Protocoles thérapeutiques à l`usage des formations sanitaires

MINISTERE DE LA SANTE
REPUBLIQUE TOGOLAISE
Travail – Liberté - Patrie
DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
DIRECTION DES ETABLISSEMENTS DE SOINS
UE - ADSS
Protocoles thérapeutiques à l’usage des
formations sanitaires
Première version
Décembre 2007
1
TABLE DES MATIERES
LE GUIDE THERAPEUTIQUE : GENERALITES
1) Mode d’utilisation du guide thérapeutique ………………………………………3
2) Démarche thérapeutique…………………………………………………..............4
3) Informations générales……………………………………………………………8

Médicaments et allaitement……………………………………………………..8

Les micronutriments……………………………………………………………10

Signes et symptômes généraux……………………………………….................13

Soins infirmiers………………………………………………………………….17

Usage des antiseptiques et des désinfectants…………………………………...28

Utilisation des antibiotiques…………………………………………………….32
LES PRINCIPALES PATHOLOGIES

Hémorragies de la délivrance……………………………………………………37

Pré-Eclampsie-Eclampsie………………………………………………………..41

Placenta Praevia Hémorragique…………………………………………………46

Décollement Prématuré du Placenta Normalement Inséré (DPPNI)…………….48

Rupture utérine…………………………………………………………………...51

Avortements……………………………………………………………………...52

Fibromyomes……………………………………………………………………..57

Asthme de l’enfant……………………………………………………………….59

Contusion de l’abdomen………………………………………………………....64

Contusion du thorax……………………………………………………………...66

Fractures ouvertes des membres…………………………………………………69

Ecrasement des membres………………………………………………………...71

Polytraumatisé…………………………………………………………………....72
2
Le guide thérapeutique :
Généralités
3
1. MODE D’UTILISATION
Cet outil, qui se veut pratique dans son appui aux praticiens dans la prise en charge
de leurs patients, est structuré en 4 principales parties.

Les informations générales qui donnent des éclaircissements sur des produits
ou aspects particuliers qu’il s’agisse de l’usage des antibiotiques, des
micronutriments ou la prévention des infections nosocomiales.

La prise en charge des principales pathologies en particulier celles rapportées
dans le système national d’informations sanitaires. Pour chaque pathologie, il
est fait : un rappel clinique, les examens complémentaires requis pour
confirmer les présomptions de diagnostic clinique et la prise en charge qu’elle
soit médicamenteuse ou non.

Les fiches techniques des examens de laboratoire courants ainsi qu’une
tentative d’interprétation des résultats de ces analyses.

Les fiches techniques des médicaments proposés dans ce guide. Pour
chaque produit le lecteur trouvera les principales indications, le mécanisme
d’action, les doses usuelles et la pharmacocinétique (vie du médicament dans
l’organisme). Ces informations viennent en complément de celles contenues
dans le formulaire national du médicament.
A partir de la table des matières, il est aisé de retrouver les informations recherchées
qu’il s’agisse d’une pathologie, d’un examen de laboratoire ou sur les médicaments
essentiels. En effet il est procédé à un classement par ordre alphabétique pour
toutes les informations générales et les pathologies, les examens de laboratoires que
pour les médicaments.
La philosophie qui est à la base de la rédaction de ce guide est qu’une prise en
charge, de la plainte qui a amené un patient à l’hôpital, n’est efficace que si le
praticien fait un bon diagnostic. Diagnostic qui se fonde sur la clinique et les
examens complémentaires (laboratoire et radiologie).
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2. DEMARCHE THERAPEUTIQUE
La démarche thérapeutique passe par 2 étapes essentielles que sont : le diagnostic, le
traitement et le suivi du malade
 Diagnostic de la pathologie
Pour arriver à établir un diagnostic exact de la plainte qui a amené un patient en
consultation, il est indispensable d’accomplir les 3 étapes suivantes : l’interrogatoire du
malade, son examen physique et la réalisation d’examens complémentaires s’il y a lieu.
L’interrogatoire et l’examen physique constituent une étape primordiale de la démarche
thérapeutique. En effet de leur qualité dépendent la nature des examens complémentaires
à demander et la qualité du diagnostic à poser.

L’interrogatoire permet de connaître les antécédents du patient, les symptômes
de la pathologie ou plainte que ressent le patient ainsi que la prise actuelle ou
passée de médicaments, les habitudes alimentaires et d’hygiène.

L’examen physique permet d’apprécier tout d’abord l’état général afin de juger
de : (i) la gravité de la pathologie (en termes de souffrance, risque de mort et/ou
d’invalidité), (ii) la vulnérabilité (possibilité de prise en charge ou référer), (III)
l’urgence (rapidité d'action requise pour sauver la vie du patient ou pour éviter
les complications).

L’identification et l’exécution des examens complémentaires requis : laboratoire,
imagerie médicale ou autre.
Les résultats observés ou enregistrés de ces 3 démarches permettent de poser un
diagnostic. Pour ce faire, il est important de s’inspirer de trois principes: (i) l’unicité
du diagnostic qui consiste à privilégier le diagnostic expliquant tout, au contraire de
l'attitude qui consisterait à attribuer une partie des signes à une maladie et une autre
à une autre maladie, (ii) penser en priorité à ce qui implique une action urgente ;
autrement dit il vous faut commencer par affirmer, ou au contraire mettre hors de
cause les maladies graves et pour lesquelles vous pouvez faire quelque chose
(traitement et/ou évacuation) et (iii) une fois écarté le diagnostic des maladies les
plus graves, à considérer le diagnostic des maladies les plus probables c’est-à-dire
les plus fréquentes..!
5
 Traitement de la pathologie
Une fois le diagnostic établi, le médecin doit décider si un traitement médicamenteux est
nécessaire. Toute prescription ne comporte pas forcément de médicament. La guérison
de certains états pathologiques dépend simplement de la correction de facteurs en
rapport avec l’hygiène de vie. Par exemple, le prescripteur conseillera en premier lieu à
un patient insomniaque de stopper la consommation d’excitants. Si toutefois le médecin
décide un traitement médicamenteux les étapes suivent doivent être respectées.

Choisir le meilleur médicament disponible sur la liste nationale des médicaments
essentiels en tenant compte des critères d’efficacité et de sûreté d’emploi du
médicament, de l’état clinique du patient, des effets indésirables pouvant survenir
en cours de traitement et enfin du ratio coût/efficacité. Sur la liste nationale, seuls
ont été sélectionnés les médicaments pour lesquels existent des données sûres
et suffisantes en matière d’efficacité et d’innocuité.

Choisir la forme et le dosage les mieux adaptés : il est essentiel de rappeler
que les traitements par voie orale sont préférables dans la majorité des cas.
Ils suffisent le plus souvent à traiter la maladie, ont un coût moins élevé, et
n’exposent pas d’autre part au risque de complications classiques et
malheureusement trop fréquentes des injections mal pratiquées : paralysie du
membre inférieur par atteinte du nerf sciatique, infections (SIDA, tétanos,
hépatite, formation d’abcès). Enfin, la forme comprimé ou gélule doit être
préférée à la forme sirop ou suspension buvable en raison du coût et des
problèmes de préparation et de conservation de ces dernières. Un
médicament prescrit à une dose trop élevée entraîne un surdosage, une
augmentation des effets secondaires, voire le risque de complications mortelles.
Il est donc important d’adapter la posologie à chaque cas, en tenant compte de
l’âge du patient, du terrain, de son poids, notamment chez l’enfant.

Prescrire en dénomination commune internationale : la majorité des
médicaments essentiels ne sont plus protégés par des brevets. Ils peuvent donc
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être fabriqués sous leur dénomination commune internationale et sont
disponibles sur le marché international à un prix bien inférieur à celui des
spécialités. Ce qui signifie que chaque fois qu’un médicament sous nom de
marque est prescrit, on gaspille des ressources qui auraient pu servir à acheter
plus de médicaments sous nom DCI pour un plus grand nombre de malades.

Prescrire en quantité suffisante : pour que le traitement soit efficace, un
médicament doit être prescrit en quantité suffisante et pour une durée adéquate.
Les traitements incomplets ne permettent pas d’économiser de l’argent. Ils
exposent en outre au risque de rechute ou d’échec thérapeutique et risquent
dans le cas d’une prescription d’antibiotiques d’induire des problèmes de
résistance. La prescription doit être :
- Simple et claire c’est à dire comporter un nombre limité de médicaments, une
posologie (le nombre de prises et le moment des prises) et la durée du
traitement.
- Basée sur une ordonnance lisible et compréhensible, pour le patient et pour la
personne en charge de dispenser les médicaments. Elle doit être rédigée sur
une vraie feuille de papier à entête. Une ordonnance doit comporter : la date, le
nom et la qualité du prescripteur, les références du patient (nom, âge, état
particulier s’il y a lieu ), le(s) médicament(s) prescrit(s) en dénomination
commune internationale, la posologie (forme, dosage, le nombre de prise par
jour, la voie d’administration), la durée du traitement, signature du praticien.

Commenter l’ordonnance au patient : lire l’ordonnance au patient, puis lui
indiquer la manière dont le traitement doit être administré et suivi. S’assurer en le
faisant répéter au besoin que le patient a bien compris les instructions. Le
prescripteur doit expliquer au patient pourquoi on lui donne ce médicament,
insister sur l’importance du respect de la posologie et de la durée du traitement
et l’informer les effets bénéfiques et le délai d’action du médicament sur les
symptômes, sur les effets indésirables pouvant survenir, et sur les signes dont
l’apparition doivent l’amener à consulter à nouveau.
7
 Le suivi du malade

Assurer le suivi du malade: dans certains cas, il est nécessaire de surveiller chez
le patient l’efficacité du traitement et son absence de nocivité. Il est recommandé
de fixer la date de la visite de contrôle au moment de la prescription du
médicament.
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3. INFORMATIONS GENERALES
3.1 UTILISATION DES MEDICAMENTS AU COURS DE LA
GROSSESSE ET DE L’ALLAITEMENT
Les risques
Pendant la grossesse l’absorption de certains médicaments peuvent
entraîner la mort du foetus ou des effets irréversibles tels des malformations.
Pour estimer le risque d'un médicament pendant la grossesse, il faut tenir
compte des points suivants :

les conséquences possibles de la prise d'un médicament
dépendent du stade de développement de l'embryon au moment
de l’absorption par la femme enceinte,

La perméabilité placentaire,

Les effets tératogène du médicament: pour les produits connus et
utilisés, il existe des estimations statistiques du risque. De
nombreux médicaments n'ont aucun effet tératogène démontrable.
Pour les médicaments nouvellement introduits, il n'est en général
pas encore possible d'évaluer le risque.
Dans l'estimation du rapport efficacité/risque, il faut également penser à
l'intérêt que peut présenter pour l'enfant un traitement correct de sa mère.
C'est ainsi qu'il ne faut pas arrêter un traitement antiépileptique car une
épilepsie non soignée est au moins aussi dangereuse pour l'enfant que
l'éventualité de l'administration d'antiépileptique.
Pendant l’allaitement, il existe une possibilité qu'une substance présente
dans l'organisme maternel passe dans le lait et soit ainsi absorbée par
l'enfant.
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Les médicaments à éviter
PENDANT LA GROSSESSE
Une femme enceinte en bonne santé ne doit prendre aucun médicament sauf Fer +
Acide folique. Si elle se plaint de petits troubles, n'utiliser que des produits anodins,
en comptant sur l'effet placebo. Une femme enceinte malade doit être traitée par les
médicaments les plus sûrs et qui sont présents sur le marché depuis des années et
ne présentant aucun effet tératogène.
PRODUITS PHARMACEUTIQUES
EFFETS TERATOGENES ET TOXIQUES
OESTROGENES ET PROGESTATIFS Anomalies diverses : vertébrales, cardio-vasculaires,
trachéales, œsophagiennes, urinaires, des membres,
masculinisation du fœtus féminin
PHENOBARBITAL ET DIAZEPAM
Bec de lièvre, palais ogival, microcéphalie, retard
psychomoteur ou statural
METHYLERGOTAMINE
Tétanie utérine qui réduit le flux sanguin donc
l'oxygénation du fœtus
CHLORAMPHENICOL
Très toxique : agranulocytose
DIAZEPAM
Dépendance néonatale
SALICYLES (AAS, A.S. LYSINE)
Surdosage: hémorragie néonatale, retard de
l’accouchement
AMINOSIDES
Atteinte du nerf olfactif, oto- et néphrotoxicité
CHLORPROMAZINE
Hyper bilirubinémie néonatale, mouvements anormaux
(tremblements, etc.)
PHYTOMENADIONE (VITAMINE K)
Hyper bilirubinémie néonatale
TETRACYCLINE OU DOXYCYCLINE
Coloration jaune des os et dents, hypertension
intracrânienne
COTRIMOXAZOLE (A L’EXCEPTION
Risque d'hémolyse néonatale
DES PVVIH)
OU SULFADOXINE PYRIMETAMINE
(AU 1ER. TRIMESTRE DE LA
GROSSESSE)
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PENDANT L’ALLAITEMENT
Les produits qui suivent ne doivent pas être utilisés durant la période d’allaitement car
susceptibles de provoquer des effets induits sur le nourrisson.
EFFETS SUR LE NOURRISSON
MÉDICAMENTS
METHYLERGOTAMINE
Peut causer des vomissements, des diarrhées et des
convulsions
PHENOBARBITAL ET DIAZEPAM
Peut causer une sédation, risque d'hyperbilirubinémie
CHLORAMPHENICOL
Très toxique pour le nourrisson qui n'arrive pas à le
métaboliser : état de choc, agranulocytose
CIMETIDINE
Suppression de l'acidité gastrique et stimulation du SNC
CONTRACEPTIFS ORAUX
Préparations œstrogéniques, peuvent diminuer la sécrétion
de lait
CORTICOÏDES
A dose élevée ou fréquente, risque de suppression de la
fonction surrénalienne
CHLORPROMAZINE
Sédation
METRONIDAZOLE
A éviter
PROMETHAZINE
Sédation
TETRACYCLINE ET DOXYCYCLINE
Coloration jaune des os et dents, hypertension intracrânienne
COTRIMOXAZOLE ET SULFADOXINE
PYRIMETAMINE
Risque d'agranulocytose
3. 2. LES MICRONUTRIMENTS
Ce sont des substances (vitamines, sels minéraux, oligo-éléments) qui n’apportent
pas d’énergie mais sont tout aussi indispensable au bon fonctionnement de
l’organisme. Plus particulièrement, trois micronutriments, à savoir la vitamine A,
l’iode et le fer, sont reconnu comme étant essentiels à la santé générale des enfants
et des femmes. Leur carence constitue une des formes de malnutrition les plus
répandues.
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3.2.1. L’apport de vitamine A
La vitamine A est essentielle à la vie et à la vue car elle sert au renouvellement des
tissus épithéliaux, à la croissance de l’enfant et à la défense de l’organisme contre
les infections. Une bonne utilisation de la vitamine A diminue au moins de 23% la
mortalité des enfants. La carence en vitamine A est la cause principale de la cécité
chez les enfants. Les déficits peuvent se traduire par :

La xérophtalmie : toutes les manifestations rétiniennes, conjonctivales et
cornéennes dues à une carence en vitamine A. Toutefois, la plupart des
enfants qui souffrent de la carence en vitamine A ne présentent pas de signes
cliniques.

L’héméralopie ou cécité nocturne, la personne atteinte voit mal au crépuscule.

Taches de Bitot, Il s’agit de taches triangulaires blanches mousseuses ou
crémeuses.

Le Xérosis cornéen/Ulcération : La cornée devient sèche, en l’absence du
traitement la xérosis peut évoluer dans les heures qui suivent en un ulcère
cornéen.

La kératoplastie: C’est un ramollissement de la cornée.
La supplémentation en vitamine A à titre indicatif suivant le tableau ci-dessous.
GROUPE CIBLE
POSOLOGIE
PERIODICITE
50 000 UI (deux
gouttes)
une fois à la naissance et
après tous les 6 mois.
100 000 UI (quatre
gouttes)
tous les 6 mois
Enfants de 1 à 5 ans
200 000 UI
tous les 6 mois
Femmes en Post-Partum
200 000 UI
une fois dans la quarantaine
Nourrissons non allaités0-6
mois (enfants orphelins)
Nourrissons âgés de 6-11
mois
12
La vitamine A est utilisée à titre curatif dans la xérophtalmie ou la rougeole.
Dès le diagnostic de la xérophtalmie ou de la
rougeole selon l’âge
< 6 mois
POSOLOGIE
6 à 11 mois
100 000 UI
> ou égal à 12 mois
200 000 UI
Le lendemain
4 semaines plus tard
Dès le diagnostic de la diarrhée chronique ou de
la Malnutrition Protéino - énergétique sévère
selon l’âge
< 6 mois
50 000 UI
même dose en fonction de
l’âge
même dose en fonction de
l’âge
POSOLOGIE
50 000 UI
6 à 12 mois
100 000 UI
>12 mois
200 000 UI
N.B. Ne pas donner de capsules de vitamine A à une femme enceinte ou
susceptible de l’être, car la capsule de vitamine A pourrait entraîner une
malformation fœtale. Conseiller à toutes les femmes enceintes de manger un
morceau de foie une fois par semaine à titre préventif. Si cette dernière souffre d’une
cécité nocturne conseiller de manger un morceau de foie une fois par jour à titre
curatif.
Conseiller en particulier chez les groupes vulnérables la consommation régulière des
aliments riches en vitamine A : le foie, les œufs, le lait entier, les petits poissons
entiers, l’huile de palme rouge, les fruits et légumes à chair orange (mangue, carotte,
courge, papaye), les feuilles vert foncé.
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3.2.2. L’apport en Fer
Le fer est particulièrement indiqué pour les femmes enceintes. Les Conseils pour la
supplémentation en fer ci-dessous doivent être suivis :

Toute femme enceinte doit recevoir la supplémentation préventive jusqu’à 3
mois après l’accouchement

Le dépistage doit être systématique pour tout patient sur la base de la pâleur
palmaire et des conjonctives, et expliquer les doses correctives indiquées

Si les effets secondaires persistent, il faudra diminuer la dose prescrite
initialement.

Le fer doit être pris après le repas,

Encourager les femmes enceintes à manger du foie, car en plus de la vitamine
A le foie est aussi très riche en fer.
Groupe cible
Posologie
Préventif
Femmes enceintes et
Un comprimé de Fer/Folates par jour 60 mg
de fer élément et 400µg d'acide folique.
en 3 mois de post-partum
Curatif
Femmes enceintes
Enfants de moins de 2 ans
120 mg de fer élément et 400 µg d'acide
folique par jour.
25 mg fer + 100 - 400 µg d’acide folique par
jour
Enfants de 2-12 ans
60 mg fer + 400 µg d’acide folique par jour
Adolescent(e)s et Adultes
120 mg fer + 400 µg d’acide folique par jour
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3.2.3. L’apport en Iode
L’iode est un micro nutriment qui intervient dans la synthèse des hormones
thyroïdiennes qui jouent un rôle important dans le développement physique et mental
du fœtus et de l’enfant. La conséquence de la carence la plus marquée est le goitre
chez l’adulte et le crétinisme chez l’enfant. La carence en iode est la cause la plus
importante de déficiences mentales évitables, cependant la plupart de la population
souffrant de cette carence ne présente pas de signes cliniques.
La lutte contre la carence en Iode nécessite de:

encourager la population à consommer du sel iodé, puisqu’il est le moyen le
plus efficace et économique pour la prévention de la carence en iode,

contribuer à la promotion de l’utilisation du sel iodé en testant le sel au marché
et dans les ménages à l’aide d’un kit,

appliquer une directive de la CEDEAO exige que tout sel destiné à la
consommation humaine soit iodé.
15
3.3. SIGNES ET SYMPTOMES GENERAUX
3.3.1. CEPHALEES
La céphalée ou douleur de la tête est un symptôme présent dans de nombreuses
affections. Son diagnostic étiologique est indispensable à sa prise en charge. On
distingue 3 types de céphalées : aigues récentes, aigues récurrentes, chroniques.
Dans le tableau ci-dessous leurs caractéristiques : caractère, signes et symptômes et
diagnostic probable.
Céphalées Aigues Récentes
CARACTERES
Intense
SIGNES ET SYMPTOMES
DIAGNOSTICS PROBABLES
Légère raideur de la nuque
après effort; sujet de plus
de 30 ans
Saignement d’un anévrisme
Vomissement, raideur de la
nuque, trouble de la
conscience, sujet de plus
de 30 ans
Hémorragies sousarachnoïdienne
Raideur de la nuque, fièvre,
vomissement, trouble de la
conscience
Méningite/Encéphalite
Raideur de la nuque,
trouble de la conscience,
déficit neurologique,
vomissement
Hémorragies cérébroméningées (ACV)
Unilatérale ou temporelle
avec douleur à la
mastication
Sujet de plus de 60 ans,
avec trouble visuel,
tuméfaction douloureuse
de l’artère temporale
Frontal maxillaire pesant
Congestion nasale,
rhinopharynx
Surdité, symptômes
auriculaires
Sinusite aigue
Carie dentaire, abcès
Pathologie dentaire
Œil rouge, trouble visuel
Glaucome aigu, Infection
oculaire
Aigue récente
HTA, après prise de
vasodilatateur, état
infectieux, intoxication
alcool ou oxyde de carbone
Artérite temporale
Otite moyenne aigue
Céphalée vasculaire toxique
16
Céphalées Aigues Récurrentes
CARACTERES
Battante unilatérale
DIAGNOSTICS PROBABLES
Première crise de migraine
Diffuse
SIGNES ET SYMPTOMES
Sujet de moins de 30 ans,
anorexie, nausée et
vomissement
Après ponction lombaire
Diffuse ou localisée
Après traumatisme
Céphalée post traumatique
Sourde battante, uni ou
bilatérale, fronto-temporale
occipitale
Nausée, anorexie,
vomissement, photophobie,
symptômes neurologiques
focaux, transitoires
Après attouchement, zone
gâchette
Congestion oculo-nasale
Intense et lancement bref à
l’hémiface
Retro-orbitaire
Céphalée post PL
Migraine
Névralgie du trijumeau
Céphalée de Horton
Céphalées Chroniques
CARACTERES
SIGNES ET SYMPTOMES
DIAGNOSTICS PROBABLES
Diffuse, intense,
progressive, paroxystique
Symptômes neurologiques,
douleur qui réveille la nuit
Tumeur, abcès, hématome
Sourde en étau, en
bandeau autour de
l'articulation temporomaxillaire
Stress, anxiété, dépression
Céphalée de tension ou
Psychogène
Frontale, maxillaire pesante
Congestion nasale et
rhinorrée
Sinusite ou rhinite chronique
Région auriculaire
Otite chronique
Oculaire
Surdité, symptômes
auriculaires
Douleur augmentée à la
mastication
Trouble oculaire
Occipitale
Symptômes cervicaux
Cervicalgie
Diffuse
Après commotion cérébrale
Syndrome post commotionnel
Hémifacial
Pathologie dentaire
Pathologie oculaire
En fonction de l’étiologie procéder à des examens complémentaires (PL, VS, NFS,
Radiographie du crâne et des sinus, glycémie, Fonds d’œil).
Le repos physique et mental plus des analgésiques comme AAS, paracétamol et
éventuellement sont recommandés.
17
3.3.2. FIEVRE
Elle se définit par une température rectale au-delà de 37,5*C. Symptôme très
fréquent, la fièvre est souvent liée mais non exclusivement à un état infectieux. Elle
représente un symptôme essentiel au diagnostic et à la surveillance de l’évolution
des maladies.
CARACTERES (A)
Fièvre élevée
Fièvre associée à des
signes focalisés
SIGNES ET SYMPTOMES (B) DIAGNOSTICS PROBABLES
Frissons et sueurs profuses,
céphalées, troubles de la
conscience même mineure
Paludisme simple
Retentissement sur l’état
général avec ou sans tuphos,
avec ou sans signes digestifs
Fièvre typhoïde
Raideur, signes
neuropsychiques,
Méningite
(a)+ (b) avec syndrome
hémorragique
Méningite
(a)+ (b) avec une fièvre
hémorragique
Fièvre jaune
(a)+ (b) avec ictère, hépatite et
signes généraux chez un
malade choqué
Septicémie
(a)+ (b) avec ictère
Fièvre jaune
Altération de l’état général
récente, adénopathies,
diarrhées
Signes pharyngés
Infection opportuniste chez un
sujet atteint de VIH
Signes pulmonaires
Broncho-pneumopathie
Eruption cutanée ou signe de
Koplick
Rougeole
Dysentérie
Shigellose ou Amibiase
Angine
Les fièvres sans localisation évidentes conduisent vers : Trypanosomiase à la phase
lymphatico sanguine, Bilharziose à la phase d’invasion, Trichinose à la phase
d’invasion.
La fièvre prolongée doit conduire vers : la tuberculose, le SIDA.
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3. 4. SOINS INFIRMIERS
3.4.1. LA PREVENTION DE L’INFECTION
Pour prévenir l’infection, le personnel médical doit accomplir rigoureusement toutes les
actions concourant aux soins de façon aseptique.
Les mesures individuelles

Se laver proprement les mains en les frottant avec de l’eau et du savon avant et
après chaque examen, chaque manipulation d’instruments et après avoir touché les
muqueuses, le sang ou les liquides organiques,

Porter des gants ou des doigtiers intacts avant d’entrer en contact avec le sang, les
autres liquides organiques, les muqueuses ou avant de toucher le matériel stérile. On
doit utiliser une nouvelle paire de gants ou de doigtiers pour chaque malade et des
gants de ménage lors du nettoyage du sol, le lavage des instruments, des gants et
linge,

Porter des blouses avant d’entrer en contact avec les patients et les liquides
organiques,

Préparer la peau et les muqueuses,

Nettoyer les lieux d’injection, d’incision ou de ponction avec un tampon imbibé d’une
solution antiseptique (alcool, polyvidone iodée, etc.) du centre vers la périphérie.
N.B : Après un examen, il faut toujours se laver les mains et les désinfecter si possible,
surtout dans un contexte contagieux.
Les mesures collectives

La décontamination du matériel de pansement est la première étape du traitement
des instruments sales. Elle diminue particulièrement le risque de sida et d’hépatite B.

Après chaque utilisation du matériel de pansement, il doit être tout d’abord
décontaminé puis désinfecté ou stérilisé à haut niveau.
La décontamination peut se faire de la manière suivante :

Préparer une solution de décontamination à base d’eau de Javel à 0,5%. On peut
obtenir cette concentration en mélangeant un volume d’eau de Javel titré à 12°
Chlore avec 6 volumes d’eau.
19

Plonger entièrement le matériel dans la solution de décontamination pendant au
moins 10 minutes.
Il faut toujours décontaminer le matériel utilisé avant de le nettoyer pour éviter de se faire
contaminer ou de contaminer d’autres personnes.
Le Nettoyage : Il enlève les particules de matière et améliore la qualité de la désinfection de
haut niveau ou de la stérilisation. Ensuite, laver le matériel décontaminé avec de l’eau, un
détergent (du savon) et une brosse, si nécessaire ; puis le rincer à l’eau et le sécher. Vérifier
son bon fonctionnement. Il ne faut jamais se limiter à la simple décontamination et/ou au
nettoyage du matériel.
La désinfection à haut niveau et stérilisation du matériel permet de détruire tous les microorganismes, y compris les endospores. Elle peut se faire à l’autoclave à 121° pendant 20
minutes pour le matériel non emballé et 30 minutes pour le matériel emballé ou à la chaleur
sèche à 170° pendant 60 minutes. La désinfection à haut niveau détruit tous les virus,
bactéries, parasites, champignons et certaines endospores. Elle peut se faire par ébullition
avec couvercle pendant 20 minutes ou en faisant tremper le matériel dans une substance
chimique (par exemple le formaldéhyde à 8% ou le glutaraldéhyde) pendant 20 minutes, puis
bien rincer le matériel avec de l’eau qui a bouilli pendant 20 minutes.
N.B : Les instruments et les aiguilles ne doivent pas être stérilisés à une température
supérieure à 160°C pour éviter qu’ils ne s’émoussent.
Après tout usage les gants doivent être décontaminés en les plongeant entièrement dans
une solution de décontamination pendant 10 minutes. Pour être réutilisés, ils peuvent être
ensuite stérilisés à l’autoclave après talcage et emballage dans une compresse. A défaut on
peut les stériliser à haut niveau par ébullition pendant 20 minutes dans un récipient à
couvercle.
Il faut toujours vérifier si le gant n’est pas perforé ; si c’est le cas, il ne faut pas l’utiliser pour
toucher des muqueuses.
Le linge (calots, blouses, masques et champs opératoires) doit être traité comme suit :

Les tremper dans une solution de décontamination pendant 10 minutes, s’ils ont été
imprégnés de sang ou de liquides organiques.

Les laver avec de l’eau et du savon, puis les rincer et les sécher à l’air ou dans une
machine.
20

En ce qui concerne les champs opératoires, il faut : (i) les désinfecter à haut niveau
par ébullition ou produits chimiques (s’ils ont été séchés à l’air, il faut les repasser
avant de les utiliser), ou (ii) les stériliser à l’autoclave à 121°C et 106 Kpa pendant 30
minutes. Cette dernière étape n’est pas nécessaire pour les autres linges.
Les surface de tables : gynécologiques, de pansements, et autres surfaces importantes
doivent être :

essuyées avec une solution de décontamination,

lavées avec un détergent et de l’eau s’il reste des matières organiques après la
décontamination.
Quelques principes à observer:

Essayer d’utiliser toujours le plus possible de matériel à usage unique déjà pré
stérilisé qui sera incinéré après usage,

Le matériel réutilisable doit être soigneusement nettoyé avant stérilisation,

Dès la fin de l’utilisation, le matériel est mis à tremper avec de l’eau de javel pour
éviter le dessèchement des souillures (1 vol d’eau de javel pour 6 volumes d’eau
pendant 10 minutes) ; il est ensuite nettoyé avec de l’eau et du savon puis rincé à
l’eau, puis séché avec une compresse stérile.
La stérilisation : elle peut se faire à l’autoclave, à l’ébullition, avec les produits chimiques et
le flambage.
A l’autoclavage
Matériel à stériliser
Instruments
caoutchouc
Linges
compresse
Température
Durée
en 121*C
Pression
atmosphérique
1 atm
et 121*C
1 atm
40 mn à 121*C
30 mn à 121*C
Par ébullition :
L’ébullition ne détruit pas les spores bactériennes (tétanos, gangrènes). Ce sera alors la
méthode par défaut.
21
Par désinfection chimique par trempage
Elle permet une désinfection poussée (même virale) certaines spores ne sont pas détruites.
Le choix du désinfectant est primordial. Nous conseillons le mélange « Polyvidone iodée
10% (une part) et 3 parts d’eau ». Il doit être renouvelé tous les jours. Laisser tremper le
matériel 15 minutes minimum.
Par flambage
Il faut proscrire le flambage dans les formations sanitaires : on n'est pas sûr d'atteindre la t°
de 121°C, ni de flamber le temps nécessaire et on risque de détériorer le matériel.
3.4.2. LES LAVEMENTS
Un lavement est une injection de liquide par l’anus dans le gros intestin, soit pour favoriser
l’évacuation des matières fécales, soit dans un dessein thérapeutique, ou encore dans une
intention diagnostique.
Les liquides utilisés sont eux-mêmes appelés lavements. Il en existe plusieurs types : les
lavements évacuateurs, médicamenteux, barytés et gastriques.
Les lavements évacuateurs se font par Injection de liquide par l’anus dans le gros intestin
pour favoriser l’évacuation des matières fécales. Ils sont indiqués dans les préparations
préopératoires, à l’accouchement, à l’exploration fonctionnelle. Sont formellement contreindiqués dans : les tumeurs digestives, les hémorroïdes, les occlusions ou perforations
intestinales, les diarrhées profuses, les inflammations de la région recto-anale, altération de
l’état général.
Ce type de lavement est exécuté comme suit :

Le patient doit être allongé sur le côté gauche, jambes fléchies sur les cuisses (45°)

Nettoyage de la région anale,

Application de vaseline sur la canule rectale,

Introduction de la canule à 10 cm de la marge rectale,

Connections du tube à la canule rectale,

Ouvrir le robinet pour faire passer assez lentement le liquide,

En cas de spasmes, fermer le robinet puis rouvrir progressivement,

Quantité d’eau de lavage (1-1,5 litres chez l’adulte, 500 ml-1 l. chez l’enfant),

Recommander au malade de retenir l’eau dans l’intestin pendant 5-10 minutes.
22
Les lavements médicamenteux se font par injection de solutions médicamenteuses par
l’anus dans le gros intestin dans un dessein thérapeutique. Ses indications sont : le
traitement à effet local des hémorroïdes et colites, le traitement à effet général si le patient
ne peut ingérer, d’agitation ou de déséquilibre hydro électrolytiques. En général on utilise les
lavements à l’oxyde de zinc dans les rectites, à base de marron d’inde pour les hémorroïdes.
Les lavements barytés se font par injection de solutions de sulfate de baryum par l’anus
dans le gros intestin dans une intention diagnostique. Le lavement baryté est destiné à
l’examen radiologique du cadre colique, rendu visible par l’administration, par voie rectale,
d’un produit opaque aux rayons X. Il permet d’étudier la morphologie du côlon, peut mettre
en évidence des lésions de ses parois ou des altérations fonctionnelles. La vacuité du côlon,
nécessaire à l’examen, aura été préalablement réalisée par l’administration d’un purgatif et
de lavements évacuateurs. Le produit de contraste, solution fluide, tiède, de sulfate de
baryum, contenu dans un bock relié à une sonde, est injecté, habituellement à faible
pression, au malade couché. La progression de la substance opaque est suivie en
radioscopie, dans laquelle on surveille particulièrement le remplissage du côlon sigmoïde et
des angles coliques. Des clichés radiographiques sont alors pris, et l’examen est parfois
complété par une autre série de radiographies, après insufflation d’air par l’anus, qui donne
une image en double contraste particulièrement fine de la muqueuse colique. Des
“modificateurs du comportement” destinés à augmenter le péristaltisme intestinal ou, au
contraire, des antispasmodiques sont parfois utilisés au cours de l’examen.
Le lavage gastrique se fait en cas d’intoxication médicamenteuse ou d’hémorragies
digestives. Il est contre indiqué dans les intoxications par les produits pétroliers, les
substances caustiques, dans les ulcères gastriques, schistosomiase, cirrhose du foie.
Ce type de lavement s’exécute comme suit :

Bien immobiliser le patient dans une position assise avec la tête légèrement rejetée
en arrière ou bien étendu à plat ventre sur une table, la tête pendante et tournée
légèrement de côté,

Introduire le tube de lavage par la bouche ou par le nez (tube plus mince),

Introduire plus de 40 cm (2 paumes) de tube, s’assurer que le tube est effectivement
dans l’estomac. Pour cela on doit procéder de deux manières : (i) Aspirer à l’aide
d’une seringue le contenu de l’estomac pour examen macroscopique, (ii) Insuffler de
l’air dans le tube couplé à l’auscultation de la région épigastrique (on doit entendre le
souffle de l’air).

Verser dans l’entonnoir le liquide de lavage,
23

Avant que le liquide n’ait disparu complètement dans le tube, baisser rapidement ce
dernier de manière à avoir un reflux d’aspiration et que le liquide sorte de lui-même.
Faire tomber le liquide dans un seau,

Répéter le lavage gastrique jusqu’à que le liquide ne ramène plus le produit.
3.4.3. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPISTAXIS
Deux techniques peuvent être utilisées :
La Compression bi digitale
Le malade est placé en position assise, la tête penchée en avant. Le faire moucher, puis lui
pincer entre index et pouce les ailes du nez et bien serrer (le malade respire par la bouche
en attendant). Maintenir la compression pendant 10 mn. On peut améliorer cette technique
en introduisant dans la narine qui saigne du coton stérile imbibé d’un hémostatique ou de
l’eau oxygénée 10 ml ou de l’adrénaline.
Le tampon est à répéter 1-2 h plus tard. En cas d’échec ou de récidive, procéder à un
tamponnement complet des fosses nasales.
Le tamponnement intérieur du nez
Le malade est placé en position assise. Le faire moucher d’abord puis défléchir la tête
légèrement en extension.
Imbiber une compresse 2 – 5 cm de largeur d’un hémostatique ou d’un produit gras
(vaseline) ou compresses grasses.
A l’aide d’une pince tasser la compresse en accordéon et progressivement dans la ou les
fosses nasales qui saignent
Continuer jusqu’à combler totalement la fosse et enfin enfouir le bout de la compresse
Laisser la mèche en place 24 – 48 heures puis démécher.
3.4.4. LES PERFUSIONS ET LA TRANSFUSION
LA PERFUSION
La perfusion est indiquée quand l’administration de substances médicamenteuses est mal
supportée par une autre mode d’administration, en réanimation, dans l’alimentation de
certains malades dans le coma ou atteints de dysphagie, dans l’administration de sang et
ses dérivés et en réhydratation (choléra, anémie sévère…).
24
Procédure :

Vérifier l’intégrité de tout le matériel et s’assurer de leur date de validité,

S’assurer que le soluté massif à perfuser est clair, limpide, malgré l’ajout éventuel de
substances médicamenteuses,

Fixer en hauteur le soluté à perfuser,

Purger le perfuseur et s’assurer qu’il n’y a pas de bulles d’air dans le circuit,

Protéger l’aiguille du perfuseur et installer le malade,

Fixer la perfusion au malade en respectant les règles d’usage d’une injection
intraveineuse,

Régler le débit selon le cas et assurer la surveillance au moins pendant les 15
premières minutes. Cette surveillance doit être reprise au moins dans les 10
dernières minutes de la perfusion en s’assurant que le maximum de soluté a été
perfusé,

Fermer le robinet en arrêtant la perfusion,

Fixer le point d’introduction de l’aiguille ou du cathéter à l’aide d’un tampon alcoolisé
et retirer l’aiguille ; maintenir le tampon 2-3 mn en place à l’aide d’un morceau de
sparadrap.
LA TRANSFUSION
C’est l’injection, dans les vaisseaux d’un être humain, de sang frais ou conservé prélevé sur
un autre sujet. L’éventualité d’une rencontre entre un anticorps et son antigène peut
s’observer lorsque le donneur apporte un antigène chez un receveur possédant l’anticorps
spécifique naturel (incompatibilité A B O) ou lorsque le donneur apporte un antigène chez un
receveur possédant l’anticorps correspondant (iso immunisation), ou encore lorsque le
donneur apporte un anticorps capable d’hémolyser les hématies du receveur (accident par
donneur dangereux).
La transfusion suppose le respect des règles de compatibilité des groupes sanguins ABO. Il
faut que le donneur n’apporte pas d’antigène spécifique correspondant à l’anticorps ou aux
anticorps présents chez le receveur. C’est ainsi que :

Un donneur O peut donner à un receveur O, A, B ou AB (aussi les donneurs O
négatifs sont-ils appelés donneurs universels),

Un donneur A peut donner à un receveur A ou AB,

Un donneur B peut donner à un receveur B ou AB,

Un donneur AB ne peut donner qu’à un receveur AB.
25
Iso - immunisation : Toute personne qui ne possède pas un antigène donné peut développer
un anticorps contre cet antigène si celui-ci est introduit dans la circulation de façon répétée.
L’antigène le plus important à ce titre est le facteur Rhésus, responsable des isoimmunisations fœto-maternelles, dont l’importance est telle qu’il est absolument impératif de
ne jamais transfuser un sujet Rhésus négatif par du sang Rhésus positif.
Les donneurs dangereux : Il est des donneurs universels dangereux en raison de la
présence dans leur sérum d’un anticorps anti-A de type immun. Cet anticorps anti-A immun
résulte de l’action de l’antigène A, normalement absent dans le groupe O (qui se définit par
l’absence d’antigène), mais présent dans certains vaccins ou sérums et dans certaines
préparations pharmaceutiques qui peuvent être introduits dans l’organisme du groupe O de
façon accidentelle.
Il faut donc vérifier avant toute transfusion l’absence d’incompatibilité sérologique. On peut
transfuser :

Le sang complet peut être injecté dans les minutes qui suivent son prélèvement. Le
plus souvent, c’est le sang complet conservé qui est utilisé pour les transfusions. Le
sang complet, destiné à la transfusion, peut être conservé en glacière à 4°C pendant
15 à 20 jours sans altération de l’état des globules rouges.

Les transfusions de globules rouges déplasmatisés (séparés du plasma)
La transfusion de globules rouges doit être préférée à la transfusion de sang complet dans la
majorité des anémies, tout particulièrement quand une restauration rapide du volume
globulaire est nécessaire. Par contre, lorsque l’anémie est liée à un syndrome hémorragique,
le sang total est préférable, puisque la transfusion doit non seulement relever le taux des
globules rouges, mais aussi corriger le déficit en un facteur cellulaire ou plasmatique de la
coagulation responsable des hémorragies. Le sang total doit être préféré aux globules
déplasmatisés lorsque l’anémie s’accompagne d’une diminution de la masse sanguine par
perte de plasma aussi bien que de globules rouges, ce qui est notamment le cas après une
hémorragie abondante ou dans les premières heures qui suivent des brûlures étendues.
Les transfusions sont généralement indiquées dans les : hémorragies et syndromes
hémorragiques, états de choc, réanimations per et postopératoires, anémies, brûlures etc.
Attention : Toute transfusion comporte un risque d’accident dont les plus graves sont :

les accidents hémolytiques par incompatibilité,
26

Les autres accidents possibles sont les accidents de surcharge circulatoire, de
transfusion d’un sang infecté (virus de l’hépatite, paludisme, VIH, syphilis), et les
allergies d’intolérance au plasma qui se manifestent parfois par une réaction fébrile
post-transfusionnelle.
3.4.5. LA TENSION ARTERIELLE
LES NORMES
Les chiffres normaux de la tension artérielle chez l’adulte varient entre 100 et 150 mm de
mercure pour les maxima et 60 à 90 mm de mercure pour les minima.
L’écart entre la pression maximum et la pression minimum appelée différentielle reste
harmonieux chez le sujet normal. Il est régi par la relation :
MX
Mn = -------- + 1
2
La TA variant en fonction de l’âge, les limites supérieures de la pression systolique sont les
suivantes :
Inf à 11 pour la 1ère décennie
Inf à 12 pour la 2ème décennie
Inf à 13 pour la 3ème décennie
Inf à 14 pour la 4ème décennie
Inf à 15 pour la 5ème décennie
La TA varie également en fonction de la position du sujet. La valeur maximum est plus basse
en position debout qu’en position couchée alors que la minimum peut parfois s’élever à une
différence de 10 à 20 mm de Hg, ce qui n’est pas significatif.
L’hypertension artérielle
En référence à l’OMS, la pression artérielle normale est inférieure à 140/90mm Hg.

L’HTA se définit par une pression artérielle au-delà de 160/95 mmHg,

HTA limite à légère : 90 à 104 mmHg pour la diastole,

HTA modérée : 105 à 114 mmHg pour la diastole,

HTA sévère au-delà de 115 mmHg pour la diastole.
27
Il faut garder à l’esprit que la pression artérielle (PA) est variable chez un individu donné :
selon les efforts fournis, les émotions, le sommeil… Il faut donc la mesurer dans des
conditions standardisées. Le patient assis ou couché depuis au moins 10 mn et renouveler la
mesure à 1 semaine plus tard.

la TA varie selon le sexe. Les femmes ont une TA plus basse que les
hommes.

la TA s’élève avec l’âge.

Chez la femme enceinte la tension artérielle est supérieure à 90 mmHg.
Stratégie thérapeutique
1) HTA limite : 140/90 < TA < 160/95, surveillance
2) HTA légère à modérée : 160/95 < TA < 200/115, recherche de facteurs de risque (tabac,
alcool, obésité, contraceptifs oraux), régime hyposodé.
3) HTA sévère : référer pour éventuelle recherche étiologique.
4) HTA et grossesse
Régime normosodé, repos absolu en décubitus latéral gauche, en attendant la référence
(pas de médicaments).
5) HTA du sujet âgé > 60 ans
Régime normosodé si pas d’insuffisance cardiaque ou insuffisance rénale
6) Prévention
Eviter obésité et sédentarité, maintenir l’exercice physique, arrêt tabac, alcool. Traiter les
maladies métaboliques (diabète, hypercholestérolémie, les infections urinaires).
Chez le sujet âgé (sans insuffisance cardiaque ni rénale). Autoriser le régime normo sodé
Chez le sujet jeune régime hyposodé
Chez la femme enceinte : Repos en décubitus latéral gauche, Autoriser le régime normo
sodé, Surveillance.
L’hypotension artérielle
Il s’agit d’un syndrome caractérisé par une pression artérielle maxima inférieure à 100 mm
Hg pour un sujet dont l’age est compris entre 20 et 40 ans. L’hypotension n’est pas
pathologique et se rencontre souvent chez les sportifs. Seule l’insuffisance surrénale lente
donne une hypotension permanente. Deux situations peuvent se rencontrer :

Une hypotension aiguë au cours de la syncope et lors du collapsus cardio-vasculaire.
Dans ce cas le pouls est filant, les extrémités froides et la TA est inférieure à 80 mm
Hg pour la maxima. Cette hypotension aiguë relève de l’urgence et le malade doit
être référé pour la recherche d’une cause organique.
28

L’hypotension orthostatique idiopathique est l’éventualité la plus fréquente. Le
maintien de la tension artérielle pendant l’orthostatisme nécessite un volume sanguin
suffisant pour le retour veineux préservé et un système nerveux sympathique intact.
Une hypotension posturale importante reflète souvent une réduction du volume de
liquide extracellulaire et une altération des réflexes circulatoires.
Il faut : Rassurer le malade, lui prescrire un repos, un régime salé libéral, le port de bas de
contention maintenant le volume plasmatique et le retour veineux.
29
3.5. USAGE DES ANTISEPTIQUES ET DESINFECTANTS
TABLEAU 1 : LES PRINCIPES ACTIFS ET PRODUITS UTILISES POUR L'ANTISEPSIE ET LA DESINFECTION
PRINCIPES
ACTIFS
1. ALCOOLS
2 ALDEHYDES
3.
AMMONIUMS
QUATERNAIR
ES
4.
AMPHOTERES
5. CHLORE
PRODUITS
CHLORES
6.
CHLORHEXIDI
NE
7. IODE
PRODUITS
IODES
PRODUITS
LES PLUS
EMPLOYES
Alcool
éthylique
alcool
benzylique,
alcool
acétylique
formaldéhyde
ou formol
bromure de
cetrimonium
ou cétrimide,
chlorure de
benzalkonium
, chlorure de
benzododécin
ium
ASSOCIATIO
NS
POSSIBLES
(SYNERGIE)
iode, dérivés
iodés
phénols
alcools
chlorhéxidine
aldéhydes,
peroxydes
Composé
amphotère
seul ou
associés
chlore et
dérivés
chlorés
hypochlorites
(sodium et
calcium) eau
de Javel
chloramines :
chlorarnine T
halazone
acide
peracétique
(synergie)
Disponible
sous forme
de sels
alcools
ammoniums
quaternaires
Les solutions
alcooliques
d'iode, les
solutions
aqueuses
d'iode, les
iodophorespolyvidone
iodée
MECANISMES
D’ACTION
PROPRIETES
PHYSICO -
STABILI
TE
DOMAINES
D’UTILISATION
PRECAUTIONS
D’EMPLOI
CHIMIQUES
dénature les protéines,
dissolution de la
membrane lipidique,
action détergente
miscibles dans :
- eau
- solvants
organiques
dénature les protéines
enzymatiques et
structurales
alkylation des acides
nucléiques
réducteur et fixateur des
protéines
antiseptique
cationiques/surface
charges négatives
modification de la
perméabilité
membranaire
*selon concentration :
inhibition des protéines
enzymatiques
très solubles
dans :
l’eau
l’alcool
désorganisation de la
membrane
cytoplasmique :
diminution de l’activité
cellulaire
augmentation de la
perméabilité
associé à l’acide
hypochloreux non ionisé
(non dissocié)
action sur la membrane
cellulaire
action sur les enzymes
cytoplasmiques
effet létal.
faible dose : perte des
constituants
cytoplasmiques
forte dose : précipitation
des protéines et acides
nucléiques
pouvoir oxydant (iode
libre)
réaction avec les
enzymes de la chaîne
respiratoire :
accepteur final
d’électrons
blocage du transport des
électrons
Stable
solubles : eau
alcools
insolubles
éther et benzène
tensioactifs
mouillants
émulsionnant
solubilisant
Stable
antisepsie peau saine
désinfection :
- surfaces
- petit matériel
spectre étroit,
inflammables & volatils
(récipients bouchés et
endroit frais)
formaldéhyde :
désinfection +++
glutaraldéhyde :
désinfection +++
sols et surfaces
matériel
déchets hospitaliers
Antisepsies
spécialisées (industrie
pharmaceutique)
désinfection
intérêt : déterminé
désinfectant : sols,
murs, surface,
conservateurs
toxicité cutanée et
respiratoire (port d’une
tenue spéciale)
aucun pouvoir nettoyant
ou détergent
désinfection des
surfaces
antisepsie des
instruments
désinfection de l’eau
spectre étroit
attention à la conservation
(multiplication des souches
résistantes)
incompatibilité : composés
anioniques (savons et
tensioactifs)
adsorption sur certains
matériaux
ne pas utiliser seuls
spectre étroit
nombreuses incompatibilités :
aldéhydes, oxydants, …
fixation aux surfaces
(action rémanente forte)
très solubles
dans l’eau
instable
selon :
PH, T*,
éléments
minéraux
RayonUV
concentra
tion
matières
organique
désinfection des
surfaces
antisepsie des plaies
désinfection de l’eau
instabilité (sauf pour
les chloramines)
corrosion des métaux : ne
pas utiliser sur l’acier
inoxydable aucun pouvoir
nettoyant détergent
très inhibé par les matières
organiques
incompatibilité : savons,
détartrants et acides
peu soluble dans
l’eau (=> sels)
stable à :
températ
ure
ambiante
pH : 5 à 8
spectre étroit
toxicité de contact
instabilité et contaminations
des solutions aqueuses
diluées (ne pas utiliser seul)
faible dans l’eau
stabilité
en
solution
aqueuse
variable
selon pH
antisepsie de la peau
saine et des plaies
désinfection par voie
aérienne
désinfection des
surfaces
antisepsie de la peau
saine et des plaies
(0,335 g/l)
désinfection de l’eau
corrosif pour les métaux
irritant (peau/avec composés
mercuriels) et intolérance
à l’iode
contamination ( composés
d’iodophores)
tache et colore de nombreux m
inhibition : matières
organiques
30
8.
OXYDANTS,
ACIDE
PERACETIQUE
9. DERIVES
PHENOLIQUE
S
utilisé en
solution
aqueuse en
mélange avec
de l'acide
acétique et
de l'eau
oxygénée
concentrée
(2,5 à 40%),
diluée (0,4 à
2,5%),
Solution
aqueuse à
3%
antisepsie)
6 à 30 %
désinfection
hypochlorite
de sodium
phénol alkyls
phénol
dérivés
hydroxylés
éthers de
phénol
halogénophé
nols
(chlorophénol
s) acides
phénols bis;
phénols
terpènes
pouvoir oxydant :
destruction des protéines
structurales et enzymes
mal connu :
soit par production
d’hypochlorite
soit par production de
radicaux hydroxyles
selon la dose :
effet létal
inhibition de la
multiplication
dénaturation des
protéines
dénaturation de la
membrane
cytoplasmique
=> modification de la
perméabilité cellulaire
très solubles
dans l’eau et
dans l’éthanol
très solubles
dans l’eau dans
l’alcool et l’éther
solubilité du
phénol dans l’eau
(51 g/l)
peu solubles
dans
l’eau/solvants
organiques
PRINCIPES ACTIFS
1. ALCOOLS
2.AMMONIUMS QUATERNAIRES
3. ALDEHYDES
Formaldéhyde
Glutaraldéhyde
4. AMPHOTERES
5. CHLORE ET PRODUITS
CHLORES
6. CHLORHEXIDINE
7. IODE ET PRODUITS IODES
8. OXYDANTS ACIDE
PERACETIQUE
Acide peracétique
Eau oxygénée
instable
selon :
pH
T*, composition
Conservation
Concentration
matières
organiques
incompati
ble avec :
sels de
fer
hypochlorites
tensioacti
fs cationiques
tensioacti
fs non
ioniques
désinfection par voie
aérienne
Corrosif pour les métaux
Explosif (solution concentrée e
chaud)
désinfection des
lentilles de contact
désinfection de l’eau
(circuit d’hémodialyse)
Antisepsie
(concentration 5% ou
10 volumes)
Désinfectant :
petit matériel pour
chirurgie (solution)
désinfection de
l’environnement
désinfection par voie
aérienne
Irritant : peau, yeux
(=> manipulation avec
gants et lunettes)
Mauvaise capacité de
pénétration
Incompatibilité : matières
organiques.
irritant : peau et muqueuses
désinfection des
surfaces
risque de neurotoxicité
(absorption/peau
corrosif (selon dérivés)
désinfection des
excrétas
faiblement à non
biodégradable
désinfection terminale
ACTIVITES ANTISEPTIQUES
GRAM
+
++
BACTERIES
GRAM MYCO- BAC
TERIES
++
++
LEVURES MOISISS
SPORES
URES
VIRUS
ENVELOPPES
NUS
0
+
+
+
+
++
++
+++
++
+++
+++
+++
+++
+
++
+
+
++
+
++
+
+
++
0
++
++
++
+++
+
++
++
++
++
+/++
++
++
++
+/++
+
+
+
+/++
+++
+++
++
+++
0
++
0
+
+
++
+/++
+
++
+/++
+++
++
+++
+++
+++
+
+++
+
+++
+
+++
+
+++
+
++
+
31
9. DERIVES PHENOLIQUES
Phénol
+++
++
+/+/+
+/0
Hexachlorophénol
+++
+
0
0
+
+/0
TABLEAU 2 : L’ACTIVITE DES DIFFERENTES FAMILLES CHIMIQUES D’ANTISEPTIQUES ET DESINFECTANTS
+++
ACTIVITE LETHALE FORTE,
++ ACTIVITE LETHALE MOYENNE,
+
LETHALE FAIBLE, +/- ACTIVITE LETHALE DIVERSE, 0 ACTIVITE LETHALE NULLE
0
0
ACTIVITE
32
Tableau 3 : Utilisation rationnelle des antiseptiques cutanés
CRITERES
ALCOOL
ETHYLIQUE
Concentration
S Bactérie
p
e Champignons
c Virus
t Spore
r
e
Quand l’utiliser
Quand ne jamais
l’utiliser
Inconvénients
Alcool eth 70°
isopropylique 50 à
90 °
ALCOOL IODE,
TEINTURE D’IODE
ET POLYVIDONE
IODEE
Iodé 0.002 à 0.06/ en
l’absence de sang
Polyvidone 0.75 à 1
%
OUI
OUI
NON
NON
NON
OUI
OUI
OUI
Sur peau intacte
Sur tout état de la
peau
Surface étendue
Surface étendue
Irritant peut sécher
avant d’agir,
répéter l’application
Répéter l’opération si
présence de sang ou
de pus. Tache les
vêtements (sauf
polyvidone)
CHLORHEXIDINE
VIOLET DE
ÉOSINE
ET CETRIMIDE
GENTIANE
AQUEUSE ET
PERMANGANATE
DE POTASSIUM
1 part pour 5000
soit 0.02% pour le
permanganate et 1
à 2% pour l’éosine
à renouveler 1 fois
par semaine
Chlorhéxidine :
0.05% en sol.
aqueuse (instable)
1% en crème ou
pommade
Cétrimide : 0.1 à 1
%
OUI sauf
pseudomonas
NON
NON
NON
Plaies purulentes
dermatoses
Répéter l’opération
si présence de
sang ou de pus
Tache les
vêtements
Présence de sang
ou de pus
Irritant
Activité lente : il
faut plus d’une
heure
Tache les
vêtements
se dégrade
rapidement
(permanganate)
Présence de sang
ou de pus
Activité diminuée si
Présence de dérivés
mercuriels
(mercurochrome)
Effet immédiat
Présence de savon
ordinaire ou de
polyvidone iodée
Effets
indésirables
Forme un film en
surface ce qui
peut protéger les
bactéries en
dessous et leur
permettre de
proliférer
librement
OUI
NON
NON
Mycoses
Présence de sang ou
de pus
Au moins 2 minutes
OUI
NON
NON
OUI
Lavage de plaie
avant désinfection
ne pas appliquer
ensuite une crème
Plaie au crâne ou à
l’oreille
Répéter l’opération
si présence de sang
ou de pus
Activité réduite si
Temps de contact
1 c à c par litre,
agiter plusieurs
fois, reposer,
transvaser ou
filtrer pour éliminer
le dépôt. A
renouveler 1 fois
par semaine
?
Une action
prolongée est
contre-indiquée
chez la femme
enceinte, les
nouveau-nés et
nourrissons.
Une heure pour un
effet bactéricide
Corrosif
Quelques principes à respecter quand on utilise des antiseptiques sur les plaies

Il est toujours utile de nettoyer la plaie avant d'appliquer un antiseptique. Il faut donc,
soit rincer à l’eau physiologique (ou à défaut à l’eau propre), laver au savon, rincer à
nouveau abondamment à l’eau puis appliquer l’antiseptique, soit laver avec
chlorhexidine puis appliquer l’antiseptique.
33

L'alcool empêche les bactéries de croître et de se multiplier en précipitant leurs
protéines, il est donc inutile de l’utiliser en concentration plus forte qu'indiquée car
cela diminuerait son activité.


L’application de la teinture d’iode ou de l’alcool iodé est douloureuse, l’alcool
dessèche la plaie mais l’activité désinfectante n’est pas plus forte. L’application sur
la plaie fait mal.
Ne pas mettre de pansement ni de crème si la désinfection s'est faite au cétrimide.
La polyvidone iodé est l’antiseptique le plus efficace.
3.6. L’UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES
Le choix d’un antibiotique par un prescripteur doit tenir compte des éléments suivants. Il doit

Être choisi dans l’arsenal thérapeutique possédant un spectre d’activité sur le(s)
germe(s) considéré(s) comme responsable(s) de l’infection en cause,

Posséder des caractéristiques pharmacodynamiques permettant une pénétration et
une action anti-infectieuse maximale,

Présenter la toxicité la plus minime possible et

Être le plus coût/efficace possible.
La cible bactérienne doit toujours être définie. Elle peut l’être par des prélèvements
bactériologiques, des données épidémiologiques ou cliniques. Ainsi, on peut d’emblée affirmer
que la cible bactériologique d’une angine est un streptocoque pendant qu’une sigmoïdite indique
la responsabilité certaine des anaérobies et des bacilles Gram négatif. De plus le choix d’un
antibiotique doit reposer sur des critères pharmacocinétiques tels que : la résorption (digestive
ou parentérale), le transport sérique, la diffusion tissulaire, le métabolisme et l’élimination.
34
Tableau 1: Actions des antibiotiques sur les germes
Streptocoque
s
Staphylocoque Entérobactéries
s
Anaérobies
Gram +
Pénicilline G
Pénicilline V
Pénicilline M
Pénicilline A
Amoxicilline +
Acide
clavulanique
Céphalosporines
3ème génération
Aminosides
Macrolides
Métronidazole
Quinolones
2ème génération
Sulfaméthoxazol
e+
Triméthoprime
Gram -
+++
-
-
+++
+/-
+
++
++
+++
+
++
++
+
+
++
++
+/+/++
-
+
+
++
+++
++
++
+
++
+
-
+
+/+++
-
++
-
++
+
+
+ + + très bonne activité (antibiotique de premier choix), + + : bonne activité
(alternative au premier choix), +/- activité souvent adéquate (selon le contexte), inactif ou non recommandé
35
Tableau 2 : Classification des antibiotiques
Pénicillines Naturelles Benzyl penicilline G
Phenoxymethylpenicill
line
BETALACTAMINES
Pénicillines
Pénicillines du groupe 
M

Oxacilline
Cloxacilline

Pénicillines du groupe 
A

Pénicillines +
inhibiteurs de bêta
lactamase
Ampicilline
Amoxicilline
Amoxicilline +
acide clavulanique
Céphalosporines

Ceftriaxone
Macrolides vrais


Erythromycine
Azythromycine
PHENICOLES
SULFAMIDES
ET DERIVES








Streptomycine
Kanamycine
Gentamycine
Tétracycline
Doxycycline
Chloramphénicol
Sulfamides ordinaires et retard
Sulfaméthoxazole+Triméthoprime
(cotrimoxazole)
QUINOLONES


Acide nalidixique
Ciprofloxacine

Métronidazole

Rifampicine
MACROLIDES
AMINOSIDES
TETRACYCLINES
NITRO
IMIDAZOLES
NON CLASSES
36
Tableau 3 : Responsabilité des germes en fonction de la localisation septique
Sujet sain
Pneumopathies
d’« inhalation »
POUMONS
Bronchitique chronique
Infections rhinopharyngées










Pneumocoque + + +
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia
Clostridium
Peptostreptococcus
Bactéroïdes melaninogenicus
Staphylocoque
Pneumocoque
Haemophilus influenzae + +

Streptocoque A + + +
(C,G)
Haemophilus influenzae +
+
Pneumocoque

SPHERE O.R.L.

 Pneumocoque + + +
 Haemophilus influenzae
 Streptocoque A
 Entérobactéries
Anaérobies
INFECTION DENTAIRE
 Méningocoque + + +
Primitives
 Pneumocoque
 Haemophilus influenzae
MENINGITES
Secondaires
 Staphylocoque doré
PURULENTES
 Entérobactéries
Récidivantes
 Pneumocoque + + +
Basses chez la femme
 E. coli + + +
 Proteus mirabilis
Prostatites
aiguës
 E. coli
INFECTIONS
 Streptocoque D
URINAIRES
 Staphylocoque doré
Infections
urinaires  Bacilles Gram hautes
 Gonocoque
URETHRITES
 Chlamydia
 Mycoplasme T
 Trichomonas
 Staphylocoque doré + + +
Aiguës
 Entérobactéries + +
 Streptocoques A,B,D
 Streptocoques hémolytiques
ENDOCARDITES
Subaiguës
++
 Streptocoques D
Impétigo
 Streptocoque A (C,G)
INFECTIONS
 Staphylocoque doré
CUTANEOOtites moyennes
MUQUEUSES
37
Principales pathologies
38
HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
1.
Définitions
C’est un saignement trop abondant (plus de 500 ml) qui survient avant, pendant
ou dans les 24 heures qui suivent la délivrance et provenant de l’aire d’insertion
placentaire.
Les hémorragies dues aux lésions des parties molles (déchirures du col, du
vagin, ou du périnée) font, avec l’hémorragie de la délivrance, partie des
hémorragies post partum immédiat.
En cas de césarienne, il y a hémorragie de la délivrance si la spoliation sanguine
dépasse 1 000 ml.
2.
3.
Clinique
-
Observation et quantification du saignement (bassin de lit)
-
Champs et draps de lit mouillés, garnitures changées plusieurs fois
-
Accélération brutale ou progressive du pouls
-
Pâleur des conjonctives
-
Polypnée superficielle
-
TA effondrée (< 100/60 mmHg)
-
Sensation syncopale ou de soif
-
Utérus mal rétracté et dévié à droite
Traitement
Dans tous les cas, il faut :
-
Vider la vessie
-
Prendre une voie d’abord veineuse avec Ringer Lactate ou SSI
-
Obtenir un utérus vide et rétracté
39
-
Suturer les déchirures des parties molles
-
Oxygéner
-
Surveiller le pouls, la coloration des conjonctives, la fréquence de
changement des garnitures et la quantité du saignement génital.
La délivrance n’est pas faite
3.1.
Il faut effectuer une délivrance artificielle suivi d’une révision utérine
3.2.
La délivrance est faite mais le placenta est incomplet
Il faut effectuer une révision utérine.
La délivrance est complète mais l’utérus est mal rétracté
3.3.
-
Massage du fond utérin
-
Administrer Synthocinon 5 UI en IVD et 10 UI en perfusion dans SGI
500 ml
-
Au moindre doute, faire une révision utérine
-
Misoprostol : 5 cp en intra rectal
La délivrance est faite, le placenta semble complet, l’utérus est
3.4.
rétracté
-
Faire une révision utérine
-
Examen sous valves du col et vagin
-
Examen du périnée
Les déchirures doivent être suturées au fil absorbable.
3.5.
Atonie utérine
-
Révision utérine
-
Syntocinon comme précédemment
-
Traction, rotation du col
40
-
ou clampage des artères utérines
-
Misoprostol : 5 cp dans le rectum
Si persistance de l’hémorragie, envisager une hystérectomie d’hémostase.
3.6.
Coagulation Intra Vasculaire Disséminée (CIVD)
Transfuser :
-
Concentré plaquettaire ou Plasma Frais Congelé (PFC)
-
Culot globulaire
3.7.
Restauration et maintien de la volémie
Elle est contemporaine de toutes les manœuvres réalisées dans la lutte contre
l’hémorragie de la délivrance.
-
Ringer lactate ou SSI : 500 ml à passer en 15 minutes, perfuser 4 fois le
volume sanguin supposé perdu
-
ou Plasmion : 1,5 fois le volume sanguin supposé perdu
-
Produits dérivés sanguins : 1 PFC pour 2 culots globulaires de 450 ml.
Formule pour déterminer le taux d’hémorragie attendu ou souhaité
-
Antibiotiques injectables : Ceftriaxone 1 g 2 fois / j. en IM
Faire un taux d’Hb et une créatinémie pour mieux corriger l’hypovolémie et
prévenir une IRA
3.8.
Surveillance de l’accouchée
Elle est active les 2 premières heures et est réalisée à la salle d’accouchement.
L’accouchée est déplacée après, aux suites de couches où elle est surveillée en
moyenne 3 fois par jour pendant 24 heures au moins.
41
Eléments de surveillance :
4.
-
Pouls
-
Tension Artérielle
-
Globe de sécurité
-
Lochies et/ou garnitures
-
Coloration des conjonctives
Prévenir
-
Rechercher les facteurs de risques chez toute femme enceinte ou en
travail
-
Pratiquer systématiquement
•
Une délivrance assistée
•
ou une délivrance dirigée
42
HTA – PRE-ECLAMPSIE – ECLAMPSIE
1. Définitions
- L’hypertension Artérielle (HTA) se définit par une TA ≥ 140/90 mmHg.
On en définit deux types :
 HTA dans le cadre de la toxémie gravidique.
 HTA préexistante à la grossesse.
- Prééclampsie
A l’HTA s’ajoute une protéinurie quantitative supérieure ou égale à 0,30 g/j ou
une protéinurie qualitative à une croix à partir de la 20e semaine d’aménorrhée
gravidique.
- Eclampsie
C’est une complication paroxystique de la prééclampsie caractérisée par des
crises convulsives tonico-cloniques suivies d’un état comateux.
2. Clinique
2.1.
HTA
TA ≥ 140/90 mmHg
HTA sévère si TA ≥ 160/110 mmHg et/ou présence de signes d’éclampsisme.
43
2.2.
Protéinurie
 Qualitative avec bandelettes réactives et un peu d’urines (résultats
marqués sur la boîte)
 Quantitative sur urines de 24 heures : significative si ≥ 0,30 g/24h
2.3.
Oedèmes
Ils sont pathologiques si d’installation brutale ou siégeant à la partie supérieure
du corps.
2.4.
Eclampsisme
 HTA sévère ≥ 160/110 mmHg
 Protéinurie massive
 Signes neurosensoriels et / ou digestifs : céphalées intenses, phosphènes
(sensation de mouches volantes), amaurose (cécité plus ou moins
complète et transitoire, due à une affection du nerf optique ou des
centres nerveux, mais sans lésion de l’œil lui-même), brouillard,
hémianopsie (diminution de sensation de l’odeur), obnubilation,
irritabilité, mouvements pendulaires de la tête ;
 Douleurs épigastriques en barre
 Nausées, vomissements.
2.5.
Crises convulsives
Elles évoluent en 4 phases :
 Phase d’invasion : contractions fibrillaires des muscles de la face, du
coup, des membres supérieurs, mouvements d’enroulement et
pronation des mains
 Phase tonique : contraction généralisée parfois mousse perlant aux
coins des lèvres
44
 Phase clonique : après inspiration profonde, mouvements rythmiques
des muscles de la moitié supérieure du corps
 Phase post critique : coma
3. Autres complications
-
Hellp syndrome : urines coca cola, hémolyse, thrombopénie, cytolyse
hépatique
-
Insuffisance rénale : oligurie, oligo anurie, élévation de la créatinémie
-
Œdème aigu du poumon (OAP) : dyspnée de décubitus, toux avec
expectoration rosée, râles crépitants en marée montante dans les 2
champs pulmonaires
-
Accident vasculaire cérébrale : coma bruyant, signes de localisation.
4. Biologie
 NFS, Créatinine, Uricémie, Transaminases,
 TS, TCA, TP
5. Autres examens
 Fond d’oeil
6. Traitement
a. Prééclampsie modérée :
Dans tous les cas
•
Repos strict au lit
•
Traitement médical :
 Aténolol. 50 mg cp : 01 cp X 2/j
 ou Alpha méthyl dopa 250mg : 01 cp X 3/j (à adapter à la
TA sans dépasser 3 g / j)
 Tranxène 10 mg gélule : 01 gélule /j le soir
45
•
Surveillance biquotidienne TA, BDCF, protéinurie 1 fois/j si
possible.
Selon le terme :

Avant 36 SA : surveillance en ambulatoire

Après 36 SA : Si Bishop ≥ 7 tenter un déclenchement artificiel du
travail, si non proposer une césarienne de prudence.
b. Prééclampsie sévère :
•
Hospitalisation
•
Nicardipine 10 mg : 4 amp en perfusion dans 500 ml de SGI :
dose progressive à corréler avec TA.
Relais avec Aténolol. ou Alpha méthyl dopa per os dès que
TA < 160/110 mmHg
•
Diazépam 10 mg : 1 amp IM
•
Sulfate de magnésium :
 4 g en IVL (intraveineuse lente)
 10 g dans RL 500 ml en perfusion (sans dépasser 70
gouttes/ min)
•
surveillance TA, BDC maternel, ROT, FR, BDCF
- 30 à 35 SA : maturation pulmonaire, évaluation du poids fœtal,
césarienne si poids foetal ≥ 1 200 g
- ≥ 36 SA : évaluer le Bishop et tenir compte de la TA pour choisir
la voie d’accouchement
 TA < 160/110 mmHg
 Bishop défavorable (< 7)
 Bishop ≥ 7: déclenchement artificiel du travail
 TA ≥ 160/110 mmHg : Essayer de baisser la TA avant
de faire la césarienne de prudence
c. Eclampsie :
•
Empêcher la morsure de la langue ou des lèvres
46
•
Diazépam 10 mg : 1 amp en IVL pour arrêter les crises
éclamptiques
•
Sulfate de Magnésium : 4 g en IVL, puis 5g en IM dans chaque
fesse puis évacuer.
•
Si bloc opératoire disponible : RL + 10 g de Sulfate de magnésium
en perfusion, dose progressive (débuter à 8gttes/mn sans dépasser
70 gouttes/mn)
- Avant 34 SA, maturation pulmonaire fœtale : césarienne
- A partir de 34 SA : césarienne
•
Même traitement médical pour l’éclampsie du post partum
N.B. Le sulfate de magnésium potentialise l’effet des curares. Lorsque
la césarienne est imminente, son administration est préférable en post
opératoire.
d. Autres complications :
Evacuer
7. Prévenir
 Protéinurie et prise de la TA au cours des consultations prénatales à
partir de 20 SA
 Aspirine 100mg/j si facteur de risque et surveillance prénatale
rapprochée.
47
PLACENTA PRAEVIA HEMORRAGIQUE
1. Définition
C’est l’insertion en partie ou en totalité du placenta sur le segment inférieur avec
survenue brutale d’un saignement génital en général sans notion de douleur
abdomino-pelvienne.
2. Clinique
Dans tous les cas, apprécier le retentissement du saignement génital sur l’état
maternel (recherche de signes de choc) et fœtal (présence ou absence de bruits
du cœur foetal) et prendre une voie d’abord veineuse avec RL, SSI ou Plasmion.
 Hémorragie génitale faite de sang rouge vif avec des caillots de sang.
 Pouls accéléré et TA basse (< 100/60 mmHg)
 Conjonctives colorées ou non
 Utérus souple, parfois présence de contractions utérines
 Toucher vaginal à éviter autant que possible si le diagnostic est évident
ou si la femme n’est pas en travail. Le toucher intra cervical peut
provoquer une hémorragie cataclysmique.
3. Traitement
3.1.
Avant 34 SA
 Si l’hémorragie est minime :
 Repos au lit (hospitalisation au besoin) en décubitus latéral
gauche
 Pose d’une voie d’abord veineuse
 Tocolyse prudente avec :
o Nifédipine 10 mg: 1 cp / 8H… pendant 48 heures si
48
TA ≥ 10/6 avec surveillance stricte de la TA.
o Ou Salbumol inj: 10 amp de 0,5 mg dans SGI 500CC en
perfusion (15 à 35 gouttes/min) en l’absence de troubles
du rythme cardiaque maternel.
 Corticothérapie anténatale avec : bétaméthasone 12 mg/j IM
pendant 48 heures
 Si arrêt de l’hémorragie, surveillance biquotidienne et poursuite
de la grossesse
 Si l’hémorragie est abondante : Evaluer rapidement le poids fœtal si
possible et césariser à partir de 1200 g ou faire une césarienne pour
sauvetage maternel.
3.2.
Après 34 SA
- Césariser si hémorragie grave, persistante ou souffrance fœtale
- Accouchement par voie basse possible si membranes amniotiques accessibles
Et si leur rupture large entraîne arrêt de l’hémorragie.
3.3.
Après l’accouchement
- Prévenir l’hémorragie de la délivrance (voir prévention de l’hémorragie de la
délivrance)
- Rétablir ou maintenir l’hémodynamie maternelle par la perfusion de solutés, de
macromolécules ou une transfusion sanguine
- Rechercher des signes d’anémie chez le nouveau-né et le confier au pédiatre
pour prise en charge.
-
Antibiothérapie systématique
49
-
.
DECOLLEMENT PREMATURE DU PLACENTA
NORMALEMENT INSERE (DPPNI)
1. Définition
C’est le décollement en partie ou en totalité du placenta de la caduque avant
l’expulsion du fœtus avec constitution d’un hématome rétroplacentaire.
Il constitue avec le placenta praevia, la rupture utérine et l’hémorragie de
Benkiser les principales causes des métrorragies du troisième trimestre de la
grossesse.
2. Clinique
Dans tous les cas, rechercher les signes de retentissement maternel (anémie, état
de choc) et fœtal (souffrance fœtale, décès fœtal).
 Hémorragie génitale faite de sang rouge sombre incoagulable,
de survenue brutale
 Douleur abdominale aiguë, brutale (coup de poignard), continue
et permanente
 TA effondrée ou élevée (≥ 140/90 mmHg)
 Pouls accéléré, conjonctives non colorées
 Utérus contractive (utérus de bois) et douloureux
 Bruits du cœur fœtal (BDCF) accéléré (souffrance fœtale) ou
absents
 Au spéculum : origine endo-utérine de l’hémorragie
 TV : segment inférieur dur et épais, col dur (rigide) ouvert ou
non
50
3. Traitement
 Abord veineux RL, SSI, Plasmion
 .Oxygène 3 L/min si nécessaire
 Groupe sanguin, facteur rhésus, taux d’hémoglobine.
3.1. Fœtus vivant
Césarienne d’urgence si la grossesse est à un terme de viabilité fœtale (≥ 32 SA)
ou si le poids fœtal est ≥ 1 200 g.
3.2. Fœtus décédé
 Rompre les poches des eaux dès que les membranes sont accessibles
 Démarrer une perfusion ocytocique.
 Surveillance active de l’évolution du travail et de la continuité ou non du
saignement génital
 Transfusion si état de choc pour maintenir l’état hémodynamique avant
l’expulsion du fœtus. Sinon tenir compte du taux d’hémoglobine après
expulsion
3.3.
Après l’expulsion
 Réaliser une révision utérine systématique
 Administrer du Syntocinon 5 UI en IVL et continuer la perfusion
ocytocique
 Transfuser du PFC et du culot globulaire pour lutter contre les troubles
de la coagulation
 Surveillance active pendant 24 heures
51
3.4.
Hémorragie de grande abondance non maîtrisée par la rupture des
membranes et état de choc maternel
Courte réanimation et césariser en urgence.
4. En post partum
 Administrer du fer per os pendant 3 mois : 200mg 2 fois/j
 Amoxicilline 500 mg : 2 gélules 2 fois/j
 Métronidazole 500mg : 1 cp 3 fois/j
 Contrôle au 8e jour et après 6 semaines de l’état maternel.
52
RUPTURE UTERINE
1. Définition
C’est une solution de continuité de la paroi utérine non traumatique et
consécutive à un travail d’accouchement dystocique.
2. Clinique
Le syndrome de pré rupture utérine
Il précède la rupture utérine proprement dite et est caractérisé par :
-
contractions utérines subintrantes
-
déformation de l’utérus en sablier avec formation de l’anneau de
Bandl Frommel
-
tension des ligaments ronds
La rupture utérine proprement dite
Elle est caractérisée par :
-
hémorragie génitale d’abondance variable
-
disparition des contractions utérines subintrantes et des BDCF
-
douleur abdominale généralisée
-
perception du fœtus à fleur de peau
-
ascension de la présentation
3. Traitement
Dans tous les cas rechercher les signes de choc hémodynamique et prendre
une voie d’abord veineuse.
Faire une laparotomie ; l’hystérectomie est indiquée si utérus dévitalisé avec
atteinte des pédicules utérins.
Triple antibiothérapie+++
53
AVORTEMENTS
1. Définition
C’est l’interruption de la grossesse avant la période de viabilité du produit de
conception (6 mois ou 28 SA dans les pays en développement, pour un fœtus de
moins de 500 g dans les pays développés).
Il y a deux types d’avortements :
-
spontané : survient en dehors de toute manœuvre locale, générale ou
volontaire
-
provoqué : par des manœuvres volontaires.
2. Clinique
2.1. Menace d’avortement
 douleurs pelviennes
 métrorragies ou non
 utérus de taille normale pour l’age gestationnel
2.2. Avortement inévitable
 douleurs pelviennes ou contractions utérines
 métrorragies
 col ouvert ou présence de l’œuf dans le col
 rupture des membranes
2.3. Avortement complet
Expulsion en bloc de tout le produit de conception avec arrêt du
saignement génital et des douleurs pelviennes.
2.4. Avortement incomplet
 persistance des douleurs pelviennes après expulsion de l’œuf
 col reste ouvert
54
 persistance des métrorragies avec présence de caillots
2.5.
Rétention d’œuf mort
 Saignement génital minime ou absent
 Echographie obstétricale : embryon inactif sans activité cardiaque dans
un sac ovulaire déformé
2.6.
Avortement molaire
 Expulsion de produit de conception sous forme de grappe de raisin
(vésicules)
 Métrorragies abondantes
2.7.
Avortement provoqué compliqué
 Notion de manœuvres endo utérines
 Fièvre (≥ 38˚ C)
 Anémie
 Douleurs abdominopelviennes
 Parfois, arrêt des matières et/ou de gaz
3. Diagnostic différentiel
Grossesse extra utérine
4. Examens complémentaires
 Groupe sanguin et facteur rhésus, NFS, créatinémie, transaminases
 Echographie pelvienne ou obstétricale
5. Traitement
5.1. Menace d’avortement
 Hospitalisation ou repos au lit
 Lysanxia 10 mg (1 cp le soir) ou diazépam 5 mg (1 cp le soir)
 Amoxicilline 500 mg : 2 cp X 2/j pendant 10 jours
 Tocolyse :
55
 Utrogestan capsules : 1 à 2 capsules X 2/j dans le vagin (quel
que soit le terme)
 ou progestérone retard 500 mg : 1amp en IM/j pdt. 3 j puis 1à
2amp /semaine puis relais par Utrogestan
 ou salbumol 2 mg : 1 cp X 3/j (à partir de 20 SA)
 Antispasmodique : Phloroglucinol : 2 cp X 3/j
5.2. Avortement inévitable
 Laisser expulser ou avec perfusion ocytocique après 20 SA
 Amoxicilline : 500 mg : 2 cp X 2/j pendant 10 jours
 Métronidazole 500 mg : 1 cp X 3/j pendant 10 jours
 Surveillance : pouls, TA, conjonctives, saignement génital
 Si l’hémorragie persiste : curage, AMIU ou curetage
 Transfusion sanguine au besoin
 Conseils pour PF et prévention des IST/SIDA
5.3. Avortement complet
 Amoxicilline : 500 mg : 2 cp X 2/j pendant 10 jours
 Surveillance : pouls, TA, conjonctives, saignement génital
 Conseils pour PF et prévention des IST/SIDA
5.4. Avortement incomplet
 Compléter par curage, AMIU, curetage
 Perfusion ocytocique
 Amoxicilline : 500 mg : 2 cp X 2/j pendant 10 jours
 Métronidazole 500 mg : 1 cp X 3/j pendant 10 jours
 Conseils pour PF et prévention des IST/SIDA
56
5.5.
Rétention d’œuf mort
 Evacuer l’utérus
 Prévenir l’hémorragie :
 TS, TCA, TP, si possible avant l’évacuation utérine
 Perfusion ocytocique
 Misoprostol en intra rectal
 PFC et culot globulaire disponibles
 Amoxicilline : 500 mg : 2 cp X 2/j pendant 10 jours
 Métronidazole 500 mg : 1 cp X 3/j pendant 10 jours
 Surveillance : pouls, TA, conjonctives, saignement génital
 Conseils pour PF et prévention des IST/SIDA
5.6.
Avortement molaire
 Evacuation complète de l’utérus sous perfusion ocytocique (AMIU+++)
 PFC et culot globulaire disponibles
 Amoxicilline : 500 mg : 2 cp X 2/j pendant 10 jours
 Métronidazole 500 mg : 1 cp X 3/j pendant 10 jours
 Surveillance : pouls, TA, conjonctives, saignement génital
 Conseils pour PF et prévention des IST/SIDA.
 Envoyer le produit de conception au laboratoire d’anatomie pathologique.
 Surveillance hospitalière pendant 2 semaines avec réalisation d’un test de
grossesse qualitatif par semaine :
 Si les deux tests sont négatifs, on réalise un 3ième test à titre externe et
s’il est aussi négatif on déclare la femme guérie
 Si les deux derniers tests sont positifs, référer la femme au CHU
Tokoin pour chimiothérapie (Méthotrexate).
57
5.7. Avortement provoqué
 Eliminer une péritonite
 Evacuer l’utérus
 Ampicilline : 1 g inj: 2 g X 2/j pendant 5 jours
 Métronidazole 500 mg inj : 1 flacon X 2/j pendant 5 jours puis relais
 Amoxicilline : 500 mg : 2 cp X 2/j pendant 10 jours
 Métronidazole 500 mg : 1 cp X 3/j pendant 10 jours
 Gentamicine 160 mg IM/j pendant 5 jours
 PFC et culot globulaire disponibles
 Conseils pour PF et prévention des IST/SIDA.
58
FIBROMYOMES
1.
Définition
C’est une tumeur bénigne développée aux dépens de l’utérus.
On distingue 3 types de fibromes :
 Fibromes sous séreux (situés entre la séreuse et le myomètre) : peuvent
entraîner des compressions extrinsèques d’organes de voisinage.
 Fibromes intra muraux (situés entre dans le myomètre) : peuvent
entraîner des ménorragies, des métrorragies.
 Fibromes sous muqueux (situés entre le myomètre et la muqueuse) ou
intra cavitaire (situés dans la cavité utérine): peuvent entraîner des
ménométrorragies, des avortements, des accouchements prématurés,
des accouchements dystociques (myome praevia).
2.
Clinique
Circonstances de découvertes
 Découverte fortuite : lors de l’examen ou échographique
 Troubles des règles : ménorragie, ménométrorragie, métrorragie
 Douleurs pelviennes : pesanteur, syndrome douloureux pelvien aigu
 Troubles urinaires : pollakiurie, dysurie, rétention aigue d’urine
 Troubles de fertilité : obstruction tubaire mécanique
 Complication de la grossesse : avortements à répétition, nécrobiose,
obstacle praevia, hémorragie de la délivrance
 Augmentation du volume abdominal
59
2 .2. Signes physiques
 Palpation d’une masse abdominale, abdomino pelvienne, ou pelvienne
mobile ou non.
 Spéculum : masse arrondie ferme accouchée par le col
 Toucher vaginal :
 Gros utérus, ferme, déformé
 Masse latéro utérine avec ou sans sillon de séparation
 Parfois examen gynécologique normal
3.
Para clinique
 Echographie pelvienne : précise les dimensions, la localisation et la
nature des fibromes
 Hystérosalpingographie (HSG) : pour rechercher les myomes sous
muqueux et intra cavitaire ou une obstruction tubaire mécanique.
4.
Traitement
Dans tous les cas faire un bilan pré opératoire et disposer de produits sanguins
 Myomectomie : indiquée pour les fibromes compliqués de compression
d’organes de voisinage ou d’hémorragie, et les fibromes de plus de 6 cm
 Hystérectomie : indiquée à la place des myomectomies à partir de 40 ans,
ou dans les complications per opératoires de myomectomies.
60
PROTOCOLE THERAPEUTIQUE : ASTHME DE L’ENFANT
Définition : L’asthme est une inflammation chronique avec une obstruction
réversible des voies aériennes, qui se traduit par des épisodes récurrents de
sifflements souvent accompagnés de toux.
Chez le nourrisson de moins de 2ans, l’asthme se définit par la présence de 3
épisodes de sifflements avant l’âge de 2ans.
Diagnostic :
Antécédents de sifflements récurrents souvent accompagnés de toux. L’examen
clinique peut montrer :
 une distension du thorax
 un tirage sous-costal
 une expiration prolongée avec sifflements audibles : “ wheezing “
 une diminution de l’entrée d’air en cas d’obstruction grave
 une absence de fièvre, sauf en cas de surinfection
 une bonne réponse au traitement broncho-dilatateur.
Si le diagnostic est incertain, donnez une dose de broncho-dilatateurs d’action
rapide (salbutamol). Ce traitement entraîne généralement une amélioration
rapide, avec un ralentissement de la fréquence respiratoire et une diminution du
tirage sous sternal et de la détresse respiratoire. S’il s’agit d’un asthme grave,
plusieurs doses peuvent être nécessaires pour obtenir une réponse.
Traitement :
61
 Un premier épisode de sifflement sans détresse respiratoire peut être traité
à domicile avec des soins de soutien seulement. Les broncho-dilatateurs
ne sont pas nécessaires.
 Si l’enfant présente une détresse respiratoire et que les sifflements sont
récurrents, donner du salbutamol avec un nébuliseur ou un aérosol doseur.
Si vous ne disposer pas de salbutamol, donnez de l’adrénaline 1/1000
(0,1%) par voie sous cutanée : 0,01ml/kg, maximum 0,3ml. S’il n’y a pas
d’amélioration au bout de 20 minutes, répéter la dose une fois. Réévaluer
l’enfant après 30minutes pour la suite du traitement :
 Si la détresse respiratoire a disparu et que la respiration n’est plus
trop rapide, conseiller à la mère l’utilisation du salbutamol oral
(sirop ou comprimés) pour le traitement à domicile.
 Si la détresse respiratoire persiste, hospitaliser l’enfant et donner-lui
de l’oxygène, des broncho-dilatateurs d’action rapide et les autres
médicaments décrits ci-dessous.
 Si l’enfant a une cyanose centrale ou est incapable de boire, l’hospitaliser
et lui donner de l’oxygène, des broncho-dilatateurs d’action rapide et les
autres médicaments décrits ci-dessous.
Donner rapidement de l’oxygène, des broncho-dilatateurs d’action rapide et
une première dose de corticoïdes (voie orale ou IV) à tous les enfants
hospitalisés. Vous devez constater une réponse positive en 30 minutes, c’està-dire une diminution de la détresse respiratoire et une meilleure entrée de
l’air à l’auscultation. Si ce n’est pas le cas, redonner des broncho-dilatateurs
d’action rapide jusqu’à une dose par heure. S’il n’y a pas de réponse au bout
de 3 doses, ajoutez de l’aminophylline IV.
Oxygène
62
Donner de l’oxygène à tous les enfants chez qui la détresse respiratoire gène
la parole ou l’alimentation, notamment la tétée. Donner de l’oxygène de
préférence au moyen de lunettes ou d’une sonde nasale ou nasopharyngée.
Les lunettes sont idéales pour les jeunes nourrissons. Poursuivre
l’oxygénothérapie seulement jusqu’à disparition des signes de détresse
respiratoire ; au-delà le traitement est sans intérêt. Toutes les 3 heures,
vérifier que les lunettes (ou la sonde) sont perméables (et pas bouchées par
des sécrétions), bien en place et que tous les raccords sont correctement
fixés.
Broncho-dilatateurs d’action rapide
Donner à l’enfant l’un des 3 broncho-dilatateurs d’action rapide : salbutamol
nébulisé, salbutamol en inhalation sous forme d’aérosol doseur avec chambre
d’inhalation ou adrénaline sous cutanée :
(1) Salbutamol nébulisé
Le nébuliseur doit délivrer au moins 6 à 9 litre/minute. L’utilisation
d’un compresseur d’air ou d’une bouteille d’oxygène est
recommandée. Si aucun des deux n’est disponible, vous pouvez utiliser
une pompe à pied solide et facile à faire fonctionner, mais ce sera
moins efficace.
Mettre la solution de broncho-dilatateur avec 2 – 4 ml de solution
saline dans le nébuliseur et traiter l’enfant jusqu’à épuisement du
liquide. La dose de salbutamol est de 2,5mg (soit 0,5ml de la solution à
5mg/ml). On la donnera toutes les 4 heures, puis toutes les 6-8 heures à
mesure que l’état de l’enfant s’améliore. Dans les cas graves, on
réduira l’intervalle à une heure.
(2) Salbutamol en aérosol doseur avec chambre d’inhalation
63
On trouve dans le commerce des chambres d’inhalation d’un volume
de 750 ml. Introduire 2 bouffées (200 microgrammes) dans la
chambre. Puis placer la bouche de l’enfant sur l’ouverture et laisser-le
respirer normalement 3 à 5 fois. Cette manœuvre peut être répétée
toutes les 4 heures, puis toutes les 6-8 heures dès que l’état de l’enfant
s’améliore. Dans les cas graves, on réduira l’intervalle à une heure.
Les nourrissons et les jeunes enfants coopèrent souvent mieux si l’on
fixe un masque facial plutôt qu’un embout buccal sur la chambre
d’inhalation.
Si vous ne disposer pas de chambre d’inhalation, vous pouvez en
fabriquer avec une tasse en plastique ou une bouteille d’eau en
plastique d’un litre. Injectez-y 3-4 bouffées de salbutamol et laisser
l’enfant respirer pendant 30 secondes maximum.
(3) Adrénaline sous cutanée
Si vous ne pouvez appliquer aucune des deux méthodes décrites cidessus, faites une injection sous cutanée d’adrénaline1/1000 (0,1%) :
0,01ml/kg, maximum 0,3ml. L’adrénaline est mesurée avec précision à
l’aide d’une seringue de 1 ml. S’il n’y a pas d’amélioration au bout de
20 minutes, répéter la dose une fois.
Broncho-dilatateurs oraux
64
Dès que l’état de l’enfant est suffisamment satisfaisant pour justifier sa sortie,
on peut lui donner des broncho-dilatateurs oraux si l’on ne dispose pas de
salbutamol inhalé. La posologie est de :
2 – 12 mois
: 1mg/6 – 8 heures
12 mois – 5 ans
: 2mg/6 – 8 heures
Corticoïdes
Si l’enfant présente des sifflements aigus graves et a des antécédents de
sifflements récurrents, donner-lui de la prednisolone orale (1mg/kg/jour
pendant 3 jours). Poursuivre le traitement jusqu’à ce qu’il aille mieux. Les
corticoïdes ne sont généralement pas nécessaires lors du premier épisode.
Aminophyllines
Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas après administration de 3 doses de
broncho-dilatateurs d’action rapide, et une dose de prednisolone, donner-lui
de l’aminophylline IV, une première dose de 5 – 6 mg/kg (maximum
300mg), suivie de doses d’entretien de 5 mg/kg toutes les 6 heures. Peser
l’enfant avec soin et injecter la dose IV en 20 minutes au moins et si possible
en une heure.
En effet, l’aminophylline IV peut être dangereuse si la dose est excessive ou
injectée trop rapidement. Ne donner pas la dose initiale si l’enfant a reçu de
l’aminophylline sous une forme quelconque dans les 24 heures précédentes.
Arrêter l’injection si l’enfant vomit, si la fréquence cardiaque augmente (>
180), s’il a mal à la tête ou convulse. Si vous ne disposez pas de
l’aminophylline IV, vous pouvez utiliser des suppositoires.
Antibiotiques
Les antibiotiques ne doivent pas être administrés de manière systématique à
un enfant qui a une crise d’asthme avec une respiration rapide mais sans
65
fièvre. Ils ne sont indiqués que devant une fièvre persistante ou d’autres
signes de pneumonie.
Soins de soutien
Assurer-vous que l’enfant boit suffisamment pour son poids.
Poids de l’enfant en kg
< 10kg
10 – 19 kg
≥ 20 kg
Liquides (ml/jour)
100 – 120 ml/kg
90 – 120 ml/kg
50 – 90 ml/kg
Encourager l’allaitement maternel et les autres boissons. Chez le jeune
enfant, encourager une alimentation complémentaire adéquate dès que qu’il
peut manger.
Surveillance
L’état d’un enfant hospitalisé doit être évalué toutes les 3 heures, puis toutes
les 6 heures dès que celui-ci s’améliore (diminution de l’hypoxie et la
détresse respiratoire aboutissant à un épuisement). Si l’enfant répond mal au
traitement, donner du salbutamol plus fréquemment, au maximum une fois
par heure. Si cela ne suffit pas, donner de l’aminophylline. Surveiller
l’oxygénothérapie comme décrit plus haut.
Complications
Si l’enfant ne répond pas au traitement ci-dessus ou si son état s’aggrave
brutalement, faites une radiographie pulmonaire à la recherche d’un
pneumothorax et traiter comme l’enfant a une cyanose centrale ou est incapable
de boire (voir plus haut).
66
CAT DEVANT UNE CONTUSION DE L’ABDOMEN
INTRODUCTION
Il s’agit d’un traumatisme fermé de l’abdomen. Il peut être responsable d’une
rupture d’organe plein avec hémopéritoine ou d’une rupture d’organe creux avec
péritonite. Il survient généralement au cours des accidents de la voie publique,
des accidents de sport, des accidents de jeu, des rixes…
Le blessé signale des douleurs abdominales d’intensité variable, associées
parfois à des vomissements.
A L’ARRIVEE A L’HÔPITAL IL FAUT :
1. Prendre une voie veineuse périphérique si cela n’a pas été fait avant le
transfert vers l’hôpital (Ringer, SSI)
2. Rechercher un état de choc hémodynamique qui se manifeste par :
TA effondrée, pouls rapide ou filant, soif intense, extrémités froides…
 En présence d’un état de choc, REANIMATION INTENSIVE :
a) Faire le prélèvement pour un groupe sanguin – facteur rhésus et taux
d’hémoglobine
b) Prendre une seconde voie veineuse périphérique ou une voie veineuse
centrale
c) Remplissage vasculaire (Macromolécules :
Haemacel/Plasmion/Gélofusine ) et transfusion sanguine isogroupe
isorhésus
d) Mettre une sonde vésicale
e) Oxygénothérapie
f) Faire un examen clinique rapide de l’abdomen
67
g) Faire si possible une échographie abdominale au lit du malade
h) Surveiller toutes les 15 mn la TA, le pouls, l’abdomen, la diurèse.
Si la TA se normalise
faire un examen clinique
et paraclinique complet.
Si l’état de choc
s’aggrave ou
persiste,
OPERER
 En l’absence de choc ou si la TA se normalise après réanimation :
Faire un examen clinique et paraclinique (ASP, radiographie du thorax et
échographie abdominale) complets. Différentes situations peuvent se
présenter :
- Suspicion de rupture d’organe plein avec hémopéritoine :
OPERER
- Suspicion de rupture d’organe creux avec signes d’irritation
péritonéale et pneumopéritoine radiologique : OPERER
- Pas d’argument en faveur de lésion intra-abdominale :
SURVEILLER
- En cas de doute : faire une PLP (ponction lavage du péritoine)
ou reprendre l’examen clinique et paraclinique après quelques
heures et continuer la surveillance active.
68
CAT DEVANT UNE CONTUSION DU THORAX
INTRODUCTION
Il s’agit d’un traumatisme fermé du thorax. Il peut être responsable d’un
syndrome de détresse respiratoire ou circulatoire. Il survient généralement au
cours des accidents de la voie publique, des accidents de sport, des accidents de
jeu, des rixes…
Le blessé signale des douleurs thoraciques et des difficultés respiratoires.
A L’ARRIVEE A L’HÔPITAL IL FAUT :
1. Dégager les voies aériennes supérieures
2. Prendre une voie veineuse périphérique si cela n’a pas été fait avant le
transfert vers l’hôpital
3. Oxygénothérapie
4. D’emblée rechercher un syndrome de détresse respiratoire et/ou
circulatoire.
- détresse respiratoire : polypnée, cyanose, signes de lutte
- détresse circulatoire : chute tensionnelle, tachycardie. Rechercher une
tamponnade. L’examen des jugulaires est important car il oriente le
diagnostic vers un choc hypovolémique ou une tamponnade (compression
aiguë du cœur par épanchement péricardique. Se manifeste par un
collapsus, une élévation de la pression veineuse, une turgescence des
jugulaires et un pouls paradoxal).
69
 En présence d’une détresse
respiratoire.
Détresse respiratoire
Obstruction des voies aériennes
supérieures
Emphysème sous-cutané
Fractures de côtes
Asymétrie ventilatoire
Respiration paradoxale
Examen clinique rapide
Intubation trachéale (si extrême urgence)
Radiographie du thorax
Epanchement aérique
Drainage
pleural
Opacité pulmonaire
Si persistance de la détresse respiratoire
Si contrôle des fonctions vitales
Ponction pleurale exploratrice
TDM thorax
Contusion pulmonaire
Hémothorax
Autres situations de gravité
Evacuer
Rupture trachéo-bronchique
Volet costal
Arbre décisionnel dans les détresses respiratoires post-traumatiques [EMC]
NB : Dans tous les cas associer un traitement antalgique et antibiotique et instituer une
surveillance clinique et radiologique.
 En l’absence d’une détresse respiratoire ou après stabilisation :
70
 Examen clinique complet
 Bilan radiologique en vue d’une orientation diagnostique et d’un
traitement adapté :
 En présence d’une défaillance circulatoire
a) Faire le prélèvement pour un groupe sanguin rhésus et taux
d’hémoglobine
b) Prendre une seconde voie veineuse périphérique ou une voie
veineuse centrale
c) Remplissage vasculaire (Macromolécules :
Haemacel/Plasmion/Gélofusine ) et transfusion sanguine isogroupe
isorhésus
d) Mettre une sonde vésicale
e) Si persistance de l’état de choc : évacuer
f) Si TA se normalise : faire examen clinique et paraclinique complet
Au Terme du bilan, rechercher :
1. Fractures simples ou multiples de côtes :
- fracture simple : antalgique, antitussif au besoin, repos au lit.
- fractures multiples : hospitalisation avec soit
● Anesthésie péridurale
● Bloc intercostal
● Antalgique par voie générale
- volet thoracique : stabilisation (ventilation assistée, suspension du volet,
ostéosynthèse (broches, agrafes)
2. Ruptures diaphragmatiques :
traitement toujours chirurgical : thoracotomie ou laparotomie ou
thoracoscopie si
lésion de petite taille sinon évacuer
71
3. Epanchement pleural : drainage pleural. Un drainage initial supérieur à
1200ml ou un débit horaire supérieur à 200ml/h imposent une
thoracotomie en urgence
4. Contusions pulmonaires : oxygénothérapie, ventilation, antibiotiques ;
AINS, antalgique
5. Ruptures bronchiques : drainage pleural, intubation sous lésionnelle, et
évacuer
6. Rupture aortique : thoracotomie en extrême urgence
7. Traumatismes cardiaques (hémopéricarde, rupture cardiaque, rupture
péricardique) : extrême urgence chirurgicale ; évacuer
72
CAT DEVANT LES FRACTURES OUVERTES DE MEMBRES
C’est une solution de continuité des os des membres communicant avec
l’extérieur par l’intermédiaire d’une plaie des parties molles. C’est une urgence
médico-chirurgicale.
A L’ARRIVEE A L’HÔPITAL IL FAUT :
1. Prendre une voie veineuse périphérique si cela n’a pas été fait avant le
transfert vers l’hôpital
2. Administrer un antibiotique : amoxicilline+acide clavulanique 2g en IM
3. Si l’état hémodynamique stable :
 Faire un pansement propre et envoyer le blessé en radiologie
 Faire des clichés standards de face et profil du membre et parfois
des ¾
 Evaluer les lésions des parties molles et les classer en lésions de
type 1, 2 ou 3 selon la classification de Cauchoix et Duparc
 Rechercher au bloc opératoire des complications vasculaires et/ou
nerveuses associées
 Faire un examen général à la recherche de lésions associées
4. Si état de choc :
 Mesures de réanimation
 Evaluer les lésions des parties molles et les classer en lésions de
type 1, 2 ou 3 selon la classification de Cauchoix et Duparc
 Rechercher au bloc opératoire des complications vasculaires et/ou
nerveuses associées
 Faire un examen général à la recherche de lésions associées
Dans tous les cas
 Débridement et parage
73
Le parage concerne la peau, l'os et les parties molles profondes. Les berges
cutanées de l'ouverture sont régularisées, les esquilles osseuses libres enlevées,
les effilochements aponévrotiques excisés. On gardera néanmoins un troisième
fragment même complètement libre. Les cavités médullaires sont curetées et
lavées à la seringue, le tissu celluleux sous-cutané et les masses musculaires
contuses, ébarbées. En revanche, les grands lambeaux cutanés provoqués par un
décollement important ou les lambeaux graisseux résultant d'une avulsion
cutanée étendue et circonférentielle, seront préservés même s'il n'y a pas de
saignement patent en fin d'intervention. Les nerfs contus mais continus sont
préservés. En cas de rupture complète, les extrémités nerveuses sont fixées au
fascia profond ce qui permettra de les repérer aisément lors de la greffe
secondaire.
 Fermeture cutanée variable selon le type :
 Suture simple des berges de la peau si possible, sinon
rapprochement des berges par simples mouchetures cutanées ou
larges incisions cutanées postérieures cutanées et aponévrotiques
 Plasties cutanées par des lambeaux
 Cicatrisation dirigée
 Rétablissement de la continuité osseuse : plâtre ajouré, enclouage centromédullaire (type 1 et 2) si possible, sinon référer.
 Dans les fractures ouvertes de type 2 à risque et de type 3, la sécurité
consiste à stabiliser la fracture par un fixateur externe à défaut une attelle.
 Fracture ouverte type III ou fracture ouverte vue tardivement ou très
souillée : pansement humide, plâtre avec large fenêtre renforcée par des
74
attelles postérieures ou traction continue si possible ou fixateur externe si
possible
 Si lésion nerveuse référer
 Amputation est un geste de dernier recours
 SAT / VAT
 Surveillance clinique et radiologique
CAT DEVANT UN ECRASEMENT DE MEMBRE
75
Ecrasement de membres ou grands fracas de membres sont des lésions qui
associent le broiement du squelette et l’attrition des tissus mous voisins. C’est
une urgence médico-chirurgicale
Bilan d’urgence
1. sujet en préchoc
Faire le groupe sanguin, taux d’hémoglobine, créatininémie
Prendre voie veineuse de gros calibre
Faire un bilan local du membre traumatisé
Rechercher pouls périphérique, chaleur extrémité
Rechercher les troubles sensitifs et moteurs
 amputation d’urgence si broiement étendu avec lésions des nerf et
des vaisseaux
 conservation si absence de lésions nerveuses ou vasculaires. Tenter
de toujours conserver pour le membre supérieur et référer
 hésitation entre amputation et conservation : dans le doute attendre
48 heures avant de décider
2. sujet en état de choc
Sujet livide, polypnéique, sueur profuse, sensation de soif intense, pouls
filant TA effondrée : réanimation intense avant l’intervention
3. sujet vu en état d’infection après 72heures
 Excision large des tissus dévitalisés
 Lavage abondant avec de l’eau oxygénée et du SSI
 Pansement propre
 Triple antibiothérapie : ceftriaxone 2g/j IV + Métronidazole
500mg x 2/j IV + Gentamycine 80mg x 2/j IM
 Vaccination contre le tétanos
CAT DEVANT UN POLYTRAUMATISE
76
Un polytraumatisé est un blessé qui présente deux ou plusieurs lésions
périphériques ou viscérales pouvant mettre en jeu le pronostic vital
CAT
A. Dans les premières heures, il faut les gestes salvateurs :
 Libérer les voies aériennes supérieures (désencombrement
nasopharyngé, aspiration de la bouche et du pharynx,
ventilation)
 Apprécier l’état hémodynamique : prise de voies veineuses
périphériques de gros calibres, faire groupage-rhésus, bilan
rénal, prendre la TA, le pouls et ausculter les poumons
 Faire un bilan clinique à la recherche d’un épanchement intra
thoracique compressif, une hémorragie intérieure ou extérieure,
une fracture ouverte, une lésion du rachis
B. Au cours des heures qui suivent :
 Maintenir la restauration hémodynamique en surveillant le
pouls, la TA, et la diurèse
 Transfusion si possible
 Si état hémodynamique instable, confer contusion de l’abdomen
et du thorax,
 Si signe neurologique référer pour scanner cérébral et/ou du
rachis pour prise en charge neurochirurgicale
C. Dans tous les cas, traitement antalgique
77