La prise en charge des occlusions sur carcinose péritonéale
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Mini-revue La prise en charge des occlusions sur carcinose péritonéale Guillemette Laval1, Nicolas Beziaud1, Emmanuel Germain2, Christine Rebischung3, Catherine Arvieux4 1 doi: 10.1684/hpg.2007.0165 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. Médecins en soins palliatifs, Unité de Recherche et de Soutien en Soins Palliatifs, CHU, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9 <[email protected]> 2 Médecin gastroentérologue, Service d’Hépato-Gastroentérologie, CHU, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9 3 Médecin oncologue médical, Hôpital de jour d’Onco-Hématologie, CHU, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9 4 Professeur, chirurgien digestif, Service de Chirurgie Digestive et de l’Urgence, CHU, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9 La carcinose péritonéale témoigne d’une maladie néoplasique évoluée et est habituellement associée à une faible survie. Le traitement antitumoral spécifique, lorsqu’il est efficace et qu’il peut être supporté par le malade, est le traitement le plus bénéfique à moyen terme sur les symptômes. Dans le cas contraire, il faut avoir recours à un unique traitement symptomatique palliatif et les travaux publiés démontrent qu’il est possible de contrôler efficacement les symptômes d’occlusion sans avoir recours à une sonde nasogastrique ou à un traitement désobstructif chirurgical. La prise en charge du patient doit être multidisciplinaire, intégrant thérapeutiques médicamenteuses, endoscopique et chirurgicale qui permettent le plus souvent un soulagement des symptômes. Le traitement médicamenteux associant corticoïdes, antisécrétoires, antiémétiques et antalgiques, permet l’amélioration des nausées/vomissements et de la douleur avec ou sans levée d’obstacle. En cas de premier épisode occlusif sur carcinose, pour le traitement antisécrétoire, nous préconisons l’utilisation des anticholinergiques atropiniques en première intention comparativement aux analogues de la somatostatine (essentiellement l’ocréotide) que nous réservons aux vomissements rebelles ou pour les syndromes subocclusifs à répétition. En cas de sténose unique et accessible par voie endoscopique, les traitements désobstructifs par prothèses métalliques expansibles apportent un net bénéfice en termes de qualité de vie, de répercussion psychologique et en termes de coût-efficacité par rapport à une gastrostomie. Mais en cas d’impossibilité de ceux-ci et de symptômes et notamment de vomissements rebelles malgré le traitement médicamenteux, une gastrostomie de décharge est justifiée et il faut savoir ne pas attendre pour la réaliser quand elle devient nécessaire. Pour conclure, nous proposons une stratégie thérapeutique médicamenteuse pour l’occlusion intestinale maligne non résécable que nous appliquons avec de bons résultats cliniques sur le CHU de Grenoble. Tirés à part : G. Laval Mots clés : occlusion intestinale, carcinose péritonéale, endoprothèse, gastrostomie de décharge, hyoscine butylbromide, octréotide Hépato-Gastro, vol. 14, n°6, novembre-décembre 2007 465 Mini-revue L’ Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. occlusion intestinale sur carcinose péritonéale est une complication fréquente des pathologies cancéreuses évoluées. Bien souvent, seul un traitement symptomatique plurimodal et palliatif permettra le soulagement du patient avec ou sans levée du syndrome occlusif, les traitements curatifs par chirurgie et chimiothérapie restant exceptionnels. Nous insisterons tout particulièrement sur les progrès concernant les différents traitements médicamenteux maintenant mieux connus, sur les traitements désobstructifs endoscopiques avec l’usage des prothèses métalliques extensibles (stents) quand possibles et sur l’intérêt de la gastrostomie de décharge en cas d’échec de ces traitements. Rappels épidémiologiques et physiopathologiques La carcinose péritonéale, définie comme une dissémination et une implantation de cellules tumorales dans la cavité péritonéale, résulte le plus souvent d’une tumeur primitive péritonéale (mésothéliome...) ou d’une extension tumorale aux viscères intra-abdominaux (ovaire, côlon, estomac, pancréas, voies biliaires, etc.). Une de ses conséquences en est le syndrome occlusif, essentiellement par compression extrinsèque avec sténose digestive, le plus souvent multiple. Les études [1] montrent que la fréquence de l’occlusion intestinale peut s’élever jusqu’à 42 % dans le cancer de l’ovaire et 24 % dans le cancer colorectal. Chez les patients en soins palliatifs, la fréquence varie selon les centres [2] ; au CHU de Grenoble, en 2006, 15 % des patients pour lesquels un médecin de l’équipe mobile a été sollicité pour avis présentaient une occlusion intestinale. En pratique, une fois le diagnostic d’occlusion fonctionnelle éliminé (principalement iléus paralytique et constipation sévère [cf. tableau 1]), deux cas de figure se présentent : soit il existe une carcinose péritonéale quasi certaine du fait de l’évolution de la maladie et/ou des signes scannographiques, soit il existe une éventualité de lésion tumorale curable (récidive ou métastase unique) ou plus souvent une lésion bénigne, les deux plus fréquentes étant l’occlusion sur brides et le grêle radique. En cas de suspicion de cause curable, la cœlioscopie ou la laparotomie exploratrice s’impose. En cas de carcinose, cette chirurgie est le plus souvent délétère et c’est le traitement médical qui doit être proposé en première intention. Rappels diagnostiques Le diagnostic de l’occlusion intestinale est essentiellement clinique et radiologique (tableau 2). La radiogra- 466 Tableau 1. Causes d’obstruction intestinale dans le cancer avancé. - Carcinose péritonéale - Occlusion sur bride - Occlusion par lésion radique - Trouble de la motricité intestinale par iléus fonctionnel favorisé par : • infiltration maligne du mésentère ou des couches musculaires intestinales ou des nerfs du plexus cœliaque, • neuropathie paranéoplasique (cancer du poumon), • troubles métaboliques (hypokaliémie, hypercalcémie, acidose, insuffisance rénale), troubles endocriniens (hypothyroïdie, hyperparathyroïdie...), • médicaments (opiacés, psychotropes, etc.), • affections satellites (foyer septique intrapéritonéal, pancréatite aiguë, colique néphrétique...). - Cas particulier de la constipation qui peut entraîner un état subocclusif, voire une véritable occlusion (fécalome) favorisée en soins palliatifs par les opioïdes, les psychotropes, la scopolamine, l’alitement prolongé et les apports hydriques et alimentaires insuffisants. Son traitement préventif est capital. Tableau 2. Signes cliniques et radiologiques simples en faveur de l’occlusion intestinale. Trois signes sur six sont en principe nécessaires au diagnostic d’occlusion : - douleurs coliques abdominales; - au moins 2 vomissements par jour; - météorisme abdominal; - arrêt des gaz depuis 12 h ou plus; - absence de matières fécales depuis 72 h ou plus (le TR élimine le fécalome); - niveaux hydroaériques ou absence d’aérocolie à l’ASP. phie abdominale sans préparation (ASP), debout et de face, porte le diagnostic d’occlusion. L’échographie abdominale permet surtout de mettre en évidence une ascite et d’effectuer une ponction échoguidée à la recherche de cellules malignes. Le scanner abdominopelvien est l’examen paraclinique de choix. Il permet de confirmer le diagnostic de tumeur inextirpable, d’ascite ou de carcinose en cas de lésions étendues (tableau 3). Il permet également d’évaluer le retentissement et la gravité de la carcinose sur l’importance de la dilatation du colon ou sur l’existence de signes de souffrance des parois digestives. Tableau 3. Signes évocateurs de carcinose péritonéale en TDM. - Masse tumorale envahissant les organes de voisinage et/ou la paroi, - Nodules péritonéaux, - Épaississements épiploïques, - Sténoses multiples de l’intestin grêle, - Métastases hépatiques, - Ascite. Hépato-Gastro, vol. 14, n°6, novembre-décembre 2007 Dans cette étape diagnostique, l’occlusion peut être associée (ou précédée) d’autres symptômes liés à la carcinose, en particulier une oligoanurie par compression des voies urinaires ou un ictère. Traitements chirurgicaux, techniques endoscopiques et sonde naso-gastrique Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. La chirurgie La chirurgie à visée curative, avec la réduction du volume tumoral associée à une chimio-hyperthermie intrapéritonéale (CHIP), reste exceptionnelle [3]. Pour la grande majorité, l’espérance de vie est faible avec de nombreux facteurs de mauvais pronostic contreindiquant un traitement chirurgical palliatif [4] (tableau 4). Outre les effets délétères directs de la laparotomie et de l’anesthésie, les suites chirurgicales sont à haut risque de complications altérant alors considérablement la qualité de vie [5]. Ainsi, dans un travail portant sur 61 patients opérés avec un diagnostic de carcinose péritonéale [6], nous avions séparé les patients en quatre groupes selon le geste réalisé. Chez ceux pour lesquels aucun geste spécifique n’avait pu être réalisé (laparotomie « aller–retour »), la mortalité postopératoire à un mois atteignait 60 %. Les interventions palliatives de type dérivation interne se compliquaient de fistules ou d’abcès dans 30 % des cas, responsables de réinterventions itératives et d’un inconfort majeur. Les patients ayant eu des stomies avaient des suites plus simples mais celles-ci constituaient une gêne importante pour eux et leur famille. Enfin, un dernier groupe de patients avait eu une gastrotomie de décharge, avec un taux de complications faible et une bonne qualité de vie. Ces données ont été confirmées par d’autres travaux [7, 8]. Nous avons donc opté pour la réalisation de la gastrostomie de décharge quasi systématique devant une carcinose découverte en cours de laparotomie exploratrice ou lors d’une Tableau 4. Facteurs de mauvais pronostic contre-indiquant un traitement chirurgical palliatif. - Grand âge, - Mauvais état général (OMS 3 ou 4), - Mauvais état nutritionnel (albuminémie < 25 g/L), - Extension de la maladie néoplasique : carcinose péritonéale diffuse, ascite, masse palpable, métastases à distance, obstacles multiples sur le grêle, etc. - Antécédents de radiothérapie abdominale ou pelvienne ou de chimiothérapie combinée, - Occlusion du grêle plutôt qu’occlusion colique, - Intervention en urgence, - Tumeur primitive gastrique, pancréatico-biliaire ou gynécologique. « mini-laparotomie » pour des vomissements rebelles par occlusion résistante au traitement médical. Les traitements désobstructifs endoscopiques Les traitements désobstructifs par prothèses métalliques expansibles (PME) sont en plein développement du fait des progrès techniques et anesthésiques. Ils sont posés par voie endoscopique, radiologique ou mixte. Les prothèses mises par voie haute sont indiquées dans le cas de sténose unifocale, accessible, c’est-à-dire antrale, duodénale ou jéjunale proximale. Les prothèses mises par voie basse, rectale ou colique gauche, viennent supplanter le classique traitement par laser des cancers rectosigmoïdiens. La pose de PME devient également possible au niveau du côlon ascendant, de l’angle droit et du côlon transverse [9]. Une récente étude prospective multicentrique française auprès de 45 patients a montré l’efficacité du traitement en urgence par PEM, de sténoses néoplasiques rectales ou coliques gauches permettant la réalisation différée d’une chirurgie réglée ou d’une radiothérapie préopératoire dans 49 % des cas et un traitement palliatif fonctionnel efficace pour presque tous les autres patients (44 %) [10]. Une revue de la littérature sur leur utilisation dans l’occlusion intestinale [11] relève des taux de succès fonctionnels (manger sans vomissement pour les prothèses hautes, levée de l’occlusion pour les prothèses basses) très importants (entre 63 et 100 % selon les études) avec une très faible mortalité induite par la pose. La toute récente étude de Gionannini et al. [12] auprès de 178 patients ayant bénéficié d’une PME œsophagienne, duodénale ou colique montre qu’il s’agit d’une technique simple, sûre et efficace dans 95 % des cas pour traiter l’obstacle tumoral. Les auteurs notent un risque plus grand de migration pour les prothèses coliques et plus d’obstruction pour les prothèses duodénales. Enfin, plusieurs travaux comparant colostomies de décharge et endoprothèses coliques confirment l’efficacité supérieure du traitement endoscopique en termes de qualité de vie, de répercussion psychologique et en termes de coût-efficacité [13, 14]. La gastrostomie de décharge La pose d’une gastrostomie de décharge par voie endoscopique est habituellement réalisée par voie percutanée transgastrique endoscopique avec un éventuel guidage radiologique [15]. Cette méthode de choix est efficace sur les vomissements rebelles dans la majorité des cas au prix d’un faible taux de complications techniques [7]. Selon l’état du patient et l’habitude des équipes, elle peut être réalisée par voie chirurgicale (gastrostomie tunnellisée selon Witzel [16]), d’autant Hépato-Gastro, vol. 14, n°6, novembre-décembre 2007 467 Mini-revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. plus en cas d’ascite, de masses pariétales sur carcinose évoluée ou encore en cas d’antécédent de gastrectomie partielle ou de tout autre remaniement interne et adhérences. La plupart du temps, la gastrostomie de décharge est très bien tolérée. Aussi, il nous paraît important de rassurer les patients sur cette technique et de savoir ne pas attendre pour la réaliser quand elle devient nécessaire. Les patientes en occlusion sur carcinose par cancer de l’ovaire et encore traitées par chimiothérapie illustrent bien cette réalité [17]. L’étude prospective [18, 19] que nous avons menée sur 4 ans au CHU de Grenoble auprès de 75 patients recevant ou non une chimiothérapie et présentant un syndrome occlusif non résécable sur carcinose (80 épisodes occlusifs car 5 patients ont eu 2 épisodes occlusifs à distance l’un de l’autre) montre que nous réalisons tardivement ce geste. Dix patients ont eu recours à cette technique après échec des traitements médicamenteux symptomatiques dont 6 pour cancer de l’ovaire. La médiane du délai pour sa réalisation après l’échec était de 17 jours (12 à 35 jours). La médiane de durée de vie après l’intervention était de 13 jours (de 6 à 125 jours) soit proche de celle de 17 jours dans une étude comparable auprès de 51 patients [7]. Cela souligne certes le mauvais pronostic des patients considérés, mais aussi nos difficultés à poser l’indication de la gastrostomie et à l’organiser. L’utilisation de la sonde nasogastrique L’aspiration nasogastrique soulage partiellement des symptômes pénibles de l’occlusion. Elle n’est plus systématique depuis le développement des traitements médicamenteux antisécrétoires (essentiellement butylbromure de scopolamine et octréotide) qui, en association ou non à un antiémétique, permettent le plus souvent un contrôle des vomissements. Le groupe d’experts de l’Association européenne de soins palliatifs (EAPC) [20] recommande son utilisation en cas de vomissement invalidant en début de traitement seulement dans l’attente de l’efficacité des médicaments ou en cas d’échec de ceux-ci et d’impossibilité de pose d’endoprothèse ou de réalisation d’une gastrostomie de décharge. Une sonde naso-gastrique (SNG), sauf exception, ne devrait plus être utilisée au-delà de quelques jours compte tenu de l’inconfort important qu’elle représente et de son caractère invasif : immobilisation du patient, douleurs et infections nasales et pharyngées, sinusite, ulcération de l’aide du nez, érosion œsophagienne, pneumopathie d’inhalation, etc. En pratique, il faut aussi savoir le retirer rapidement même chez un patient qui n’a pas repris de transit. Compte tenu du volume sécrétoire gastrique habituel, elle n’a pas de raison d’être si elle ramène moins de un litre/24 h [19]. 468 Le traitement pharmacologique Il s’appuie sur les recommandations de l’EAPC, confirmées par la récente revue de la littérature de Mercadante et al. [21] qui souligne l’intérêt d’une approche pharmacologique multimodale permettant une synergie entre les médicaments utilisés. Le traitement associe corticoïdes, antisécrétoires, antiémétiques et antalgiques. La réhydratation parentérale intraveineuse ou sous-cutanée, avec correction d’éventuels troubles hydroélectrolytiques, est systématique en phase aiguë. Les corticoïdes L’étude multicentrique randomisée en double aveugle que nous avons réalisée il y a quelques années [22] comparait la méthylprednisolone (1 ou 4 mg/kg/j, 3 jours) au placebo chez 40 patients cancéreux en occlusion intestinale non opérable (avec ou sans carcinose) et sans SNG. Elle retrouvait deux fois plus (p = 0,047) de levée d’occlusion sous stéroïdes que sous placebo, sans toutefois pouvoir préciser l’influence de la posologie sur le résultat obtenu. L’actuelle insuffisance de travaux sur des populations homogènes (type de cancer, carcinose ou non...) et en nombre suffisant (> 100 patients) rend difficile les conclusions et la question reste débattue. Dans notre expérience, il semble que les corticoïdes sont d’autant plus efficaces sur la levée d’occlusion que le patient n’en recevait pas au préalable comme si l’effet antiœdémateux libérant la lumière intestinale était maximal lors d’une première utilisation. L’étude sur le CHU de Grenoble [18, 19] montre bien, en effet, dans l’étape I du protocole alors utilisé, que 20 des 25 (80 %) levées d’occlusions sous corticoïdes l’étaient chez des patients qui n’en recevaient pas auparavant, contre 30 sur 55 (55 %) patients sans levée d’occlusion et qui étaient déjà sous corticoïdes. Cette différence est significative (p = 0,03). Cela nous invite de manière générale à plutôt utiliser les corticoïdes en cure courte de quelques jours seulement, et à les renouveler si besoin. Ces résultats initiaux nous paraissent toutefois très importants pour le confort des patients. L’action antiémétique, coanalgésique et stimulante des corticoïdes est également intéressante. Les antisécrétoires : anticholinergiques, analogues de la somatostatine et inhibiteurs de la pompe à protons Des études comparatives [23-25] entre l’antisécrétoire anticholinergique, la hyoscine butylbromide, encore appelée butylbromure de scopolamine (Scoburen®) (à bien différencier de la scopolamine que nous ne recommandons plus dans cette indication car trop sédative) et l’antisécrétoire analogue de la somatostatine, Hépato-Gastro, vol. 14, n°6, novembre-décembre 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. l’octréotide (Sandostatine®) ont été réalisées. Elles montrent leur efficacité sur les symptômes de l’occlusion avec la supériorité de l’octréotide sur la réduction du volume sécrétoire gastro-intestinal et la rapidité d’action (48 h dans l’étude de Ripamonti et al. [26]). Cependant, l’efficacité certaine et souvent suffisante du butylbromure de scopolamine sur les symptômes liés à l’occlusion d’une part, et son faible coût d’autre part (5,34 5 TTC pour 120 mg par jour de Scoburen® contre 80,38 5 pour 600 lg par jour de Sandostatine®-tarif Vidal 2007) nous le font proposer en première intention (étape I, tableau 5). C’est seulement en cas d’échec sur les vomissements que nous le remplaçons par de l’octréotide (étape II, tableau 5). Ainsi, dans notre étude [18], 50 des 80 épisodes occlusifs avaient en effet été contrôlés par l’étape I hors octréotide avec 25 contrôles des symptômes sans levée d’occlusion et 25 levées d’occlusion. Parmi les 25 autres patients mis alors sous octréotide (5 patients étaient sortis d’étude), 11 ont vu leur état s’améliorer dont 4 avec levée d’occlusion soulignant bien l’efficacité de ce dernier. En revanche, dans le cas d’épisodes subocclusifs à répétition chez un patient qui peut encore s’alimenter et qui vomit régulièrement, nous préférerons utiliser d’emblée l’octréotide afin d’optimiser notre efficacité sur les vomissements et retarder le passage en occlusion constituée. L’utilisation de l’octréotide en première intention peut également être proposée dans les occlusions d’origine haute du fait de l’importance du volume des sécrétions. En effet, Ripamonti [1, 26] et Mercadante [21, 27] insistent beaucoup sur les différents modes d’action de l’octréotide qui, à la fois, diminue les sécrétions intestinales, favorise l’absorption d’eau et d’électrolytes et réduit le péristaltisme intestinal permettant ainsi de rompre le cercle vicieux « sécrétion-distension-hypertonie intestinale ». Sa puissante action inhibitrice de la motricité intestinale n’empêche pas, comme le montrent les études, la reprise du transit intestinal. La prise de Scoburen® s’accompagne très souvent de sécheresse buccale (importance des bains de bouche) et plus rarement de somnolence et parfois de tachycardie. Son administration se fait par voie parentérale, sous-cutanée ou intraveineuse aux posologies recommandées (tableau 5). Il est disponible en ville et à l’hôpital. La prise de sandostatine s’accompagne plus rarement de sensation de sécheresse de bouche et de somnolence. Son administration se fait par voie sous-cutanée en discontinu toutes les 8 h (ou 12 h), ou en continu (SC ou IV) sur 24 h au pousse-seringue électrique aux posologies recommandées (tableau 5). La gêne transitoire au point d’injection sous-cutanée (possible anesthésie locale par crème Emla ®) disparaît en cas d’administration continue. Une forme LP existe pour les traitements au long cours (Sandostatine® 30 mg LP, une injection IM/mois, coût journalier 49 5-Vidal 2007). Elle n’est active qu’en 7 jours d’où la nécessité de maintenir la forme LI pendant une semaine. Sa délivrance se fait à l’hôpital et en officine de ville après une prescription initiale hospitalière. À l’appui de nombreux travaux, l’analogue de la somatostatine recommandé en France dans cette indication bien que hors AMM, est l’octréotide (Sandostatine®) [28, 29]. Cependant, d’autres dérivés de la somatostatine existent avec la vapréotide (une injection par semaine) qui a déjà fait l’objet de travaux mais dont on manque de données comparatives en soins palliatifs [30] et le lanréotide en cours d’étude dans cette indication avec la Somatuline® 30 mg, une injection IM tous les 10 à 14 jours, coût journalier 64 5 ou 45 5 - Vidal 2007). L’association analogue de la somatostatine et anticholinergique ne paraît pas présenter grand intérêt. Elle n’est pas spécialement recommandée ni contreindiquée [20]. Les inhibiteurs de la pompe à protons à forte posologie peuvent être proposés dans les vomissements par occlusion haute [29]. Nous n’en avons pas l’expérience. Les antiémétiques Aucune étude comparative ne permet de dire quel antiémétique choisir en cas de syndrome occlusif. Il est certain que le métoclopramide (Primperan®) ne devrait pas être utilisé dans les occlusions hautes de par son action prokinétique. Les recommandations internationales retiennent essentiellement l’halopéridol (Haldol®) ou la chlorpromazine (Largactil®) (tableau 5), seul ou associé à un antihistaminique (cyclizine ou dimenhydrate non commercialisé en France), ou à un sétron. Haldol® est moins sédatif que Largactil®. Ce dernier est mieux supporté lors d’une administration continue au pousse-seringue électrique, par voie sous-cutanée ou intraveineuse. La voie orale ou sublinguale peut être utilisée (gouttes). Nous recommandons de débuter aux plus petites posologies. Les anti 5HT3 (ondansétron, granisétron, tropisétron, dolasétron, etc.) ne sont pas des antiémétiques habituellement recommandés en première intention du fait de leur mécanisme d’action essentiellement périphérique bloquant la sérotonine libérée par la muqueuse intestinale sous l’action de facteurs extérieurs cytotoxiques essentiellement induits par la chimiothérapie et la radiothérapie doivent cependant être essayées. Les laxatifs Les laxatifs ont tout leur intérêt associés ou non aux lavements dans les états subocclusifs. Mercadante [31] Hépato-Gastro, vol. 14, n°6, novembre-décembre 2007 469 Mini-revue Tableau 5. Stratégie thérapeutique médicamenteuse proposée dans l’occlusion intestinale maligne non résécable. ETAPE I Sonde nasogastrique (à discuter au cas par cas). Réhydratation parentérale. . Antalgiques selon recommandations internationales (3 paliers de l’OMS). Corticoïdes : méthylprédnisolone (Solumédrol®) ou équivalent : 1 à 4 mg/kg/24 h en IV en 1 h le matin, 3 à 5 jours (possible voie SC en 2 fractions en 2 points différents. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. Antiémétique* : halopéridol (Haldol®) 1 à 5 mg/8 à 12 h SC ou IV ou chlorpromazine (Largactil®) 25 à 50 mg/8 à 12 h SC ou IV . Antisécrétoire anticholinergique : Butylbromure de scopolamine (Scoburen®) 40 à 80 mg/8 h SC ou IV. 1er épisode ETAPE II oui Levée d’occlusion après 3 à 5 jours Etape 1 Diminution puis arrêt corticoïdes et anticholinergiques Occlusion (sub) Épisodes à répétition non Arrêt corticoïdes et anticholinergiques Antisécrétoire analogue de la somatostatine : Octréotide (Sandostatine® : 200 µg/8 h en SC ou 600 µg continu PSE, SC ou IV ETAPE III Après 3 jours de traitement Arrêt des vomissements Recherche de la posologie minimale et relais forme LP 470 Poursuite des vomissements Indication de gastrostomie endoscopique ou chirurgicale Hépato-Gastro, vol. 14, n°6, novembre-décembre 2007 propose, dans une étude concernant 15 patients en occlusion maligne non résécable, un bolus initial par voie orale de soluté hyperosmolaire d’amidotrizoate (Gastrografine®) associé à du métaclopramide, à la dexaméthasone et à de l’octréotide permettant une rapide levée d’occlusion. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. Les antalgiques Les douleurs abdominales présentées sont souvent mixtes, à la fois de type spasmodique, pour lequel les antisécrétoires (Scoburen® ou Sandostatine®) peuvent suffire (l’ajout d’un autre antispasmodique est inutile), et à la fois de type continu, lancinant, par nociception, en rapport avec le cancer. En cas d’échec des antalgiques du palier 1 (paracétamol et/ou néfopam) ou 2 (tramadol), un morphinique fort doit être utilisé. En période de titration et chez un patient dont la levée d’obstacle est espérée, il est préférable d’utiliser la morphine en continu en SC ou IV par pousse-seringue électrique ou mieux par pompe avec possibilité d’autoadministration de supplément par le patient lui-même (PCA : analgésie contrôlée par le patient). Les patchs de fentanyl transdermiques (Durogesic®) sont peu adaptés à cette situation aiguë. Par contre, ils sont d’un grand intérêt chez le patient en occlusion chronique avec des douleurs stables. Les bâtonnets de fentanyl transmuqueux (Actiq®) sont intéressants pour les accès douloureux chez les patients sous patch. En aucun cas, chez un patient qui souffre, la crainte d’aggraver un syndrome occlusif par l’utilisation d’un morphinique fort ne doit contre-indiquer ce dernier. Son utilisation obéit aux recommandations habituelles [32]. Le traitement symptomatique de l’ascite Il repose essentiellement sur les ponctions évacuatrices, si besoin sous échographie. Les diurétiques, spironolactone seul ou en association avec le furosémide, sont d’autant plus actifs que l’ascite est trans-sudative c’està-dire en cas d’hypertension portale (métastases hépatiques) ou thrombose porte [33]. Stratégie thérapeutique pratique Après avoir éliminé un traitement chirurgical curatif ou symptomatique initial, nous proposons une stratégie thérapeutique par étapes successives en tenant compte de l’existence ou non d’épisodes occlusifs récents antérieurs qui feraient mettre l’octréotide d’emblée sans avoir recours au préalable à un anticholinergique (tableau 5). L’étape I, d’une durée de 3 à 5 jours maximum, correspond à la tentative de levée d’occlusion par les stéroïdes et au contrôle des symptômes. L’étape II, de 3 jours, fait intervenir l’octréotide sur des vomissements rebelles aux antiémétiques et anticholinergiques utilisés. L’étape III propose la gastrostomie de décharge en cas d’échec des traitements précédents. Cette conduite thérapeutique est conforme aux recommandations internationales avec quelques variantes selon les équipes [11, 34] et, pour Grenoble, depuis le 1er arbre décisionnel que nous proposions il y a quelques années [18, 19, 35]. Elle a l’avantage d’établir une stratégie limitée dans le temps. L’objectif est avant tout de tenter de soulager au plus vite et au mieux les patients en limitant l’utilisation de la sonde nasogastrique et en réduisant l’hospitalisation ou les hospitalisations prolongées ou itératives. Dans le cas particulier des patientes avec un cancer de l’ovaire, ou plus rarement des patients avec un cancer digestif, après stabilisation de l’état clinique (contrôle des symptômes avec ou sans levée d’occlusion) une chimiothérapie palliative peut être proposée. Ces situations restent finalement assez rares et peu de données sont disponibles dans la littérature. Dans le cancer de l’ovaire avec carcinose péritonéale, des levées d’occlusion par chimiothérapie ont été possibles chez des patientes jusque-là non lourdement traitées et initialement répondeuses aux sels de platine [36, 37]. En raison de la toxicité potentielle des chimiothérapies, ces traitements ne doivent être proposés qu’à des patients sélectionnés. Dans ces cas-là, la nutrition parentérale est systématique. Par contre, l’intérêt de la nutrition parentérale reste très controversé en soins palliatifs dans la mesure où son impact sur la survie et/ou sur la qualité de vie n’a pas été démontré. Les auteurs recommandent de ne pas l’instaurer chez les patients dont l’indice de Karnofsky est inférieur à 50 % et dont le pronostic fatal est estimé à moins de 2 à 3 mois. En toute fin de vie, la nutrition parentérale expose même au risque d’anasarque. De plus, l’expérience montre que chez les patients dont les symptômes liés à l’occlusion sont contrôlés (avec ou sans gastrostomie de décharge), les boissons et l’alimentation a minima restent souvent possibles. L’objectif de l’hydratation et de l’alimentation orale est le plaisir et non plus la recherche d’un état nutritionnel suffisant. Une hydratation parentérale associée est quasi systématique. La voie sous-cutanée permet aussi l’administration de différentes thérapeutiques médicamenteuses souvent nécessaires à la phase terminale [2]. Conclusion La prise en charge de l’occlusion intestinale non résécable sur carcinose péritonéale a considérablement évolué permettant presque toujours un contrôle des symptômes avec ou sans levée d’occlusion. En dehors de la chirurgie curative aux indications très ciblées et Hépato-Gastro, vol. 14, n°6, novembre-décembre 2007 471 Mini-revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. des endoprothèses lorsqu’elles sont possibles, ce sont surtout les antisécrétoires associés aux stéroïdes et aux antiémétiques qui permettront le soulagement du patient, voire en cas d’échec, la gastrostomie de décharge qui évite le port au long cours d’une SNG. La remarquable efficacité des dérivés de la somatostatine les ferait choisir en 1re intention si leur coût s’avérait moindre et l’on ne peut qu’espérer une avancée des travaux dans ce sens. Aujourd’hui, si l’occlusion intestinale sur carcinose reste très grave quant au pronostic vital, le confort des patients avec retour à domicile est le plus souvent possible. Dans tous les cas, il s’agit d’une prise en charge complexe et difficile nécessitant une collaboration médicale et chirurgicale étroite afin d’être adapté au plus juste à la situation individuelle de chaque patient. En résumé Le traitement de l’occlusion chez les patients porteurs d’une carcinose non réséquable est essentiellement médical, la chirurgie n’ayant pas fait la preuve de son efficacité sauf dans des indications ciblées et lorsqu’il existe un doute diagnostique. Le développement des endoprothèses métalliques expansibles (stents) ouvre des possibilités palliatives efficaces, au prix d’une faible morbidité. Dans l’attente d’autres études, l’efficacité, bien que discutée, des corticoïdes dans la levée de l’occlusion les fait prescrire systématiquement en début de traitement. Les anticholinergiques atropiniques, essentiellement le butylbromure de scopolamine et les analogues de la somatostatine avec l’octréotide (lanréotide en cours d’étude), ont une place clé dans le traitement médical par leur action antisécrétoire et antispasmodique. Cependant, l’absence d’AMM dans cette indication pour les analogues de la somatostatine et leur coût par rapport aux anticholinergiques souvent efficaces les font prescrire en 2e intention malgré leur supériorité dans le contrôle des symptômes. Le traitement de choix de la douleur demeure la morphine administrée en continu par voie parentérale avec possibilité d’auto-administration de suppléments par le patient (pompe PCA). En cas de douleur stable, le relais peut-être pris par les patchs de fentanyl transdermique et les comprimés de fentanyl transmuqueux. L’utilisation de la sonde nasogastrique n’est plus systématique. La réalisation d’une gastrostomie de décharge percutanée endoscopique ou par voie chirurgicale est préférable à la SNG devant des vomissements rebelles aux traitements. 472 Une prise en charge multidisciplinaire et globale du patient, intégrant thérapeutiques médicamenteuse, endoscopique et chirurgicale, permet le plus souvent un soulagement des symptômes. Références 1. Ripamonti C, Mercadante S. Pathophysiology and management of malignant bowel obstruction. In : Doyle D, Hanks G-W, Mc Donald N, Cherny N, eds. Oxford Texbook of palliative medicine, 3rd ed. NewYork : Oxford University Press, 2005 : 496-506. 2. Laval G, Villard ML. Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en fin de vie. Accompagnement d’un mourant et de son entourage. La Revue du Praticien 2002 ; 52 : 2279-86. 3. Glehen O, Cotte E, Brgand C, Arvieux C, Sayag-Beaujard AC, Gilly FN. 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