Hemorragie severe du post-partum suite a un accouchement voie
publicité
http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Université Claude BERNARD LYON I UFR de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud Charles Mérieux SITE DE FORMATION MAÏEUTIQUE DE BOURG-EN-BRESSE Hémorragie sévère du postpartum suite à un accouchement voie basse Analyse des pratiques au Centre Hospitalier de Bourg-en-Bresse Mémoire présenté et soutenu par Marie RUBEAUX Née le 22 mai 1990 En vue de l’obtention du diplôme d’état de Sage-Femme Promotion 2009-2013 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Université Claude BERNARD LYON I UFR de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud Charles Mérieux SITE DE FORMATION MAÏEUTIQUE DE BOURG-EN-BRESSE Hémorragie sévère du postpartum suite à un accouchement voie basse Analyse des pratiques au Centre Hospitalier de Bourg-en-Bresse Mémoire présenté et soutenu par Marie RUBEAUX Née le 22 mai 1990 En vue de l’obtention du diplôme d’état de Sage-Femme Promotion 2009-2013 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) REMERCIEMENTS Je tenais à exprimer ma gratitude, pour leur soutien et leur aide, à toutes les personnes qui m’ont aidé dans la réalisation de ce travail. Tout d’abord à Mme Corinne Dupont, directrice de ce mémoire, pour sa disponibilité et ses précieux conseils tout au long de mon travail. A Mme Nathalie Querol, guidante de ce mémoire, qui a su patiemment m’aider à trouver mon chemin. A Mmes Chichoux Florence, Lamouille-Morel Françoise et Michel Myriam pour leur patience et leur aide durant ces quatre années. A ma famille, pour leur présence, leur soutien sans faille et pour avoir toujours cru en moi. Je remercie tout particulièrement ma mère Joëlle, mon grand-père Roger et Lucie pour les heures passées à me relire. A mes amies, avec qui j’ai partagé quatre années formidables, et sans qui tout ça aurait été insurmontable. Merci tout spécialement à Camo, Camille, Alexandra et Fanny pour n’avoir pas douté de moi un seul instant. Towanda ! Merci à tous ! RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Sommaire Liste des abréviations : .......................................................................................................... 1 Introduction ........................................................................................................................... 3 PREMIERE PARTIE : Généralités ..................................................................................... 1 La délivrance ............................................................................................................. 4 1.1 Définition ............................................................................................................ 4 1.2 Les mécanismes physiologiques ......................................................................... 4 1.2.1 Le décollement du placenta ......................................................................... 4 1.2.2 La migration du placenta ............................................................................. 4 1.2.3 L’hémostase ................................................................................................. 5 1.3 2 1.3.1 La délivrance naturelle ................................................................................. 5 1.3.2 La délivrance dirigée (DD) .......................................................................... 5 1.3.3 La délivrance dirigée active ......................................................................... 6 1.3.4 La délivrance artificielle (DA) ..................................................................... 6 L’hémorragie du post-partum lors d’un accouchement voie basse ........................... 7 2.1 Définition ............................................................................................................ 7 2.2 L’incidence .......................................................................................................... 7 2.3 Les facteurs de risque .......................................................................................... 8 2.3.1 Les facteurs liés à la patiente ....................................................................... 8 2.3.2 Les facteurs liés à la grossesse ..................................................................... 8 2.3.3 Les facteurs liés à l’accouchement .............................................................. 9 2.4 Les étiologies....................................................................................................... 9 2.4.1 Atonie utérine .............................................................................................. 9 2.4.2 Lésions de la filière génitale ...................................................................... 10 2.4.3 Anomalies placentaires .............................................................................. 11 2.4.4 Pathologies de la coagulation .................................................................... 11 2.4.5 L’inversion utérine ..................................................................................... 11 2.5 3 Les différents modes de délivrance ..................................................................... 5 Les recommandations pour la pratique ............................................................. 12 2.5.1 Prévention : principe de sécurité à appliquer à toute femme enceinte ....... 12 2.5.2 Prise en charge de l’HPP ........................................................................... 13 La prise en charge au CH de Bourg-en-Bresse........................................................ 18 3.1 Le protocole d’HPP du réseau Aurore .............................................................. 18 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 3.2 L’évaluation des pratiques professionnelles ..................................................... 18 DEUXIEME PARTIE : Résultats ........................................................................................ 1 2 3 La problématique ..................................................................................................... 19 1.1 Les objectifs ...................................................................................................... 19 1.2 Les hypothèses .................................................................................................. 19 Matériels et méthode ............................................................................................... 19 2.1 La population..................................................................................................... 19 2.2 La démarche ...................................................................................................... 20 Résultats .................................................................................................................. 22 3.1 Incidence de l’HPP sévère................................................................................. 22 3.2 Les facteurs de risque ........................................................................................ 22 3.2.1 Caractéristiques de la population ............................................................... 22 3.2.2 Caractéristiques de la grossesse et de l’accouchement .............................. 23 3.2.3 La totalité des facteurs de risque ................................................................ 24 3.3 Diagnostic.......................................................................................................... 25 3.3.1 L’examen du placenta ................................................................................ 25 3.3.2 Les pertes sanguines .................................................................................. 26 3.3.3 La surveillance clinique ............................................................................. 26 3.4 Les différentes étiologies .................................................................................. 26 3.5 La prise en charge ............................................................................................. 28 3.5.1 La conformité des pratiques ....................................................................... 28 3.5.2 La DA ........................................................................................................ 28 3.5.3 La prise en charge anesthésique................................................................. 29 3.5.4 La prise en charge invasive ........................................................................ 31 3.6 Comparaison des pratiques entre 2010 et 2011 ................................................. 32 TROISIEME PARTIE : Analyse et discussion................................................................... 1 2 Analyse de la méthode ............................................................................................. 35 1.1 Les points forts .................................................................................................. 35 1.2 Les limites de l’étude ........................................................................................ 35 Analyse des résultats ............................................................................................... 36 2.1 L’incidence des HPP ......................................................................................... 36 2.2 Les facteurs de risque ........................................................................................ 36 2.3 La prise en charge ............................................................................................. 38 2.4 Conformité des pratiques par rapport aux RPC ................................................ 41 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 2.5 3 Le rôle de la sage-femme face à l’HPP ............................................................. 43 Propositions ............................................................................................................. 44 Conclusion ........................................................................................................................... 47 REFERENCES ........................................................................................................................ BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................. ANNEXE ................................................................................................................................. RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Liste des abréviations : ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé CGR : Culot de globule rouge CH : Centre hospitalier CIVD : Coagulations Intravasculaires Disséminées CNGOF : Conseil National des Gynécologues et Obstétriciens Français DA : Délivrance artificielle DD : Délivrance dirigée DIM : Département d’informations médicales HELLP : Haemolysis Elevated Liver enzyme Low Platelet HPP : Hémorragie du post-partum HRP : Hématome rétro-placentaire HTA : Hyper tension artérielle IADE : Infirmière Anesthésiste Diplômée d’Etat IMC : Indice de Masse Corporelle IPAQSS : Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins NFS : Numération Formule PA : Pression artérielle PDF : Produits de dégradation de la fibrine PFC : Plasma frais congelé PG : Prostaglandine RAI : Recherche d’agglutinines irrégulières RMM : Revue de mortalité et de morbidité RH : Facteur rhésus RPC : Recommandations pour la pratique clinique 1 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) RU : Révision Utérine SA : Semaine d’aménorrhée SHAG : Stéatose hépatique acquise gravidique TCA : Temps de céphaline activée TP : Taux de prothrombine UI : Unité internationale VVP : Voie Veineuse périphérique 2 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Introduction L’hémorragie du post-partum (HPP) constitue l’une des complications obstétricales les plus redoutées par les équipes. En effet, elle peut être grave et imprévisible. En France, elle est la première cause de décès maternel, avec un taux parfois deux fois supérieurs à celui de nos voisins européens [1] [2]. Certaines de ces hémorragies pourraient être évitées, ou tout du moins il serait possible de diminuer leur gravité, en optimisant la prise en charge par l’équipe pluridisciplinaire. De ce fait, en 2004, des recommandations pour la pratique clinique (RPC) ont été publiées afin d’uniformiser et d’améliorer la prise en charge de l’hémorragie du postpartum. Il est recommandé qu’il y ait pour chaque maternité des modalités de prise en charge bien définies et un document écrit, auquel tout personnel soignant pourra se référer. Elles ont pour but d’uniformiser les pratiques cliniques au niveau national. L’objectif de notre étude est de faire un état des lieux de la prise en charge de l’HPP sévère au CH de Bourg-en-Bresse et d’observer son évolution depuis 2005, avant la diffusion des RPC. Dans un premier temps, nous exposerons les principes d’une prise en charge optimale de l’hémorragie du post-partum. Dans un second temps nous détaillerons notre étude sur l’analyse des cas d’HPP survenus après un accouchement voie basse à l’hôpital de Bourg-en-Bresse Dans un troisième temps, nous discuterons de nos résultats et du rôle de la sagefemme dans la prise en charge de l’HPP et nous proposerons des pistes d’amélioration. 3 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) PREMIERE PARTIE : Généralités RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 1 La délivrance 1.1 Définition La délivrance ou troisième phase du travail est le dernier temps de l’accouchement. Elle correspond à l’expulsion en dehors du tractus féminin du placenta et des membranes. 1.2 Les mécanismes physiologiques Pour interrompre le saignement physiologique lié à la délivrance, trois conditions doivent être réunies : 1.2.1 Le décollement du placenta Il débute par une phase de rétraction passive de l’utérus qui va entrainer un enchatonnement et un tassement physiologique du placenta, avec un début de clivage de la caduque entre la zone compacte et la zone spongieuse. De ce fait, on observe une diminution de la hauteur utérine. Voici les six éléments qui peuvent être observés lorsque le décollement placentaire a eu lieu [3] [4] : Une hémorragie physiologique de faible abondance qui s’extériorise à la vulve. Un allongement de la portion de cordon extériorisé lié à la descente du placenta Un utérus plus ferme, avec un fond ascensionné au dessus de l’ombilic et latérodévié. La manœuvre de refoulement du segment inférieur : si le décollement a bien eu lieu, lors du refoulement de l’utérus, la longueur de cordon extériorisée ne diminue pas. Par contre en cas de non décollement, le cordon extériorisé est ascensionné par la manœuvre. Le toucher vaginal. Il est rarement pratiqué en cas de délivrance physiologique. Cependant, il permet de révéler la présence du placenta dans le vagin ou dans le segment inférieur en cas de décollement. L’écoulement de sang veineux ombilical s’affaiblit ou disparaît au moment du décollement [5] [6]. 1.2.2 La migration du placenta Sous l’influence des contractions, le placenta va migrer dans le segment inférieur puis dans le vagin. Il peut ensuite être expulsé selon deux modes : Le mode Baudelocque : le placenta décollé est retenu à sa périphérie par les membranes et se retourne en doigt de gant. C’est la face fœtale qui apparaît en premier à la vulve. Il s’agit du mode d’expulsion le plus courant. Le mode Duncan : habituellement révélateur d’une insertion basse, la migration a lieu par un phénomène de glissement et c’est la face maternelle qui apparaît la 4 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) première à la vulve. Dans ce cas, les membranes sont plus exposées à un risque de déchirement [3]. 1.2.3 L’hémostase Elle est assurée par : La rétraction utérine : une fois l’utérus complètement vide, celui-ci se rétracte au dessus de la symphyse pubienne pour former le globe de sécurité. Ceci est seulement possible lorsque la vacuité utérine est acquise et complète. La thrombose vasculaire secondaire à l’oblitération mécanique des vaisseaux : en fin de grossesse les facteurs de la coagulation sont augmentés (fibrinogène, facteurs VII, VIII et IX). Les thromboplastines placentaires et tissulaires sont libérées massivement lors de la délivrance, accélérant la thrombino-formation et permettant une coagulation rapide [4]. 1.3 Les différents modes de délivrance 1.3.1 La délivrance naturelle Elle peut être spontanée, mais en pratique elle est souvent aidée par le professionnel de santé (elle est alors appelée délivrance naturelle). La patiente, au bout d’une durée de 10 à 15 minutes, ressent à nouveau des contractions utérines. Sous les efforts de poussées de la patiente, aidé par une très légère tension sur le cordon ombilical (qui ne doit servir qu’à guider le placenta et non à l’extraire), le placenta apparaît à la vulve et tombe dans le plateau. Pour éviter que les membranes ne se déchirent, il est possible de déplisser le segment inférieur et dans un deuxième temps de vriller le placenta sur lui-même en accompagnant sa chute vers le plateau. Aucun utéro tonique n’est utilisé pour réaliser cette délivrance. Les manœuvres sont débutées lorsques les signes de décollement placentaire sont présents. 1.3.2 La délivrance dirigée (DD) Son but est de limiter les pertes sanguines et de raccourcir la durée de la délivrance. Actuellement, la réalisation systématique d’une délivrance dirigée est fortement recommandée par de nombreuses études randomisées (recommandation de grade A) et permet de diviser le risque d’HPP par trois [7]. En France en 2010, 85 % des femmes ont eu une délivrance dirigée (DRESS 2011) [8]. La DD se fait classiquement par l’injection en intraveineux direct de 5 Unités Internationales (UI) de Syntocinon® lors du dégagement de l’épaule fœtale antérieure. Les autres voies d’administration (intramusculaire et dans la veine ombilicale) n’ont pas démontré la même efficacité immédiate [4]. Une fois les signes de décollement placentaire 5 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) présents, les efforts expulsifs reprennent et la sage-femme empaume le fond utérin et oriente le placenta à l’aide du cordon. 1.3.3 La délivrance dirigée active Elle a pour objectif de réduire le risque d’atonie utérine, qui est une des principales causes d’HPP. Elle comprend l’administration d’un utéro-tonique, le clampage précoce et la traction du cordon [9]. 1.3.4 La délivrance artificielle (DA) Son indication est la rétention placentaire complète. Elle consiste à décoller le placenta de manière manuelle en respectant des règles d’hygiène strictes. La DA n’est pas nécessaire avant un délai de 30 minutes, mais au-delà, le risque d’HPP est multiplié par un facteur six [4]. En revanche, en cas d’hémorragie immédiate, la DA devra être réalisée sans attendre. La DA se réalise sous anesthésie péridurale efficace si celle-ci était déjà en place pour l’accouchement. Sinon, une anesthésie générale est nécessaire. La DA pourra être effectuée sans anesthésie uniquement en cas d’extrême urgence [10] [4]. Après asepsie de la vulve, la main droite (pour les droitiers) gantée est introduite dans les voies génitales en suivant le cordon. La main gauche empaume le fond utérin et l’abaisse (A). A l’aide du bord cubital de la main droite, le placenta est entièrement décollé puis extrait (B). Une révision utérine (RU) est systématiquement réalisée pour vérifier la vacuité utérine. A B Figure 1 : Délivrance artificielle (d’après Lansac J, Body G, Pratique de l’accouchement. Paris : SIMEP, 1998) 6 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) L’hémorragie du post-partum lors d’un accouchement voie basse 2 2.1 Définition Le terme d’hémorragie de la délivrance est souvent employé alors qu’il désigne en fait les hémorragies provenant du lieu d’insertion placentaire et exclut les hémorragies secondaires à des lésions cervicovaginales, une coagulopathie ou une rupture utérine. Il paraît donc plus judicieux d’utiliser le terme d’HPP pour englober l’ensemble des pertes provenant du tractus génital. Lors d’un accouchement par voie basse, le saignement dit physiologique qui accompagne la délivrance est estimé entre 50 et 300 ml [11]. Une HPP se défini de manière internationale par des pertes sanguines d’un volume supérieur à 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance. L’hémorragie est dite modérée si le volume des pertes est compris entre 500 et 1000 ml et sévère s’il est supérieur à 1000 ml. Mais cette définition reste discutée car dans la réalité du terrain, la quantification visuelle du volume des pertes sanguines est souvent très imprécise et peut entrainer un sous diagnostic assez important [12]. Selon certains auteurs [13], la notion de gravité de l’HPP est avancée dès que l’un des critères suivants est présent : Nécessité d’une transfusion sanguine Chute d’hémoglobine d’au moins 4 g/dl Transfert en service de réanimation Embolisation artérielle Traitement chirurgical Décès Il est également possible de distinguer les hémorragies primaires qui surviennent dans les 24 heures qui suivent l’accouchement, des hémorragies secondaires qui surviennent après 24 heures mais dans les 42 jours qui suivent l’accouchement [4]. 2.2 L’incidence Dans les pays en voie de développement, la mortalité maternelle est environ cent fois supérieure à celle des pays développés. 500 000 femmes meurent chaque année dans le monde des complications de la grossesse ou de l’accouchement [1]. Malgré des données statistiques difficiles à recueillir, certaines études, notamment en Afrique, ont montré que la mortalité maternelle avoisine les 1% et que les problèmes hémorragiques dans le postpartum en sont en majorité responsables. Les fréquences des HPP rapportées en France actuellement se situent entre 2 et 9% des accouchements. Ces différences de pourcentage s’expliquent par les manières variables de poser le diagnostic d’HPP : en se basant sur la quantification visuelle des pertes, qui 7 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) demeure très subjectives, sur le taux d’hémoglobine de la patiente ou sur la réalisation de certains actes [14]. D’après les données collectées par les études Sphère et Pithagore [15], le taux d’HPP sévère en France concernerait environ 1,5% des accouchements voies basses. 2.3 Les facteurs de risque Certains facteurs de risque d’HPP ont été mis en avant, mais deux tiers des HPP surviennent sans qu’aucun facteur de risque ne soit clairement retrouvé. Actuellement, les données présentes dans la littérature ne permettent pas de mettre en place des mesures préventives spécifiques pour des patientes présentant des facteurs de risques particuliers [10]. Cependant, l’association de plusieurs facteurs de risque doit accroitre la vigilance des professionnels 2.3.1 Les facteurs liés à la patiente L’âge maternel est le facteur de risque le plus lié à la mortalité maternelle, notamment par hémorragie. Par rapport à une population de patientes dont l’âge est compris entre 25 et 29 ans, le risque de décès par hémorragie est multiplié par trois lorsque la patiente a plus de 35 ans et par huit lorsqu’elle a plus de 40 ans [1]. La baisse de la contractilité utérine, soit par distension utérine chez les grandes multipares ou au contraire du fait de sa rigidité chez les nullipares augmente le risque d’HPP. La cicatrice utérine modifie aussi la qualité de la contractilité et majore le risque de rupture utérine et de placenta accreta, tous deux responsables d’HPP. Les troubles de l’hémostase liés à une pathologie maternelle sont un facteur de risque d’HPP et nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire avec l’hématologue. 2.3.2 Les facteurs liés à la grossesse L’âge gestationnel de la grossesse influe sur le risque d’HPP. En cas de dépassement de terme, l’utérus pourra avoir des difficultés à se contracter correctement. Mais à l’inverse, l’accouchement prématuré lui est un facteur de risque de rétention placentaire, et donc d’HPP [3]. Si des pathologies vasculaires apparaissent durant la grossesse (pré-éclampsie, hellp syndrome, stéatose hépatique acquise gravidique (SHAG)), des troubles de la coagulation peuvent survenir au moment de la naissance et modifier l’adaptation hémodynamique maternelle. Les patientes présentant une surdistension utérine (grossesse multiple, hydramnios, macrosome) sont plus à risque du fait de la diminution de la qualité de la contractilité utérine. 8 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 2.3.3 Les facteurs liés à l’accouchement Le déclenchement du travail est un facteur de risque discuté d’HPP car il est souvent associé à une pathologie gravidique qui induit le déclenchement. Dans les cas de déclenchements sans pathologie gravidique, Stones trouve dans son étude une augmentation du risque d’HPP alors que Waterstone ne retrouve pas de lien significatif [16]. La durée du travail intervient dans le risque d’HPP, notamment lorsqu’elle est associée à une parité élevée [16]. Les différentes études ne trouvent pas de résultats homogènes, mais Saunders a montré une augmentation du risque d’HPP avec l’augmentation de la deuxième phase du travail [17]. L’utilisation d’ocytociques pendant le travail est considérée par Coombs, comme liée à une augmentation significative du risque d’HPP. Il avance l’hypothèse qu’un utérus qui requiert une stimulation du travail est également plus à risque d’HPP par atonie [18]. De plus, une étude de l’INSERM en 2011 confirme que l’utilisation d’ocytocines augmente le risque d’HPP sévère [19]. L’étude de Stones montre un risque d’HPP multiplié par deux en cas d’hyperthermie durant le travail. La pratique d’une extraction instrumentale augmente le nombre de lésions périnéales et majore donc les saignements en cas de déchirures profondes. La pratique du forceps augmente faiblement le risque d’HPP par atonie [16]. Les lésions périnéales peuvent être à l’origine d’une HPP ou en aggraver les conséquences. L’épisiotomie médio-latérale serait responsable d’un saignement plus important qu’une déchirure du premier ou du deuxième degré [20]. La durée de la délivrance est considérée comme l’un des facteurs de risque d’HPP les plus significatifs lorsque celle-ci est supérieure à 30 minutes. 2.4 Les étiologies Les HPP peuvent être dues à des étiologies différentes qui relèvent chacune d’une prise en charge spécifique. Elles peuvent parfois s’associer, ce qui rend indispensable un diagnostic précis et complet pour permettre une prise en charge rapide et optimale. Elles sont classiquement réparties selon les catégories suivantes : atonie utérine, lésion de la filière génitale, anomalies placentaires, troubles constitutionnels de l’hémostase et inversion utérine. 2.4.1 Atonie utérine Elle reste la première cause d’HPP et correspond à l’hémorragie de la délivrance proprement dite. 60 % des HPP seraient dues à une atonie utérine [7] [21]. 9 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) De manière physiologique, les contractions du myomètre interviennent dans le processus d’occlusion des artères spiralées myométriales. Elles permettent ainsi la réalisation d’un garrot par la ligature vivante de Pinard et entrainent l’hémostase primaire. Toute altération de la dynamique utérine constitue alors un facteur de risque d’HPP [22]. L’atonie ou inertie utérine survient après la délivrance. Il en existe deux types : L’atonie primaire qui est liée à des facteurs préexistants avant l’accouchement : la surdistension utérine (grossesse multiple, hydramnios, macrosomie fœtale), l’obésité, les antécédents d’HPP, les hématomes retro-placentaires (HRP) et placenta prævia. Elle peut également dépendre des conditions du travail et de l’accouchement : un travail long qui entraine un mécanisme d’épuisement utérin, un travail trop rapide, une anomalie de la contractilité utérine (multiparité, fibrome utérin, malformation utérine, chorioamniotite), une césarienne ou une extraction instrumentale [22] [23]. Certains auteurs évoquent aussi une désensibilisation des récepteurs à l’ocytocine, ce qui entraine certaines critiques vis-à-vis de l’utilisation importante d’ocytociques pendant le travail [16]. L’atonie secondaire, par rétention de cotylédon ou de membranes 2.4.2 Lésions de la filière génitale Elles peuvent siéger à tous les niveaux de la filière génitale : rupture utérine, déchirures du col, déchirures vaginales, vulvaires et périnéales, thrombus vaginal. D’origine traumatique, elles sont à l’origine d’environ 20 % des HPP et sont responsables des pertes sanguines les plus importantes et de taux de transfusion élevés. Par ailleurs, une épisiotomie peut dans 10 % des cas être responsable de pertes de plus de 300 ml [22]. Les déchirures du col peuvent survenir lorsque les efforts expulsifs ont été débutés avant la dilatation cervicale complète. Elles peuvent également survenir en cas d’accouchement très rapide et lors d’extractions instrumentales. Elles sont alors le plus souvent associées à des plaies vaginales pouvant être responsables de saignements importants. La rupture utérine est rare et ne survient que dans 1 accouchement sur 1500 [24]. Elle se voit surtout en cas d’accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel. L’hémorragie n’étant pas toujours extériorisée, la rupture utérine doit être recherchée en cas d’instabilité hémodynamique maternelle non expliquée par les pertes extériorisées. Le thrombus vaginal est souvent non extériorisé lorsque la muqueuse vaginale est intacte. Il constitue une hémorragie interne pouvant être massive et évoluant souvent à bas bruit avant les premiers symptômes. 10 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 2.4.3 Anomalies placentaires Elles vont compliquer la délivrance et favoriser l’hémorragie. Voici les anomalies placentaires les plus fréquemment retrouvées : Le placenta prævia est inséré sur le segment inférieur de l’utérus. Celui-ci possède de faibles capacités contractiles du fait de la finesse de sa musculeuse. Il peut donc être à l’origine d’une HPP par atonie utérine [25]. Le placenta accreta se définit comme une adhérence anormale du placenta au myomètre. Il est le plus souvent secondaire à une altération de la muqueuse utérine suite à des traumatismes (césariennes, myomectomies, curetages). Il en existe trois types, définis selon le degré de pénétration des villosités placentaires dans le myomètre. Il est dit accreta lorsqu’il n’est que partiellement envahi, increta lorsque le muscle utérin est complètement envahi et percreta quand les villosités franchissent la séreuse et peuvent atteindre les organes avoisinants [25]. Les anomalies de la structure placentaire, comme les cotylédons aberrants peuvent être responsables de rétention placentaire. 2.4.4 Pathologies de la coagulation Les patientes porteuses d’un trouble congénital de l’hémostase sont habituellement connues et font l’objet d’une prise en charge multidisciplinaire. La naissance est le plus souvent programmée, avec un protocole spécifique adapté à la patiente afin d’éviter les problèmes hémorragiques [22]. En revanche, certaines situations comme la rétention de fœtus mort, l’HRP, la préeclampsie, l’Haemolysis Elevated Liver enzyme Low Platelet (HELLP) syndrome, l’embolie amniotique, peuvent générer des coagulations intravasculaires disséminées (CIVD). Mais toute HPP grave peut se compliquer d’une CIVD. Les troubles de l’hémostase sont bien plus souvent la conséquence de la spoliation sanguine liée à l’hémorragie que l’étiologie du syndrome hémorragique [23] [26]. La présence de troubles de l’hémostase doit donc être considérée comme un facteur de gravité et ne doit pas empêcher la recherche d’une autre étiologie primaire à cette hémorragie. 2.4.5 L’inversion utérine Bien qu’extrêmement rare, elle est décrite comme une étiologie classique. Elle correspond à une invagination du fond utérin en doigts de gant aboutissant à l’extériorisation totale ou partielle de l’utérus. Elle peut être spontanée (suite à un accouchement rapide) ou provoquée par un myome ou des manœuvres intempestives (expression utérine) [27]. 11 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 2.5 Les recommandations pour la pratique L’HPP est donc un événement soudain et imprévisible qui nécessite une réactivité immédiate de la part de toute l’équipe médicale. Pour cela, le Conseil National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), avec l’aide de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation de la Santé, ont établi des RPC en 2004. 2.5.1 Prévention : principe de sécurité à appliquer à toute femme enceinte 2.5.1.1 En anténatal Chaque femme enceinte, en plus des consultations prénatales, sera adressée en consultation d’anesthésie. Une numération formule sanguine sera réalisée afin de dépister une éventuelle anémie, et une substitution en fer et en folates sera prescrite si nécessaire. Cette consultation permet de prévoir d’éventuels gestes de réanimation en cas de survenue d’une HPP. En cas de bilan biologique perturbé, un suivi conjoint entre l’anesthésiste réanimateur, l’hématologue et le gynécologue obstétricien pourra être envisagé. Les mesures nécessaires pour l’accouchement seront alors décidées (ex : commande de sang au laboratoire aux alentours de la date prévue d’accouchement). Il est recommandé pour les patientes présentant un placenta prævia, une suspicion de placenta accreta ou des troubles sévères de l’hémostase, que la naissance se déroule dans un centre hospitalier disposant des moyens techniques adaptés (soins intensifs maternels, produits sanguins labiles disponibles sur place, gynécologue obstétricien et anesthésiste réanimateur sur place 24 heures sur 24) [10]. De plus, dans le service de salle d’accouchement, un protocole de prise en charge de l’HPP doit être présent. Il doit être rédigé en collaboration avec l’équipe anesthésique et doit préciser le rôle de chaque intervenant. Il doit être adapté aux conditions locales d’exercice et être régulièrement mis à jour. 2.5.1.2 A l’admission de toute femme en travail Il est recommandé que chaque patiente se présentant en salle d’accouchement dispose d’une carte de groupe sanguin valide avec deux déterminations de groupe sanguin ABO RH1 (D) et du phénotype RH et KELL 1, ainsi que d’une recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) datant de moins d’un mois. En leur absence, ces examens doivent être prélevés et acheminés dans les plus brefs délais. Une voie veineuse périphérique de calibre 18 gauges doit être mise en place. Un antiacide (Cimétidine ®) doit être donné à la patiente en début de travail afin de prévenir un syndrome de Mendelson en cas de nécessité d’intubation. Les facteurs de risque d’HPP doivent être recherchés. 12 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 2.5.1.3 Lors de l’accouchement Il doit y avoir une prise en charge active de la délivrance, grâce à la réalisation d’un DD ou DDA. De plus, un massage utérin sera effectué en cas d’atonie utérine uniquement lorsque la délivrance aura eu lieu. Un sac de recueil doit être mis en place immédiatement après la naissance de l’enfant afin de permettre la quantification des pertes sanguines. Son efficacité à réduire le risque ou la gravité de l’HPP reste cependant à établir. Un examen soigneux du placenta doit être réalisé afin de vérifier son intégrité. L’absence de cotylédons ou de membranes implique une révision utérine. En cas de non délivrance dans un délai de 30 minutes, une DA devra être réalisée. 2.5.1.4 Après l’accouchement En cas de facteurs de risque, une perfusion lente de 20 UI de Syntocinon ® maximum dans 500 cc de sérum glucosé ou de Ringer lactate pourra être administrée à la patiente sur une durée de 2 heures. Une surveillance par la sage-femme tous les quarts d’heure pendant au moins deux heures après l’accouchement est nécessaire. Les éléments suivants doivent être recueillis : l’importance des pertes sanguines, la rétraction utérine, la coloration de la patiente, la pression artérielle et la fréquence cardiaque. Tous ces éléments doivent être notés sur une feuille de surveillance [10] [28]. 2.5.2 Prise en charge de l’HPP Les hémorragies graves peuvent revêtir plusieurs formes, allant de l’hémorragie brutale aux saignements à bas bruits qui entrainent souvent une sous-estimation des pertes. Dans les deux cas, une prise en charge la plus rapide possible est nécessaire. La sage-femme est, en règle générale, le premier intervenant présent au moment du diagnostic. Son rôle est de prévenir dans les plus brefs délais l’ensemble de l’équipe médicale (l’obstétricien, l’anesthésiste-réanimateur, l’infirmière anesthésiste diplômée d’état (IADE)). Les internes d’obstétrique et d’anesthésie pourront également être présents, ainsi qu’une deuxième sage-femme si l’activité du service le permet. Le facteur temps étant primordial et les gestes effectués étant chronophages, il est impératif de noter sur une feuille de surveillance spécifique l’heure de diagnostic d’HPP, les différentes constantes, les gestes réalisés ainsi que leurs horaires. 2.5.2.1 La prise en charge initiale Elle correspond à un certain nombre d’actions qui doivent être réalisées dans une durée maximum de 30 minutes afin de ne pas retarder la prise en charge. Du point de vue obstétrical, la recherche de l’étiologie est la priorité. 13 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Si la délivrance n’a pas eu lieu : une DA est nécessaire, suivie d’au moins une RU. Elle est généralement réalisée par l’obstétricien, mais la sage-femme est en droit de l’effectuer dans l’attente de son arrivée. Une antibioprophylaxie est réalisée. En cas d’échec de la DA, si aucun plan de clivage n’est trouvé et que chaque essai entraine une majoration des saignements, il faut évoquer la possibilité d’une anomalie d’insertion placentaire. La prise en charge radiologique ou chirurgicale s’impose alors. Si la délivrance a eu lieu : la RU s’impose, même si la délivrance semble complète. Elle permet de s’assurer de l’intégrité de la cavité utérine, de l’absence de rétention placentaire et de la vacuité utérine. Le plus souvent, une seule RU doit suffire à s’assurer de la vacuité utérine. Un massage utérin intense et constant doit être effectué par la main abdominale de l’opérateur. Dans le même temps, une injection d’ocytocines doit avoir lieu afin de renforcer le tonus utérin. Elle doit se faire en intraveineuse lente à la posologie de 5 à 10 UI. Un examen sous valve est nécessaire afin d’éliminer tous saignements en provenance du col, des parois et culs de sacs vaginaux. L’exposition facilite la suture des lésions qui devra avoir lieu sans tarder. Les saignements provenant d’une éventuelle épisiotomie ne doivent pas être négligés, et sa suture doit être rapide. Un sondage vésical est réalisé. Figure 2 : Arbre décisionnel. Prise en charge initiale d’une hémorragie du post-partum [3] Du point de vue anesthésique, la mise en condition minimale comporte la mise en place d’une surveillance par scope, pression artérielle (PA) non invasive et une oxymétrie de pouls. Une oxygénothérapie doit être débutée. La vérification d’une voie veineuse périphérique (VVP) fonctionnelle est impérative avec la mise en place d’une perfusion de cristalloïdes pour permettre une expansion volémique. 14 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Si l’hémorragie persiste au-delà de 15 à 30 minutes, il est nécessaire de passer aux autres traitements. Ce délai sera modulé en fonction de l’abondance de l’hémorragie et de son retentissement hémodynamique. 2.5.2.2 La prise en charge de l’hémorragie qui s’aggrave L’équipe obstétricale doit se reposer la question de l’étiologie, en réalisant une RU et en pratiquant un examen sous valve s’il n’a pas déjà été fait. Mais ces gestes ne doivent pas retarder la suite de la prise en charge. Une perfusion de sulprostone (Nalador ®) doit être débutée en IV à la seringue électrique. C’est un analogue de synthèse de la prostaglandine (PG) E2 et il est devenu le traitement de référence de l’atonie utérine résistante à l’ocytocine [29]. Les contreindications pour ce produit sont l’hypertension artérielle (HTA), l’asthme, les coronaropathies, l’insuffisance cardiaque, le glaucome, la comitialité, les thromboses et le diabète déséquilibré. Elles doivent cependant être discutées au cas par cas. Cette perfusion déclenche fréquemment une hyperthermie, ce qui peut poser un problème diagnostic avec un sepsis. Des vomissements et tremblements peuvent également être associés. Il est recommandé de débuter le Nalador® dans les 15 à 30 minutes après le début de l’hémorragie, dés que les gestes obstétricaux ont été réalisés et que la mise en place d’ocytocines n’a pas permis l’arrêt de l’hémorragie. En effet, sa mise en place après 30 minutes de saignements non contrôlés par l’ocytocine diminue par 8 son efficacité [30]. Il est préparé dans une seringue contenant 50 ml de sérum physiologique et une ampoule de 500 µg de sulprostone. La vitesse de délivrance sera ajustée en fonction de la réponse au traitement, et jugée sur la quantité des pertes sanguines et la tonicité utérine. Elle peut être augmentée de 10ml/h régulièrement sans dépasser une vitesse maximale de 50 ml/h ou débutée d’emblée à 50 ml/h. A l’arrêt de l’hémorragie, un plateau de deux heures doit être maintenu, puis une diminution par palier de 10 ml/h toutes les 15 minutes. L’arrêt du sulprostone doit avoir lieu en salle de naissance ou en unité de soins intensifs. Un relais par une perfusion d’ocytocines (10 à 20 UI sur deux heures) est recommandé. En cas d’échec du traitement durant 30 minutes, une solution invasive devra être envisagée. L’utilisation de misoprostol (Cytotec®) n’est pas recommandée en France mais peut être envisagée en cas de contre indication au Nalador® [23] [28]. Du point de vue de l’équipe anesthésique, la surveillance hémodynamique doit être renforcée. Une sonde à demeure est mise en place afin de vérifier la diurèse horaire qui doit être supérieure à 30ml/h. Une deuxième voie veineuse doit être posée. Un premier bilan de coagulation doit être prélevé et envoyé en urgence. Il doit comprendre une numération formule sanguine (NFS), un taux de prothrombine (TP), un temps de céphaline activé (TCA), le fibrinogène, les produits de dégradation de la fibrine (PDF) et les D Dimère. Les bilans devront être répétés en fonction de la situation clinique. Si les derniers résultats de RAI datent de plus de 5 15 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) jours, un nouveau prélèvement doit avoir lieu en urgence. Une mesure immédiate du taux d’hémoglobine par un appareil de type Hémocue® peut être réalisée afin de mettre en évidence une anémie et sa gravité. Le centre transfusionnel doit être prévenu afin de gérer l’approvisionnement en culots de globules rouges (CGR) et de plasma frais congelé (PFC). L’équilibre hémodynamique est maintenu par un remplissage vasculaire simultané à l’aide de Cristalloïdes (Ringer-Lactate®) et de Colloïdes (Voluven®, Plasmion®). Les concentrés globulaires doivent être transfusés dès que possible afin de maintenir un taux d’hémoglobine aux alentours de 9g/dl. Si la patiente présente des troubles de conscience et un état hémodynamique instable, il peut être nécessaire de réaliser une intubation orotrachéale avec ventilation mécanique pour optimiser l’oxygénation et protéger les voies aériennes supérieures. Si aucune amélioration n’est notée après 30 minutes de perfusion de sulprostone, une prise en charge invasive est nécessaire (embolisation, chirurgie). Si la stratégie appropriée n’est pas disponible dans l’établissement, il est envisageable d’effectuer un transfert pour réaliser le geste d’hémostase. Pour cela il est fondamental que la patiente présente un état hémodynamique stable et que le transport soit médicalisé et rapide. Figure 3 : Arbre décisionnel. Prise en charge d’une HPP qui persiste au-delà de 15 à 30 minutes [3]. 16 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 2.5.2.3 La prise en charge par méthodes invasives L’embolisation artérielle : L’indication d’embolisation doit être prise de manière conjointe entre l’obstétricien, l’anesthésiste et le radiologue. Elle est recommandée lorsque la patiente présente une atonie utérine résistante aux utérotoniques, une déchirure cervico-vaginale déjà suturée ou non accessible, un thrombus vaginal ou un placenta accreta. La surveillance par l’équipe anesthésie et obstétricale doit être constante durant l’embolisation pour permettre une intervention chirurgicale rapide en cas d’échec. Le cathéter est introduit par voie fémorale ou axillaire et un produit de contraste est injecté pour repérer les vaisseaux responsables de l’hémorragie. Une embolisation bilatérale des artères utérines est pratiquée dans tous les cas [3] [31]. L’hémostase peut être obtenue après injection de vasopressine (durée d’oblitération d’environ 6 heures) ou de matériel d’embolisation (type Spongel®) si l’on souhaite une oblitération plus longue. L’embolisation artérielle possède une efficacité comprise entre 70 et 100 %. Il s’agit donc d’une méthode de choix qui comporte de nombreux avantages : elle est peu invasive, l’amélioration clinique et biologique est rapide, la fertilité future est relativement bien conservée et en cas d’échec, le recours à une chirurgie est possible. En revanche, pour en bénéficier, la patiente doit présenter un état hémodynamique suffisamment stable car la durée de l’intervention reste souvent supérieure à 2 heures [31] [32]. De plus un plateau technique performant doit être disponible immédiatement avec du personnel qualifié. Des complications peuvent également avoir lieu comme une dissection artérielle, une migration de plaque d’athérome avec emboles distaux, un hématome au point de ponction, une allergie au produit de contraste et rarement une ischémie utérine, vaginale ou vésicale [31]. Mais chez la femme jeune à artères saines, les complications de l’embolisation artérielle sont exceptionnelles [3]. Le traitement chirurgical Il doit être envisagé si la patiente ne remplit pas les conditions nécessaires à une embolisation ou si celle-ci n’est pas réalisable dans l’établissement et que le transfert de la patiente n’est pas possible. Il consiste en une ligature vasculaire, associée parfois à un capitonnage utérin. Ces ligatures concernent le plus souvent les artères utérines éventuellement associées à celles des ligaments ronds et des utéro-ovariens. Une ligature bilatérale des artères hypogastriques est également possible mais les données sur le sujet ne sont pas suffisantes pour privilégier une de ces méthodes. 17 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Dans les cas d’extrême urgence, ou quand aucune autre solution ne semble envisageable, une hystérectomie d’hémostase est réalisée. Elle sera préférentiellement subtotale car elle est de réalisation plus simple et plus rapide que l’hystérectomie totale, et tout aussi efficace. 2.5.2.4 La surveillance post-intervention Elle devra avoir lieu en service de réanimation ou de soins intensifs afin de poursuivre une surveillance rapprochée. En cas d’intervention radiologique ou chirurgicale, une prévention thromboembolique par bas de contention et par administration d’anticoagulant devra être débutée et mise en place dans les 12 heures suivant la fin de l’hémorragie. 3 La prise en charge au CH de Bourg-en-Bresse Le CH de Bourg-en-Bresse dépend du réseau Aurore qui regroupe un ensemble d’établissements publics et privés de la région Rhône-Alpes. L’objectif principal du réseau est de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité et l’interdisciplinarité des prises en charges du patient. 3.1 Le protocole d’HPP du réseau Aurore La maternité de Bourg-en-Bresse utilise le protocole d’HPP fourni par le réseau Aurore. Celui-ci est basé sur les RPC émisent par le CNGOF et l’Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) en 2004. Il est réactualisé régulièrement, la dernière validation datant de mars 2011 [ANNEXE I]. Le protocole d’HPP du réseau Aurore reprend toutes les étapes de préventions et de prise en charge de l’HPP afin de permettre des pratiques homogènes dans l’ensemble de la région. Il regroupe à la fois la prise en charge initiale de l’HPP et ensuite l’utilisation de méthodes invasives tant sur le plan obstétrical que sur le plan anesthésique. Le présent travail se propose d’analyser les modalités de respect et d’application de ce protocole à travers une étude de dossiers médicaux relatant les faits et le déroulement des prises en charge. 3.2 L’évaluation des pratiques professionnelles Après l’émission de recommandations nationales et la mise en place de protocoles concernant l’HPP dans les différentes régions et maternités, l’HAS se doit de vérifier la conformité des pratiques. Pour cela, une étude des Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) a été lancée pour recueillir les indicateurs de prévention et de prise en charge initiale de l’hémorragie du post-partum immédiat. Cette étude s’intéresse principalement à la traçabilité dans le dossier médical des principaux éléments de la prise en charge [33]. 18 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) DEUXIEME PARTIE : Résultats RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 1 La problématique Suite aux RPC sur l’HPP publiées en 2004, il nous a paru intéressant d’analyser la conformité des pratiques huit ans plus tard. L’objectif principal de cette enquête est l’analyse de la prise en charge des patientes accouchant par voie basse et présentant une hémorragie sévère du post-partum au CH de Bourg-en-Bresse, par rapport aux recommandations du réseau Aurore. Pour y répondre, nous avons analysé les dossiers des patientes qui ont accouché par voie basse et présenté une HPP sévère entre 2009 et 2012. 1.1 Estimer l’incidence de l’HPP sévère. Etudier les caractéristiques des patientes qui représentent un facteur de risque d’HPP sévère. Décrire les principaux éléments de la prise en charge de l’HPP. Comparer la prise en charge aux recommandations du réseau Aurore. Identifier les dysfonctionnements et proposer des actions visant à perfectionner cette prise en charge. Comparer l’évolution de l’incidence et de la conformité des pratiques par rapport à l’année 2005, avant la publication des RPC. 1.2 2 Les objectifs Les hypothèses Les patientes qui ont présenté une HPP sévère possédaient plusieurs facteurs de risque, du fait de leurs caractéristiques personnelles, de certaines pathologies, du déroulement du travail et de l’accouchement. Le diagnostic d’HPP repose sur une évaluation précise et pertinente : surveillance clinique complète dans le post-partum, quantification précise et précoce des pertes sanguines, recherche complète des étiologies obstétricales avant la pose du diagnostic. Le traitement médicamenteux de l’hypotonie est débuté dans les délais recommandés. La prise en charge hémodynamique est conforme aux recommandations. Les horaires des différents gestes effectués ne sont pas toujours renseignés. Le dossier médical rend compte de l’étiologie de la pathologie. Matériels et méthode 2.1 La population Cette étude porte sur 24 dossiers de patientes qui ont accouché entre janvier 2009 et septembre 2012. 19 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Les critères d’inclusion sont : Accouchement voie basse Hémorragie du post-partum supérieure à 1000 ml Terme supérieur à 24 semaines d’aménorrhée (SA) Les critères d’exclusion sont : Accouchement par césarienne Pertes sanguines inférieures à 1000 ml Terme inférieur à 24 SA 2.2 La démarche Nous avons choisi pour notre étude la maternité de Bourg-en-Bresse car il s’agit du lieu d’exercice principal de notre formation et nous avions accès facilement aux informations nécessaires. Le choix de n’inclure que les patientes qui ont accouché par voie basse a été fait car la sage-femme y possède un rôle plus important. De plus, la prise en charge est le plus souvent chirurgicale lorsqu’une HPP sévère survient suite à une césarienne. Elle est donc moins détaillée par le protocole du réseau Aurore. Le Département d’Informations Médicales (DIM) nous a transmis la liste des patientes pour lesquelles une HPP a été cotée, après 24 SA et suite à un accouchement par voie basse. Nous avons ensuite ressorti chaque dossier d’HPP et regardé la quantité totale des pertes sanguines afin de sélectionner les HPP sévères. En effet, il n’existe pas de cotation des HPP sévères qui aurait permis de ressortir directement les dossiers. La maternité de Bourgen-Bresse nous a transmis le nombre d’accouchements voie basse réalisé sur les trois dernières années, nous avons donc pu calculer l’incidence des HPP sévères. Notre grille de recueil de données nous a permis d’identifier les différents facteurs de risque : Les caractéristiques de la patiente : l’âge maternel supérieur à 35 ans, la parité supérieure ou égale à 3, l’indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 25, l’âge gestationnel inférieur à 37 SA ou supérieur à 41 SA, les malformations ou fibromes utérins, les antécédents d’HPP et la présence d’utérus cicatriciel. Les traitements susceptibles d’augmenter le risque d’HPP : anticoagulant, ß mimétique, sulfate de magnésium et inhibiteurs calciques. 20 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Les pathologies gravidiques : les pathologies vasculaires (HTA, préeclampsie, SHAG, Hellp syndrome), HRP, chorioamniotite, placenta prævia, placenta accreta, diabète, thrombopénie. Les surdistensions utérines : hydramnios, macrosomes et grossesses gémellaires. Les caractéristiques du travail et de l’accouchement : le déclenchement du travail (par Prostine®, Propess® ou Syntocinon®), le travail supérieur à 6 heures, l’utilisation d’ocytocines pour diriger le travail, la présence d’une hyperthermie maternelle, les manœuvres instrumentales (ventouse et forceps), l’épisiotomie, les déchirures vaginales et l’absence de délivrance dirigée. Nous avons ensuite recueilli les différents actes de la prise en charge de l’HPP et leurs délais de réalisation. Nous avons considéré comme conforme l’arrivée de l’équipe (obstétricien et anesthésiste) dans un délai de 15 minutes suivant le diagnostic d’HPP, la réalisation d’une RU dans un délai de 15 minutes, un examen sous valve dans un délai de 30 minutes, l’administration d’ocytocines et la perfusion de sulprostone dans un délai de 30 minutes. Nous avons observé la conformité des principales étapes de la prise en charge anesthésique par rapport aux recommandations du réseau Aurore. Nous avons comparé les HPP sévères des années 2009 et 2010 avec celles de l’année 2011. Nous avons comparé la présence de facteurs de risque d’HPP, les principaux éléments de la prise en charge et leurs délais de réalisation. Nous avons considéré la prise en charge optimale lorsque les critères suivants étaient satisfaits : Présence de l’équipe complète Réalisation d’une RU. Administration d’ocytocines. En cas d’atonie utérine, début d’une perfusion de sulprostone dans un délai de 30 minutes. Si seulement une partie des critères est conforme, la prise en charge est dite suboptimale et elle est dite non optimale si aucun des critères n’est rempli. Nous avons également comparé l’incidence de l’HPP et la conformité des pratiques par rapport à l’année 2005. Ces données sont tirées de l’étude Pythagore 6. 21 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 3 Résultats 3.1 Incidence de l’HPP sévère Nous avons obtenu 24 dossiers d’HPP sévères entre 2009 et 2012. Voici leurs répartitions selon les années : Tableau 1 : Le nombre de dossiers d’HPP et d’HPP sévères retrouvé en fonction des années. Nombre d'accouchements voie basse Nombre d'HPP suite à un accouchement voie basse Incidence des HPP Nombre Incidence d'HPP des HPP sévères sévères retrouvées Année 2005 1654 89 5,3 % 15 0,9 % Année 2009 1660 27 1,6 % 5 0,3 % 0,1 Année 2010 1708 82 4,8 % 3 0,2 % 0,02 Année 2011 1782 65 3,6 % 12 0,7 % Six premiers mois de 2012 895 39 4,3 % 4 0,4 % p* Colonne1 * test la différence concernant les HPP sévères par rapport à l’année 2011 L’incidence des HPP sévères au CH de Bourg-en-Bresse varie entre 0,3% et 0,7% et l’année 2011 marquait une augmentation significative par rapport à 2010 (p = 0,02). 3.2 Les facteurs de risque 3.2.1 Caractéristiques de la population Nous avons retrouvé six patientes qui présentaient une parité supérieure ou égale à 3, cinq patientes avec un IMC supérieur à 25, quatre patientes avec un antécédent d’HPP, trois patientes âgées de plus 35 ans et deux qui présentaient une thrombopénie. 22 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 60,0% pourcentage de patientes 50,0% 41,7% 41,7% 40,0% 30,0% 20,0% 8,3% 10,0% 4,2% 4,2% 3 4 0,0% 0 1 2 Nombre de facteurs de risque Graphique 1 : Pourcentage de femmes présentant un facteur de risque d'HPP avant le travail (n=24) Plus de la moitié des patientes de notre étude présentaient au moins un facteur de risque. 3.2.2 Caractéristiques de la grossesse et de l’accouchement Les pathologies gravidiques : parmi nos 24 patientes, deux patientes présentaient un diabète gestationnel et une patiente présentait une préeclampsie. Les surdistensions utérines : nous avons retrouvé trois patientes qui présentaient une grossesse gémellaire et également trois dont le poids de naissance de l’enfant était supérieur à 4000g. Dans un cas, un hydramnios était associé à la macrosomie Le terme : deux patientes ont accouché prématurément, et cinq ont accouché après 41 SA Les déclenchements : de 2009 à 2012, au CH de Bourg-en-Bresse, entre 20 et 22% des patientes ont eu un déclenchement de l’accouchement, par gel de Prostine, par Propess® ou par Syntocinon®. Lors de notre étude, 13 patientes (54%) ont été déclenchées par l’une de ces trois méthodes : 4 par Propess®, 1 par gel de Prostine® et 8 par Syntocinon® La durée du travail : La durée moyenne du travail pour les patientes de notre groupe est de 4h40. Nous avons observé que le travail durait moins de 6h pour 15 patientes et qu’il a été au maximum de 9h pour une seule patiente. L’utilisation d’ocytocines : une injection d’ocytociques par pousse seringue durant le travail a concerné 15 patientes (62,5%). Lorsque la patiente n’a pas eu de déclenchement, des ocytocines ont été utilisées dans 4 cas. 23 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Les extractions instrumentales : l’utilisation d’une ventouse a été nécessaire pour deux patientes, et celle d’un forceps pour une autre. Les lésions périnéales : elles ont concerné 18 patientes (75%) de notre étude. Soit sous la forme de déchirure vaginale pour 6 patientes ou sous la forme d’épisiotomie pour 12 patientes. La délivrance : une délivrance dirigée a été pratiquée chez 21 patientes (87,5%). Les 24 patientes de notre étude ont toutes eu une délivrance dans les 30 minutes qui suivent l’accouchement, qu’il s’agisse d’une délivrance spontanée ou d’une DA. 35% 29,2% Pourcentage de patientes 30% 25% 20,8% 20,8% 20% 15% 10% 8,3% 8,3% 8,3% 4% 5% 0% 0% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Nombre de facteurs de risque Graphique 2 : Pourcentage de femmes présentant un facteur de risque d'HPP dû à une pathologie gravidique, au travail ou à l’accouchement 3.2.3 La totalité des facteurs de risque Au final, le graphique suivant récapitule le nombre total de facteurs de risque d’HPP de chaque patiente en incluant les caractéristiques personnelles, de la grossesse et de l’accouchement. 24 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 25,0% Pourcentage de patientes 20,8% 20,0% 16,7% 15,0% 12,5% 12,5% 12,5% 10,0% 12,5% 8,3% 4,2% 5,0% 0% 0% 0,0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nombre de facteurs de risque Graphique 3 : Pourcentage de femmes présentant un facteur de risque d'HPP (n=24). Plus de la moitié des patientes de notre étude possédaient plus de 4 facteurs de risque d’HPP. 3.3 Diagnostic 3.3.1 L’examen du placenta Nous avons recherché si l’examen du placenta est bien noté dans le dossier obstétrical. Tableau 2 : La traçabilité de l’examen du placenta Placenta complet noté dans le dossier =9 Délivrance spontanée Placenta incomplet noté dans le dossier = 16 =2 Pas de résultat d'examen du placenta =5 Parmi les 16 cas de délivrance spontanée, un manque de traçabilité pour le résultat de l’examen du placenta existe dans 30% des cas. 25 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 3.3.2 Les pertes sanguines L’examen des dossiers montre que le moyen de quantification des pertes sanguines n’a jamais été retrouvé. En pratique, un sac de recueil des pertes sanguines est normalement utilisé pour tous les accouchements au CH de Bourg-en-Bresse. La quantité des pertes au moment du diagnostic d’HPP est précisée pour 7 patientes (29,1%). Le volume moyen est alors de 600 ml. 3.3.3 La surveillance clinique Dans 21 cas (87,5%), l’hémorragie est survenue immédiatement après la délivrance. Lorsque l’hémorragie n’est pas survenue directement, c'est-à-dire pour 3 patientes, une surveillance clinique tous les quarts d’heure a eu lieu pour 2 d’entre elles. La troisième a bénéficié d’une surveillance clinique toutes les 25 minutes. Dans tous les cas, cette surveillance clinique répertoriait la tonicité du globe utérin, la quantification des pertes, la tension artérielle, le pouls de la patiente et la diurèse quand une sonde à demeure était en place. 3.4 Les différentes étiologies Dans les 24 dossiers que nous avons étudiés, l’étiologie de l’HPP était spécifiée. Nous avons parfois relevé plusieurs étiologies d’HPP pour une même patiente. Tableau 3 : Le nombre d’étiologies d’HPP que présente chaque patiente Nombre de patientes Colonne1 Une étiologie 13 Deux étiologies 8 Trois étiologies 3 Nous avons pu observer que l’incidence d’HPP sévère par atonie utérine demeure la plus fréquente. Nous notons toutefois que le pourcentage de patientes touchées par des lésions génitales s’élève à 75%, l’épisiotomie représentant 50% d’entre elles. Mais ces lésions ne sont par forcément le diagnostic principal de l’HPP et ne font que majorer les pertes sanguines liées à une autre étiologie. 26 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Déchirure cervicale 8% Episiotomie 16% Atonie utérine 37% Déchirure vaginale 10% Placenta accreta 3% Rétention placentaire 26% Graphique 3 : Répartition des différentes étiologies d’HPP sévères Dans notre étude, dans 35 % des cas, l’atonie utérine est associée à une rétention placentaire. L’épisiotomie n’a jamais été retrouvée comme étiologie unique de l’HPP sévère mais toujours en association avec une atonie utérine, une rétention placentaire, une déchirure vaginale ou cervicale. 27 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 3.5 La prise en charge 3.5.1 La conformité des pratiques Dans le tableau suivant, nous avons listé les principales étapes de la prise en charge de l’HPP ainsi que leurs délais de réalisation pour nos 24 dossiers. Tableau 4 : Les principales étapes de la prise en charge d’une HPP et leurs délais de réalisation. Colonne1 Nombre de cas Pourcentage Obstétricien présent ou appelé 21 88% Moins de 15 min après le diagnostic 18 86% Délais non renseignés 2 10% 22 92% Moins de 15 min après le diagnostic 20 91% Délais non renseignés 2 9% 22 92% Moins de 15 min après le diagnostic 14 64% Délais non renseignés 1 5% Examen sous valves 16 67% Moins de 30 min après le diagnostic 11 69% Délais non renseignés 1 6% Utilisation d'ocytocique 19 79% Utilisation de Sulprostone 9 38% Moins de 30 min après le diagnostic 8 89% Délais non renseignés 0 0% Anesthésiste présent ou appelé Révision utérine L’anesthésiste et l’obstétricien n’étaient pas présents conjointement dans 100% des cas, mais pour chaque cas au moins l’un des deux était présent. La présence de l’interne d’obstétrique de garde apparaît dans 54% des dossiers. 3.5.2 La DA Une DA n’a été nécessaire que dans 8 cas, et son délai de réalisation survient en moyenne dans les 5 minutes qui suivent le diagnostic d’HPP. 28 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 3.5.3 La prise en charge anesthésique Nous avons observé la conformité des principales étapes de la prise en charge anesthésique par rapport aux recommandations du réseau Aurore. Tableau 5 : Les principales étapes de la prise en charge anesthésique et leurs conformités par rapport aux recommandations du réseau. Nombre de patientes Recommandations réseau Aurore Monitorage multimodal 24 A faire Position en Trendelenburg 1 A faire Masque à oxygène 8 A faire Sondage évacuateur après l'accouchement 7 A faire Sonde à demeure 15 A faire si hémorragie > 30 min Deux VVP ou plus 19 Minimum 2 18 sur 22 A faire Remplissage par Ringer Lactate® 24 A faire Quantité de Ringer Lactate® > 2 litres 13 Maximum 2 litres Remplissage par Voluven® 11 A faire si hémorragie > 30 min Quantité de Voluven® > 1,5 litres 0 Maximum 1,5 litres Hémocue 8 A faire si hémorragie > 30 min Antibioprophylaxie si DA/RU 29 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Nous avons pu remarquer que 4 patientes n’ont pas bénéficié d’une vidange vésicale une fois l’hémorragie déclarée. En ce qui concerne le nombre de VVP, trois patientes en ont eu trois. En revanche, 4 patientes (16,7%) ont conservé une seule voie veineuse. Aucun abord artériel n’a été nécessaire pour la prise en charge de l’HPP dans les dossiers de notre étude. Les bilans sanguins réalisés comportaient tous une numération formule, un dosage des plaquettes, du TP, du TCA et du fibrinogène. Toutes les patientes ont eu un contrôle du taux d’hémoglobine lors de leur séjour ultérieur en maternité. Pourcentage de patientes 50% 45,8% 40% 30% 25,0% 20% 10% 16,7% 8,3% 4,2% 0% 0 1 2 3 4 Nombre de bilans Graphique 4 : Pourcentage de femmes en fonction du nombre de bilans sanguins prélevés. Suite à ces bilans sanguins, 12 femmes (50%) avaient un taux d’hémoglobine inférieur à 8g/dl. Parmi elles, 7 ont bénéficié d’une transfusion sanguine. Dans notre étude, au total, 8 femmes ont bénéficié d’une transfusion sanguine. Le graphique suivant montre le taux d’hémoglobine de chacune de ces patientes et le nombre de CGR et de PFC qui ont été transfusés. 30 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 12 Taux d'hémoglobine en g/dl 10,4 10 8 6,7 6,8 7,1 7,4 7,5 7,6 Nombre de CGR transfusé 8 7 Nombre de PFC transfusé 6 6 4 44 4 4 3 3 3 3 2 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Graphique 5 : Relation entre le taux d’hémoglobine et le nombre de CGR et PFC transfusé. Des plaquettes ont été transfusées chez une patiente souffrant de thrombopénie. L’utilisation d’Exacyl® a été nécessaire pour deux patientes de cette étude. Le recours à une anesthésie générale a eu lieu chez 9 patientes. Parmi elles, 5 ne bénéficiaient pas d’une analgésie péridurale. 3.5.4 La prise en charge invasive Parmi nos 24 patientes, une prise en charge par embolisation aura été nécessaire pour deux d’entre elles. Un transfert en unité de réanimation a ensuite eu lieu pour ces deux patientes. Un passage au bloc opératoire a été nécessaire dans deux cas afin de réparer une déchirure cervicale dans de meilleures conditions. 31 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 3.6 Comparaison des pratiques entre 2010 et 2011 Tableau 6 : Comparaison des facteurs de risque d’HPP et des principaux éléments de prise en charge entre les années 2009, 2010 et 2011. 2005 (n=15) n % 2009 (n=5) 2010 (n=3) 2011 (n=12) n % n % n % Parité 3 et plus 1 20 % 0 0% 4 33% IMC > 25 1 20% 0 0% 4 33% Age maternel > 35 ans 0 0% 0 0% 3 25% Thrombopénie maternelle 2 40% 0 0% 0 0% Antécédent d’HPP 1 20% 0 0% 2 17% Pathologies gravidiques 1 20% 0 0% 2 17% 1 20% 1 33% 3 25% Terme < 37 SA 2 40% 0 0% 0 0% Terme > 41 SA 0 0% 0 0% 3 25% Absence de facteur de risque 2 40% 2 67% 2 17% 1 facteur de risque 1 20% 1 33% 3 25% 2 à 4 facteurs de risque 2 40% 0 0% 6 50% 5 facteurs de risque et plus Prise en charge du travail et de l’accouchement 0 0% 0 0% 1 8% 4 80% 2 67% 5 42% 2 40% 0 0% 5 42% 4 80% 1 33% 9 75% Extraction instrumentale 0 0% 0 0% 2 17% Lésions périnéales 4 80% 1 33% 10 83% 2 40% 0 0% 1 8% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 2 67% 3 25% 2 à 4 facteurs de risque 4 80% 1 33% 7 58% 5 facteurs de risque et plus 1 20% 0 0% 2 17% Facteurs de risque liés aux caractéristiques individuelles NR Surdistension utérine Déclenchement Durée du travail supérieur à 6 heures 4 Utilisation d'ocytociques Absence de délivrance dirigée 26% NR 15 100% Absence de facteur de risque 1 facteur de risque NR 32 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 2005 (n=15) 2009 (n=5) 2010 (n=3) 2011 (n=12) n % n % n % n % 10 66% 4 80% 3 100% 10 83% dans les 15 minutes Anesthésiste présent ou appelé NR NR 4 80% 2 67% 9 75% 5 33% 5 100% 3 100% 10 83% dans les 15 minutes NR NR 5 100% 2 67% 9 75% 13 86% 5 100% 3 100% 10 83% 12 80% 4 80% 2 67% 9 75% Examen sous valve 2 13% 2 40% 2 67% 9 75% Ocytocique 15 100% 3 60% 2 67% 12 100% Atonie 12 80 4 80% 1 33% 7 58% Sulprostone 5 33% 2 40% 1 33% 4 33% Dans les 30 minutes 3 20% 2 40% 0 0% 4 33% Prise en charge optimale 5 33% 2 40% 3 100% 8 77% Prise en charge sub optimale 10 66% 3 60% 0 0% 4 33% Prise en charge non optimal 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Prise en charge de l’HPP sévère Obstétricien présent ou appelé Révision utérine dans les 15 minutes Conformité des pratiques En 2005 : Aucune délivrance dirigée n’a été pratiquée L’appel de l’anesthésiste n’a été retrouvé que dans 33 % des dossiers Sur 15 cas, l’examen sous valve a été retrouvé 2 fois En 2011 : Les patientes présentaient plus de facteurs de risque que pendant les années 2009 et 2010. 2 patientes n’ont pas bénéficié d’une RU. Dans ces 2 cas, l’étiologie principale était une déchirure vaginale hémorragique 33 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 7 atonies utérines ont été responsables d’une HPP sévère et du Sulprostone a été mis en place dans 4 cas. Pour les 3 cas restants, l’analyse des dossiers a montré une diminution des saignements après la RU. Mais seule la quantité finale des pertes sanguines a été retrouvée notée. En revanche, lorsqu’une perfusion de sulprostone est instaurée, elle a toujours été réalisée dans les 30 minutes qui suivaient le diagnostic. 34 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) TROISIEME PARTIE : Analyse et discussion RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 1 Analyse de la méthode 1.1 Les points forts Nos recherches ont porté sur une étude de dossiers. Les informations recueillies ne font pas appel à des souvenirs comme dans le cadre d’un questionnaire. Elles ont été notées au moment des faits et possèdent donc une bonne fiabilité. Cela évite un biais de mémoire. Nous avons pu faire une analyse approfondie de chaque prise en charge. Ainsi lorsqu’un acte n’a pas été réalisé, nous avons essayé de rechercher la cause logique sans conclure directement à une mauvaise réalisation des pratiques. Lors de nos recherches, 5% des dossiers papiers étaient indisponibles. Cela ne modifie pas la validité interne de notre étude. 1.2 Les limites de l’étude Pour recueillir nos données nous nous sommes adressés au service du DIM. Il nous a fourni la liste des patientes qui ont eu une HPP, après 24 SA, suite à un accouchement par voie basse. Le nombre de dossiers d’HPP retrouvé par le DIM dépend de la cotation de l’hémorragie par les sages-femmes en salle d’accouchement. La cotation des HPP a débuté en 2008. La mise en place de cette cotation a nécessité un temps d’adaptation durant les premières années. Le DIM considère cette liste comme non exhaustive jusqu’à fin 2009. En effet, pour l’année 2009, 27 patientes ont été cotées comme ayant eu une HPP. L’incidence des HPP pour cette année là est de 1,7%. D’après la littérature, nous aurions dû nous attendre à un résultat entre 5 et 10%. L’hypothèse la plus probable est qu’il y ait eu une sous-déclaration des HPP par le personnel cette année là, l’autre hypothèse serait que cette année ait été marquée par un nombre très faible de cas. Parmi ces 27 dossiers, 5 ont été considérés « HPP sévère », ce qui donne une incidence de 0,3%. En 2010, nous avons recueilli 82 dossiers d’HPP dont 3 estimées « sévères », ce qui donne une incidence de 0,2%. Nous observons une disparité dans le nombre de dossiers d’HPP recueillis entre 2009 et 2010. Toutefois, nous remarquons une concordance des incidences des HPP sévères pour ces 2 années. Il semblerait donc que pour l’année 2009, malgré le faible effectif de dossiers, les HPP sévères aient été correctement référencées. En effet, les critères utilisés ont permis d’assurer cette exhaustivité. De ce fait, il nous a paru pertinent d’inclure les dossiers d’HPP sévères de l’année 2009 dans notre étude. 35 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Notre étude a été limitée d’une part par la disponibilité des dossiers « papiers » aux archives. En effet, 5% des dossiers (N=11) n’ont pu être retrouvés, et d’autre part par la traçabilité des informations. Lors de l’étude de nos dossiers, certaines informations concernant la prise en charge manquaient. Il est alors impossible de savoir si cela signifie que l’acte n’a pas été réalisé ou s’il a été effectué mais n’a pas été retranscrit. 2 Analyse des résultats 2.1 L’incidence des HPP Dans notre étude, nous observons que l’incidence des HPP, sévères ou non, a diminué depuis 2005. Déjà cette année là, l’incidence des HPP sévères était de 0,9% au CH de Bourg-en-Bresse, contre 1,5% dans les maternités du réseau Aurore (étude Pythagore [34]). Cette diminution de l’incidence depuis 2005 est surprenante compte tenu des données de certaines études aux Etats-Unis et aux Pays-Bas qui montrent une tendance à l’augmentation du nombre d’HPP dans les pays industrialisés [35] [36]. En revanche, on observe une augmentation significative du nombre d’HPP sévères entre l’année 2010 et l’année 2011, même si ce taux reste inférieur à celui de 2005. Durant cette même période, l’incidence des HPP non sévère a diminué. La tendance sur les six premiers mois de 2012 semble être à la baisse par rapport à l’année 2011. Une étude complémentaire sur la fin de l’année 2012 serait nécessaire pour confirmer cette hypothèse. 2.2 Les facteurs de risque La prise en charge optimale d’une HPP repose en amont sur une analyse pertinente des facteurs de risque que peut présenter la patiente. En effet, les facteurs de risque étant nombreux et présents chez une grande partie des femmes, c’est leur accumulation qui doit entrainer une surveillance accrue du professionnel. Cependant, une HPP sévère peut survenir chez des patientes présentant peu de facteurs de risque. Comme nous l’avons vu dans notre étude, 40 % des femmes en présentaient au total moins de 4. Une vigilance constante est donc nécessaire de la part des sages-femmes. En ce qui concerne les facteurs de risque liés aux caractéristiques personnelles des patientes (âge, parité, IMC, antécédent d’HPP, thrombopénie), les patientes de notre étude 36 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) en présentaient assez peu. En effet, 80 % des femmes n’en manifestaient pas plus d’un. La majorité des facteurs de risque présentés par les patientes de notre étude est donc en grande partie liée aux caractéristiques de la grossesse, du travail et de l’accouchement. Les HPP sont intervenues à terme dans la majorité des cas. On note cependant une HPP après accouchement prématuré chez 8% des patientes et après 41 SA dans 20% des cas. La distension utérine augmente avec la progression de la grossesse tout comme le risque d’atonie utérine. Le pourcentage de femmes qui ont bénéficié d’un déclenchement a augmenté depuis 2005. En effet, les moyens permettant l’évaluation du bénéfice-risque à poursuivre ou non une grossesse ont évolué et le recours à un déclenchement est plus fréquent. Actuellement, au CH de Bourg-en-Bresse, le taux de déclenchements se situe aux alentours de 20 %. Dans notre étude, parmi les patientes présentant une HPP, 54% avait été déclenchées. Ce qui semble confirmer qu’il est un facteur de risque d’HPP. Sur nos 24 dossiers, il apparaît le plus souvent associé à d’autres facteurs de risque comme le terme dépassé, les pathologies gravidiques, les surdistensions utérines et les lésions périnéales. C’est le déclenchement par ocytocines qui reste le plus fréquent (33%), puis celui par Propess® (16%). La nécessité de prendre en charge des patientes malgré des conditions locales défavorables (bishop inférieur à 7) a tendance à augmenter. Un relai par ocytocines a ensuite lieu et laisse souvent présager d’un travail long [29], ce qui a pour effet de cumuler les facteurs de risque d’HPP. L’utilisation d’ocytocines pendant le travail concerne un pourcentage important de patientes, allant jusqu'à 75% des femmes qui on subi une HPP sévère en 2011. Une étude française récente [19] confirme que l’utilisation d’ocytocines est un facteur de risque indépendant d’HPP sévère. Il faut donc rester vigilent sur l’emploi de ce produit car il reste parfois utilisé hors indication. Il n’entraine alors aucun bénéfice sur la durée du travail, le temps d’expulsion ou le recours à l’extraction instrumentale [37]. Il est alors au contraire délétère pour la mère en augmentant le risque d’HPP sévères [19]. La durée du travail est inférieure à 6 heures pour 62% des patientes de notre étude. Pour notre série, il apparaît qu’un travail long ne soit pas un facteur de risque majeur d’HPP sévère alors qu’il a été décrit comme tel. Cela s’explique probablement par le manque de puissance de notre étude. Les lésions périnéales, que ce soit par déchirures vaginales ou par épisiotomies, sont retrouvées chez plus de 75 % des femmes de notre étude. Les travaux sur le sujet montrent des résultats très variables en fonction des établissements. Le taux d’épisiotomies varie de 3,6 à 60% dans la population générale et celui des déchirures vaginales de 20 à 60% [38]. La réalisation d’épisiotomies a nettement baissé depuis les RPC de 2005 et a atteint les 13% en moyenne en 2009 [39]. Les patientes de notre étude présentent donc un taux assez élevé de lésions périnéales, ce qui semble confirmer leur part de responsabilité dans l’HPP. 37 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Le délai entre le diagnostic de l’HPP et la suture des lésions n’a pas pu être relevé, car il était très rarement notifié dans le dossier. Il est important que la suture soit rapide une fois les gestes utérins réalisés. En effet les saignements issus des lésions génitales peuvent rapidement augmenter la sévérité de l’hémorragie. Le rôle de la sage-femme est alors de réaliser une suture rapide ou de positionner des pinces Kocher sur des artérioles qui saignent pour éviter une spoliation trop importante. Dans la littérature, les extractions instrumentales sont majoritairement associées à des lésions de la filière génitale [38] [39]. Cependant, une extraction n’a été nécessaire que pour 3 patientes de notre étude, ceci ne permet donc pas d’expliquer l’importance des lésions périnéales au sein de notre population. Un recueil du poids de naissance des enfants montre que 3 enfants sont considérés comme macrosomes. 3 grossesses gémellaires ont également été relevées. Ceci corrobore le fait que la surdistension utérine est un facteur de risque d’HPP même si sa valeur prédictive positive reste faible dans la littérature [40]. Pour les années 2009 à 2012, on remarque que certains facteurs de risque sont plus souvent associés entre eux. Une grossesse gémellaire a été retrouvée le plus souvent associée à un déclenchement par ocytocines, à l’utilisation d’ocytociques durant le travail, à un travail supérieur à 6 heures et à des lésions périnéales. Pour permettre une prise en charge optimale de la grossesse gémellaire, les actions réalisées sont nécessaires, mais il est important de garder à l’esprit pour l’équipe que ces actes majorent le risque d’HPP. L’étude des facteurs de risque d’HPP d’une patiente doit donc être prise en compte lors de la grossesse ainsi qu’à son arrivée en salle d’accouchement. Même si les facteurs de risque sont peu présents, la vigilance reste de mise, car l’HPP demeure malgré tout imprévisible. Les caractéristiques de notre population semblent donc correspondre à celles décrites par la littérature. 2.3 La prise en charge A propos de la prévention par la réalisation d’une délivrance dirigée, la progression depuis 2005, avant les recommandations, est spectaculaire. En effet, lors des HPP sévères de 2005, aucune délivrance dirigée n’avait été réalisée. Dans notre étude 87% des patientes de en ont bénéficié. L’absence de délivrance dirigée est due à des patientes qui se sont déperfusées. Il est important de rappeler que les 5 UI de Syntocinon® doivent être injectées préférentiellement en intra veineux direct, mais qu’en l’absence d’abord veineux, la voie intramusculaire est recommandée. 38 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) En ce qui concerne les étiologies d’HPP, l’atonie utérine est majoritaire dans notre étude. Mais il est important de noter que plusieurs causes sont retrouvées dans plus de la moitié des cas. Il est donc primordial en cas d’hémorragie de vérifier toutes les causes d’HPP avant de conclure afin de ne pas retarder une prise en charge adaptée. Par exemple, en cas d’atonie utérine, un examen sous valve doit demeurer systématique car une lésion cervicale associée n’est pas à exclure et sa réparation rapide pourra minorer les pertes sanguines. L’appel de l’équipe complète dès le diagnostic de l’hémorragie a été bien réalisé. Une RU a ensuite eu lieu pour 91 % des patientes, suivi d’une injection d’ocytociques à chaque fois qu’une atonie utérine était présente. Le début de l’injection de Sulprostone doit impérativement avoir lieu dans la demiheure qui suit le diagnostic en cas d’inefficacité des ocytociques. En effet, l’étude du Dr Goffinet montre qu’une injection au delà d’une demi-heure divise l’efficacité du produit par huit [30]. Les données concernant la vidange vésicale après l’accouchement ne sont pas disponibles pour l’année 2005. Cependant, sur les trois dernières années, elle a été réalisée chez 83% des patientes. Elle doit rester systématique après l’accouchement. En effet, dans la plupart des cas la réalisation d’un sondage évacuateur ne permet pas une vidange vésicale totale en raison de l’engagement de la présentation, alors qu’une vessie vide favorise la formation du globe de sécurité. Du point de vue anesthésique, un monitorage a toujours été mis en place, ce qui permet d’observer les premiers signes de décompensation maternelle. La position en Trendelenburg pourrait optimiser la tolérance de l’hémorragie, elle a été effectuée exceptionnellement. La mise sous oxygène n’a lieu que dans un tiers des cas. Afin de permettre un remplissage rapide et l’administration de plusieurs thérapeutiques à la fois, deux VVP au minimum sont nécessaires. Qui plus est, en cas de diffusion de la première voie, il est important qu’un abord veineux soit toujours disponible. Cette deuxième voie doit être mise en place rapidement, car en cas de pertes sanguines massives, la perfusion devient plus difficile à installer du fait de l’hypovolémie. Lors de cette étude, 21% des patientes n’ont bénéficié que d’une seule VVP. Le remplissage doit s’accomplir avec des cristalloïdes et des macromolécules. Plus de la moitié des patientes ont reçu une quantité de cristalloïdes supérieure à 2 litres, ce qui est pourtant le maximum recommandé. Il faut donc veiller à la quantité de cristalloïdes perfusée, car son efficacité diminue avec le volume perfusé [41]. Pour une surveillance optimale, la mise en place d’une sonde à demeure permet de quantifier l’élimination liquidienne de la patiente en regard des perfusions apportées. Elle 39 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) permet de diagnostiquer l’oligurie et de confirmer l’état de choc. Elle a été mise en place chez 15 des patientes de notre étude. L’utilisation de l’hémocue n’est pas encore devenue un geste systématique. Il reste pourtant un moyen rapide d’évaluer le retentissement des saignements maternels sur l’anémie. La question de la transfusion se pose alors, avant ou après la réalisation d’un bilan en urgence. En effet à son début, une hémorragie obstétricale massive peut induire une spoliation sanguine massive sans répercussion immédiate sur le bilan biologique [42]. Le sang devra être commandé rapidement, afin de faire courir un risque minimum à la patiente. Dans notre étude, la moitié des patientes avait un taux d’hémoglobine inférieur à 8 g/dl. Parmi elles, 7 ont bénéficié d’une transfusion de CGR, associée à une transfusion de PFC dans 3 cas. Actuellement, en cas d’HPP, il n’existe aucune donnée publiée sur l’impact du ratio PFC/CGR sur la morbi-mortalité maternelle [42]. Le protocole Aurore recommande une transfusion sanguine afin de maintenir un taux d’hémoglobine supérieur à 9g/dl. Il apparaît dans nos travaux que 5 patientes n’ont pas bénéficié d’une transfusion alors qu’elles étaient dans ce cas. Cependant, la nécessité d’une transfusion, qui n’est pas un acte anodin, est à discuter en fonction de l’évolution des saignements et de la tolérance clinique de la patiente. Une anesthésie générale a été nécessaire pour 9 patientes. L’indication pour les deux tiers d’entre elles était tout d’abord l’absence d’analgésie péridurale. Une anesthésie générale a alors rapidement été effectuée pour permettre les premiers gestes endo-utérins. Lors de notre étude, une prise en charge invasive due à une inefficacité du traitement par sulprostone a eu lieu pour 2 patientes. Une embolisation a alors été réalisée dans un délai de 1h30 à 2h suivant le diagnostic d’HPP. Le délai d’action pour ce geste demeure toujours élevé, il est donc évident qu’il est réservé aux patientes hémodynamiquement stables qui ne risquent pas de décompensation immédiate. Sinon une prise en charge chirurgicale au bloc opératoire doit avoir lieu pour essayer d’interrompre les saignements. La nette amélioration de la prise en charge peut s’expliquer par la mise en place de différents procédés : Les RPC de 2004 qui ont permis la réalisation au niveau régionale d’un protocole d’HPP. Ce protocole du réseau Aurore a permis l’uniformisation des pratiques au niveau des différents établissements grâce à une large diffusion auprès des équipes. Une boite d’urgence « hémorragie » qui rassemble le matériel nécessaire à une prise en charge immédiate. Elle permet de regrouper en un point l’ensemble des éléments et d’augmenter l’efficacité de l’équipe. Il demeure néanmoins important de vérifier que tout le matériel nécessaire est régulièrement remis à jour. 40 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Une revue de morbi-mortalité a lieu tous les six mois dans l’un des établissements hospitaliers appartenant au réseau. A cette occasion, les dossiers qui ont posé des difficultés, avec des conséquences fœtales ou maternelles sont repris afin d’évaluer la conformité des pratiques et l’évitabilité de l’incident. Une remise en question permanente de la part des équipes a donc lieu afin de permettre une prise en charge la plus optimale possible. C’est grâce à des réunions régulières de l’ensemble de l’équipe multidisciplinaire autour des cas d’HPP que le professeur Rizvi a réussi à faire diminuer le taux d’HPP sévère de 1,7% à 0,45% dans son établissement [43]. Le diagnostic d’HPP en salle de naissance est établi si les saignements paraissent subnormaux. Une quantification a lieu à l’aide d’un sac de recueil. La démocratisation de son utilisation dans de nombreux établissements n’a pas permis de démontrer son efficacité pour réduire le taux d’HPP sévère [12]. Le Dr Théry et son équipe ont récemment montré dans une étude la faible fiabilité de ces sacs de recueil. En effet, lors de leurs travaux, ils ont observé une tendance à la sous-estimation des pertes dans 91% des cas, alors que les conditions de mesures étaient optimales, or contexte d’urgence. Il en tire la conclusion que la lecture directe du volume des pertes sur les poches de recueil semble non fiable [12]. Ce constat paraît inquiétant puisque la poche de recueil est à la base du diagnostic d’HPP. De plus, les équipes ont souvent le reflexe de diminuer la quantité des pertes recueillies dans le sac pour retrancher le volume d’éventuelles urines, de liquide amniotique ou de compresses. Au final, une réelle sous-estimation des pertes peut avoir lieu, avec pour risque des conséquences maternelles importantes (troubles hémodynamiques, CIVD…). Pour pallier au manque de fiabilité de la lecture du volume sur la poche de recueil, il peut être intéressant de peser le sac ainsi que tous les éléments qui ont recueilli du sang. Sachant que l’on peut considérer que 1ml de sang = 1g, le calcul est rapide. Il faut cependant retrancher le poids sec des éventuels compresses et protections souillées. 2.4 Conformité des pratiques par rapport aux RPC Depuis 2005, un pourcentage croissant de prises en charge optimales de l’HPP a été observé au CH de Bourg-en-Bresse. Des améliorations restent possibles puisqu’en 2011, dans 33% des cas, la prise en charge est sub optimale. L’évolution de la prise en charge optimale de l’HPP sévère dépend de 3 facteurs importants : Les caractéristiques personnelles des patientes : si le nombre de pathologies en lien avec une HPP (placenta accreta, HRP, éclampsie…) augmente de manière importante sur une période donnée, le risque d’HPP va lui aussi augmenter malgré une prise en charge optimale. 41 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Les pratiques des professionnels : si une erreur ou un retard de prise en charge à lieu, la prise en charge n’est alors plus optimale. La trajectoire : c’est un facteur difficile à mesurer que nous n’avons pas étudié dans notre étude. Il consiste à prendre en compte l’organisation des soins. Si un acte n’a pas été réalisé, la cause peut-être due à une impossibilité liée au lieu ou au matériel disponible. (ex : l’obstétricien n’était pas présent car son bip était cassé et il n’a pas reçu l’appel, l’embolisation n’a pas pue être réalisée car il n’y avait pas de radiologue sur place). La prise en charge n’est alors pas optimale, elle n’est pas du a une défaillance du professionnel mais à un défaut d’organisation. Une réelle amélioration des pratiques a pu être observée en ce qui concerne la prise en charge globale de l’HPP sévère depuis 2005. L’obstétricien n’était présent que dans 66% des cas en 2005, contre 87% entre 2009 et 2012. Parmi les 3 cas ou l’obstétricien n’était pas présent, l’interne d’obstétrique était sur place dans 2 cas. Pour le dernier cas aucune trace d’appel ou de présence n’a été retrouvée dans le dossier. Les délais d’appel ne sont pas disponibles pour 2005, mais ils sont globalement inférieurs à 15 minutes pour les années 2009 à 2012. L’anesthésiste a également été présent selon un pourcentage croissant jusqu’en 2011, le délai de 15 minutes étant par ailleurs bien respecté. Il semble donc que les équipes aient pris conscience de l’importance d’une prise en charge multidisciplinaire et rapide. Le pourcentage de réalisation d’une RU est également en augmentation depuis 2005, même si deux patientes n’en ont pas bénéficié en 2011. En effet, l’étiologie retenue était une déchirure vaginale. Il est cependant important, devant des pertes sanguines abondantes de réaliser de manière systématique une RU afin d’éliminer immédiatement la possibilité de rétention placentaire. Si cet acte est différé, il pourra être plus compliqué à réaliser une fois qu’une injection d’utéro tonique aura eu lieu. La réalisation dans les 15 minutes suivant le diagnostic est globalement bien respectée, même si une marge d’amélioration reste possible. Le pourcentage de réalisation est stable depuis 2005. La prévention des infections par administration d’antibiotiques après tous gestes endo-utérin pourrait encore être améliorée puisque 8% des femmes n’en ont pas bénéficié. L’examen sous valve était très peu effectué en 2005. Il est aujourd’hui beaucoup mieux réalisé même s’il n’est toujours pas systématique. L’administration d’ocytocines a été quasi systématique. Lorsque sa réalisation n’a pas été retrouvée, l’étiologie retenue était une déchirure vaginale. 42 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) La délivrance de sulprostone en 2005 n’était pas systématique en cas d’atonie utérine. En 2011, la situation reste identique. L’analyse détaillée des dossiers où le sulprostone n’avait pas été administré nous a permis de constater que les saignements avaient nettement diminué après la RU, raison pour laquelle il n’a pas été délivré. Cependant, la quantification des saignements n’a eu lieu qu’une fois l’hémorragie finie et non au fur et à mesure. Il est important que cette quantification ait lieu de manière chronologique. Grâce à cela, l’équipe pourra se rendre compte de la cinétique des saignements et adapter ses actions. En revanche, lorsque le sulprostone a été administré, il a toujours été délivré dans un délai de 30 minutes suivant le diagnostic. Il existe donc une amélioration des pratiques depuis 2005 ou le délai de 30 minutes était parfois dépassé. Notre population semble présenter des facteurs de risque homogènes d’années en années, et la prise en charge par les professionnels c’est améliorée depuis 2005. Il ne nous a pas été possible d’étudier la trajectoire pour savoir si les prises en charge sub-optimal était dut a un problème matériel. 2.5 Le rôle de la sage-femme face à l’HPP La sage-femme a un rôle de sentinelle dans la détection de l’hémorragie. En effet, c’est elle qui la première accueille la patiente en salle de naissance. Suite à l’examen du dossier, elle doit être vigilante quant à la réalisation des actes de prévention (consultation d’anesthésie, carte de groupe, RAI de moins d’un mois), ainsi qu’à la détection de facteurs de risque. Suite à cette analyse, c’est elle qui décidera ou non de la nécessité d’informer l’obstétricien de la situation. Elle aura ensuite à prendre en charge le travail, en suivant les décisions du médecin si la patiente a développé certaines pathologies, ou de son propre chef si les antécédents et la grossesse ne présentent pas de particularités. Elle a notamment sous sa responsabilité l’utilisation d’ocytociques, qui pourront servir à traiter les dystocies dynamiques et permettre une progression harmonieuse du travail. Souvent obligée de s’occuper de plusieurs patientes à la fois, elle devra rester attentive à la survenue d’anomalies (hypercinésies, hypertonies) et devra en informer le médecin lorsque la situation s’éloigne de la physiologie. Face à un accouchement rapide, elle devra anticiper la préparation de la délivrance dirigée, afin que toutes les précautions nécessaires soient mises en place de façon à limiter la survenue d’HPP. Lors de l’accouchement, elle devra indiquer à sa collègue le moment de l’injection de 5 unités de Syntocinon® au moment du dégagement de l’épaule antérieure. 43 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) En cas de facteurs de risque d’HPP (multiparité, surdistension utérine, travail long…), elle pourra préparer une perfusion d’ocytocines à mettre en place dès que la délivrance complète a eu lieu afin de favoriser un post-partum physiologique. Lors de l’accouchement, c’est à elle de veiller à la mise en place d’un sac de recueil des pertes avant la délivrance, ce qui demeure le seul moyen de quantification directe des pertes sanguines. Un sac de recueil est présent dans les packs d’accouchement et son utilisation est quasiment systématique, cependant un accouchement inopiné peut survenir, et il est important de penser à sa mise en place dès la fin de l’expulsion. Elle devra effectuer une surveillance régulière de l’accouchée, tous les quarts d’heure, en quantifiant à chaque fois les pertes sanguines, en vérifiant le globe utérin, la tension, le pouls et l’état général de la patiente. C’est grâce à cette surveillance qu’au moindre doute elle pourra prévenir immédiatement l’équipe multidisciplinaire pour une prise en charge dans les meilleurs délais. C’est donc à la sage-femme de poser le diagnostic différentiel d’HPP. Connaissant les antécédents de la patiente, le déroulement de la grossesse, du travail et de l’accouchement, elle pourra directement donner les informations pertinentes à l’ensemble de l’équipe pour une prise en charge rapide. Dans l’attente de l’arrivée de l’équipe, elle expliquera la situation à la patiente et veillera à ce que le conjoint, s’il est présent, attende dans une pièce à coté avec l’enfant, si celui-ci va bien. Elle devra préparer le matériel nécessaire à la RU et pourra la réaliser si le médecin n’est toujours pas présent. Une fois celle-ci effectuée, elle se chargera du massage utérin, essentiel pour favoriser la tonicité utérine. Elle devra ensuite noter sur une feuille spécifique le moment du diagnostic, la quantité des pertes ainsi que tous les gestes réalisés avec l’heure d’exécution de chacun. Les gestes à réaliser étant chronophage, elle pourra régulièrement rappeler à l’équipe le temps écoulé depuis le diagnostic. Ainsi, dans le cas d’une aggravation, la décision d’une prise en charge invasive pourra avoir lieu dans les meilleurs délais. Elle devra se charger de la préparation des perfusions d’ocytocines, de sulprostones et d’antibiotiques et rester auprès de la patiente jusqu’à la fin des saignements. Après l’arrêt des saignements, elle effectuera une surveillance complète tous les quart d’heure pour prévenir toute récidive. 3 Propositions Lors de la formation initiale, en appui des cours théoriques sur l’HPP, des travaux pratiques avec des professionnels pourraient avoir lieu. Des situations cliniques pourraient être mise en place afin de simuler une prise en charge d’HPP. Les équipes ainsi que les étudiants sages-femmes pourraient être encouragés à participer aux réunions de morbi-mortalité (RMM) organisées par le réseau. 44 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Dans le cadre du développement personnel continu, une formation sur les axes d’amélioration des prises en charge de l’HPP pourrait avoir lieu. Une formation par simulation serait également intéressante à réaliser pour les équipes : Soit une simulation individuelle, dite de faible fidélité. Elle consiste à vérifier l’emplacement du matériel d’urgence, sa fonctionnalité, la mise à jour des numéros d’urgence afin d’être prêt en cas de nécessité. Soit une simulation collective, dite de haute fidélité. Elle est organisée avec l’ensemble des membres de l’équipe. Une simulation d’urgence est simulée, avec ou sans mannequin. Elle permet à l’équipe d’apprendre à travailler vite et mieux. C’est ce qu’a montré le programme canadien AMPRO, en diminuant la morbidité maternelle et néonatale grave grâce à une amélioration du travail en équipe [44]. Le « cross monitoring », la surveillance croisée, est également en train de se développer. Elle consiste, lors d’une simulation, à inverser les rôles de chacun. Il ne s’agit pas alors de pouvoir remplacer l’autre, mais de savoir ce qu’il a à faire. Ainsi, si chaque membre de l’équipe connait parfaitement le rôle de ces collègues, et en cas d’oubli, un rappel peut être fait afin de permettre une prise en charge optimale [45]. Dans les situations d’urgence, il est donc nécessaire qu’une bonne communication s’établisse entre les protagonistes afin que tous mettent leur savoir au service du patient. Les éléments de la prise en charge de l’HPP pourraient être regroupés sur une fiche de suivi. Des cases pourraient être insérées concernant les items peu renseignés (mode de quantification des pertes sanguine, examen du placenta, délais d’arrivée des différents membres de l’équipe, massage…). Il suffirait de remplir les cases correspondantes. Cette organisation faciliterait la rédaction et améliorerait la communication, les oublis seraient moins fréquents et la traçabilité en serait améliorée. Un tableau récapitulatif des facteurs de risque d’HPP pourrait être inséré dans le dossier obstétrical. La vigilance est de mise pour les femmes même sans facteurs de risque, mais ce tableau permettrait de garder en tête les éléments les plus importants durant toute la prise en charge Les équipes pourraient être sensibilisées à l’importance d’une suture rapide des lésions génitales car elles peuvent être responsables d’une spoliation sanguine importante. Il ne faut pas hésiter à demander une aide pour la suture pour permettre une meilleure exposition de la plaie et obtenir une réparation dans les meilleurs délais. Dans la boite d’urgence hémorragie, une balance pourrait être ajoutée. Elle permettrait de peser le sac de recueil ainsi que tous les éléments ayant pu recueillir du sang (protections, compresses…). Sachant que 1ml de sang équivaut à 1 gramme, la conversion est aisée et la pesée demeure un moyen beaucoup plus fiable que la quantification visuelle par sac de recueil. Une feuille récapitulative avec le poids des compresses et des 45 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) protections non souillées pourrait être ajoutée afin que leur poids soit retranché lors de la pesée. Un futur mémoire de sage-femme pourrait s’intéresser à la fiabilité des sacs de recueil des pertes sanguines afin de voir s’il existe une sous-estimation et ainsi la quantifier. Il serait intéressant de calculer l’incidence des HPP sévères suite à un accouchement voie basse et celle suite à une césarienne. Ceci permettrait de suivre l’évolution de ces deux incidences de manière séparée. En effet, la prise en charge n’est pas la même et l’évolution des différentes incidences peut être intéressante à étudier sur le long terme. De plus, ce calcul de l’incidence pourrait permettre d’établir une valeur seuil d’HPP sévère à ne pas dépasser sur un laps de temps donné. Si cette valeur seuil était franchie, des investigations pourraient avoir lieu afin de rechercher la cause de cette élévation. . 46 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Conclusion Au CH de Bourg-en-Bresse, en 2011, l’HPP reste une pathologie fréquente, à laquelle toutes les sages-femmes travaillant en salle de naissance seront confrontées un jour. Heureusement, l’issue demeure rarement dramatique, mais un enchainement de dysfonctionnements peut parfois amener au pire. Il est donc primordial que chaque personne de l’équipe demeure vigilante afin que la prise en charge soit optimale. Notre travail a permis de mettre en avant l’amélioration de la prise en charge multidisciplinaire depuis les recommandations de 2004 au CH de Bourg-en-Bresse. En effet, les pratiques sont largement en accord avec le protocole du réseau Aurore. La prévention de l’HPP, grâce à la réalisation d’une délivrance dirigée, a été considérablement améliorée. Grâce aux moyens mis en œuvre par le service et les équipes, les actes de premières intentions, tels que l’appel immédiat de l’équipe complète, la réalisation rapide d’une RU et la mise en place d’ocytocines dans le post-partum immédiat sont en augmentation depuis 2005. L’examen sous valve n’est toujours pas systématique même si sa réalisation est également en augmentation. Quelques axes d’amélioration demeurent nécessaires, notamment au niveau de la traçabilité. Au point de vue mondial, l’Organisme Mondial de la Santé s’efforce de faire baisser la mortalité maternelle. Une grande étude a été lancée avec pour objectif de faire diminuer celle-ci de 75% entre 1990 et 2015. A l’heure actuelle, même si ce pourcentage n’est pas atteint, de nets progrès ont été observés, notamment en Afrique et en Asie [46]. Les équipes sont cependant conscientes que l’incidence de l’HPP ne pourra jamais devenir nulle. Et parfois, même avec une prise en charge optimale, du fait des caractéristiques de la patiente, un traitement de sauvetage mettant en jeu le pronostic maternel ne pourra pas être évité. 47 RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) REFERENCES RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Références 1. Subtil D., Sommé A., Ardiet E., et Depret-Mosser S.. « Hémorragies du postpartum : fréquence, conséquences en termes de santé et facteurs de risque avant l’accouchement ». Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, vol 33, suppl n°8, 4S9-4S16, 2004. 2. Rapport du Comité national d'experts sur la mortalité maternelle, INSERM, pp : 728, décembre 2006. 3. Durier M., Grynberg M., Charles C., et Gabriel R.., « Délivrance normale et pathologique ». EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Obstétrique, 5-108-M10,2010. 4. Lansac J., Descamps P., Oury J-F., « Pratique de l’accouchement ». 5ème édition, Elsevier Masson, 2011, pp : 92-94. 5. Long P-J., « Management of the third stage of labour ». J Nurse Midwifery, pp : 31,135-140, 1986. 6. Engelbrecht S., Candrlic C., Kovacevic L., Kopjar M., Cakalo B., « A new sign of the placental separation at the third stage of labour ». Jugosl Ginekol Perinatol, pp : 26,123-125, 1986. 7. Prendiville, Walter J-P., Elbourne D., et McDonald S., « Active versus expectant management in the third stage of labour ». In Cochrane Database of Systematic Reviews, édité par The Cochrane Collaboration et Sonja Henderson. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, pp : 1-2, 2009. 8. Blondel B., Kermarrec M., « La situation périnatale en France en 2010, Etudes et résultats », DRESS santé.gouv, pp : 1-8, Septembre 2011. 9. Muller J., « Délivrance Dirigée Active : Analyse des connaissances et des pratique au centre hospitalier de Mâcon ». 92p, Mémoire du diplôme d’état de sage-femme, Bourg-en-Bresse, 2011. 10. Goffinet F., Mercier F., Teyssier V., Pierre F., Dreyfus M., Mignon A., Carbonne B., et Lévy G., « Hémorragies du post-partum : recommandations du CNGOF pour la pratique clinique°». Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33, no 4, pp : 268‑274, avril 2005. RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 11. Chichakli L., Atrash H., MacKay A., Musani A., Berg C. « Pregnancy-related mortality in the United States due to hemorrhage », Obstet Gynecol, pp: 721‑725, 1999. 12. Théry G., Limousin Y., Bachar Y., Faitg R., Durand C., « Les poches de recueil sont-elles une méthode fiable de mesure des pertes sanguines de la délivrance », Revue de médecine Périnatale, Vol 4 ,suppl 1, S 41, 2012. 13. Nadjafizadeh M., « L’hémorragie du post-partum », Vocation sage femme, n°79, pp : 24-29, février 2010 14. Goffinet F., Bénifla J-L., Pons JC., « Hémorragies de la délivrance : prise en charge en France et intérêt des prostaglandines », Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, 26(S2), pp : 26-33, 1997. 15. Deneux-Tharaux C., Dupont C., Dreyfus M., Rudigoz C., « Prévention et soins des hémorragies obstétricales Leçons tirées des programmes d’intervention Sphère et Pithagore 6 », Inserm U953 UPMC PARIS. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-04/gp192.pdf 16. Tessier V., et Pierre F. « Facteurs de risques au cours du travail et prévention clinique et pharmacologique de l’hémorragie du post-partum ». Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, vol 33, suppl n°8, 4S294S56, 2004. 17. Saunders N-S., Paterson C-M., « Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labour ». Br J Obstet Gynaecol; pp : 99, 381-385, 1992. 18. Combs CA., Murphy EL., Laros RK,. « Factors associated ith postpartum hemorrhage with vaginal birth », Journal de gynécologie obstétrique, 77, pp : 6976, 1991 19. Belghiti J., Kayem G., Dupont C., Rudigoz R-C., Bouvier-Colle M-H., et DeneuxTharaux C., « Oxytocin During Labour and Risk of Severe Postpartum Haemorrhage: a Population-based, Cohort-nested Case–control Study ». BMJ Open 1, no 2, janvier 2011. 20. Gayat E., Morel O., Daaloul W., Rossignol M., Le Dref O., Payen D., et Mebazaa A.. « Hémorragies en obstétrique ». EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie Réanimation, 36-820-A-10, 2009. 21. Brucker M-C., « Management of the third stage of labor : an evidence-based approach », Journal of midwifery and women’s health, n°6, p381-392, 2001. RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 22. Sommé A., « Hémorragie du post-partum » Thèse de médecine, Lens, 2005 23. Morel O., Gayat E., Malartic C., Desfeux P., Rossignol M., Le Dref O., Fargeaudou Y., Mebazaa A., Barranger E., et Judlin P. « Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique ». EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Obstétrique, no 5‑082-A-10, mai 2008. 24. Walsh, Colin A., et Baxi L., « Rupture of the primigravid uterus: a review of the literature ». Obstetrical & gynecological survey 62, no 5, pp: 327‑334,353‑354, mai 2007 25. Oyeles Y., et Smulian J-C., « Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa ». Obstetrics and gynecology 107, no 4, pp : 927‑941, avril 2006. 26. Ozier Y., « Caractéristiques évolutives des CIVD au cours de la grossesse, du sepsis, des traumatismes graves, et de lˈinsuffisance hépatique ». Réanimation 11, no 8, pp: 618‑628, décembre 2002. 27. Su CW. « Postpartum hemorrhage ». Primary care 39, no 1, pp: 167‑187, mars 2012. 28. « Hémorragie du post-partum », Réseau périnatal Aurore, Dernière validation 17/03/2011 http://www.aurore-perinat.org/doc/protocole/HPP_Validat_17_03_10.pdf 29. O’Brien W-F., « The role of prostaglandins in labor and delivery ». Clinics in perinatology 22, no 4, pp : 973‑984, décembre 1995. 30. Goffinet F., et al., « Practical use of sulprostone in the treatment of hemorrhages during delivery », Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, 24(2), pp : 209-16, 1995. 31. Dr Yanes , « L’embolisation artérielle », Ecole de sages-femmes de Bourg-enBresse, janvier 2013. 32. Gilbert W-M., Moore T-R., Resnik R., Doemeny J., Chin H., et Bookstein J-J., « Angiographic embolization in the management of hemorrhagic complications of pregnancy ». American journal of obstetrics and gynecology 166, no 2, pp°: 493‑497, février 1992. RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 33. HAS, « IPAQSS : Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins ». 2012 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-lamelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins 34. Deneux-Tharaux C., « Hémorragies du post-partum : quelles évolutions en France depuis 2004 ? », La Lettre du Gynécologue, n° 352, pp : 12-15, mai 2010 35. Zwart J., Richters J., Ory F., et al. « Severe maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands: a nationwide population-based study of 371 000 pregnancies ». Bio J Obst Gynecol , pp : 115, 842-850, 2008. 36. Joseph K-S., Rouleau J., Kramer M-S., et al. « Investigation of an increase in postpartum haemorrhage in Canada. ».Bio J Obst Gynecol, pp: 114,751-759, 2007. 37. Wilhelm N., « L’ocytocine de synthèse est-elle la solution ? » Vocation Sagefemme Vol 10, n°90, p 33, mai - juin 2011. 38. Vardon D., Reinbold D., Dreyfus M., « Episiotomies et déchirures vaginales récentes ». Technique chirurgicale – Gynecologie. Article en prépublication, février 2013. 39. Reinbold D., Éboue C., Morello R., Lamendour N., Herlicoviez M., et Dreyfus M.. « De l’impact des RPC pour réduire le taux d’épisiotomie ». Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 41, no 1, pp : 62‑68, février 2012. 40. Reyal F., Deffarges J., Luton D., Blot P., Oury J.-F., et Sibony O.. « Hémorragie grave du post-partum ». Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Vol 31, n°4, pp : 358-364, juin 2002. 41. Drobin D., Hahn R-G., « Volume kinétic of ringer’s solution in hypovolémic voluunters. Anesthésiology. »; vol 90, pp :81-91, 1999. 42. Bonnet M.-P., Tesnière A., et Mignon A. « Hémorragie du post-partum : actualités dans la prise en charge transfusionnelle ». Transfusion Clinique et Biologique 18, no 2 pp129‑132 avril 2011. 43. Rizvi F., Mackey R., Barrett T. et al., « Successful reduction of massive postpartum haemorrhage by use of guidelines and staff education. », J.Obstet.Gyaecol, vol 11, pp : 495-498, 2004. RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) 44. Gagné G-P., Goubayon A., Dupont C. « La sécurité des soins obstétricaux, une affaire de travail d’équipe; l’expérience canadienne du programme AMPROOB/MOREOB », Revue de médecine périnatale, mars 2013, in press. 45. Risser D., Rice M., Salisbury M., Simon R., et al. « The Potential for Improved Teamwork to Reduce Medical Errors in the Emergency Department ». Annals of Emergency Medicine 34, no 3, pp : 373‑383, septembre 1999. 46. Mortalité maternelle en 2005, estimations de l’OMS, l’UNICEF, l’UNFPA et la Banque mondiale, Biliothèque de l’OMS, http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789242596212_fre.pdf RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) BIBLIOGRAPHIE RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Bibliographie Livre : Lansac J., Descamps P., Oury J-F., « Pratique de l’accouchement ». 5ème édition, Elsevier Masson, 2011, pp : 92-94. Rapports : Mortalité maternelle en 2005, estimations de l’OMS, l’UNICEF, l’UNFPA et la Banque mondiale, Biliothèque de l’OMS, o http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789242596212_fre.pdf Rapport de l’HAS, « Recommandations pour la pratique clinique, Hémorragie du post-partum immédiat », 4S2-4S136, novembre 2004. Rapport du Comité national d'experts sur la mortalité maternelle, INSERM, pp : 728, décembre 2006. Articles : Belghiti J., Kayem G., Dupont C., Rudigoz R-C., Bouvier-Colle M-H., et DeneuxTharaux C., « Oxytocin During Labour and Risk of Severe Postpartum Haemorrhage: a Population-based, Cohort-nested Case–control Study ». BMJ Open 1, no 2, janvier 2011. Blondel B., Kermarrec M., « La situation périnatale en France en 2010, Etudes et résultats », DRESS santé.gouv, pp : 1-8, Septembre 2011. Bonnet M.-P., Tesnière A., et Mignon A. « Hémorragie du post-partum : actualités dans la prise en charge transfusionnelle ». Transfusion Clinique et Biologique 18, no 2 pp129‑132 avril 2011. Brucker M-C., « Management of the third stage of labor : an evidence-based approach », Journal of midwifery and women’s health, n°6, p381-392, 2001. Chichakli L., Atrash H., MacKay A., Musani A., Berg C. « Pregnancy-related mortality in the United States due to hemorrhage », Obstet Gynecol, pp: 721‑725, 1999. Clark, Steven L. « Strategies for Reducing Maternal Mortality ». Seminars in Perinatology 36, no 1 pp 42‑47, février 2012. RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Combs CA., Murphy EL., Laros RK,. « Factors associated ith postpartum hemorrhage with vaginal birth », Journal de gynécologie obstétrique, 77, pp : 6976, 1991 Deneux-Tharaux C., « Hémorragies du post-partum : quelles évolutions en France depuis 2004 ? », La Lettre du Gynécologue, n° 352, pp : 12-15, mai 2010 Deneux-Tharaux C., Dupont C., Dreyfus M., Rudigoz C., « Prévention et soins des hémorragies obstétricales Leçons tirées des programmes d’intervention Sphère et Pithagore 6 », Inserm U953 UPMC PARIS. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-04/gp192.pdf Deneux-Tharaux C., Goffinet F., « Mortalité maternelle par hémorragie du postpartum : les Français sont-ils vraiment mauvais ? », La Lettre du Gynécologue, n° 328-329, pp : 29-31, janvier-février 2008 Descargues G., Pitette P., Gravier A. et al., « Les hémorragies non diagnostiquées du post-partum », J Gynecol Obstet Biol Reprod, pp : 30 : 590-600, 2001. Dreyfus M., Lefevre P., « Conduite médicale à tenir en cas d’hémorragie du postpartum », La Lettre du Gynécologue, n° 352, pp : 16-22, mai 2010 Dreyfus M., Lefèvre P., Brucato S., Mayaud A., Morello R., Deneux-Tharaux C., et Bouvier-Colle M-H. « Audit d’une nouvelle stratégie de prise en charge des hémorragies du post-partum ». In 38èmes journées nationales de la société de médecine périnatale, Strasbourg, 2008. Drobin D., Hahn R-G., « Volume kinétic of ringer’s solution in hypovolémic voluunters. Anesthésiology. »; vol 90, pp :81-91, 1999. Dupont C., Deneux-Tharaux C., Cortet M., Colin C., Touzet S., Rabilloud M., Lansac J., et al. « Prise en charge des hémorragies graves du post-partum après un accouchement par voie basse : étude en population dans 106 maternités françaises ». Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 41, no 3 pp279‑289, mai 2012. Durier M., Grynberg M., Charles C., et Gabriel R.., « Délivrance normale et pathologique ». EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Obstétrique, 5-108-M10,2010. Engelbrecht S., Candrlic C., Kovacevic L., Kopjar M., Cakalo B., « A new sign of the placental separation at the third stage of labour ». Jugosl Ginekol Perinatol, pp : 26,123-125, 1986 Frimigacci, D., Morel O., Bricou A., Gayat E., et Barranger E., « Critères objectifs de gravité en cas d’hémorragie grave du post-partum : à propos de 310 cas ». Gynécologie Obstétrique & Fertilité , juillet 2012. doi:10.1016/j.gyobfe.2012.05.004. RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Gagné G-P., Goubayon A., Dupont C. « La sécurité des soins obstétricaux, une affaire de travail d’équipe; l’expérience canadienne du programme AMPROOB/MOREOB », Revue de médecine périnatale, mars 2013, in press. Gayat E., Morel O., Daaloul W., Rossignol M., Le Dref O., Payen D., et Mebazaa A.. « Hémorragies en obstétrique ». EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie Réanimation, 36-820-A-10, 2009. Gilbert W-M., Moore T-R., Resnik R., Doemeny J., Chin H., et Bookstein J-J., « Angiographic embolization in the management of hemorrhagic complications of pregnancy ». American journal of obstetrics and gynecology 166, no 2, pp°: 493‑497, février 1992. Goffinet F., Bénifla J-L., Pons JC., « Hémorragies de la délivrance : prise en charge en France et intérêt des prostaglandines », Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, 26(S2), pp : 26-33, 1997. Goffinet F., et al., « Practical use of sulprostone in the treatment of hemorrhages during delivery », Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, 24(2), pp : 209-16, 1995. Goffinet F., Mercier F., Teyssier V., Pierre F., Dreyfus M., Mignon A., Carbonne B., et Lévy G., « Hémorragies du post-partum : recommandations du CNGOF pour la pratique clinique°». Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33, no 4, pp : 268‑274, avril 2005 Goffinet, F. « Questions abordées et méthodologie utilisée dans les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF sur les hémorragies du postpartum°». Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33, no 4. pp266‑267, avril 2005. Joseph K-S., Rouleau J., Kramer M-S., et al. « Investigation of an increase in postpartum haemorrhage in Canada. ».Bio J Obst Gynecol, pp: 114,751-759, 2007. Lévy G., Benbassa A., Bouvier-Colle M-H et al « La mortalité maternelle en France : considérations épidémiologiques et cliniques (1999-2001) et recommandations » Bulletin d’Epidémiologie Hebdomadaire, n°50, pp : 396-399, 2006 Long P-J., « Management of the third stage of labour ». J Nurse Midwifery, pp : 31,135-140, 1986 Messarat-Haddouch Z., Leleu H., Nitenberg G., Couralet M., Minvielle E., et Goffinet F. « Développement et validation d’indicateurs relatifs à la qualité de la prévention et de la prise en charge initiale des hémorragies du postpartum (programme COMPAQ-HPST) ». Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 41, no 3, pp : 271‑278, mai 2012. RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Morel O., Gayat E., Malartic C., Desfeux P., Rossignol M., Le Dref O., Fargeaudou Y., Mebazaa A., Barranger E., et Judlin P. « Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique ». EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Obstétrique, no 5‑082-A-10, mai 2008. Nadjafizadeh M., « L’hémorragie du post-partum », Vocation sage femme, n°79, pp : 24-29, février 2010 O’Brien W-F., « The role of prostaglandins in labor and delivery ». Clinics in perinatology 22, no 4, pp : 973‑984, décembre 1995. Oyeles Y., et Smulian J-C., « Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa ». Obstetrics and gynecology 107, no 4, pp : 927‑941, avril 2006. Ozier Y., « Caractéristiques évolutives des CIVD au cours de la grossesse, du sepsis, des traumatismes graves, et de lˈinsuffisance hépatique ». Réanimation 11, no 8, pp: 618‑628, décembre 2002. Pelage J-P., Limot O., Labauge P., Fohlen A., le Pennec V., Bouhanna P., et al., « Place de l’embolisation dans la prise en charge des hémorragies de la délivrance », La Lettre du Gynécologue, n° 352, pp : 28-32, mai 2010 Philibert M., Boisbras F., Bouvier-Colle M-H « Epidémiologie de la mortalité maternelle en France, de 1996 à 2002 : fréquence, facteurs et causes ». Bulletin d’Epidémiologie Hebdomadaire, n°50, pp : 392-395, 2006 Prendiville, Walter J-P., Elbourne D., et McDonald S., « Active versus expectant management in the third stage of labour ». In Cochrane Database of Systematic Reviews, édité par The Cochrane Collaboration et Sonja Henderson. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, pp : 1-2, 2009. Reinbold D., Éboue C., Morello R., Lamendour N., Herlicoviez M., et Dreyfus M.. « De l’impact des RPC pour réduire le taux d’épisiotomie ». Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 41, no 1, pp : 62‑68, février 2012. Reyal F., Deffarges J., Luton D., Blot P., Oury J.-F., et Sibony O.. « Hémorragie grave du post-partum ». Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Vol 31, n°4, pp : 358-364, juin 2002. Risser D., Rice M., Salisbury M., Simon R., et al. « The Potential for Improved Teamwork to Reduce Medical Errors in the Emergency Department ». Annals of Emergency Medicine 34, no 3, pp : 373‑383, septembre 1999. Rizvi F., Mackey R., Barrett T. et al., « Successful reduction of massive postpartum haemorrhage by use of guidelines and staff education. », J.Obstet.Gyaecol, vol 11, pp : 495-498, 2004. RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Saunders N-S., Paterson C-M., « Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labour ». Br J Obstet Gynaecol; pp : 99, 381-385, 1992. Sentilhes L., Resch B., Gromez A., Clavier E., Ricbourg-Schneider A., Trichot C., Bouet P.-E., et al. « Traitements chirurgicaux et alternatives non médicales des hémorragies du post-partum ». EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales -Gynécologie, pp : 41-905,2010. Shields, Laurence E., Smalarz K., Reffigee L., Mugg S., Burdumy T-J., et Propst M. « Comprehensive maternal hemorrhage protocols improve patient safety and reduce utilization of blood products ». American Journal of Obstetrics and Gynecology 205, no 4, pp : 205‑368, octobre 2011. Su CW. « Postpartum hemorrhage ». Primary care 39, no 1, pp: 167‑187, mars 2012. Subtil D., Sommé A., Ardiet E., et Depret-Mosser S.. « Hémorragies du postpartum : fréquence, conséquences en termes de santé et facteurs de risque avant l’accouchement ». Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, vol 33, suppl n°8, 4S9-4S16, 2004. Tessier V., et Pierre F. « Facteurs de risques au cours du travail et prévention clinique et pharmacologique de l’hémorragie du post-partum ». Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, vol 33, suppl n°8, 4S294S56, 2004. Théry G., Limousin Y., Bachar Y., Faitg R., Durand C., « Les poches de recueil sont-elles une méthode fiable de mesure des pertes sanguines de la délivrance », Revue de médecine Périnatale , Vol 4 ,suppl 1, S 41, 2012 Vandelet P., Gillet R., Pease S., Clavier E., Descargues G., et Dureuil B. « Facteurs d’échec de l’embolisation artérielle dans le traitement des hémorragies graves du post-partum ». Annales Française d’Anesthésie Réanimation, 20 : 317-24, 2011 Vardon D., Reinbold D., Dreyfus M., « Episiotomies et déchirures vaginales récentes ». Technique chirurgicale – Gynecologie. Article en prépublication, février 2013. Walsh, Colin A., et Baxi L., « Rupture of the primigravid uterus: a review of the literature ». Obstetrical & gynecological survey 62, no 5, pp: 327‑334,353‑354, mai 2007 Wilhelm N., « L’ocytocine de synthèse est-elle la solution ? » Vocation Sagefemme Vol 10, n°90, p 33, mai - juin 2011. Zwart J., Richters J., Ory F., et al. « Severe maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands: a nationwide population-based study of 371 000 pregnancies ». Bio J Obst Gynecol , pp : 115, 842-850, 2008. RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Mémoires et thèses : Blanchard AG., « Hémorragie du post-partum après un accouchement voie basse. Etude de la conformité des pratiques, 5 ans après la diffusion des recommandations de pratique clinique », 51p, Mémoire du diplôme d’état de sage-femme, Lyon, juin 2012. Cartier T., « Évaluation de la politique réseau de la prise en charge de l’hémorragie du post-partum en Haute-Normandie », 88p, Mémoire du diplôme d’état de sagefemme, Rouen, avril 2012. Muller J., « Délivrance Dirigée Active : Analyse des connaissances et des pratique au centre hospitalier de Mâcon ». 92p, Mémoire du diplôme d’état de sage-femme, Bourg-en-Bresse, 2011. Sabatini S., « Evaluation des pratiques professionnelles concernant l’application du protocole de mai 2009 relatif à la prise en charge des hémorragies du postpartum à la Maternité Régionale Universitaire de Nancy », 87p, Mémoire du diplôme d’état de sage-femme, Nancy, 2011. Sommé A., « Hémorragie du post-partum » Thèse de médecine, Lens, 2005 Sites internet : « Hémorragie du post-partum », Réseau périnatal Aurore, Dernière validation 17/03/2011 o http://www.aurore-perinat.org/doc/protocole/HPP_Validat_17_03_10.pdf HAS, « IPAQSS : Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins ». 2012 o http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-lamelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins Cours Chaix PA., « Délivrance et complication de la délivrance ». Ecole de sages-femmes de Bourg-en-Bresse, 2011. Dr Yanes , « L’embolisation artérielle », Ecole de sages-femmes de Bourg-enBresse, janvier 2013. RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) ANNEXE RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) ANNEXE I Protocole Aurore sur la prise en charge de l’HPP : RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0) Auteur : Marie Rubeaux Promotion : 2009-2013 Titre : Hémorragie sévère du post-partum suite à un accouchement voie basse Analyse des pratiques au centre hospitalier de Bourg-en-Bresse RESUME Objectifs : Evaluer les pratiques professionnelles lors d’une hémorragie sévère du post-partum au centre hospitalier de Bourg-en-Bresse. Puis, observer l’incidence de l’hémorragie sévère du post-partum. Et enfin comparer ces pratiques à celles de 2005, avant l’application des recommandations pour la pratique clinique. Méthode : Analyse des dossiers d’hémorragies sévères du post-partum, survenues au centre hospitalier de Bourg-en-Bresse entre 2009 et 2012. Les patientes incluent dans notre étude ont présenté une hémorragie supérieure à 1000ml, suite à un accouchement par voie basse, après 24 semaines d’aménorrhée. Les résultats obtenus ont été comparés à ceux recueillis au centre hospitalier de Bourg-en-Bresse en 2005 lors de l’étude Pythagore 5. Résultats : L’application des recommandations pour la pratique clinique a permis une augmentation de la conformité des pratiques. Cependant, des axes d’amélioration sont encore possibles, notamment au niveau du délai d’action et de la traçabilité. Conclusion : Malgré les progrès importants, toutes les prises en charge ne sont pas optimales. Des entrainements par simulation de cas d’hémorragies sévères avec l’ensemble de l’équipe pourraient permettre d’atteindre une prise en charge optimale. Mots clefs : Hémorragie du post-partum, conformité, prise en charge, évaluation des pratiques professionnelles RUBEAUX (CC BY-NC-ND 2.0)
