UE 3.2.S2/C2/doc formateur PRESENTATION COMPETENCE 2 MISE EN PLACE DES ACTIONS IDE Objectif de la séquence: - Que l’étudiant soit capable d’identifier le lien entre la compétence 1 et la compétence 2 - Que l’étudiant identifie les actions IDE sur prescription, en collaboration et sur rôle propre ainsi que les actions de l’équipe pluridisciplinaire - Que l’étudiant soit capable de nommer précisément le but recherché par la mise en place de ces actions de soins. Pré-requis: Contenu de l’UE 3.1.S1 Le recueil de données cliniques Moyen pédagogique A partir d’une situation clinique du post-opératoire immédiat déjà travaillée dans le temps “recueil de données cliniques” DEROULEMENT DE LA SEQUENCE 1) Compétence 2 =“concevoir et conduire un projet de soins infirmiers” Compétence 1 et 2 = compétences “coeur de métier” légitimant la compétence infirmière à raisonner, analyser, prendre des initiatives en regard des règles qui régissent la profession. = responsabilité et autonomie de l’IDE dans la prise en soins de ses patients. La conception d’un projet de soins nécessite une bonne connaissance de la personne soignée, de ses attentes, de ses besoins = élaboration d’un recueil de données et analyse de celui-ci afin d’identifier les besoins en santé ou les risques pour la santé de cette personne. Mais aussi , nécessité d’identifier les ressources humaines (équipe pluridisciplinaire) et matérielles du service ( petits matériels, pharmacie, laboratoire, imagerie médicale, service d’animation, salle de rééducation, salon coiffure, .....)et / ou de la structure. Il nécessite la participation du patient et son accord. (cf “les droits des patients” et consentement éclairé + participation du patient = efficacité) = négociation du projet avec le patient pour certains problèmes ou risques qui nécessite une adhésion. Ex: récupération de l’autonomie / soins d’hygiène, éducation du patient, adhésion au programme thérapeutique ,.... Le projet de soins est celui du patient. Janvier 2011/ASR 1 UE 3.2.S2/C2/doc formateur L’élaboration du plan de soins correspond à la 2e étape du raisonnement clinique infirmier: - 1ère étape : raisonnement diagnostique (recueil de données, analyse, identification des problèmes) - 2e étape : raisonnement thérapeutique = mise en place des actions, évaluation et réajustement. 2/ Recherches / situation de Mme X Les étudiants identifient les actions à mettre en regard des problèmes de santé réels et potentiels de Mme X. lors de l’accueil après le bloc opératoire, dans le service de gynécologie. Dans le corrigé ci-dessous, Les données en italiques sont celles déjà identifiées dans le temps “recueil de données cliniques” Janvier 2011/ASR 2 UE 3.2.S2/C2/doc formateur RAPPEL: Les données en italiques sont celles déjà identifiées dans le temps “recueil de données cliniques” Problème de santé Objectifs = pourquoi? Risque hémorragique Dépister les signes de Surveiller le teint de la patiente = pâleur? l’hémorragie post-opératoire Surveiller la cyanose des extrémités Surveiller les constantes : hypotension, pouls rapide et filant, polypnée Surveiller l’état de conscience de Mme X: asthénie, réponses ? Surveiller l’apparition de saignements au niveau du pansement, du redon, de la sonde vésicale mais aussi au niveau vaginal Surveiller la quantité des urines (en cas d’hémorragie interne, diminution de la diurèse voire anurie pour compenser) Dans ce contexte du postopératoire immédiat, il s’agit du risque prioritaire à prendre en compte dans les actes de soins. =Notion de risque vital actions QUI: l’IDE. Comment : Observation clinique. Ces signes sont à surveiller toutes les 30 mn lors du retour de bloc immédiat et ceci pendant 4 h puis toutes les 2h. Ces actions ne sont pas prescrites par le médecin, pourtant elles sont de la responsabilité de l’IDE dans le cadre de son rôle en collaboration (/ problèmes qui découlent de la situation médicale) Réaliser et surveiller la NFS: GR, Hg, Hte. En fonction de la PM (rôle sur PM) Risque de déséquilibre Dépister tout désordre hydro- Surveiller l’apparition de nausées et de vomissements qui sont des effets indésirables des hydro-electrolytique (ou de electrolytique anesthésiants. Or lors de vomissements, la personne perd de l’eau et des ions. deshydratation) Surveiller le rapport des entrées et des sorties En lien avec l’anesthésie et le Entrées = apports (perfusions + boissons) fait qu’elle soit à jeûn Sorties = urines + liquide du redon Surveillance de la diurèse Surveillance clinique: pli cutané? Orbites creusées?; asthénie, sensation de soif intense? Surveillance des constantes: hypotension, pouls rapide et filant QUI: l’IDE. rôle en collaboration Comment : Observation clinique .Ces signes seront à surveiller toutes les 30 mn lors du retour de bloc immédiat et ceci pendant 4 h puis toutes les 2h. Janvier 2011/ASR 3 UE 3.2.S2/C2/doc formateur Réalisation et surveillance du ionogramme sanguin (sodium et potassium ), de l’urée et de la créatinine (fonction rénale). En fonction de la PM QUI: l’IDE (rôle sur PM) Surveillance et relai de la perfusion:SGI 1L / 12 H + 4g NaCl à 20% + 2g Kcl à 20% Prévenir un désordre hydroelectrolytique (ou une deshydratation) QUI: l’IDE. Rôle sur PM Si pas de nausées et de vomissements, se référer aux PM de l’anesthésiste: En général, reprise des boissons 6h après le bloc et repas léger 8 h après le bloc. = rôle sur PM Comment: respect des PM et adapter / état clinique de la patiente La douleur du postopératoire au niveau des plaies voire dans les épaules (évacuation du gaz/ coelioscopie) Dépister toute manifestation de Observer le facies: crispation des traits? douleur Observer si la patiente prend une position antalgique (ex: en chien de fusil) Observer les plaintes de la patiente, son comportement Relever les caractéristiques spécifiques de la douleur: Son siège Son intensité (EVA) Ses irradiations Son type Sa durée Sa périodicité Ses facteurs aggravants / déclenchants Surveillance des constantes : FR et pouls augmentés? QUI: l’IDE. rôle en collaboration Comment :Observation clinique Ces signes sont à surveiller toutes les 30 mn lors du retour de bloc immédiat et ceci pendant 4 h puis toutes les 2h. Janvier 2011/ASR 4 UE 3.2.S2/C2/doc formateur Prévenir le risque de douleur -Installer confortablement Mme X, au calme et dans la pénombre et demander à son mari de nous prévenir s’il y a un problème. = rôle propre de l’IDE, AS - Sur PM:Perfusette de Perfafalgan* dans 50 ml SSI à 19h, 1h et 7h du matin. QUI: l’IDE / rôle sur PM Comment : dans 50 ml SSI à 19h, 1h et 7h du matin. (respect de la PM) Surveillance de l'efficacité:surveiller l'absence de douleur (cf ci-dessus) Dépister les effets indésirables du traitement Le risque thromboembolique en lien avec l’intervention sur le petit bassin Surveillance des effets indésirables:toxicité hépatique en cas de surdosage. Sinon très peu d'effets indésirables QUI: l’IDE. rôle en collaboration Dépister un risque thrombo- Surveiller la dissociation pouls / T° = fébricule + pouls élevé. (Appelé pouls grimpant de embolique Mahler) une douleur et chaleur et oèdeme du mollet une douleur à la dorsiflexion du pied appelé signe de Hommans une perte du ballottement du mollet ou perte du signe du drapeau Les signes à dépister/ embolie pulmonaire: Dyspnée, cyanose des extrémites, douleur thoracique,tachycardie QUI: l’IDE. rôle en collaboration Comment : observation (et toucher) clinique. 3 fois/ jour le 1er jour car après 1er lever à J1 limite le risque (informer la patiente pour nous signaler toute anomalie) Prévenir un risque thrombo- Injection de Lovenox* 0,2 mg (H.B.P.M) QUI: l’IDE / rôle sur PM embolique Comment: en SC à 20 heures tous les jours -Lui conseiller de bien bouger ses jambes lorsqu’elle est au lit. - Surveillance de l'efficacité du Lovenox: ici l'IDE devra surveiller l'absence de signes évoquant un risque thrombo-embolique (voir détail ci-dessus) Janvier 2011/ASR 5 UE 3.2.S2/C2/doc formateur Dépister les effets indésirables du traitement - Surveillance des effets indésirables: l'IDE recherchera les signes en lien avec le risque de saignement :epistaxis, gingivorragie, sang dans les selles. QUI: l’IDE. rôle en collaboration Comment: observation clinique au moment des soins, de la toilette, ... Risque infectieux en lien avec le geste opératoire ATTENTION:pas de signes infectieux à J0 Prévenir le risque d’infection Manipulations aseptiques de la sonde vésicale nosocomiale -Enlever la sonde urinaire sur PM (selon protocole), après une toilette intime hygiénique minutieuse. (souvent à J1) et contrôler dans les h qui suivent la reprise des mictions spontanées (la première peut s'accompagner d'une sensation de brûlure très désagréable) Manipulations aseptiques des perfusions A J0, ne pas toucher au pansement sauf s’il est tâché QUI: l’IDE. rôle en collaboration Comment:Respect des protocoles Dépister un syndrôme infecteux Dans les jours qui suivent : Surveiller la T° : une hyperthermie? Surveiller si frissons. Surveiller l’apparition de - douleur au niveau de la plaie - Rougeur au niveau des bords la plaie - Tuméfaction au niveau des bords la plaie - Présence d’un écoulement purulent au niveau de la plaie Surveiller l’apparition de brulures mictionnelles Surveiller l’aspect des urines Janvier 2011/ASR QUI: l’IDE. rôle en collaboration Comment: surv t° et urines 2x/jour,surv du pansement au moment de la réfection du pansement (pas avant J2) 6 UE 3.2.S2/C2/doc formateur Au niveau de la biologie : hyperleucocytose, VS et CRP augmentées? QUI: l’IDE. rôle en collaboration Risque d’escarre en lien avec Evaluer les facteurs favorisants l’immobilisation Chez cette patiente, le risque est faible car elle est jeune, en bonne santé et sera levée Dépister l’apparition d’une dès le lendemain) lésion cutanée Prévenir l’apparition d’escarre Comment: en respectant les PM corpulence, denutrition, deshydratation, immobilité,...cf cours “escarres” QUI: l’IDE. rôle propre Comment: recueil de données à l’entrée Surveiller l’apparition de rougeur (persistantes?) et de douleur aux points d’appui (omoplates, coudes,sacrum, talons) Surveiller les plaintes de la patiente Effleurage aux points d’appui lors de la toilette Informer mme X. qu’elle doit régulièrement changer de position dans le lit QUI: l’IDE. rôle propre , L’AS Comment: dimension éducative et préventive du soin 1er lever précoce (J1) QUI: l’IDE, rôle sur PM Risque de constipation en lien avec immobilisation et ses antécédents (peut être liés aus effets indésirables d’un traitement. Ex: morphiniques) Dépister une constipation Comment: respect du protocole “1er lever” Surveiller l’apparition de gaz et des selles dans les prochains jours Surveiller aspect, quantité et fréquence des selles (pas plus de 3 jours sans selles) Prévenir une constipation Dans les jours qui suivent: surveiller et conseiller mme X./ l’hydratation (au moins 1.5l/J?) et son alimentation (riche en fibres?) QUI: l’IDE, l’AS, rôle propre (voire le médecin) Comment: dimension éducative et préventive du soin Janvier 2011/ASR 7 UE 3.2.S2/C2/doc formateur Perturbation du rôle familial Dépister un retentissement Surveiller les plaintes, (ou anxiété) reliée à la perte psychologique : Anxiété, deuil de l’enfant dans un contexte non effectif Surveiller le comportement : pose-t-elle beaucoup de questions (voire toujours les mêmes), d’urgence se manifestant par s’enferme-t-elle dans un mutisme, va-t-elle jusqu’à être agressive, formule-t-elle des le désir de Mme X de demandes? confirmer la nécessité du bloc par une 2e échographie. Surveiller le facies: crispé, fermé? Surveiller le retentissement physiologique: perte d’appétit, refus des soins? Ecoute active , relation d’aide, QUI: l’IDE, rôle propre Identifier la difficulté, Réponse aux questions / devenir (/nouvelle grossesse) Faciliter l’acceptation de la perte de l’enfant / projet de vie QUI: le gynecologue Difficulté à effectuer ses soins d’hygiène à J1 R/A un contexte de post-opératoire immédiat se manifestant par une impossibilité de se lever, à effectuer seule la totalité de sa toilette (perfusion, SV, lever interdit Que MmeX. exprime sentiment de confort Consultation avec la psychologue Proposer que le mari soit présent à la consultation un Aide à la toilette au lit à J1 (avant le 1er lever) Veiller aux changes de ses protections hygièniques Mettre à sa disposition sonnette et bassin. Lui humecter régulièrement les lèvres tant qu’elle ne peut pas boire. Veiller à son confort: retendre alèzes voire les changer s'il fait chaud par exemple,..; - veillez à une installation confortable et reposante (pénombre, éviter fleurs trop odorantes, visites à limiter au conjoint pour auj..) QUI: l’IDE, rôle propre, l’AS Janvier 2011/ASR 8