atelier chambre des erreurs

Etablissement de Soins de Suite et de Réadaptation de la Menaudière
Groupe MGEN
41400 CHISSAY EN TOURAINE
ATELIER CHAMBRE DES
ERREURS
LE 26 NOVEMBRE 2015
Comité d’organisation :
•Michèle GAUTHIER, Cadre Supérieur de santé
•Laurence GUERINEAU, Cadre de santé
Nathalie LAVANANT, Pharmacienne
Hugo VAIL, Responsable Qualité/Gestion des risques
CHAMBRE DES ERREURS
Contexte :
 Chambre de Sylvie DUPOND,
hospitalisée à La Menaudière dans le
cadre d’une rééducation.
 Elle est alitée (fracture vertébrale) suite à
une défenestration volontaire.
ERREURS D’IDENTITOVIGILANCE
 Erreur N°1 : Bracelet non porté
 Le bracelet d’identification du patient
(lorsqu’il a été accepté par le patient) doit
être porté tout au long du séjour autour du
poignet. Il sert notamment à s’assurer de
l’identité du patient afin d’assurer le bon
acte au bon patient.
 Erreur N°2 : Erreur de prénom/nom
(homonyme)
 Il faut être particulièrement vigilant avec les
homonymes. La liste des homonymes est
accessible sur le réseau et dans les salles de
gardes.
ERREURS D’IDENTITOVIGILANCE
 Erreur N°3 : Pilulier non identifié
 Chaque pilulier doit être identifié au nom
du patient afin de garantir le bon
traitement médicamenteux au bon patient.
 Erreur N°4 : Erreur de prénom/nom
(homonyme)
 Cette pratique est strictement interdite car
elle augmente le risque d’erreur d’identité.
L’identification du tube doit se faire après le
prélèvement sanguin (après avoir vérifié
l’identité du patient à l’aide d’une question
ouverte et avec le bracelet d’identification
du patient).
PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE
 Erreur N°5 : médicament déblistéré
dans le pilulier
 Tout médicament doit être identifiable (Nom
commercial/Nom molécule/Dosage/Date de
péremption/ N° de lot) pour le patient et pour
le professionnel jusqu’à l’administration ultime
au patient.
 Erreur N°6 : Dafalgan à la place d’Ixprim
 Il s’agit là d’une erreur de dispensation. Le traitement délivré ne
correspond pas au traitement prescrit. Ici, le Dafalgan est moins efficace
que l’Ixprim pour lutter contre la douleur.
Avant toute administration (à la pose ou pilulier), il faut vérifier que le
médicament correspond bien à la prescription.
PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE
 Erreur N°7 : Médicaments personnels dans le
tiroir de la table de nuit
 Certains patients « oublient »
de remettre leur traitement
personnel à l’entrée ou se font
apporter leur traitement en
cours de séjour. Il faut être
systématiquement vigilant à ce
risque. Un surdosage ou une
interaction médicamenteuse
est alors possible !
HYGIÈNE
 Erreur N°8 : Poche à urine au sol
 La poche à urines doit être placée sur le
socle prévu à cet effet et non au sol. Une
poche à urines au sol favorise le risque
d’infections urinaires par contamination
des germes de surface.
 Erreur N°9 : Urinal plein
sur l’adaptable
 L’urinal
doit
être
vidé
régulièrement et posé sur une
chaise ou un tabouret prévu à
cet effet. L’adaptable, lieu de
restauration, ne doit pas être
souillé par des urines.
SÉCURITÉ / ENVIRONNEMENT
 Erreur N° 10 :
Freins du lit non enclenchés
 Lorsque le patient est en chambre, les freins
doivent
systématiquement
être
activés.
Autrement, le risque de chute est amplifié lors
des transferts.
SÉCURITÉ / ENVIRONNEMENT
 Erreur N° 11 :
Couteau à Steak
 Lorsque le risque suicidaire est
identifié (gyrophare violet), les
couteaux à steak sont prohibés
afin d’éviter toute tentative de
suicide.
 Erreur N° 12 :
Fenêtre non
condamnée
 Il en est de même pour les
fenêtres. Elles sont toutes
censées être condamnées afin
d’éviter
tout
risque
de
défenestration.
SÉCURITÉ / ENVIRONNEMENT
 Erreur
N° 13
inaccessible
:
Carafe
d’eau
+
verre
 Il s’agit de petites choses qui facilitent le séjour du patient.
Ne pas rendre inaccessible au patient des besoins
primaire peut être assimilé à de la maltraitance.
SÉCURITÉ / ENVIRONNEMENT
 Erreur N° 14 : Appel malade éloigné du
patient
 Cela peut sembler anodin, mais les conséquences de cet oubli rendent
le patient désemparé, notamment en cas d’urgence si il a besoin
d’utiliser l’appel malade. L’appareil doit systématiquement être à porté
de main.
SÉCURITÉ / ENVIRONNEMENT
 Erreur N° 15 : Boîte à objets
piquants/tranchants (OPT) qui
déborde
 Dès la limite atteinte (trait), il
faut sceller et utiliser une
nouvelle boite, afin de limiter
le risque d’accident
d’exposition au sang.
 Erreur N° 16 : Erreur tri des déchets :
DASRI dans le DAOM
 Le tri des déchets
est une
réelle problématique. Tout
DASRI dans les DAOM peut
entraîner un risque infectieux
et risque d’AES pour les
personnes manipulant les
sacs.
RÉSULTATS
Bilan :
 Participation de nombreuses personnes
 Satisfaction des professionnels à cet exercice original
 Diffusion des bonnes pratiques, culture sécurité des
soins
Nombre total de visites : 58 ( 45 pros + 13 stagiaires)