Questionnaire santé Pour m’assurer du bon déroulement de votre massage j’ai besoin que vous répondiez sincèrement à quelques questions. Les informations personnelles seront bien sûr confidentielles et non-partagées. Je vous demanderai lors des prochaines visites de m’indiquer tout changement éventuel associé à ce questionnaire. ₀ Mr ₀ Mme ₀ Mlle NOM : PRENOM : Date de naissance : Adresse COMPLETE : N° Tel : E-mail : Profession : Comment m’avez-vous connu ? Est-ce votre premier massage ? OUI – NON Si NON, quel type de massage avez-vous déjà reçu ? Quelle est la raison de votre venue et vos attentes particulières envers le massage ? Oui Blessures, brûlures, coupures, plaies Psoriasis, eczéma, éruption cutanée Déchirure musculaire Ecchymoses Traumatisme cervical Douleur abdominale les deux premiers jours du cycle Problèmes cardiaques Dépression Sida, fatigue chronique, système immunitaire faible Tensions musculaires Grossesse Allergies Non Précisions éventuelles Maladies chroniques Fracture Infection bactérienne ou virale Infection urinaire Hémophilie, insuffisance rénale Bronchite Maladie relative aux os et au squelette (ostéoporose, spondylite) Opération il y a moins de 3 mois Inflammation Foulure, entorse Nausées et douleurs abdominales Diabète Tuberculose, blessure ouverte, hémorragie, varices, phlébites ou tension artérielle élevée, épilepsie Fièvre Zona Pneumonie Etat fébrile Infarctus, AVC Maladie contagieuse Consommation d’alcool Tumeur, cancer 0 Je reconnais avoir répondu de manière honnête et sincère à ce questionnaire et m’engage à avertir Mlle Mégane AVIGNON en cas de modification de mon état de santé lors des prochains massages. 0 Je reconnais avoir pris connaissance de l’unique obligation de moyen et non de résultat du soin réalisé par Mlle Mégane AVIGNON. Fait le: Signature du client : A: