Prise en charge pluridisciplinaire de la douleur en soins palliatifs de
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ASPER Accompagnement et Soins Palliatifs En Réseau Centre Alsace 47 rue Morat, 68000 COLMAR Tél : 03 89 80 41 50 – Fax : 03 89 80 41 49 – [email protected] PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DE LA DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS DE L’ADULTE À DOMICILE Dr Richard SCHWALD, septembre 2007 Ce document comporte l’intégralité des textes de la formation sur la douleur Il est complété par le fascicule « outils pratiques » 1 SOMMAIRE PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DE LA DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS DE L’ADULTE À DOMICILE ......................................................................................................................................................................................................1 SOMMAIRE ................................................................................................................................................................................................... 2 INTRODUCTION ........................................................................................................................................................................................ 4 A. ÉVALUATION DE LA DOULEUR ................................................................................................................................................... 5 1. RAPPELS : DÉFINITION DE LA DOULEUR (Selon IASP : International Association for the Study of Pain) ... 5 2. RAPPELS : COMPOSANTES DE LA DOULEUR (Selon F. BOUREAU, 1988)................................................................... 5 3. L’EVALUATION DE LA DOULEUR............................................................................................................................................... 5 3.1. POURQUOI EVALUER LA DOULEUR ? ............................................................................................................................. 5 3.2. UNE ENTREPRISE DIFFICILE : ......................................................................................................................................... 6 3.3. LE TRAVAIL EN EQUIPE :.................................................................................................................................................... 6 3.4. DÉMARCHE D’ÉVALUATION ............................................................................................................................................... 6 3.5. LA PLACE DE LA PAROLE : ................................................................................................................................................... 7 3.6. LES OUTILS :............................................................................................................................................................................ 8 4. L’ÉVALUATION EN CAS DE DIFFICULTES DE COMMUNICATION DU PATIENT................................................. 9 4.1. ECHELLE COMPORTEMENTALE SIMPLIFIÉE............................................................................................................... 9 4.2. ECHELLE COMPORTEMENTALE SIMPLIFIÉE de Ste Perine ................................................................................ 10 4.3. ECPA : Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante. .... 13 4.4. DOLOPLUS ............................................................................................................................................................................... 14 B. LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES ............................................................................................................................................. 17 1. LES ANTALGIQUES PERIPHERIQUES................................................................................................................................... 17 1.1. LES ANTALGIQUES PERIPHERIQUES DISPONIBLES ........................................................................................... 17 1.2. LES ANTALGIQUES PERIPHERIQUES : ....................................................................................................................... 17 1.3. LA PLACE DE L’ASPIRINE : ................................................................................................................................................ 17 1.4. LA PLACE DE L’ACUPAN® (Néfopam) : ............................................................................................................................ 17 2. LES CO-ANTALGIQUES .............................................................................................................................................................. 18 2.1. Les corticostéroïdes .............................................................................................................................................................. 18 2.2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ......................................................................................................................... 18 2.3. Les antidépresseurs............................................................................................................................................................... 19 2.4. Les anxiolytiques et sédatifs.............................................................................................................................................. 19 2.5. Les traitements spécifiques................................................................................................................................................ 19 3. LES OPIOÏDES FAIBLES............................................................................................................................................................. 19 3.1. LES OPIOÏDES FAIBLES DISPONIBLES ..................................................................................................................... 19 3.2. LES PARTICULARITES DES OPIOÏDES FAIBLES ................................................................................................... 19 4. LES OPIOÏDES FORTS.................................................................................................................................................................20 4.1. LES OPIOÏDES FORTS DISPONIBLES EN VILLE.....................................................................................................20 4.2. PHARMACOLOGIE DES OPIOÏDES FORTS.................................................................................................................20 4.3. INDICATIONS ET RECOMMANDATIONS D'UTILISATION DES MORPHINIQUES FORTS : .............23 4.4. FICHES TECHNIQUES DES MORPHINIQUES FORTS ..........................................................................................23 C. STRATEGIES THERAPEUTIQUES .............................................................................................................................................. 31 1. RAPPEL DES PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT ANTALGIQUE ................................................................... 31 1.1. PRELIMINAIRES .................................................................................................................................................................... 31 1.2. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR ............................................................................... 31 2. LES PALIERS ....................................................................................................................................................................................32 2.1. LE NIVEAU I DE L’ECHELLE OMS ...................................................................................................................................33 2.2. LE NIVEAU II DE L’ECHELLE DE L’OMS.......................................................................................................................33 2.3. LE NIVEAU III DE L’ECHELLE DE L’OMS ....................................................................................................................33 3. ARBRE DECISIONNEL POUR L'UTILISATION DES OPIACES....................................................................................33 4. LA MISE EN ROUTE ET L’ADAPTATION DU TRAITEMENT.........................................................................................34 4.1. LA GRADATION DES TRAITEMENTS ...........................................................................................................................34 4.2. EQUI-ANALGESIE : .............................................................................................................................................................34 5. INDICATIONS PARTICULIERES SELON LES CIRCONSTANCES DES DOULEURS ............................................34 5.1. DELAI D’ACTION DES MEDICAMENTS .......................................................................................................................34 5.2. INDICATIONS PARTICULIERES SELON LE TERRAIN .........................................................................................34 6. LES ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES ......................................................................................................................36 2 Quelles associations éviter entre morphiniques et autres médicaments (en particulier opiacés) ?.....................36 Quelles associations possibles entre morphiniques différents (en particulier formes LI et LP) ? ......................36 7. MODALITÉS D’ADMINISTRATION DES TRAITEMENTS.............................................................................................36 7.1. LES VOIES ORALES ET ENTERALES.............................................................................................................................36 7.2. LA VOIE TRANSDERMIQUE.............................................................................................................................................37 7.3. LES VOIES INJECTABLES................................................................................................................................................37 7.4. LES POMPES A MORPHINE A DOMICILE....................................................................................................................39 8. LA ROTATION DES OPIOÏDES................................................................................................................................................45 8.1. QU’EST-CE QUE LA ROTATION DES OPIOÏDES ?..................................................................................................45 8.2. DANS QUELLES CIRCONSTANCES PRATIQUER UNE ROTATION ? ..............................................................45 8.3. QUELLES PRECAUTIONS AVANT D’ENVISAGER UNE ROTATION ? ..............................................................45 8.4. QUELS MEDICAMENTS UTILISES ET POUR QUELS AVANTAGES ? .............................................................46 8.5. COMMENT REALISER UNE ROTATION ? ...................................................................................................................46 8.6. MODALITES DE RELAIS ENTRE MORPHINIQUES ................................................................................................48 D. SURVEILLANCE DE LA TOLÉRANCE DU TRAITEMENT.................................................................................................. 51 1. MECANISMES ET PREVENTION DES EFFETS SECONDAIRES ................................................................................... 51 1.1. GENERALITES CONCERNANT LES EFFETS SECONDAIRES ................................................................................ 51 1.2. ACTIONS DE LA MORPHINE EXPLIQUANT LES EFFETS SECONDAIRES .................................................... 51 1.3. LES EFFETS SECONDAIRES HABITUELS OU RARES ............................................................................................ 51 2. SURDOSAGE.....................................................................................................................................................................................52 2.1. LES CAUSES DU SURDOSAGE : .......................................................................................................................................52 2.2. LES MANIFESTATIONS DU SURDOSAGE :...............................................................................................................53 2.3. LE TRAITEMENT DU SURDOSAGE MORPHINIQUE : ............................................................................................53 3. SYNDROME DE SEVRAGE ...........................................................................................................................................................54 4. SURVEILLANCE PLURIDISCIPLINAIRE ...............................................................................................................................54 LA FICHE DE SUIVI .....................................................................................................................................................................54 E. LES CAS DIFFICILES......................................................................................................................................................................55 1. LES DOULEURS NEUROPATHIQUES......................................................................................................................................55 1.1. ETIOLOGIES............................................................................................................................................................................55 1.2. PRINCIPAUX ELEMENTS CLINIQUES ORIENTANT LE DIAGNOSTIC VERS UNE DOULEUR NEUROPATHIQUE ........................................................................................................................................................................55 1.3. SEMIOLOGIE DES DOULEURS ........................................................................................................................................55 1.4. DIAGNOSTIC : DN4..............................................................................................................................................................55 1.5. REGLES GENERALES DE PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : ......................................................................56 1.6. REGLES GENERALES CONCERNANT LES MEDICAMENTS :.................................................................................56 1.7. LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DES DOULEURS NEUROPATHIQUES...........................................58 1.8. ARBRE DECISIONNEL POUR LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES ...................58 2. LES URGENCES ALGIQUES........................................................................................................................................................58 Comment démarrer un traitement antalgique en urgence ? ..............................................................................................58 Comment adapter un traitement antalgique en urgence ?..................................................................................................58 3. LES DOULEURS PAR METASTASES OSSEUSES ...............................................................................................................58 3.1. Prise en charge des douleurs par métastases osseuses (Réseau Alpin) .................................................................58 3.2. Principaux biphosphonates utilisés en soins palliatifs pour traiter la douleur et/ou l’hypercalcémie .........59 3.3. Intérêt de la radiothérapie externe en soins palliatifs .............................................................................................60 3.4. Produits disponibles en France en 2006 pour la radiothérapie interne des métastases osseuses............... 61 4. LES DOULEURS LIEES AUX ACTES........................................................................................................................................62 4.1. Synthèse des Standards Options Recommandations de la FNCLCC 2003 pour l’évaluation de la douleur liée aux actes....................................................................................................................................................................................62 4.2. Synthèse des recommandations de l’ANAES 2000-2001-2002 ..............................................................................63 4.3. Points forts pour la pratique quotidienne .......................................................................................................................64 F. BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................................................................................................65 8.1. Documents.......................................................................................................................................................................................65 8.2. Sites .................................................................................................................................................................................................67 3 INTRODUCTION Les principes de la formation : Les bases de la clinique et du traitement de la douleur étant considérées comme acquises, le but de cette formation n’est pas de faire un cours théorique complet sur la douleur, mais de reprendre ce qui peut être source de difficultés au quotidien ou dans des situations plus rares. Le choix a été celui de privilégier l’aspect pratique et concret de la prise en charge de la douleur en soins palliatifs, s’appuyant sur des situations fréquemment rencontrées dans le cadre de patients pris en charge en hospitalisation domicile ou en réseau, ou de questions posées par les participants. Dans chacun des trois chapitres : évaluation, traitement et surveillance, nous mettrons l’accent sur : - les questions fréquemment posées : comment, pourquoi ? - les idées guidant la démarche - les « astuces » et les pièges - l’intérêt d’une prise en charge pluridisciplinaire La formation sera étayée par la présentation et l’explication d’outils d’évaluation, de réalisation, d’adaptation et de surveillance du traitement, ainsi que pour faciliter la communication des professionnels de santé. Les principales ressources seront fournies aussi bien en littérature que pour les sites Internet. 4 A. ÉVALUATION DE LA DOULEUR 1. RAPPELS : DÉFINITION DE LA DOULEUR (Selon IASP : International Association for the Study of Pain) "Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à un dommage tissulaire, réel ou potentiel ou décrite en terme d’un tel dommage. La douleur est toujours subjective. C'est indiscutablement une sensation ressentie dans une ou des parties du corps, toujours désagréable et qui de ce fait est une expérience émotionnelle". Remarques : - Il s’agit d’un symptôme subjectif non vérifiable mais mesurable. - Médié uniquement par le langage. - Sans concordance anatomo-clinique. - Sans marqueur biologique. - L’observateur ne peut jouer aucun rôle légitime dans sa mesure directe : 2. RAPPELS : COMPOSANTES DE LA DOULEUR (Selon F. BOUREAU, 1988) Quatre composantes en interaction : - Une composante sensori-discriminative : • correspond aux mécanismes neurophysiologiques de la douleur assurant la détection du stimulus et l'analyse de ses caractères qualitatifs et temporo-spatiaux. • qualité, durée, intensité, localisation du message. - Une composante affective et émotionnelle : • correspond au retentissement de la douleur sur l'affect. • la douleur : source d’anxiété ou de dépression. - Une composante cognitive : • correspond aux processus mentaux conditionnant la perception douloureuse et les réactions comportementales qu’elle détermine. • Distraction, suggestibilité, anticipation, signification de la douleur pour le malade… - Une composante comportementale : • correspond à la façon dont le patient exprime sa douleur avec des manifestations observables verbales et non verbales. • fonction de communication avec l’entourage. 3. L’EVALUATION DE LA DOULEUR 3.1. POURQUOI EVALUER LA DOULEUR ? Expérience fréquente de l’appréciation divergente de la douleur par l’entourage, les IDE et le médecin traitant : quel projet cohérent ? - Identification des patients douloureux (de nombreux patients douloureux ne se plaignent pas spontanément). - Amélioration de la qualité de la relation soignant/soigné en montrant au patient que l'on croit à l'authenticité de sa douleur - Projet thérapeutique cohérent 5 - - Facilitation de la mise en place et de l’ajustement de traitements antalgiques adaptés à - La nature de la douleur - l'intensité de la douleur, Prise en compte de la dimension globale de la douleur, de ses répercussions Évaluation de l'efficacité du traitement pour un même patient. 3.2. UNE ENTREPRISE DIFFICILE : La douleur est un phénomène subjectif, complexe, polymorphe, multifactoriel, multidimensionnel, qu’aucune mesure objective ne peut réellement quantifier. L’évaluation de la douleur tente de rendre objectif ce qui est éminemment subjectif. L’évaluation de la douleur est un préalable indispensable à toute démarche thérapeutique. La difficulté à mettre en place des procédures d’évaluation tient à une contradiction: - d’une part il faut donner la parole aux patients; - d’autre part, la tentation est grande de penser que, compte tenu de notre expérience, nous savons mieux que les patients comment et combien ils ont mal. Le savoir concernant la douleur peut avoir plusieurs effets : - il peut permettre, à partir de questions pertinentes, des échanges fructueux au cours desquels le patient peut dans un climat de confiance et d’écoute, décrire sa douleur ; - il peut au contraire bloquer l’échange si le patient ne se reconnaît pas dans les questions et les dires du soignant. 3.3. LE TRAVAIL EN EQUIPE : La douleur en soins palliatifs est l’une des situations illustrant l’intérêt d’une coopération entre soignants : - le caractère variable de la douleur : les soignants ont la chance de voir le patient à des moments différents, dans des circonstances différentes (diagnostic ou soins) - la composante comportementale : le patient s’adresse dans un cas à un médecin dont il peut redouter les décisions thérapeutiques, dans l’autre à une infirmière qui peut recevoir des plaintes comme une confidence. - Seule une confrontation de ces moments et de ces fragments de vérité permet d’avoir une vision moins fausse de la douleur. - L’équipe travaillant de concert accroît sa crédibilité, sa cohérence, son efficacité et réduit l’angoisse du patient. 3.4. DÉMARCHE D’ÉVALUATION Elle ne se limite pas à mesurer l’intensité de la douleur Évaluation de toutes les composantes de la douleur : - sensori-discriminative, - affective et émotionnelle, - cognitive, - comportementale Évaluation du mécanisme physiopathologique: - douleur par excès de nociception, - douleur neuropathique ou douleur mixte : cf le diagnostic de la douleur neuropathique 6 - le questionnaire Douleur St Antoine (QDSA) permet aussi de repérer par certains de ses items la part psychogène de la plainte. Évaluation des mécanismes générateurs de la douleur : - physique, - psychologique, - sociale, - spirituelle. Diagnostic du type de douleur : - Douleur provoquée : douleur intentionnellement provoquée par un soignant dans le but d’apporter des informations utiles à la compréhension de la douleur (recherche d’un Lasègue, d’un point gâchette…) - Douleur induite (par les soins): douleur de courte durée causée par le soignant ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptible d’être prévenue par des mesures adaptées. - Accès douloureux prévisible : lié à des actions du patient (mouvement, miction, etc.). Ne pas confondre avec les douleurs liées aux soins. - Accès douloureux nociceptifs: exacerbations de douleurs somatiques ou viscérales non prévisibles - Accès douloureux neuropathiques: épisodes douloureux liés à une majoration de la composante permanente ou de la composante paroxystique fulgurante de la douleur neuropathique. - Réapparition de la douleur associée à une insuffisance thérapeutique liée à la fin prématurée de l’action des antalgiques. Évaluation de l'intensité de la douleur : - Chez le patient communiquant, l’auto évaluation est la règle. Elle se fait à l’aide de l'échelle numérique, de l'échelle verbale simple ou de l'échelle visuelle analogique. - Chez le patient présentant un trouble de communication on accordera une attention particulière à l’aspect du visage, les postures, les gémissements, les attitudes antalgiques, le comportement pendant la toilette et les mobilisations, les soins, les transferts. Les outils d’hétéro évaluation de la douleur dont l'échelle Doloplus 2 et l’échelle ECPA étudient systématiquement toutes ces composantes et permettent à l’équipe une approche pluridisciplinaire et cohérente. - Il est nécessaire d'utiliser plusieurs fois au cours du suivi la même échelle afin de pouvoir comparer l'efficacité des propositions qui sont faites. Évaluation du retentissement de la douleur : - sur le comportement quotidien - et sur l’état psychologique du patient et de son entourage. 3.5. LA PLACE DE LA PAROLE : - Il est difficile au quotidien d’accepter que la douleur est « ce que le patient en dit », parole vraie, parole à croire, mais trop souvent encore remise en question. - Suspicion du « il dit…..mais il exagère », tentation du « moi je connais bien cette pathologie, je sais ». Il est important de résister à la tentation de vouloir comparer la douleur du patient avec celle d’un autre, tout comme il faut se défier de l’envie de cataloguer les patients de courageux, douillets, stoïques ou geignards. - 7 - Nos représentations sur la douleur peuvent, à notre insu, nous entraîner vers une banalisation des symptômes que décrit le malade. 3.6. LES OUTILS : 3.6.1. Intérêt et limites des outils d’évaluation de la douleur Intérêt : - L’utilisation systématique d’outils d’évaluation permet d’éviter les dérapages de l’interprétation. - L’intérêt de la systématisation de l’évaluation est de faire preuve de constance, de rigueur et de méthode dans l’utilisation des outils, même dans des contextes fortement émotionnels ou altérés par la routine de la surveillance des malades. Avantages : - Utilisation de critères communs à l'équipe facilitant des prises de décisions homogènes au sein de l'équipe. Procédure structurée connue de tous et reproductible par chacun. Transcription des informations précises dans le dossier du patient, rendant ainsi la douleur visible. Limites : - Ne donnent pas d'indications sur l'origine de la douleur, ni sur les mécanismes sousjacents (anxiété, dépression, vécu du traitement...). - Ne permettent pas les comparaisons entre 2 patients. En pratique : - Pour un même patient, utiliser la même échelle, de manière répétée avant et après réadaptation du traitement. 3.6.2. Principes généraux des outils d’évaluation : - - L'évaluation de l'intensité de la douleur se fera par le patient lui-même (autoévaluation) chaque fois que possible avec l'utilisation d'outils validés comme l'Échelle Numérique Simple ou l'Échelle Visuelle Analogique. C'est l'intensité de la douleur qui oriente le prescripteur dans l'adaptation des doses pour un palier donné et dans le passage d'un palier à un autre. 3.6.3. Les principales échelles d'auto-évaluation quantitative de la douleur : - - Les échelles globales sont simples, rapides à utiliser, ce qui permet des mesures répétées, intéressantes pour étudier la réponse à un traitement antalgique. Ces échelles sont unidimensionnelles, c'est-à-dire qu'elles ne permettent pas de discriminer entre les différentes composantes de la douleur (composante affective, retentissement sur le comportement). Une analyse fine est possible grâce à des questionnaires dont l'utilisation demande beaucoup plus de temps (questionnaire Mac Gill, Saint Antoine par exemple). De nombreux facteurs psychologiques peuvent être mis en évidence chez les patients cancéreux et peuvent accroître la douleur et/ou la détresse psychologique. Echelle Visuelle Analogique (EVA) 8 - - Elle se présente sous la forme d'une réglette plastifiée comprenant une ligne horizontale de 10 cm, orientée de gauche à droite et présentant un curseur mobile utilisé par le patient. Les deux extrémités de la ligne sont définies par ''douleur absente'' et ''douleur maximale imaginable''. Echelle Verbale Simple (EVS) : - Douleur absente - Douleur faible - Douleur modérée - Douleur intense - Douleur extrême Echelle numérique (EN) : - Le patient donne une note de 0 à 10 pour situer le niveau de sa douleur : - la note 0 correspond à ''pas de douleur''. - La note 10 correspond à la ''douleur maximale imaginable''. 4. L’ÉVALUATION EN CAS DE DIFFICULTES DE COMMUNICATION DU PATIENT 4.1. ECHELLE COMPORTEMENTALE SIMPLIFIÉE A partir de l'observation du comportement du patient, le soignant évalue l'intensité de la douleur. 0 1 2 Attitude corporelle Calme Agitation Agitation Visage Détendu Grimaçant Crispé Plainte Absente Intermittente Continue Sommeil / Repos Facile Perturbé Impossible Réactivité du soin Pas d'entrave aux soins (soins sans difficultés) Limité Empêché ou impossible score 9 4.2. ECHELLE COMPORTEMENTALE SIMPLIFIÉE de Ste Perine Validation de l'échelle : CLUD du groupe hospitalier Sainte-Périne L'E.C.S a pour but d'aider les soignants à dépister et à évaluer la douleur physique chez des patients ne pouvant pas bien verbaliser leur douleur, quelle qu'en soit la cause : elle utilise pour cela des signes comportementaux non verbaux : ces signes ne peuvent être repérés que par des soignants connaissant l'état habituel du patient, en dehors de toute douleur. Chez qui utiliser l'E.C.S. ? L'E.C.S. ne doit être utilisée que chez les patients : - ayant des difficultés à communiquer verbalement et/ou un MMS < 20/30 - et présents dans l'unité depuis au moins 15 jours Quand utiliser l'E.C.S. ? - Au 15ème jour après l'arrivée pour tout patient entrant dans le service et répondant aux critères ci-dessus, à titre d'évaluation initiale. Puis au cours du séjour dans le service : - pour le suivi de l'efficacité d'un traitement antalgique, - lorsqu'une modification du comportement du patient fait suspecter une douleur physique, - au minimum une fois par an, pour mettre à jour l'évaluation initiale. Comment utiliser l'E.C.S. ? - L'E.C.S. doit être remplie par l'aide-soignante ou l'infirmière qui s'occupe habituellement du patient. - Les items de l'E.C.S. sont cotés à partir du répertoire des signes non verbaux de la douleur que vous trouverez ci-après. N'hésitez pas à vous y reporter. - Lorsqu'un item est impossible à évaluer chez un patient, mettez une croix afin de le neutraliser. Le score est calculé uniquement à partir des items évaluables selon la formule suivante : [(Somme des notes attribuées/Somme des notes maximales) x 10] Comment interpréter le score de l'E.C.S. ? - Le score peut varier de 0 (douleur très improbable) à 10 (douleur très probable). - Un score inférieur ou égal à 3 est peu évocateur d'une douleur physique. - Un score supérieur à 3 est très évocateur d'une douleur physique et doit susciter une réunion d'équipe pour décider de la conduite à tenir. Comment dépister une douleur physique chez un patient arrivé depuis moins de 15 jours ? Dans ce cas l'E.C.S. est inopérante. Il faut suspecter une douleur physique chez tout patient : - ayant une pathologie a priori douloureuse - ou présentant des réactions aux soins ou à la mobilisation et/ou une mimique douloureuse spontanée. 10 ECHELLE COMPORTEMENTALE SIMPLIFIEE (Ste Perine) Dates Heures Hors soins et mobilisation 1. Comportement spontané * Comme d'habitude 0 * Perturbé 1 * Impossible à évaluer - 2. Mimique douloureuse spontanée * Absence 0 * Présente 1 * Impossible à évaluer - 3. Intérêt pour l'environnement * Comme d'habitude 0 * Diminué 1 * Impossible à évaluer - 4. Regard spontané * Comme d'habitude 0 * Modifiée sans pleurs 1 * Pleurs 2 * Impossible à évaluer - 5. Posture spontanée * Comme d'habitude 0 * Modifiée 1 * Impossible à évaluer - 6. Contact verbal * Comme d'habitude 0 * Mutisme inhabituel 1 * Cris, gémissements intermittents 1 inhabituels * Cris, gémissements permanents 2 inhabituels * Impossible à évaluer Pendant soins et mobilisation 7. Réactions aux soins 11 * Nulles 0 * Faibles 1 * Fortes 2 * Impossible à évaluer - 8. Réactions à la mobilisation * Nulles 0 * Faibles 1 * Fortes 2 * Impossible à évaluer Evaluer une fois par 24 heures 9. Sommeil (équipe de nuit) * Comme d'habitude 0 * Perturbé 1 * Impossible à évaluer - 10. Alimentation * Comme d'habitude 0 * Perturbé 1 * Impossible à évaluer - Score final Prise d'antalgiques < à 2 heures Traitement antalgique des 24 heures Echelle comportementale simplifiée Répertoire des signes non verbaux de la douleur (groupe de travail soignants, février 1994) 1) Comportement spontané : - calme, agitation, prostration... 2) Mimique douloureuse : - rictus douloureux permanent. 3) - Intérêt pour l'environnement : reconnaissance des proches et des soignants, réactions aux bruits, à la lumière, à l'entrée de quelqu'un dans la chambre, disparition d'une activité quotidienne. 4) - Regard : yeux fermés regard fuyant ou fixe regard apeuré, inquiet regard agressif regard "accrocheur", "demandeur" pleurs 5) Posture : 12 - recroquevillée raide position antalgique 6) Contact verbal : - mutisme - cris, gémissements 7) - Réactions aux soins et 8) à la mobilisation : raidissement, crispation, tremblement réaction de retrait agressivité pâleur, rougeur, sueurs, bradycardie, tachycardie grimace, pleurs cris; gémissements 9) Troubles du sommeil : - agitation nocturne, réveils - somnolence dans la journée 10) Troubles de l'alimentation : - refus volontaire - nausées ou dégoût de l'alimentation 4.3. ECPA : Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante. I - Observation avant les soins II - Observation pendant les soins 1/ Expression du visage : REGARD et MIMIQUE 5/ Anticipation ANXIEUSE aux soins 0 : Visage détendu 1 : Visage soucieux 2 : Le sujet grimace de temps en temps 3 : Regard effrayé et/ou visage crispé 4 : Expression complètement figée 0 : Le sujet ne montre pas d’anxiété 1 : Angoisse du regard, impression de peur 2 : Sujet agité 3 : Sujet agressif 4 : Cris, soupirs, gémissements 2/ POSITION SPONTANÉE au repos (recherche d’une attitude ou position antalgique) 6/ Réactions pendant la MOBILISATION 0 : Aucune position antalgique 1 : Le sujet évite une position 2 : Le sujet choisit une position antalgique 3 : Le sujet recherche sans succès une position antalgique 4 : Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur 3/ MOUVEMENTS (OU MOBILITÉ) DU PATIENT (hors et/ou dans le lit) 0 : Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d’habitude* 1 : Le sujet bouge comme d’habitude* mais évite certains mouvements 2 : Lenteur, rareté des mouvements contrairement à son habitude* 3 : Immobilité contrairement à son habitude* 4 : Absence de mouvement** ou forte agitation 0 : Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulière 1 : Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins 2 : Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins 3 : Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins 4 : Le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins 7/ Réactions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES 0 : Aucune réaction pendant les soins 1 : Réaction pendant les soins, sans plus 2 : Réaction au TOUCHER des zones douloureuses 3 : Réaction à l’EFFLEUREMENT des zones 13 contrairement à son habitude* douloureuses * se référer au(x) jour(s) précédent(s) 4 : L’approche des zones est impossible ** ou prostration N.B. : les états végétatifs correspondent à des patients ne 8/ PLAINTES exprimées PENDANT le soin pouvant être évalués par cette échelle 0 : Le sujet ne se plaint pas 1 : Le sujet se plaint si le soignant s’adresse à lui 4/ RELATION À AUTRUI 2 : Le sujet se plaint dès la présence du soignant 3 : Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon Il s’agit de toute relation, quel qu’en soit le type : regard, spontanée geste, expression… 4 : Le sujet crie ou se plaint violemment de façon 0 : Même type de contact que d’habitude* 1 : Contact plus difficile à établir que d’habitude* spontanée 2 : Evite la relation contrairement à l’habitude* 3 : Absence de tout contact contrairement à l’habitude* PATIENT 4 : Indifférence totale contrairement à l’habitude* Nom : Prénom : Sexe : * se référer au(x) jour(s) précédent(s) Âge (ans) : Date : Service : Heure : Nom du cotateur : Conseils d’utilisation : - Tous les mots de l’échelle sont issus du vocabulaire des soignants sans intervention de médecins. L’échelle comprend 8 items avec 5 modalités de réponses cotées de 0 à 4. Chaque niveau représente un degré de douleur croissante et est exclusif des autres pour le même item. Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur totale). - Les études statistiques de l’ECPA autorisent la cotation douloureuse du patient par une seule personne. Le vocabulaire de l’échelle n’a jamais posé de problèmes dans les centres où elle a été utilisée. Le temps de cotation varie selon l’entraînement du cotateur, mais oscille entre 1 et 5 minutes. La seule mais indispensable précaution est de coter la dimension « Observation avant les soins » réellement avant les soins et non pas de mémoire après ceuxci. Il y aurait alors contamination de la deuxième dimension sur la première. La cotation douloureuse n’a pas de cadre restrictif : on peut coter à n’importe quel moment et répéter ad libitum. 4.4. DOLOPLUS Conseils d’utilisation : Tout changement de comportement chez une personne âgée doit faire évoquer la douleur. 1. L’utilisation nécessite un apprentissage - Comme pour n’importe quel outil nouveau, il est judicieux de l’expérimenter avant de le diffuser. - Le temps de cotation de l’échelle diminue également avec l’expérience (quelques minutes au maximum). Lorsque c’est possible, il est utile de désigner une personne référente dans une structure de soins donnée. 2. Coter en équipe pluridisciplinaire - Que ce soit en structure sanitaire, sociale ou à domicile, la cotation par plusieurs soignants est préférable (médecin, infirmière, aide-soignante…). A domicile, on peut intégrer la famille et les autres intervenants, en s’aidant d’un cahier de liaison, du téléphone, voire d’une réunion au lit du malade. L’échelle est à intégrer dans le dossier « soins » ou le « cahier de liaison ». 3. Ne rien coter en cas d’item inadapté 14 - - Il n’est pas nécessaire d’avoir une réponse à tous les items de l’échelle, en particulier face à un patient inconnu dont on n’a pas encore toutes les données, notamment sur le plan psychosocial. De même, en cas de coma, la cotation reposera essentiellement sur les items somatiques. 4. Établir une cinétique des scores - La réévaluation sera biquotidienne jusqu’à sédation des douleurs puis s’espacera ensuite en fonction des situations. Établir une cinétique des scores en la faisant apparaître sur la feuille de soins (au même titre que la température ou la tension artérielle) sera un argument primordial dans la prise en compte du symptôme et dans la mise en route du traitement. 5. - Ne pas comparer les scores de patients différents La douleur est une sensation et une émotion subjective et personnelle. La comparaison des scores entre patients n’a donc aucun sens. Seule l’évolution des scores d’un patient donné nous intéresse. 6. - En cas de doute, ne pas hésiter à faire un test thérapeutique antalgique adapté On admet aujourd’hui qu’un score supérieur ou égal à 5/30 signe la douleur. Cependant, pour les scores avoisinant ce seuil, il faut laisser le bénéfice du doute au malade. Si le comportement observé change avec la prise d’antalgique, la douleur sera donc incriminée. 7. L’échelle cote la douleur, et non pas la dépression, la dépendance ou les fonctions cognitives - Il existe de nombreux outils adaptés à chaque situation, et il est primordial de comprendre que l’on cherche à repérer les changements de comportement liés à une éventuelle douleur. - Ainsi, pour les items 6 et 7, on n’évalue pas la dépendance ou l’autonomie, mais bien la douleur. 8. Ne pas recourir systématiquement à l’échelle DOLOPLUS-2 - Lorsque la personne âgée est communicante et coopérante, il est logique d’utiliser les outils d’auto-évaluation. Lorsque la douleur est évidente, il est plus urgent de la calmer que de l’évaluer… Cependant, au moindre doute, l’hétéro-évaluation évitera la sous-estimation. 15 ÉVALUATION COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE ECHELLE DOLOPLUS dates Observation comportementale RETENTISSEMENT SOMATIQUE 1. Plaintes somatiques . pas de plainte…………………………………………………………… . plaintes uniquement à la sollicitation…………………….…………….. . plaintes spontanées occasionnelles……………………….……….……. . plaintes spontanées continues…………………………….……….……. 2. Positions antalgiques . pas de position antalgique……………………………………………… au repos . le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle………….……. . position antalgique permanente et efficace…………………………….. . position antalgique permanente inefficace……………….…………….. 3. Protection de . pas de protection………………………………………….……….……. zones douloureuses . protection à la sollicitation n’empêchant pas la poursuite de l’examen ou des soins……………………………………………………………... . protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins………….. . protection au repos, en l’absence de toute sollicitation………………… 4. Mimique . mimique habituelle……………………………………………………... . mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation………….…… . mimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitation……………………………………………………………… . mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide)………………………………………………... 5. Sommeil . sommeil habituel……………………………………………………….. . difficultés d’endormissement…………………………………………... . réveils fréquents (agitation motrice)……………………………………. . insomnie avec retentissement sur les phases d’éveil…………………… RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR 6. Toilette et/ou habillage . possibilités habituelles inchangées……………………………………... . possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet)... . possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels……………………………………………………… . toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative……………………………………………... 7. Mouvements . possibilités habituelles inchangées……………………………………... . possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche,…)…………………….. . possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements)……………………………………… . mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition… RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL 8. Communication . inchangée……………………………………………………………….. . intensifiée (la personne attire l’attention de manière inhabituelle)…….. . diminuée (la personne s’isole)………………………………………….. . absence ou refus de toute communication……………………………… 9. Vie sociale . participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques…)………………………………………………. . participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation…… . refus partiel de participation aux différentes activités………………….. . refus de toute vie sociale……………………………………………….. 10. Troubles du . comportement habituel…………………………………………………. comportement . troubles du comportement à la sollicitation et itératif………………….. . troubles du comportement à la sollicitation et permanent……………… . troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation). SCORE 0 1 2 3 0 1 2 3 0 0 1 2 3 0 1 2 3 0 0 1 2 3 0 1 2 3 0 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 1 2 3 0 1 1 2 3 0 1 1 2 3 0 1 2 2 2 2 3 0 1 2 3 3 0 1 2 3 3 0 1 2 3 3 0 1 2 3 0 1 0 1 0 1 0 1 2 2 2 2 3 0 3 0 3 0 3 0 1 1 1 1 2 3 2 3 2 3 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Signature : 16 B. LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES 1. LES ANTALGIQUES PERIPHERIQUES 1.1. LES ANTALGIQUES PERIPHERIQUES DISPONIBLES Voir liste des antalgiques périphériques disponibles: (avec formes particulières d’administration) - Paracétamol, - Acide Acétylsalicylique - AINS 1.2. LES ANTALGIQUES PERIPHERIQUES : Voir les tableaux suivants : - Les associations d’antalgiques périphériques 1.3. LA PLACE DE L’ASPIRINE : Et pourquoi pas d’aspirine ? L’utilisation des dérivés de l’acide acétylsalicylique qui appartiennent à ce niveau est à éviter chez des malades cancéreux traités par chimiothérapie anticancéreuse pour deux raisons : leur toxicité plaquettaire peut s’associer à celle du traitement anticancéreux et leur toxicité gastrique peut s’associer à celle des corticoïdes très largement utilisés lors des protocoles antiémétiques. 1.4. LA PLACE DE L’ACUPAN® (Néfopam) : Le Néfopam n’est pas indiqué en première intention dans les douleurs cancéreuses chroniques (SOR) Caractéristiques - Chlorhydrate de néfopam Analgésique central non morphinique de palier II Solution injectable présentée en ampoule de 2 ml délivrant 20 mg de néfopam. L’efficacité analgésique de 20 mg de néfopam par voie intraveineuse est comparable à 6 mg de morphine administrés par voie intraveineuse. Objectif Traitement symptomatique des douleurs modérées. Règles d’utilisation - il peut être administré par voie intraveineuse lente ou intramusculaire. L'administration intraveineuse de néfopam doit se faire sur une période minimale de 10 minutes. La dose maximale est de 20 mg toutes les 4 heures. Il peut être dilué dans du glucose 5% ou du chlorure de sodium 0,9%. Certaines équipes préconisent l'administration de néfopam de façon continue sur 24 heures (S.A.P) afin d'en améliorer la tolérance (ce fait doit être confirmé par des essais cliniques). Son délai d’action est de 15 minutes lorsqu’il est administré par voie intraveineuse et de 20 minutes par voie intramusculaire. Son effet maximum apparaît 30 minutes après injection intraveineuse et se maintient pendant 90 minutes après l’injection. 17 - L'association de néfopam (120mg/24h) à la morphine entraîne une épargne morphinique de 30%. Il prévient les frissons de la période de réveil post anesthésique. Tolérance - Le néfopam peut entraîner des effets indésirables qui sont dans l'ordre de fréquence: Les sueurs (32%) La somnolence (31%) Les douleurs au point d'injection (12%) Les nausées, vomissements (11%) Les vertiges (6%) Une sécheresse de bouche (6%) Une tachycardie (5%) - Son effet tachycardisant doit en restreindre son utilisation chez les insuffisants cardiaques de stade supérieur ou égal à III, en cas de troubles du rythme mal contrôlés par le traitement, et en phase aiguë de l’infarctus du myocarde. Le Néfopam n'est pas dépresseur respiratoire. Il ne ralentit pas le transit intestinal. - Contre-indications - - Certaines sont liées à son effet atropinique-like: o glaucome à angle fermé o obstacle urétro-prostatique Convulsions ou antécédents de troubles convulsifs. Du fait, de l'absence d'étude clinique, il est déconseillé de l'utiliser o chez l’enfant de moins de 15 ans o en cas de grossesse ou d’allaitement Associations contre-indiquées - Antispasmodiques atropiniques Antiparkinsoniens anticholinergiques Antidépresseurs imipraminiques et neuroleptiques phénothiaziniques Anti-histaminiques H1 Disopyramide 2. LES CO-ANTALGIQUES Leur association à des produits antalgiques permet le plus souvent de renforcer leur activité. Ils ont le plus souvent une action indirecte sur le mécanisme même de la douleur comme des spasmes, une inflammation ou une infection. 2.1. Les corticostéroïdes Ils trouvent une large place dans le traitement des processus inflammatoires. Ils trouvent tout particulièrement leur indication dans le traitement des douleurs spécifiques rhumatologiques, de métastases osseuses, des douleurs à composante inflammatoire, des lymphoedèmes, de l’anorexie ainsi que lors d’une altération de l’état général, de lésions intracérébrales et lors d’asphyxie de fin de vie. 2.2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens 18 Ils sont d’une utilité majeure dans la co-analgésie de certaines situations douloureuses où l’inflammation est importante. Tous sont utilisables à doses réellement efficaces, sous protection gastrique chez les patients âgés polymédiqués. L’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens est recommandée dans le traitement des douleurs inflammatoires, notamment les douleurs osseuses (recommandation, accord d’experts). - L’association AINS / Méthotrexate est formellement déconseillée (standard, accord d’experts). - Avec les AINS, le risque particulier d’association avec les chimiothérapies néphrotoxiques (notamment le cisplatine) et cytopéniantes doit être souligné (standard, accord d’experts). - L’apparition de signes digestifs alors que le malade prend des AINS doit faire reconsidérer l’utilité du traitement AINS, et/ou l’opportunité d’une gastroscopie, et/ou la prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons (standard, accord d’experts). - Les inhibiteurs de la COX2 n’ont pas été étudiés chez l’homme dans le contexte de la douleur cancéreuse et ces produits n’ont pas d’AMM en cancérologie. Pour cette raison, ils n’ont pas actuellement d’indication particulière en cancérologie. 2.3. Les antidépresseurs Outre leur intérêt antidépresseur, ils trouvent une place importante dans le traitement des douleurs neuropathiques. 2.4. Les anxiolytiques et sédatifs Ils représentent un traitement essentiel de la composante anxieuse de la douleur. 2.5. Les traitements spécifiques Ils agissent indirectement sur les douleurs: Anticonvulsivants (douleurs neuropathiques), Biphosphonates (métastases osseuses) (Voir liste des Biphosphonates) Parmi les autres traitements non médicamenteux de la douleur, on peut citer la radiothérapie, la kinésithérapie ou encore la relaxation. 3. LES OPIOÏDES FAIBLES 3.1. LES OPIOÏDES FAIBLES DISPONIBLES Voir les tableaux : o Tableau des opioïdes faibles o Les formes d’administration particulières o Les opioïdes faibles associés ou cachés 3.2. LES PARTICULARITES DES OPIOÏDES FAIBLES Voir les tableaux suivants : o Équivalences o Les délais et durées d’action o Les effets secondaires o Les associations - Précautions : TRAMADOL o Ne doit pas être associé aux inhibiteurs des monoamines oxydases 19 Utiliser le Tramadol avec précaution en cas de risque d’épilepsie et notamment en cas d’association avec les antidépresseurs DEXTROPROPOXYPHÈNE o Ne pas associer dextropropoxyphène et carbamazépine car cela augmente le taux plasmatique de carbamazépine (recommandation, accord d’experts). o - 4. LES OPIOÏDES FORTS 4.1. LES OPIOÏDES FORTS DISPONIBLES EN VILLE 4.1.1. FORMES ORALES : Voir tableau des formes orales 4.1.2. FORMES INJECTABLES : Voir tableau des formes injectables 4.1.3. FORMES TRANSDERMIQUES ET TRANSMUQUEUSES: Voir tableau des formes transdermiques et transmuqueuses 4.2. PHARMACOLOGIE DES OPIOÏDES FORTS Voir tableaux : - Action physiologique (récepteurs) - Métabolisme et voies d’élimination 4.2.1. LES OPIOÏDES SONT CLASSES SELON LEUR MECANISME D'ACTION : Les morphiniques sont des antalgiques d'action centrale (mais une action périphérique est également évoquée) agissant par l'intermédiaire de récepteurs opioïdes essentiellement mu (moindre efficacité pour les récepteurs delta et Kappa) situés pour la plupart dans la corne postérieure de la moelle. - - - Agonistes complets des récepteurs opioïdes : ils reproduisent les effets de la morphine. La méthadone est réservée en France au traitement de substitution chez les toxicomanes et n'a pas, pour cette raison, l'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la douleur. Elle est cependant utilisée pour la douleur dans le cadre d'essais cliniques. Agonistes partiels : effets antalgiques rapidement maximaux pour des doses croissantes : effet plafond. Aucune de ces substances ne peut être associée à un agoniste complet de la morphine, ce qui en limite leur utilisation dans les traitements au long cours. Ils sont préférentiellement utilisés pour les douleurs postopératoires et post-traumatiques o La nalbuphine (Nubain ®), agoniste des récepteurs kappa et antagoniste des récepteurs mu, n'existe que sous forme injectable. o La pentazocine (Fortal ®), agoniste partiel des récepteurs opioïdes kappa et antagoniste des récepteurs mu, n'existe plus. o La buprénorphine (Temgésic ®), agoniste partiel mu et antagoniste kappa, existe sous forme sublinguale, injectable Antagonistes : Ils n'ont pas d'effets antalgiques et s'opposent aux effets des opioïdes. La naloxone (Narcan ®) est l'antagoniste morphinique de référence. À ces opiacés forts s'ajoutent ceux réservés à l'usage anesthésique hospitalier avec le rémifentanil (Ultiva ®), l'alfentanil (Rapifen ®) et le sufentanil (Sufenta ®). Ce dernier est utilisé par certaines équipes spécialisées pour sa puissance analgésique chez des patients douloureux nécessitant l'équivalent de plusieurs grammes de morphine par 24 heures. 20 4.2.2. PHARMACOLOGIE ET CINETIQUE DES PRINCIPAUX MORPHINIQUES 4.2.2.1. LA MORPHINE - - - - - Après absorption orale, la morphine subit un important effet de premier passage hépatique. Seulement 20 à 40 % de la dose administrée par voie orale se retrouve sous forme libre dans le plasma. La principale voie de transformation métabolique de la morphine est la glucuronoconjugaison avec formation de Morphine 3 Glucuronide (M3G) et de Morphine 6 Glucuronide (M6G). Seul le dérivé M6G a une puissante action antalgique alors que le M3G serait inactif sur la douleur. Une autre voie de métabolisation aboutit à un dérivé déméthylé : la normorphine dépourvue d'action antalgique. De nombreux autres métabolites ont été décrits mais les conséquences cliniques de leurs effets ne sont pas toutes connues. La morphine et ses métabolites sont principalement éliminés par voie urinaire et très peu par voie biliaire (existence d'un cycle entéro-hépatique). La responsabilité de l'accumulation des métabolites dans la genèse des effets indésirables est discutée. Le M6G semble entraîner les mêmes effets indésirables que ceux de la morphine ; son accumulation en cas d'insuffisance rénale pourrait expliquer les signes d'intoxication observés, troubles respiratoires inclus. La normorphine et le M3G pourraient également être impliqués dans la survenue d'allodynies et de myoclonies. La demi-vie d'élimination plasmatique de la morphine est d'environ 2 heures, sa durée d'action est de 4 heures. Cela a justifié le développement de formes à libération prolongée de 12 à 24 heures (Moscontin ®, Skénan ®, Kapanol ®) et celui de formes solides à libération immédiate (Sévrédol ® , et Actiskénan ® ). Compte tenu de l'absence de premier passage hépatique lorsque la morphine est utilisée par voie parentérale, sa biodisponibilité est au moins 2 fois plus importante, d'où la nécessité de l'utiliser à moindre dose par voie parentérale que par voie orale. 4.2.2.2. L'HYDROMORPHONE - - - - L'hydromorphone est un dérivé semi synthétique de la morphine dont la structure est identique à la morphine sauf au niveau du carbone 6 où il existe une fonction cétone à la place de la fonction alcool. Sa biodisponibilité orale se situe entre 35 et 60 % selon les études ; elle est donc plus élevée que celle de la morphine. Elle est métabolisée au niveau hépatique par une glucuronoconjugaison avec, pour métabolite principal, l'Hydromorphone 3 Glycuronide (H3G) dépourvu d'activité pharmacologique (peut être une activité neuro-excitatrice ?). Il n'a jamais été mis en évidence de métabolisation en Hydromorphone 6 Glucuronide (H6G) dont on sait que l'équivalent pour la morphine, le M6G, est discuté dans la genèse des troubles neuropsychiques possibles sous morphine. L'hydromorphone est éliminée, comme ses métabolites, par voie urinaire avec 40 % de la dose administrée par voie orale retrouvée dans les urines. La clairance de l'hydromorphone est inchangée en cas d'insuffisance rénale mais ses métabolites vont s'accumuler. Les signes typiques de la toxicité liée aux opioïdes ont été observés chez des patients insuffisants rénaux alors qu'ils recevaient de l'hydromorphone ce qui montre que le mode de toxicité des métabolites apparemment inactifs n'est pas clair. Cela justifie les mêmes règles de prudence que pour la morphine chez la personne âgée et l'insuffisant rénal. L'hydromorphone est également utilisée avec prudence chez l'insuffisant hépatique. La demi-vie d'élimination plasmatique de l'hydromorphone est équivalente à celle de la morphine. Seule l'hydromorphone sous forme orale à libération prolongée sur 12 heures est commercialisée en France (Sophidone ®). 21 4.2.2.3. L'OXYCODONE - - - L'oxycodone est un dérivé synthétique de la morphine dont la structure est légèrement différente. La présence d'un groupe méthyl en position 3 protégerait l'oxycodone de la métabolisation par glucuroconjugaison réduisant ainsi l'effet de premier passage hépatique après prise orale. Cela pourrait expliquer la biodisponibilité orale élevée de l'oxycodone (entre 60 et 87 % selon les études), par rapport à celle de la morphine. L'oxycodone est métabolisée au niveau hépatique surtout par N-déméthylation en noroxycodone et, à un moindre degré, par O-déméthylation en oxymorphone possédant une activité antalgique cependant minime comparée à celle de l'oxycodone. Ces 2 métabolites sont ensuite glycuronoconjugués et sont éliminés dans les urines avec l'oxycodone non transformée. En cas d'insuffisance rénale, la clairance de l'oxycodone et de ses métabolites est diminuée. L'utilisation de l'oxycodone doit donc être prudente chez l'insuffisant rénal. Comme pour la morphine et l'hydromorphone, elle l'est également chez l'insuffisant hépatique. 4.2.2.4. LE FENTANYL ADMINISTRE PAR VOIE TRANSDERMIQUE - - - - - - - Le fentanyl est un antalgique morphinique du groupe des anilino-4-pipéridines. Son action très puissante (risque d'intoxication) et sa demi-vie courte (multiplicité des prises quotidiennes) rendent la voie orale inappropriée dans le traitement des douleurs continues. La voie intraveineuse est réservée à l'anesthésie. En revanche, ses caractéristiques physicochimiques (faible poids moléculaire et lipophilie élevée) permettent son utilisation par voie transdermique assurant au fentanyl une bonne biodisponibilité. Le fentanyl apparaît dans le sang environ 2 heures après la pose du dispositif transdermique. Sa concentration sérique monte progressivement et atteint un plateau à partir de la 12 e heure avec maintien du plateau jusqu'à 72 heures après la pose du patch (variabilité individuelle). La biodisponibilité du fentanyl, absorbé par voie transdermique, est de 90 %. La demi-vie moyenne d'élimination (variabilité individuelle) est d'environ 17 heures et double chez le sujet âgé. Ainsi, après le retrait du patch, l'action antalgique persiste en diminuant progressivement avec, à la 17 e heure, encore environ 50 % de la concentration efficace du plateau et à la 34 e heure, 25 % de la concentration efficace. Le fentanyl est métabolisé par le foie en acide phénylacétique, en norfentanyl et en phydroxy-phénéthyl-fentanyl dépourvus d'action antalgique. Environ 75 % de fentanyl sont éliminés dans les urines, essentiellement sous forme de métabolites et moins de 10 % sous forme inchangée. Environ 9 % sont retrouvés dans les fèces, essentiellement sous forme de métabolites. La cinétique du fentanyl transdermique serait peu modifiée par l'insuffisance rénale. Une étude sur le fentanyl administré par voie intraveineuse chez les insuffisants rénaux chroniques a montré une prolongation d'environ 30 % de la demi-vie moyenne du fentanyl par rapport au sujet sain par modification de la clairance et de l'augmentation du volume de distribution. Cela amène à l'utiliser avec les mêmes règles de prudence que pour la morphine chez la personne âgée et l'insuffisant rénal. Sa demi-vie est également augmentée chez l'insuffisant hépatique. En cas de fièvre, l'absorption transdermique du fentanyl est plus importante. 22 4.2.2.5. LE FENTANYL ADMINISTRE PAR VOIE TRANSMUQUEUSE - - Cette voie d'administration a des indications bien précises, réservées aux pics douloureux survenant chez un patient déjà sous opiacés forts. C'est le citrate de fentanyl (Actiq ®) disposé sur un applicateur buccal que le patient fait dissoudre lentement dans sa bouche. La biodisponibilité est de 50 % (25 % du produit sont directement absorbés par voie transmuqueuse et les 25 % restants sont absorbés plus lentement par voie intestinale). L'action antalgique est obtenue entre 5 et 15 minutes et dure environ 2 heures. On rappelle que ce médicament puissant à une marge thérapeutique étroite compte tenu de la faible différence entre concentration analgésique (1 ng/ml) et concentration associée à une dépression respiratoire (10 à 20 ng/ml). Cela justifie la restriction de l'indication du citrate de fentanyl aux patients cancéreux déjà sous opiacé fort. Le dispositif doit être mis hors de portée des enfants et des patients douloureux non traités par opioïdes. 4.3. INDICATIONS ET RECOMMANDATIONS D'UTILISATION DES MORPHINIQUES FORTS : 4.3.1. LES AMM DES MEDICAMENTS OPIOÏDES Les opiacés forts sont indiqués en cas de douleurs modérées ou sévères, le plus souvent d'origine cancéreuse, et non suffisamment soulagées par les antalgiques (avec ou sans adjuvants) du palier 1 ou 2 de l'OMS. - Voir tableau des AMM 4.3.2. LES DUREES DE PRESCRIPTIONS DES OPIOÏDES - Voir tableau des durées maximales de prescription des opioïdes forts 4.4. FICHES TECHNIQUES DES MORPHINIQUES FORTS - Comme le recommande l'EAPC, la morphine est l'opiacé de référence et de première intention. La voie orale est la voie de référence et les formes à libération immédiate sont celles à utiliser en priorité lors de la mise en place du traitement. Les recommandations données pour l'augmentation des doses, une fois le traitement institué, les règles de calcul de la posologie des interdoses (appelées encore « supplément » ou « bolus » ou « dose de secours ») et la surveillance du traitement (effets indésirables, accidents de surdosage…) sont sensiblement les mêmes quel que soit l'opiacé fort considéré. 4.4.1. LA MORPHINE ORALE A LIBERATION IMMEDIATE Indications : - - La morphine à libération immédiate est la forme de choix à utiliser pour la mise en place d'un traitement morphinique chez un patient qui n'en a pas encore (titration). On l'utilise également chez les patients déjà sous morphine à libération prolongée (ou autres opioïdes forts oraux LP ou transdermique) lorsqu'ils nécessitent des suppléments morphiniques ponctuels ou répétés. On l'utilise enfin de manière ponctuelle dans des douleurs moyennes ou sévères résistantes aux antalgiques du palier 2, par exemple lors des soins douloureux. La posologie est à adapter à chaque situation. 23 Modalité d'administration : Dose de départ : D'une manière générale, la dose de départ 0,5 à 1 mg/kg/j varie en fonction du traitement antalgique antérieur : - - rapportées au poids, les doses chez l'enfant et chez l'adulte sont équivalentes. chez l'adulte, en pratique, donner 10 mg/4 h s'il recevait déjà un opioïde faible du 2 e palier de l'OMS à dose correcte ou seulement 5 mg/4 h s'il n'en recevait pas ou à doses insuffisantes. Chez la personne âgée de plus de 75 ans, chez l'insuffisant rénal (clearance à la créatinine inférieure ou égale à 30 ml/mn) et chez l'insuffisant hépatique sévère, réduire la dose théorique de départ de 50 %. Schéma d'augmentation posologique : - - - - Si la dose de départ n'est pas suffisante, on ajoutera à la demande des suppléments de morphine appelés aussi doses de secours, interdoses ou bolus, jusqu'à trouver la dose efficace qui soulage totalement le patient. La posologie d'un supplément de morphine à libération immédiate est de 1/10 (10 %) à 1/6 (la dose des 4 heures) de la dose totale de morphine reçue/24 h par la même voie. La période entre l'administration de 2 suppléments successifs de morphine à libération immédiate est en général de 4 heures, sauf cas particulier de patient très algique où elle peut être réduite à 1 heure. Toutes les 24 heures (ou toutes les 12 heures si plus de 3 suppléments/12 h), la nouvelle dose de 4 heures est recalculée en tenant compte de la quantité des suppléments administrés sur les 24 heures (ou sur les 12 heures). Quand la dose efficace des 4 heures est trouvée, avec une absence de douleur depuis au moins 24 heures, le calcul de la dose totale de morphine administrée par 24 heures permet alors le relais par une morphine à libération prolongée. Exemple : • Un patient sous morphine à libération immédiate 10 mg toutes les 4 heures, reçoit 4 suppléments de 10 mg chacun dans les premières 24 heures de mise en route du traitement (J1). La dose totale reçue à J1 est de 100 mg. La dose des 4 heures de départ pour J2 est de 100/6 = 16,6 mg soit 15, 17,5 ou 20 mg selon la forme galénique choisie et la clinique. • À J2, le patient reçoit en plus des 15 mg de morphine à libération immédiate administrée toutes les 4 heures, 3 suppléments à 15 mg. La dose totale reçue à J2 est de 135 mg. La dose de 4 heures de départ pour J3 est de 135/6 = 22,5 mg soit 20 mg. • À J3 et J4, le patient n'a pas eu besoin de supplément morphinique, la morphine à libération immédiate peut être relayée par la morphine à LP avec une prise toutes les 12 heures de Moscontin ® ou Skenan ® 60 mg (cf. supra). Dose maximale, effets indésirables et accident de surdosage : - - La morphine n'a pas d'effet plafond par opposition à ses agonistes-antagonistes, ou agonistes partiels. Il n'existe donc pas de posologie maximale : c'est l'intensité de la douleur qui guide l'augmentation de la dose de morphine. Les effets indésirables seront prévenus et surveillés régulièrement. Les accidents de surdosage sont exceptionnels si les règles de prescription sont bien suivies. Leurs risques obligent le prescripteur à être particulièrement vigilant aux facteurs qui peuvent les favoriser, à savoir, entre autres : 24 une mauvaise compréhension des mécanismes de la douleur (douleurs neurogènes, douleurs psychogènes) ; o une insuffisance rénale méconnue ; o une augmentation trop rapide des doses ; o des interactions médicamenteuses avec les psychotropes. Les signes cliniques liés au surdosage sont le plus souvent la bradypnée à moins de 10/mn et la modification de la vigilance pouvant aller jusqu'au coma. L'utilisation de l'antagoniste de la morphine, le Narcan ®, peut s'imposer. o - 4.4.2. LA MORPHINE ORALE A LIBERATION PROLONGEE (LP) Indications : Relais d’un traitement initié par morphine LI Modalités de prescription et d'administration : Dose de départ - C'est celle donnée par la titration préalable de la morphine avec la morphine à libération immédiate. Si le patient ne reçoit pas encore de morphine, il est préférable, chaque fois que cela est possible, de débuter le traitement par la morphine à libération immédiate. Si la forme à libération prolongée est choisie d'emblée, on prendra la forme à libération toutes les 12 heures en commençant le plus souvent par 30 mg matin et soir (soit environ 1 mg/kg/24 heures) de Moscontin ® ou de Skénan ®. Chez la personne âgée et chez l'insuffisant rénal, on débutera avec 10 mg/12 heures. Schéma d'augmentation posologique : - - - - Si la dose de départ n'est pas suffisante, on ajoutera, à la demande, des suppléments de morphine à libération immédiate jusqu'à trouver la dose efficace qui soulage totalement le patient. La nouvelle dose des 12 heures est recalculée toutes les 24 heures (ou toutes les 12 heures si au moins 3 suppléments ont été administrés/12 heures) en tenant compte de la quantité des suppléments administrés sur les 24 heures (ou sur les 12 heures). Si le patient n'est pas à même de demander des suppléments, la posologie de la morphine orale à libération prolongée (12 ou 24 heures) peut être augmentée de 30 à 50 % par palier de 12, 24 ou 48 heures en fonction de sa tolérance et de son efficacité sur la douleur. Dans tous les cas, quand la dose efficace est trouvée, il convient de la renouveler à heure fixe toutes les 12 heures (ou 24 heures pour la morphine à libération prolongée/24 heures) et la maintenir sans chercher à la diminuer, sauf en cas d'éléments cliniques nouveaux. Cas particuliers : - - Si la maladie évolue avec reprise des douleurs, le traitement de fond n'est plus adapté : les doses de morphine LP doivent être réajustées en suivant la règle des suppléments comme précédemment décrite. Si le patient est calmé au repos et que les douleurs sont déclenchées par des mobilisations ponctuelles ou des soins, il suffit de donner des suppléments ponctuels de morphine à libération immédiate de 10 % de la dose des 24 heures, 30 à 60 minutes avant les mobilisations ou les soins. 25 - Si le patient présente des accès douloureux paroxystiques fréquents, c'est à dire des exacerbations de la douleur, par ailleurs contrôlée par un traitement de fond, et que l'augmentation des doses du traitement de fond provoque des effets indésirables (somnolence…), il suffit de donner des suppléments de morphine à libération immédiate dont la posologie est égale à 10 % de la dose totale de morphine reçue par 24 heures par la même voie jusqu'à une fois toutes les heures. Le délai d'action (30 à 60 mn) de la morphine orale à libération immédiate peut amener, dans certains cas (rapidité de l'effet recherché…), à utiliser une voie d'administration de la morphine plus adaptée, en principe la voie IV avec l'utilisation de la PCA. Autres voies d'administration de la morphine et rotation d'opiacés - Lorsque les patients ne peuvent plus prendre leur médicament par voie orale, d'autres voies sont possibles. La voie sous-cutanée : - C'est la première alternative à la voie orale. La morphine à libération immédiate, ampoule injectable, peut être donnée par voie souscutanée, soit en injection discontinue toutes les 4 heures, soit en continu avec un système actif de perfusion (pousse-seringue, pompe…). La dose pour une équianalgésie (voie orale/voie souscutanée) est la moitié de celle donnée par 24 heures per os. Le délai d'action est de 15 à 30 minutes. La voie veineuse : - Elle est choisie en deuxième intention après la voie sous-cutanée sauf si le patient possède déjà une voie centrale facile d'utilisation. L'équianalgésie voie orale/voie intraveineuse, est de 3 pour 1 et l'administration sera continue afin d'éviter l'effet de pic après chaque injection en IV (les suppléments peuvent être faits par voie IV directe). L'action est très rapide, de 5 à 10 minutes. 4.4.3. L'HYDROMORPHONE ORALE LP : SOPHIDONE ® Particularités : La gélule de micro granules de Sophidone peut être ouverte, mélangée à un liquide ou semiliquide chez les patients avec des difficultés à la déglutition et chez ceux porteurs de sonde gastrique ou jéjunale Indications : - - - La Sophidone ® a l'AMM pour le traitement des douleurs intenses d'origine cancéreuse en cas de résistance ou d'intolérance à la morphine. Avant de la prescrire, il est nécessaire d'éliminer les autres causes d'inefficacité du traitement antalgique et de discuter des autres voies possibles d'administration de la morphine puisque l'on sait que ces voies peuvent améliorer le rapport analgésie/effets indésirables. L'expérience clinique montre la possibilité d'ouvrir les gélules contenant des micro granules à libération prolongée dans un liquide ou semi-liquide chez les patients avec des difficultés à la déglutition et chez ceux porteurs de sonde gastrique ou jéjunale. Comme pour la morphine orale à libération prolongée, l'action antalgique débute environ 2 heures après la prise de la (ou des) gélule(s). 26 Modalités d'administration Dose de départ - - Elle est équianalgésique avec l'opiacé fort qu'elle va remplacer, le plus souvent la morphine : 1 mg de chlorhydrate d'hydromorphone = 7,5 mg de morphine orale (4 mg de Sophidone ® LP/12 heures = 30 mg de Moscontin ® ou de Skénan ® /12 heures). La prise de Sophidone ® obéit à la chronologie suivante : o Morphine à libération prolongée : dernière prise de morphine LP/12 heures (Moscontin ® ou Skénan ®) à H 0 et prise de Sophidone à H12. o Morphine à libération immédiate : dernière prise de morphine (sirop, ampoule à boire, Sévrédol ®, Actiskénan ®) à H 0 et prise de Sophidone ® à la même heure. Dernière injection de Morphine administrée en discontinu à H 0 et prise de Sophidone ® à la même heure. Arrêt de la Morphine parentérale administrée en continu au pousseseringue à H 0 et prise de Sophidone ® à la même heure. Schéma d'augmentation posologique - - En cas d'antalgie insuffisante, faute d'hydromorphone orale à libération immédiate non disponible en France, des suppléments de morphine à libération immédiate peuvent être donnés en suivant la même règle que celle recommandée pour l'adaptation d'un traitement morphinique. La dose de la prochaine prise de Sophidone ® sera calculée en fonction de la quantité de suppléments morphiniques donnée pendant les 24 heures écoulées. Effets indésirables et accident de surdosage - Les effets indésirables sont ceux décrits avec la morphine, avec une variabilité qui dépend d'un patient à l'autre et d'un opiacé à un autre (rotation). Le risque de leur survenue impose les mêmes mesures de prévention et de surveillance, à maintenir pendant toute la durée du traitement. En cas de surdosage, on utilisera, si besoin, le Narcan ®. Cas particuliers du passage de la Sophidone ® à la morphine - - Cette situation doit s'envisager par exemple lorsque le patient n'a plus la possibilité de prendre la Sophidone ® par voie orale (elle n'existe pas en France sous forme injectable). Deux situations se présentent : Dans le cas du patient qui avait été mis sous Sophidone ® car il avait présenté sous morphine des effets indésirables ou sévères, la règle d'équianalgésie Sophidone ® morphine orale est appliquée (1/7,5). Par exemple, pour un patient qui recevait 32 mg de Sophidone ® /24 heures, la dose de morphine orale théorique à donner serait de 240 mg/24 heures, soit 120 mg de morphine par voie sous-cutanée/24 heures, ou 80 mg de morphine en continu par voie intraveineuse/24 heures. Dans le cas du patient qui avait été mis sous Sophidone ® car il était résistant à la morphine : la règle d'équianalgésie Sophidone ® -morphine orale n'est pas appliquée car l'expérience clinique montre qu'il faut être prudent puisque bien souvent la résistance qu'avait développée le patient à la morphine s'est en partie estompée au cours des semaines de traitement sous Sophidone ®. La reprise de morphine se fera à une posologie, en moyenne de 30 à 50 % moindre que celle dictée par la règle d'équianalgésie. Par exemple, pour un patient qui recevait 32 mg de Sophidone ® /24 heures, la dose de morphine orale théorique à donner serait de 240 mg/24 heures, soit 120 mg de morphine par voie sous-cutanée/24 heures, 27 ou 80 mg de morphine par voie intraveineuse/24 h. Mais, en pratique, on commencera à 80 mg/24 heures en sous-cutané ou 60 mg/24 heures en IV, soit 30 % de moins que prévu. 4.4.4. L'OXYCODONE ORALE LP Indications : - L'Oxycodone a l'AMM pour le traitement des douleurs chroniques d'origine cancéreuse intense ou rebelle aux antalgiques de niveau plus faible chez l'adulte à partir de 18 ans. Elle peut donc être prescrite en première intention, rejoignant les indications et recommandations d'utilisation de la morphine orale à libération prolongée. Il existe plusieurs dosages d'Oxycontin ® à libération prolongée/12 heures : 10, 20, 40 et 80 mg. Comme pour les comprimés de morphine à libération prolongée, ils ne doivent être ni cassés, ni pilés, ni croqués. Modalités d'administration : Dose de départ - - C'est celle qui est donnée par la titration préalable par la morphine orale à libération immédiate. Si l'Oxycontin ® est choisi d'emblée, chez un sujet qui n'est pas encore sous opiacé fort, on prendra, comme pour la mise en place d'un traitement morphinique LP, une dose de départ équivalente à 0,5 à 1 mg/kg/24 heures de morphine, soit 1 comprimé à 10 ou 20 mg d'Oxycontin ® /12 heures (rapport 2/1). Si l'Oxycontin ® est choisi pour réaliser une rotation d'opiacé, l'équianalgésie est calculée avec l'opiacé fort utilisé jusque-là. L'horaire de la prise du premier comprimé d'Oxycontin ® par rapport à l'horaire de la dernière prise de l'opiacé fort précédemment utilisé dépendra de la pharmacocinétique de cet opiacé. Dans le cas le plus simple d'un patient sous morphine à libération prolongée ou sous Sophidone ®, l'Oxycontin ® sera pris 12 heures après la dernière prise de morphine à libération prolongée ou de Sophidone ®. Schéma d'augmentation posologique, effets indésirables et surdosage - Les recommandations sont celles concernant la morphine LP et la Sophidone ®. L’ajustement se fait avec Oxynorm. Cas particulier du passage de l'Oxycontin ® à la morphine : cf. Sophidone ® Les règles de prudence proposées tout autre opiacé fort sont applicables pour l'Oxycontin ®. 4.4.5. LE FENTANYL PATCH : DUROGESIC ® Modalités d'administration du Durogésic ® - Les situations les plus fréquemment rencontrées sont le passage de la morphine au Durogesic et celui du Durogésic ® à la morphine. ® Passage de la morphine au Durogésic ® - Pour calculer la dose de Durogésic ® : règle d'équivalence définie en préambule. Par exemple, un patient recevant 120 mg de Moscontin ® ou Skénan ® par tranche de 12 heures, reçoit 240 mg de morphine orale/jour, soit l'équivalent de 240/60 donc 4 patchs de Durogésic ® 25 mg/h ou 1 patch de Durogésic ® 100 mg/h tous les 3 jours. 28 - - - Pour l’heure de la mise en place du patch, il faut tenir compte de la pharmacocinétique des produits utilisés afin de maintenir l'antalgie en permanence. Exemples : o dernière prise de morphine LP/12 heures à la pose du patch à H 0 (pose à l'heure H 0), la prise de morphine à libération immédiate se fera à H 0, H 4 et H 8. o On maintiendra de la morphine parentérale administrée en continu par voie sous-cutanée ou intraveineuse de H 0 à H 8. o On maintiendra de la morphine parentérale administrée en discontinue par voie sous-cutanée ou intraveineuse à H 0, H 4 et H 8. En cas d'antalgie insuffisante, des suppléments de morphine à libération immédiate peuvent être donnés en suivant la même règle que celle recommandée pour l'adaptation d'un traitement morphinique. La posologie du prochain patch sera calculée en fonction de la quantité de suppléments morphiniques donnée pendant ces 3 premiers jours. Exemple : un patient avec 1 patch de Durogésic ® 100 mg/h, est un patient qui reçoit 240 mg de morphine orale par 24 heures. Le supplément est donc de 25 mg (environ 10 % de 240 mg) de morphine orale à libération immédiate de 10 à 15 mg de morphine SC ou de 7,5 à 10 mg de morphine IV. Si le patient a eu besoin de 5 suppléments sur les 3 jours écoulés, le prochain patch de Durogésic ® sera de 150 mg/h, soit par exemple 2 patchs à 75 mg/h. La prévention des effets indésirables du Durogésic ® patch et le traitement des accidents de surdosage sont les mêmes que ceux réalisés chez les patients sous morphine. En cas de surdosage, retirer immédiatement le (ou les) patch(s). Passage du Durogésic ® à la morphine : - - Il s'agit du cas particulier de l'arrêt du traitement par Durogésic ® et de la reprise d'un traitement par la morphine lorsqu'un patient présente une douleur instable avec accès douloureux mal contrôlés. Elle fait appel à l'utilisation de la morphine injectable, mais peut également être réalisée avec de la morphine orale (sous réserve que cette voie soit possible). Le calcul des posologies de morphine doit alors tenir compte des règles d'équianalgésie. La réintroduction de la morphine doit être progressive afin de tenir compte de la pharmacocinétique du Durogésic ® et de sa lente élimination après le retrait du patch. Bien qu'aucune procédure validée ne soit pour l'instant rédigée, nous proposons donc un schéma qui s'appuie sur les concentrations sériques du fentanyl en fonction du temps écoulé après le retrait du patch 4.4.6. LE CITRATE DE FENTANYL TRANSMUQUEUX Indications : - - L'Actiq ® a l'AMM pour le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d'origine cancéreuse. Il est particulièrement intéressant chez le patient qui ne dispose pas de PCA et qui présente des accès douloureux imprévisibles. Il existe 6 dosages des comprimés : 200, 400, 600, 800, 1 200 et 1 600 mg. Il s'agit de comprimé avec applicateur buccal que le patient fait dissoudre lentement dans la bouche en le plaçant entre la face interne de la joue et qu'il déplace contre la muqueuse des joues afin d'optimiser le degré d'exposition de la muqueuse au produit actif. Il ne faut pas le sucer, le mâcher ou le croquer car le fentanyl serait alors dégluti et rejoindrait l'absorption par voie gastro-intestinale perdant le bénéfice de la voie transmuqueuse (plus rapide sur la douleur). 29 - Le délai d'action est de 5 à 15 minutes et la durée d'action de 2 heures. Modalités d'administration : Dose de départ Selon les recommandations d'utilisation, la dose de départ est toujours la plus minime possible - tant la susceptibilité individuelle au fentanyl transmuqueux est importante et qu'il n'a pas été établi de relation entre la dose efficace d'Actiq ® dans l'accès douloureux paroxystique et la dose du traitement morphinique de fond. Si le comprimé sur applicateur buccal dosé à 200 mg n'a pas amené d'antalgie au bout de 30 minutes (dissolution complète en 15 minutes plus 15 minutes d'attente supplémentaires), le patient reprendra une deuxième unité du même dosage (pas plus de 2 unités pour un même accès douloureux). Pour un prochain accès douloureux, le patient reprendra ce même dosage initial (2 fois à 30 minutes d'intervalle si besoin), et c'est seulement devant une nouvelle inefficacité sur la douleur qu'il passera au dosage supérieur… Dose d'entretien - La dose d'entretien efficace est celle qui soulagera complètement le patient. Au-delà de 4 accès douloureux paroxystiques par 24 heures, il est recommandé de réadapter le traitement de fond. Effets indésirables - Les effets indésirables à attendre en cas de surdosage sont de même nature que ceux observés après l'administration intraveineuse de fentanyl ® ou d'autres morphiniques et font appel aux même mesures de prévention et de traitement. 4.4.7. AUTRES OPIOÏDES FORTS - - - Le fentanyl ® IV (équianalgésie avec le fentanyl transdermique) et le Sufentanil (Sufenta ®, analgésie 10 fois supérieure à celle du fentanyl) sont utilisés de manière très spécifique, en collaboration avec les médecins anesthésistes (risque de dépression respiratoire) chez les patients à douleur rebelle nécessitant un opiacé fort par voie parentérale, autre que la morphine (il n'y a pas en France de forme injectable d'hydromorphone et d'oxycodone). Deux rotations, voire davantage, peuvent être nécessaires particulièrement chez les patients ayant peu à peu développé une accoutumance à la morphine avec perte de son efficacité malgré l'augmentation bien conduite des posologies. Quel que soit l'opiacé choisi, le principe reste le même : remplacer l'opiacé utilisé par un autre en respectant les règles d'équianalgésie. La sensibilité individuelle à l'opiacé étant grande, il peut être prudent de donner 20 à 30 % de moins que la posologie théorique de départ. Le plus simple, pour le calcul des posologies, est de toujours repasser par la morphine orale qui est la valeur de référence. 4.4.8. RAPPEL DES CARACTERISTIQUES DES OPIOÏDES FORTS Voir tableau des caractéristiques des opioïdes forts 30 C. STRATEGIES THERAPEUTIQUES 1. RAPPEL DES PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT ANTALGIQUE 1.1. PRELIMINAIRES Seront exclus : les traitements non médicamenteux Les traitements relevant du milieu hospitalier (nature du médicament ou voie d’administration) Le traitement de l’enfant 1.2. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR (Références : OMS et SOR) Démarche thérapeutique : Relation avec le patient : - Ne pas nier la douleur même si son organicité n’a pas été attestée. - On ne traite pas un symptôme mais un patient. - Rassurer le patient sur l’engagement des soignants à faire le maximum pour soulager sa douleur. - Individualiser le traitement, - Informer le patient des effets indésirables attendus : La prescription doit être écrite et expliquée Choix du traitement : - Les traitements antalgiques doivent en permanence être adaptés aux situations cliniques - Parmi les critères de choix du traitement (étiologie, âge, état général, antécédents, effets indésirables potentiels, etc.), les mécanismes physiopathologiques de la douleur sont essentiels. - Le traitement de la douleur est étiologique quand cela est possible. - L’utilisation des co-antalgiques à chaque palier de l’OMS est recommandée en particulier dans les douleurs neurogènes, viscérales par envahissement, occlusives, les céphalées par hypertension intracrânienne, les douleurs osseuses. - L’existence d’une composante émotionnelle ou d’une souffrance morale ou existentielle majeures nécessite une approche spécifique avec le possible recours à la sédation - Ne pas prescrire en fonction des critères pronostiques, mais en fonction de l’intensité de la douleur. Ne pas réserver les opiacés aux douleurs des seuls cancers terminaux. - La prise en charge de la douleur ne se résume pas aux seuls médicaments antalgiques. - La réponse objective à un médicament placebo n’authentifie pas la nature psychogène. - L’action antalgique des antidépresseurs ne signe pas l’existence d’une dépression. Comment conduire un traitement : - Privilégier la voie orale, - Le traitement doit anticiper les accès douloureux spontanés ou provoqués : administrer les antalgiques de manière préventive et à des doses suffisantes sans attendre la réapparition de la douleur, (pas de traitement « à la demande ») - Réévaluer la douleur et réadapter le traitement si besoin, 31 - - La prescription est hiérarchisée selon les recommandations de l'OMS, en commençant par les doses minimales efficaces, mais l’utilisation en première intention d’un antalgique du palier 3 est possible en cas de douleur intense. En cas de traitement opioïde : • il est recommandé d’équilibrer un traitement d’abord par des antalgiques d’action courte et d’utiliser des produits retard seulement quand la douleur est stabilisée (période de titration morphinique). • Il ne faut pas utiliser simultanément deux produits de la même classe pharmacologique ayant la même cinétique, par exemple 2 opioïdes à libération prolongée. • Les interdoses doivent être prescrites à la demande et autant de fois que nécessaire. En cas d’échec d’un traitement bien conduit, évoquer un mécanisme d’action neurogène, ou une autre composante prédominante associée (émotionnelle, cognitive). • En cas d’effets indésirables incontrôlables d’un traitement morphinique bien conduit il est recommandé d’effectuer une rotation des opioïdes ou de changer de voie dans le respect des règles d’équianalgésie. • Si la voie orale est impossible les voies sous cutanées, intraveineuses, transcutanées, transmuqueuses doivent être envisagées. • L’antalgie par voie intraveineuse ou sous cutanée auto contrôlée par le patient est particulièrement indiquée pour des douleurs paroxystiques ou des douleurs survenant au cours des soins et des mobilisations. Surveillance du traitement : - Le traitement doit anticiper les effets indésirables - Aucun antalgique n’est anodin. - Terrain fragilisé et antalgique font mauvais ménage : sujet âgé et insuffisance rénale. - En cas d’effets secondaires inexpliqués : penser à une erreur de prise ou une automédication. Échec du traitement : En de o o o o o cas d’échec d’un traitement antalgique, avant de majorer les prises ou de changer médicament, penser à : Dépression masquée, Douleur neuropathique, Posologie insuffisante et/ou mal répartie, Non observance de la prescription, Autres causes de douleurs (fécalome ou globe) 2. LES PALIERS Voir figure : les paliers de l’oms Respecter les paliers de L'OMS - La prescription est hiérarchisée selon les recommandations de l'OMS, en commençant par les doses minimales efficaces, mais l’utilisation en première intention d’un antalgique du palier 3 est possible en cas de douleur intense. - Associer, à chaque niveau, les co-analgésiques nécessaires (antispasmodiques, antiinflammatoires, antidépresseurs, anxiolytiques…). - Passer au palier supérieur après échec avéré du palier précédent bien conduit (sauf quand la douleur prévisible relève d’emblée du palier III). - Le paracétamol du palier 1 peut être associé aux paliers 2 et 3 car il permet une épargne morphinique significative. 32 2.1. LE NIVEAU I DE L’ECHELLE OMS - Il correspond à une douleur légère à modérée pour laquelle sont prescrits des antalgiques périphériques non opioïdes. Ce groupe d’antalgiques hétérogène comprend le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. 2.2. LE NIVEAU II DE L’ECHELLE DE L’OMS - Il correspond à une douleur modérée à sévère et/ou à un échec des antalgiques de niveau I. Le niveau II regroupe les antalgiques centraux dits « faibles » ou mineurs comme la codéine ou le dextropropoxyphène, le Tramadol°. La buprénorphine sublinguale (Temgésic°). est un agoniste partiel de la morphine, ce qui implique de respecter un délai de 24 à 48 heures entre la prise de buprénorphine et l’utilisation de morphine sous peine de voir réapparaître la symptomatologie douloureuse (diminution des effets pharmacologiques de la morphine pendant 30 heures après la prise de buprénorphine sublinguale) . Le pouvoir antalgique puissant et rapide de la buprénorphine semble mieux adapté dans le traitement des douleurs aiguës qui ne nécessitent pas l’utilisation ultérieure de morphine, ce produit n’est donc pas utilisé dans le traitement des douleurs chroniques du malade cancéreux. 2.3. LE NIVEAU III DE L’ECHELLE DE L’OMS - - Il correspond à une douleur intense et/ou un échec des antalgiques de niveau II. La morphine et les dérivés morphinomimétiques occupent ce niveau. o formes orales de morphine (buvable, formes orales à libération rapide, formes orales à libération prolongée o forme injectable. Le Fentanyl°, analgésique morphinomimétique utilisé sous la forme d’un patch à libération prolongée. Le chlorhydrate d’hydromorphone, agoniste opioïde en cas d’intolérance ou de résistance à la morphine L’échelle thérapeutique préconisée par l’OMS n’impose pas une escalade thérapeutique passant systématiquement par chaque niveau. Une douleur intense (niveau III) autorise une utilisation d’emblée de dérivés morphiniques. 3. ARBRE DECISIONNEL POUR L'UTILISATION DES OPIACES Voir la figure : ARBRE DECISIONNEL POUR L'UTILISATION DES OPIACES Il permet de résumer les règles d'utilisation de la morphine chez le patient douloureux et de proposer au prescripteur une conduite thérapeutique dans le choix de tel ou tel morphinique selon les situations rencontrées. S'il est acquis que la morphine est l'opioïde de première intention à privilégier en soins palliatifs, nous ne disposons pas encore de recommandations validées concernant le choix de l'opioïde en cas de rotation d'opiacés en particulier entre l'hydromorphone orale et l'oxycodone orale (les autres opioïdes ont leur spécificité propre : puissance analgésique, forme galénique…). - Les voies médullaires, péridurales et intrathécales de la morphine ne sont choisies qu'en dernière intention lorsque les autres traitements ont été mis en échec malgré un maniement adéquat. 33 Cet arbre décisionnel ne doit pas nous faire oublier, cependant, que bien souvent la morphine orale suffit, associée ou non à d'autres co-analgésiques, dans le traitement médicamenteux des patients 4. LA MISE EN ROUTE ET L’ADAPTATION DU TRAITEMENT - Peut-on débuter d’emblée par du Fentanyl transdermique (Durogésic®)? Quelles doses initiales ? Quelles doses selon le terrain ? Quand et comment introduire les opioïdes ? Peut-on commencer un traitement antalgique d’emblée par des opioïdes forts ? Peut-on se passer d’une titration ? Les formes LP d’emblée ou les formes LI ? Par quel morphinique débuter ? La morphine à libération rapide (sirop de morphine, Sévrédol°, Actiskénan°, chlorhydrate de morphine injectable) est administrée toutes les 4 heures. La dose de départ est de 10 milligrammes par prise (soit 60 milligrammes par jour), l’efficacité du traitement s’évalue au bout de 24 heures. Les adaptations de dose se font de 10 en 10 milligrammes par prise jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisante. Les paliers d’augmentation de dose sont plus importants (toutes les 36 à 48 heures) lorsque la posologie quotidienne augmente. Les formes à la libération rapide permettent d’obtenir - une sédation rapide de la douleur, - une adaptation rapide des doses - et l’élaboration d’un « titrage » de la douleur. Ce titrage détermine la quantité quotidienne nécessaire et suffisante pour obtenir une analgésie satisfaisante. 4.1. LA GRADATION DES TRAITEMENTS Quelle progression des doses ? Intérêt des interdoses ? 4.2. EQUI-ANALGESIE : Ce chapitre sera développé dans le chapitre Rotation des opioïdes 5. INDICATIONS PARTICULIERES SELON LES CIRCONSTANCES DES DOULEURS - Pourquoi ne pas associer les avantages des formes LP et LI? Des doses différentes matin et soir ? Dose de fond et intervention sur les pics algiques (soins, mobilisations) 5.1. DELAI D’ACTION DES MEDICAMENTS Voir Tableau : Délai et durée d'action des antalgiques pour soins douloureux Voir Tableau : Délai et durée d'action des morphiniques 5.2. INDICATIONS PARTICULIERES SELON LE TERRAIN 5.2.1. AGE • • Utilisation de formes orales à libération immédiate Utilisation de demi-dose 34 • • La titration doit être rigoureuse avec observation de l’efficacité et de la durée d’action de la première dose Chez le sujet âgé, les concentrations plasmatiques sont 1,5 fois plus élevées (hypoalbuminémie, réduction néphronique, déficits enzymatiques hépatiques...) 5.2.2. INSUFFISANCE RENALE : La morphine subit au niveau hépatique un métabolisme intense et en particulier une glycurono-conjugaison, qui en cas de cirrhose hépatique est ralentie, ce qui conduit à une diminution de la clairance et une augmentation de la biodisponibilité. C’est la raison pour laquelle la morphine est sensible à une double atteinte, rénale et hépatocytaire. Un des facteurs les plus constants, en matière de dégradation de la fonction rénale, est le rôle du vieillissement. Lorsque l’on prescrit de la morphine, il est indispensable de connaître la fonction rénale du patient. Les symptômes de cette intoxication sont ceux que l’on peut aussi rencontrer chez le patient « normo-rénal » : nausées, vomissements, constipation, sédation, pauses respiratoires, mais aussi, en cas d’accumulation plus importante des métabolites toxiques, troubles cognitifs avec désorientation spatio-temporelle, hallucinations, myoclonies, convulsions, etc. Ce risque est d’autant plus élevé que l’insuffisant rénal est déshydraté, traité par des diurétiques. L’hémodialyse par elle-même ne met pas à l’abri d’une intoxication par les opioïdes, même si certains opioïdes sont dialysables. On ne note pas de corrélation claire entre la dose de morphine administrée, le profil de sa concentration plasmatique et la production de ses métabolites. Ce qui, en revanche, est bien établi et de manière constante et reproductible, est l’accumulation de la morphine en cas d’insuffisance rénale. Les métabolites de la morphine sont le produit de réactions d’oxydation et de conjugaison : - La 6-glucuronyl-morphine est un puissant agoniste des récepteurs µ. Si elle est à l’origine d’une bonne part de l’efficacité antalgique de la morphine, elle est aussi à l’origine de la plupart de ses effets indésirables. - La 3-glucuronyl-morphine est majoritaire, son rôle est moins bien connu, mais on lui attribue un rôle d’antagoniste des récepteurs µ; elle pourrait également jouer un rôle dans les manifestations neurologiques et les troubles cognitifs en cas d’accumulation à l’instar d’un autre métabolite, la normorphine, qui jouerait également un rôle toxique. - En cas d’insuffisance rénale, les conjugués de la morphine s’accumulent, y compris dans le liquide céphalo-rachidien. Il est indispensable d’en tenir compte lors de l’établissement des règles posologiques : débuter par une fraction (le quart) de la dose qu’on aurait prescrite chez un sujet normo-rénal. - La morphine et la 6-glucuronyl-morphine sont épurées en cas de dialyse, mais pas lors d’une dialyse péritonéale ambulatoire ou d’une hémofiltration. - La production des métabolites de la morphine subit des modifications considérables en fonction de l’âge, de la qualité de la fonction rénale mais aussi de la voie d’administration. Si la morphine reste utilisable chez l’insuffisant rénal, il est indispensable de lui consacrer une surveillance accrue et de veiller au strict respect des règles de bon usage. On réalise toujours une titration attentive au moyen d’une forme à libération immédiate (Sévrédol®, Actiskénan®) ou une forme liquide, solution buvable de morphine. La posologie est toujours modérée (10 mg deux fois par jour par exemple). Le passage à une forme retard (Moscontin®, Skénan® LP, mais jamais Kapanol® dont la phase d’absorption est trop lente) est prudent. Si la morphine n’est pas formellement contre-indiquée en cas d’insuffisance 35 rénale terminale et chez le patient dialysé, elle doit être prescrite avec une grande prudence. De plus, il est indispensable de procéder, non seulement à l’évaluation de la qualité de l’antalgie obtenue, mais aussi de surveiller cliniquement les fonctions supérieures : vigilance, respiration, comportement, afin de prévenir troubles neurologiques et cognitifs divers. De plus, l’insuffisant rénal est sensible au risque de nausées et vomissements mais aussi aux troubles du transit avec une fréquence d’iléus plus élevée que dans la population générale. Une des difficultés du clinicien repose sur le caractère aléatoire de ces manifestations. Les cures courtes d’opioïdes diminuent le risque, mais les phénomènes toxiques peuvent survenir prématurément et brutalement. La conduite à tenir repose tant sur la diminution des doses que sur l’allongement de l’intervalle entre les prises. Certains auteurs proposent l’utilisation d’autres opioïdes, tels que l’hydromorphone, l’oxycodone ou le fentanyl. Palier 1 : Paracétamol possible AINS : contre-indiqués si IR Palier 2 : Dextropropoxyphène : métabolites actifs éliminés par voie urinaire, risque d’accumulation si IR grave. Codéine : possible (métabolites hépatiques inactifs) Tramadol : risque d’accumulation avec demi-vie double voire triple : réduire posologie et espacer les prises Palier 3 : Morphine métabolisée en dérivés glycuronoconjugués représentant 1/6 des molécules, éliminés par le rein, risque d’accumulation si IR. Augmenter l’intervalle entre 2 prises. Fentanyl : pas de métabolites actifs : possible Hydromorphone : métabolites actifs éliminés par voie rénale : mêmes précautions que pour morphine Oxycodone : métabolites actifs (mais 1/40 seulement) éliminés par le rein : moins de risque en cas d’IR Voir : TABLEAU : METABOLISATION DES OPIOÏDES ET RISQUE RENAL 6. LES ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES Quelles associations éviter entre morphiniques et autres médicaments (en particulier opiacés) ? Quelles associations possibles entre morphiniques différents (en particulier formes LI et LP) ? 7. MODALITÉS D’ADMINISTRATION DES TRAITEMENTS 7.1. LES VOIES ORALES ET ENTERALES L’administration orale est toujours préférable Quelles alternatives lorsque la voie orale devient difficile voire impossible ? Les formes non solides administrables per os L’administration par sonde de gastrostomie 36 7.2. LA VOIE TRANSDERMIQUE Indications : - Le Durogésic ® a obtenu l'AMM pour le traitement des douleurs cancéreuses stables. En cas de douleurs instables, rester prudent quant aux indications du Durogésic ®, préférant de loin la morphine orale ou injectable plus maniable que les patchs. Présentations : - Il existe 5 dispositifs de dosages différents permettant la libération de 12, 25, 50, 75 et 100 mg fentanyl/h. NB : Nouveau dosage à 12,5 µg/h Surfaces cumulables, ou Patchs pouvant être coupés (particularité de la matrice) Equivalence : - L'équivalence analgésique du Durogésic ® avec la morphine orale est de 100/1. Ces résultats, sur lesquels s'appuient la pratique clinique actuelle, diffèrent des données de l'AMM qui donnent un rapport de 150/1 insuffisant dans le calcul de l'équianalgésie. On retiendra donc, pour un ratio de 100/1, qu’un patch de 100 µg/24 heures de Fentanyl, équivaut à 10 000 µg/heure soit 10 mg/heure de morphine orale, donc 240 mg/24 heures. Intérêt : - Il est particulièrement intéressant lorsque la voie orale devient impossible et la voie parentérale difficile. Il fait partie des morphiniques à utiliser en cas de rotation d'opiacés. Meilleure acceptabilité (ce n’est pas de la morphine, moins de contraintes de prises Il est, en pratique, de plus en plus utilisé du fait de sa voie d'administration et de son faible effet constipant par rapport à la morphine. Utilisation : - Chaque nouveau patch doit être appliqué sur peau saine, à un emplacement différent du précédent. L'heure et la date de la pose sont notées. Vérifier que le précédent soit retiré Intérêt des interdoses pour moduler l’action de fond : quelles interdoses ? Les durées d’action variables (éliminateurs rapides : changer le patch au bout de 48 heures) Limites et précautions: - Attention en cas de fièvre (absorption accrue) Attention à la sueur (risque de décollement) Attention aux « métaboliseurs rapides » : si baisse d’activité à 48h, on peut changer de patch avant les 72 heures Particularités liées à la cinétique lors de l’instauration du Durogésic et lors du passage du Durogésic à une autre forme d’opioïde 7.3. LES VOIES INJECTABLES Indications : La morphine injectable n’est pas un traitement de première intention (inconfort, nécessité de répétition des injections par 4 heures - elle peut venir en complément d’un traitement de fond justifiant une prise supplémentaire d’action rapide en urgence 37 - elle est un traitement d'attaque de la douleur majeure cancéreuse, quand un traitement localisé doit être institué ou quand le traitement par voie buccale habituelle n'est pas efficace. Présentations : Voir tableau des présentations disponibles - - - Il existe plusieurs présentations pharmaceutiques de chlorhydrate de morphine (hydratée ou non) avec une titration à 1%, 2% et 4% avec ou sans conservateur. NB : Depuis le 15 octobre 2005 l'étiquetage des ampoules de morphine ne doit plus s'afficher en pourcentage, mais inscrire dans l'ordre: la quantité de morphine par ampoule, le volume total de solution par ampoule, et la concentration de morphine en mg/ml (source d’’erreurs : 1% signifie 1g par 100 ml, donc 1 ml de solution à 1% apporte 10 mg de morphine). Les voies péridurale, intrathécale et intraventriculaire, nécessitent l'utilisation de la morphine sans conservateur et la filtration lors de l'injection à travers un filtre de 0,22 µm . La voie intramusculaire est déconseillée, car douloureuse et n'apportant pas d'amélioration cinétique par rapport à la voie sous-cutanée. Équivalence : A titre indicatif, on peut comparer les doses administrées équivalentes du point de vue de l'antalgie produite : Voie Orale Voie SC Voie IV Voie péridurale Voie intrathécale 1 mg ½ mg 1/3 mg 1/10 à 1/20 mg 1/50 à 1/200 mg Posologie : Pour les douleurs chroniques en cancérologie, chez les patients n'ayant pas de traitement préalable par de la morphine orale, la posologie initiale quotidienne sera de 0,5 mg/kg/j (classiquement 30 mg/j chez l'adulte), en perfusion continue de préférence (plutôt qu'en injections itératives toutes les 4 à 6 heures). Chez les patients recevant auparavant de la morphine par voie orale, la posologie initiale quotidienne sera la moitié de la dose orale administrée. Si la posologie orale était insuffisante, il est possible de passer d'emblée à une posologie supérieure Titration : Pour le traitement de douleurs aiguës, la mise en route d’un traitement par morphine injectable chez l'adulte, se fait sous forme d'injections IV répétées de 1 mg, toutes les 10-14 minutes jusqu'à sédation complète (titration). Puis le relais sera soit pris par des injections sous-cutanées de 5 à 10 mg, 4 à 6 fois par jour, soit par une perfusion autocontrôlée (cf PCA) 38 7.4. LES POMPES A MORPHINE A DOMICILE 7.4.1. DEFINITION : La PCA (Patient Controlled Analgesia) (analgésie autocontrôlée par le patient) est un système d’administration de morphine qui permet au patient de recevoir un débit continu de morphine et, à sa demande, par auto administration, des doses unitaires supplémentaires de morphine. Il s’agit d’une pompe de perfusion sous-cutanée ou intraveineuse si le patient est porteur d’une chambre implantable ou d’un cathéter veineux central. 7.4.2. INDICATIONS : Les principales indications de la PCA chez le patient douloureux sont : – des accès douloureux paroxystiques fréquents nécessitant des suppléments antalgiques rapidement efficaces; – des difficultés à poursuivre un traitement morphinique oral ou transdermique, la voie d’administration devenant impossible ou inadaptée. • Voie orale impossible ou difficile à maintenir : dysphagie ou difficulté de déglutition, nausées et vomissements non contrôlés par un traitement symptomatique, subocclusion ou occlusion digestive, malabsorption digestive, anorexie, polymédication orale gênante pour le patient. • Voie transdermique difficile ou contre-indiquée : nombre important de patchs, risque accru de décollement des patchs (hypersudation, fièvre incontrôlée, peau lésée, etc.), risque de surdosage en cas de fièvre par augmentation de l’absorption transdermique ; • des effets indésirables ou des douleurs non contrôlés après différents traitements opioïdes per os ou transdermiques ; – nécessité d’une titration rapide en cas de douleur intense. 7.4.3. PRINCIPALES CONTRE-INDICATIONS : • • • patient ou famille refusant la technique, non coopérants ou incapables de comprendre la technique ; patient ayant des troubles des fonctions supérieures ; absence de formation préalable du personnel médical et paramédical. 7.4.4. LA PROGRAMMATION D’UNE POMPE PCA : Voir Outils de calcul : - Mise en route et adaptation d’un traitement morphinique par pompe PCA - Remplissage d’une cassette La prescription de la programmation comprend : Le débit de perfusion continue (débit continu) en mg/h Il se calcule à partir de la dose totale de morphine requise par 24 heures. La posologie du bolus en mg Intervalle de sécurité minimum entre 2 bolus. Durant cette période, si le patient appuie sur le bouton aucune dose supplémentaire de morphine ne sera perfusée. Ces demandes non effectives, souvent nommées « tentatives de bolus » seront mémorisées. 39 Il existe une variabilité dans la pratique avec des modalités de prescription n’ayant pas fait l’objet d’un travail scientifique comparatif : soit des bolus de 1/6e (16%), de 1/10e (10 %) de la dose journalière, soit des bolus de 1/24e (environ 5 %) de la dose journalière ; La durée d’action de la morphine injectable étant de 4 heures, on peut imaginer théoriquement de prescrire des bolus valant 1/6 de la dose journalière, avec une période réfractaire de 4 heures. Le fait de donner un bolus valant 1/10 de la dose journalière permet de limiter les risques de somnolence, quitte à raccourcir la période réfractaire à 2h30 De la même façon, le fait de donner un bolus valant 1/24 de la dose journalière permet de limiter les risques de somnolence, et de répéter les prises toutes les heures. Cette méthode a en outre l’intérêt de faciliter le calcul du bolus, qui a la même valeur absolue que le débit de base. La période réfractaire (ou intervalle de sécurité entre 2 bolus) Elle est fonction de la voie d’administration et de la posologie du bolus choisie : • si la dose du bolus est de 1/24e de la dose journalière : o 10 à 20 minutes pour la voie IV o 30 à 40 minutes pour la voie SC • si la dose du bolus est de 1/10e de la dose journalière : o 20 à 30 minutes pour la voie IV o 30 à 40 minutes pour la voie SC Selon les modèles de pompe, pourront être précisés le nombre maximal de bolus par heure, la dose limitée autorisée en mg/h, la dose limite autorisée pour 4 heures (notamment si la période réfractaire est courte ; La concentration de morphine en mg/ml La concentration de la préparation de morphine varie selon les patients. Pour éviter des risques d’erreurs, il faut toujours l’exprimer en mg/ml et non en pourcentage, et privilégier une concentration habituelle de 10 mg/ml sauf si cette concentration ne répond pas aux contraintes de vitesse ou de volume de bolus ci-dessous Elle est d’autant plus forte que les posologies sont élevées et que la programmation est faite pour une longue durée (5 à 7 jours). Elle est à prendre en considération pour 2 autres paramètres : - La vitesse de perfusion : vitesse (ml/h) = débit (mg/h)/concentration (mg/ml) Elle n’est pas un paramètre à régler, mais dépend de la concentration et du débit basal : il faut en tenir compte et modifier éventuellement la concentration (puisque le débit basal est imposé par la douleur) En cas de voie veineuse centrale, on recommande une vitesse de perfusion supérieure ou égale à 0,3 ml/h afin d’éviter une thrombose veineuse (choix de la concentration à faire en conséquence) ; Si cette vitesse est trop faible, il faut réduire la concentration Par voie SC, on recommande une vitesse de perfusion ne dépassant pas 1 ml/h : si la vitesse est trop importante, il faut augmenter le concentration - Le volume du bolus : Volume du bolus (ml) = valeur du bolus (mg)/ concentration (mg/ml) Il dépend également de la valeur du bolus et de la concentration : il faut tenir compte du volume du bolus par la voie SC car on recommande d’éviter des bolus supérieurs à 2 ml, pour éviter une intolérance locale. Si le volume du bolus est trop important, il faut augmenter la concentration 40 La stabilité pharmacologique de la morphine est longue mais cependant pour limiter le risque infectieux, il paraît raisonnable de ne pas utiliser de préparation pour une durée supérieure à 7 jours. 7.4.5. DEBUT ET MODALITES DE MISE EN ROUTE DE LA POMPE PCA 7.4.5.1. POMPE PCA CHEZ UN PATIENT DEJA SOUS TRAITEMENT MORPHINIQUE • • Relais morphinique oral LP 12 h et PCA : la PCA (débit continu et bolus) est mise en route 12 heures après la dernière prise orale. Relais fentanyl transdermique et PCA : (à contrôler selon protocoles) o retrait du patch et utilisation de la PCA en mode bolus seul sans débit continu o Les procédures possibles sont présentées au chapitre rotation des opioïdes 7.4.5.2. PCA CHEZ UN PATIENT SANS TRAITEMENT PREALABLE PAR UN MORPHINIQUE : En cancérologie, l’initiation d’un traitement morphinique par pompe PCA est possible en cas de douleur intense ou très intense. Cette technique permet de soulager rapidement le patient grâce à une titration morphinique intraveineuse, mais il n’existe pas de consensus de titration morphinique intraveineuse en cancérologie, cette technique n’est donc pas applicable à domicile, car elle impose une surveillance quasi permanente du patient dans les premières heures qui est difficile à réaliser au domicile. Elle est présentée ici à titre documentaire : - Au départ : la mise en route de la titration Par analogie à la titration morphinique on peut proposer pour la titration initiale en cancérologie : L’administration par un médecin de bolus de morphine IVD de 2mg (si poids<60kg) ou 3mg (si poids >60kg) toutes les 5 à 10 min, jusqu’au soulagement de la douleur. La dose de titration correspond à la dose totale de morphine nécessaire au soulagement de la douleur (EVA ou EN<3 ou EVS<1 ("faible" ou "absente")). L’apparition d’une somnolence sur le score de Rudkin nécessite l’arrêt de la titration et un ajustement des doses de morphine. Score de Rudkin : 1 : patient complètement éveillé et orienté, 2 : patient somnolent, 3 : patient avec les yeux fermés mais répondant à l'appel, 4 : patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère (traction lobe de l'oreille), 5 : patient avec les yeux fermés mais ne répondant pas à une stimulation tactile légère. - Après cette titration intraveineuse initiale : Des bolus de morphine intraveineux de 2 ou 3 mg sont laissés à la disposition du patient, bolus qu'il peut s'auto-administrer en fonction des douleurs ressenties. Selon la tolérance du patient après la titration intraveineuse, le nombre de bolus sera ou non limité. Le patient aura bien entendu été informé au préalable du fonctionnement de la pompe. - Quatre heures après le début de la titration intraveineuse 41 A l’heure actuelle, il n’existe pas de corrélation clairement établie entre la dose de titration intraveineuse initiale qui a permis le soulagement, et la consommation morphinique des 24h (que ce soit par pompe PCA, ou voie IM discontinue ou voie orale), mais on peut proposer l’instauration d’une perfusion continue de morphine par le biais de la pompe, avec un débit continu calculé à partir de la dose de titration qui a permis de soulager le patient (accord d’experts) : • débit continu en mg/h = dose de titration x 6/24. • bolus de morphine = 1/24e ou 1/10e de la dose des 24h • période réfractaire entre 10 et 20 min si les bolus sont dosés à 1/24e ou 20 à 30 min si les bolus sont dosés à 1/10e de la dose de morphine des 24h. Les paramètres de la pompe seront ajustés à nouveau 4 heures plus tard, en fonction de l’intensité douloureuse, du nombre de bolus consommés, de la tolérance au traitement, et du niveau de satisfaction du patient. 7.4.6. L’ADAPTATION DU TRAITEMENT : Outils : - Feuille de calcul d’ajustement des doses de pompe Principes : Quand modifier la programmation de la pompe ? - Inefficacité : douleur mal contrôlée Si le décalage entre le nombre de bolus demandés et le nombre de bolus reçus est important une réévaluation des caractéristiques de la douleur est nécessaire. - mauvaise tolérance : effets secondaires Quels paramètres modifier : le débit de base, les bolus, la période réfractaire ou plusieurs? - Si la douleur est globalement bien maîtrisée mais qu’il persiste des douleurs occasionnelles mal soulagées par les bolus, il est possible de majorer la valeur des bolus ; La dose des bolus sera réadaptée chaque fois que le débit continu sera modifié de manière à respecter les règles précitées ci-dessus - Si les bolus sont efficaces mais que les douleurs réapparaissent avant la fin de la période réfractaire, il est possible de modifier la période réfractaire - Si le patient demande de nombreux bolus tout au long du nycthémère, c’est le débit de base qu’il convient de modifier ; Comment procéder en pratique ? Pour déterminer l’ajustement du débit de base : faire la somme de la dose journalière délivrée (débit horaire x 24 heures) et des bolus pris. On obtient ainsi la nouvelle dose du lendemain : le nouveau débit de base sera égal à cette dose divisée par 24. Les bolus pourront être ajustés dans les mêmes proportions. Remarques : par sécurité, on limite l’augmentation à 50% (hormis lors de la période de titration 7.4.7. LE ROLE DE L’INFIRMIERE : - La programmation d’une PCA est de la responsabilité infirmière et suit la prescription médicale. 42 - Il appartient à l’infirmier(e) de vérifier que la prescription médicale comporte tous les paramètres nécessaires à la programmation de la pompe : o le débit de perfusion continue (ou débit de base) en mg/h o la dose des bolus (ou dose de secours ou interdose en mg o la période réfractaire (ou intervalle de sécurité entre 2 bolus) o le nombre de bolus autorisé (par heure). - L’IDE prépare des poches ou cassettes avec la quantité de morphine correspondant à la quantité de morphine dont le malade doit disposer (dose de fond plus tous les bolus) pour la durée d’utilisation souhaitée. L’IDE détermine alors la concentration en fonction de ces 2 paramètres. Pour la voie sous-cutanée, il est recommandé de limiter le volume horaire à 0,5 ou 1 ml/h ainsi que le volume des bolus (2 ml maximum/bolus) de manière à assurer une bonne diffusion du produit, de préserver le site d’injection et de limiter les problèmes de douleur au niveau du point de piqûre. Pour la voie veineuse, la vitesse de perfusion ne doit pas être inférieure à 0,3 ml/h L’IDE tiendra compte du fait que certains types de pompe ne permettent pas de délivrer la dose exacte demandée mais propose un chiffre approché par excès ou par défaut. Concernant la préparation de la perfusion (tubulures et poches ou cassettes), il appartient à l’IDE de vérifier que les consommables dont il dispose correspondent à ceux recommandés par les fabricants. l’utilisation d’une tubulure anti-reflux est obligatoire afin d’éviter une accumulation de morphine dans la tubulure de cette perfusion. Il est interdit d’ajouter des robinets entre le cathéter et la tubulure. En cas de branchements multiples, il est nécessaire d’utiliser une tubulure anti-reflux avec valve anti-siphon et de la placer au plus près du cathéter. Les modalités de préparation sont les mêmes que celles requises pour la préparation de toute perfusion intraveineuse et requièrent des conditions d’asepsie rigoureuses. le verrouillage électronique du clavier de programmation de la pompe. La vérification de la durée d’autonomie (piles). - - 7.4.8. LES PRESCRIPTIONS POUR LA POMPE PCA : Pour le retour à domicile d’un patient hospitalisé ou pour une prescription d’emblée à domicile, trois ordonnances sont nécessaires: • l’ordonnance de morphine pour le pharmacien: la rédaction se fait conformément aux articles R519.4 et R521.3 du Code de la Santé, sur ordonnance sécurisée, avec les recommandations habituelles (rédaction en toutes lettres, posologie, mode d’administration, durée du traitement (règle des 28 jours quand présence d’un système actif de perfusion, etc.) ; • l’ordonnance pour l’acte infirmier • l’ordonnance de la PCA pour le pharmacien ou le prestataire de service • Un double de la prescription écrite doit rester dans le dossier de soins à domicile. 7.4.8.1. Ordonnance sécurisée pour le pharmacien Voir modèle de prescription 7.4.8.2. Ordonnance pour l’infirmière Voir modèle de prescription 7.4.8.3. Ordonnance pour le prestataire de service Voir modèle de prescription 43 7.4.9. L’INFORMATION ET L’EDUCATION DU PATIENT ET DE L’ENTOURAGE : La précision et la cohérence des informations transmises sont indispensables pour assurer une relation de confiance avec l'équipe. L'information effectuée si possible en présence des proches abordera les points suivants : • Expliquer la nécessité d'utiliser la morphine comme antalgique en s'aidant des évaluations de la douleur ayant permis de poser cette indication. • S'assurer de la bonne compréhension de l'utilisation de l'EVA ou de l'EN. • Prévenir qu'il restera probablement un fond douloureux qui doit rester faible. • Des explications sont données concernant les principes de l’analgésie autocontrôlée (délivrance d’une dose de fond en débit continu de morphine et possibilité de recourir à des interdoses…). • Définir les bolus, expliquer le mode d’utilisation des bolus. • Rappeler que c’est le patient lui-même qui appuie sur le bouton selon l’intensité douloureuse ressentie. Il faut également prévoir la prescription d’interdoses en relais des bolus que le patient ne peut plus s’auto-administrer. • Préciser qu’il existe un délai d’action avec nécessaire anticipation des situations de douleur provoquée (mobilisation, soins). • Préciser qu'il est préférable de ne pas attendre que la douleur soit maximale pour appuyer sur le bouton. • Anticiper les craintes du patient concernant les risques d'accoutumance (besoin de plus en plus de morphine au cours du temps pour le maintien d'une même antalgie) ou de dépendance (si l'arrêt de la morphine est décidé, il se fera par paliers dégressifs évitant ainsi le risque de syndrome de sevrage). • Présenter concrètement la pompe en insistant sur la notion de sécurité : Le patient doit également être préparé à faire face à des alarmes simples : hyperpression en lien avec une tubulure coudée, alarme d’air et changement des piles. Certains fabricants mettent à disposition des patients un numéro d’appel téléphonique gratuit permettant d’accéder à un conseiller technique. • Une plaquette d'information, destinée aux patients et à leurs familles peut leur être remise. Document d’information du patient : Voir plaquette éditée par la SFAP 44 8. LA ROTATION DES OPIOÏDES - Qu’est-ce que la rotation des Opioïdes ? Dans quelles circonstances pratiquer une rotation ? Quelles précautions avant d’envisager une rotation ? Quels médicaments utilisés et quels avantages ? Comment réaliser une rotation ? Comment réaliser une rotation dans des situations particulières ? (Durogésic, Pompe PCA) 8.1. QU’EST-CE QUE LA ROTATION DES OPIOÏDES ? La rotation est le terme retenu pour indiquer le changement d'un opiacé par un autre. Elle permet d'optimiser la balance entre effets analgésiques et effets indésirables au bénéfice du premier. (Selon l'OMS, elle est indiquée pour les 15 à 20 % des patients à douleurs cancéreuses qui présentent, malgré un traitement morphinique bien conduit, une analgésie insuffisante par résistance au morphinique utilisé, ou bien des effets indésirables sévères et non contrôlés par intolérance au morphinique utilisé.) 8.2. DANS QUELLES CIRCONSTANCES PRATIQUER UNE ROTATION ? 2 indications principales : o «intolérance au morphinique utilisé » : effets indésirables sévères et non contrôlés malgré un traitement symptomatique adéquat o « résistance au morphinique utilisé » :persistance de la douleur malgré un traitement morphinique bien conduit Lorsqu’une voie (orale) devient impossible, le changement de voie d’administration, sans répondre aux impératifs d’intolérance ou d’inefficacité, requiert les mêmes conditions d’application en termes de respect des règles d’équi-analgésie et de relais de prises. La rotation d’opiacés peut s’envisager selon le degré d’urgence, par exemple dès le 10 e jour de l’échec du traitement symptomatique bien conduit. 8.3. QUELLES PRECAUTIONS AVANT D’ENVISAGER UNE ROTATION ? Avant de réaliser une rotation d'opiacés, il faut vérifier si des causes simples peuvent expliquer une résistance ou une mauvaise tolérance : Autres causes possibles d'inefficacité du traitement Mauvaise observance du traitement. Douleurs paroxystiques, par exemple mécanique par métastases osseuses et justifiant de suppléments morphinique avec ou sans PCA ou de traitement adjuvant spécifique. Douleurs neuropathiques justifiant de traitement adjuvant spécifique. Anxiété ou dépression associée à la douleur. Autres étiologies possibles à l'origine d'un symptôme gênant Troubles métaboliques (hyponatrémie, hypercalcémie…) Métastases cérébrales Interférences médicamenteuses (psychotropes, chimiothérapie palliative…) Infection Hypoxie… D’autres réponses que la rotation des opiacés sont possibles: o Parfois le changement de mode d’administration suffit (effet indésirable) o Intérêt des péridurales (+adjuvant) dans les cas de résistance 45 8.4. QUELS MEDICAMENTS UTILISES ET POUR QUELS AVANTAGES ? Les bases pharmacologiques sous-tendant le bénéfice clinique observé ne sont pas bien élucidées et comprennent plusieurs mécanismes physiopathologiques possibles : o l'activité propre à chaque opioïde sur différents récepteurs (théorie des récepteurs), o l'activité des métabolites (théorie des métabolites), o l'efficacité intrinsèque de l'opioïde avec les phénomènes de variabilité d'internalisation du récepteur opioïde o la réponse individuelle à l'action analgésique. Quel produit choisir, au nom de quel mécanisme ? o La rotation est possible avec les agonistes purs : Morphine Oxycodone : Oxycontin Hydromorphone : Sophidone Fentanyl o L’utilisation du chlorhydrate d’hydromorphone (Sophidone) est intéressante lorsque l’on veut conserver la voie orale (diminution des erreurs de prise car même forme d’administration que la morphine orale à libération prolongée) et diminuer le nombre de comprimés par prise (morphinomimétique dont l’action analgésique est plus puissante que la morphine). Serait-elle moins dangereuse en cas d’insufisance rénale? o Le patch de Fentanyl° permet de changer le mode d’administration (malade ayant des difficultés à avaler ou refusant la poursuite d’une voie d’administration mise en échec) et le nombre de prises (morphinomimétique plus puissant que la morphine dont la forme patch est efficace pendant 3 jours). Le Durogésic entraîne moins de constipation o Enfin, la voie injectable offre une grande flexibilité d’utilisation puisque l’emploi d’une pompe à morphine permet à un malade ambulatoire de recevoir une dose fixe de morphine délivrée en continu sur 24 heures et des bolus dont il commande la délivrance à la demande (la dose et le nombre de bolus réalisables par 24 heures étant préalablement programmés par le praticien). Interdoses : privilégier le même opioïde pour les bolus 8.5. COMMENT REALISER UNE ROTATION ? 3 conditions sont nécessaires : Posologie de départ : respect des équianalgésies Adaptation des posologies : comme pour la morphine Relais : respect des durées d’activité des opiacés 8.5.1. EQUIANALGESIE ET COEFFICIENT DE CONVERSION DES OPIOÏDES Coefficient de conversion approximatif des opioïdes morphine 1 Oxycodone 2/1 Hydromorphone 7,5/1 10 mg d’oxycodone = 20 mg morphine 8 mg d’hydromorphone=60 mg morphine 46 Fentanyl Patch (fentanyl transdermique) 100/1 1 Patch 25µg/h de Fentanyl tous les 3 jours = 60 mg morphine orale/24 h 8.5.2. LES TABLES DE CONVERSIONS (site EMSP) Objectifs Ces tables de conversion ont pour objectif de faciliter le passage d’une forme d’opioïde à une autre, en proposant de calculer automatiquement le dosage équi-analgésique de la nouvelle forme, les interdoses éventuelles, et en indiquant le délai à respecter entre les prises de l’ancienne et de la nouvelle forme, en tenant compte du chevauchement des effets lié aux cinétiques des diverses formes. Il s’agit donc essentiellement d’un outil pratique, dont l’utilisation ne dispense pas d’une réflexion et d’une surveillance adaptée à chaque situation particulière. Avertissement important En l’absence de travaux de référence et d’études validées, les facteurs de conversion proposés dans ces tables correspondent : • aux valeurs conseillées par les laboratoires. • aux propositions citées dans les rares publications que nous avons trouvées. • aux habitudes de prescription de l’Unité de Soins Continus de l’Hôpital Pasteur. Ces facteurs de conversions sont donc uniquement des valeurs moyennes à interpréter avec les réserves suivantes : • la sensibilité à une forme de morphine peut varier d’une personne à l’autre, en particulier l’assimilation de la forme orale ou la pénétration par voie transcutanée. • Certains calculs résultent de la combinaison de 2 facteurs de conversion. (Par exemple le relais Sophidone – Fentanyl utilise l’équianalgésie avec la morphine orale comme intermédiaire). • Dans le cadre de la rotation des opioïdes, les facteurs de conversion n’ont pas la même valeur dans un sens ou dans l’autre : dans le cas où le patient a été mis sous Hydromorphone ou Oxycodone en raison d’une résistance à la morphine, la libération des récepteurs morphiniques pendant le temps de l’interruption peut atténuer cette résistance. Lors du retour éventuel à la morphine, la reprise se fera à une posologie de 30 à 50% moindre que celle dictée par la règle d’équianalgésie. • Lorsque la dose calculée se situe à mi-chemin entre 2 dosages disponibles, nous proposons la dose disponible la plus faible, par simple souci de sécurité. La méthode de titration par interdoses pallie l’absence de coefficients de conversion rigoureux. • Le calcul des dosages « disponibles » n’est valable que jusqu’à 3000 mg de morphine orale à libération prolongée, 1500 mg de morphine à libération immédiate, 3000 mg d’oxycodone, 1200 mg d’hydromorphone, 7500 mg de fentanyl. (Par contre, la conversion calculée reste valable quelle que soit la dose) • Pour le calcul des interdoses, nous avons pris le parti de proposer une dose minimale efficace correspondant à 1/10 de la dose journalière. D’autres équipes proposent des interdoses allant de 1/6 à 1/10 de la dose journalière. • Les réserves émises quant aux facteurs de conversions s’appliquent également aux relais proposés dans ces tables : les délais que nous proposons entre l’arrêt de l’ancienne forme et la prise de la nouvelle forme correspondent aux données de pharmacocinétique que nous avons pu trouver dans une bibliographie relativement restreinte. 47 8.6. MODALITES DE RELAIS ENTRE MORPHINIQUES 8.6.1. ROTATION A PARTIR DES FORMES ORALES OU INJECTABLES Voir tableau des modalités de relais entre morphiniques - Passage d’une forme orale LP 12h à une autre forme orale LP 12h : pas de changement. - H0 : pas de morphine LP et 1ère prise de Sophidone® ou d ’Oxycontin ®. - Pas de changement des bolus en cas de douleur (Oxynorm ® possible si Oxycontin ®). - Passage d’une forme parentérale en continu à une forme orale LP : Arrêter le système actif de perfusion (PSE ou PCA) en même temps que la 1ère prise de la forme orale LP. - Passage d’une forme orale LP 12h à une forme transdermique (Durogésic®) : - Prendre la dernière prise orale LP en même temps que l’on applique le 1er patch (délais d’action moyen du Durogésic® sur la douleur : environ 12h). H0 : dernière prise de morphine LP et pose du patch de Durogésic en même temps. - Pas de changement des bolus en cas de douleur. - Passage d’une forme parentérale en continu sur 24h à une forme transdermique (Durogésic®) : Maintenir pendant au moins 8h le système actif de perfusion (PSE ou PCA) de morphine après la pose du 1er patch (la durée d’action de la morphine parentérale est de 4h). 8.6.2. ROTATION A PARTIR DU DUROGESIC Voir tableau : principe du passage du Durogésic à une pompe PCA PRINCIPES GÉNÉRAUX DU RELAIS D'UN PATCH DE FENTANYL TRANSDERMIQUE Note importante: - Ces calculs destinés à avoir une approche raisonnée du relais, ne représentent que des moyennes estimées. - En pratique, il faut tenir compte dès le second jour de l'efficacité (EVA, bolus demandés et effectivement reçus) et de la tolérance pour réajuster les paramètres selon chaque patient - Le relais doit tenir compte des doses équianalgésiques, mais il est toujours conseillé de privilégier la sécurité à la rapidité d’action en prenant la valeur la plus faible des coefficients de conversion, et en arrondissant à l’unité inférieure. 1. Méthode selon G. Laval Lors du retrait du patch, la concentration plasmatique de Fentanyl diminue d'environ 50% par 12 heures. Pour éviter tout surdosage lié à la persistance d'un taux résiduel, on procède par paliers de 12 heures, en considérant que: - de H0 à H12: il reste 75% de l'activité du patch - de H12 à H24: il reste 50% de l'activité du patch - de H24 à H36: il reste 25% de l'activité du patch. Exemple: 1patch de 100µg/h délivre l'équivalent de 10mg/h de morphine orale, soit 5 mg/h de morphine SC: - de H0 à H12: il délivre encore l'équivalent de 3,75 mg/h de morphine SC 48 - de H12 à H24: il délivre encore l'équivalent de 2,5 mg/h de morphine SC de H24 à H36: il délivre encore l'équivalent de 1,25 mg/h de morphine SC On adapte donc le débit de base de la pompe en fonction de l'activité résiduelle du Fentanyl : - de H0 à H12: le débit de base devrait représenter 25% de la dose équi-analgésique (1,25 mg/heure dans l'exemple choisi) - de H12 à H24: le débit de base devrait représenter 50% de la dose équi-analgésique (2,5 mg/heure dans l'exemple choisi) - de H24 à H36: le débit de base devrait représenter 75% de la dose équi-analgésique (3,75 mg/heure dans l'exemple choisi) - et à partir de H36: le débit de base devrait représenter 100% de la dose équi-analgésique (5 mg/heure dans l'exemple choisi) Par souci de sécurité, on décide d'un débit de base égal à 0 de H0 à H12 car: - on ne connaît pas la vitesse d'élimination réelle du Durogésic, variable d'un patient à l'autre - l'absorption de la voie SC (voire IV) peut être bien meilleure que celle du Patch Pendant cette période de H0 à H12, on ne donnera que des bolus que le patient administre selon la douleur (qui reste le meilleur guide des doses nécessaires). La valeur théorique des bolus initiaux peut être estimée de la façon suivante: Pendant les 12 premières heures après le retrait du Patch, il persiste 75% de l'activité du Fentanyl, les bolus devraient apporter par heure au moins l'équivalent des 25% "manquants". On peut donc estimer ces bolus identiques au quart du débit basal équianalgésique, avec une période réfractaire de 1 heure. Exemple: patch initial de 100µg/h de Durogésic. La dose équianalgésique est de 120 mg de morphine SC par jour, soit 5mg/heure. De H0 à H12 le patch apporte encore 75%, soit l'équivalent de 3,75mg/heure de morphine SC. Pour compenser, il faudrait que chaque bolus apporte 1,25 mg/heure de morphine SC. La valeur corrigée des bolus: la valeur théorique calculée ne permet que de couvrir au mieux ce qui est perdu par l'ablation du timbre, mais pas de répondre à une majoration de douleur. Pour faire face à une éventuelle augmentation des douleurs, on peut donc soit majorer le volume du bolus, ou réduire la période réfractaire à moins d'une heure. Pour éviter de multiples interventions sur plusieurs paramètres, nous avons choisi de garder une période réfractaire de 1 heure, et de majorer les bolus. Plusieurs possibilités: - - Le bolus est égal à 1/10 de la dose équianalgésique journalière. Dans notre exemple, ce bolus serait de 12 mg, à renouveler par heure. Ce bolus resterait ensuite constant pendant toute la période de transition. Il est aussi possible d'opter pour 1/24 de la dose équianalgésique journalière. Dans notre exemple, ce bolus serait de 5 mg, à renouveler par heure. Ce bolus resterait ensuite constant pendant toute la période de transition. 2. Méthode de G. LAVAL simplifiée: 49 Elle reprend les mêmes principes de base, mais au lieu de calculer le débit de base sur 36 heures, on adapte dès 24 heures en fonction de l’efficacité, de la tolérance, du nombre de bolus reçus. Cette méthode est la plus proche de la réalité. 3. Méthode proposée par le groupe de travail de la SFAP: La période de transition est raccourcie, et dès H24 on tient compte des bolus effectivement reçus pour adapter la posologie: - de H0 à H12: prise de bolus seuls (1/24 de la dose journalière équianalgésique, soit 5 mg toutes les heures) - de H12 à H24: le débit de base est calculé comme équivalent à 2/3 de la dose équianalgésique (3,33 mg/h dans notre exemple), les bolus restent identiques à 5 mg toutes les heures - à partir de H24: le nouveau débit de base est calculé en fonction des bolus effectivement pris de H1 à H24 Exemple: le débit de base est de 3,33 mg/h, soit 40mg pendant 12 h, le patient a pris 6 bolus de 5 mg, soit 30 mg. Le nouveau débit de base à partir de H24 sera de (40+30)/12 = 5,8 mg/heure 8.6.3. DEUXIEME ROTATION : - - - Le plus simple, pour le calcul des posologies, est de toujours repasser par la morphine orale qui est la valeur de référence. Deux rotations, voire davantage, peuvent être nécessaires particulièrement chez les patients ayant peu à peu développé une accoutumance à la morphine avec perte de son efficacité malgré l'augmentation bien conduite des posologies. Quel que soit l'opiacé choisi, le principe reste le même : remplacer l'opiacé utilisé par un autre en respectant les règles d'équianalgésie. La sensibilité individuelle à l'opiacé étant grande, il peut être prudent de donner 20 à 30 % de moins que la posologie théorique de départ. Si le patient a été mis sous hydromorphone en raison d'une résistance à la morphine, le retour à la morphine doit tenir compte d'une possible libération des récepteurs morphiniques. Le facteur de conversion retenu n'est donc pas le même que lors du passage de la morphine à l'hydromorphone : Au lieu d’un facteur de 7,5/1, on garde un facteur de 5/1 : Exemple : lorsqu’un patient passe de la morphine à Sophidone : 60 mg de morphine sont équivalents à 8 mg de Sophidone Lorsque le patient repasse de la Sophidone à la morphine : il passera de 8 mg de Sophidone à 40 mg de morphine (et non 60mg) 50 D. SURVEILLANCE DE LA TOLÉRANCE DU TRAITEMENT 1. MECANISMES ET PREVENTION DES EFFETS SECONDAIRES 1.1. GENERALITES CONCERNANT LES EFFETS SECONDAIRES - Prévenir le patient de leur possible survenue. - D'une manière générale, à effets analgésiques équivalents, tous les opioïdes exposent globalement aux mêmes complications mais il existe : o une variabilité individuelle dans la sensibilité à une molécule donnée o ainsi qu'une influence de la voie d'administration utilisée. (La constipation, par exemple, est moins fréquente lorsque la voie parentérale ou transdermique est utilisée. Cela s'explique par l'existence de récepteurs périphériques intestinaux aux opiacés.) - Les effets indésirables sont le plus souvent transitoires (SAUF LA CONSTIPATION) - Pour prévenir les plus graves, il est nécessaire de prendre en compte les facteurs favorisants : - o l'âge avancé o une perturbation éventuelle des fonctions hépatiques ou rénales. o la prise concomitante et récente de psychotropes Le phénomène de tolérance traduit la nécessité d'augmenter les doses pour obtenir un même effet thérapeutique. Chez le patient cancéreux, il est difficile de faire la part entre une augmentation des posologies liée au phénomène de tolérance ou secondaire à l'évolution de la maladie. 1.2. ACTIONS DE LA MORPHINE EXPLIQUANT LES EFFETS SECONDAIRES • • • • • • La morphine possède une action analgésique dose-dépendante. Elle agit sur le comportement psychomoteur et provoque sédation ou excitation. La morphine exerce, dès les doses thérapeutiques, une action dépressive sur les centres respiratoires et celui de la toux. Cette dépression respiratoire s'atténue progressivement en cas d'administration chronique. La morphine fait vomir soit par action directe sur le centre du vomissement soit par stimulation de la vidange gastrique La morphine provoque un myosis d'origine centrale. La morphine diminue le tonus et le péristaltisme des fibres musculaires lisses longitudinales et augmente le tonus des fibres circulaires d'où un spasme des sphincters (pylore, valvule iléocæcale, sphincter anal, sphincter d'Oddi, sphincter vésical). 1.3. LES EFFETS SECONDAIRES HABITUELS OU RARES Voir Tableau des effets secondaires des morphiniques : Les effets indésirables les plus fréquents aux doses habituelles sont digestifs : 51 • • la constipation, qui ne régresse pas spontanément et doit être prise en charge et anticipée pour optimiser le traitement. Elle nécessite une thérapeutique corrective (laxatif systématique, par exemple polyéthylène Glycol (Movicol)) les nausées et vomissements transitoires, et dont leur persistance doit faire rechercher une cause associée. Les effets neurologiques : • la somnolence, en général transitoire est limitée par l’augmentation progressive, et en général régressive après plusieurs jours d’utilisation d’une même dose (sauf pathologie associée) • la confusion, la sédation ou au contraire l'excitation, des cauchemars, plus spécialement chez le sujet âgé, avec éventuellement phénomènes hallucinatoires, très anxiogènes chez le malade (neurotoxicité aiguë nécessitant une hydratation et éventuellement un traitement par halopéridol). Les autres troubles assez fréquemment rencontrés sont : • une dépression respiratoire pouvant conduire à l'apnée, • augmentation de la pression intracrânienne (notamment en cas de tumeur cérébrale) qui doit être traitée avant d'instituer un traitement morphinique, • dysurie voire rétention urinaire, notamment chez les patients porteurs d'un adénome prostatique ou d'une sténose urétérale, et à traiter pas alpha-bloquant (Alfuzosine Xatral) • troubles psychiatriques peuvent se voir en cas d’antécédents maniaco-dépressifs • prurit et rougeur (notamment après injection intrathécale ou péridurale). 2. SURDOSAGE 2.1. LES CAUSES DU SURDOSAGE : - Majoration trop importante (non liée à une majoration de la douleur : ré-évaluer la douleur et en particulier se méfier des douleurs abdominales (fécalome et globe vésical) - Majoration trop rapide : attention, une progression importante des doses ne peut se manifester qu’avec 48 à 72 heures de délai - Réduction de l’élimination : sujet âgé, insuffisance rénale - Interférence avec autres médicaments Rappel des interactions médicamenteuses et associations déconseillées : Contre-indiquées : Agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine) : diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage. Déconseillées : Alcool : majoration par l'alcool de l'effet sédatif des analgésiques morphiniques. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l'utilisation de machines. Éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool. A prendre en compte : Autres dépresseurs du système nerveux central, tels que autres dérivés morphiniques (analgésiques et antitussifs), antidépresseurs sédatifs, antihistaminiques H1 sédatifs, barbituriques, benzodiazépines, anxiolytiques autres que benzodiazépines, neuroleptiques, clonidine et apparentés : majoration de la dépression centrale (sédation et respiration) pouvant avoir des conséquences importantes, notamment en cas de conduite automobile ou d'utilisation de machines. 52 2.2. LES MANIFESTATIONS DU SURDOSAGE : Deux signes principaux, à surveiller systématiquement : • la somnolence persistante, signe d'appel précoce • l'apparition d'une décompensation respiratoire Autres signes : un myosis extrême, une hypotension, une hypothermie, un coma. 2.3. LE TRAITEMENT DU SURDOSAGE MORPHINIQUE : Conduite à tenir : • Arrêt de la morphine, • Stimulation ou ventilation respiratoire assistée, voire réanimation cardiorespiratoire en service spécialisé. • Traitement spécifique par la naloxone (réapparition fréquente et brutale de la douleur). Le transfert médicalisé en réanimation dépend du contexte : il est exceptionnel en fin de vie. L’apport de l’oxygénothérapie peut être discuté. Utilisation de l’antidote : PROTOCOLE EN CAS DE SURDOSAGE MORPHINIQUE : Produit : Naloxone (NALONE® ou NARCAN®) : ampoule 1 ml dosée à 0,4 mg/1ml Voie d’injection : IV lente Protocole : arrêter la prise de morphiniques • Dilution de l’ampoule dans 9 ml de sérum physiologique (pour obtenir 0,04 mg/ml) • injection lente par paliers de 1 ml (0,04 mg) toutes les minutes jusqu’à obtention d’une ventilation efficace, rincer au sérum physiologique • puis 1 ampoule à 0,4 mg/ml en SC (pour maintenir l’effet) • surveillance de la fréquence respiratoire et de la réapparition de la douleur. Si nécessité de reprendre la morphine, réduire de 20 à 30% la dose antérieure. En l’absence de protocole validé dans la littérature, le protocole « naloxone » suivant est recommandé : • préparation d’une ampoule de NALOXONE (Narcan® ou Nalone® à 0,4 mg/1 ml ramené à 10 ml avec du sérum physiologique ou NaCl à 0,9 %) ; • injection intraveineuse de 1 ml (0,04 mg) toutes les 2 minutes jusqu’à récupération d’une fréquence respiratoire à 10 par minute au moins. Cette titration vise à faire disparaître la dépression respiratoire mais pas l’antalgie ; • puis, pour l’entretien : o soit injecter 1 ampoule à 0,4 mg/ml en SC (pour maintenir l’effet) o soit perfusion de la dose de titration de naloxone dans 250 ml sur 3 à 4 heures : qui sera renouvelée selon la fréquence respiratoire et la durée d’élimination de la molécule ayant entraîné le surdosage ; • dans l’impossibilité d’accès à une voie veineuse, la naloxone peut être administrée par voie sous cutanée en débutant par une demi ampoule soit 0,2 mg qui sera renouvelée si nécessaire. • surveiller la fréquence respiratoire et la réapparition de la douleur. • Si nécessité de reprendre la morphine, réduire de 20 à 30% la dose antérieure. PROTOCOLE EN CAS DE SURDOSAGE EN DUROGESIC 53 Idem mais en utilisant 4 ampoules sur plusieurs heures pour tenir compte de la durée d’élimination. 3. SYNDROME DE SEVRAGE - - La dépendance physique est à l'origine du syndrome de sevrage observé lors de l'arrêt brutal du produit. Un traitement par opioïdes (notamment par la morphine orale) ne doit jamais être interrompu brutalement. Aucun protocole précis pour diminuer le traitement n’a été validé. Une diminution progressive par paliers de 30 à 50 % en une semaine environ en se basant sur la clinique (réapparition de la douleur, apparition d’un syndrome de sevrage) est proposée pour arrêter la morphine. (SOR) Les manifestations sont les suivantes : • des bâillements, de l'anxiété, • une grande irritabilité, des myalgies diffuses peu précises dans leurs localisations, des arthralgies, • une insomnie persistante, • des frissons, • une mydriase bilatérale, • des bouffées de chaleur, une hypersudation, • un larmoiement et une rhinorrhée, • des nausées et des vomissements accompagnant une anorexie, des crampes abdominales, une diarrhée. 4. SURVEILLANCE PLURIDISCIPLINAIRE 7.4.12. SURVEILLANCE DU PATIENT : L’analgésie est considérée comme efficace : • pour une intensité de douleur évaluée à ≤ 3 sur 10 sur l’échelle numérique (EN) ou sur l’échelle visuelle analogique EVA), ou évaluée à « faible » ou « absente » sur l’échelle verbale simple (EVS) ; • pour un nombre limité de bolus administrés par 24 heures. Le surdosage et son traitement : La surveillance doit s’attacher à le repérer même si les règles de prescription sont bien suivies. On reconnaît un surdosage devant l’apparition d’une somnolence qui précède toujours la survenue d’une bradypnée pouvant aller jusqu’à une dépression respiratoire avec une bradypnée inférieure à 8 inspirations par minute. La somnolence doit être évaluée régulièrement avec l’utilisation de l’échelle de sédation de Rudkin. (outil et fiche de surveillance) LA FICHE DE SUIVI Outils : - Feuille de suivi d’un traitement morphinique - Voir aussi : Feuille de suivi traitement par pompe 54 E. LES CAS DIFFICILES 1. LES DOULEURS NEUROPATHIQUES 1.1. ETIOLOGIES Voir : tableau des principales étiologies des douleurs neuropathiques périphériques Voir : tableau des principales étiologies des douleurs neuropathiques centrales 1.2. PRINCIPAUX ELEMENTS CLINIQUES ORIENTANT LE DIAGNOSTIC VERS UNE DOULEUR NEUROPATHIQUE Voir tableau : Principaux éléments cliniques orientant le diagnostic vers une douleur neuropathique 1.3. SEMIOLOGIE DES DOULEURS Voir Tableau : sémiologie des douleurs neuropathiques Caractéristiques clinique d'une douleur nociceptive et d'une douleur neuropathique Douleur par excès de nociception Douleur neuropathique Système nerveux normal sans lésions. Lésion nerveuse périphérique ou centrale. Rythme mécanique ou inflammatoire. Composante continue (brûlure) ou composante fulgurante (décharges électriques). Régionale, sans topographie neurologique systématisée. Topographie neurologique périphérique (tronc, racine), ou centrale (hémi corporelle). Examen neurologique normal. Signes d’hypoesthésie ou d’hypersensibilité (Allodynie). Caractéristiques descriptives : serrement, écrasement en étau, broiement, étirement, torsion, arrachement, lourdeur, sourde. Caractéristiques descriptives : élancement, en éclairs, décharges électriques, picotement, fourmillement, démangeaison, engourdissement. 1.4. DIAGNOSTIC : DN4 Outils : Feuille DN4 55 1.5. REGLES GENERALES DE PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : L'information au patient: - il est indispensable de se fixer des objectifs réalistes concernant l’efficacité des traitements, antidépresseurs en particulier, souvent partielle. Cet objectif doit être explicité, ainsi que les effets indésirables potentiels. Il n'est pas forcément la suppression de la douleur, mais plutôt son soulagement, associé à une amélioration fonctionnelle se traduisant par une amélioration de la qualité de vie. - II est aussi nécessaire d'expliquer au patient la prescription à titre antalgique de molécules présentant souvent une autre indication (antiépileptique, antidépresseur...). - La nature des traitements doit être expliquée afin de limiter les arrêts prématurés après la lecture par le patient des notices d'information accompagnant ces médicaments. La multidisciplinarité : - La prise en charge de la douleur, notamment lorsqu'elle est chronique, nécessite dans l'idéal une approche multidisciplinaire, afin de prendre en compte ses différentes composantes médicale, psychologique et sociale. La prise en charge pharmacologique doit enfin toujours se concevoir dans un contexte plus général de prise en charge globale des patients, qui inclut le traitement : - des conséquences psychoaffectives de la douleur - du handicap physique éventuel - des conséquences socioprofessionnelles de la douleur (adaptation de poste…) 1.6. REGLES GENERALES CONCERNANT LES MEDICAMENTS : Les douleurs neuropathiques sont en règle générale réfractaires aux analgésiques usuels et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Elles peuvent parfois répondre aux opioïdes, mais en général à condition que ceux-ci soient administrés à doses importantes. Le traitement des douleurs neuropathiques repose pour l'essentiel sur l'utilisation de produits appartenant à d'autres classes pharmacologiques : - les antiépileptiques - les antidépresseurs - les anesthésiques locaux Or, pour la plupart, ces traitements ne possèdent pas d’indication spécifique en analgésie, à l’exception de : - certains antidépresseurs (amitriptyline et imipramine) qui possèdent l’indication « algies rebelles » - la Carbamazépine qui est indiquée dans la névralgie du trijumeau - la Gabapentine dans le traitement des APZ (algies post zostériennes) - la Prégabaline dans les douleurs neuropathiques périphériques Monothérapie versus association médicamenteuse : - Les douleurs neuropathiques ne sont pas toujours suffisamment contrôlées avec un seul médicament, et il peut être utile d’associer plusieurs médicaments. - Une étude récente, randomisée, contrôlée par placebo, en double aveugle a démontré l’efficacité d’un traitement à base de Gabapentine et de Morphine dans la neuropathie diabétique et dans la neuropathie post herpétique. Cette association a entraîné un effet antalgique plus prononcé, à des doses plus faibles que celles nécessaires si la Gabapentine ou la 56 Morphine était utilisée séparément; l’incidence des certains effets indésirables tels constipation, sédation et sécheresse de la bouche était toutefois accrue. D’autres études s’avèrent certainement nécessaires pour déterminer quelles sont les meilleures associations et dans quels types de douleurs neuropathiques elles peuvent être utilisées. Les traitements les plus simples et la voie orale seront privilégiés en premier lieu. Tous les traitements doivent être initiés à doses progressives, en effectuant une titration individuelle jusqu’à apparition d’une efficacité ou d’effets indésirables. La qualité de l’analgésie doit être réévaluée toutes les 24 à 48 heures pendant la titration 57 1.7. LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DES DOULEURS NEUROPATHIQUES 1.7.1. TABLEAU DES ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES PRINCIPAUX UTILISES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES Voir : TABLEAU DES ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES PRINCIPAUX UTILISES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES 1.7.2. TABLEAU DES ANTIDEPRESSEURS ISRS POSSIBLES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES Voir : TABLEAU DES ANTIDEPRESSEURS ISRS POSSIBLES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES 1.7.3. TABLEAU DES ANTIDEPRESSEURS IRSNA POSSIBLES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES Voir : TABLEAU DES ANTIDEPRESSEURS IRSNA POSSIBLES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES 1.7.4. TABLEAU DES ANTI-EPILEPTIQUES LES PLUS UTILISES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES Voir : TABLEAU DES ANTI-EPILEPTIQUES LES PLUS UTILISES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES 1.7.5. TABLEAU DES ANTI-EPILEPTIQUES MOINS UTILISES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES Voir : TABLEAU DES ANTI-EPILEPTIQUES MOINS UTILISES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES 1.7.6. TABLEAU DES SPECIALITES A BASE DE TRAMADOL DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES Voir : TABLEAU DES SPECIALITES A BASE DE TRAMADOL DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES 1.8. ARBRE DECISIONNEL POUR LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES Voir : ARBRE DECISIONNEL POUR LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES 2. LES URGENCES ALGIQUES Comment démarrer un traitement antalgique en urgence ? Comment adapter un traitement antalgique en urgence ? 3. LES DOULEURS PAR METASTASES OSSEUSES 3.1. Prise en charge des douleurs par métastases osseuses (Réseau Alpin) - La présence de métastases osseuses reste un facteur prédictif de mauvais contrôle de la douleur, que le patient soit encore ou non sous hormonothérapie et ou chimiothérapie palliative, et justifie pour cela d’une approche pluri professionnelle adaptée. 58 - - - - - Les mécanismes générateurs de la douleur en jeu sont multiples : douleurs osseuses et/ou douleurs par compression nerveuse avec ou sans composante neurogène. La sémiologie clinique et les données paracliniques (scanner, IRM, scintigraphie osseuse…) prennent tout leur sens. Les antalgiques et co analgésiques ont toute leur importance, particulièrement les opiacés de grade III (avec ou sans PCA), les AINS (ou corticoïdes si compression nerveuse), les antiépileptiques et/ou tricycliques en cas de douleurs neurogènes associées et les biphosphonates, ces derniers étant aussi les médicaments de référence du traitement de l’hypercalcémie par métastases osseuses. La radiothérapie externe a une place privilégiée dans le traitement des douleurs par métastases osseuses. Elle répond à des règles et schémas thérapeutiques précis. Ses effets indésirables à court et/ou à moyen terme interviennent dans le choix du traitement. La radiothérapie interne ou métabolique s’effectue en service de médecine nucléaire avec le Strontium 89 ou l’EDTMP-Samarium 153. Elle est indiquée en cas de plusieurs sites douloureux non contrôlables par la radiothérapie externe ou en association avec celle-ci lorsqu’il est nécessaire d’irradier plus particulièrement un site. L’effet antalgique est d’autant plus important que l’indication est posée tôt dans l’histoire de la maladie. Enfin il faut insister sur une réévaluation régulière, les possibilités thérapeutiques sont réelles et à adapter au cas par cas. 3.2. Principaux biphosphonates utilisés en soins palliatifs pour traiter la douleur et/ou l’hypercalcémie Tous ont l’AMM pour leur utilisation en prévention des complications osseuses chez les patients atteints de pathologie maligne à un stade avancé avec atteinte osseuse pathologique. * moins utilisé en IV au profit des nouvelles générations de biphosphonates, mais intéressant en cas d’absence de voie veineuse avec 300 mg/24h au PSE, par voie SC pendant quelques jours. DCI Acide clodronique Spécialités CLASTOBAN® Forme galénique Posologie Gélule à 400 mg et cp à 800 mg (soluté inj. IV ou SC 300 mg)* CP 520 mg 2 gélules matin et soir (400mg) ou 2 cp le soir à distance des repas (800mg). 2 cp à distance d’un repas. Acide AREDIA® pamidronique Soluté inj. IV 15, 60, 90 mg Acide ZOMETA® zolédronique Soluté inj. IV 4 mg 60 à 90 mg en IV en 2h dans un soluté isotonique toutes les 3-4 semaines. 4 mg en IV en 15 mn dans un soluté isotonique toutes les 3 à 4 semaines. 2 à 4 mg en IV en 2h dans un soluté isotonique toutes les 3 à 4 semaines. LYTOS® Acide BONDRONAT® Soluté inj. IV 2 mg ibandronique Inhibiteurs de la résorption osseuse : biphosphonates Acide clodronique CLASTOBAN 300mg/5ml sol inj p perf : 5Amp 5ml [HOP] CLASTOBAN 300mg/5ml sol inj p perf : 5Amp/5ml [HOP] CLASTOBAN 400 mg gél: Plaq/60 CLASTOBAN 800mg cp pellic: Plq/60 59 LYTOS 520 mg cp pellic : B/30 Acide étidronique ETIDRONATE MERCK 200 mg cp : B/60 ETIDRONATE MERCK 400 mg cp : B/14 ETIDRONATE SANDOZ 400 mg cp : B/14 DIDRONEL 200 mg cp : B/60 DIDRONEL 200 mg cp : B/14 Acide ibandronique BONDRONAT 2mg/2ml sol diluer p perf : Fl/2ml [HOP] BONDRONAT 6mg/6ml sol diluer p perf : Fl/6ml BONDRONAT 6mg/6ml sol diluer p perf : 5Fl/6ml [HOP] Acide pamidronique AREDIA 15 mg/5 ml pdre/solv p sol p perf IV : 4Fl+Amp AREDIA 60 mg/10 ml pdre/solv p sol p perf IV : Fl+Amp AREDIA 90 mg/10 ml pdre/solv p sol p perf IV : Fl+Amp OSTEPAM 15 OSTEPAM 15 OSTEPAM 15 OSTEPAM 15 OSTEPAM 15 OSTEPAM 15 OSTEPAM 15 mg/ml mg/ml mg/ml mg/ml mg/ml mg/ml mg/ml PAMIDRONATE PAMIDRONATE PAMIDRONATE PAMIDRONATE DE DE DE DE sol sol sol sol sol sol sol diluer diluer diluer diluer diluer diluer diluer p perf IV p perf IV p perf IV p perf IV p perf IV p perf IV p perf IV : : : : : : : Fl/2ml Fl/4ml Fl/6ml 1Amp/2ml 1Amp/4ml 1Amp/6ml 4Fl/1ml SODIUM FAULDING 3 SODIUM FAULDING 3 SODIUM FAULDING 6 SODIUM FAULDING 9 mg/ml mg/ml mg/ml mg/ml sol sol sol sol diluer diluer diluer diluer p perf : p perf : p perf : p perf : Fl/10ml [HOP] 5Fl/5ml [HOP] Fl/10ml [HOP] Fl/10ml [HOP] PAMINJECT 3mg/ml sol diluer p perf : 1Fl/20ml PAMINJECT 3mg/ml sol diluer p perf : 1Fl/30ml PAMINJECT 3mg/ml sol diluer p perf : 4Fl/5ml Acide zolédronique ZOMETA 4 mg/5 ml sol diluer p perf IV : Fl/1 3.3. Intérêt de la radiothérapie externe en soins palliatifs La radiothérapie externe palliative et/ou antalgique implique pour le radiothérapeute une connaissance approfondie de l’histoire naturelle de la maladie et surtout du parcours médical du patient (chimiothérapie, radiothérapie antérieure, pronostic vital) afin d’évaluer les bénéfices attendus et les risques de toxicité. Son mode d’action peut être simplifié en deux mécanismes distincts. 60 - - Action anti-tumorale, (bien que la dose totale délivrée soit inférieure à celle utilisée en situation curative, ce qui reste acceptable pour un objectif de contrôle tumoral à court ou moyen terme). Action anti-inflammatoire Les objectifs d’une radiothérapie palliative sont : - D’avoir une efficacité rapide - D’être le moins contraignante pour le patient - D’être bien tolérée. En pratique cela revient à : - Minimiser le délai de mise en route. - Simplifier la technique en réduisant le nombre de faisceaux traités (tout en tenant compte des irradiations à venir). - Délivrer de fortes doses par fractions sur un volume limité (ne traiter que le volume pathologique). 3.4. Produits disponibles en France en 2006 pour la radiothérapie interne des métastases osseuses METASTRON QUADRAMET Principe actif Strontium 89 (analogue calcique) Samarium 153 + EDTMP (diphosphonate) Caractéristiques physiques Demi-vie = 50,5 jours Émetteur β- exclusif Demi-vie = 46,3 heures Émetteur β- et γ Pharmacocinétique Élimination urinaire lente Élimination urinaire rapide et importante Indications Métastases osseuses multiples douloureuses d’un carcinome prostatique Métastases osseuses multiples douloureuses, hyperfixantes en scintigraphie quelque soit le primitif Dispositions En ambulatoire Arrêt de toute médication calcique 2 semaines avant Hospitalisation de jour en médecine nucléaire pour recueil des urines des 6 premières heures (radioprotection de l’environnement) Mesures de radioprotection Pour les patients incontinents : sondage urinaire pendant 10 jours et vidange des poches à urine dans les toilette avent de les jeter. Pour les autres : utilisation des toilettes. Résultats Effets Début : Durée moyenne : 70 % de réponses dont 30 % de réponse complète 10 j à 6 semaines après l’injection 6 mois 1 à 4 semaines après l’injection 4 mois Augmentation transitoire des douleurs chez 10 % des patients +++ Surveillance hématologique Répétition de l’injection NFS hebdomadaire de la 2ème semaine jusqu’à normalisation Après 3 mois Après 8 semaines 61 4. LES DOULEURS LIEES AUX ACTES 4.1. Synthèse des Standards Options Recommandations de la FNCLCC 2003 pour l’évaluation de la douleur liée aux actes Standards Options Recommandations Douleur aiguë liée aux actes chez un patient communicant et enfant de plus de 6 ans. - Évaluer la pénibilité d'un acte médical ou d'un soin potentiellement douloureux (accord d’experts). - Recueillir l’efficacité et les effets indésirables des mesures antalgiques adoptées (accord d’experts). utiliser l'échelle d'évaluation avant et après l'acte douloureux. Douleur aiguë liée aux actes chez un patient non communicant et enfant de moins de 6 ans. Évaluer la douleur avant et après un acte médical ou un soin par hétéro-évaluation (accord d’experts). - L'évaluation de la douleur peut être faite par un observateur extérieur au geste potentiellement douloureux (accord d’experts). - Différentes échelles d'hétéro-évaluation peuvent être utilisées (accord d’experts) - Utiliser des échelles comportementales chez l'enfant (accord d’experts). - Utiliser les items de l’échelle DOLOPLUS 2 (7 premiers items) ECPA ou DEGR® pour identifier plus précisément les signes d’expression douloureuse (accord d’experts). - En cas de doute, un test thérapeutique peut être effectué : Si une amélioration du comportement est observée (disparition des signes de la douleur), le traitement sera reconduit pour les actes suivants de même nature (accord d’experts). Evaluation de la douleur en phase terminale. La démarche d’évaluation de la douleur, le caractère systématique de l’évaluation, la stratégie et l’utilisation des outils (Idem) - La toilette, les mobilisations et les autres situations à risque de douleur provoquées doivent être identifiées (accord d’experts). 62 d’évaluation chez les personnes communicantes et chez les personnes non communicantes, restent vrais et s’appliquent en phase terminale. - Dans les situations difficiles, un premier recours peut-être l’utilisation d’outils d’hétéro-évaluation. - L’analyse des effets indésirables des différents traitements en cours devrait être particulièrement soigneuse (accord d’experts). - Le recours aux experts en soins palliatifs ou en évaluation et traitement de la douleur est recommandé (accord d’experts). 4.2. Synthèse des recommandations de l’ANAES 2000-2001-2002 - Les soins peuvent engendrer des douleurs induites (injections, pansements, nursing et manipulations) et relever de moyens pharmacologiques et non pharmacologiques. - Il est recommandé de prévenir systématiquement les douleurs induites par un soin douloureux ou par un geste invasif (prescription d’un opioïde à libération immédiate ou d’anesthésiques locaux, techniques de soins adaptées tels que mobilisation douce, regroupement des soins). - Dans le cas particulier du patient devenant comateux en phase agonique, il est recommandé de poursuivre le traitement antalgique. La voie d'administration sera éventuellement adaptée en tenant compte des règles d'équianalgésie. - La douleur liée à l’escarre, aux changements de position, au nettoyage des plaies et au changement de pansements doit être prise en charge même s’il existe déjà un traitement antalgique de fond. - L’antalgie par voie intraveineuse ou sous-cutanée autocontrôlée par le patient est particulièrement indiquée pour les douleurs survenant à la mobilisation ou lors d’un soin ou en cas de douleurs paroxystiques. - Un supplément d’antalgie peut être nécessaire pour prévenir les douleurs induites, en particulier par la mobilisation et les soins. Un opioïde à libération immédiate peut être alors associé aux opioïdes à libération prolongée, et ce au moins 45 minutes avant la mobilisation ou le soin douloureux. - La douleur de l’escarre peut être spontanée ou non, brutale et inattendue, limitée aux soins, aux changements de position ou aux mobilisations ou présente en continu. La douleur n’est pas corrélée à la taille de l’escarre. Il est recommandé d’évaluer régulièrement la douleur pour mieux orienter sa prise en charge. 63 - Il est recommandé d’utiliser des antalgiques selon la stratégie en 3 paliers recommandée par l’OMS. Cependant, des douleurs intenses lors des soins d’escarre peuvent justifier d’emblée l’utilisation d’un antalgique de palier 3. Le degré d’anxiété du patient participe à la majoration du vécu douloureux nécessitant la réassurance répétée, le respect du patient et de sa pudeur, l’adaptation des rythmes soignants / patient, un traitement médicamenteux si besoin. - Néanmoins, dans un contexte de soins palliatifs, l’excès de soin ou le soin inadapté est un risque potentiel. L’évolution de la maladie implique des renoncements à certaines formes de soins et des investissements sur d’autres aspects de la prise en charge. Les objectifs des soins d’escarre seront adaptés à l’état physique et psychologique du patient. 4.3. Points forts pour la pratique quotidienne - - - Pour les soins douloureux en pratique (plaie, pansement, mobilisations, nursing), nécessaire association d’un traitement par voie local et d’un traitement par voie générale. Le traitement local comprend souvent un anesthésique local en spray (Xylocaïne® spray), pommade EMLA®, du RIVOTRIL® local car la composante neuropathique est fréquemment sous estimée (ampoule de 1mg ou 2mg dans 5 à 10 cc sur une plaie, tumeur ulcérée, intra rectal, cathlon dans le pansement). Le traitement général comprend souvent de la morphine (0,10 à 0,15mg / kg SC ou IV) ou 10 % de la dose quotidienne si le malade reçoit déjà un traitement morphinique. L’utilisation du MEOPA est souvent efficace. Une sédation ponctuelle est parfois nécessaire avec l’Hypnovel®, souvent 2 à 5 mg SC 15mn à 20mn avant les soins). Il est important de respecter les délais d’action suffisants des produits utilisés : 15 à 30 mn après Hypnovel®, au moins 30 mn après morphine sous cutanée, 1h après morphine orale L.I., 5 à 10 mn d’inhalation de MEOPA. Il est nécessaire de se souvenir que le contrôle d’un symptôme prévient sa récidive (peur de souffrir) et que l’anxiété liée aux soins est un facteur majeur de souffrance. A noter qu’il arrive souvent que l’on puisse se passer du traitement par le MEOPA après la réalisation de quelques soins successifs quand le malade a moins d'appréhension. 64 F. BIBLIOGRAPHIE 8.1. Documents A - - B C - D - E - - ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé). Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des Soins Palliatifs. déc 2002 : 14-15, 64-75. www.anaes.fr ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé). 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