Fibrillation auriculaire

REFERENCES
• D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du sujet âgé
Faculté de Médecine Paris-Sud (Paris 11)
(Coordonnateurs: Pr P. Assayag, Pr J. Belmin et coll)
– Renseignements: secrétariat Pr Assayag
01 45 21 37 69
[email protected]
• Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé
coordonnateurs P. Assayag , J Belmin et coll.
– Flammarion, 2007
• Revue du Praticien Monographie 20 déc 2009
Fibrillation auriculaire du sujet âgé
Pr Patrick Assayag
Faculté de Médecine Paris-Sud
D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Âgé (Paris 11 et Paris 6)
Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Âgé (Flammarion 2007)
F.A. ASPECTS EVOLUTIFS
FA aiguë :
•Brève et transitoire
• favorisée par une cause intercurrente (alcool, fièvre, bronchite…)
•en principe non récidivante
F.A. chronique :
•FA paroxystique : réduction spontanée <7j , mais tendance
récidivante
•FA persistante : pas de réduction spontanée < 7 jours
réduction par cardioversion (si indiquée)
•FA permanente : FA ancienne, cardioversion antérieurement
inefficace, ou non indiquée
Age et Prévalence de la FA
Population adulte < 50 ans
0.4%
Population > 60 ans
4%
Population > 75 ans
8%
L'incidence double par décade
35/1000 après 85 ans
Chugh SS et al. JACC 2001;37:371-8
Type de FA: majorité de FA permanentes
permanente
Epidemiology and natural history of atrial fibrillation. Chugh SS. JACC 2001;37:371.
FA, âge et mortalité
• La FA est un facteur de risque CV:
Mortalité x 1.5 à 2
Retentissement
•Risques: insuffisance cardiaque, accidents thrombo-emboliques,
angor, lipothymies et syncopes
STASE
HEMODYNAMIQUE
INSUF. CARDIAQUE
Tachycardie
Perte systole atriale
BAISSE DEBIT
CORONAIRE
RISQUE
THROMBO-EMBOLIQUE
• Cardiopathie sous-jacente ++ : dysfonction VG?
HVG, I.C. diastolique: risque accru d'IC congestive
• Fréquence cardiaque: tachy-arythmie, ou brady-arythmie,
ou maladie rythmique de l ’oreillette
Mécanisme des accidents thrombo-emboliques cérébraux de la FA
Risque thrombo-embolique
• Risque d ’AVC x 5 dans la FA non
rhumatismale
• 5% par an en moyenne, mais grande
hétérogéneité (1% à 16%): facteurs de
risque cliniques et échographiques
• 1/4 des AVC ischémiques du sujet > 80 ans
FA ET ACCIDENTS T.E.
- 75 % des embolies en rapport avec une FA sont cérébrales
--• AVC souvent sévères (taille thrombus) → décès ou séquelles
neuro (+)
•AIT
• Infarctus cérébraux "silencieux" :
- 15 % de la population de l’étude SPINAF (scanner)
- démence « sénile » 2 fois plus fréquente si F.A.
chronique associée (après ajustement des autres F.R.)
F.A. - MODE DE REVELATION
•Absence de SF surtout dans la FA permanente
•Palpitations
•Dyspnée , Insuffisance cardiaque congestive
•Lipothymies-syncopes : lors de l’installation de la FA ; ou lors de
son arrêt (pause post tachyc.), ou si bradyarythmie
•Douleurs thoraciques
•Asthénie
•Accident embolique: AVC
Rythme irrégulier !
F.A. - BILAN CARDIOLOGIQUE MINIMAL
•Anamnèse
–ATCD CV, traitements
–Aspects évolutifs de la FA (ancienneté; récidivante ou
permanente depuis ? ATCD de cardioversion ? )
– Facteur déclenchant (bronchite…)
–SF: dyspnée, palpitations, lipothymies/PC, angor, AIT...
–Pathologie CV sous-jacente ? dysfonction VG connue ?
•Examen:
– Fréquence cardiaque: tachyarythmie? bradycardie?
(Fc: pas au pouls)
– Tolérance hémodynamique: IVG, IVD, pression artérielle
– Complication thrombo-embolique
•ECG :
– Fréquence cardiaque ++, pauses
–Troubles de conduction
–HVG, séquelles d' infarctus, troubles de repolarisation…..
Bilan de la FA (2)
• Rx thoracique :
cardiomégalie, IVG, pathologie pulmonaire ou pleurale
• Echocardiographie :
– fonction VG (après ralentissement)
– taille OG, thrombus (ETO éventuelle)
– pathologie valvulaire, ou péricardique,
Cardiopathie sous-jacente
– Retentissement congestif pulmonaire et droit
• Bilan biologique : NFS, BES, TSH, TP-TCA
• Holter si besoin: FC moyenne , bradycardies, pauses..
ET EVALUATION
• Du Risque thrombo-embolique
• Du Risque hémorragique
Traitement de la Fibrillation auriculaire
I – FA récente, Découverte d'une FA: Traitement aigu
• anticoaguler +++
• si rapide : ralentir
Traitement en aigu:
• Anticoagulation en aigu : héparine IV ou calciparine
(HBPM ?)
• Ralentir en aigu:
– digitaliques (attention à l’accumulation chez le sujet
âgé)
– BB ou verapamil si fonction VG normale, si coronarien
Sujet âgé: attention au risque de bradycardie
(associations, accumulation et fonction rénale, maladie
de l'oreillette)
FA – II: Traitement après la phase initiale
si retour en rythme sinusal
→si F.A. paroxystique récidivante :
• traitement AVK au long cours (INR 2 – 3)
• antiarythmique pour maintenir en rythme sinusal
→ si 1er accès de FA, récent réduit:
• Après réduction médicamenteuse ou spontanée
• Antiarythmique (cordarone)
contrôle de la persistance du R.S. par Holter,
•traitement AVK : durée ?
dépend du risque embolique (CHADS>1: prolongé)
→ si FA transitoire liée à pathologie aigue (fièvre, péricardite,
pneumopathie): pas d'AVK ni d'anti-arythmique au long cours
III- Traitement de la FA chronique permanente
• Antithrombotique: AVK le plus souvent , sauf si risque hémorragique >>
risque embolique (balance)
• contrôle de la fréquence si tachy-arythmie: bradycardisant
– en surveillant Fc, lipothymies
– digoxine, ou BB ou verapamil selon indication
– rarement cordarone (éviter): si TV, coronaires..
– Très rarement fulguration du nœud AV (tachycardie rebelle, intolérance
médicaments)
•
et surveillance +++, réévaluation au fil des ans
– de la nécessité des AVK (risque hémorragique, perte d'autonomie,
chutes…)
– du traitement bradycardisant (pauses, bradycardie)
FA permanentes ou récidivantes:
traitement anti-thrombotique au long cours
Les AVK sont le plus souvent bénéfiques
dans la FA du sujet âgé > 75 ans
FA récidivantes ou permanentes :
traitement anti-thrombotique au long cours
• Sujet âgé: risque thrombo-embolique accru
Mais risque hémorragique aussi accru
• Etudes: les AVK sont bénéfiques
mais patients triés, en bon état, risque hémorragique
moindre
⇒ bien évaluer balance risques TE / risques Hmgiques
Prévention secondaire d'accident thrombo-embolique
par AVK
• Réduction du risque relatif d ’AVC
– de 66% vs placebo
– de 60% vs aspirine
– De 20% de l' aspirine vs placebo
•
European Atrial Fibrillation Trial
Les AVK diminuent nettement le risque d'AVC dans la FA non valvulaire:
- 60% vs placebo
Ann Intern Med 1999;131:492
Les AVK diminuent nettement le risque d'AVC dans la FA non valvulaire:
- 35% vs aspirine
SPAF II:
• Bénéfice des AVK chez patients > 75 ans avec FdR emboliques
OR: 4.5 vs 7.2 sous asp (risque <75 ans sans FDR = 1)
Risque hémorragique
Asp
AVK
p
Age < 75ans
0.9% /an
1.7% /an
0.17
Age > 75 ans
1.6% /an
4.2% /an*
0.04
Chez les patients avec FdR emboliques les AVK sont indiqués.
Après 75 ans, discussion en fonction du risque hémorragique.
Lancet 1994
BAFTA: les AVK sont > à l'aspirine dans la
FA du sujet > 75 ans
• 973 pts avec FA , d'âge moyen 81 ans suivis 2.7 ans
Avec incertitude clinique (exclus si le cardiologue estime que
bénéfice d'un traitement) et pas de CI aux AVK
• Risque [accident TE + hémorragie intracranienne]:
1.8% vs 3.8% par an* (OR=0.48)
• Risque d'hémorragie extra-cranienne:
1.4% vs 1.6% (NS)
Les AVK sont donc > aspirine (75 mg/j) dans la FA
du sujet >75 ans sans CI aux AVK
Y compris chez les sujets >80 ans, et chez CHADS modérés 1-2
Mant et al. Lancet 2007;370: 493
FA non valvulaire: Estimation du Risque d'AVC
Le score CHADS 2
C HF
H
Insuffisance cardiaque : 1 point
HTA : 1 point
A
Age ≥ 75 ans : 1 point
D
Stroke
Diabète: 1 point
Antécédents d'AVC ou AIT: 2 points
•Risque d'AVC par an en l'absence de traitement antithrombotique
•score= 0 risque = 1.9 % par an
•
= 1 risque = 2.8 %
•
2
risque = 4 %
•
4
risque = 8.5 %
•
5
risque = 12.5 %
•
6
risque = 18.2 %
Limite: facteurs de risque cliniques seuls pris en compte
Facteurs de risque emboliques
CLINIQUES
ECHOGRAPHIQUES
•Age > 75 ans
•Sexe féminin
•ATCD d’AVC, d'AIT
•Insuffisance cardiaque
•HTA
•Diabète
•Valvulopathie Mitrale
•Dilatation de l’O.G. > 45 mm
•Altération fonction VG - FE<40%
•Présence thrombus
•Présence contraste spontané
•athérome aortique important
Antithrombotic Therapy for Patients With Atrial Fibrillation
CHADS = 1: AVK ou aspirine (peut-on affiner les indications ?)
CHADS ≥ 2 : AVK
Prévention thrombo-embolique dans la FA
Recommandations AHA-ESC 2006 (1)
• Traitement antithrombotique dans tous les cas sauf FA isolée sur
cœur sain ou contrindication (I-A)
• Choix AVK ou aspirine : risque absolu d'AVC et bénéfice /risque du
patient
(I-A)…
– Facteurs de risque emboliques validés
• Élevés: Antécédent d'embolie; RM
• Modérés: âge >75 ans, HTA, FE<35%, diabète
(I-A)
– Si haut risque d'AVC (1 élevé ou ≥ 2 modérés): AVK sauf C.I. I-A
avec INR 2 à 3, sauf valve mécanique (I-A)
– Aspirine (80-300mg) si risque faible ou C.I. aux AVK
• Flutter idem ACFA
(I-C)
(I-A)
Prévention thrombo-embolique dans la FA
Recommandations AHA-ESC 2006 (2)
• FA non valvulaire avec 1 seul FDR validé: traitt antithrombotique
raisonnable
– aspirine ou AVK selon risque hémorragique, choix du patient,
capacité de gérer le traitement (IIa-A)
• Si >75 ans et risque élevé d'hémorragie: INR 1.6-2.5
IIb-C
• Quelle que soit la modalité de FA (récidivante ou permanente) IIa-B
• FA sur cœur sain < 60 ans sans FDR: pas d'AVK
(III)
>80 ans
INR 2 à 3
Score de risque d'hémorragie majeure sous AVK
Facteurs de risque:
•
•
•
•
•
Age ≥65 ans
diabète, insuffisance rénale
ATCD d ’hémorragie digestive
ATCD d'IDM récent ou d'AVC récent
Hématocrite < 30%
Risque d'Hmgie majeure à 1 an
0 facteur de risque:
1-2 facteurs:
3-4 facteurs:
3%
12 %
48%
Beyth RJ. Am J Med 1998;105:91
Risque hémorragique croissant avec l’âge
• Age (interactions médicamenteuses, chutes et troubles
de la marche, déclin cognitif…)
• HTA, diabète, insuffisance rénale
• ATCD d ’hémorragie digestive
• Leucoaraïose
• Qualité de la surveillance
• Risque majeur si INR > 4.5
• Sujet âgé: risque embolique et risque hémorragique élevés.
⇒ Décision individuelle, en analysant les facteurs de risque
⇒ INR toujours < 3 (et peut-être à 2.5 aux grands âges)
• Am College of Chest Physicians:
>75 ans ou FDR embolique: AVK sauf contrindication
AC/FA en service de gériatrie
• Âge moyen 89 ans (études FA: 70 ans)
• Démence 69%
• Chutes répétées 41%
• Insufisance rénale 20%
• ATCD d'hémorragies 15%
• cancer 12%
86% ne respectent pas les critères d'inclusion des
7 grands essais d'anticoagulants dans la FA
Sce Pr Saint Jean, HEGP
Risque hémorragique des AVK la 1ere année
• 1ere année d'AVK:
– Hémorragie majeure x3 après 80 ans
(13% vs 4.7% avant 80 ans)
– Arrêt des AVK avant 1 an: 25%
– Risque +++ dans le 1er trimestre si âge >80 ans et
surdosage INR>4
• Risque TE élevé: risque hémorragique élevé
si CHADS = 4, risque hémorragique x 10 !
• Éviter AVK + aspirine + clopidogrel (pas de stent actif…)
Active W 2006
Hylek 2007
Traitement antithrombotique au long cours:
AVK ou aspirine
Quelques éléments de choix
AVK
aspirine
• > 75 ans
• facteurs de risque hémorragiques
• + Facteurs de risque emboliques
ou Thrombus documenté
• Déclin cognitif
• Chutes fréquentes non évitables
• Pas de facteur de risque
hémorragique
• Pbs de Suivi-surveillance
• Surveillance possible
• Un seul épisode de FA , sans
récidive sous antiarythmiques ?
• > 90 ans ?
Nouveaux antithrombotiques:
Dabigatran-RE-LY
• Antithrombine oral
pas de controles sanguins
• Âge moyen 71 ans
• Efficacité égale (110mg) ou > (150 mg)
• Risque hémorragique égal (150 mg) ou < (110 mg)
• Mais non documenté chez le sujet très âgé (risque d'accumulation
et d'hémorragie ?)
NEJM 2009
Traitement au long cours des FA récidivantes
persistantes: faut-il réduire ?
Contrôle du rythme ?
(réduction, et prévention des récidives par antiarythmique)
Ou contrôle de la fréquence cardiaque ?
(respect de la FA, ralentir Fc si tachyarythmie)
Réduction de la FA chez le sujet âgé;
faible taux de maintien du rythme sinusal
• A 75 ans 1/3 seulement des FA réduites restent
en rythme sinusal à un an
Chez le sujet âgé: respecter la FA le plus
souvent (contrôle de fréquence
cardiaque)
Récidive des FA et Flutters après réduction
477 patients > 65 ans réduits par CEE, et suivis 3 ans:
âge moyen 75 ± 8 ans, fraction d’éjection VG de 52 ± 14 %
Maintien du rythme sinusal à 1 an:
– groupe 1 : 1er épisode de fibrillation auriculaire
30%
– groupe 2 : FA récidivante ;
35 %
– groupe 3 : 1er épisode de flutter auriculaire
63 %
– groupe 4 : flutter auriculaire récidivant.
33 %
Les antiarythmiques n’ont pas d’effet significatif sur la récidive.
Le risque thrombo-embolique est le même dans les FA permanentes et les FA récidivantes
Elesber AA, Mayo Clinic, Eur Heart J 2006;27:854-60
Pas de bénéfice à essayer de maintenir le RS dans les
FA récidivantes du sujet âgé
•AFFIRM: FA avec risque élevé d ’AVC
-Pas de supériorité du contrôle du rythme
-Majorité des AVC: dus à une mauvaise gestion des AVK
AVK arrétés ou INR <2
- >65 ans:
contrôle de la fréquence
meilleur, avec un bon
traitement antithrombotique
Quand réduire une FA chez le sujet âgé
Réduction possible
Pas de réduction le plus souvent
• Premier épisode de FA récent
• FA permanente ancienne bien tolérée
• FA mal tolérée hémodynamiqt,
CMH, Insuf Cardiaque ++
• FA récidivante persistante
• Accès de FA paroxystique brefs
fréquents : traitt anti-arythmique
+ AVK
• Hyperexcitabilité importante:
Anti-arythmique préventif +
Aspirine ?
(objectif: maintenir le rythme
sinusal)
• Cardiopathie évoluée, OG très dilatée
(probabilité de maintien du RS: faible )
• Thrombus
• Très grand âge
• Contrindication aux antiarythmiques
Réduction d'une FA de plus de 48h
a) APRES ANTICOAGULATION AVK EFFICACE 3 SEMAINES
• Pharmacologique: Cordarone per os
– pas de dose de charge pleine chez sujet âgé
(risque de bradycardie, hémodynamique)
• Électrique
• b) ALTERNATIVE: ETO
– Héparine, ETO et CEE si pas de thrombus ni contraste intense
ET toujours AVK au moins 1 mois après réduction
et AVK au long cours si indication
FA. TRAITEMENT ANTIARYTHMIQUE PREVENTIF
• Tous les anti-arythmiques sont depresseurs de la conduction et de la
contractilité , et ont un risque pro-arythmique; l'amiodarone moins marqué,
mais avec effets extra-cardiaques plus nombreux
• Les classe I (quinidiniques, flécaïne, propafénone) sont contrindiqués si
cardiopathie ischémique, altération de la fonction VG, trouble conductif.
•
Sujet âgé: le plus souvent amiodarone
• Pas de cardiopathie, pas de trouble conductif, bonne fonction VG:
– classe I ou sotalol
– Si échec: cordarone, ou discussion d'ablation de la FA
• Insuffisance coronaire:
– Sotalol (BB-)
– Si échec : cordarone
• Insuffisance cardiaque:
– cordarone
Maintien du rythme sinusal
• Cordarone:
– Effets secondaires extracardiaques fréquents, mais:
• plus fort taux de succès
• effet arythmogène faible
• Tolérance hémodynamique en cas de cardiopathie ou de dysfonction VG
– Surveillance TSH/ à 1 mois puis /6 mois; doses modérées
• Autres anti-arythmiques
– Flécaïne, Cipralan, Rythmol (Ic): risques conductif, arythmogène,
hémodynamique; interdiction si coronarien ou dysfonction VG ou BAV
ou bloc de branche!; risque d ’accumulation (rein…); éviter dans le
flutter…
– Quinidiniques (méta-analyse défavorable)
– Sotalol (plus faible taux de succès): BB-, OK chez le coronarien
Savoir arrêter le traitement anti-arythmique
• AC/FA devenant permanente chronique:
remplacement par digitaliques ou BB
• Hyperthyroïdie sous cordarone
• Hypothyroïdie: selon degré de risque du trouble
du rythme (TV de cardiopathies évoluées..)
• Maladie de l ’oreillette aggravée (si indication de
cordarone forte, nécessité de BB: pace-maker)
• Réévaluer le bénéfice attendu régulièrement;
absence de récidive x années et grand âge ?
FA paroxystique ou persistante du sujet âgé
une future nouvelle approche avec la Dronedarone ?
• Nouvel antiarythmique,
noyau proche de l'amiodarone,
sans iode, effets secondaires extra-cardiaques
moindres ?
• Etude ATHENA : FA paroxystique ou persistante
du sujet > 75 ans, ou >70 ans + 1 critère de risque
embolique (age moyen 72 ans)
NEJM 2009
Dronedarone: ATHENA
• Réduction significative
– des hospitalisations ou décès
– Des décès cardiovasculaires
– Des AVC
• Sous AVK ou sous aspirine selon les indications
• Contrindiqué si insuffisance cardiaque systolique sévère
(FE<35%) ou décompensation
Bénéfice de la dronédarone chez les sujets > 75 ans
NEJM 2009
Avec traitement antithrombotique bien sûr…
FA lente
Les brady-arythmies
• Attention aux médicaments bradycardisants +++
(accumulation de digoxine, BB, cordarone, antiarythmiques,
diltiazem ou verapamil, collyres…),
• Attention à l ’insuffisance cardiaque et rénale, qui favorise
les surdosages
• Rechercher lipothymies, syncopes, dyspnée d ’effort
Bradycardies excessives ou pauses (Holter)
• Indications de la stimulation cardiaque:
– brady-arythmie non iatrogène,
– maladie rythmique auriculaire symptomatique (alternace
de tachy et brady-arythmies)
– Nécessité de béta-bloquants
Hyperexcitabilité atriale
• Hyperexcitabilité importante, avec salves:
• Maintenir le rythme sinusal: cordarone et aspirine
L ’ETO dans la FA du sujet âgé
• Nécessité de réduction rapide (FA mal tolérée), mais en général
le ralentissement de la Fc améliore la tolérance;
• Réduction d ’une FA avec facteurs de risque emboliques
importants
• AVC ou AIT à répétition , en l'absence d'étiologie claire (HTA
avec lacunes, sténose carotide…)
• Aide à la décision de maintien ou arrêt d ’un traitement
anticoagulant au long cours chez les sujets à risque
hémorragique
Règles de prudence du traitement
– Chez le sujet âgé, +++ réevaluer régulièrement l'intérêt et les
risques
• des anticoagulants, des antiarythmiques ou digitaliques
prescrits
• en fonction du terrain, de la récidive de la FA, de la
tolérance …
– Surveiller +++ la tolérance des médicaments
• risque hémorragique,
• risque de bradycardie ou troubles conductifs,
• adaptation à la fonction rénale, associations, attention
chez l'insuffisant cardiaque
AVK: Prévention des accidents hémorragiques chez le sujet âgé
HAS 2005
www.afssaps.sante.fr
HAS 2008
www.has-sante.fr
REFERENCES
• D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du sujet âgé
Faculté de Médecine Paris-Sud (Paris 11)
(Coordonnateurs: Pr P. Assayag, Pr J. Belmin et coll)
–Renseignements: secrétariat Pr Assayag
01 45 21 37 69
[email protected]
• Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé
coordonnateurs P. Assayag , J Belmin et coll.
–Flammarion, 2007