine / tobramycine / spiramycine / sulfamides / triméthoprime / chloramphénicol / tétracycline / minocycline / tigécycline / linézolide / nitrofuranes / daptomycine / mupirocine. Résistance à la méticilline ou oxacilline Le dépistage de la résistance vis-à-vis de la méticilline (méti-R) repose sur des conditions opératoires bien codifiées concernant la réalisation de l’antibiogramme ou de tests unitaires. Les antibiotiques-tests sur l’antibiogramme sont la céfoxitine et le moxalactam qui permettent de répondre pour l’oxacilline (catégorisation S ou R). L’expression de la résistance peut être homogène (facilement détectée) ou hétérogène (meilleur repérage par la céfoxitine ou le moxalactam). Les staphylocoques résistants à la méticilline ont souvent une résistance associée à d’autres familles d'antibiotiques (tobramycine, ofloxacine) mais les souches présentant une résistance isolée à l'oxacilline deviennent plus fréquentes. Les tests qui mettent en évidence la présence du gène mecA ou la PLP2a peuvent être très utiles mais sont négatifs pour les souches présentant le nouveau mécanisme PLP2b (à confirmer par le CNR des staphylocoques) Résistance à la vancomycine Des souches de S. aureus de sensibilité diminuée aux glycopeptides (GISA, GRSA, hétéro-VISA) ont été décrites il y a quelques années. La diminution des concentrations critiques (vancomycine CMI ≤ 2 catégorisation sensible) permet de mieux les repérer. Pour les souches trouvées suspectes, seule la détermination des CMI de la vancomycine et de la teicoplanine dans les conditions décrites par le CA-SFM permet leur catégorisation en S, I ou R. Entérobactéries Liste standard amoxicilline ou ampicilline / amoxicilline+ac. clavulanique ou ampicilline+sulbactam / mécillinam / céfalotine / céfoxitine / ceftriaxone ou céfotaxime / céfixime / ertapénème / gentamicine / amikacine / acide nalidixique / norfloxacine / ciprofloxacine / cotrimoxazole / nitrofuranes / fosfomycine Liste complémentaire ticarcilline / ticarc.+ac. clavulanique / pipéracilline / pipé+tazobactam / céfamandole / céfuroxime / latamoxef / ceftazidime / céfépime ou cefpirome / aztréonam / imipénème ou méropénème / kanamycine / tobramycine / nétilmicine / chloramphénicol / tétracycline / minocycline / tigécycline / péfloxacine ou ofloxacine / sulfamides / triméthoprime / colistine / azithromycine Résistance aux C3G et recherche de bêtalactamase à spectre étendu Le CA-SFM a abaissé les concentrations critiques des céphalosporines de 3e génération (C3G) et de l'aztréonam (AZT) sur la base des propositions faites par EUCAST : une souche est désormais caractérisée sensible si la CMI est < 1 mg/L (au lieu de 4 mg/L). La résistance est due à la production d’une céphalosporinase produite à haut niveau (chromosomique ou plasmidique) ou à la production d'une bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE). Dans certains cas (5-10% selon l’écologie locale), il pourra être observé une sensibilité à au moins une C3G par l’application stricte des concentrations critiques (exemple ceftazidime S et céfotaxime I/R). ainsi la recherche systématique de la production d'une BLSE est très utile pour la mise en place des mesures de prévention de la transmission croisée et pour améliorer l’exhaustivité des cas à inclure dans la surveillance, en cas de souche EBLSE : - ne plus faire de lecture interprétative pour les résultats obtenus vis-à-vis des C3G ou AZT : rendre R, I ou S sur la base des résultats bruts, - si une souche d'EBLSE est catégorisée S à une C3G ou à AZT et que cet antibiotique doit être utilisé pour traiter une infection à ce germe, déterminer la CMI de la C3G ou de l'AZT en question. Résistance aux carbapénèmes Déterminer la CMI en cas de résistance par diffusion à l’ertapénème avec sensibilité à l’imipénème. La résistance aux carbapénèmes (IMP, ETP) chez une entérobactérie doit faire suspecter, et donc rechercher, la production de carbapénémase (EPC). Si la recherche est positive, des mesures spécifiques de contrôle doivent immédiatement être mises en place et il est nécessaire de procéder à un signalement externe au CClin et à l'ARS (via le dispositif e-SIN). BMR Sud-Est 2012 – Annexe "Antibiogramme" Pseudomonas aeruginosa Liste standard ticarcilline / pipéracilline / ceftazidime / imipénème / méropénème / aztréonam / gentamicine / tobramycine / amikacine / ciprofloxacine / colistine. Liste complémentaire ticarcilline +ac. clavulanique / pipéracilline+tazobactam / céfépime / doripénème / nétilmicine / lévofloxacine / sulfamides / fosfomycine / rifampicine. Résistance à la ceftazidime L’antibiotique test est la ceftazidime. Une résistance (catégorisation I ou R) vis-à-vis de ce produit permet de définir la catégorisation P. aeruginosa résistant pour l’étude. Le mécanisme de résistance le plus fréquent est habituellement dû à la production d’une céphalosporinase à haut niveau (HCASE) plus ou moins associé à des modifications de la perméabilité vis-à-vis d’autres antibiotiques (ß-lactamines, aminosides, fluoroquinolones...). Cependant les mécanismes de type BLSE ou production d’une béta-lactamase à large spectre touchant également l’imipénème (métallo-enzyme) ne sont plus exceptionnels. Résistance à l'imipénème Une résistance isolée aux carbapénèmes correspond à une imperméabilité sélective (ompD2) associée à une hydrolyse par la céphalosporinase hyperproduite de l’espèce. Cette résistance n’est pas croisée avec les autres bêta-lactamines. Une multirésistance peut être observée associant résistance à la ceftazidime et à l’imipénème en présence de plusieurs mécanismes de résistances aux béta-lactamines (céphalosporinase, autres béta-lactamases, imperméabilité, efflux..). Acinetobacter baumannii La multirésistance d'A. baumannii et sa présence en réanimation font craindre des épidémies justifiant la mise en place de mesures de contrôle spécifiques. Liste standard ticarcilline / ticarcilline+ac. clavulanique / pipéracilline / pipéracilline/ tazobactam / ceftazidime / imipénème / gentamicine / tobramycine / amikacine / cotrimoxazole / ciprofloxacine Liste complémentaire céfépime / cefpirome / méropénème / nétilmicine / chloramphénicol / tétracycline / tigécycline / colistine / rifampicine Résistance à l'imipénème Une résistance (catégorisation I ou R) à l’imipénème permet de définir la catégorisation A. baumannii résistant à l’imipénème (ABRI). Ce germe possède une résistance naturelle à l’ertapénème qu’il est inutile de tester. La résistance à l’imipénème est due le plus souvent à la production d’une bétalactamase de type carbapénèmase (classe D oxacillinase type OXA-23 non inhibée par l’EDTA ou classe B métallo-enzyme). La résistance s’exprime habituellement à haut niveau (CMI imipénème > 32 mg/l) avec une résistance aux autres bétalactamines (ticarcilline, ceftazidime et méropénème). Plus rarement, elle est de bas niveau et devra être confirmée par la réalisation d’une CMI imipénème.
