ssr crf lamorlaye - centre de medecine physique et de readaptation

RAPPORT DE CERTIFICATION
SSR CRF LAMORLAYE CENTRE DE MEDECINE
PHYSIQUE ET DE
READAPTATION POUR
ENFANTS DE BOIS-LARRIS
Avenue jacqueline mallet
Bp 67
60260 Lamorlaye
DÉCEMBRE 2016
SOMMAIRE
2
INTRODUCTION
1.
LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION
2
2.
LA CERTIFICATION V2014
2
3.
LES NIVEAUX DE CERTIFICATION
3
4
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS
4
2.
LES FICHES PAR THÉMATIQUE
5
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
6
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
8
1. DÉCISION DE CERTIFICATION
8
2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES
8
3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE
8
4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ
DE SANTÉ
5. SUIVI DE LA DÉCISION
8
8
9
PROGRAMME DE VISITE
1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES
9
2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR
9
10
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
11
DROITS DES PATIENTS
15
PARCOURS DU PATIENT
19
DOSSIER PATIENT
25
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
29
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INTRODUCTION
1.
Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins
dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de
leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser
l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer
l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de
l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de
certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la
date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la
certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes
de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le
dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le
fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de
chaque secteur d'activité.
2.
La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé
nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus
transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés
essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces
derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects
managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la
correspondance avec les critères du Manuel de certification.
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Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :
1. Des audits sur :
• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de
l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a
eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un
dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des
critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de
pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en
charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les
PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des
équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de
tutelle. Il est rendu public.
3.
Les niveaux de certification
Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer :
- des recommandations d'amélioration,
- des obligations d'amélioration,
- des réserves.
Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité
de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à
atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de
chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour
chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une
grille de maturité établie par la HAS.
Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves
peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.
Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :
- une décision de certification (A),
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les
thématiques investiguées en visite,
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles
recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de non-certification (E).
La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les
thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui
en est chargée dans chaque département.
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LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
Lexique des termes utilisés
Audit de processus :
Sigle AP
Conformité
Ecart
Elément
d'investigation
obligatoire
Maturité
Méthode PDCA
Sigle P / D / C / A
Objectifs et
programme de visite
Patient traceur :
Sigle PT
Preuve
Qualification des
écarts
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective
d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et
sa capacité à atteindre les objectifs.
Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions
respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le
management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes
opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et
une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du
niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son
organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et
d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,
défini, maîtrisé, optimisé.
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité :
- P = Plan : prévoir
- D = Do : réaliser
- C = Check : évaluer
- A = Act : agir ou réagir
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les
audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits
sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations
selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à
évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise
en charge.
Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents
entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3
niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par
manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o
Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels
o
Ou, écart indiquant une rupture du système.
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou
des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune
mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o
Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique
donnée.
Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du
processus décisionnel de la HAS.
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2.
Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la
HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des
colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du
PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas
échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.
Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition
que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.
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PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
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BOIS-LARRIS
Adresse
Avenue jacqueline mallet
60260 Lamorlaye
Département / région
OISE / NORD-PAS-DE-CALAIS/PICARDIE
Statut
Privé
Type d'établissement
Etablissement de santé privé d'intérêt collectif
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure
FINESS
Nom de l'établissement
Adresse
Entité juridique
750721334
CROIX ROUGE FRANCAISE
98 rue didot
75694 Paris 14
600100309
SSR CRF LAMORLAYE CENTRE DE MEDECINE
PHYSIQUE ET DE
READAPTATION POUR
ENFANTS DE BOIS-LARRIS
Avenue jacqueline mallet
Bp 67
60260 Lamorlaye
Etablissement de santé
Activités
Type de prise en charge
SSR
Activités
SSR
Nombre de lits
d'hospitalisation
52
Nombre de places
d'hospitalisation partielle
50
S e c t e u r f a i s a n t l ' o b j e t d ' u n e - Restauration sous traitant Groupe Elior ISO 14001 : 2004 / ISO 9001 :
reconnaissance externe de la qualité 2008 / ISO 22000 : 2005 avec Afnor certification
Dates : 2011-02-21/ 2014-04-28 / 2014-04-28
- Lingerie sous traitant ESAT du Tillet du clos du nid de l’Oise ISO 9001 :
2008 avec Afnor certification
Date : 2013-11-06
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres
établissements
6
Pas de groupement de coopération sanitaire mais des conventions sont
signées avec d'autres établissements pour l'imagerie, le
laboratoire, les urgences, les préparations pharmaceutiques, etc. :
- Réseau inter-établissements de santé et de lutte contre les infections
nosocomiales du secteur 6 de Picardie, nouvelle convention
signée le 03/07/2009 avec un avenant au 05/01/2011 ;
- Hôpital Robert Debré pour la mise à disposition de praticiens, accord de
partenariat 01/03/04 ;
- GIE imagerie des jockeys, accès privilégié à son service d'imagerie
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médicale, convention du 01/10/2009 ;
- Laboratoire d'analyses médicales Sainte-Marie pour la prestation d'actes
biologiques médicaux, convention du 02/11/2001 ;
- Centre Le Brasset pour la continuité de prise en charge sanitaire des
jeunes patients du centre Le Brasset durant les congés d'hiver et
d'été, convention du 30/07/03 ;
- Direction Régionale des Affaires Culturelles : Cadre Culture Santé,
convention de 2006, renouvelée annuellement depuis le 09/07/01 ;
dernière convention signée le 16/10/2011;
- CPAM de Creil/Union Syndicale des ambulanciers de l'Oise/Union
professionnelle des artisans du taxi de l'Oise pour l'organisation des
transports des enfants se rendant au CMPR, convention signée en janvier
2009, effective au 01/09/2008 ;
- CAMSP de Creil pour la mise à disposition d'un médecin et d'une
kinésithérapeute de Bois Larris,
convention du 13/12/2004 renouvelée le 30/11/2009;
- Hôtel Dieu pour la délivrance de préparation de Ophtalmiques/convention
signée le 19/02/09 ;
- Partenariat avec l'Education nationale pour la mise à disposition d'une
équipe d'enseignants assurant la scolarité du 19/06/12;
- Association L'ENFANT@L'HOPITAL pour la mise à disposition d'un
service plate forme de communication Kolibri et d'une radio avec
détachement de bénévoles pour les enfants hospitalisés ;
- CERP pour la fourniture de produits pharmaceutiques, convention signée
le 06/12/05.
- APHP Robert Debré, mise à disposition des strustures et compétences
dans le cadre de bilans de suivi, la gestion des complications
ainsi que les structures d'aval dont dispose Debré, 19/11/12.
- APHP Armand Trousseau, accès aux plateaux techniques : examen
urodynamiques, 01/10/2011.
- APHP Armand Trousseau, mise à disposition des strustures et
compétences dans le cadre de bilans de suivi, la gestion des
complications ainsi que les structures d'aval de réadaptation, 27/11/2012.
- CH Laennec,hospitalisation en urgences des patients de Bois Larris,
25/01/2011.
- CH Laennec, accès aux plateaux techniques, examens EG, IRM et
scanners, 01/10/2011.
Regroupement / Fusion
/
Arrêt et fermeture d'activité
/
Création d'activités nouvelles ou
reconversions
/
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DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Décision de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :
- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).
2. Avis prononcés sur les thématiques
Recommandations d'amélioration
Management de la qualité et des risques
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par
l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale de
Santé. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.
4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.
5. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de
management de la qualité et des risques de l'établissement.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.
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PROGRAMME DE VISITE
La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à
auditer et de patients-traceur à réaliser.
Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.
Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au
programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter
cette thématique au programme.
1. Liste des thématiques investiguées
MANAGEMENT
Management de la qualité et des risques
PRISE EN CHARGE
Droits des patients
Parcours du patient
Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
FONCTIONS SUPPORTS
2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur
PT
Population
Secteurs
d'activité /
services
1
Enfant
HC
2
Enfant
HDJ
Type de
parcours
Pathologie
Mode d'entrée
PEC
Affections de
l'appareil
locomoteur ou du
système
Affections de
l'appareil
locomoteur ou du
système
Programmé
"Complexe.
passage en
balnéo au cour
hospita
SSR
Programmé
Simple
SSR
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PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
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MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sa
démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements
indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et
des risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation aux
situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
D
Organisation interne
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Le CMPRE de Bois Larris, est un établissement SSR de la Croix Rouge, accueillant des enfants atteints d'affections
de l'appareil locomoteur et du système nerveux. Le CMPRE peut recevoir 102 enfants, 50 en hospitalisation
complète et 52 en hôpital de jour.
La politique Management Qualité Gestion des Risques (MGDR), est intégrée dans le projet d'établissement 20162020. Ce projet actualisé récemment élaboré sur la base d'identification des besoins, sera validé par les instances
en mars 2016. La politique MGDR est inscrite dans les orientations stratégiques de l'établissement et portée par le
management. Cette politique élaborée par le COPIL qualité intègre la gestion de crise et l'Evaluation des Pratiques
Professionnelles; des objectifs sont définis et inscrits dans le PAQSS annuel.
Une cartographie des risques a été réalisée, sur la base des 19 processus de la V2014. Pour identifier ses risques
l'établissement a utilisé les données issues de la cartographie, de la décision de la V2010 sur l'antibiothérapie, des
recommandations de la CRU tenant compte des besoins des usagers.
Le compte qualité a été élaboré avec la participation des professionnels lors COPIL qualité et à l'occasion de
groupes de travail. Les risques ont été hiérarchisés en utilisant la grille HAS.
Le compte qualité MGDR comprend quatre objectifs d'amélioration (politique qualité non adaptée, gestion des
risques, EPP, gestion documentaire), un plan d'action est défini pour chaque objectif.
Les modalités de mise en oeuvre des actions sont précisées avec une date de début, une date d'échéance, un
indicateur de suivi et la désignation d'un pilote.
Le PAQSS a été présenté aux instances et a été validé en 2015 par le COPIL. Compte tenu de la taille de
l'établissement et de part la composition du COPIL : directeur, Président de CME, RAQ, directrice des soins
coordonnatrice des risques associés aux soins, responsable des soins responsable du système de management de
la prise en charge médicamenteuse, responsable rééducation et responsable du secteur éducatif, la direction a fait
le choix de faire valider les documents institutionnels par cette instance, et par la CRU pour ce qui concerne la
participation des usagers à la mise en oeuvre de cette politique.
Cependant, le PAQSS de l'établissement ne prend pas en compte l'ensemble des éléments attendus.
Le PAQSS de l'établissement ne prend pas en compte l'analyse de la conformité à la réglementation, les
dysfonctionnements et les risques majeurs et récurrents et n'est pas réajusté en fonction des résultats des
évaluations. N'y sont pas reportées les actions identifiées suite à des CREX (exemple CREX stupéfiants en 2015),
au résultats des indicateurs IPAQSS campagne 2014. Il en est de même des plans d'actions élaborés suite aux
visites de conformités et inspections des services de l'Etat.
Ainsi différents plans d'action sont créés : plan d'action du CQ, plan d'action des instances, plan d'action du service
logistique.
Toutes les actions identifiées ne sont pas reportées dans le PAQSS, la vision globale des actions d'amélioration à
mettre en place n'est pas effective.
Toutes les actions du CQ, ne sont pas intégrées dans le PAQSS institutionnel.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le Directeur est le pilote institutionnel et la
Responsable qualité le pilote opérationnel du processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés par une fiche
mission unique non personnalisée.
Le plan de formation 2012-2015 comprend des formations sur les thèmes : douleur, hygiène, droits des patients,
dossier patient, identité vigilance, qualité risques, parcours patient, prise en charge médicamenteuse, éthique,
éducation thérapeutique. Ce plan permet de répondre au maintien en compétence et technicité des professionnels.
Le système documentaire est informatisé et structuré, il intègre les procédures et documents utiles.
Le responsable logistique tient à jour un tableau de bord, avec un suivi des maintenances obligatoires et des visites
règlementaires (rapport des bureaux de contrôle). Un plan d'investissement établi annuellement est soumis à
l'approbation de la direction.
Le système d'information est structuré : la gestion administrative, le dossier médical, la gestion documentaire sont
informatisés, le dossier de soins est sous format papier.
Les circuits logistiques sont définis : restauration, linge, hygiène bio nettoyage (déchets).
L'intégration des résultats des examens de biologie dans le dossier médical informatisé, est assurée. Chaque
médecin reçoit les résultats sur sa messagerie "sécurisée", à charge pour eux de les intégrer au dossier médical.
L'interface avec les services administratifs, qualité, est organisée. La taille de l'établissement facilite la concertation
entre professionnels. La composition du COPIL permet la gestion des principales interfaces entre les secteurs
cliniques, médicotechnique, logistiques, et administratifs.
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D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Le CMPRE Bois Larris a fait le choix d'une organisation par secteur : Soins, Rééducation et Educatif, tout en
gardant un plan d'action global pour l'établissement sans déclinaison de ce PAQSS. De part sa fonction, le
Responsable qualité met en œuvre le PAQSS global.
La déclinaison opérationnelle structurée du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins n'est
pas effective. La rencontre avec les professionnels dans les services : soins et rééducation, a confirmé l'absence de
la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels par secteur d'activité. Les
objectifs opérationnels ne sont pas déclinés au niveau des secteurs d'activité en fonction des besoins. Il n'y a pas de
plan d'action par secteur.
Les responsables et les cadres sensibilisent leurs équipes à l'occasion de réunions hebdomadaires et réunions de
service. Ils s'assurent de la conformités des pratiques (respect des procédures, protocoles, consignes) à l'occasion
d'audits, d'enquêtes, et lors de l'entretien annuel avec les professionnels.
Les risques spécifiques pour les professionnels sont déclinés dans le document unique des risques professionnels,
revu tous les ans lors des réunions du CHSCT.
L'établissement respecte l'obligation d'affichage des indicateurs BILANLIN.
Les équipes ont accès aux comptes rendus des instances, aux résultats des évaluations de la satisfaction des
usagers, aux résultats des indicateurs nationaux, par le tableau "démarche qualité" situé au niveau 0 de
l'établissement.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les compétences et effectifs sont adaptés aux risques et aux besoins identifiés par le CMPRE.
Les professionnels bénéficient des formations nécessaires à leur exercice professionnel. Annuellement leur besoin
en formation sont recueillis, un plan de formation est élaboré en fonction de leur besoin, de leur souhait et des
objectifs institutionnels.
le dispositif de gestion documentaire est opérationnel et connu des professionnels qui disposent de classeurs de
procédures actualisés et accessibles à tout moment. par ailleurs un répertoire partagé de tous permet un accès à
l'ensemble des procédures, compte rendus et cartographies de risques ainsi que le programme qualité annuel.
Les responsables des secteurs mettent en œuvre des dispositions pour assurer la qualité et la sécurité de la prise
en charge des enfants dans le cas où les effectifs nécessaires ne sont pas présents (liste de personnel disponible
actualisée pour répondre à la demande).
Le plan de formation 2015, implique la majorité des professionnels en phase avec les objectifs du PAQSS.
Les documents utiles aux professionnels sont accessibles dans les services (procédure de gestion des événements
indésirables avec la fiche de déclaration, procédure de gestion de crise, procédure d'alerte).
L'accès au logiciel de gestion documentaire, est connu des professionnels.
le système d'information en place, répond aux exigences d'accessibilité, confidentialité. sécurité (login et mot de
passe).
Les locaux et matériel sont adaptés et entretenus. La maintenance est assurée, soit par des contrats avec des
prestataires, soit par l'équipe d'entretien du CMPRE Bois Larris.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les services connaissent l'organisation définie. Ils mettent en œuvre les procédures et protocoles afin d'assurer le
fonctionnement et la sécurité des soins infirmiers et de rééducation.
L'encadrement, favorise la déclaration des événements indésirables par une sensibilisation et une formation
d'incitation à la déclaration.
Le service qualité a ainsi enregistré une augmentation des déclarations 322 en 2014, contre 261 en 2013. Les
plaintes et réclamations sont exploitées, certaines ont fait l'objet de FSEI, ce qui permet de faire le lien avec les
événements indésirables.
Entre 4 et 6 CREX sont organisés, par an, pour analyser les fiches d'EI qui le nécessitent. Les Médecins et les
cadres ont été formés à l'analyse des causes profondes par la méthode ORION.
La participation des responsables de service, de l'encadrement, de la responsable qualité et des médecins, aux
réunions institutionnelles, permet une interface opérationnelle entre les secteurs médico-techniques, logistique et
administratif.
Les fiches d'événements indésirables sont traitées par la responsable qualité. Les déclarations sont disponibles via
un logiciel dédié. Toutes les fiches sont gérées par la RAQ, avec un retour au responsable puis au déclarant. La
notion de gravité est indiquée par le déclarant, puis validée par le copil qualité. En CREX sont analysées les fiches
d'événements récurrents, ainsi que les notions de gravité, par l'analyse des causes. Un pilote est désigné pour
chaque fiche (responsable du secteur, médecin ou référent du risque) puis diffusées pour information au directeur
ou au responsable du secteur concerné. Le comité de vigilance se réunit 4 fois par an pour le suivi (un événement
indésirable Grave en 2014 et 1 événement
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indésirable grave en 2015). Une analyse annuelle des FSEI est réalisée par la responsable qualité est présentée au
COVIRIS. Les FSEI depuis 2014 sont suivies en coordination inter secteur (Soins, éducatif, infirmerie et
rééducation) et par la mise en place de CREX (4 personnes formées à la méthode ORION, à l'arbre des causes
ISHIKAWA et 3 à l'erreur médicamenteuse). La coordination des vigilances est assurée par le COVIRIS qui se
réunit 4 fois par an en présence notamment du référent pharmacovigilance, hémovigilance, matériovigilance, toxico
vigilance et infectiovigilance.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L'ensemble du processus est évalué à l'aide d'indicateurs, d'audits et d'enquêtes.
Le pilotage de l'établissement est assuré à partir d'un tableau de bord qui contient des indicateurs d'activité,
financiers, qualité et RH. Ces indicateurs sont présentés en totalité ou partiellement en fonction des instances :
CME-CE-CRU, Conseil de surveillance.
Le CLUD, le CLIN et le CLAN ont présenté leur bilan d'activité annuel pour 2014. Ces bilans font le point sur les
actions réalisées, et les orientation pour l'année à venir.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Des actions d'amélioration en lien avec les résultats des évaluations sont mises en oeuvre :
- Action d'éducation en santé, équilibre alimentaire et les risques de déglutition par le CLAN
- Augmentation du nombre de point de SHA, fiche d'infomation des salariés (hygiène des mains - SGA) par le CLINEOH
- modification de la signalisation des chambres (numéro), suite à une erreur médicamenteuse, modification de
pratiques sur les changes des enfants avec plâtres pelvi pédieux, procédure pour les contentions, message
d'information sous forme d'alerte, sur l'intranet pour les professionnels par les FSEI.
Le PAQSS est révisé tous les ans, des actions complémentaires y sont intégrées.
Le tableau "démarche qualité" informe les professionnels sur la démarche qualité et met à disposition les comptesrendus des instances opérationnelles : CLUD - CLIN - COMEDISM - CRU.
A noter le taux de retour des enquêtes de satisfaction des usagers de 7%, une réflexion est en cours en lien avec
les Représentants des Usagers pour améliorer ce taux.
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DROITS DES PATIENTS
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale
visant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitue
ainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne
malade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de la
confidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
D
Organisation interne
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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15
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
A la lecture du Projet d'établissement 2016-2020, le CMPRE a identifié des situations permettant la prise de parole
et favoriser les témoignages par l'organisation d'un espace éthique (groupe constitué en 2011) et d'un groupe de
paroles pour les adolescents.
Le respect des droits des patients figure dans les orientations du projet d'établissement dans son point 4.2 :
"renforcer l'écoute, l'accueil, et la communication auprès des usagers er leur entourage". le CMPRE demande à
chacun de rechercher le bien-être des patients, de respecter la confidentialité, la dignité, l'intimité, les libertés
individuelles des enfants hospitalisées.
Le CMPRE pour réaliser la cartographie des risques qui sont des objectifs (accueil et accompagnement patient et
entourage - information du patient - bientraitance - droits des patients), a utilisé les données des questionnaires de
satisfaction, le suivi des plaintes et réclamations, les fiches d'événements indésirables, les décisions de la V2010,
ainsi que les résultats des évaluations internes et externes.
Les risques ont été hiérarchisés selon la grille de la HAS, au regard des degrés de vulnérabilité des enfants. Ce qui
a permis d'établir un plan d'action par risque.
Ce programme précise les modalités de suivi pour chaque action : daté de début, date de fin, désignation d'un pilote
par action et indicateur de suivi.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus, le COPIL permet de piloter et de mettre en
oeuvre les droits des patients à l'échelle de l'établissement. l'articulation avec la CRU est effective, ses missions, sa
composition et son mode de fonctionnement sont définis par des procédures. Le responsable du secteur éducatif en
est le pilote. Son rôle et ses responsabilités sont définis dans la fiche type "délégation de mission".
Les ressources nécessaires en effectifs et compétences sont identifiées, elles sont en cohérence avec les
orientations stratégiques.
Les formations "droits des patients" sont intégrées dans le plan de formation du CMPRE.
Les locaux sont vastes, il existe des chambres avec quatre lits avec salle d'eau. Ces chambres disposent d'un
paravent mobile, qui permet de respecter l'intimité et la dignité notamment lors des soins d'hygiène. Les soins
infirmiers sont organisés dans une salle dédiée et fermée.
L'établissement offre la possibilité aux familles souhaitant être hébergées de réserver une chambre dans un espace
dédié aux familles. Il existe un programme de travaux annuel, de maintenance et d'achats.
Les besoins en processus sont identifiés : modalités de signalement des cas de maltraitance, l'accueil de
l'entourage, le processus éducatif par la présence de professeurs des écoles en lien avec l'éducation nationale, le
recueil des consentements. Les documents utiles sont intégrés à la gestion documentaire.
Une procédure décrit le recueil du consentement éclairé du patient et éventuellement le refus de soin.
L'information des patients est assurée par le livret d'accueil, qui comporte un chapitre sur les droits des patients,
présente la CRU et indique les moyens de contacter les représentants des usagers.
La gestion des interfaces entre processus est organisée, notamment sur l'accueil dans l'établissement, la sortie,
l'éducation thérapeutique, la prise en charge de la douleur en rééducation, l'identité du patient (cellule d'identité
vigilance), l'accès à son dossier de par la présence des médecins, RAQ, responsables au sein du COPIL de
l'établissement.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Le management des secteurs d'activités soins, rééducation, et éducatif s'est saisi des enjeux liés à la promotion de
la bientraitance et au respect des droits des patients.
Le projet médical identifie les situations nécessitant une restriction de liberté, en particulier sur les contentions. Les
prescriptions médicales sur les contentions sont réévaluées.
Les responsables sensibilisent leur équipe lors des réunions hebdomadaires. Une évaluation est assurée par les
fiches de déclaration des EI, les audits sur la traçabilité de la prise en charge de la douleur, de l'éducation
thérapeutique, les retours sur la satisfaction des patients, avec si besoin des actions correctives sur ces thèmes.
les Représentants des usagers sont force de proposition, ils ont émis des recommandations inscrites dans le bilan
annuel 2014 de la CRU.
Les résultats des évaluations sont disponibles sur le tableau démarche qualité.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les compétences présentes permettent de répondre aux attentes des enfants pris en charge au-delà du
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seul aspect des soins cliniques avec la présence d'un assistant social et la collaboration étroite avec les équipes
pédagogiques de l'éducation nationale qui participent aux staffs pluriprofessionnels.
En 2015, 52 professionnels ont suivi les journées de sensibilisation sur le thème "de la maltraitance vers la
bientraitance" et 10 sur les droits des patients. Des professionnels sont formés à la prise en charge de la douleur
(DU douleur).
Dans les services les documents ou procédures suivants sont disponibles :
- Information sur la procédure de signalement de cas de maltraitance
- Liste de traducteurs internes
- Procédure d'une annonce de dommage liés aux soins
- document sur le consentement éclairé
- une Information sur l'administration de la toxine botulique
- procédure de refus de soin
- l'autorisation parentale
Les ressources documentaires sont actualisées et disponibles.
Le livret d'accueil rappelle les droits fondamentaux des patients, la loi du 4 mars 2002 sur l'accès au dossier
médical, les dispositions concernant "informatique et libertés", le consentement éclairé, le droit à la confidentialité
des soins pour les mineurs, la désignation d'une personne de confiance et les directives anticipées pour les patients
majeurs, ainsi que la non divulgation de présence.
Les conditions d'hébergement permettent le respect de la dignité et de l'intimité des patients. Les conditions sont
assurées pour l'accueil des proches : lieu d'hébergement. Différents moyens d'évaluation de la douleur pour les
enfants non communicants sont à la disposition des professionnels.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les patients traceurs observés et la visite "terrain" des services ont permis de valider l"effectivité de la mise en
oeuvre :
- les soins (infirmier-rééducation) y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans le respect de la dignité et de
l'intimité des patients
- l'organisation des repas est pensée pour aider les enfants en difficultés pour manger seuls
- les conditions d'hébergement permettent le respect de la dignité et de l'intimité des enfants
- l'organisation (salle fermée ou fermant à clé) et les pratiques des professionnels permettent le respect des
informations de la confidentialité des données personnelles des enfants (les dossiers ne sont pas à la vue des
usagers ou visiteurs)
- l'entourage des enfants bénéficie de soutien dans les situations qui le nécessitent
- la traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier du patient est assurée et les professionnels s'assurent
du soulagement de la douleur.
- les familles sont informées des droits d'accès du patient à son dossier.
L'établissement a participé à la semaine de la sécurité des patients, en installant "la chambre des erreurs".
- Le patient dispose d'information dont il a besoin pour pouvoir participer aux décisions le concernant. Un tableau
intitulé KEOPSCAR permet à l'enfant et à l'entourage d'avoir une vision globale des soins prescrits sur une semaine.
Le respect de la confidentialité des informations relatives au patient est assuré par la rencontre systématique de
l'enfant et de ses parents dès son arrivée dans le bureau du médecin en compagnie d'une IDE. Tout au long de son
parcours, l'enfant est considéré comme une personne à part entière avec des soins et des examens faits en toute
intimité dans une salle de soins avec le matériel adapté à son handicap. Ainsi les échanges se déroulent dans des
les lieux fermés. le dossier de soins et le dossier médical ne sont jamais laissés dans un lieu accessible à des
personnes ne participant pas à la prise en charge des enfants. Ordinateurs, documents papier sont mis dans les
bureaux ou salles de soins fermées à clé.
Les procédures sont connues des professionnels, Leur rencontre dans leur service a permis de constater que
certains documents utiles à leur pratique étaient affichés.
La CRU se réunit régulièrement 4 fois par an. Les représentants des usagers ont accès à l'ensemble des lettres
d'éloge de plaintes ou de réclamations sans anonymisation des courriers. Le bilan annuel de la CRU le confirme.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L'évaluation globale est réalisée sur la base du recueil et de l'analyse des données issues des enquêtes de
satisfaction, des fiches d'événements indésirables, la satisfaction de l'hébergement des familles, les demandes de
dossier et le respect des délais, le respect des bonnes pratiques sur la contention, l'audit sur la
confidentialité,l'enquête sur les transports des enfants et l'enquête sur la restauration réalisée par le prestataire.
Le bilan du programme global est réalisé tous les ans par la RAQ, les résultats sont transmis par les responsables
de service à l'occasion des réunions hebdomadaires. Le bilan annuel de la CRU est présenté aux instances de
l'établissement.
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A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions d'amélioration sont mises en œuvre dans les secteurs et pour ce processus elles sont intégrées au
programme d'actions, ex : promotion de la bientraitance, améliorer l'accès au dossier patient, charte de
fonctionnement de la CRU, …). Le tableau démarche qualité permet de diffuser les résultats et les actions
correctives par exemple : formaliser la procédure contention pour répondre au risque identifié, réaliser des audits
dossier par la traçabilité de la douleur.
Les usagers sont informés lors des réunions de la CRU.
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PARCOURS DU PATIENT
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement de
santé en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficience
des soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, en
étroite collaboration :
- organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge
diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des
maladies chroniques, des populations spécifiques ;
- structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces
avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux
;
- évalue ces prises en charge.
Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinaire
mettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et son
entourage.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
Définition de la stratégie
Organisation interne
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
SSR CRF LAMORLAYE - CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION POUR ENFANTS DE BOIS-LARRIS / 600100309 /
19
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
20
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une stratégie « Parcours patient » au CMPRE de Bois Larris inscrite dans les projets d'établissement 20102015 et 2016-2020. Les parcours identifiés sont ceux des enfants pris en charge en SSR pour rééducation
locomoteur, neurologique (paralysie cérébrale), et des troubles de l'apprentissage. Des objectifs ont été élaborés sur
la base de l'identification des missions portées dans le CPOM, du contexte de l'établissement et d'une analyse de
risques propres à l'établissement.
Cette stratégie validée en CME et COPIL qualité, est déclinée dans le programme d'actions de l'établissement dans
lequel sont portées certaines actions inscrites dans le compte qualité « parcours patient ».
ORGANISATION INTERNE
Le processus parcours patient est piloté par le médecin chef, président de la CME et la directrice de soins,
coordonnateur général des risques associés aux soins. Une fiche de mission générique formalise leurs rôles et
responsabilités. Ces deux pilotes ont associé des représentants de toutes les catégories professionnelles participant
à la prise en charge des enfants pour mener l'identification et l'analyse des risques de ce processus intitulé
"parcours de soins au CMPRE". Sept risques ont été portés dans le compte qualité suite à l'analyse du parcours
post opératoire. Ils concernent les étapes de pré-admission, admission en suite post opératoires, au cours des
séjours post opératoires et la sortie.
Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources nécessaires à l'atteinte
des objectifs qu'il s'est fixés. Ainsi les ressources humaines sont calibrées pour assurer aux enfants des soins
infirmiers, des soins rééducatifs et éducatifs. Les compétences médicales et non médicales sont présentes (DU de
médecine physique et de réadaptation pour médecin etc). Le plan de formation annuel propose des actions
concourant au maintien des connaissances ou à leur adaptation sur des thématiques spécifiques aux prises en
charge du CMPRE de Bois Larris (urgence vitale interne, éducation thérapeutique, rééducation etc). Divers
documents sont mis à disposition des professionnels via le portail de gestion documentaire. Les ressources
matérielles sont effectives avec des locaux dédiés par secteur (hospitalisation, rééducation, éducatif,
balnéothérapie et des locaux mis à disposition de l'éducation nationale afin de faciliter la scolarité des enfants de
tous âges), des équipements et des maintenances organisées.
Le risque de perte de moral et dépression a été identifié dans le parcours de l'enfant admis en séjour post opératoire
avec la criticité la plus importante (20) ; les actions de maîtrise en place notées dans la cartographie stipulent
l'existence d'un dispositif d'accompagnement pour l'enfant et ses proches.
Les besoins en compétences spécifiques pour assurer la coordination des acteurs dans un parcours organisé sont
identifiés (coordonnateurs de soins, cadre de santé responsable du secteur de soins, cadre de santé responsable
du secteur rééducatif, responsable du secteur éducatif, coordinatrice pédagogique).
Les actions de formation et/ou le DPC prennent en compte les orientations stratégiques en matière de parcours du
patient ; Les actions sont intégrées dans le plan de formation global de l’établissement. Ces actions ont notamment
pour thèmes l’accueil physique et téléphonique, l’utilisation du matériel d’urgence et les gestes de premier secours
(AFGSU 1 et 2 avec recyclage), l’éducation thérapeutique du patient, à la prise en charge de la douleur.
Les documents d’information nécessaires aux enfants et leur entourage sont identifiés et élaborés avec les
professionnels concernés.
Les besoins en système d’information et autres solutions technologiques sont identifiés.
Les interfaces avec les secteurs cliniques d’amont sont organisées, de même qu’avec les libéraux intervenant au
domicile.
L' organisation du déploiement de l’éducation thérapeutique du patient (identification des besoins, formation des
professionnels, coordination avec les professionnels extra-hospitaliers, actions d’ETP) est effective avec la
labellisation par l'ARS fin 2014 d'un programme concernant l'éducation thérapeutique de l'enfant atteint de paralysie
cérébrale.
Il n'existe pas de dispositif de dépistage et prévention du risque suicidaire. L'établissement n'a pas établi
d'organisation explicitant les modalités à mettre en place, ni mené d'évaluation sur ce risque.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
La démarche institutionnelle est mise en place de manière identique au sein de tous les secteurs d'activité . Ceci
concourt au non cloisonnement des équipes et renforce la philosophie de prise en charge globale de
l'établissement qui volontairement fait le choix d'un programme qualité unique quelque soit le
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secteur.
Les équipes s’impliquent dans les actions d’amélioration définies au sein de leur secteur. Les professionnels
connaissent les objectifs en matière d’amélioration des parcours des patients définis au sein du groupe de travail
auxquels ils appartiennent et les mesures à mettre en place pour les atteindre.
Ces plans d’amélioration concernent par exemple, le dispositif d’accueil de l'enfant ; l'évaluation nutritionnelle.
Les responsables des secteurs accompagnés du responsable qualité sensibilisent les professionnels sur les
risques identifiés dans leur secteur lors de réunions d'équipe ou au sein des groupes de travail.
Les responsables de secteur ainsi que le médecin chef et la coordinatrice des soins s’assurent de la conformité des
pratiques (respect des procédures, protocoles, consignes et autres mesures) dans le cadre d'actions d'évaluation ou
lors de supervision (par exemple lors de staffs pluriprofessionnels hebdomadaires).
Les professionnels assurent le signalement des EI et sont impliqués dans l'analyse.
Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs),
certaines ont porté sur l'amélioration de la traçabilité dans le dossier patient des éléments de la prise en charge
(évaluation initiale et continue de l'état de santé, traçabilité du projet de soins).
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les compétences et effectifs des professionnels sont disponibles dans chacun des secteurs. Ils répondent aux
besoins, notamment à l’activité et aux spécificités des enfants pris en charge ; ils permettent d’assurer la continuité
de la prise en charge des patients, y compris la nuit, les weekends et les jours fériés (astreinte de kinésithérapie
respiratoire). Il existe une définition de règles de présence et d’un système de gardes et astreintes afin d’assurer la
permanence des soins 24h/24. Un dispositif adapté de prise en charge des urgences vitales internes est présent.
Les remplaçants/intérimaires et les nouveaux arrivants sont intégrés et formés (remise de documents -guides,
participation à des actions de formation/information, travail en binôme avec un pair compagnonnage).
Dans les secteurs concernés, les procédures et autres documents utiles sont disponibles, accessibles et à jour. Des
documents d’information sont mis à disposition des enfants et des parents (spécificités d'installation des enfants,
modalités d'utilisation des orthèses).
Les ressources matérielles nécessaires à l'activité du CMPRE sont présentes. Un matériel d’urgence vitale
opérationnel est disponible, sa localisation est connue des professionnels et son contenu est vérifié tous les mois. Il
est scellé entre deux utilisations. La localisation du DSA est inscrite dans la conduite à tenir.
Le système d’information est en place et adapté aux besoins des prises en charge et du parcours de soins :
accessibilité, confidentialité, fonctionnement des postes informatiques.
Une balnéothérapie, diverses salles de rééducation, d'activités éducatives sont présentes et adaptées aux divers
âges des enfants. Afin de faciliter le suivi de scolarité, des locaux sont mis à disposition sur le même site.
Les coordonnées des spécialistes à alerter en cas d’urgence vitale sont disponibles dans tous les secteurs d’activité.
La procédure de prise en charge des urgences vitales au sein de l’établissement est définie. Une fiche récapitulative
des numéros à appeler et de la conduite à tenir est affichée dans tous les lieux de l'établissement.
Les professionnels ne sont pas formés à la prise en charge des patients présentant un risque suicidaire. Malgré
l'inscription de cette action dans le plan de formation 2015 aucun n'a pu en bénéficier du fait de l'annulation de cette
formation devant être dispensée par un professionnel du CMPRE. Les professionnels sur les trois dernières années
n'ont pas suivi de formation relative au dépistage et la prévention du risque suicidaire.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
L'accueil du patient et de son entourage est organisé en amont par le médecin lors de la consultation ou avec
l'équipe ayant l'enfant en cas de transfert d'un autre établissement. Tous les éléments concernant la prise en charge
sont explicités à l'enfant et ses parents lors de la consultation d'admission à laquelle participent médecin, secrétaire
médicale, rééducateurs, infirmier-aide soignant. Le livret d‘accueil et des fiches d’information spécifiques (règlement
intérieur) sont remis par les agents de l'accueil administratif.
L'évaluation initiale faite par le médecin lors de la consultation d'accueil est tracée en temps réel dans le dossier
médical informatique. Les Ide et AS recueillent les données relatives aux besoins fondamentaux de l'enfant.
Le projet de soins individualisé est élaboré en concertation avec l'enfant et sa famille après un temps d'explication
données par le médecin.
L'évaluation continue est tracée dans le dossier ; elle porte sur l'efficacité du traitement, permet l'ajustement du
projet personnalisé de soins en impliquant l'enfant ou adolescent. A chaque fois, la démarche est associée à une
information donnée à l'enfant et à ses parents sur son état de santé, les résultats des examens etc.
La prise en charge repose sur des réunions pluriprofessionnelles et/ ou pluridisciplinaires, au cours desquelles sont
vérifiées l'atteinte des objectifs du projet de soins personnalisé.
La prise en charge des enfants est organisée en collaboration avec l'éducation nationale afin de leur permettre
d'être scolarisés quelque soit leur âge (école de tous niveaux dans l'enceinte du CMPRE de Bois Larris avec des
professeurs des collèges et lycées venant sur place).
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dans le cadre de leur prise en charge les enfants peuvent bénéficier de séances de balnéothérapie, un secteur
placé sous la responsabilité du cadre du plateau médico technique de rééducation. Deux aides soignantes y sont
affectées en soutien des kinésithérapeutes. Elles assurent le suivi du risque infectieux relatif aux enfants, relèvent
chaque jour les paramètres Ph et teneur en chlore sur le registre de surveillance de la balnéothérapie ainsi que le
bon fonctionnement du bouton coup de poing à actionner en cas d'urgence vitale. La maintenance de ce secteur est
sous traitée à une société extérieure. La surveillance bactériologique de la qualité de l'eau du bassin est assurée
mensuellement. L'analyse des risques a été menée dans ce secteur avec les professionnels concernés conduisant
à la mise en place d'actions d'amélioration.
Le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels sont tracés dans le dossier de l'enfant. La prise en charge des
enfants handicapés est le cœur de métier du CMPRE et bénéficie d'une mise en œuvre effective avec une réelle
coordination des différents professionnels autour de ces enfants et de leur entourage.
Toutes les données permettant la continuité et la coordination des soins sont retrouvées dans le dossier de l'enfant
(prescription, transmission, évaluation des besoins, élaboration d'une fiche intitulée mode vie qui précise toutes les
modalités d'installation de l'enfant selon les moments de la journée et les activités auxquelles il participe.
L'articulation des activités de soins de suite et de réadaptation dans le projet de prise en charge est mise en place
dès la consultation d'accueil et tout au long du séjour de l'enfant. La traçabilité des éléments constitutifs de la prise
en charge du patient en temps utile est effective. Les évaluations par la méthode du patient traceur faite dans le
cadre de la visite ont permis de vérifier cette effectivité.
La sortie de l'enfant est anticipée auprès de l'enfant et de ses parents afin d’éviter la surprise; un délai approximatif
est annoncé afin que tous s'y préparent au mieux. La coordination avec les professionnels libéraux ou les structures
médico sociales, éducatives est mise en place selon les besoins. Chaque rééducateur établit un CR de prise en
charge et le transmet à la secrétaire médicale qui remet l'ensemble des documents y compris le CRH aux parents
de l'enfant avec les ordonnances et tous les documents nécessaires à la continuité de soins. Si l'enfant est pris en
charge par un professionnel de santé libéral le rééducateur établit un contact téléphonique avec lui et lui transmet
son CR de prise en charge.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre du parcours patient sur la base
d'outils identifiés tels que des indicateurs classiques d'activité (TO, DMS) et des indicateurs reflets de la qualité de a
prise en charge (douleur, nutrition).
Des EPP complètent ce dispositif d'évaluation "amélioration de l'évaluation de la douleur de l'admission à la sortie",
"amélioration de la prise en charge des enfants présentant des troubles de la déglutition" etc.
Des actions d'évaluation par la méthode du patient traceur ont été conduites dans le cadre de la formation courant
2015.
Cependant, le dispositif d'évaluation ne prévoit pas l'ensemble des éléments attendus dans le cadre du parcours.
L' organisation de la prise en charge des urgences vitales internes n'est pas évaluée à périodicité définie. Aucune
action n'a été menée.
Le dispositif de prévention et de prise en charge du risque suicidaire n'est pas ajusté en fonction d'évaluation
régulière. Aucune action d'évaluation n'a été conduite sur cette thématique.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d’actions institutionnel ou le plan
d'action du compte qualité. Citer lesquelles en lien avec les risques identifiés ds le CQ et inscrites ds le PAQ CQ
La communication des résultats est réalisée (comment avec quel support respect de l’obligation d’affichage du
TBIN), en interne comme en externe, notamment auprès des professionnels et des usagers.
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DOSSIER PATIENT
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisation
qui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Compte
tenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, une
identification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de la
qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.
Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation en
vigueur.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
D
Organisation interne
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
SSR CRF LAMORLAYE - CENTRE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION POUR ENFANTS DE BOIS-LARRIS / 600100309 /
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Les Projets d'établissements 2010-2015 et 2016-2020 contiennent les orientations stratégiques de l'établissement et
notamment, celle relative au déploiement d'un nouveau logiciel du dossier patient informatisé. Les besoins ont été
identifiés sur cinq domaines :
- interopérabilité du dossier
- prescription électronique alimentant le plan de soins
- programmation des ressources et agenda du patient
- intégration des résultats de biologie et des comptes-rendus d'imagerie
- le pilotage médico économique.
Le projet d'établissement 2016-2020 sera validé par la CME en 2016.
Ces orientations sont déclinées dans un programme d'action.
l'analyse des risques du processus dossier patient a été réalisé par le COPIL qualité sur la base de données.
Cette stratégie repose sur l'identification du contexte, des missions et de l'analyse des risques propres à
l'établissement.
La cartographie des risques a été réalisée par le COPIL Qualité et des groupes de travail pluridisciplinaire. la
hiérarchisation des risques est opérée avec la méthode HAS.
Cette stratégie, validée par les instances concernées est déclinée dans un programme d'action formalisé et priorisé.
ORGANISATION INTERNE
La démarche est pilotée par la Médecin Chef de service, assistée par la Directrice des soins infirmiers. Les rôles et
responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de délégation.
Les règles d'accès du patient à son dossier sont définies et inscrites dans le livret d'accueil. La directrice des soins
est la personne référente pour assurer l'accès du patient à son dossier.
Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins :
- en ressources humaines (le médecin chef de service, la directrice des soins coordonnatrice de la gestion des
risques associés aux soins, les cadres des services, le pharmacien, la responsable qualité).
- en ressources matérielles (les serveurs informatiques principaux et de secours, les PC fixes et mobiles, etc). les
plans de maintenance existent en lien avec le responsable logistique du CMPRE, et le service informatique régional
du groupe de la Croix Rouge, et également un prestataire informatique externe qui est présent sur le site tous les 15
jours.
L'établissement est en cours de réflexion sur les locaux d'archivage qui sont saturés.
- en ressources documentaires (guide de tenue du dossier patient) nécessaires à l'atteinte des objectifs fixés. Il
précise la coexistence des deux supports papier et informatique. La communication des données du patient entre
professionnel est organisée avec la notion de "temps utile".
La gestion des interfaces et des circuits est organisé formellement pour faciliter la concertation entre professionnels
et entre secteurs clinique, secteurs médicotechniques (Labo, imagerie, PUI), secteurs administratifs (Gestion
administrative du patient et un référentiel unique d'identité, CRU).
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Des objectifs et un plan d'action opérationnel sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle. Le
management des secteurs s'est saisi des enjeux liés au dossier patient en lien avec les orientations de
l'établissement.
Les responsables de service et l'encadrement (soins, rééducation et éducatif) sensibilisent régulièrement les
professionnels lors de réunions de service hebdomadaire sur les risques identifiés sur le processus (doublons-délais
de communication du dossier).
Ils s'assurent de la conformité des pratiques (indicateurs IQSS hors protocole, EPP dossier patient), avec l'aide de
référents.
Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnement, baisse des résultats ou indicateurs,
etc).
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les moyens en effectifs sont en adéquation avec les besoins identifiés (cadres, responsables et référents), pour la
mise en oeuvre du processus.
L'action inscrite au plan de formation 2015 a été réalisée : un professionnel pour le projet SIH.
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Les ressources :
- en documentation (Guide d'utilisation du dossier patient accessible et actualisé), les procédures et autres
documents sont disponibles, accessibles et à jour, il existe des documents d'information mis à la disposition des
patients et et de leur entourage.
- en matériel : ordinateurs fixes situés dans les bureaux des responsables, des salles infirmiers, rééducation et des
ordinateurs mobiles, des serveurs. Le dossier médical (informatisé) et de soins (papier) permettent de créer, tracer,
archiver et accéder en temps utiles aux éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Le personnel des services soins, rééducation et éducatif, connaît l'organisation définie et met en oeuvre les règles
établies dans le guide d'utilisation du dossier, en vue de la prise en charge de l'enfant. Le Dossier est
majoritairement en version papier, la partie médicale est informatisée.
La coordination entre les professionnels est assurée par la directrice des soins, en collaboration avec les cadres des
secteurs. A chaque admission la recherche de doublons est effectuée.
Les trames utilisés par les professionnels pour le dossier papier, permettent la continuité des soins, la disponibilité
des données et d'avoir une information en temps utiles.
Les interfaces entre secteurs (PUI, laboratoire, imagerie, rééducation, éducatif) et secteur logistiques (service
informatique) et administratifs sont opérationnelles. Le document interne intitulé : "KEOPSCAR", agenda
hebdomadaire pour les enfants, permet aux acteurs de la prise en charge d'avoir connaissance des interfaces entre
les secteurs. Il est actualisé chaque semaine par la secrétaire médicale.
L'accès du patient à son dossier est assuré dans les délais définis par la réglementation.
Les observations réalisées lors des patients traceurs confirment l'effectivité de la mise en oeuvre.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
A l'échelle de l'établissement la structure de pilotage, assure régulièrement l'évaluation, l'efficacité et le suivi du
processus par :
- les indicateurs IQSS tenue du dossier patient hors protocole tous les ans.
- l'évaluation des trames du dossier patient "papier".
- l'analyse des FSEI.
L'établissement assure régulièrement le suivi sur la base d'indicateurs définis : audits de dossiers IQSS, patient
traceur, nombre de fiches de signalements d'événements indésirables, suivi des demandes de dossiers des
patients, délai des dossiers (>5ans et <5ans). Les deux derniers indicateurs en lien avec la CRU.
Le COPIL qualité mesure l'efficacité du programme tous les ans, et le cas échéants des mesures complémentaires
seront intégrées dans le plan d'action.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions mises en oeuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'action.
Suite aux évaluations des actions correctives ont été identifiées :
- traçabilité dans le dossier : de la douleur, des CRH, réévaluation de l'antibiothérapie.
les résultats et actions sont communiqués aux professionnels par le biais du tableau : "démarche qualité", de
réunions (et des comptes rendus qui en découlent), de courriels et d'affichage.
La communication auprès des usagers est réalisé par la CRU et les représentants des usagers.
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une
politique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant
la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par
une approche concertée et pluridisciplinaire.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
D
Organisation interne
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une stratégie relative à la prise en charge médicamenteuse élaborée en 2011 et actualisée en 2014 intitulée
«politique de la prise en charge médicamenteuse», Elle comporte pour objectifs d'amélioration : l'amélioration de la
sécurisation de préparation des médicaments (2013-2014), le renforcement des liens entre les différents acteurs de
la PECM au travers de la nomination en 2014 du responsable du management qualité de la PECM et de la mise en
place d'une organisation effective et transversale en 2015 (2014-2015), la mise en place d'un nouveau SIH dont un
module concernant la pharmacie sera interfacé avec le dossier patient, (projet institutionnel national de la Croix
rouge). Ces objectifs ont été élaboré sur la base d'une identification des missions des personnes ressources
(RMQPECM), de structures ressources (COMEDIMS et CREX), du contexte et d'une analyse des risques propres à
l'établissement. Cette dernière est conduite annuellement depuis 2013 avec l'outil Interdiag de l'ANAP par le
pharmacien-présidente du COMEDIMS. En 2015, l'établissement a enrichi cette démarche avec l’identification de
risques supplémentaires par le RMQPECM, le pharmacien et des professionnels de terrain. Quatre risques ont été
portés au compte qualité (absence d'évaluation de l'efficacité du traitement, inadéquation du semainier par rapport à
la prescription, indisponibilité du traitement, défaut dans la prescription et/ou absence de prolongation de
traitement).
Cette politique a été validée par le COMEDIMS et la CME en 2014. Elle est déclinée au sein du programme
d'actions annuel de l'établissement alimenté par les objectifs identifiés par les sous commissions de la CME.
Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète est défini en lien avec le SI (projet
d'établissement 2010-2015 et 2016-2020). Le déploiement est engagé sur la partie prescription médicamenteuse
par le logiciel du dossier médical. Les autres étapes de la prise en charge médicamenteuse ne sont pas
informatisées.
ORGANISATION INTERNE
Une organisation a été établie pour piloter le processus « prise en charge médicamenteuse ». Les pilotes nommés
sont le pharmacien, présidente du COMEDIMS-CAB et le RMQPECM cadre de santé responsable du secteur de
soins. Ce dernier dispose d'une fiche de poste relative à sa mission RSMQPECM. Tous deux disposent en tant que
pilotes de processus d'une fiche de mission générique « pilote processus ».
Au regard de ses missions et des risques identifiés, le CMPRE de Bois Larris a prévu les ressources nécessaires à
l'atteinte des objectifs qu'il s'est fixés. Ainsi l'établissement dispose d'une PUI, d'un lieu de stockage sécurisé pour le
secteur de soins, des armoires de stockage sécurisées ainsi que d'un chariot de distribution des médicaments pour
les IDE. La PUI est dotée d'un pharmacien à 0,6 ETP et d'une préparatrice présente tous les matins du lundi au
vendredi. La permanence pharmaceutique est effective avec une astreinte pharmaceutique organisée dans le cadre
d'une convention avec une officine de ville et avec une dotation pour besoins urgents réévaluée annuellement. Un
plan de formation est défini par le COMEDIMS tous les ans assurant le maintien des connaissances des
professionnels médicaux et paramédicaux. Les ressources sont complétées par des procédures et fiches techniques
relatives à toutes les étapes du circuit du médicament. Des actions régulières de sensibilisation et de formation aux
risques d’erreur médicamenteuse sont identifiées chaque année.
Cependant, les règles d’administration des médicaments définies ne permettent pas de sécuriser la prise du
médicament.
Elles ne sont pas définies réglementairement dans la procédure intitulée "administration du médicament" version
2015. L'établissement inscrit un rôle d'administration de médicament par les aide soignants, auxiliaires de
puériculture et aide médico psychologique par délégation de l'infirmier. Ce document ne permet donc pas de
garantir une administration par du personnel habilité. Cependant pendant la visite, l'établissement a présenté une
nouvelle version aux experts visiteurs, reprenant les termes du CSP. Cette nouvelle version a été diffusée via le
portail intranet de la gestion documentaire.
Une liste des médicaments à risque est définie.
Néanmoins, la gestion des médicaments à risque dans les unités de soins et dans la PUI n'est pas définie.
Les règles de gestion des médicaments à risque ne sont pas établies. En effet aucun document ne précise aux
professionnels les modalités de gestion de ces médicaments et en particulier de double vérification avant
administration.
D / METTRE EN OEUVRE
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MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Compte tenu de ses risques et besoins, le management du secteur de soins organise la mise en place de la
démarche institutionnelle en utilisant le programme d'amélioration de la qualité de l'établissement ainsi que les
divers plans d'actions élaborés suite à audits, CREX, ou EPP.
Le responsable du secteur de soins (RSMQPECM par ailleurs) sensibilise les infirmiers et aides soignants lors de
réunions de service, par la présentation des risques identifiés ainsi que des plans d'actions associés.
La pharmacienne dispense une formation aux professionnels sur les erreurs médicamenteuses. Ainsi en 2014-2015,
75% des IDE ont été concernées. Un CREX a été mis en place permettant l'analyse par et avec les professionnels
concernés. Le CREX est constitué du gestionnaire de risques associés aux soins, de la pharmacienne, du
responsable qualité, de la préparatrice, et d'une aide soignante formés à la méthode ORION. Ainsi en 2013 un
CREX sur une erreur d'administration à des enfants non communicants et voisins de chambre, en 2015 un CREX
stupéfiant. Les actions d'amélioration sont présentées aux IDE et médecins lors de réunions de service et en
COMEDIMS. Des EPP ont été conduites sur l'utilisation du MEOPA (suite à erreur médicamenteuse) et des audits
sur la prescription des antalgiques et la toxine botulique.
La conformité des pratiques est vérifiée par le responsable de secteur de soins et le pharmacien-président du
COMEDIMS-CAB dans le cadre de supervision ainsi que d'actions d'évaluation.
Des actions correctives sont identifiées en cas de besoins suite dysfonctionnements relevés dans les bons de
liaison pharmacie – service de soins mis en place par le pharmacien.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences (IDE de jour et de nuit, des actions de formation/sensibilisation données par le
pharmacien ) sont présentes. Le matériel (dont locaux et équipements) nécessaires à la sécurisation du circuit du
médicament au sein du CMPRE sont disponibles. La documentation (procédures, livret du médicament entre autres)
est accessible et actualisée via le logiciel de gestion documentaire. Des actions régulières de sensibilisation et de
formation aux risques d’erreur médicamenteuse sont proposées aux professionnels et complétées par la mise en
place des CREX.
Les règles et supports de prescription sont validés pour l'ensemble des prescripteurs. La prescription se faisant
directement dans le dossier médical informatisé.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
La prescription du traitement de l'enfant est faite dès son admission par le prescripteur dans le DPI ce qui permet au
pharmacien d'assurer une dispensation individuelle nominative après analyse pharmaceutique et au personnel
infirmier une administration.
Le médecin référent de l'enfant dès examen initial réalisé établit toutes les prescriptions médicamenteuses et de
rééducation dans le DPI. Il informe les professionnels concernés de cette prescription par l'envoi d'un mail via la
messagerie du DPI. Les IDE éditent le document du DPI qui se présente sous la forme d'un document unique de
prescription -administration (les prescriptions sont informatisées, la validation de l’administration est manuscrite). En
cas de modification de traitement, les ide sont averties par cette messagerie. Elles éditent alors la nouvelle
prescription et l'insèrent dans le DP papier de soins infirmiers. Au niveau de la pharmacie, le pharmacien dispose
aussi d'un message qui l'avertit de modification. Il édite aussi la prescription et procède alors à la mise en conformité
du semainier du patient, après avoir procédé à une analyse pharmaceutique.
Le respect des règles d'administration est effectif en ce qui concerne la traçabilité assurée en temps réel, par les
infirmiers.
Le respect des règles de gestion, rangement, transport et stockage des médicaments (hygiène, sécurisation, chaîne
du froid, etc.), est assuré par les professionnels du secteur de soins et de la pharmacie (décontamination des
semainiers et piluliers, sécurisation des locaux et armoires-chariots de stockage des médicaments), suivi journalier
des températures des réfrigérateurs à médicaments du secteur de soins et de la pharmacie. Une liste des
médicaments à risque a été établie et des modalités de rangements de ces médicaments sont mises en œuvre dans
le secteur de soins.
L'information des enfants et de leurs parents ou entourage sur le bon usage des médicaments est assurée
oralement par les médecins et les infirmiers sur le bon usage des médicaments ou par la remise de documentsconseil.
L'analyse pharmaceutique est engagée.
Néanmoins, l'analyse pharmaceutique a priori du traitement complet des patients incluant le traitement personnel
n'est pas effective sur le temps de non présence du pharmacien (mi-temps).
En effet, lorsque la pharmacienne est absente (travaille à 50%), l'analyse est assurée a posteriori pour les
changements de traitement en cours d'hospitalisation ou pour l'initialisation du traitement des enfants admis sur des
créneaux horaires de non ouverture de la pharmacie ou de non présence de la pharmacienne (remplacée lors de
ses congés sur son mi-temps).
Il existe des retranscriptions infirmières de prescriptions médicamenteuses. Des traitements médicamenteux (HBPM
entre autres) sont recopiés par les infirmiers sur les fiches T de la planification
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murale de soins. Il s'agit d'une habitude de service, non relevée comme source de risque lors de l'élaboration de la
cartographie des risques. Dès identification du dysfonctionnement, l'établissement a supprimé ces fiches et diffusé
par mail un document de réajustement des pratiques. Par ailleurs, l'encadrement du secteur de soins a relayé
l'information par mail général et inscription dans le classeur de réunion hebdomadaire du service.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Le processus de prise en charge médicamenteuse est évalué par diverses actions : EPP "MEOPA", audits sur les
prescriptions des antalgiques et la toxine botulique. Le suivi d'indicateurs par le pharmacien présidente de
COMEDIMS-CAB ainsi que le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses avec les professionnels concernés
complètent ce dispositif d'évaluation. Deux CREX ont été conduits (2014 et 2015), Trois audits sur la traçabilité de
la réévaluation de la prescription des antibiotiques ont été conduits en janvier, juillet et décembre 2015 permettant
de vérifier une réévaluation tracée à 100% en décembre 2015.
Cependant, un audit périodique sur la qualité de l'administration n'est pas mené. Aucun audit ou autres évaluations
n'a été conduit.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions d'amélioration sont définies et mises en oeuvre.
Néanmoins, les actions d'amélioration mises en œuvre ne sont pas toutes intégrées et articulées avec le programme
qualité institutionnel. Il n'est pas retrouvé les actions issues de l'analyse des risques et inscrites dans le compte
qualité. Elles font l'objet d'un plan d'actions "compte qualité" élaboré spécifiquement. Il en est de même des actions
identifiées suite aux audits et CREX.
La communication des résultats est réalisée au sein de la COMEDIMS (deux réunions annuelles) et auprès des
professionnels par la responsable du secteur de soins, RSMQPECM lors des réunions d'équipe, par ailleurs les
résultats sont aussi affichés sur le tableau d'information générale de la qualité et de la sécurité de soins présent au
RDC du CMPRE.
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