OSTÉOSYNTÈSES POSTÉRIEURES TECHNIQUE D'OSTÉOSYNTHÈSE POSTÉRIEURE C2-C3 PAR 2 PLAQUES VISSÉES C2-C3 POSTERIOR OSTEOSYNTHESIS USING 2 BONE PLATES C. SAMAHA, J.N. GOUBIER, J.Y. LAZENNEC, G. SAILLANT Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique - Hôpital de la Pitié - Université Le dans le service, de façon isolée pour la fracvissage pédiculaireet de C2 n'est plus utilisé, ture non déplacée stable des pédicules de C2. Par contre, la lésion associée discoligamentaire C2-C3 rend cette fracture instable et nécessite une arthrodèse C2-C3 dont le vissage des pédicules de C2 par voie postérieure constitue un temps essentiel Installation Sous anesthésie générale et hypotension contrôlée, le patient est installé en décubitus ventral, la tête fixée sur une têtière qu'on doit pouvoir manipuler durant toute l'intervention. L'installation sur cette têtière est possible avec une traction crânienne (figure 1). La position de réduction est obtenue grâce à l'hyperlordose. Un contrôle radiographique préopératoire de profil est réalisé pour apprécier la position de réduction et pour fixer les constantes radiologiques. On peut utiliser aussi l'amplificateur de brillance dont la base est placée dans l'axe et à la tête du patient de façon à obtenir un contrôle radiologique de face et de profil en peropératoire L'infiltration des gouttières latéro-vertébrales est faite au sérum physiologique ou adrénaliné pour diminuer le saignement. La direction de l'aiguille est oblique de haut en b'as pour éviter d'injecter à travers l'espace interlamaire des vertèbres . Pierre et Marie Curie - 83, Bd de l'Hôpital- 75013 Paris Technique opératoire La voie d'abord est médiane, postérieure classique, de l'occipital à C3 avec dégagement des arcs postérieurs de CI et C2. La désinsertion des masses musculaires doit être très prudente et ne pas déborder trop latéralement pour ne pas léser le confluent veineux latéraux. Il faut ensuite dégager la face supérieure de C2 qui va donner la direction de la visée pédiculaire et permettre dans certains cas de voir le foyer de fracture, si celui-ci est assez postérieur. Pour cela, on réalise une désinsertion latérale de la membrane atloïdo-axoïdienne qui est très mince, et si nécessaire, un décollement avec douceur de la dure-mère à la spatule mousse large sans jamais refouler l'axe médullaire, et en prenant garde de ne pas faire saigner les veines épidurales souvent volumineuses (figure 2). On aborde ainsi la face interne et le bord supérieur des pédicules de C2 que l'on peut voir sur l cm en repérant leur direction. Si la réduction de la fracture n'est pas obtenue en préopératoire, plusieurs artifices sont possibles : - manipulation de la têtière avec mise en lordose ou rétropulsion de la tête; - traction sur l'arc postérieur de CI directement à l'aide d'une pince ou d'un laçage temporaire ; • C. SAMAHA, J.N. GOUBIER, J.Y. LAZENNEC, G. SAILLANT Figure 1 : Tnstallation du patient sur une table à têtiere. Figure 3 : Les 4 quadrants du massif articulaire en arrière inférieur de C2 vus par 1 - quadrant supéro-interne libre 2 - Projection de l'artère vertébrale. Figure 2: 1 - Spatule qui repère le bord supéro-interne du pédicule 2 - Direction de la vis pédiculaire oblique de 20° en haut et de 20° en dedans. Figure 4 : Le point de pénétration lairede C3. - si la fracture est très postérieure, on peut mobiliser les fragments directement au niveau du foyer à l'aide d'une spatule manipulée avec prudence. La visée pédiculaire s'effectue comme suit : - le massif articulaire inférieur de C2 est bien dégagé en faisant attention latéralement à l'émergence de la branche postérieure du deuxième nerf cervical (nerf d'Arnold). On repère ensuite le point d'entrée du forage qui est marqué à la pointe carrée dans le quadrant supéro-interne de la face postérieure du massif articulaire (figure 3). On va alors forer le trajet à la mèche de 2,8 mm montée sur moteur lent en respectant l'axe du pédicule qui est oblique de 20° en haut et en dedans. • de la vis est au milieu du massif articu- C. SAMAHA, a b Figure 5 : Ostéosynthèse a - vue de face b - vue de profil. Cl-C2 par 2 plaques vissées J.N. GOUBlER, J.Y. LAZENNEC, G. SAILLANT En fait le contrôle du trajet de la mèche est guidé par le bord supéro-interne du pédicule que l'on a sous les yeux et duquel la mèche doit rester le plus proche possible. On sent très bien que l'on traverse la partie postérieure du pédicule puis le trait de fracture. En avant de cette fracture, on trouve une deuxième résistance qui est la partie du pédicule que l'on fore vers l'avant jusqu'au niveau du corps vertébral de l'axis. L'ensemble du trajet de la vis doit être préparé avec cette mèche de 2,8 mm. Il faut ensuite reforer la première partie du trajet jusqu'au trait de fracture avec une mèche de 3,5 mm correspondant à la taille de la vis afin d'obtenir un effet de rappel et de compression. Les deux vis sont passées l'une après l'autre dans le trou supérieur de la plaque et leur serrage simultané permet d'obtenir la réduction de la fracture. Il faut mettre en place des vis suffisamment longues (en général entre 25 et 31 mm) pour aller prendre la partie antérieure du pédicule jusqu'au niveau du corps vertébral sans dépasser la corticale antérieure. La place des vis inférieures dans C3 s'effectue comme une visée articulaire classique et utilise les 2 trous inférieurs de la plaque (figures 4 et 5). Un contrôle radiographique est pratiqué et la fermeture s'effectue de manière habituelle sur un drainage aspiratif Soins post-opératoires L'immobilisation post-opératoire par un corselet-minerve à appui occipito-mentonnier est de 3 mois. L'entretien en isométrique des masses musculaires est débuté le plus tôt possible. Il faut bien expliquer sa nécessité au patient et le motiver pour qu'il la pratique lui-même. . • •••••••••••••••• ~ ~ ~