Le traumatisme crânien cérébral - Brain Injury Association of Canada

Le Traumatisme Crânien
Cérébral Léger
Modèle de prise en charge dans la région du
Saguenay Lac St-Jean, Qc
CSSS de Chicoutimi
Guylaine Gobeil, conseillère en soins infirmiers
Serge Bergeron, MD








Création du réseau de traumatologie québécois au début années
1990 (SAAQ acteur important)
Modèle TCCL existant depuis 1994 au Saguenay Lac St-Jean
Extension modèle TCCM-G aux TCCL 1999 (SAAQ)
Constat SAAQ 2003 et TASK FORCE 2004
La SAAQ a stimulé la création du comité des médecins conseils
en neurotraumatologie qui se réunit depuis 2003.
Orientations ministérielles 2005-2010
Proposition au Comité régional de deux modèles d’organisation
 A) Décentralisation du processus par CSSS
 B) Centralisation des activités de relance et de dépistage au
CSSSC
Obtention d’un consensus régional pour la seconde proposition
Regroupement des médecins conseils en
neurotraumatologie
• Groupe de médecins oeuvrant dans les dix centres de
neurotraumatologie
• Rôle :
– Soutien au diagnostic du TCC
– Soutien à la prise en charge des TCC par l’équipe de
réadaptation précoce en neurotraumatologie
– Soutien au développement et au maintien de
l’expertise dans leur centre
Regroupement des médecins conseils en
neurotraumatologie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dr Jean-François Giguère, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal,
responsable du comité
Dr Jeffrey Atkinson, Hôpital de Montréal pour Enfants (CUSM)
Dr Serge B. Bergeron, CSSS de Chicoutimi
Dre Isabelle Côté, CH Régional de Trois-Rivières
Dr Jehane Dagher, Hôpital général de Montréal (CUSM)
Dr Josée Fortier, CH Régional de Trois-Rivières
Dr Marcel Germain, CHU de Sherbrooke
Dr Khalill Khalaf , CSSS de Gatineau
Dr Marie Laberge-Malo, Hôpital Sainte-Justine
Dr Jacques Leblanc, Hôpital Enfant-Jésus (CHAUQ)
Dr Judith Marcoux, Hôpital général de Montréal (CUSM)
Dr Ysabel Michaud,CH Charles Lemoyne
Dre Geneviève Sirois, Hôpital Enfant-Jésus (CHAUQ)
Dr Simon Tinawi, Hôpital général de Montréal (CUSM)
DÉFINITION
(TASK FORCE 2004)
• Définition clinique :
– « Atteinte cérébrale aiguë résultant d’un
transfert d’énergie cinétique vers le cerveau »
TCC
• Cerveau secoué (brassé);
• Altération état de conscience (perte de
conscience et confusion (amnésie));
• Parfois autres symptômes neurologiques
liés au cerveau secoué (ex. convulsion).
DIAGNOSTIC DU TCC
• Transfert d’énergie cinétique
– Ischémie
– Inflammation
– Réaction immunologique
– Apoptose
– Perturbation neurobiochimique
– Modification de la perméabilité des
membranes cellulaires dont la barrière
hémato-encéphalique
NOUVELLE DÉFINITION DU
TCCL
• Éliminer toutes les autres causes des signes et
symptômes (choc, médication, alcool, drogue, etc.)
• Critères opérationnels :
– Glasgow entre 13 et 15 après 30 minutes ou lors
de l’évaluation à l’urgence
– 1 signe suivant : confusion, désorientation, perte
de conscience < 30 minutes, amnésie post-trauma
< 24 heures, signes neurologiques transitoires
incluant la convulsion ou une lésion crânienne ou
intracrânienne non chirurgicale
CARACTÉRISTIQUES
Durée de la perte ou
de l’altération*
de la conscience
Résultat obtenu à l’échelle de
coma de Glasgow à l’urgence
ou 30 min après le
traumatisme
Lésions objectivées (fracture
ou lésion intracrânienne)
TRAUMATISME CRANIOCÉRÉBRAL
CATÉGORIE DE GRAVITÉ
LÉGER
MODÉRÉ
De 0 à 30 minutes
au maximum
Généralement entre
30 min et 6 h, mais
durée limite de 24 h
GRAVE
Souvent > 24 h à
plusieurs jours, mais
obligatoirement
>6h
De 13 à 15
De 9 à 12
De 3 à 8
Imagerie cérébrale
Imagerie cérébrale
Imagerie cérébrale
positive ou négative généralement positive
positive
Examen neurologique
Examen neurologique Examen neurologique
Examen neurologique
positif possible (signes
positif (signes focaux) positif (signes focaux)
focaux possibles)
Variable, mais
Amnésie post-traumatique Variable mais doit être
généralement entre
Plusieurs semaines
(APT)
< 24 h
1 et 14 jours
* La notion d’une altération de la conscience concerne essentiellement les atteintes légères. Les TCC
modérés et sévères sont plutôt associés à une perte de conscience initiale d’une durée variable mais qui
respecte les durées maximales indiquées.
INCIDENCE
• Au Canada,11 personnes sur 100 000 TCC
grave
• TCC modéré grave 15%
• TCCL 85% de l’ensemble des TCC traités en
milieu hospitalier
• TCCL 300 cas par 100 000 de population
• Deux à trois fois plus d’hommes que de femmes,
toutes causes et catégories d’âges confondues
• La fréquence est nettement plus forte à
l’adolescence et au début de l’âge adulte (de 15
à 24 ans)
CAUSES
•
•
•
•
•
Accident véhicule moteur (+ Hommes)
Chute (+  enfants (35%) et personnes âgées)
Activités sportives (enfants 29%)
Accident de travail
Agression
45 %
30 %
10%
10%
5%
CAUSES DES TCCL RÉFÉRÉS
120
107
111
100
Femmes
Hommes
88
Cas référés
80
68
60
51
42
40
32
28
27
23
20
10
10
10
0
0
Agression
Chutes
Objet
Sport
Véhicule
moteur
Travail
Non
documenté
Volume de référence
Région 02 par groupes d’âge
180
170
160
140
TCCL
120
100
97
87
80
69
59
60
56
40
32
37
20
0
0
0-10 ans
11-20 ans
21-30 ans
31-40 ans
41-50 ans
51-60 ans
61-70 ans 71 ans et +
Inconnu
Consultation
CONSEILS DONNÉS AU PATIENT
AU CONGÉ DE L’URGENCE
• Symptômes temporaires;
– Somnolence, fatigue, fatigabilité, attention
et concentration diminuées, céphalée,
étourdissements et nausées, irritabilité,
anxiété
• Symptômes fréquents qui peuvent être
dérangeants surtout dans les deux
premières semaines;
• Repos et gestion de l’énergie;
• Reprise des activités selon tolérance;
CONSEILS DONNÉS AU PATIENT
AU CONGÉ DE L’URGENCE
•
•
•
•
•
Supervision requise les 2 - 3 premiers jours;
Information sur le TCCL;
Rassurance sur l’évolution favorable;
Médication au besoin;
Arrêt de travail / étude
– Arrêt de travail recommandé d’environ 2 semaines
– Peut être modifié selon l’évolution des symptômes
ou le type de travail / d’étude.
CONSEILS DONNÉS AU PATIENT
AU CONGÉ DE L’URGENCE
• Reconsulter à l’urgence si ...
– Somnolence importante évolutive;
– Céphalées non contrôlables;
– Vomissements persistants;
– Signes neurologiques apparaissent (parésie,
paresthésie, ataxie, convulsion, etc.).
L’urgentiste
• Référe le client au programme TCC et en avise le
patient
– Suivi est essentiel + + +;
– contacts téléphoniques, soutien, dédramatisation des
symptômes;
– Gestion de l’énergie et des symptômes;
– Gestion de l’arrêt et du retour au travail;
– Gestion des services et traitements selon l’évolution.
Rôle de l’infirmière clinicienne
du PTCC
• Assume les activités reliées au dépistage des traumatismes
crâniens légers (mandat régional) pour une clientèle ambulatoire
ayant fait l’objet d’un signalement au Programme de traumatologie
du CSSSC;
• Évalue l'état de santé, détermine et assure la réalisation du plan de
soins infirmiers et interdisciplinaires des usagers victime de TCCL;
• Conseille et supporte les usagers dans la gestion des symptômes;
• Oriente la victime d’un TCCL et sa famille vers les intervenants de
l’équipe interdisciplinaire et/ou les autres acteurs du réseau selon le
besoin;
• Agit comme personne ressource pour les usagers, les membres des
équipes de soins, les membres de l’équipe interdisciplinaire et les
partenaires locaux et régionaux;
• Assure la continuité des soins en établissant des liens de
communication avec tous les intervenants impliqués (médecin,
employeur, milieu scolaire,…);
• Dispense de l’enseignement.
Dépistage par l’infirmière clinicienne
Signalement au Programme par:
- urgences des différents centre
de santé de la région
- les cliniques médicales
- des initiatives personnelles
- SAAQ
- professionnels de la santé
Dépistage par l’infirmière clinicienne
A- Appel fait à chaque client référé, idéalement dans les
7
jours suivant la référence, pour:
1. Procéder à la collecte de données et compléter
l’outil de dépistage.
2. Rechercher les signes probants de TCC.
3. Rechercher les facteurs de pronostic
défavorables.
4. Rechercher la présence de symptômes post
TCC.
5. Rechercher la présence d’éléments de stress
aigu.
6. Informer sur le TCC, le stress aigu et la
gestion des symptômes.
7- Rassurance
8- Coordonnées du Programme
9- Plan de suivi
Dépistage par l’infirmière clinicienne
B- Suivi des clients par des relances téléphoniques
régulières.
C- Si évolution non favorable, orientation vers un autre
professionnel selon le besoin
- médecin de famille
- psychologie
- ergothérapie
- physiothérapie
- service social
- urgence
- médecin conseil du Programme
- C.R.
D- Interventions auprès
- professeurs
- employeurs
Gestion des symptômes
 Somnolence:
• Très fréquent;
• Permis de dormir;
• S’assurer que la personne est éveillable.
 Nausées et vomissements:
• Souvent le repos suffit;
• On peut utiliser le gravol en prn (mais ça augmente la
somnolence);
• Bonne hygiène alimentaire;
– 3 repas par jour
– Heures régulières
– Guide alimentaire
Gestion des symptômes
 Céphalées:
•
•
•
•
Repos et gestion de l’énergie sont importants;
Soulager le symptôme, ne pas “ l’endurer“;
Acétaminophen (ex: tylénol) vs Ibuprofen (ex: advil);
Éviter les endroits publics trop bruyants, trop éclairés ou
trop mouvementés;
• Éviter consommation d’alcool ou de drogues.
 Troubles de sommeil:
•
•
•
•
•
•
Fréquent et temporaire;
Bonne hygiène du sommeil;
Lait chaud;
Si trouble persiste, consulter le médecin de famille.
Zopiclone
Éviter les benzodiazépines
Gestion des symptômes
 Fatigue et fatigabilité:
• Fréquent;
• Durée plus ou moins longue;
• Reprise progressive des activités (école, travail; faciliter
des modifications temporaire de la charge de travail);
• Limiter le temps passé à jouer aux jeux vidéo, à
l’ordinateur et à regarder la télévision;
• Respecter son seuil d’énergie;
• Alternance des activités physiques et cognitives;
• Période de repos plus fréquentes;
• Éviter l’inactivité complète.
Gestion des symptômes
 Étourdissements:
•
•
•
•
Fréquent;
Éviter les positions précaires (ex: hauteur);
Changer de position plus lentement
Si présence de vertige (étourdissement rotatoire) positionnel
bénin (présence otolithe(s) libre(s)) ce qui est aussi très
fréquent, thérapies vestibulaires dont la manœuvre d’Epley.
 Trouble d’attention-concentration-mémoire:
• Fréquent
• Dédramatiser et normaliser (mettre l’entourage dans le
coup… obtenir leur complicité)
• Utiliser des aides à la mémoires (bloc-notes)
• Faire une chose à la fois
• Favoriser les endroits où les stimuli sont limités
• Se donner du temps… retrouver des activités régulières
SYMPTÔMES AIGUS ET PERSISTANTS
FRÉQUENTS CHEZ L’ADULTE
Symptômes aigus
(de 0 à 3 mois)
• Céphalée
• Fatigue
• Étourdissements (surtout
accident de sport)
• Difficulté à dormir
• Problème d’attention ou de
vitesse de traitement de
l’information
• Problème de mémoire
Symptômes persistants
(de 0 à 12 mois et plus)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Céphalée
Fatigue
Étourdissements
Difficulté à dormir
Problème d’attention
Dépression
Problème de mémoire
Anxiété
Irritabilité
Autres problèmes cognitifs
SYMPTÔMES AIGUS ET PERSISTANTS
FRÉQUENTS CHEZ L’ENFANT
Symptômes aigus*
(de 0 à 3 mois)
•Céphalée
•Fatigue
•Problème d’attention ou de vitesse
de traitement de l’information
•Problème de mémoire
•Difficulté à dormir
•Hyperactivité légère**
Symptômes persistants*
(de 0 à 12 mois et plus)
•Hyperactivité légère** (suivi 5 ans
après le TCCL)
•Pronostic négatif noté dans une
étude lors du suivi d’un enfant 6
mois après le TCCL (TDM + et
détérioration > 24 h)
•Autres troubles cognitifs (?)
** Ces symptômes sont généralement moins prononcés que chez l’adulte avec un temps de
rémission plus court.
** C’est le cas dans une étude où les auteurs concluent que cela pouvait tout aussi bien
être la cause du TCCL que le résultat.
Facteurs et niveaux de risque de morbidité
associés au TCCL
Niveau de risque de morbidité
Risque élevé
• Problématique
d’indemnisation
( 50 %)
• Âge > 40 ans
• Intégrité neurologique
compromise avant le
TCCL
• Stresseurs antérieurs
Risque faible
Risque incertain
•Ø problématique
d’indemnisation
•Résultat initial au
Glasgow à 13
• Âge < 40 ans
• Histoire de troubles
psychologiques,
psychiatriques ou de
la personnalité
• Aucune histoire
d’atteinte neurologique
• Aucune histoire de
stresseurs
• Gravité du TCCL
• (TCCL complexe)
• Très jeune âge (<2 ans)
• Anxiété parentale
Diagnostics accompagnant le
TCCL
• Stress aigu vs stress post-traumatique vs
trouble d’adaptation vs stress antérieur;
• Entorse cervical (TAEC);
• Autres blessures, insomnie à cause de la
douleur ou de l’hospitalisation, etc.;
• Syndrome neuropathique (allure
fibromyalgique).
SYNDROME DU SECOND IMPACT
• Alors qu’il y a encore des symptômes,
un autre TCC;
• Un plus petit coup va donner plus de
symptômes et plus de séquelles;
• Ex. boxeurs, joueurs de hockey ,etc.;
• 35-40 décès chez des athlètes dans la
littérature entre 1980 et 1993;
• Morbidité 100%. Mortalité > 50%.
Reprise des activités sportives
• L’hôpital de Montréal pour enfants a
élaboré un outil “Le KIT pour commotion
cérébrale“
– 5 étapes:
• Étapes 1: exercices de conditionnement;
• Étapes 2: conditionnement et habilités spécifiques
au sport pratiqué;
• Étapes 3: conditionnement et habilités spécifiques
au sport; individuellement et avec un coéquipier;
• Étape 4: conditionnement et habilités spécifiques
au sport; en équipe (aucun contact);
• Étape 5: Pratique complète avec contact.
Reprise des activités sportives
• Il devrait y avoir au moins 24 heures (ou plus)
entre chaque étape;
• Si augmentation ou retour des symptômes; arrêt
de l’entraînement;
• Repos;
• Reprendre à l’étape précédente;
• Consulter un médecin si symptômes persistent
ou s’aggravent;
• La reprise du contact dans l’activité sportive se
fait seulement au moment où tous les
symptômes sont disparus.
Prévention
• Porter équipement recommandé,
approuvé et bien ajusté (ex: casque);
• Promouvoir esprit équipe et n’accepter
aucune violence;
• Pratiquer les activités sportives dans les
zones prévues à cet effet (ex: skate parc);
• Utiliser adéquatement les installations
sportives (ex: filet soccer);
• Être visible le soir;
Prévention
• Posséder les habilités nécessaires avant
d’augmenter le niveau de difficulté de certaines
activités sportives;
• S’assurer qu’un plan d’eau est assez profond
avant de plonger;
• S’assurer que les équipements des aires de jeu
sont sécuritaires;
• S’assurer d’une supervision adéquate dans les
cours d’école;
• Respecter la règlementation en vigueur lors de
la conduite de tout véhicule moteur.
Guide pour dépister un TCC
• Évaluer la présence de signes
(confusion, amnésie,
perte de conscience, maux de tête, nausées, vomissements, étourdissements, perte
de vision, bourdonnements d’oreilles, somnolence);
• Poser des questions pour évaluer mémoire
(Comment as-tu été blessé, où jouons-nous, à quelle demi sommes-nous, qui a
marqué le dernier but, etc.);
• Évaluer fonctions cognitives
( 1: mémoire immédiate, ex:
5 mots; 2: mois à l’envers; 3: nombre à rebours; 4: redemander les 5 mots du
début).
On devrait soupçonner un TCC en cas
d’échec de n’importe lequel de ces items.
Médication faisant objet
d’utilisations chez nos patients…
• Le meilleur moyen pour gérer les symptômes
post-TCC, c'est de commencer par éviter que le
cerveau soit sous-stimulé ou sur-stimulé. Aucun
médicament ne va fonctionner si on ne dose pas
les stimuli et les efforts cognitifs ou physiques, si
on n'alterne pas des périodes de stimuli-activités
vs repos et si on ne mobilise pas la victime en
ajustant selon le seuil de fatigabilité où les
symptômes apparaissent (céphalée,
étourdissement, attention-concentration qui
décrochent, impulsivité qui augmente, nausée,
etc.).
Médication faisant objet
d’utilisations chez nos patients…
•
L’Amitriptyline au souper (pour les céphalées et les douleurs en
plus de la qualité du sommeil)
•
Quétiapine (Séroquel) ou Olanzapine (Zyprexa Zydis) (permet de
diminuer l'impulsivité pour faciliter la gestion de l'agitationagressivité).
•
Zopiclone comme appoint pour le sommeil (Zolpidem n’étant pas
disponible au Canada et qui est utilisé en Europe et aux USA).
Médication faisant objet
d’utilisations chez nos patients…
• Éviter les neuroleptiques typiques et les benzo sauf dans
les problématiques de sevrages, utilisation d’oxazépam à
dose minimale avec Quétiapine et la Thiamine.
• Pour pharmacostimuler:
amantadine
ou méthylphénidate
ou le modafinil
Médication faisant objet
d’utilisations chez nos patients…
•
Venlafaxine pour stimulation supplémentaire avec ou sans
amantadine, méthylphénidate ou modafinil , ou pour trouble
anxieux ou Syndrome de Stress Post Traumatique.
•
Mirtazapine pour diminuer l ’anxiété et favoriser le sommeil.
•
Gabapentin, Prégabaline, Topiramate et autres coanalgésiques
aussi (pour la douleur) (ajuster les doses pour éviter les effets
secondaires).
•
Pour les nausées, j'évite le Stémétil (qui est un antipsychotique
typique) et je préfère plutôt le Zofran ou le Gravol ou le Motilium
(tout en n'oubliant pas que le traitement de base est la gestion des
stimuli).
•
Pour certains vertiges: Serc et considérer manœuvre d’Epley.
PRONOSTIC DU TCCL
• L’évolution défavorable est peu
fréquente à la suite d’un TCCL mais
peut être présente (2 à 15-20% selon
les études).
• La classification du TCCL n’a aucun
pouvoir prédictif sur une éventuelle
évolution défavorable (profil de risque
trivial, simple ou complexe).
But
Pour s’assurer que les
symptômes post TCCL reste
un mauvais moment à passer
et sans séquelles
fonctionnelles persistantes.
Quelques sites web...
• www.csss-chicoutimi.qc.ca (en allant dans section soins
et services, puis dans les soins)
ou
http://cssschicoutimi.com/Fichelessoins/tabid/4884/langu
age/fr-CA/Default.aspx?dep=trauma
• Réseau de traumatologie: www.fecst.inesss.qc.ca
• Orientations ministérielles québécoises 2005-2010:
http://fecst.inesss.qc.ca/fileadmin/documents/orientation
s_ministerielles.pdf
• Algorithmes décisionnels dangerosité
aigue:http://fecst.inesss.qc.ca/fileadmin/documents/
algo_traumato_FR_dec2011.pdf
Référence
J. David CASSIDY (dir.), «Best Evidence
Synthesis on Mild Traumatic Brain Injury:
Results of the Who Collaborating Center for
Neurotrauma, Prevention, Management and
Rehabilitation Task Force on Mild Traumatic
Brain Injury», Journal of Rehabilitation
Medicine, n° 43, février (supplément) 2004,
144 p.
Autres références
•Neuropsychiatric aspects of traumatic brain injury, Arciniegas D.B., Topkoff J.
et Silver J.M., Current treatment options in neurology 2000
•Twenty Years of Pharmacology, Glenn M.B. et Wroblewski B., Journal Head
Trauma Rehabilitation, 2005 vol. 20 No 1
•Review of Awakening Agents, DeMarchi R. et al. The Canadian Journal of
Neurological Sciences, 2005
•Neurobehavioral sequelae of traumatic brain injury, Kile S.J. et al., site
Psychiatric times 2005
•Pharmacotherapy of posttraumatic cognitive impairments, Arciniegas D.B. et
Silver J.M., Behavioural Neurology 2006.
•Neuropsychiatric sequelae of traumatic brain injury, Nicholl J. et LaFrance
W.C., Seminar in neurology 2009
•Pharmacological interventions for traumatic brain injury, Aaron Talsky, MD,
Laura R. Pacione, MSc, Tammy Shaw, MD, Lori Wasserman, MD, Adam Lenny,
BSc, BA, Amol Verma, BSc, Gillian Hurwitz, Robyn Waxman, MD, Andrew
Morgan, MD, Shree Bhalerao, MD, FRCPC, BC Medical Journal, Vol. 53, No. 1,
January, February 2010
QUESTIONS
MERCI DE VOTRE ATTENTION!