FICHE D’ETAT DE SANTE GENERAL Nom : Prénom : Taille : poids : Adresse : Téléphone : Email : Age : H/F Historique des maladies, opératons, blessures : Soulignez celles que vous avez eues durant les 2 dernières années : Etes-vous enceinte ? Etat de santé général - veuillez cocher svp Tension élevée maladie vasculaire anxiété dépression crampes problème de circulaton sanguine cancer asthme problèmes 1. de digeston ; 2. de dos ; 3. de colonne vertébrale ; 4. osseux/artculatons ; Autres troubles : maux de tête ; dos ; cou ; épaules ; torse ; abdomen ; hanche ; pelvis ; partes génitales ; fessier ; coccyx ; bras ; coudes ; mains ; jambes ; genoux ; pieds ; Autres : Caractéristques et apparences de la douleur et localisaton : Médicaments pour : Signature Fait à le CONTRE-INDICATIONS AU MASSAGE THAILANDAIS OU A LA PRATIQUE DU YOGA Conditons physiques interdisant la pratque du massage Thaïlandais ou du Yoga: - Blessure ou infammaton grave d’un ou plusieurs muscles - Tout ce qui touche l’appareil osseux telles que fractures, fssures ou fêlures. - Fièvre - Varices (uniquement pour Massage) - Maladies contagieuses de la peau (uniquement pour le massage) - Intoxicaton due à l’alcool ou aux drogues Conditons physiques nécessitant une atestaton de votre médecin traitant garantssant que vous pouvez recevoir un massage thaïlandais : - Cancer - Mauvais état de santé général - Femmes enceintes Le Client est tenu à donner des informatons exactes sur son état de santé et, le cas échéant, à fournir au Pratcien une atestaton ou un certfcat médical de son médecin traitant afn de pouvoir recevoir un massage thaïlandais ou pratquer le Yoga. Ce rapport sur l’état général du Client permet au Pratcien de mieux cerner les besoins de son Client. Ces informatons l’aideront également à pratquer le massage thaïlandais avec aisance afn de faciliter la détente tout en visant à soulager certaines douleurs ou malaises d’ordre bénin. En aucun cas ce questonnaire n’est destné à établir un diagnostc dont l’objectf serait de traiter ou guérir une maladie grave d’ordre physique ou mental. Le Client certfe avoir bien pris connaissance de la parte « contre-indicatons » et avoir rempli correctement la fche «état de santé ». Le Client Nom Signature Prénom Date et lieu