Des critères d`admissibilité en réadaptation bien

Des critères d’admissibilité en réadaptation
bien définis pour une clientèle mieux
desservie
Myriam Lanctôt,
Neuropsychologue, CRDP Le Bouclier
Programme de traumatologie, LN
9e Congrès québécois de réadaptation
octobre 2012
INTRODUCTION : Une polémique
 Une polémique entre l’aspect neurologique et
l’aspect psychologique du TCCL à été longtemps
présente au niveau diagnostique et des
traitements.
 Cette polémique s’est atténuée en raison des
nouvelles recherches et technologies orientant
notre compréhension vers une réalité
neurlogique (souvent transitoire) pouvant
s’accompagner et/ou être amplifée d’éléments
psychologiques (prémorbides, découlant de
l’événement ou induit par le traumatisme
crânien lui-même)
Quelques données concernant le TCL
 Malgré ces diverses controverses, il faut
comprendre que le TCC léger est l’un des
problèmes neurologiques le plus fréquemment
rencontré.
 Ce type de trauma représente environ les deux
tiers des diagnostics de traumatisme
craniocérébral (TCC) (King, 1997).
 Chaque année, près de 5000 personnes sont
victimes d’un TCC au Québec seulement dont
2000 à 3000 individus d’entre eux auraient subi
un TCL (ministère de la santé et des services
sociaux, 1997-2000).
(ministère de la santé et des services sociaux, 1997-2000)
Critères diagnostic reconnus
 Lors de la manifestation d’un TCL, le sujet doit au moins
présenter l’un des critères diagnostiques proposés par le
Mild Traumatic Brain Injury Commitee et la Société de
l’assurance automobile du Québec (S.A.A.Q.)(1998) :
1- Le patient peut avoir une période d’inconscience n’excédant
pas 30 minutes ou encore une altération de l’état mental au
moment de l’accident (confusion, désorientation). Ainsi, la
perte de conscience n’est pas nécessaire pour établir un
diagnostic de TCL.
2- L’échelle de coma Glasgow doit se situer entre 13 et 15
3- Le sujet peut présenter une période d’amnésie relative aux
événements précédents ou suivants l’accident de moins de
24 heures.
4- La présence de certains déficits neurologiques peut parfois
être observée. Les séquelles neurologiques peuvent être
transitoires ou permanentes
(S.A.A.Q., 1998. Kay, Harrington, Adams, Anderson, Berrol, Cicerone, Dahlberg,
Gerber, Goka, Harley, Hilt, Horn, Lehmkuhl et Malec, 1993).
Afin d’établir un diagnostic plus spécifique, le
TCL est subdivisé en trois catégories distinctes
 1- Le traumatisme crânien léger trivial : Le
patient présente un résultat de 15/15 à
l’échelle de coma Glasgow. Le scan cérébral
s’avère négatif.
 2- Le traumatisme crânien léger simple : Le
patient présente un résultat de 13 ou 14/15 à
l’échelle de coma Glasgow. Le scan cérébral
s’avère négatif.
 3- Le traumatisme crânien léger complexe :
Le patient présente un résultat entre 13 et
15/15 à l’échelle de coma Glasgow, le scan
cérébral s’avère positif.
Mise en contexte des réflexions
 Depuis plusieurs années, le programme de
traumatologie Lanaudière offre des services
aux personnes victimes d’un TCC léger dont
une grande proportion présente en fait des
besoins associés à des services de 1re ligne
(ex. dépistage et interventions précoces).
Ce dossier fait présentement l’objet de
travaux avec les partenaires pour la mise en
place d’une organisation régionale.
La variabilité…
 Une discussion avec des collègues effectuant eux aussi
les dépistages de TCL et les interventions précoces dans
la région de Lanaudière a permis de mettre en évidence
des éléments concernant la variabilité.
On remarquait :
 des taux d’admissibilité en réadaptation fluctuant,
 des critères d’entrée en réadaptation qui ne sont pas
clairs et francs,
 des interventions précoces et des références différentes,
 Et une volonté de pallier pour des services non
disponibles précocement dans la communauté pour cette
clientèle,
Suite,
 Ainsi, constatant un manque d’uniformité et
de cohérence sur les critères d’admission en
réadaptation, un travail de réflexion a eu lieu
afin d’harmoniser ceux-ci.
Les services devraient, par conséquent,
devenir plus uniforme, plus équitables et plus
efficaces.
Objectifs de la réflexion
 Supporter l’analyse des demandes de services
pour la réadaptation spécialisée provenant
de l’externe (ex. partenaires CSSS, agent
payeur ou autre);
 Harmoniser les recommandations faites à
l’interne pour le passage du volet
dépistage/interventions précoces vers l’entrée
aux services spécialisés de réadaptation,
lorsque le programme réalise en supplétif le
mandat de première ligne.
Démarche
 La réflexion s’est réalisée à l’occasion de rencontres de
programme avec les principaux acteurs du programme
traumatologie Lanaudière qui sont impliqués dans ces
décisions soient :
-le chef de programme;
-les coordonnateurs cliniques;
-le médecin en réadaptation,
-les neuropsychologues et psychologues.
 Il est prévu par la suite que cette vision sera partagée,
validée et bonifiée éventuellement, avec les programmes
de traumatologie de la région des Laurentides lors d’une
rencontre bi régionale.
 Le savoir expérientiel est pris en compte pour définir les
critères.
Proposition de critères (5) d’entrées en réadaptation
spécialisée (mission CRDP).
 Les clients qui seront inscrits au programme de
traumatologie Lanaudière pour un épisode de services
(plan d’intervention individualisé) auront :
1-un diagnostic de TCCL confirmé médicalement (et tenant
compte de la mécanique d’impact);
 Un médecin est donc impliqué afin d’effectuer une révision
des dossiers référés pour un dépistage TCCL. Plusieurs
erreurs diagnostiques demeurent présentes dans les dossiers
TCCL. L’analyse du dossier, de la mécanique d’impact et
l’échange avec le client et/ou ses proches, par le médecin,
permet d’éviter de mauvaises références ou des services
non-pertinents. Il offre aussi les premières recommandations
en fonction des besoins.
EX: Énergie, reprise graduelle des activités, éducation sur
l’évolution attendue des symptômes, habitudes de vie et de
consommation.
Le dépistage
 Lorsque le diagnostic est confirmé
médicalement et qu’il y a présence de plaintes
en lien avec ce dernier, un dépistage est
réalisé par un neuropsychologue en présence
d’un scan positif et/ou par un psychologue si le
scan est négatif .
Suite,
 Administrer le Rivermead et l’oxford afin de
déterminer l’origine des plaintes et leurs
impacts fonctionnels.
 Ne jamais suggérer de réponse, toujours
prendre la vision du client (bref, ne lisez pas
les questions des tests, commencez par leur
demander ce qui ne va pas dans leur vie, les
changements en lien avec le TCCL).
Déterminer les besoins spécifiques (physique,
cognitif, affectif).
Suite,
 Expliquer brièvement le TCCL (et/ou envoyer un
document) sur:
La notion transitoire du trouble, le type d’évolution
attendue et offrir par le fait même de la rassurance,
expliquer brièvement la gestion de l’énergie et la
reprise graduelle d’activité et la remise en action sur
le plan cognitif. Au besoin offrir des stratégies
diverses en fonction des besoins spécifiques.
-Option 1: fermeture client se porte bien
-Option 2: référence pour des interventions précoces en
lien avec une dominante (physique, cognitive,
affective ou polymorphe)
-Option 3: entrée en réadaptation
Suite, critères
2- Avoir complété en première ligne (ou selon
l’organisation régionale) la phase
d’intervention précoces. Par exemple:
 avoir reçu une psychoéducation sur le TCC léger
(normalisation des symptômes);
 avoir reçu une rassurance;
 avoir reçu des services pour traiter un stress aigu
(gestion de l’anxiété et de l’humeur);
 avoir eu des stratégies de remise en action au
plan cognitif;
 avoir reçu du soutien à la reprise graduelle des
activités;
 avoir reçu des traitements pour troubles
vestibulaires en lien avec l’évènement;
Suite, critères
3- Avoir des troubles cognitifs qui persistent 3 mois
post évènement malgré les interventions précoces
réalisées et un lien entre les troubles persistants et
l’accident est établi (portrait pré accidentel documenté)
4- Avoir une compromission du retour au travail ou
aux activités socio occupationnelles préaccidentelles qui persistent depuis au moins 3 mois
post évènement en raison de troubles cognitifs ou
neurologiques malgré les interventions en première
ligne.
5- Avoir la présence d’un potentiel d’amélioration des
habitudes de vie (disponibilité, potentiel
d’apprentissage, d’acquisition de capacités,
d’adaptation, etc.) * perturbation transitoire et
rarement grandement perturbées suite à un seul TCCL.
Les exceptions :
 Ne seront généralement pas admissibles: les personnes
dont le potentiel de réadaptation est grandement
compromis en raison (évaluation pertinente)
 D’un trouble neurologique prédominant sur le portrait
neurologique (EX: Démence: cheminement privilégié en
gériatrie active),
 De troubles de santé mentale mineurs décompensés : il
est souhaité qu’il y ait une stabilisation avant d’amorcer
le suivi en réadaptation (référence vers ressources
appropriées);
 Des troubles de santé mentale majeurs (tr.
psychotique, schizophrène, etc., cheminement privilégié
en santé mentale);
 Un problème de toxicomanie qui interfère activement
avec la réadaptation (référence vers ressources
appropriées);
Les cas particuliers,
 La personne qui présente un double diagnostic
dont l’un est clairement admissible (ex. BOG et
TCCL.)
 Dans ce cas le besoin de réadaptation est clair pour
le Blessé orthopédique grave (BOG)
 Alors, le programme traumatologie inscrit le client
en réadaptation en lien avec les besoins BOG et
complète les services requis pour le TCCL via la
procédure usuelle des TCCL.
Suite,
 Les TCCL multiples
 Devront passer par la procédure de dépistage.
Bref, on ne présume pas de l’impact des
multiples TCCL, ceux-ci doivent être évalués au
même titre qu’un TCCL unique.
La dominante
détermine les
besoins prioritaires
en interventions
précoces. Plus d’une
dimension peut être
traitée simultanément
Plaintes
physiques
Interventions
précoces
Physiothérapie
Révision du Dx
par médecin conseil
Dépistage
Plaintes
cognitives
Présence d’un
dx de TCCL
Possibilité de
suivi-relance
(tel)
Plaintes
affectives
Interventions
précoces
en
neuropsychologies
Interventions
précoces
Psychologie/
santé mentale
Interventions précoces données mais… Troubles cognitifs persistants après 3 mois.
Compromission des HDV antérieures en raison de troubles cognitifs et/ou
neurologiques, présence d’un potentiel d’amélioration des HDV
Seront exclus: ceux dont le potentiel de réadaptation très compromis:
Ex: démence, santé mentale, toxicomanie et/ou alcoolisme,
autres troubles neurologiques dominants le portrait, …
Admission en réadaptation spécialisée
Merci!