Les entretiens AVK: bilan d`étape

pratique
prévention
Les entretiens AVK : bilan d’étape
Les entretiens pharmaceutiques des patients sous antivitamine K (AVK), instaurés en 2013,
visent à favoriser le bon usage des anticoagulants oraux afin de lutter contre les accidents
iatrogéniques. Ce dispositif, basé sur la continuité, suppose une prise en charge globale
et une méthodologie précise afin que sa qualité et son efficacité soient garanties.
Yves MICHIELSa,*
© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS
Pharmacologue
Maître de conférences
associé en pharmacie
clinique
François PILLONb
Dorian HENNEQUINc
Mots clés - anticoagulant oral ; dispensation ; entretien pharmaceutique ; iatrogénie ; INR ; observance
Étudiant en 6e année
de pharmacie
AVK interviews: interim assessment. Pharmaceutical interviews with patients taking
antivitamin K (AVK), set up in 2013, aim to encourage the correct use of oral anticoagulants
in order to prevent iatrogenic accidents. This scheme, based on continuity, requires global
care and a precise methodology in order to assure its quality and efficacy.
© 2014 Published by Elsevier Masson SAS
Keywords - compliance; dispensing; iatrogenesis; INR; oral anticoagulant; pharmaceutical interview
I
nstaurés depuis un peu plus d’un
an dans les officines [1], les
entretiens pharmaceutiques des
patients sous antivitamine K (AVK)
suscitent beaucoup d’espoir dans
la profession, notamment vis-à-vis
des nouveaux modes de rémunérations.
Ils sont mis en œuvre alors que la
iatrogénie se rattachant aux anticoagulants oraux est très importante, avec environ 5 000 décès et
100 000 hospitalisations par an.
Dans une démarche d’amélioration
des pratiques officinales, un certain
nombre de points se révèlent indispensables au bon suivi des patients
sous AVK.
Un défi pour les
pharmaciens d’officine
Les anticoagulants représentent la
classe des molécules le plus souvent impliquées dans la iatrogénie,
notamment chez le patient de plus
de 70 ans. L’impact des entretiens
pharmaceutiques des patients sous
AVK sera donc évalué à la lumière
de ces données aisément quantifiables dans des études épidémiologiques. En cas de résultats
positifs, à savoir une diminution globale de la iatrogénie, il sera possible
d’envisager un élargissement et une
Actualités pharmaceutiques
Ř n° 538 Ř septembre 2014 Ř
accélération du suivi généralisé des
patients atteints de pathologies
chroniques en instaurant en France,
comme c’est déjà le cas au Québec
ou en Suisse, une revue de médication pluriannuelle ou un suivi d’adhésion aux traitements.
Une nouvelle démarche
La profession a, pour relever ce défi,
suivi en un minimum de temps de
nombreuses formations, dans le
cadre du développement professionnel continu (DPC) notamment,
ce qui démontre son implication
dans de tels dispositifs.
Pour compléter ces formations,
l’Assurance maladie a, de son côté,
mis en place un suivi unique par
internet, permettant une gestion
assez simple des patients. Les formulaires et informations sont ainsi
accessibles, dans un espace professionnel, sur le site dédié ameli.fr.
Ce support web est complété par
l’envoi d’une documentation écrite
comportant une notice explicative
ainsi qu’un questionnaire regroupant les items importants devant
être abordés lors des entretiens
pharmaceutiques. Ce questionnaire, qui doit être rempli par les
pharmaciens lors des entretiens
successifs, atteste in fine de leur
réalisation effective. Il peut être assimilé, a priori, plus à un interrogatoire
qu’à un formulaire de suivi de
patients. Aussi, il s’agit, pour le
pharmacien, de le réinterpréter et de
l’intégrer à une démarche de suivi
en fonction des thématiques abordées.
a
Faculté de pharmacie,
7 boulevard Jeanne-d’Arc,
21079 Dijon, France
b
17 bd de Brosses,
21000 Dijon, France
c
UFR Sciences
pharmaceutiques et
biologiques, Université
de Bourgogne, 7 bd
Jeanne-d’Arc, BP 87900,
21079 Dijon cedex, France
Le rôle du pharmacien
Jusqu’à présent, les patients sous
AVK étaient suivis principalement
lors des dispensations d’ordonnances à l’occasion desquelles le
pharmacien se devait d’observer
une démarche méthodologique.
Les entretiens pharmaceutiques
s’inscrivent dans cette continuité.
Il convient ainsi, dans un premier
temps, d’adapter son exercice officinal à ce double dispositif, en distinguant ce qui fait partie du suivi
général (la dispensation) et du suivi
particulier (l’entretien).
En pratique, il incombe au titulaire
de désigner une personne dédiée
ou bien d’assurer une implication de
l’ensemble des pharmaciens de
l’officine.
Plusieurs types d’organisations
peuvent être envisagés. Il est ainsi
possible de fixer des rendez-vous
aux patients à dates précises afin
d’organiser l’emploi du temps du
© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS
http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2014.06.007
*Auteur correspondant.
Adresse e-mail :
[email protected]
(Y. Michiels).
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pratique
prévention
personnel de l’officine, en choisissant des moments de moindre fréquentation, le matin à l’ouverture
par exemple. Une carte de rendezvous peut être élaborée à cette fin.
Les entretiens AVK,
première étape
Si nous souhaitons que ces entretiens deviennent de véritables
compléments à la dispensation,
celle-ci doit intégrer au quotidien
des éléments clés s’inscrivant dans
un véritable plan de gestion de
risque. Une dispensation “type”
peut ainsi être décrite à partir des
éléments habituels en la possession
du pharmacien, à savoir l’historique
médicamenteux et les informations
échangées avec le patient.
relief à la fois les éléments contenus
dans l’analyse de l’historique, mais
également des renseignements
complémentaires.
Les informations recueillies doivent
au final permettre au pharmacien de
constituer un véritable dossier
patient regroupant l’ensemble des
données indispensables au bon
déroulement des entretiens. Cellesci peuvent évoluer au cours du
temps, ce qui nécessite des adaptations de comportement. Enfin, les
différents points évoqués lors de la
dispensation peuvent être validés
dans le questionnaire de l’Assurance maladie avant même le début
des entretiens, ce qui en allégera le
déroulement.
schéma posologique qui peut être
complexe (1 ; ½ ; ¾ par exemple) et
arrive à bien “casser” ses comprimés.
En effet, une variation de plus de 5 %
de la dose journalière peut modifier
l’INR (International normalized ratio).
Les changements de posologie, qui
interviennent en moyenne deux à trois
fois par an, constituent également des
moments à risques, qui demandent
au pharmacien de s’assurer que le
patient comprend bien les modalités
de l’administration et les résultats de
son INR.
Comment vous
portez-vous ?
Ce point concerne la partie proprement thérapeutique de la prise en
charge. En dehors d’aspects partiComment se passe
culiers, comme les facteurs de
L’historique
le traitement ?
comorbidités présents chez de tels
médicamenteux
La gestion du traitement au quotipatients (hypertension artérielle,
Élément de base de la carte Vitale
dien doit être analysée et réévaluée
diabète, dyslipidémies…), le pharou du logiciel officinal, l’historique
lors des deux ou trois entretiens
macien peut se concentrer plus
médicamenteux doit être consulté
annuels.
spécifiquement sur les AVK et tout
à chaque dispensation
d’abord sur l’INR.
et permettre au pharL’INR est le véritable
La gestion du traitement au quotidien
macien de relever les
témoin au long cours du
doit être analysée et réévaluée lors des deux
points essentiels s’y
traitement AVK. Il perou trois entretiens annuels
rattachant :
met tout autant de
Ř introduction d’un
contrôler la bonne
F Iatrogénie : le pharmacien doit
nouveau médicament ;
observance du traitement et du suivi
demander au patient s’il a détecté
Ř médicament prescrit antébiologique que de déterminer le prodes saignements ou d’autres évérieurement ;
fil du patient.
nements indésirables, et évaluer
Ř arrêt d’un médicament ;
L’INR est dit “stable” si le sujet ne
leur intensité, notamment en ce qui
Ř changement de dosage ou de
présente pas plus de deux valeurs en
concerne les incidents hémorposologie ;
dehors de l’intervalle thérapeutique
ragiques qui nécessitent une réoŘ renouvellement simple du traitedans les six mois et “instable” en prérientation médicale.
ment ;
sence de plus de deux valeurs en
F Observance : élément central de
Ř introduction d’un traitement aigu ;
dehors de l’intervalle thérapeutique
la réussite ou de l’échec du traiteŘ substitution générique ;
dans les six mois. Ce critère de stament, l’observance peut être appréŘ automédication.
bilité est important. Des valeurs
ciée en analysant certains points – le
Ces derniers peuvent être analysés
situées régulièrement en dehors de
patient vient-il à date régulière, faitensuite avec le patient afin d’être
l’intervalle thérapeutique accroissent
il ses analyses biologiques à date
confirmés (possible erreur de presle risque, soit de majoration de la
fixe (en fonction des recommandacription…) et de comprendre le
iatrogénie, soit de survenue de
tions médicales) ? –, susceptibles
contexte thérapeutique.
thrombus. Le pharmacien doit
de mettre au jour des difficultés de
inclure, lors des dispensations sucLe dialogue pharmacien/ suivi.
cessives, cette demande d’informapatient
F Modalité d’administration : le
tions sous forme de questions
Un dialogue peut s’établir entre le
pharmacien doit évaluer si le patient
simples : quelle est la dernière valeur
pharmacien et son patient au sein
a bien compris le calendrier de prise
connue de votre INR ? Quelle est la
de la dispensation afin de mettre en
(prise fractionnée), respecte le
date de vos prochaines analyses ?
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Actualités pharmaceutiques
Ř n° 538 Ř septembre 2014 Ř
pratique
prévention
Tableau 1. Posologies des antivitamines K usuelles au cours de l’année.
Date
1er février 2014
1er mars 2014
Posologie
Coumadine®
4 mg
3 mg
= changement de
posologie
Avez-vous pris d’autres
médicaments
ou des compléments
alimentaires ?
La prise de certains médicaments
d’automédication ou de compléments alimentaires est susceptible
de modifier les valeurs d’INR (antiinflammatoires non stéroïdiens,
millepertuis, oméga 3, Ginkgo
biloba…).
Les entretiens AVK,
seconde étape
Afin de mener efficacement des
entretiens pharmaceutiques, le
pharmacien doit au préalable se
constituer un dossier patient (papier
ou électronique) regroupant l’ensemble des informations pertinentes pour le bon suivi de son
patient sous anticoagulant.
La fiche de “présentation
patient“
La fiche de “présentation patient“
doit répertorier :
Ř les mesures anthropométriques
(âge, sexe, poids) ;
Ř les principales valeurs biologiques (clairance de la créatinine,
taux de cholestérol, glycémie…) ;
Ř les antécédents pathologiques
connus (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, cancer…) ;
Ř les habitudes et l’hygiène de vie
(alimentation, activité physique…) ;
Ř l’historique médicamenteux des
trois derniers mois ;
Ř un graphique représentant l’évolution de l’INR, réalisé sur trois à
six mois.
Le pharmacien peut ainsi, tout au
long des entretiens, détecter les
s i t u a t i o n s à r i s q u e s . À t i t re
Actualités pharmaceutiques
Ř n° 538 Ř septembre 2014 Ř
1er avril 2014
d’exemple, une diminution de l’activité physique augmentera l’INR à
posologie constante du fait de la
diminution du métabolisme des AVK
(moindre flux sanguin disponible
pour le métabolisme hépatique).
L’autre point important est l’établissement d’un tableau annuel de
posologie, permettant au pharmacien d’apprécier le profil, stable ou
non, de son patient (tableau 1).
Cette fiche de présentation devra
être consultée à chaque début d’entretien et sera réactualisée si nécessaire afin de disposer des derniers
éléments connus et de mieux
apprécier d’éventuelles variations.
La lettre aux
professionnels de santé
Ces entretiens constituent une
réelle occasion de faire progresser
les relations avec les autres professionnels de santé (médecin traitant,
spécialistes…). Il serait souhaitable,
comme le suggère la Convention
pharmaceutique d’avril 2012 [2] de
les réaliser dans un cadre précis en
élaborant une lettre type que le
pharmacien enverra au médecin
traitant après accord de son patient.
Cette lettre devra inclure les principales caractéristiques des entretiens abordés avec le patient, à
savoir :
Ř le but du traitement AVK ;
Ř le plan de posologie ;
Ř le suivi de l’INR ;
Ř les effets indésirables et les situations à risques constatés ;
Ř les règles hygiéno-diététiques ;
Ř l’automédication…
Cet élément de liaison ou de transmission est important car il doit servir de support d’information,
notamment pour expliciter le plus
clairement possible le rôle et les
1er mai 2014
compétences des pharmaciens,
tout en dissipant certaines craintes
émises par d’autres professionnels
de santé.
Les outils
informationnels
Afin de compléter efficacement le
dossier patient, le pharmacien doit
disposer d’outils lui servant de support informationnel tout au long des
entretiens. De cette façon, il peut
rendre son patient plus autonome.
F Le carnet de surveillance, qui
doit être remis lors d’une dispensation ou du premier entretien, permet
au patient d’inscrire les résultats de
ses INR ou de consulter des informations générales sur son traitement.
F Le tableau des aliments contenant de la vitamine K (figure 1) doit
permettre au patient de mieux apprécier les quantités de vitamine K présentes dans son régime habituel.
F Les fiches posologiques
hebdomadaires des AVK (figure 2)
peuvent aider le patient à mieux se
repérer dans la préparation de ses
doses, notamment en cas de posologie fractionnée.
F Les photos des principaux produits d’automédication contreindiqués avec les AVK peuvent
aider le patient à reconnaître plus
facilement les médicaments à éviter.
F Certaines informations générales doivent être communiquées
concernant l’oubli de comprimés,
les signes d’alertes d’hémorragie,
les conduites à tenir, etc., afin de
permettre au patient de mieux gérer
au quotidien son traitement et de prévenir toute iatrogénie potentielle.
Seule une minorité des personnes
placées sous AVK ont reçu, dans les
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pratique
© Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO)
prévention
Figure 1. Liste non exhaustive des aliments pouvant faire varier l’INR (International normalized ratio).
hôpitaux, les réseaux de soins ou au
cours d’une séance d’éducation
thérapeutique du patient (ETP), une
information complète et actualisée
sur les anticoagulants.
Ces outils “de base” s’intègrent parfaitement dans des entretiens à
visée informationnelle, lorsque le
patient manque de repères dans
son traitement par méconnaissance
ou oubli simple (personnes âgées).
Leur utilisation permet donc au
pharmacien d’apprécier le niveau
de connaissances de son patient
(acquis, partiellement acquis, non
acquis).
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La résolution
de certaines situations
à risques
Dans certaines situations particulièrement à risques, l’information ne suffit
plus en tant que telle pour résoudre les
problèmes évoqués avec le patient
lors des entretiens pharmaceutiques.
Ces derniers doivent intégrer alors
davantage d’aspects cliniques et motivationnels, permettant au pharmacien
de prévenir ces situations. Ce dernier
doit alors mener une mini-enquête
précise pour comprendre, par exemple,
certains écarts de valeurs d’INR
(encadré 1) ou encore orienter rapidement son patient vers le médecin en cas
d’apparition de symptômes nouveaux
(telle une hémorragie soudaine).
Dans de telles situations, le pharmacien doit rechercher un facteur temporaire pouvant expliquer la situation
(figure 3).
Il convient de transmettre toute
information significative au médecin
traitant sous une forme écrite afin de
formaliser les faits. Ceci est important car, bien évidemment, la situation clinique étant modifiée, le
prescripteur pourra être amené à
réévaluer la posologie habituelle du
Actualités pharmaceutiques
Ř n° 538 Ř septembre 2014 Ř
pratique
prévention
Encadré 1. Situations à risques : témoignage d’un pharmacien
Lors d’un entretien avec une patiente dont
l’INR (International normalized ratio) est
habituellement équilibré, celle-ci a mentionné souffrir de gingivorragies fréquentes
depuis quelques jours. À l’aide d’un questionnaire adapté, il a été mis en relief
qu’une modification abrupte des habitudes
alimentaires, avec une diminution de la
consommation en légumes, remplacés par
des féculents à l’entrée de l’hiver, pouvait
en être la cause. Nous avons alors proposé
à la patiente de réaliser, dès le lendemain
matin, un INR dans son laboratoire d’analyses médicales, ce dont il a été fait part au
médecin généraliste. Quelques jours plus
tard, elle est revenue à l’officine afin de faire
un nouveau point sur sa situation : la posologie de son traitement antivitamine K avait
été modifiée, suite aux résultats de l’INR.
M. Cusin, pharmacien titulaire, Fleurville (71)
ni trop exhaustifs car la capacité
d’acquisition de connaissances du
patient n’est pas infinie. Aussi, il peut
être conseillé de se fixer une limite,
20 minutes pouvant représenter un
standard (tableau 2). L’entretien pourra
être complété à l’occasion des diverses
dispensations ou par une mini-évaluation de la situation ou des connaissances (une à deux questions
maximum).
© Y. Michiels, D. Hennequin
Un entretien programmé
ou ponctuel ?
Figure 2. Fiche posologique.
patient. Ce nouveau dosage sera transitoire si un facteur dit “temporaire” est
identifié, telles une variation quantitative et qualitative du mode d’alimentation. À l’inverse, un facteur dit
“non temporaire”, comme une
immobilisation prolongée ou une
diminution de la fonction rénale,
engendrera une modification plus
longue, voire définitive de la posologie.
Actualités pharmaceutiques
Ř n° 538 Ř septembre 2014 Ř
Autour de l’entretien
pharmaceutique
D’autres questions peuvent se
poser lors de l’élaboration ou de la
tenue des entretiens.
Le temps de l’entretien Le temps consacré à la réalisation des
entretiens est propre à chacun. Néanmoins, ils ne doivent être ni trop longs,
Pour percevoir la rémunération liée à
la tenue des entretiens pharmaceutiques, le pharmacien doit en réaliser
au minimum deux par an. Après un
recrutement actif parmi les patients
sous AVK, il s’avère judicieux de fixer
à l’avance la première rencontre afin
d’aborder sereinement la structure
globale d’un tel dispositif qui doit
s’inscrire dans un suivi pluriannuel.
En revanche, il peut être intéressant
de réaliser un entretien “express”
face à une situation nécessitant une
prise de décision rapide (orientation
médicale). Cette intervention fait partie intégrante des entretiens car elle
nécessite une analyse de la situation
du patient selon les éléments méthodologiques préalablement définis.
À propos de la mesure
ou de l’automesure
de l’INR L’INR est le test biologique qui permet
la surveillance du traitement anticoagulant par AVK. Il s’effectue dans
un laboratoire d’analyses médicales.
En France, la commercialisation des
appareils d’automesure d’INR est
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pratique
prévention
Références
Tableau 2. Durée de l’entretien pharmaceutique.
[1] Arrêté du 24 juin 2013
portant approbation de
l’avenant n° 1 à la convention
nationale du 4 avril 2012
organisant les rapports
entre les pharmaciens
titulaires d’officine et
l’assurance maladie relatif
à l’accompagnement des
patients chroniques sous
anticoagulants oraux. Journal
de la République française
n° 0147 du 27 juin 2013.
www.legifrance.gouv.fr/
affichTexte.do?cidTexte=JOR
FTEXT000027612770
Temps entretien
Que faire ?
Inférieur à 10 minutes
Explorer l’INR (International normalized ratio) à chaque entretien, les
éventuelles variations hors intervalles en réalisant une mini-enquête,
la présence ou non de saignements, puis aborder un thème précis
comme les variations saisonnières de l’alimentation
Supérieur à 20 minutes
Recentrer sur un ou deux thèmes simplement, dont le suivi de l’INR
en priorité et conclure en remettant des messages ou en fixant
des objectifs simples et précis
réalisé rapidement moins de trois
minutes après introduction de la
bandelette ;
Ř le coût de ces dispositifs est élevé
(700 euros en moyenne).
Il existe deux principaux lecteurs
d’autosurveillance de l’INR sur le
marché : le Coaguchek® (Roche Diagnostic) et l’INRatio2® (Alere) qui
comprennent un lecteur disposant
d’un écran où s’affiche le résultat
après dépôt d’une goutte de sang
sur une bandelette réactive.
Compte tenu du prix élevé des
appareils de mesure d’INR et des
consommables, leur achat par
les patients s’avère difficile.
En revanche, il peut être judicieux
que le pharmacien fasse une telle
acquisition en cas de développement et de pérennisation des
entretiens pharmaceutiques pour
les patients sous AVK.
[2] Arrêté du 4 mai 2012
portant approbation de
la convention nationale
organisant les rapports entre
les pharmaciens titulaires
d’officine et l’assurance
maladie. Journal de la
République française n° 0107
du 6 mai 2012.
www.legifrance.gouv.fr/
affichTexte.do?cidTexte=JOR
FTEXT000025804248
[3] Arrêté du 18 juin 2008
relatif à l’inscription du
dispositif d’automesure de
l’INR COAGUCHEK XS de la
société Roche Diagnostics
au chapitre 1er du titre Ier
de la liste des produits et
prestations remboursables
prévues à l’article L. 165-1 du
Code de la sécurité sociale.
Journal de la République
française n° 0146 du 24 juin
2008. www.legifrance.gouv.fr/
affichTexte.do;jsessionid=?ci
dTexte=JORFTEXT00001905
8107&dateTexte=&oldAction
=rechJO
© Y. Michiels, D. Hennequin
La profession mobilisée
Figure 3. Facteurs temporaires de variation des AVK.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas
avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
38
autorisée [3]. Ces lecteurs affichent en
quelques minutes, à partir d’une
goutte de sang prélevée au bout du
doigt, la valeur de l’INR du patient.
Toutefois, ces appareils ne sont remboursés par la Sécurité sociale qu’aux
patients de moins de 18 ans.
F Avantages de ce mode de surveillance :
Ř autonomie du patient (déplacement professionnel, éloignement
du domicile, vacances…) ;
Ř gain de temps ;
Ř mesure rapide en cas de signe de
surdosage ;
Ř préservation du capital veineux.
F Contraintes liées à ce mode de
surveillance :
Ř une formation sérieuse sur l’autocontrôle est indispensable pour une
utilisation sûre des appareils
d’automesure car le test doit être
Les entretiens pharmaceutiques ont
fêté leur premier anniversaire dans
un contexte économique plus que
difficile.
Néanmoins, il faut saluer la mobilisation de la profession en faveur
d’une prise en charge optimale des
patients.
Le prochain objectif est de mesurer,
à travers différentes études pharmaco-épidémiologiques, l’impact
de ces entretiens sur la iatrogénie
réelle (hospitalisations et décès). w
Actualités pharmaceutiques
Ř n° 538 Ř septembre 2014 Ř