1.Assistance circulatoire St Malo 2011

Assistance circulatoire en 2011:
techniques, indications, résultats
Bruno Mégarbane
Réanimation Médicale et Toxicologique
INSERM U705, Université Paris-Diderot- Hôpital Lariboisière
Paris, France
Historique
• 1972: 1e ECMO chez un NN (Hill, NEJM)
• 1974: 1e série d’ECMO-SDRA mais 90% DC (Zapol JAMA)
• 1976: 1e suppléance cardiaque (Bartlet, ASAIO J)
• 1980: 50% DC (Kolobow, Anesthesiology)
• 1986: ECCO2-R (Gationi, JAMA)
• 90s: ECLS pour la chirurgie de l’aorte traumatique
• Fin 90s: ECLS pour ressuscitation (CPR)
• 2009: ECMO pour grippe H1N1
Deux types d
’assistance
d’assistance
ECMO
ECLS
ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation)
ECCO2R (Extracorporeal CO2 removal)
ECLS (Extracorporeal life support)
ECLA (Extracorporeal lung assist)
ECLS (Extracoporeal lung support)
AREC (Assistance respiratoire extracorporelle)
ECMO = assistance respiratoire
• Canulation veino-veineuse
• Percutanée par la technique de Seldinger
• Différentes combinaisons possibles
– Drainage VCI + réinjection jugulaire droite
– Drainage veineux fémoral et jugulaire droit +
réinjection VCI à proximité de l’OD
– Drainage et réinjection par la même canule double
courant au plus proche de l’OD
Indications de l’ECMO
• SDRA sévères / hypoxémie réfractaire
– SpO2 < 88 % et PaO2 < 55 mmHg sous FiO2 ≥ 80 %
malgré ventilation recommandée de SDRA
– Echec des techniques adjuvantes (Decubitus ventral
et/ou NO inhalé)
• SDRA sévères / acidose
– pH < 7,15 avec PaCO2 > 35 malgré FR = 35/min
Recommandations pour l’assistance respiratoire des
patients atteints de SDRA lié à la grippe A (H1N1)
(SRLF, 2009)
ECLS = assistance circulatoire
• Canulation fémoro-fémorale
parfois fémoro-axillaire droite
• Drainage veineux par la veine
fémorale jusque dans la VCI à
proximité de l’OD
• Réinjection par l’artère
fémorale à contre-courant
dans l’aorte
Indications de l’ECLS
Défaillances cardio-circulatoires
–
–
–
–
–
–
Hypothermie profonde
Intoxication par cardiotoxiques
Myocardites
ACR
Post opératoire de chirurgie cardiaque
En attente d’une récupération ou d’une assistance
« lourde » ou d’une transplantation cardiaque
Disposer d’un matériel spécialisé
Canules d
’assistance
d’assistance
• Type: veineuse, artérielle, double courant
• Caractéristiques: diamètre, longueur
• Spécificités : traitement de surface, armées, radio-opaques
Canule
Canule artérielle
artérielle 17
17 FR
FR
Canule
Canule veineuse
veineuse 24/29
24/29 FR
FR
Oxyg
énateur à membrane
Oxygénateur
Nature:
polypropylène
polyméthylpentène
silicone solide
Rôle :
• Oxygénation
• Epuration du CO2
• Thermorégulation:
(échangeur thermique
intégré à à raccorder à un
bloc thermique externe)
Entrée gaz frais
entrée sang
veineux
sortie sang
artériel
Sortie gaz: event
Type d’échange gazeux
Direct
Par diffusion
Tête de pompe à d
ébit continu avec un
débit
moteur d
éporté
déporté
Entrée sang
Sortie sang
lecteur de débit à ultrasons
Console et circuit
• Alimentation électrique
• Affichage de la vitesse de rotation de
la pompe réglée par le potentiomètre
• Affichage du débit de sang
Tête de pompe avec moteur déporté
Manivelle de secours
• Mélangeur air oxygène
Circuit en PVC biocompatible
et pré-hépariné
Indication chez un patient
ALERTE
Médicale
Chirurgicale
Perfusionniste
Panseuse
DISPONIBILITE
JOUR
NUIT
Jours ouvrables Jours fériés
Infirmière
Un massage cardiaque externe bien effectué
est l’élément clé du pronostic d’un ACR
Organisation
d’une chambre
pour ECLS
-
IDE « de tête »
IDE «chirurgical »
IDE « circulant »
IDE« perfusionniste »
- AS responsable de chambre
- AS « coordinateur »
Modestin L. Réanimation 2009
Canulation chirurgicale des vaisseaux fémoraux
1
2
3
4
5
6
Arcade fémorale
Artère fémorale Veine fémorale
Vérfication de la position des canules
Position de la canule
veineuse dans l’OD
Prévention de l’sichémie du membre inférieur canulé
Canule artérielle
Shunt
fémoral
superficiel
Canule veineuse
Babatasi G. Arch Mal Cœur Vx 2001
Mise en place d’une équipe mobile d’assistance
circulatoire dans plusieurs régions en France
Constat: Dans 2/3 des villes de France, la chirurgie cardiaque et
la réanimation médicale ne sont pas situés dans le même hôpital.
Appel pour indication d’assistance
MCE automatisé si besoin en attente de l’équipe chirurgicale
Transfert secondaire vers une réanimation spécialisé
Monitorage du patient en assistance circulatoire
• Anticoagulation efficace:
héparine pour un TCA = 2N
• Catécholamines
pour PAM = 60-70 mmHg +
dobutamine pour décharge du VG
• Transfusions adéquates
• Ventilation mécanique adaptée
• Contrôle thermique
• Monitorage de la jambe canulée
NIRS
• Échocardiographie:
critères de sevrage
• Soins, nursing
Monitoring hémodynamique
Le débit cardiaque est dépendant de:
• Précharge: niveau de remplissage
• Postcharge: degré de vasoconstriction (catécholamines)
• Vitesse de rotation de la pompe
• Taille des canules
Quel monitorage?
- Cathétérisme cardiaque droit: mesure PAPO (témoin de la décharge
VG, même en dissociation complète).
- Echocardiographie: bon positionnement canules, adéquation volémie,
survenue de complications et guide du sevrage.
• Le débit cardiaque par thermodilution est non interprétable.
• La surveillance SvO2 en continu est souhaitable comme témoin de
l’adéquation apport / besoin en O2 et donc indirectement du DC +
surveillance oxygénateur car SpO2 difficile (débit pulsé).
• Le sevrage est débuté lorsque le DC spontané >2,5 l/min/m2.
Quelques pi
èges fr
équents
pièges
fréquents
Ligne veineuse collabée =
hypovolémie+++++++
Plaques de fibrine = défaut d’oxygénation
SIG
Shunt de reperfusion bouché si
sédiments : risque d’ischémie distale
Absence de
débit ou
message
« SIG » =
absence de
pâte
ultrasonique
Surveillance et triage neurologique
L’EEG et le doppler transcranien sont des indicateurs
appréciables de l’état neurologique.
Le doppler pourrait montrer la persistance d’une autorégulation
et d’un flux pulsatile cérébral en cas d’intégrité du cerveau,
même en l’absence de pulsatilité cardiaque.
Néanmoins, la meilleure évaluation reste le réveil qui est
possible dès la stabilisation du débit d’assistance.
Conduite du sevrage de l’ECLS
• Baisse des catécholamines avec indice systolique de Chen <70
• Absence de troubles du rythme ou de conduction significatifs
•
•
•
•
•
Épreuve de sevrage pendant 10 min:
débit d’assistance à 1.5 L/min
FiO2 à 21% sur la membrane
balayage de la membrane à 1 L/min
Test sous dobutamine 5 µg/kg/min
•
•
•
Critères écho-Doppler (Aissaoui, Intensive Care Med, 2011):
FEVG > 20-25%, VTI ≥ 10 cm
Pic systolique de vélocité à l’anneau mitral ≥ 6 cm/s
•
•
•
•
Validation des capacités respiratoires:
PaO2/FiO2 > 100-120 mmHg
Pression de plateau inspiratoire: ≤ 30cm H2O
Absence de cœur pulmonaire aigu à l’échographie cardiaque
Principales complications vasculaires
Malgré une reperfusion systématique (N=182)
• Ischémie aigüe
11,7%
• Hémorragie Scarpa
9%
• Ischémie subaigüe
5,3%
• Lymphocèles infectées 5,3%
• Dissection artérielle
2,2%
CHU Rennes SFCTCV 2011
Autres complications
• Hémorragies et thromboses
– Héparine, CIVD, insuffisance hépatique
• Flux compétitif (syndrome Arlequin)
– Gaz du sang /artère radiale droite
– Saturomètre de pouls à droite
• Œdème pulmonaire
– Traitement médical (dobutamine)
– ECMO centrale
– Canulation trans-septale
Syndrome de fuite capillaire
Fuite du secteur intravasculaire vers secteur interstitiel
(hyperperméabilité capillaire par altération des membranes cellulaires)
Cause : ACR prolongé
Conséquences :
Oedème généralisé, poids
Hémorragie alvéolaire
efficacité de l’assistance
Aspect physique altéré
Résultat final : Mort
Objectifs de l’assistance circulatoire
• Suppléer le cœur en arrêt ou défaillant, en le mettant en situation de
travail minimum, assurant une perfusion tissulaire adéquate jusqu’à:
- Récupération fonctionnelle myocardique, si cause réversible
- Assistance mécanique / transplantation, si cause irréversible.
• Pour les intoxications: permettre le métabolisme hépatique et/ou
l’élimination rénale du toxique et la réduction de sa concentration
dans les organes cibles.
• Pour les hypothermies: permettre un réchauffement contrôlé.
• Pour les pathologies cardiaques: permettre une intervention
diagnostique ou thérapeutique (angioplastie, chirurgie coronaire).
et permettre le « triage neurologique »
1-
ECLS pour hypothermie profonde
Une étiologie facilement réversible
avec un certain degré de neuroprotection …
Survie après une hypothermie accidentelle à 13,7°C
Narvik, Norway - May 20, 1999
18:20
19:00
19:39
Iced
Removal
water
and CPR
immersion
Stop moving
21:10
5th
month
21:50 22:00 22:15
Full CP
bypass
OR admission
14.4°c 13.7°c
CPR
ROSC
VF
MOF
25°c
CPB
9 hours
Full
recovery
ECMO
5 days
Gilbert M. Lancet 2000
Algorithme de réchauffement pour hypothermie accidentelle
Danzl DF. NEJM 1994
Efficacité de l’ECLS dans l’ACR en hypothermie
Étude observationnelle (N = 59 patients)
Ruttmann E. J Thorac Cardiosurg 2007
2-
ECLS pour intoxication par cardiotoxiques
Une étiologie rapidement réversible
sans espoir pharmacologique à ce jour …
- Intoxications par les inhibiteurs calciques
- Intoxications par les stabilisants de membrane
- Intoxications par les bêtabloqueurs
Stratégie de prise en charge d’une insuffisance
circulatoire d’origine toxique
Diagnostic du choc
Détermination du mécanisme
cardiogénique du choc
Définition du traitement
optimal
Diagnostic du choc réfractaire
Lipid rescue
Recommandé au bloc opératoire
Proposé pour les intoxications par ESM et inhibiteurs calciques mais
études expérimentales et cas cliniques discutables.
Posologie: 1,5 ml/kg IV bolus puis perfusion 0,25 ml/kg/min
Mécanismes:
- « Eponge lipidique »: redistribution tissulaire
- Modulation énergétique du cœur, avec compensation du métabolisme
cellulaire inhibé dépendant des AG
- Activateur des canaux Ca2+ myocardiques avec courant Ca 2+
- Autres mécanismes toxique-dépendant ??
Sirianni AJ. Ann Emerg Med 2008
Finn SD. Anesthesia 2009
Weinberg GL. Anesthesiology 2009
Impasse thérapeutique
F, 17 ans, intoxication sévère par propranolol
Sédation + ventilation mécanique + FiO2 100%
Adrénaline 1,5 mg/h
PA
S
D
M
93
64
75
POD
7
PAP
S
27
D
19
M
23
PAPO
17
Index cardiaque
1.4
Résistances systémiques 50.3
30 min plus tard
Dobutamine 15 µg/kg/min
56
33
43
6
19
11
15
13
1,8
20,3
mmHg
mmHg
mmHg
cmH20
cmH20
cmH20
cmH20
cmH20
l/min/m2
UI
Baisse dramatique en PA...
Décès des intoxications malgré les traitements optimaux ...
Toxique
N
Mortalité
Chloroquine
63
27%
Antidépresseurs
40
28%
Bêta-bloquants
23
22%
Flécaïne
8
50%
Inhibiteurs calciques
50
13%
Mode de décès: - Fibrillation ventriculaire
- Asystole
- Choc réfractaire
- Anoxie cérébrale
- Complications de réanimation
Mégarbane B. Clin Tox 2004
Problématique du traitement d’exception
Quels patients doit-on assister ?
Nombreux écueils :
Indications
Trop tardive : risque d’encéphalopathie anoxique ou de
défaillance multiviscérale
Trop facile : patients qui auraient guéri avec un traitement
médical bien conduit
Définition du choc cardiogénique réfractaire en cas
d’intoxication avec effet stabilisant de membrane
N = 137
Hypotension (PAS ≤ 90 mmHg) malgré :
Remplissage adéquat ≤ 1000 ml
+ Bicarbonates 8,4% ≥ 375 ml
+ adrénaline≥ 3 mg/h (glucagon ≥ 5 mg/h si β-bloquant)
+
Défaillance respiratoire: PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg sous VM + sédation
Défaillance rénale: diurèse ≤ 20 ml/h ou créatinine ≥ 120 µM (H) ou 90 µM (F)
L’origine cardiogénique du choc est confirmé en échocardiographie (FRS <30%) ou
cathéterisme cardiaque droit (index cardiaque ≤ 2,5 l/min/m2 + PAPO ≥18 mmHg)
Définition du choc cardiogénioque réfractaire
en cas d’intoxication aux inhibiteurs calciques
N = 50
A- Choc: PAS <90 mmHg malgré un remplissage adapté (>1 000 ml) et
une perfusion de catécholamines (adrénaline + noradrénaline) ≥ 8 mg/h
B- Trouble de la conduction avec une durée des QRS ≥ 90 msec
C1- Défaillance rénale: créatinémie ≥ 150 µmol/l
C2- Défaillance respiratoire: PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg
A + B + C1
ou
A + B + C2
Devenir des patients intoxiqués traités
par assistance au CHU Lariboisière (2005-2010)
Total
(N = 57)
Choc
cardiogénique
(N = 26)
ACR
réfractaire
(N = 31)
16
(28%)
12
(46%)
4
(13%)
Séquelles
neurologiques
4
3
1
Accidents
hémorragiques
9
2
7
Complications
thrombotiques
3
2
1
Ischémie MI
4
3
1
Survie
Facteurs pronostiques de survie après
traitement par assistance pour intoxication
La mise en place de l’ECLS en ACR réfractaire, des ASAT élevés, des
bicarbonates bas étaient les 3 facteurs indépendants prédictifs du décès
(p < 0,0001)
Arrêt cardiaque réfractaire
AST > 750 IU//l
Bicarbonates < 16.0 mmol/l
Odds Ratio
Intervalle de confiance
5,8
[1,6 – 21,3]
9,0
[1,1 – 75,2]
11.8
[1,4 – 97,4]
Les complications circulatoires
des intoxications aiguës
• La survenue d’un collapsus ou d’un choc est une complication
redoutable. La connaissance du mécanisme en cause (hypovolémie,
vasodilatation, altération de la contractilité) est fondamentale pour un
traitement adapté. Elle justifie, dans les cas les plus sévères, la
réalisation d’explorations hémodynamiques invasives ou non.
[Accord fort]
• En cas d’échec des thérapeutiques conventionnelles, en cas d’arrêt
circulatoire persistant ou de choc réfractaire, le recours à une
assistance circulatoire doit être discuté.
[Accord fort]
Conférence d’Experts SRLF, Réanimation 2006
3-
ECLS pour myocardite
et décompensation d’une cardiomyopathie sévère
Tester la réversibilité de la pathologie cardiaque …
… pont vers une assistance mécanique ou une
transplantation cardiaque
ECLS et cardiomyopathies
29/81
Combes A. Crit Care Med 2008
Devenir des myocardites après ECLS
28/41
Mirablel M. Crit Care Med 2011
Arrêt cardio-respiratoire
extra-hospitalier
100 %
4-
Place de l’ECLS pour l’ACR
Décès
70 %
Reprise d ’une activité
cardiaque spontanée
30 %
Manœuvres de
ressuscitation
ECLS pour ACR réfractaire
Décès
10 %
Stabilisation et
transport à l ’hôpital
Admission en
soins intensifs
20 %
Décès
15 %
Retour au domicile
5%
Réanimation
médicale
ECLS pour choc réfractaire
En fait, le cœur n’est pas le problème essentiel …
… l ’objectif principal est la survie cérébrale !
Changement de paradigme:
L’irréversibilité est due à la souffrance
neurologique et cardiaque
L’irréversibilité n’est plus que neurologique
puisqu’il est possible de pallier à la défaillance
cardiaque de manière temporaire ou définitive
Assistance circulatoire à cœur arrêté
« Back from irreversibility »
40 patients
22 patients
18 patients
Arrêt ECLS
Survivants à H+24
Mort cérébrale
Ou MOF
2 patients
9 patients
6 patients
Transplantations
Cœurs artificiels
Sevrage ECLS (87 + 36 h)
1 vivant
2 vivants
5 vivants
8 Vivants sans séquelle à + 18 mois
Massetti M.
Ann Thorc Surg 2005
Intérêt de l’ECLS dans l’ACR intra-hospitalier
- Étude observationnelle et analyse de propension -
(N = 113 + 59)
ECLS à 10 min = Meilleure survie à la sortie (p<0.0001) et à un an (p=0,006)
Amélioration significative du CPC à la sortie (p=0,02)
Chen YS. Lancet 2008
66 patients admis en réanimation médicale en ACR réfractaire
65 succès de canulation
1 échec de cannulation
46 ECLS instable en 24h
ECLS futile
19 ECLS stable >24h
Evaluation neurologique possible
6 mort encéph
47 fuite capillaire
et MOF
12 anoxie
cérébrale
3 dons
d’organe
4 transférés en chirurgie
(assistance centrale,
transplantation cardiaque)
3 décès par
sepsis
1 survivant
Bilan des publications sur ECLS pour ACR réfractaires
chez l’adulte (hors hypothermie et intoxications)
Auteurs
ACR
Durée MCE
Sortie hôpital
Hartz R, 1990
Extra/intra
NA
1/29
Martin GB, 1998
Extra
37,5 min
0/4
Younger JG, 1999
Extra
NA
0/5
Nagao K, 2000
Extra
67 ± 43 min
9/36
Schwarz B, 2003
Extra
NA
0/13
Massetti M, 2005
Extra/intra
105 ± 44 min
4/32
Mégarbane B, 2007
Extra
120 min (60–180)
0/5
Kagawa E, 2010
Extra
59 min (45-65)
4/39
Nagao K, 2010
Extra
66 min (63–69)
21/171
Le Guen M, 2011
Extra
120 min (102-149)
2/51
Mégarbane B, 2011
Extra/intra
155 min (120-180)
1/65
42/450
Comparaison de la survie après ACR réfractaire traité
par ECLS selon le lieu de survenue
ACR intra
26%
ACR extra
10%
Kagawa AC. Resuscitation 2010
Arbre décisionnel pour l’indication d’ECLS si ACR réfractaire
Indications
possibles
Incertitude
Pas
d’indications
AC réfractaire
Intoxication
Hypothermie (≤ 32°c)
Cormorbidités
Signes de vie
per RCP
Mouvements spontanés
Absence de mydriase
Réactivité pupillaire
Gasps inspiratoires
Évaluation de la
durée de No-flow
0-5 min
Évaluation du rythme
TV, TdP, FV
ETCO2 ≥ 10 mmHg
ET Low-flow ≤ 100 min
> 5 min ou sans témoin
Asystole
Rythme agonique
Evaluation de la
durée de Low-flow
ETCO2 < 10 mmHg
OU Low-flow > 100 min
Groupe d’experts coordonnés par le Pr. B. Riou
Intérêt des paramètres circulatoires à
prédire l’arrêt de l’ECLS à H24 (1)
SpvO2
Lactates
Paramètres
Aire sous la courbe ROC, intervalle
de confiance à 95%
SvO2 périphérique
0,78 [0,63; 0,93]
Lactates
0,68 [0,54; 0,82]
Intérêt des paramètres de l’hémostase à
prédire l’arrêt de l’ECLS à H24 (2)
TCA
TP
Prothrombin
index
Fibrinogène
Paramètres
Aire sous la courbe ROC, intervalle
de confiance à 95%
Fibrinogène
0,74 [0,61; 0,86]
TCA
0,73 [0,61; 0,86]
TP
0,69 [0,55; 0,82]
Quand ne doit-on pas proposer d’ECLS ?
ACR réfractaire
avec
SvO2 périphérique ≤ 8%
Lactates ≥ 21 mmol/l
Fibrinogène ≤ 0,8 g/l
TP ≤ 11%
Spécificité: 100%
VPP: 100%
L’ECLS
est
futile
Mégarbane B. Resuscitation 2011
Registre national des ACR extrahospitaliers:
valeur prédictive de survie des examens biologiques
- Raux M, Mégarbane B, Riou B [email protected]
Le Guen M, Crit Care 2011
Raccourcir au maximum le délai d’acheminement
du patient en ACR vers l’ECLS
Probabilité de survie avec ECLS (N = 135 patients):
50% si durée MCE 30 min, 30% si 60 min et 10% si 90 min
Chen YS. CCM 2008
Use of ECLS for adults in cardiac arrest (E-CPR):
a meta-analysis of observational studies
11 séries (N= 135, extra/intra)
Sex-ratio M/F 1,6, 56 ans (18-83)
IDM (40%)
Durée ECLS 54 h (0-3881).
Survie: 40%
Age > 41 ans
Age > 67 ans
CPR >30 min
Durée ECMO < 2,3 j
OR 2,9
OR 3,4
OR 1,9
OR 0,2
95%-CI, 1,6-8,2
95%-CI, 1,2-9,7
95%-CI, 0,9-4,2
95%-CI, 0,07-0,6
Cardarelli MG. ASAIO J 2009
Timing de prise en charge d’un ACR réfractaire
No Flow
(<5 min)
Low Flow
(minimum: 90 min)
Témoins
MCE
ACLS sur place
(30 min)
ACR
Secours médicalisés
(17 min)
Arrivée
Premiers Secours
(10 min)
Transport
(15-20 min)
Brancardage
Descente
Cannulation
(20-30 min)
ECLS
Avec débit
Admission
Réa ou bloc
Le prix d’une vie sauvée
Pour sauver 3/150 traités par ECLS: 1 100 000 E perdus
Canule artérielle + veineuse
Circuit et membrane
Transfusions (5CG + 3PFC)
Matériel
Transport chirurgien
GMH circulatoire (jusqu’à triage neurologique)
950 E
720 E
650 E
440 E
220 E
4000 E
7000 E
+ Pompe centrifuge périphérique
50 000 E (ou prêt)
Canule
Canule artérielle
artérielle 15-17
15-17 FR
FR
Canule
Canule veineuse
veineuse 24/29
24/29 FR
FR
Place du contrôle ciblé de la température
Nagao K. Circulation J 2010
Assistance circulatoire pré-hospitalière
Un concept à développer
Déplacer l’ECLS vers le patient
Obtenir une débit assisté dans l’heure qui suit l’ACR
Eventuellement passer à un système plus performant en intra-hospitalier
Lebreton G. Resuscitation 2011
Pré-requis:
Implantation per-cutanée (echo-guidée?)
Canules de petit diamètre
Artère: 15 F
Veine: 19-21 F (ou 24 F bien profilée)
Pas de reperfusion
Circuit intégré (Cardiohelp)
Priming automatique (life-bridge) ou pre-priming?
Système on/off, 2,5 à 3 L/min
Equipe entrainée (implantation, transfert)
Devenir des patients souffrant d’infarctus du myocarde et
traités par ECLS selon la survenue ou non d’un ACR
Chen JS. Crit Care Med 2006
ECLS pour stopper une fibrillation ventriculaire
Tsai FC. Crit Care Med 2007
Revoir la place de la coronarographie
1762 ACR extrahospitaliers
910 ACR réanimés
852 ACR non réanimés
312 ACR avec hémodynamique stable
598 ACR instables
186 ACR admis à l’hôpital
126 ACR décédés pendant transport
85 ACR inclus dans l’étude
101 ACR exclus car non
d’origine cardiaque
CATEGORIES DE MAASTRICHT:
I
II
PO à cœur arrêté
MORT A L’ARRIVEE
ECHEC DE LA RESUSCITATION
III ARRET DE SOINS
IV
V
Contacter centre
pouvant proposer
ECLS thérapeutique
ACR SUR MORT ENCEPHALIQUE
Validation
grille du
consensus
national
ACR INOPINEE EN REANIMATION
ECLS
Critères de
MOF/fuite capillaire
Triage neurologique H24
Survie ?
PO en ME
Oui
Non
Conclusions
Conclusions
• L’assistance circulatoire a connu un développement très
important en réanimation médicale au cours des cinq
dernières années.
• Bien indiquée, l’assistance circulatoire améliore la survie et
le pronostic à long terme des états de choc cardiogénique,
surtout s’ils sont liés à une cause réversible (hypothermie,
intoxications, myocardites).
• Néanmoins, en raison de la technicité et du savoir faire
qu’elle exige et des risques de complications qu’elle peut
engendrer, l’assistance circulatoire doit rester une
technique d’exception à réserver à des centres experts.