L`AVC CONSTITUÉ

LO Adama IDE
Hôpital tenon
Service de neurologie du professeur S. ALAMOWITCH
L’AVC CONSTITUÉ
introduction
La prise en charge de l’avc est la même que
celle en urgence.
Pathologie très fréquente
La fréquence des avc augmente avec l’âge
Pathologie à traiter en urgence
Les accidents vasculaires cérébraux plus
couramment appelés «attaques », « ictus »,
ou « congestion cérébrale » se caractérisent
par un déficit neurologique soudain d’origine
vasculaire présumée :
c’est une urgence thérapeutique.
- Ils représentent la 3ème cause de décès tous
âges confondus et la première chez les plus
de 64 ans.
- C’est la première cause d’handicap
physique et ou mental de l’adulte.
Deuxième cause de démence après la
maladie d’alzeimer
Les facteur de risque
Les principaux facteurs de risque de la
survenue d’un AVC sont :
L’hta (la moitié des AVC surviennent sur hta
chronique)
le tabac (facteur de risque de l’athérosclérose
carotidienne)
L’hypercholestérolémie
Le diabète
L’alcoolisme chronique
LES CAUSES DES AVC
Les causes varient en fonction du type d’avc.
Les 3 principales causes des accidents
ischémiques artériels sont :
1. L’athérosclérose.
2. Embolies cardiaques.
3. Les maladies des petites artères ou lacunes.
LES SYMPTÔMES
Les symptômes habituels sont :
Une faiblesse musculaire ou une paralysie
Une perte de la sensibilité
Un trouble visuel
Une difficulté de parole ou de langage
Une hémi-négligence
D’autres symptômes peuvent survenir
Perte de l’équilibre ou de la coordination,
vertiges
Maux de tête violents, inhabituels accompagnés
de nausées et de vomissement,
Troubles de la conscience pouvant aller de la
somnolence au coma
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Examens morphologiques :
1ère Intention :
Scanner cérébral (sans et avec injection) : il
doit être systématique et permet de faire un
diagnostic différentiel entre l’AVC ischémique
et hémorragique.
I.R.M. (plus sensible que le scanner) permet
de faire
Le diagnostic de la dissection et suivre son
l’évolution.
Le diagnostic de l’AVC
But : bilan étiologique
L’AVC ischémique se traduit par une zone
« hypodense » (grise foncée ou noire).
L’AVC hémorragique se traduit par une zone
« hyperdense » (blanche sur fond gris).
Radio thorax : recherche d’une
pneumopathie, insuffisance cardiaque.
Electrocardiogramme (E.C.G.) : recherche de
trouble du rythme, ou d’une insuffisance
coronaire aigue, préciser le retentissement
d’une HTA sur le cœur ( 1 cause favorisant
l’AVC).
Echo-Doppler cervicale et transcrânienne
dans les 1ères 24h. : recherche et visualise la
plaque athéromateuse sténosante ou la
sténose, et permet d’apprécier le
retentissement hémodynamique de la
dissection.
Ponction lombaire (PL) : si fièvre.
Holter (si palpitation)
Angiographie par résonance magnétique
(ARM).
2ème Intention : (en fonction de l’orientation
étiologique)
Artériographie cérébrale
Traitement
Il s’instaure après le résultat du scanner et
repose essentiellement sur les anticoagulants.
En fonction du résultat du scanner qui permet
de faire le diagnostic différentiel (A.V.C.
hémorragique / A.V.C. ischémique) et après bilan
de thrombose.
Si pas d’hémorragie : début du traitement par
anticoagulant (cf. prescription médical).
Antiagrégants plaquettaires : ASPEGIC, ,PLAVIX
Contrôle quotidien de l’hémostase :
TCA : - Patient entre 1,5 et 2,5 fois le témoin
pour les infarctus.
- 2 à 3 fois le témoin pour les phlébites
cérébrales.
INR : - Entre 2 et 3 fois le témoin, 16 heures
après la prise médicamenteuse tous les 2
jours ou plus si complication hémorragique au
début afin d’équilibrer le traitement.
Activité anti X a : Efficacité entre 0,5 et 1 fois
le témoin 4 heures après la 3ème injection
d’H.B.P.M.
LA SURVEILLANCE rôle ide
- Le déficit moteur
- Trouble de la sensibilité
- Trouble de la conscience
- Confusion
- Aphasie
- Apraxie
- Hémianopsie
- Douleur
Incontinence ou rétention urinaire
- Examen des pupilles
Prise en charge ide
Surveillance neurologique qui comprend :
Déficit moteur des membrés inferieur et supérieur.
Troubles de la sensibilité
Pupilles
PF
Surveillance rapprochée (1/2h) selon la
prescription
Conscience ,vigilance
Force musculaire et mobilité des membres,
demander au patient de faire la grimace,
Troubles de la déglutition
Signes vitaux
Température, pouls tension, fréquence
respiratoire, saturation o2
Le contrôle régulier du rythme cardiaque
permet de déceler une arythmie, une
bradycardie ou tachycardie. Toute
hypertension ou hypotension doit être
signalée au médecin
Douleur (eva)
Glycémie capillaire sont également
surveillées sur prescription médecin
Diurèse : alerte sur l’hydratation du patient
Trouble du langage
Nausées, vomissement, vertiges
Paralysie faciale
Surveillance du patient et
de son évolution
Complications cutanées
Mettre un matelas anti escarres (déficit
important, hémiplégie ….
surélevée le bras hémiplégique
Enlever bagues (alliance) côté hémiplégique
en cas de déficit important (œdème de la
main).
Mettre bas de contention si patient alité ou si
déficits moteur d’un membre inférieur. Sur
PM.
Poser un cerceau, arceau contre le poids des
couvertures.
Lutter contre la fonte musculaire, les
positions vicieuses, les rétractions
tendineuses etc…
Changement de position.
Prévention des complications de décubitus :
Installation des pieds ( prévention équinisme)
Massage des mollets : éviter les phlébites …
Changement position toutes les 3heures
Le mettre au fauteuil le plus souvent
Essayer de mettre le fauteuil du côté sain
Toujours attachée le patient lors de
l’installation.( pm) pour évite les glissade
Mettre ce dont le patient a besoin du coté
sain sonnette, télécommande tv….
Surveillance attentive de l’état cutané :
points d’appui, changes répétés
Éviter les gestes de soins sur le membre
paralysé
Ne pas oublié les barrières pour la sécurité du
patient(pm)
Prévention des chutes
Installation du matériel du patient du côté
sain.
Ne jamais tirer sur le membre déficitaire
Complication thromboemboliques
La diminution de la perception de la douleur par le
patient du fait des troubles sensitifs, la difficulté à
exprimer la douleur du fait de l’aphasie, sont des
éléments importants dont l’équipe paramédicale
doit tenir compte
La prévention des complications veineuses
repose sur la mobilisation et le lever
précoces et l’administration
d’anticoagulants à doses préventives sur
prescription médicale.
BAS DE CONTENTION
LOVENOX 0.4 ML/J EN SOUS CUTANÉE
Indications du traitement préventif
Déficit d’un membre inférieur
Facteurs de risque de phlébites : antécédent de thromboses
veineuse ou d’EP, insuffisance cardiaque, cancer, alitement,
insuffisance veineuse, âge élevé…
En cas d’hémorragie cérébrale ou
d’hémorragie systémique grave
Pas d’HBPM
Bas de contention + Massage des mollets
toutes les 2 heures
Complication digestives
Troubles de l déglutition
Si problème , pose de SNG sur pm s’enquérir le bon
fonctionnent et positionnement, fixation, escarres
de narines, position ½ assise lors de l’alimentation
Reprise alimentaire mixée dès que possible et
surtout installation d’une aspiration
Soins bouche a faire par chaque équipe
Risque de constipation
Le patient doit avoir au moins 2 selles par semaines,
d’où importance d’hydraté et de mobilise le patient ,si
besoin massage abdominal
Complication de la communication
Aphasie de Broca : mutisme aphasique
Aphasie de Wernicke : aphasie de compréhension avec
paraphasie, logorrhée
Il faut encourager la parole+ rééducation orthophoniste
sur pm
Pour que le patient comprenne bien
Le calme : fermer la porte, éteindre la TV…
Le regard : vérifier que le patient écoute
Etre expressif : gestes, mimiques, objets…
Adapter son discours : phrases courtes et
simples
Avertir le patient si vous changez de sujet
Complication respiratoire
Encombrement respiratoire
Favoriser l’intervention du kiné pour
prévenir et traiter l’encombrement.
L’ide surveille les signes d’encombrement
pulmonaire et l’apparition d’une éventuelle
cyanose, mesure la fréquence respiratoire
et le rythme cardiaque.
Pendant toute l’hospitalisation recherche des
signes de dyspnée et toute douleur
thoracique.
le matériel d’aspiration est installé dans la
chambre à proximité du patient.
Complication et troubles neuropsychologique :
Troubles de la mémoire( incapacité à fixer les
événements récents)
Troubles émotionnels : syndrome dépressif( colère,
isolement) être a l’écoute.
handicap
L’écoute du patient et de son entourage par
l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire est
fondamentale. Une attitude valorisante
mettant le patient en situation d’acteur est
préconisée
Information et éducation du
patient et de ses proches
L’infirmier ou le médecin délivre un livret
information au patient et à la famille sur les
traitements antithromboliques vasculaire,
anticoagulants, et sur la prise en charge des
facteurs de risque vasculaire( tabac, obésité,
hypertension, diabète, dyslipidémies…
LEXIQUE
Accident vasculaire cérébral : terme regroupant les
pathologies ischémiques ou hémorragiques
cérébrales.
Agnosie : incapacité à dénommer un objet, un son
ou une couleur.
Anosognosie : méconnaissance de son trouble, le
patient pouvant ainsi affirmer qu’il n’est pas
hémiplégique contre toute évidence.
Aphasie : trouble du langage.(centre du langage :atteinte gauche
chez le droitier).
- Broca : diminution de la fluence (du débit), manque de mot, pas
de trouble de compréhension.
- Wernicke : fluence normale (débit conservé), mais trouble de la
compréhension, paraphasie (utiliser un mot à la place d’un autre
ou une syllabe).
Apraxie : trouble affectant la réalisation d’un geste qui n’est pas
dû à une atteinte de la motricité volontaire en absence de trouble
de compréhension.
Ataxie : trouble de la coordination, trouble de
la station debout (déséquilibre) et de la
marche sans déficit moteur.
Epilepsie : évènement clinique paroxystique
avec perte ou non de connaissance, lié à une
décharge électrique excessive des neurones
du cortex cérébral.
Hémianopsie latérale homonyme (HLH) :
atteinte d’un hémichamp-visuel (perte de la
vision d’un côté).
Hémiparésie : déficit moteur (paralysie)
d’intensité variable d’un hémicorps.
Hémiplégie : paralysie totale ou incomplète d’un
hémicorps.
Hypoesthésie : déficit sensitif (diminution de la sensibilité à
la stimulation).
Lacunaire : lacunes cérébrales, infarctus de petite taille
souvent liés à l’hypertension artérielle (HTA).
Mydriase : dilatation de la pupille.
Myosis : rétrécissement serré de la pupille.
Nystagmus : mouvement oscillatoire et quelque fois
rotatoire du globe oculaire, in
Paralysie faciale : déficit moteur de
l’hémiface
Thrombose veineuse cérébrale ou
thrombophlébite cérébrale : occlusion d’une
veine cérébrale.