ue2-revel-imagerie_des_cancers

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UE2 – Biopathologie
Dr C. Revel
Date : 19/09/2016
Promo : P2 2016-2017
Ronéistes : Shânaa BOYER
Océane DAMOUR
Plage horaire : 08H30-10H30
Enseignant : C. Revel
Imagerie des cancers
Introduction : les techniques d’imageries
I.
Dépistage
1. Le sein : mammographie
2. Le côlon : coloscanner et coloscopie virtuelle
Diagnostique de malignité
1. Critères morphologiques
2. Critères métaboliques
3. Analyse anatomopathologique
III.
Bilan d’extension
IV.
Evaluation thérapeutique
1. Réponse anatomique
2. Réponse moléculaire
V.
Particularités tumorales
1.
2.
3.
4.
5.
VI.
VII.
Carcinome de primitif inconnu
Syndrome paranéoplasique
Cas clinique difficile
Hétérogénéité tumorale et TEP
Phéochromocytome
Cas cliniques
Annales
Conclusion
Ronéo 2015 :
NB : Ce cours est assez détaillé, le prof pendant le cours a bien précisé qu'il fallait s'inspirer
des annales pour les révisions, il n'y aura pas de piège ni de questions qui sortent de
l'ordinaire.
Introduction : les techniques d’imageries
Le cancer est une des indications majeures en médecine nucléaire.
Il y a plusieurs techniques d’imageries médicales :
Non irradiantes :
- L’IRM (qui utilise le champ magnétique)
- L’échographie
Irradiantes :
- Radiographie
- TDM = scanner
- Scintigraphie
- TEP
Certaines techniques d’imageries ont des contre-indications et des effets secondaires possibles.
Exemple :
- au scanner : utilisation de produits de contrastes iodés avec lesquels il faut prendre des précautions en
particulier pour les insuffisants rénaux, les diabétiques, les personnes âgées. Également risques d’allergies
(avec chocs possibles).
- IRM : utilisation de chélates de Gadolinium (un produit de contraste) pouvant causer des
néphrocisclémique, allergies… Le champ magnétique de l’IRM interdit la présence de corps
ferromagnétiques.
En termes de coûts on observe que :
TEP > IRM > SPECT (= scintigraphie) > TDM (= scanner) > radio, échographie
Plusieurs domaines d'application de l'imagerie :
I.
Le dépistage
Personnes saines mais risquent de développer une maladie. Pour cela, on a certaines exigences concernant
les examens qu’on va utiliser.
Ces examens doivent être :
– Accessibles (pas besoin de faire des km pour accéder à l'examen, assez disponible dans le
territoire)
– Facilement réalisables
– Non invasif
– Bonne sensibilité de détection
– Peu coûteux pour la société
– Peu irradiants à l’échelle de la population cible. (Exemple : mammographie : la population cible
correspond à toutes les femmes de plus de 50 ans donc nécessité d'être peu irradiant. Par contre
cancer du côlon : dépistage d'une population plus petite (car dépistage uniquement sur la population
présentant des facteurs de risques) : l'examen peut être un peu plus irradiant, c'est acceptable)
1. Le sein : mammographie
• Avantages :
- Disponibilité
- Faible coût (un des examens les moins chers)
- Sa bonne sensibilité de détection chez les femmes de plus de 50ans
• Inconvénients :
– Sensibilité qui diminue (de 50%) pour les seins denses or c’est dans cette population que le risque
d’avoir un cancer est le plus important (4 à 5 fois plus). Dans ces cas là, on a la nécessité de coupler
cet examen à l’échographie pour améliorer la sensibilité de détection des lésions (sensibilité
mammo + écho = 78%). Dépistage pas très adapté à la population jeune.
Exemple : à la Réunion, 50% des cancers du sein arrivent avant 50ans.
– Interprétation difficile : Il existe en France un système de double lecture (avec donc 2 radiologues
indépendants dans le cadre du dépistage) pour être sûr de ne pas passer à côté d’un cancer.
– Peu spécifique : on a souvent recours à la biopsie pour être sûr qu'il n'y a pas de cancer.
- Opérateur dépendant pour l’échographie (qualité dépend de l'expertise)
La population cible correspond à toutes les femmes de plus de 50 ans donc nécessité d'être peu irradiant.
Il y en a qui pense avoir trouvé des nouvelles techniques pour dépister le cancer avec des cellules
tumorales circulantes dans le sang qui pourrait faire qu’un examen biologique remplace un examen
radiologique.
2. Le côlon : coloscanner et coloscopie virtuelle
Chez les patients à haut risque du cancer du côlon, on propose une coloscopie de dépistage à la recherche de
polypes. On peut le faire aujourd'hui au scanner (= coloscanner → technique peu utilisée, non validée mais
performante).
• Avantages :
 Non invasif
 Ne nécessite pas d'anesthésie générale
• Inconvénients :
 sensibilité faible dans les tumeurs planes (le scanner ne les voit pas)
 irradiation importante (ce qui la fait moins rentrer dans les critères de dépistage) (même si certaines
techniques permettent de diminuer l’irradiation (=scanner)
 préparation colique à prendre (on vide complètement l'estomac, le colon est tout propre, mais c’est
désagréable) puis on remplit d'air dans le cas d'une coloscopie virtuelle
⇒ En pratique courante, cet examen n'est donc pas vraiment recommandé, donc non utilisé en pratique
courante, sauf en cas d’échec de la technique standard de coloscopie.
Remarque : Possibilité de dépistage du cancer du poumon par scanner avec des images faiblement
irradiantes à l'échelle d'une population. Aux Etats-Unis, il y a un gros débats dessus car des études ont
montré que c’était très efficace, classé grade A (le plus haut niveau qu'il existe) (pour information, la
mammographie par exemple n'est que grade B) pour dépister un cancer du poumon chez le fumeur, mais la
question est : va-t-on le faire à tous les fumeurs?
Coûts sur la santé et des répercussions de l'irradiation? En Europe, des études ont été faites mais ne
donnent pas les mêmes résultats qu'aux USA. Sommes-nous peut-être un peu en décalage ou en retard ?
II.
Diagnostique de malignité
La seconde raison d’utilisation de l’imagerie est le diagnostic de malignité. On va faire un examen
d’imagerie, soit pour rechercher la lésion, soit surtout pour trouver les critères de malignité.
1. Critères morphologiques
Localisation :
– il faut adapter le type de technique à la localisation de la lésion
• Sein : mammographie, échographie, IRM
• Poumon : radio de thorax & TDM (TDM = scanner)
• Cerveau : TDM & IRM
• Foie : échographie, TDM et IRM.
Chaque organe a ses examens de prédilection qui permettent de voir par exemple si la lésion est d’origine
intra/rétro péritonéale (important pour le diagnostic), son type de lésion, son orientation.
Chaque localisation aura sa gamme diagnostique de tumeur (tumeur du médiastin antérieur ne seront pas
les mêmes que celles qu’on trouve a.n. du médiastin moyen ou du médiastin postérieur).
Morphologie de la lésion :
– Description de la lésion, de l'aspect en fonction de l’organe. On va regarder :
• Contenu d’une lésion (liquide, solide, graisse, calcification, sang)
• Contours de la lésion (bien limitée/mal limitée) et réaction des tissus en regard
• Taille de la lésion
• Prise de contraste (en TDM et en IRM après injection de produits de contraste)
– Permet de déterminer le niveau de malignité ou d’agressivité d'une lésion en fonction de tous ces critères
directs et indirects. On va pouvoir classer les tumeurs :
• Sein : selon l’ACR (1, 2, 3, 4)
• Os : on regarde le type d’ostéolyse.
Les types d’ostéolyse (à titre d'exemple et
non à apprendre) :
I : géographique
IA : limites nettes et condensées
IB : limites nettes mais pas condensées
IC : limites floues et progressives ⇒ on
commence à avoir quelque chose de
suspect, on va aller dans le sens de la
malignité
II : mitée ou vermoulue
IIA : os spongieux
IIB : os cortical
III : lacune de perméation
Il y a donc des critères morphologiques pour permettre le diagnostic de malignité. Ils
peuvent donner des indications sur l'étiologie de ces lésions.
On va faire un compte rendu de ce que l’on voit, hypothèses diagnostiques en fonction du
contexte, éléments les plus probables. Figurent aussi les autres alternatives de diagnostique
possible.
Evolution de lésions indéterminées :
Avec plusieurs scanners séquentiels : Surveillance de la taille/volume et de l’aspect des
lésions.
Par exemple : évaluation d'un nodule pulmonaire solitaire < 10 mm (6mm maintenant).
On aura tendance à faire des scanners répétés pour voir si le nodule a grossi. Si il bouge pas
on est rassuré, si il grossi on va s’interroger sur une lésion maligne.
Idem pour les Lésions mammaires classés ACR 3 (c’est-à-dire douteuses, ni malignes ni
bégnines). A contrôler à nouveau dans 6 mois par l’imagerie ⇒ on refait un scanner pour
voir si la taille de la lésion a augmenté, ou si son aspect est de plus en plus suspect ou pas.
• Ce qui oriente vers la bénignité d’une manière générale :
– contours nets
– absence d’évolution de taille sur plusieurs examens d’affilés
– absence de prise de contraste (après injection de PdC)
• Ce qui oriente vers la malignité :
– contours flous, irréguliers, spiculés (comme des rayons autour de la lésion)
– composante tissulaire
– évolutivité : si la lésion grossit au cours du temps
– prise de contraste : altération locale de la vascularisation de la lésion, le produit de
contraste arrive d’un coup en masse et se rehausse sur l’imagerie
– lésions à distance = métastases (intérêt en imagerie corps entier comme la
scintigraphie) ⇒ s'il y a déjà des métastases, il est fort probable que la lésion que l'on
observe soit déjà maligne (même si on n’arrive pas à caractériser la lésion elle-même,
le fait d’en avoir plusieurs oriente vers la malignité).
C’est la majeure partie du travail d’un radiologiste.
2. Critères métaboliques
1° critère : Caractère hypermétabolique en fonction du traceur :
= hypermétabolisation au FDG :
- Caractérisation d’un nodule pulmonaire solitaire ≥ 10 mm au FDG (maintenant en modèle
plus résolu on descend à 8mm) :
On part de ce nodule pulmonaire,
Soit on fait que le critères morphologiques, et on dit qu’on fera un scanner dans 3 ou 6 mois,
et à peine 6 mois plus tard le scanner varie (mesure délicate surtout pour les petites lésions
 très opérateur dépendant, même si maintenant on a des logiciels qui automatisent un peu
tout). Donc, on peut attendre 6 mois/1 an pour s’apercevoir que c’est une lésion maligne
(perte de temps). Donc là on fait un TEP scan et on regarde tout de suite si y’a du tissus
qui fonctionnent (voir comment ça fonctionne = voir le métabolisme).
1° ligne : TEP scan au FDG : on voit un nodule (point noir) au sein du poumon. Ce qui
montre un hypermétabolisme (consommation importante de sucre) à ce niveau : suspicion de
malignité (il y a d’autres causes qui peuvent causer l’hypermétabolisme, mais ce sont des
causes qu’il faut enlever, ex : tuberculomes)
⇒ On recommande de faire un TEP scan pour voir le métabolisme, c'est à dire la fonction de
la tumeur.
2° ligne : scanner : on voit le critère morphologique en regard de ce nodule qui est non
litigieux et non spécifique. On ne sait pas si bénin/malin.
3° ligne : fusion avec une échelle de couleur du TEP scan sur scanner. Le fait que ce soit
hypermétabolique oriente vers une lésion maligne  il faut enlever le nodule
-
Caractérisation d’une tumeur pancréatique/surrénalienne au FDG.
- Scintigraphie osseuse pour argument de malignité (en particulier des localisations à
distance, voir si on a vu une condensation dans l’os, est ce que ça fixe à cet endroit là ou pas,
est ce que c’est actif ou pas, si il y a un remodelage autour de la lésion ou pas)
2° critère : Critères métaboliques et multimodalité (MR‐TEP) : un aperçu du possible futur
Pendant longtemps, on a utilisé que les critères morphologiques pour le diagnostic. On
commence de plus en plus à les combiner à des critères métaboliques (depuis une dizaine
d'année). Combinaison de la TEP avec l’IRM, imagerie de diffuseur de tension, on va voir les
réseaux neuronaux et on va pouvoir voir si à un endroit y a une altération des fibres
neuronales.
Combinaison de la spectroscopie avec l’IRM. Savoir quel type de molécule se trouve dans une
lésion et avec des arguments pour une lésion. Par exemple : il y a un pic de choline ->
prolifération des membranes cellulaires -> on pensera plus à une lésion tumorale.
On va donc pouvoir affiner et être de plus en plus juste avec les nouveaux appareils
d’imagerie : ne pas se contenter des apparences mais savoir vraiment comment ça fonctionne
à l’intérieur. Un peu comme l’anatomopathologie, on regarde toujours la forme des cellules
mais on utilise de plus en plus des anticorps pour voir s’ils expriment tels récepteurs pour
essayer d’affiner le diagnostic. → afin de donner les meilleurs traitements possibles.
Exemple : Homme de 45 ans avec une neurocytome atypique :
Imagerie tenseur diffusion
On voit des couleurs :
imagerie tenseur de
diffusion. ⇒ image de
tractographie : on voit
l'orientation des fibres du
cerveau qui peut nous
orienter vers une lésion
tumorale. La couleur
montre les fibres de
neurones.
On essaye de voir si au
cours d’un certain trajet
elles sont modifiées.
On va voir la répartition
des fibres dans le cerveau
et on va voir par exemple
l’absence de fibres (zone
blanche)
Spectroscopie à la choline (couleurs) : on peut analyser les composants biochimiques du
volume étudié !
Ici : on essaye de voir s’il y a des molécules de choline dans cette lésion.
Traceur TEP= méthionine. La lésion capte
ce traceur qui est argument de malignité.
La méthionine se fixe de manière anormale
sur cette lésion.
(nb : il existe des milliers de traceurs à
l'étude qui nous permettra dans le futur de
caractériser des milliers de lésions
différentes, ce qui nous permettra de
prévoir la réponse du patient à un
médicament : c'est la thérapie ciblée ⇒ on
s'oriente vers une imagerie de plus en plus
personnalisée de la lésion tumorale).
Conclusion des images : C’est simplement à but de voir, ensuite on va prendre les séquences
qui nous intéresse : on va faire de l’imagerie multiparamétrique pour voir qu’est ce qui se
passe dans cette lésion pour mieux la caractériser.
On essaye de caractériser la tumeur par un maximum d’indices.
Les 2 premières : l’IRM peut le faire tout seul.
La dernière : fusion IRM avec un TEP : ces machines commencent à se développer permettant
d’être de plus en plus précis.
3. Analyse anatomopathologique
Quand on fait un diagnostic de malignité on a besoin d’avoir un diagnostic de certitude, afin
d'être sûr d'une présence de tumeur avant d’engager un traitement lourd.
Cela peut se faire avec une cytoponction pour l’analyse de cellules cytologiques mais le plus
fiable est souvent la biopsie pour la plupart des tissus.
L’imagerie peut servir à guider une analyse anatomopathologique : l’échographie, le TDM
et l’IRM sont possibles pour réaliser une biopsie. Par exemple on va faire une fibroscopie,
donc un acte chirurgical guidée par l’imagerie.
Des fois les lésions sont très nécrotiques, donc les tissus cellulaires actifs peuvent échapper à
la biopsie, donc c’est intéressant d’avoir une imagerie métabolique qui permet de voir où est
le tissus actif.
III. Bilan d’extension
C’est une grosse part de l’imagerie en cancérologie.
On veut savoir quel est le stade de l'évolution tumorale.
Par exemple on veut voir si la tumeur est allée dans les ganglions ou si elle a provoqué des
métastases (+ évaluation de la réponse au traitement).
Classification :
-
Tumeurs solides : classification TNM (Tumor Nodes (ganglions) Métastases
(la plus connue))
Tumeurs lymphoïdes, hématogènes : classification d’Hann Arbor.
Intérêt des imageries :
–
–
–
Choix du traitement : But thérapeutique : L'intérêt est d'avoir un choix de
traitement, parce que les recommandations vont fortement s'inspirer de la
classification sur le bilan d'extension pour choisir le meilleur traitement à
effectuer.
Pronostic : pourcentage de chance de guérir : But pronostic : en fonction de
cette classification, en va pouvoir distinguer les patients entre eux et
pronostiquer leur survie à 5 ans.
Évaluation de la réponse au traitement : suivre le patient en même tps qu’on
réalise le traitement
⇒ Le bilan d’extension est fondamental
La classification TNM :
Chaque cancer a sa propre TNM (TNM cancer ORL différente de la TNM cancer poumon,
différente de la TNM cancer utérus...).
Plus le stade est élevé, plus le patient a un mauvais pronostic.
Ces classifications ne sont pas que radiologiques car elles se valident aussi à la fin par la
chirurgie. On commence par une estimation avant de réaliser l'opération mais une fois la
chirurgie terminée, on refait une classification (les images du scanner pouvant être
trompeuses).
De manière générale:
• T : tumeur primitive (Tumor) + chiffre :
– Tx: indéterminé
– T0 : pas de tumeur retrouvée
– Tis : in situ
– T1, T2, T3, T4 : taille et extension locale de la tumeur
Pour chaque lésion tumorale, on a une classification différente. Cette classification est très
souvent renouvelée.
En fonction du stade, on va avoir une grille de traitement à faire.
Une fois la lésion observée, on va essayer de voir s’il y a des ganglions :
• N : adénopathies régionales (Nodes) + chiffre :
– NX : indéterminé
– N0 : pas d’adénopathie (ADP)
N1, N2, N3 : augmentation en nombres et en taille des ADP régionales.
Ici, on a un foyer ganglionnaire qui est de taille normal au
scanner qui considéré comme négatif, mais qui est bien
positif.
• M : métastases (Metastasis) + chiffre :
– MX : indéterminé
– M0 : pas de métastase
– M1 : métastases à distance
(ADP à distance = métastases ⇒ il existe donc des adénopathies qui ne sont pas régionales)
TEP-scan : très performant pour caractériser les adénopathies et métastases (les parties N et
M) ⇒ grâce à l'imagerie, On peut donc savoir comment traiter.
Sur cette image de scanner, on ne voit pas qu’il y a une métastase osseuse.
On voit une fixation hypermétabolique osseuse sur ce TEP-scan (point blanc) : c’est une
métastase.
Classification TNM
Les avantages :
Les inconvénients :
• Classification simple (on regarde s’il y a des
ganglions anormaux ou des métastases à distance)
• Evolutions technologiques importantes qui ont
permis une classification plus précise et éviter les
traitements inutiles :
Exemple : TEP-scan : sensibilité >93%, spécificité
>93% alors que scanner seul : sensibilité=63%,
spécificité=70%
⇒ on a donc réduit de 50% les chirurgies inutiles
grâce au TEP-scan (métastases non visibles en
scanner/IRM mieux détectés)  réduction des coûts
de santé et réduction des dommages pour les patients
(hospitalisation en moins, actes lourds en moins).
Comme ces techniques d'imagerie évitent les
complications et des dépenses lourdes dues à la
chirurgie : on dit que le tep scan a un bon rapport
cout-efficacité.
• la stadification ne permet pas une
augmentation significative de la
survie ⇒ C'est à dire que mieux
décrire les lésions dont souffrent les
patient ne leur permet pas de mieux
survivre …
MAIS attention à bien comprendre : on a autant de
mortalité, le tep-scan permet de mieux caractériser
les lésions et d'éviter les dommages inutiles mais ne
permet pas de mieux soigner les patients  Mais le
TEP scan n’améliore pas la survie.
IV. Evaluation de la réponse thérapeutique
L'efficacité du traitement dépend des caractéristiques :
- du cancer,
- du traitement
- de l'individu.
Cette efficacité du traitement est incomplètement comprise et mal évaluée.
3 types de monitoring :
- anatomique (le plus utilisé)
- moléculaire
- physiologique/perfusion (encore du domaine de la recherche)
Plusieurs critères permettent de dire si on a une bonne réponse au traitement :
1. Réponse anatomique
(La plus utilisée)
• Evolution de la taille d’une lésion cible :
Par exemple, on prend l’onglet décimètre sur un scanner et on mesure la lésion avant et après.
On pourra ainsi dire si la lésion a augmenté de taille ou pas.
On a plusieurs façons de mesurer, mais les plus importantes sont :
Who (le plus connu) : on va utiliser la surface L x l (donc 2 mesures) de la lésion.
- Régression si <50% : diminution de taille donc on a une réponse du
traitement.
- Progression si la taille de la lésion augmente de + de 25%.
Recist (le plus utilisé) :
- Si diminution de la longueur L > 30% : régression de la tumeur
- Si la taille de la lésion augmente (>20%): progression.
Volume : on utilise la formule L x l x H/2
- Régression si <65%
- Progression si > 40%
Finalement on mesure la lésion (ainsi que les ganglions) et en fonction, on voit s’il y a une
réponse thérapeutique.
En fonction du critère utilisé, on ne caractérisera pas l’évolution de la même manière :
patient en progression lésionnelle ou en régression.
On va donc incorporer le TEP-scan pour affiner et ne pas seulement avoir des critères
morphologiques.
Avec cette évaluation de la réponse thérapeutique on pourra dire si la tumeur est en réponse
complète ou partielle, si elle est en progression…
À retenir : Grâce à l'évolution des techniques, on a maintenant des recommandations sous
forme de tableau : en fonction des critères de la lésion, le tableau indique la procédure
thérapeutique à suivre ⇒ tout est protocolisé.
Critère RECIST = pas à retenir, juste pour donner un exemple
Modifié en 2009 : introduction du PET-scan (raisonnable de l’incorporer en complément du
scanner pour mieux apprécier la progression d’une maladie)
Les lésions ont diminué, mais une nouvelle est apparue donc le traitement marche pas.
`
Quand le radiologue va faire sa conclusion, il va rendre sa conclusion assez simple, ça
commence soit par réponse complète, réponse partiel, maladie stable, progression ou non
évaluable. Ce qui va être en conclusion va être par rapport à ce qui a été décrit : les lésions
cibles, des lésions non cibles et des nouvelles liaisons.
Exemple : Si sur une lésion cible on a une réponse partielle, sur d’autres lésions qui ne sont
pas cible il n’y a pas de progression/c’est pas évaluable et qu’il n’y a pas de nouvelles lésions
alors on a une réponse partielle.
Même si on a une régression sur une lésion cible, si il y a une progression d’une autre lésion,
on aura une maladie qui progresse ( parfois, pas très bien compris chez les oncologues)
• Utilité dans études cliniques : Évaluation du traitement sans passer par la chirurgie
(imagerie ++)
Avantages de l’évaluation anatomique
- Critères simples : mesurer la taille de la lésion (si la taille de la lésion
augmente, on dit qu'elle progresse tout simplement)
- CT (= scanner) et IRM facilement disponibles et de moins en moins
coûteux
- Nouvelles évolutions RECIST 1.1 en incluant des critères
métaboliques.
Exemple : intégration du TEP scan pour les critères morphologiques
Limitations de l’évaluation anatomique
- Certains cancers ne peuvent pas être évalués par la taille :
 mésothélium (= tumeur de la plèvre : la lésion fait la taille de la
cage thoracique, on ne peut pas mesurer son volume)
- La modification de taille de certains cancers n’est pas corrélée à la
survie (= même si tumeur diminue, le pronostic du patient ne s'améliore
pas si la lésion est de plus en plus maligne) :
 Mélanome, cancer du rein
-
Nouvelles thérapeutiques ciblées (= biothérapie) cytostatiques
(ralentissent ou bloquent la croissance tumorale) et non cytocides (ne
détruisent pas la tumeur) : Ce sont souvent des thérapies à base
d’anticorps, de ligands, d’immunotoxines qui vont aller se fixer sur des
récepteurs des tumeurs (les cibles sont donc des composantes de la
lésion tumorale) (comme les ligands originaux) pour les bloquer et vont
donc essayer de bloquer cette tumeur dans sa croissance.
-
Difficulté de faire la différence entre une lésion résiduelle et une
cicatrice après la chirurgie.
-
Variabilité inter observateurs pour la mesure (jusqu’à 100%) : Par
exemple pour une lésion de 1cm, 2 chirurgiens différents peuvent dire
qu’elle fait 1mm ou 1,2mm et on augmente tout de suite de 20% la
taille de la lésion). Donc plus la lésion est petite, plus il sera difficile de
dire si la lésion a progressé de taille ou diminué.
Toutes ces limitations font qu’on essaye d’évaluer les réponses thérapeutiques par
l’imagerie fonctionnelle.
Exemple illustrant la difficulté de faire la différence entre une lésion résiduelle et une
cicatrice :
Patient opéré pour un cancer du rectum.
Au scanner on voit une infiltration présacrée. Est-ce la tumeur qui ré-évolue ?
Est-ce qu’il y a quelque chose dedans qui
est métabolique ? Est-ce la cicatrice ?
On fait donc un TEP-scan et on voit que la
lésion n’est pas hypermétabolique, c’est
donc certainement une cicatrice : il n'y a
pas de nouvelle lésion ici.
Pour être plus schématique, on voit ci-dessous une tumeur avec sa vascularisation et ses cellules tumorales.
Le but en chimiothérapie est de détruire la tumeur (ligne du dessus)( c’est comme si on larguait des
bombes sur un village). Quand on voyait le résultat en scanner ou en imagerie, on observait une diminution
de la taille/volume de la tumeur. Chimiothérapie : cassures double brin les molécules d'ADN : on empêche
le cycle cellulaire d'avancer (on stoppe la réplication lors de la mitose) puis la cellule est détruite. ⇒ pour
les cellules qui se multiplient de manière très active : seules les lésions tumorales qui se multiplient
rapidement sont touchées (les cellules normales peuvent aussi se multiplier rapidement dans certains
organes ⇒ effets secondaires). D'où l'intérêt de la thérapie ciblée. Résultat : diminuer la taille et la masse
de la lésion !
Si on utilise une thérapie ciblée ou biothérapie (ligne du dessous), on ne va pas détruire directement
la tumeur, mais plutôt bloquer certains mécanismes de fonctionnement de la tumeur (c’est comme si on
assiégeait un château : trop compliqué de le détruire, on va empêcher que rien ne puisse rentrer/sortir=
village est toujours là mais habitants sont morts). On va l’empêcher de grossir, de progresser pour ne pas
qu’elle donne de métastases. La tumeur aura donc de fortes chances de rester de la même taille et de la
même forme : on est bloqué en imagerie car on ne peut plus s’aider de l’évolution de la taille (l'imagerie ne
permet pas de voir l'efficacité du traitement en biothérapie car pas de changement de taille). La tumeur peut
aussi bien diminuer de taille, rester de même grosseur, diminuer sa densité, avoir des cavitations (par
exemple dans les tumeurs du poumon), des remaniements kystiques avec ou sans modification de la taille,
des remaniements hémorragiques intra-tumorales avec ou sans modification de la taille (elle peut grossir ou
diminuer alors qu’elle a répondu au traitement).
2. Réponse moléculaire
On va caractériser le processus tumoral à l’échelle cellulaire et subcellulaire (= échelle des récepteurs). C’est
une méthode encore en stade de développement. On a de nombreuses techniques avec le même objectif qui
est de traduire la physiologie fondamentale et le processus de la maladie en un signal en imagerie.
Grands types de traceurs :
– Métabolique : comment la cellule se nourrit avec le sucre par exemple, comment elle se comporte
après un traitement avec le sucre, si elle fonctionne de la même manière qu’avant le traitement (la
cellule tumorale utilise beaucoup de sucre : on peut donc étudier leur métabolisme).
– Prolifération cellulaire
– Angiogenèse = fabrication des vaisseaux autour de la tumeur
– Hypoxie = résistance à la radiothérapie et à la chimiothérapie (car pour que les rayons agissent, il
faut de l'O2).
–Apoptose = mort programmée des cellules qui peut être entraînée par de l’ADN endommagé, des
réactions immunitaires, la chimiothérapie, la radiothérapie…
Sous-jacents biomoléculaires caractéristiques des cellules cancéreuses :
Echappement à l’apoptose
Autonomie des facteurs de croissance
Insensibles aux signaux de non croissance
Potentiel de multiplication illimité
Potentiel d’invasion tissulaire et de métastases
Utilisent l’angiogenèse : elles défendent les vaisseaux autour pour pouvoir s’autonourrir ⇒ énorme quantité
de sucre apportée à la tumeur par ces vaisseaux.
 Tout ce qui fait que la cellule est tumorale
Imagerie moléculaire
À partir de ces données de base des cellules cancéreuses, on va essayer de voir par des techniques
d’imagerie comment se comportent ces cellules tumorales.
Le traceur le plus utilisé est le FDG (= FluoroDésoxyGlucose) (utilisé dans plus de 20% des scanner) :
une molécule de sucre est marquée par une molécule de fluor. La molécule de sucre va être captée par des
récepteurs GLUT1 puis elle va rester dans la cellule cancéreuse. Le traceur FDG va rester dans la tumeur et
ne va pas ressortir comme le fera normalement le sucre → accumulation de sucre dans la tumeur. Celle-ci
est donc très facilement détectable. C’est une des raisons pour lesquelles on utilise les techniques
d’imagerie : on a une grande sensibilité.
TEP FDG utilisé dans la réponse thérapeutique :
- Dans les tumeurs lymphoïdes
- Dans les tumeurs solides (cancer colorectal = CCR, Gastro Intestinal Stroma Tumeur = GIST…)
- Capacité d’évaluer dès le premier cycle de CMT (chimiothérapie) son efficacité (pas besoin d'attendre les
6 cycles de chimiothérapie pour mesurer la lésion et donc pour déterminer une efficacité ou non selon
l'évolution de la taille de la tumeur) = car on observera une diminution très forte du métabolisme glucidique
des cellules cancéreuses. Si la CMT ne marche pas, on va aussi le voir très vite en ne voyant aucune
modification dans le métabolisme de la tumeur (amélioration des conditions pour le patient).
Avant on faisait 6 cycles de radiothérapie, on prenait le décimètre et on regardait ce que ça faisait sur la
lésion, constatation : « cela ne marche pas ». C’est dommage au bout de 6 mois de recommencer une CMT
car le patient est épuisé. Maintenant on peut faire une CMT et dès le début voir si ça marche ou pas. Si ça
ne marche pas, on peut augmenter le traitement.
- Intérêt dans les CMT néo-adjuvantes (avant réalisation d’une imagerie, d’une chirurgie): Quand la tumeur
est grosse, par exemple dans le cancer du poumon, on va faire une CMT pour diminuer la taille de la
tumeur et faciliter la chirurgie : la tumeur étant moins grosse, on aura plus de chance de passer en zone
saine.
On va pouvoir faire diminuer considérablement l’activité voire même le stade du patient grâce à cette CMT
néo-adjuvantes, on va aussi voir si les ganglions contre-indiquant la chirurgie ne sont plus fixants ce qui
permettra de faire une chirurgie.
On va essayer d’identifier de manière précoce les patients non répondeurs à la chimiothérapie pour
pouvoir rapidement changer de cure.
Une faible activité initiale de la lésion est souvent prédictive d’une faible réponse à la CMT car les CMT
classiques (et non les thérapies ciblées) agissent sur l'ADN : elles sont là pour casser l’ADN, détruire les
chaînes d’ADN car celles-ci se répliquent énormément quand les cellules sont actives. On va casser les
cellules qui se répliquent, qui se multiplient rapidement. Si les cellules ne se répliquent pas, c’est un cancer
qui évolue lentement : les CMT marchent en général moins bien (donc on sait que c'est un bon pronostic car
la tumeur n'est pas très proliférative, mais on peut prévoir que le traitement par la CMT sera peu efficace).
Quand ça fixe peu au FDG, ça veut dire que les cellules se multiplient peu et souvent la CMT ne va pas
avoir forcément des effets spectaculaires. C’est aussi une manière de caractériser la lésion.
Vision pronostic de la chimio :
Modification du traitement fondée sur la TEP FDG :
Grand intérêt pour le FDG grâce au TEP-scan
Pas encore de grandes études (sauf pour le lymphome devenu maintenant un standard)
Premiers résultats encourageants (tumeurs solides avec par exemple le cancer de l’œsophage)
Mais pour l’instant on ne sait pas encore complétement piloter par le PET-scan, on a besoin encore
d’avoir plus de preuves. Pas utilisé de manière complètement routinière.
Critères de réponse et limitation de la TEP FDG :

Inclusion de la TEP scan dans les critères radiologiques, morphologiques classiques : RECIST 1.1
(ce qui permet d'être plus précis)

Multitude de méthodes pour définir la réponse thérapeutique en TEP
=> C’est la limitation de la méthode : à partir de quelle diminution de FDG dois-je considérer que
la lésion répond ? À partir de quelle valeur métabolique considère-t-on que la réponse est partielle,
totale, faible … ? C’est à dire comment on définit la réponse thérapeutique au TEP scan, ce n’est
pas seulement des mesures, c’est un peu plus compliqué ⇒ on a besoin de critères plus rigoureux.

Mise en place récente des critères PERCIST (en référence à RECIST mais avec le TEP) 1.0 destinés
au PET scan (pour savoir à partir de quand c'est une réponse complète et à partir de quand c'est une
progression)
(Who et RECIST c’est vraiment pour la radiologie classique)

Nécessité de conditions rigoureuses de reproductibilité : de manière générale que ce soit au scanner
ou encore plus au TEP scan, il faut que la glycémie soit la même entre l’examen de référence et
l’examen de suivi, que le délai d’injection par rapport à l’acquisition soit le même, que l’appareillage
TEP utilisé (il faut que ce soit la même machine) et les conditions de réalisation soient les mêmes
pour pouvoir comparer les valeurs.
Explication 2016 reprise plus bas sous forme d’exemple : Il y a des critères assez stricts à comprendre. Le
sucre s’accumule dans la lésion, si on laisse 1h de délai et la fois d’après 2h de délai, on aura plus de sucre
dans la lésion, c’est normal. Donc on va croire que cela augmente alors que c’est simplement qu’on l’a
prise 2h plus tard. On ne peut plus comparer. Donc ce n’est pas si simple de comparer parce qu’on est
vraiment dans la physiologie, pareil pour la glycémie, si par exemple un patient a une glycémie à 3g donc il
aura une grosse compétition de sucre dans le sang avec le sucre qu’on administre donc on aura une
captation des lésions qui sera beaucoup plus faible. On ne pourra pas conclure comme ça, dire que cela
régresse alors qu’en fait la glycémie était très élevée.
Exemple : Si un patient est diabétique et qu'il a beaucoup de sucre dans le sang, il va y avoir une
compétition entre le radio-pharmaceutique (injecté en très faible quantité) et le sucre présent en trop grande
quantité dans le sang. La tumeur capte le sucre au fur et à mesure, donc le délai entre l'injection est la
mesure doit être le même à chaque examen. Il faut aussi que l'appareil de mesure soit le même, car la
quantification du sucre dépend beaucoup de l'appareillage TEP.

Captation du FDG pouvant être influencée par : l’hypoxie, l’inflammation et la glycémie. C’est à
dire qu’on n’est pas toujours en train de voir la tumeur, on a d’autres choses autour qui peuvent
influencer le métabolisme, soit de la lésion initiale soit de la lésion d’après.
Exemple : en cas d'hypoxie, pas de vaisseau donc le FDG ne peut pas être apporté au niveau de la
tumeur donc on va mal la caractériser.
Exemple : s’il y a une inflammation autour d’une tumeur, le fait même de l’inflammation fait qu’elle
est plus fixante qu’elle ne devrait l’être. Si on fait une CMT peut être que c’est simplement
l’inflammation qu’on a diminué et pas tant la tumeur. Exemple : en cas d'hyperglycémie, le
phénomène de compétition entre glucose du patient et FDG injecté peut diminuer la fixation du FDG
(qui est injecté en toute petite quantité car très spécifique donc l'injection de FDG ne modifie pas la
glycémie).
Certains auteurs disent aussi parce qu’elle ne marche pas à 100%, qu’elle pourrait aussi donner une
information sur une des dimensions de la physiopathologie du cancer, l’une des principales, des plus
pronostiques. Ce qu’il faut savoir c’est que malheureusement on meurt encore du cancer alors qu’en
théorie on a des armes, on a des CMT pour casser les brins d’ADN, des rayons pour casser les
tumeurs et pourtant les gens continuent à mourir du cancer, ça veut dire que ce n’est pas si facile
que ça de traiter, de savoir comment le cancer fonctionne et pourquoi il arrive à échapper aux CMT.
Le fait de voir le métabolisme d’une lésion c’est une des composantes mais ce n’est pas la seule
pour voir le cancer. C’est qu’une information alors qu’il y en a encore beaucoup d’autres.
A ne pas retenir :
Critères PERCIST :
Comment on utilise ces critères ?
On va, sur 2 examens d’intervalles, étudier si la tumeur a répondu ou pas à la CMT. On va se servir d’une
zone de référence qui n’est pas censée avoir bougée entre les 2 examens comme par exemple le foie. On va
vérifier si la mesure SUV (Standard Uptake Value), chiffre qui nous permet de dire la quantité de glucose
qu’utilise la tumeur, on va voir s’il n’y a pas une grosse différence entre les 2 c’est à dire est ce que
l’examen est comparable ou pas ?
Une fois qu’on s’est assuré que l’examen est bien comparable, on va calculer la différence entre le pic value
(différence d’une zone d’intérêt la plus intense) et on va vérifier si par exemple la lésion a
diminué/augmenté d’intensité :
- Si elle a diminué d’intensité on va dire qu’elle a réduit de manière partielle,
- Si elle a complétement disparue c’est une rémission complète,
- Si elle a augmenté en intensité on va dire qu’il y a une progression de la lésion,
-En fonction de la réduction du pic SUV, du pourcentage de SUV, il peut y avoir une stabilité de la lésion.

Autrement dit, on va quantifier la consommation de glucose en SUV (uptake, cad consommation de glucose
standardisée). On va parler tous la même langue, en scanner : l’unité utilisée pour la densité du tissu est le
hounsfield et en TEP c’est le SUV. Notre SUV va être plutôt proche de la taille que l’unité hounsfield du
scanner. Pour les critères de réponse, c’est la taille qui compte, pas la densité, après ça va être la captation
de SUV.
Pour illustrer ce cas, une tumeur du pancréas est présentée avant et après traitement (traitement par
thérapie ciblée).
Sur le scanner, la tumeur semble avoir augmentée un peu de taille, en tout cas n’a pas diminué de taille,
donc ça serait plutôt soit une stabilité, soit une progression tumorale => à priori sur le scanner, il n’y a pas
de bonne réponse au traitement.
Sur le PET Scan, on voit bien que le métabolisme de la lésion tumorale a nettement diminué (en termes de
SUV, la captation a bien diminué) => à priori on a plutôt une bonne réponse de la lésion.
Selon les critères PERCIST, on aurait une réponse métabolique complète car il n’y a quasiment plus de
fixation pathologique alors que sur les critères de RECIST, au scanner, il n’y avait pas de réponse. Ceci
change complètement les choses en fonction des techniques utilisées. Et c’est là que l’imagerie du cancer se
déplace. En effet parce que grâce au stade TNM et maintenant grâce aux nouvelles techniques comme le
PET Scan, on est capable de voir un cancer se stadifier correctement à plus de 90% par contre on n’est pas
toujours capable de savoir rapidement si une chimiothérapie marche ou non.
Grâce à ces apports de l’imagerie, on devient de plus en plus précis et surtout on s’adapte aux nouveaux
traitements qui sont les traitements de thérapie ciblée et les Ig qui sont les traitements du futur, ceux qui
vont permettre de traiter le cancer.
PET/CT avant (1) et après traitement (2) d’une KC pancréas par un traitement expérimental (mTOR)
Baisse du SUL (41%) alors que la masse est stable au scanner = Réponse métabolique complète selon
PERCIST. Donc, grâce au TEP scan, on voit qu'il y a une réponse car diminution du métabolisme, alors que
selon les critères RECIST (dans le ronéo de l’année dernière il était marqué PERCIST), on aurait cru à une
absence de réponse au traitement car la taille de la tumeur était inchangée. D'où l'intérêt d'évaluer le
métabolisme tumoral.
=> On peut utiliser d’autres voies qui sont à l’étude pour étudier les cellules cancéreuses :
Imagerie de la prolifération cellulaire (TEP FLT) : Ici on va vraiment cibler la chaîne
d’ADN elle-même mais pas la consommation de sucre.

FLT : Fluoro-L-thymidine

Analogue d’un nucléoside (thymidine : connue dans la chaîne d’ADN)

Mesure l’activité de synthèse de l’ADN. On peut voir en temps réel l'ADN qui se multiplie. On va
marquer cette thymidine avec un marqueur. Plus il y a de chaines d’ADN, plus la tumeur prolifère
(on évite les erreurs car on ne verra pas les cellules normales qui consomment beaucoup de sucre
comme les macrophages qui ne sont pas des cellules cancéreuses).

FLT : créée à l’origine pour être un anti-rétroviral ou anti-cancéreux parce que ça allait sur la chaîne
d’ADN et là on l’utilise en imagerie sans toucher au cancer.

Activité influencée par la CMT car la chimiothérapie agit contre la réplication cellulaire, la CMT
casse les chaînes d’ADN (mais c’est un traceur qui ne serait peut-être pas intéressant dans
l’immunothérapie, les thérapies ciblées ou la radio-immunothérapie parce qu’elle n'explore que la
prolifération cellulaire. Ces autres traitements ne touchent pas à la chaîne d’ADN, mais au
fonctionnement de la cellule cancéreuse).

Marqueur de la prolifération (tumorale)
Etude clinique
Ce traceur est < FDG (TEP-FDG) pour le bilan d’extension, c’est à dire qu’avec ce traceur on voit moins
bien les métastases et les tumeurs ganglionnaires qu’avec le FDG ⇒ Le sucre étant très consommé par les
cellules, il donne une meilleure sensibilité. C’est simplement une question de rapport signal/bruit : on a
beaucoup de sucre qui peut rentrer dans une cellule, mais la chaîne d’ADN est de taille petite par rapport à
la taille de la cellule. Pour la détecter, il en faut beaucoup, donc finalement on détecte moins facilement
l’ADN que le sucre. En théorie c’est bien mais en pratique, ça marche pas tant que ça, parce qu’il n’y a pas
assez de signal, le signal n’est pas assez bon, c’est pour ça que la TEP-FDG est bien plus performante dans
le bilan d’extension.
Ce traceur est > FDG pour les tumeurs cérébrales. Le cortex consomme beaucoup de sucre à l'état normal
donc on ne va pas pouvoir distinguer les zones tumorales des zones normales, du coup on voit mieux les
tumeurs cérébrales avec la thymidine comme traceur (de plus les cellules du cerveau ne se multiplient pas
beaucoup à l'état normal donc si on voit l'utilisation d'ADN on sait que ce sera une lésion cancéreuse). En
fait c’est le RSB qui fait qu’on voit mieux avec la TEP-FLT.
Résultats encourageants pour l’évaluation de la réponse au traitement sur certains types de cancer
(notamment résultats encourageants pour la réponse par traitement par CMT. Par exemple : dans les
cancers du sein).
Critères de réponse et limitation de la TEP FLT
• Fixation importante sur la moelle osseuse et le foie => l’analyse de ces organes est difficile, ce qui pose
problème car les métastases vont souvent dans la moelle osseuse et dans le foie.
• Faux positifs : le FLT (pour rappel FLT = Fluoro-L-thymidine) va être absorbée dans la prolifération des
lymphocytes (mais aussi les macrophages) qui ne seraient pas du tout cancéreux et qui contiennent
beaucoup d’ADN => du coup on peut voir aussi l’inflammation alors qu’on ne veut voir que la prolifération
tumorale.
• Contraste < FDG : on détecte alors un peu moins bien, on est moins à l’aise pour faire de l’imagerie. Le
FDG représente des quantités phénoménales de sucre qui arrivent dans la tumeur, alors qu'à l'échelle d'une
tumeur, l'ADN est tout petit. On a donc peu de radioactivité par cellule.
• Le traceur est-il retenu dans la cellule ? Certainement que non, c’est peut-être pour ça qu’on voit moins
bien la cellule cancéreuse (RSB moins bon qu’en FDG), le traceur peut aussi repartir dans le reste des
tissus.
• Non prédictif dans tous les types de cancers
Le FLT n’est pas utilisé en pratique courante, il reste encore à l’étude.
Imagerie de l’angiogénèse :
L’angiogenèse désigne la vascularisation de la tumeur qui consomme beaucoup de sucre. On meurt
finalement parce que la tumeur ‘bouffe’ toute la nourriture, consomme tout le sucre et c’est pour ça que l’on
meurt.
Le cancer modifie les tissus environnants et créé de véritables réseaux routiers pour se faire approvisionner
en sucre et faciliter sa multiplication.
C’est comme si on implante une ville, on est bien obligé de créer des réseaux autours pour approvisionner
les habitants de la ville. Les grandes villes ont beaucoup de réseaux autour, de routes possibles. C’est pareil
pour la tumeur. Ils fabriquent une néoangiogenèse, une nouvelle vascularisation qui va pouvoir vasculariser
et apporter tout ce dont a besoin la cellule tumorale. Les scientifiques ont eu l’idée de dire « plutôt que de
détruire la tumeur, on va casser, détruire les autoroutes qui permettent d’approvisionner la ville en sucre ».
→On peut alors créer des thérapies ciblées qui empêchent la tumeur de créer de nouveaux vaisseaux :
techniques antiangiogéniques : cytostatiques. Cette technique pourrait être intéressante parce que les
nouveaux médicaments agissent beaucoup sur l’angiogenèse et sont cytostatiques (ils ne touchent pas la
tumeur) et le but c’est de bloquer le réseau vasculaire. On empêche la tumeur de se nourrir et on espère
l’asphyxier de cette manière.
Plusieurs traceurs PET Scan sont à l'étude.
→On est capable de faire de l’imagerie de l’angiogenèse. On possède de nombreuses cibles (RDG, VEGF,
MMP : ce dernier marqué sur les diapos et non cité à l’oral).
Légende : meilleure visualisation des métastases d’une tumeur neuroendocrine avec 18F-galacto-RGD (a)
comparativement au 18FDG (b)
Les 2 images ci-dessus montrent le même patient. On pourrait penser que ce sont les mêmes images, mais on
ne voit pas la même chose. Dans une on voit le métabolisme, la consommation de sucre et dans l’autre on
voit le réseau angiogénique. On a deux infos différentes et qui se rejoignent pour un même patient.
Par exemple, on voit ici une métastase (première flèche noire, celle la plus en haut) qui consomme pas tant
de sucre que ça avec un réseau angiogénique assez développé.
On voit bien l’importance de l’imagerie mais on n’est pas obligé à chaque fois de faire une biopsie de
chaque métastase, on peut voir en temps réel comment la tumeur se comporte après chaque ligne de
chimiothérapie.
On parle beaucoup de génétique, on espère grâce à la génétique, une fois qu’on a la tumeur, de pouvoir
étudier le génome de la tumeur et de pouvoir traduire sa sensibilité aux médicaments, mais c’est un combat
qui est perdu d’avance. En effet la tumeur c’est un peu comme les bactéries, elles ont des mécanismes de
défense, c’est pour ça qu’on n’arrive pas à soigner la plupart des cancers, la tumeur va changer en fonction
des clones. Il y a des clones qui vont disparaitre et qui vont changer en fonction des chimiothérapies qu’on
va utiliser. Et donc du coup le fait d’avoir simplement étudié la première lésion ne nous permettra pas de
savoir comment sont les autres métastases, c’est un peu une illusion. =>cf pages 30-31 pour la génétique
des lésions.
On voit ici un patient avec 18F-galacto-RGD. C’est une imagerie de TEP-scan. On va voir l’imagerie de
l’angiogenèse qui est légèrement différente du TEP au FDG. Peut-être après traitement anti-angiogénique,
on verrait que tout ça a disparu et que ça a un peu diminué: on va pouvoir évaluer la réponse aux
traitements de manière différente et surtout on va voir à l’avance si le traitement marche.
Ces traitements coûtent très chers et le problème est qu’ils ne marchent pas pour tout le monde. Ils
marchent bien mais pas chez tout le monde, chez certains, ils ont des effets secondaires très délétères. On a
vu pour la 1ère fois de nouveaux traitements qui diminuent la survie des patients, car les labos pour
rentabiliser le traitement, veulent le mettre sur tout le monde dont les colorectaux : or ce n’est pas tous les
mêmes (dans les cancers colorectaux, tous ne sont pas identiques). Du coup, on a certains qui répondent et
pas d’autres, ces traitements ne sont donc pas forcément validés, ce qui est dommage, parce que ces
traitements marchent très bien si on les avait sélectionnés par des examens d’imagerie adéquate, par
exemple en ne donnant ce traitement qu’à ceux qui possèdent les marqueurs de l’angiogenèse : prochain
défi des 10-20 prochaines années, pouvoir faire une thérapie personnalisée et dire « pour votre cas, c’est ce
traitement qui marche ». On n’en est pas encore là.
Imagerie de l’hypoxie
La notion d’hypoxie est importante à connaitre car elle traduit la résistance à la radiothérapie et
chimiothérapie qui ont besoin d'oxygène pour faire une radiolyse de l'eau et pour détruire la tumeur. Donc
s'il y a un manque d'oxygène, on sait qu'on aura une moins bonne efficacité. Plusieurs traceurs sont encore
à l’étude pour essayer de voir si la tumeur est hypoxique, s’il faut augmenter les doses de radiothérapie ou
au contraire les diminuer en fonction de l’hypoxie de la tumeur.
Les différents traceurs sont : F-MISO, FAZA, Cu-ATSM.
Souvent il y a de nombreuses limitations (hypoxie dit mal à faire pénétrer les molécules dans la lésion mais
cette imagerie reste intéressante) et beaucoup de questions pour passer à la pratique clinique, pour savoir
exactement comment utiliser ces traceurs pour piloter le traitement.
Imagerie de l’apoptose
Méthode intéressante car c’est la mort programmée des cellules et on peut voir avant même que la cellule
soit détruite le fait que les cellules cancéreuses se mettent en apoptose. Des traceurs peuvent le prédire.
Donc on peut savoir plusieurs semaines à l’avance si le traitement va agir.
Cette mort programmée peut être entrainée par de l’ADN endommagé par les réactions immunitaires,
chimiothérapie (CMT), RxT (radiothérapie).
Plusieurs traceurs sont encore à l’étude : Annexin V (SPECT), 18F- ML-10 (marqué sur les diapos, non
repris à l’oral).
Imagerie de la perfusion
L’imagerie de la perfusion est encore plus à l’état de recherche. On peut utiliser des agents de contraste de
scanner, IRM et essayer de faire des index de densité microvasculaires par rapport à la néo-angiogenèse.
En fait on réalise des calculs extrêmement complexes, des études compartimentales très dures à mettre en
œuvre, très longues permettant de mesurer la perméabilité des vaisseaux (néo-angiogenèse par exemple). On
va mesurer la perméabilité avec facteur KTRANS qui va être le reflet de la néo-angiogenèse autour d'une
lésion tumorale.
(Encore à l'état préclinique, ce n'est pas validé).
Cela marche moyennement, assez irradié, pas assez standardisé, surtout pas assez reproductible.
Encore en développement, assez intéressant et marche que dans les cas avec des grosses lésions, pas chez
tous les patients. Cela ne se fait pas en routine.
→ Perspective d'avenir : l'imagerie va pouvoir vraiment guider la prise en charge du cancer.
Légende : modèle cinétique dans lequel la DCE est utilisée pour mesurer le KTRANS, une mesure de la
perméabilité des vaisseaux en m/min.
Tumor microvessel density (MVD)
Etudes statiques : EF « enhanced fraction »
Etudes dynamiques Dynamic Contrast Enhancement (DCE)
(Ronéo 2013:)
Complémentarité IRM-TEP :
Si on rajoute l'IRM et la PET, on peut avoir de nombreux critères en imagerie (l'oxygène, le métabolisme, le
volume sanguin, la consommation d'oxygène, l'hypoxie, la vascularisation, la synthèse d'ADN, les
transmetteurs, l'activité enzymatique, l'activité angiogénique). On peut avoir en TEP grâce à des radiotraceurs différents, une multitude de renseignements sur les lésions tumorales.
Par l'IRM aussi, on peut avoir des coefficients de perfusion, des métabolites, des fibres, la consommation
d'oxygène, les migrations des cellules marquées par du sucre...
2014 : En résumé, les critères de réponse avec les critères WHO, RECIST, ChOï
Choi : c’est pour les thérapies ciblées. On a vu que le *** ne marchait pas, les radiologues sont un peu
désarmés avec ça. Donc on a essayé de voir un peu la densité. Et on a vu que si le traitement marchait au
bout d’un certain moment, la densité des tissus devenait moindre. Du coup même si la tumeur n’avait pas
changé de taille, la densité avait bien diminuée. Cela pouvait être considéré comme un bon critère de
réponse au traitement. On s’aide un peu de ça pour l’imagerie morphologique pour l’aide aux
diagnostiques un peu trop hasardeux dans certains cas.
Ici on a les RECIST modifiés et les critères PERCIST (c’est pour le PET Scan)
2015 : Avant on n'utilisait pas le couplage TEP-IRM car trop coûteux mais dans quelques années pourquoi
pas (on attend que les indications soient plus larges). On combine les différents traceurs pour permettre la
PRÉDICTION.
2016 :
-IRM permet de voir la morphologie, diffusion de l’eau, l’anatomie vasculaire, la perfusion, métabolites
permettant de faire l’IRM fonctionnelle, les fibres du cerveau. On peut essayer de voir la consommation
d’oxygène, migration de cellules marquées au fer.
-Le TEP peut tout voir : tout dépend du traceur. Métabolisme, consommation d’oxygène, hypoxie, F-MISO,
perméabilité vasculaire, synthèse de nucléides, FLT, mais aussi : transmetteurs par la F-DOPA,
l’angiogenèse… On peut faire beaucoup de choses avec la TEP.
On peut aussi intégrer ces examens pour essayer de voir encore de plus de choses et de comprendre, par
exemple : la TEP intégrée à l’IRM.
Une étude qui montre la différence entre toutes les façons de répondre, les critères Who, RECIST, Choï
étudiés pour les thérapies ciblées et comme on a vu que tout ça ne marchait pas pour les thérapies ciblées,
on a essayé de faire d’autres critères au scanner : les RECIST modifiés et le PERCIST avec la TEP. En fait
on a un arsenal en fonction de l’examen qu’on a, en fonction de l’appareil qu’on a, on peut essayer
d’évaluer la réponse au traitement.
On a un mix de ce qui est clinique et de ce qui est recherche. Tous ces traceurs-là sont encore à l’aspect de
recherche. Pourtant la clinique ne fait qu’avec le critère métabolique et bien sûr morphologique.
V.
Particularité tumorale
On va aller dans un autre domaine, on a vu le potentiel important dans l’imagerie de la réponse au
traitement et le but ici est de sauver des vies, d’augmenter la survie des patients par un meilleur contrôle du
traitement.
Une autre façon d'utiliser l'imagerie pour le cancer : la recherche de primitifs inconnus révélés par les
syndromes paranéoplasiques (= ensemble de syndromes qui nous fait suspecter qu'il y a un cancer quelque
part).
1. CAPI (CArcinome de Primitif Inconnu) :
Dernière chose que l’on peut faire en imagerie : chercher un primitif.
On a une lésion qui ressemble à une métastase, on ne sait pas d’où elle vient ou le patient a des symptômes,
(syndrome paranéoplasique), symptômes faisant penser à quelque chose en lien avec le cancer et il faut
chercher le cancer, c’est souvent des symptômes neurologiques mais on peut avoir d’autres symptômes (cela
est repris au 2.) :
Pas à retenir:
50 % des cas : adénocarcinomes différenciés
30 % des cas : adénocarcinomes ou carcinomes peu différenciés
15 % des cas : carcinomes épidermoïdes
5 % des cas : tumeurs peu différenciées.
Les tumeurs les plus connues, les + fréquentes dans ces cas-là, c'est à dire celles qu'on a du mal à voir
(difficilement palpables) sont : les tumeurs du pancréas, du poumon, du colon et du rectum, du rein et de
l’estomac et représentent 50 à 73 % (donc la plupart) des tumeurs primitives des CAPI : ce sont des tumeurs
qui peuvent grossir sans qu’on les voit. Le pancréas est vraiment un organe profond. Le colon et le rectum
ne vont pas forcément avoir de traits symptomatiques.
On fait aussi une distinction entre les tumeurs de :
- Tête et cou (Révélées par les ganglions) : par exemple pour une adénopathie cervicale, on va chercher un
primitif qui est forcément dans la sphère ORL.
-Autres.
2. Syndromes para néoplasiques
Les syndromes paranéoplasiques peuvent être de différentes sortes, en particulier neurologiques, mais aussi
d'autres formes.
La TEP a montré sa supériorité par rapport à toutes les autres techniques d'imagerie. Par sa sensibilité de
détection, elle peut détecter des tumeurs très petites et n'importe où sur le corps. C'est la seule technique
pour faire le corps entier.
3. Un cas clinique difficile :
1ère partie
→Patient avec tumeur neuroendocrine (TNE) métastatique hépatique résistante au traitement habituel.
Il y a plein de mots compliqués : Une tumeur neuroendocrine est un type spécial de tumeur qui est
métastatique hépatique (au niveau du foie) qui a la propriété de se dédifférencier, d’être très facilement
identifiable avec des AC en histologie et résistant au traitement habituel.
→Une équipe médicale demande un bilan complet d’imagerie dont un Octreoscan (= scintigraphie)
(SPECT/CT) = imagerie des récepteurs à la somatostatine (exprimés dans les TNE), c’est une imagerie qui
fonctionne bien. C’est vraiment de la médecine moléculaire. Donc on voit les TNE par leurs récepteurs.
On sait que pour ce type de tumeur un traceur qui marche très bien c'est l'octréoscan, parce qu'il va se fixer
sur les récepteurs à la somatostatine qui sont surexprimés par les TNE. Détection importante et
performante.
On voit un foie très volumineux avec de multiples lésions tumorales : on voit toutes les lésions hépatiques.
Questions 1
1. Les métastases fixent l’Octreoscan ?
Oui, c’est avec l’octréoscan qu’on voit toutes ces métastases-là. Les métastases hépatiques fixent
l’octréoscan.
2. Ces métastases sont donc différenciées ?
Oui, cet octréoscan va permettre de voir les récepteurs à la somatostatine qui sont vraiment spécifiques des
tumeurs neuroendocrines différenciées (elles gardent leurs propriétés d’origine) contrairement à une
tumeur dédifférenciée, c'est à dire qui perd ses propriétés d’origine.
Les tumeurs dédifférenciées deviennent en général de plus en plus agressives.
3. SPECT/CT utile ? Pourquoi une imagerie en 3D couplées au scanner ? Finalement une imagerie
planaire aurait était suffisante !
On peut se demander si la tomoscintigraphie couplée au scanner était vraiment utile car finalement une
imagerie planaire aurait peut-être été suffisante. Est-ce qu’on avait vraiment besoin de fusionner au
scanner. C’est une question qu’on se posait au départ car on voit que ça fixe l’octréoscan. On n’a donc pas
besoin de voir si chaque lésion fixe la tumeur.
Questions longtemps en suspens. Est-ce que les métastases sont différenciées ? Ici oui, car on voit qu’elles
le sont. Mais que fait-on en général ? On ne fait pas forcément une scintigraphie mais une biopsie de la
métastase et on dit à l’anatomopathologiste si celle-ci est différenciée ou dédifférenciée. Mais sur notre
examen, on peut voir les métastases différenciées. Souvent on dit « la tumeur est dédifférenciée », c’est-àdire elle perd ses récepteurs et devient plus agressive. Ce n’est pas clair dans la tête de tout le monde. Donc
là les métastases que l’on voit sont différenciées.
Utilité de la SPECT/CT : on aurait pu répondre finalement que non car on voit les boules qui fixent. Donc
ça sert à rien de voir boule par boule si ça fixe ou pas. C’est ce que certains se sont dit, mais vous voyez les
petits pièges, vous sentez que ce n’est pas vers là que je veux vous emmener dit le professeur.
4. Selon les recommandations il n’y a donc pas besoin de faire une TEP-FDG ?
Oui, selon les recommandations, pour les TNE, après le scanner, il faut réaliser un octréoscan, et si
l'octréoscan fixe, il n’y a pas besoin de faire un TEP Scan car on considère que la tumeur fixe l’octréoscan
et est donc une tumeur différenciée. (TEP-scan uniquement si la tumeur ne fixe pas l'octréoscan).
Selon les recommandations, il n’y a pas besoin de faire un TEP-scan. Que disent les recommandations ? On
fait un TEP/scan quand les tumeurs sont dédifférenciées. Et on fait un autre scan quand la tumeur est
différenciée. Donc si on voit les tumeurs différenciées, normalement on n’a pas besoin de faire un TEPscan.
5. Il y a-t-il un intérêt à réaliser une IRM ?
C’est discuté, on ne sait pas. On va voir des lésions, mais on a déjà vu qu’il y a des lésions hépatiques, et
donc qu’il n’y aura peut-être pas intérêt à réaliser une IRM hépatique. Qu'y a-t-il de plus à voir ?
A priori on peut dire non, on voit des métastases qui fixent, on a compris, on a le diagnostic, ce sont des
métastases différenciées.
6. Ce traceur a une élimination par voie urinaire ?
Oui car on voit la vessie, c'est à dire que le traceur de l’octréoscan a été éliminé par voie urinaire.
7. La fixation hépatique autorise la réalisation d'un traitement par radiothérapie vectorisée par
Octréotide marqué au 177Lu ?
Oui, l'octréotide va être le même vecteur, sauf que le marquage de la molécule peut être différent (même si
le vecteur est le même). Le Lu est beaucoup plus puissant que le Radium (utilisé pour l'octréoscan =
imagerie). Il va détruire les cellules tissulaires, dans un but de traitement par radiothérapie vectorisée (le
vecteur va aller sur les cellules cancéreuses, et c'est à partir du vecteur que les rayons vont se propager,
contrairement à la radiothérapie externe où le rayon vient de l'extérieur).
À comprendre : si la tumeur fixe l'octréoscan, c'est donc que l'octréotide sera efficace car se fixera aussi.
Oui car comme ça fixe l’octréotide, on peut le faire, mais on ne le fait pas en routine (on le fait dans des
centres spécialisés). L’octréoscan, c’est avec de l’indium 111 (RP émetteur de type gamma, traceur de
l’imagerie). Le lutécium (pour le traitement) est un émetteur béta. On garde l’octréotide mais on change le
RP, on change l’indium par le lutécium ce qui va permettre de traiter, de détruire.
2ème partie
Un traitement par radiothérapie vectorisée à l’Octreotide est décidé.
Ci joint l’Octreoscan (en fait un Ga-68 Octreotate PET) post-traitement.
On refait le PET après le traitement.
Questions 2
1. C’est un échec total ?
NB : on n'est pas vraiment dans une thérapie très ciblée, donc on s'attend à une diminution de la taille de la
lésion.
Oui, on a l'impression que c'est même pire (les lésions ont grossi). Donc en fait cette tumeur, ces lésions-là
n’ont pas été traitées par notre traitement, c’est un échec du traitement sur cette donnée d’imagerie.
Donc en apparence, on a un échec total du traitement.
2. Un simple scanner ou une IRM aurait suffi pour attester cette non-réponse au traitement ?
Comme l'octréoscan est très cher, on peut effectivement se poser cette question.
Cela est vrai, on aurait vu des métastases un peu partout, on aurait vu des métastases qui n’auraient pas
bougées, qu’il y a des métastases avant et après.
3ème partie
Dr House suivait le dossier en coulisse et nous dit que nous n’avions rien compris et que l’on a
certainement considérablement amélioré le pronostic du patient avec notre traitement.
Il nous montre les TEP-FDG qu’il avait fait réaliser en douce (hors recommandations) avant et après
traitement.
Sur le TEP Scan au FDG, avant traitement, on voyait sur le patient des lésions hépatiques, de multiples
métastases finalement presqu’en miroir de celles qui étaient là. Cependant on voit que ce n’est pas la même
distribution que sur l’autre scan. Ce ne sont pas les mêmes métastases que l’on voyait sur l’autre scan.
Une fois qu’on a fait notre traitement, on voit qu’il n’y a plus du tout de métastases. Le foie est toujours
aussi gros, mais il ne capte plus le FDG.
Est-ce que Dr. House débloque ?
Le radiologue a montré que les lésions hépatiques ont augmenté de taille, l'octréoscan montre que les
lésions hépatiques ont augmenté de taille. Il s'agit incontestablement d'une progression tumorale selon les
critères RECIST.
Indice 1 : Dr House a toujours raison, donc certainement, c’est le radiologue qui se trompe.
Indice 2 : La captation du FDG est le témoin d’une dédifférenciation cellulaire (il dit tissulaire).
Dédifférenciation = agressivité tumorale = mauvais pronostic
Donc en détruisant toutes les lésions qui étaient dédifférenciées, on a détruit ce qui était agressif. Donc
on a amélioré le pronostic.
Une cellule tumorale évolue au cours du temps. La cellule dédifférenciée qui capte le FDG est très
agressive. Et on voit que ce patient avait des métastases agressives (la tumeur avait perdu son identité
initiale pour devenir comme une tumeur qui dégénère, qui devient extrêmement agressive).
Indice 3 : La radiothérapie est efficace sur les cellules en mitose, donc sur les cellules agressives, celles qui
consomment du FDG pour se multiplier.
Avec cet exemple-là, on illustre quoi ?
La radiothérapie comme la CMT sont efficaces sur les cellules en mitose, donc agressives qui consomment
qui FDG pour se multiplier.
But des rayons : en cassant le double brin d’ADN, empêcher les cellules de se répliquer, et cela encore plus
efficacement en période de mitose, les cellules se répliquant de manière rapide notamment les cellules
agressives. Ces cellules agressives consomment du FDG pour se multiplier, elles ont besoin d’énergie pour
se répliquer.
Donc la radiothérapie, radio-immunothérapie, va détruire les cellules en mitose, c’est ce qu’on avait vu plus
haut : c’était l’octréoscan qui était marqué avec le Lutécium émetteur béta, donc la radiothérapie interne
vectorisée va détruire les cellules.
4ème partie
Que s’est-il passé?
Dr House :
La solution se trouve dans la notion d’hétérogénéité tumorale.
Initialement, les métastases comportaient plusieurs clones différenciés (vus avec l'octréoscan) et
dédifférenciés (Cdd vus avec le TEP FDG). Chaque technique voit une spécificité de la tumeur.
Bien que la cible de la radiothérapie était les clones différenciés, l'octréoscan marqué au Lu est allé sur les
cellules qui fixaient l'octréoscan. En fait ce sont les cellules dédifférenciées (qui fixaient le FDG) qui ont
été détruites par la radiothérapie. Les clones différenciés, se multipliant peu, ont été peu sensibles à la
RxThérapie.
L'imagerie morphologique était complètement dépassée car elle nous montre des lésions (« des boules »),
mais ici, on va plus loin, on veut savoir ce qui se passe à l'intérieur de ces «boules».
Le scanner voit des métastases, mais il est incapable de dire comment ça fonctionne à l’intérieur. Il faut
vraiment aller au fond des lésions avec une méthode d’imagerie beaucoup plus sophistiquée, beaucoup plus
fine dans l’interprétation pour essayer de comprendre ce que fait un traitement.
Chez ce patient il y avait une coexistence de clones. On a cru avoir vu toutes les lésions. Mais Dr House a
vu les Cdd indicateurs de mauvais pronostic.
Quand on a fait la radiothérapie ciblée, on pensait qu'on allait la suivre à l'octréoscan puisqu'on l'avait
réalisé à partir de l'octréoscan. Mais on a vu que ça ne répondait pas.
Alors Pourquoi il y a même eu une progression ?
Les clones les plus agressifs qui commençaient à prendre de la place ont été détruits et les autres cellules
(Cd) ont repris la place.
On sait qu'il y a un meilleur pronostic quand il n'y a pas de fixation au FDG. Donc on a probablement
amélioré le pronostic du patient.
Ce qu'il faut savoir à l'heure actuelle : les recommandations n'ont pas beaucoup de sens. Aujourd'hui on se
base souvent sur la taille de la tumeur vue au scanner pour donner la CMT ou pas. Et parfois on ne
comprend pas pourquoi il y a quand même une progression tumorale. On ne sait pas faire. La notion
d'hétérogénéité tumorale est fondamentale.
C'est le cas pour toutes les tumeurs. Malgré nos CMT ciblées, il y a encore des gens qui meurent d'un
cancer. Donc ça veut dire que le cancer a pris le pas et que le traitement ne marche plus. En effet la cellule
mute, évolue au fur et à mesure. Il y donc plus de traitement pour cancer qu'on ne peut étudier.
On ne sait pas analyser une tumeur, on ne sait pas prédire si ce traitement va agir sur ce patient-là.
On fait de l'évidence base médecine au lieu de la médecine personnalisée. On voit l'espérance de survie sur
des groupes de patients prenant un traitement. On fait donc comme si tous les patients étaient les mêmes. Or
pour un même organe, deux personnes n'ont pas forcément le même cancer.
Grâce à la biologie on évalue les traitements en fonctions des récepteurs présents sur les cellules par
exemple (analyse génétique a postériori).
Dans notre cas :
Si on avait fait une biopsie, on aurait eu une Cd à un endroit, mais on n'aurait pas forcément vu que ce
patient présentait des Cdd à d'autres endroits. Or Cd = Bon pronostic et même pas de CMT. On prélève un
échantillon et on fait une conclusion quant à l'organisme entier. L'histologie fige l'analyse et ne permet pas
une évolution du traitement selon l'évolution de la tumeur. Après les séances de thérapies les clones
changent. On ne peut donc pas se baser que sur la génétique. On ne peut pas faire des prélèvements partout.
La seule manière de savoir où on en est c'est l'imagerie médicale (au niveau du corps entier). Il faut donc
des traceurs multiples.
Bien que la cible de la radiothérapie vectorisée fût les clones différenciés, c’était les clones dédifférenciés
sous les feux des tirs croisés des rayons béta qui ont été touchés. On s’est servi des tumeurs différenciées
pour mettre à côté des molécules qui marquaient à la radiothérapie c’est-à-dire qu’elles sont efficaces
surtout sur les tumeurs dédifférenciées. On s’en est servi comme émetteur car elles sont les unes à côté des
autres. En fait les tirs croisés des béta ont détruit les cellules très actives (donc les cellules
dédifférenciées). Alors que les cellules différenciées se multipliant peu, ont été relativement épargnées par
ces rayons béta. Ce qui explique que lors du suivi, on avait l’impression qu’il n’y avait pas eu de réponse.
On voit ici que l’imagerie morphologique est complètement à la ramasse du début jusqu’à la fin.
En fait sur le scanner et l’IRM on va voir des métastases, des boules dans le foie mais on est incapable de
les caractériser. Alors qu’avec l’imagerie moléculaire, on a pu savoir à quoi correspondent ces métastases.
On a vu que ce sont des cellules différenciées pour certaines et dédifférenciées pour d’autres. C’est très
important.
Cela va plus loin, les radiologues disent « maintenant on fait l’IRM de diffusion, on arrive à avoir des
images aussi belles que la TEP ». Mais que voit l’imagerie de diffusion ? Des cellules (c’est de l’eau), c’est
tout mais ils sont incapables de dire si elles sont différenciées ou dédifférenciées. On va voir des masses
mais là on a vu qu’on a agi, qu’on a détruit les plus dangereuses, les plus pronostiques. On s’est servi grâce
à l’imagerie dédiée, d’une radiothérapie vectorisée. Donc là on voit que l’imagerie moléculaire a permis
des choses qu’on ne peut absolument pas faire avec un scanner ou une IRM. Donc le scanner et l’IRM sont
comme un peu une surface de début. C’est le début, on prend le décimètre, on mesure. Et on est vite largué,
c’est-à-dire qu’à un moment donné, il faut passer à la classe supérieure, on ne peut se contenter de suivre
les cancers avec un double décimètre et voir si ça a grossi ou diminué, si on veut vraiment gagner la guerre
contre le cancer, il va falloir utiliser des technologies bien plus fines et bien plus proches de ce que c’est
une cellule tumorale, c’est pas simplement une grosse boule qu’on compte et qu’on mesure. C’est une
boule qu’on caractérise, et qu’on caractérise après avoir utilisé le traitement.
Tout le monde est à la ramasse là-dessus.
Même les recommandations nous disent de faire l’octréoscan quand la tumeur est différenciée et encore
maintenant et on voit bien que ceux qui ont fait les recommandations c’est beaucoup de cancérologues,
digestifs et des radiologues mais ce n’est pas des médecins nucléaires. Même si ce sont des médecins
nucléaires, ils sont une minorité. C’est complètement absurde de dire ça, vous voyez bien que s’il y a des
métastases, on a vu que ça fixe au FDG. En fait comme la majorité des lésions sont différenciées, si vous
faîtes une (analyse ?) anapath, vous allez chercher une biopsie, vous allez rendre comme résultat : tumeur
différenciée. Alors qu’est ce qui va se passer ? On va traiter le patient, comme une tumeur différenciée qui
est plutôt de bon pronostic, alors qu’il avait pleins d’éléments dédifférenciés. Il allait mourir, c’est
quelqu’un qui allait y passer si on n’avait pas fait de TEP-scan, on n’aurait pas vu.
Même cas qui s’est passé avec un enfant : on a vu que la lésion ne fixait pas à l’MIBG. Le médecin
nucléaire Ravel a alors dit que c’est une tumeur dédifférenciée qu’il faut faire un TEP-scan. Cela n’a pas
été fait, 6 mois après, ils ont fait le traitement, il restait encore quelque chose, Ravel dit que cela ne fixe
toujours pas mais pour lui cela ressemble à de la lésion, il faut faire un TEP-scan, ils l’ont toujours pas fait.
3 mois après, ce qui nous fait 9 mois après le début du 1er examen réalisé, finalement ils veulent bien faire
un TEP-scan : le TEP-scan fixait à mort.
C’est un enfant (il a 4 ans) qui pendant 9 mois, avait le traitement qu’il ne lui fallait pas.
On est seul contre tous, la cancérologie est un domaine dans lequel ceux qui y travaillent sont très dans
leurs recommandations, on n’arrive pas à les remuer et ils ont parfois un temps de retard. C’est
typiquement le cas ici, c’est-à-dire que les cancérologues ont souvent tendance à nous dire que si on meurt
d’un cancer, c’est qu’on n’a pas réussi à le traiter. Donc c’est bien beau de faire des recommandations mais
si ça avait marché, ça se saurait. Or, en ce moment, on meurt encore de cancer et les lésions évoluent. Les
gens aiment croire avec la thérapie, avec la génétique. Donc on fait une biopsie de la lésion et on a tous les
critères génétiques, on peut faire des milliers de choses : la génétique des lésions. On prend une lésion
qu’on va biopser et on fait les biomarqueurs génétiques, pronostiques, tout cela et on espère faire une
médecine personnalisée avec cela. Mais il faut bien comprendre que cela ne veut rien dire, le diagnostic
d’une biopsie c’est rien. Ce qui compte, c’est savoir aller chez les patients, savoir ce qu’il y a. Les lésions
d’un même patient ne se ressemblent pas toutes (si on prend une biopsie là sur une lésion qui serait là, là,
on a pas du tout la même lésion). Une fois qu’on fait le traitement, on a plus du tout les mêmes choses. Vous
voyez bien que le fait que les clones dédifférenciés aient disparu, les clones différenciés ont pris la place, ils
ont grossi. La tumeur, le cancer est renouvelé en permanence.
Donc ce n’est pas en prenant une biopsie ou en faisant sa génétique dessus qu’on va pouvoir prédire
l’avenir. Ce qu’il faut, c’est savoir après le traitement qu’est ce qu’il se passe. Et ça, seule l’imagerie
moléculaire peut le faire.
Questions 2013 :
Question d’élève : Ici on voulait traiter les clones différenciés, on a raté, donc on a traité les dédifférenciés,
c’était ça la démarche?
Réponse du professeur :
Oui, le but c’était d’illustrer la difficulté en imagerie de piloter un traitement parce qu’on voit que rien
qu’avec l’imagerie morphologique, rien qu’en voyant la taille des lésions, on n’arrive pas à piloter
correctement le traitement parce qu’en ayant un traitement efficace sur les tumeurs les plus agressives, on a
cru qu’en contraste le traitement n’avait pas agi. Et puis ces tumeurs-là, on ne savait pas si elles étaient
différenciées ou dédifférenciées car elles sont traitées différemment. Une tumeur différenciée est de bien
meilleure pronostic que dédifférenciée et son traitement sera diffèrent. C’est important de savoir comment
ça fonctionne à l’intérieur.
Question d’élève : A la base on voulait traiter le moins important?
Réponse du professeur :
On raisonne de manière grossière, c'est à dire, on voit des lésions et on veut les enlever, on ne se pose pas
trop de questions. On n’a pas encore assez de finesse. Est-ce qu’il faut traiter les tumeurs différenciée, ou
alors les dédifférenciées ? Pour l‘instant, cette imagerie moléculaire n’est pas encore bien utilisée car c’est
la radiologie qui domine. Cette radiologie est incapable de piloter tout ça. Pour l’instant, les médecins ne
savent pas encore raisonner comme ça. Il manque encore des données et les études qui évaluent les
traitements, les radiologues évaluent encore au scanner, c'est à dire qu’il y a des nouveaux traitements, des
traitements qui marchent très bien mais comme on les voit au scanner en utilisant simplement la taille de la
lésion, on dit que cela ne marche pas. Mais on s’est rendu compte que ce n’était pas le scanner qui décidait
car la survie, des fois, évoluait et du coup on ne sait pas sélectionner les patients. Si on donne un traitement
à tout le monde, on n’est pas capable de dire à l’avance quel patient va répondre à quel traitement.
Si on avait fait un PET Scan dès le départ et qu’il était revenu négatif, on n’aurait pas eu besoin de faire
cette radio-immunothérapie parce qu’on aurait su à l’avance qu’elle avait de forte chance de ne pas
marcher. Or on l’a fait car c’est fait avec l’octréoscan.
Question d’élève : Vous devez “tâtonner” pour trouver?
Réponse du professeur :
Il faut se rendre à l’évidence, les gens meurent de leur cancer car on ne sait pas les traiter et on les connait
pas bien, on ne sait pas quand donner le bon traitement, quel traitement est efficace. C’est à cause de ça que
les gens meurent. Plus on aura de connaissance sur le cancer, mieux on saura comment il fonctionne de
l’intérieur et plus on sera apte à donner le meilleur traitement qu’il soit. Et pour cela, il faut avoir des outils
de pilotage.
Un des futurs outils de pilotage serait l’imagerie fonctionnelle parce que l’imagerie anatomique est
dépassée et on ne pourra plus aller plus loin que l’on est déjà maintenant. On ne pourra plus faire de
progrès avec le scanner ou l’IRM. On a besoin de savoir pour le cancer comment ça fonctionne à
l’intérieur, quelles sont les molécules qui vont agir, qui sont susceptibles d’agir ou pas, rapidement ou
lentement.
On ne va pas donner des lignes de chimiothérapie à des gens sur qui on sait que cela ne fonctionnera pas
pour se rendre au bout de 3 mois que cela n’a pas fonctionné. Ceci est long car il faut prouver et surtout
mettre sur le marché des radiotraceurs qui sont chers à produire. On est dans une phase de mutation.
On voit les oncologues s’évader dans la génétique moléculaire qui est une voie sans issus parce que le fait
de prélever une tumeur, de l’analyser et d’en déduire tous ce qu’il se passera après, c’est faux. En effet, car
si par exemple on avait prélevé une métastase de cette tumeur, on aurait peut-être prélevé une métastase
différenciée et on aurait mis en conclusion : cette tumeur est différenciée. Mais on n’aurait pas vu la
métastase à coté qui, elle, est dédifférenciée. Si on prélève que quelque chose, on a une vue totalement
réduite. Ici, c’est l’anatomopathologie qui domine et qui nous fait progresser petit à petit mais qui est très
loin d’être satisfaisant et ce n’est pas comme ça qu’on gagnera le combat contre le cancer.
Les radiologues expliquent parfois que le PET Scan est moins performant pour voir des métastases dans
certains types de cancer. Les radiologues intègrent le scanner dans les machines. Ceci nécessite une
nouvelle façon de concevoir le cancer et cela va prendre du temps.
4. Hétérogénéité tumorale et TEP
L’hétérogénéité tumorale, c’est vraiment quelque chose sur laquelle le combat contre le cancer va aller
dans les 10 ou 20 prochaines années. On ne sait pas encore comment. Pour l’instant quand on parle
d’hétérogénéité tumorale, on se fixe beaucoup sur la génétique. On se trompe en fait on prend une tumeur,
on l’enlève, on l’opère, on analyse son génome, mais une fois qu’on aura fait la chimiothérapie, cela ne sera
plus la même tumeur, la tumeur aura été modifiée. Si la tumeur ne se serait pas modifiée ou ne se clonerait
pas sans arrêt, le cancer serait facilement destructible. Or ce n’est pas le cas. Pour aller plus loin, on aura
besoin d’analyser le génome de la tumeur pour savoir l’intimité de la tumeur en temps réel et sur tout le
corps, c’est quelque chose de basique.
Ici, la seule issue, c’est l’imagerie, car elle permet de localiser les tumeurs sans avoir à les analyser les
unes après les autres et elle peut dire en instant réel, après chaque cure, chaque ligne de chimiothérapie où
est-ce qu’on en est et pouvoir piloter en temps réel les chimiothérapies, les thérapies ciblées. L’avenir
passera forcément par cette phase-là, or elle est très ralentie à cause du coup de fabrication des radiopharmaceutiques.
A. Hétérogénéité Inter-tumorale
Plusieurs radio-traceurs :
Des tumeurs différentes peuvent capter de manière différente 2 ou plusieurs traceurs.
Exemple : TNE (vont fixer à l’octréoscan), Kc thyroïde (va fixer l’iode 131) :
Ce sont des tumeurs différenciées qui vont capter chacun des traceurs spécifiques. Ce ne sont pas les mêmes
tumeurs.
Par exemple un cancer du poumon, un adénocarcinome épidermoïde, on ne va pas le considérer de la même
manière que les TNE, un carcinome neuroendocrine pulmonaire par exemple.
On a des clones de base très facilement discernables, qu’on distingue très facilement avec 2 méthodes
d’imagerie. On voit avec l’octréoscan des tumeurs différenciées et avec le FDG, des tumeurs
dédifférenciées. Dans le cancer de la thyroïde, on fait de l’Iode 131 et on voit les tumeurs différenciées et
avec le PET Scan, on va voir les tumeurs de la thyroïde dédifférenciées. Malgré cela, on voit que dans les
recommandations, les gens n’ont rien compris avec l’exemple de la TNE :
Quand les TNE fixent à l’octréoscan, il n’y a pas d’indication de faire une TEP-FDG. Beaucoup de ces
médecins ne comprennent pas la démarche, que le but n’est pas de détecter la TNM (le nombre de lésions),
c’est d’aller plus loin, c’est de voir comment sont les lésions à l’intérieur. Aussi, ces médecins n’ont pas
d’outils forcément clairs pour répondre à ces questions.
FDG : des tumeurs différentes peuvent capter de manière différente le FDG.
B. Hétérogénéité Intra-tumorale
Plusieurs radio-traceurs:
La même tumeur peut capter de manière différente plusieurs traceurs.
FDG : une diminution de FDG peut traduire de la nécrose mais également l’apparition de nouveaux clones.
Une tumeur qui fixait avant le FDG ne fixe plus, ceci ne veut pas dire forcément que la tumeur est morte,
mais peut-être que d’autres clones se sont substitués à la tumeur et utilisent un autre mécanisme pour se
nourrir.
Il y a alors une hétérogénéité inter et intra-tumorale dans la même tumeur. Il peut y avoir des mécanismes
de fonctionnements différents et de plus, la tumeur peut évoluer au cours du temps avec la pression des
chimiothérapies.
⇒ Donc si une population de cellules diminue, ce n'est pas pour autant que le cancer diminue. Il faut
multiplier les différentes techniques d'imagerie pour voir l'évolution des différentes populations cellulaires
qui composent la tumeur (si une 1ere pop cellulaire diminue, une autre peut en profiter pour gagner de
l'espace par exemple si cette 2e population se nourrit différemment et donc est moins sensible au traitement
utilisé qui a pourtant été efficace sur la 1ere population).
Donc il y a des mouvements, des clones tumoraux, on parle de tumeur, d’une tumeur du colon mais ce n’est
pas une tumeur du colon c’est un type de plusieurs tumeurs, de tumeurs qui évoluent, de tumeurs plus
sensibles à la chimiothérapie, d’autres plus sensibles à telle thérapie, en fait c’est DES tumeurs. Donc un
clone tumoral, c’est plusieurs types histologiques différents finalement entre les tumeurs différentes, donc
il y a un trait tumoral dans le même patient, les métastases qui vont fixer d’une manière et le primitif
captera d’une autre manière un traceur s’ils ne sont pas les mêmes.
5. Phéochromocytome (ronéo 2013)
Exemple : On a ici un patient avec un phéochromocytome qui est une tumeur différenciée des surrénales. On
va utiliser par exemple l’iode 123 marqué à l’MIBG. Donc on va voir des métastases.
L’imagerie qui est recommandée est l’imagerie morphologique c’est à dire le scanner pour voir la masse
surrénalienne mais le scanner ne permet de pas de dire ce qu’il y a dans cette surrénale, est-ce un cancer ?
Le phéochromocytome permet de voir avec un traceur, le I-123MIBG qu’on utilise de façon courante, que
c’est une tumeur maligne car on voit de multiples métastases ailleurs réparties un peu partout dans le
squelette = métastases osseuses.
-Si on utilise un autre radiotraceur, la FDA (fluorodopamine), on va reconnaitre certaines métastases qui
ressemblent beaucoup à celle au FDG mais on va en voir beaucoup plus (au niveau du poumon alors qu’on
les voyait à peine).
-Si on utilise la FDOPA (fluoroDOPA), on va en voir qu’une (et ce n’était même pas celle qui fixait)
-Si on utilise le FDG, on peut voir quasiment tout aussi (qui va en voir d’autres, pas les mêmes).
Avec plein de traceurs différents, on va voir des choses différentes. Pourtant c’est le même patient.
On met plusieurs traceurs sur le même patient. Toutes les tumeurs ne sont pas les mêmes. Toutes les
métastases ne sont pas les mêmes, ça sert à rien de biopser et de dire qu’on a la biopsie et on a fait la
cartographie génétique sur un échantillon de quelques microcellules et voilà ce que dit l’ADN de la cellule.
Les métastases ne sont pas les mêmes, il n’y a rien qui est pareil.
Même les médecins nucléaires, en fonction du traceur qu’ils utilisent, ne savent pas comment utiliser ces
informations. A quoi ça sert d’utiliser tous ces traceurs qui expriment quelque chose de diffèrent. Son
expression d’hétérogénéité, les métastases se comportent toutes différemment, on voit qu’il n’y a pas une
métastase d’un cancer comme les cancérologues l’imaginent. Il y autant de métastases différentes que de
cancers, chaque lésion est différente.
C’est un concept pour lequel on ne sait pas trop vraiment quoi faire. Autant à la FDG avec la tumeur
différenciée, on commence à comprendre que ce n’est pas le même traitement, avec les tumeurs
dédifférenciées, ce sera plutôt réceptif à la chimiothérapie, aux rayonnements et avec les tumeurs
différenciées à d’autres médicaments. Qu’est-ce qu’on fait de toutes ces informations? Pour l’instant on
n’est incapable de savoir, en fait on ne progressera qu’en étudiant les médicaments, ceux de chaque radiopharmaceutique.
Question d’élève : Tous les marqueurs présents ici ne présentent pas tous l’agressivité de la tumeur ?
Réponse du professeur :
Oui, on sait que le FDG montre l’agressivité, un des mécanismes de l’agressivité et les autres entre le FDA
ou la FDOPA, il n’y a pas vraiment de différence en terme d’agressivité, on ne sait même pas l’étudier, on
ne sait pas quelles implications cela pourrait avoir dans le traitement futurs. La seule chose qu’on voit, ce
sont les métastases qui s’expriment, ce sont de nouvelles tumeurs, qui ont chacune leur comportement.
Et ce n’est pas simplement la réplique de la tumeur initiale. Ce n’est pas simplement en faisant une analyse
anatomopathologique sur la première tumeur qu’on saura comment se comportent toutes les autres
métastases. Et c’est pour ça qu’on n’arrive pas à traiter les patients métastatiques car on détruit des
métastases, mais il y en a toujours d’autres qui arrivent. On ne sait pas pourquoi et on ne sait pas analyser
car on considère que c’est toujours la même tumeur ce qui n’est certainement pas le cas si elle a échappé au
traitement.
Ce sont des tumeurs qui échappent aux traitements, qui expriment des marqueurs différents. L’avenir de la
médecine c’est de comprendre, d’essayer de choisir les marqueurs en TEP Scan, en imagerie fonctionnelle
les plus pertinents pour pouvoir guider après le traitement et savoir exactement ce qu’il se passe en temps
réel.
RETENIR :
- Tep-SCAN : Pour voir les tumeurs dédifférenciées uniquement, pour décrire les lésions, c’est ça qui nous
intéresse.
Question d’élève : Est-ce qu’on pourrait utiliser un marqueur commun a plein de chose différentes, à plein
de marqueurs différents, c’est à dire un marqueur commun qui permettrait le traitement. Est-ce que ce serait
possible ?
Réponse du professeur :
Pour l’instant avec la TNM, et le but quand on compare les examens de performance d’imagerie, on ne
cherche pas à savoir si le scan va permettre de voir plus de tumeurs dédifférenciées ou pas. Quand on
compare au scanner, on va dire : est-ce que ça sent une plus grande sensibilité de détection pour une
tumeur du rein par exemple, est-ce qu’elle est plus importante ou pas que le scanner. Si cela semble une
sensibilité de détection de 60% alors que le scanner est à 70%, il n’y aura pas besoin de faire de TEP Scan.
Quand une tumeur est différenciée, le TEP Scan ne verra pas de métastases mais chez les patients où les
tumeurs sont dédifférenciées, le TEP Scan en verra, et même plus que le scanner en voyait car on est
toujours limité par le scanner.
Avoir une imagerie qui voit tout, on pourrait en imaginer, mais que va-t-on en faire? Voir 250 métastases
alors qu’on en voyait 110.
Le TEP, malgré qu’il voie les tumeurs dédifférenciées, est le plus performant pour la plupart des cancers
parce que la plupart des cancers sont agressifs. Dans certains cancers (cancer du rein) comme certaines
tumeurs ne fixent pas le FDG, on va considérer qu’il est moins performant, or pourtant il reste plus
performant chez un patient, on va voir les métastases en TEP, mais en scanner, on ne les verra pas.
Ce qu’il faut retenir, c’est qu’il y a eu de gros progrès en imagerie morphologique. Les scanners ont
augmenté le nombre de barrettes, diminué l’épaisseur de coupe, ce qui augmente la performance, et l’IRM
aussi. A l’heure actuelle, ce qu’on nous demande c’est un bilan d’extension, c’est nous dire : est-ce qu’il y a
des métastases ganglionnaires dans le viscérale car là-dessus, les cancérologues savent agir, savent gérer.
On sait que les critères pour répondre au traitement basé sur l’imagerie morphologique sont obsolètes car
cela ne marche plus avec des nouveaux traitements, c’est très grossier car il fallait attendre la fin de la
chimiothérapie pour prendre son décimètre et dire “ça ne marche pas”, alors que le patient est fatigué,
épuisé par la chimiothérapie.
On est incapable de dire à l’avance les patients qui vont répondre à ce traitement par exemple pour les
traitements de l’angiogenèse. Donc on va donner ce traitement à 100 patients pas forcément au bon
moment, on va les donner d’emblée car statistiquement, on sait que ça augmente de 3 mois la survie et qu’il
y aura peut-être bien 3 patients qui vont bien répondre pendant 3 ans.
Du coup ça coute des milliards, les industries pharmaceutiques sont ravies parce qu’on n’a pas d’autre
choix que les donner, mais on a des problèmes de santé publique qui vont augmenter, plus on avancera et
on trouvera de plus en plus de traitement grâce aux biotechnologies et on ne pourra pas indéfiniment mettre
tout le monde sur ce genre de traitement. Le système de sécurité sociale va exploser et puis ces traitements
ont aussi plein d’effets secondaires. On va empêcher des gens, à cause du traitement qu’ils ont eu d’avoir
d’autres traitements qui auraient peut-être pu marcher sur eux. Tout le défi, c’est de savoir à l’avance quel
est le traitement qui va marcher sur ce patient, mais sur un patient et pas sur un cancer comme on le fait
aujourd’hui. On va faire une thérapie personnalisée. Maintenant, on donne le traitement à tout le monde et
on dit à la fin “ça ne marche pas”, "je ne sais plus quoi donner d’autres”. On tire à l’aveugle. Et ceci n’est
pas possible avec les nouveaux traitements.
Les chimiothérapies agissent de la même manière, c’est fait pour casser les molécules d’ADN, casser les
molécules qui se répliquent. Cette méthode ne va pas faire la différence entre un cancer par rapport à un
autre car on n’est pas dans la finesse, on est là pour détruire la tumeur. Alors que les thérapies ciblées,
c’est comme si on cassait une voie ferrée, empêchait une voie de cheminement, c’est beaucoup plus fin. On a
besoin de renseignement comme l’imagerie: cette molécule exprime l’angiogenèse, je pense que ce
traitement marchera sur elle. Pour l’instant c’est grossier, on envoie et puis on voit.
VI.Cas cliniques
Cas 1 :
 Femme de 65 ans,
 ATCD de cancer de sein gauche en 1999,
 Toux sèche depuis 2 mois, résistante aux antibiotiques,
 Scanner/TDM : masse suspecte apicale G,
 TEP-FDG : hyper-métabolisme intense avec une réaction pleurale
o C’était une tumeur pulmonaire radio-induite.
Là on va voir (on ne voit pas très bien), une côte cassée qui fixe au FDG, donc il faut faire attention, ne pas
décrire tous les foyers comme des cancers, parce que là c’est une côte qui a été cassée très récemment.
Souvent avec les rayons, les côtes sont très fragiles du coup elles se cassent facilement. On fait attention à ne
pas répondre qu’il y a une métastase osseuse. D’où l’intérêt d’avoir un scanner : ici on voit bien (sur cette
imagerie pas trop) la position périostée, ici le trait de fracture.
Là on va voir ce cancer qui est probablement radio-induit avec une extension ganglionnaire hilaire. Donc on
va pouvoir décrire et mesurer la taille de la lésion, dire l’extension ganglionnaire et rechercher les
métastases. Voilà la lésion qu’on peut mesurer (image bas D).
Cas 2 :
 Homme de 54 ans pour un bilan d’extension d’une tumeur ORL.
 Il était T4N3Mx.
 La TEP-FDG montre une image pulmonaire suspecte, probablement un 2e cancer primitif (terrain)
 Une image hépatique douteuse en TEP, IRM équivoque, des fois on ne sait pas trop.
Là, on va voir l’ORL, vous voyez tout est intensément hyper-métabolique. Les ganglions et là la tumeur
primitive.
Donc on va décrire tout ça puis on va rechercher ailleurs, on voit un petit nodule pulmonaire qui fixe. Donc
ça c’est direct tabagique. On va certainement trouver un 2e cancer qui sera aussi enlevé.
On voit sur le scanner injecté, l’activité laminaire qui est très laminée par le ganglion, qu’on va certainement
sacrifier pour le curage.
Une petite image hépatique, des fois on ne sait pas trop, on fait un suivi, on regarde ce qu’il y a à l’IRM.
Cas 3 :
 Femme de 38 ans
 Douleurs rachidiennes et altération de l’état général
 Scanner/TDM montre des métastases vertébrales multiples, compressives sur la moelle épinière, on a
fait une cimentoplastie,
 Recherche d’un primitif au scanner
 Bilan TEP-FDG (recherche de primitif) : probable carcinome pancréatique
En fait on voit une lésion du pancréas correspondant probablement au primitif avec les adénopathies autour,
volumineuses. Ce qui fixe, c’est les adénopathies sus-phréniques et les métastases osseuses. Ce n’est pas
drôle tous les jours, des fois on est un peu déprimé. On voit un scan de très mauvais pronostic pour cette
personne
Cas 4 :
 Homme de 50 ans,
 Carcinome thyroïdien papillaire (chirurgie + 2 doses d’iode 131). On a fait la thérapie interne
vectorisée à l’iode 131.
 Suivi TEP-FDG : il a encore des métastases ganglionnaires, il récidive dans la loge de
thyroïdectomie. Il a des métastases vertébrales fixant le FDG : c’est un patient de mauvais pronostic.
Pourquoi ce n’est pas bien de fixer au FDG pour un cancer de la thyroïde ?
Mot-clé attendu : ça veut dire que c’est agressif. C’est une tumeur qui s’est dédifférenciée et du coup qui n’a
plus les caractéristiques de la thyroïde, d’une tumeur thyroïdienne normale, c’est pour ça qu’il y a un échec
du traitement par l’iode 131. On voit que malgré l’iode 131, ça ne marche pas. L’iode 131 va là où il y a de
la thyroïde qui capte l’iode 131. Quand elle est dédifférenciée, la tumeur n’a plus cette fonction de capter
l’iode parce qu’elle perd ses aptitudes de tumeur initiale, elle est dédifférenciée. Donc l’iode 131 ne va plus
marcher pour ce patient, c’est normal et de mauvais pronostic. Il n’y a pas de réponse à l’iode 131 qui soigne
très bien le cancer, du coup c’est compliqué à traiter. Donc on voit une récidive dans la loge de
thyroïdectomie qu’on ne voit pas du tout au scanner, on ne le voit nulle part. Mais il y a bien une récidive à
ce niveau-là et il y a des métastases malheureusement.
Cas 5 :
 Homme de 35 ans,
 Tumeur rectale T4
 Refus de la chirurgie (ici c’est une amputation abdomino-périnéale, ça veut dire qu’on a un anus
artificiel, une poche).
 On l’a traité par radiochimiothérapie concomitante malheureusement c’est un patient qui a évolué.
Le meilleur traitement pour ça c’est de tout enlever, il a refusé et du coup cela s’est disséminé partout. On
voit sa lésion qui est toujours là qui capte toujours autant malgré la radiothérapie, la chimiothérapie. Ça n’a
pas agi dessus. On voit des ganglions qui captent le FDG qui n’avait pas été vu sur les autres techniques
d’imagerie et même des métastases pulmonaires ne fixant pas bien le FDG : parce qu’elle est toute petite et
ça commence à être difficile pour nous de voir au-dessus d’une certaine résolution. Les nouveaux TEP-scan
qui arrivent maintenant c’est plutôt 2mm, 2, 3,4 mm là c’est des lésions qui font plus de 6mm. On sait que
c’est un cancer. Il suffit de voir au scanner, ça ne nous gêne pas plus que ça en fait chez les métastases.
En définitive on note pour les métastases : des ganglionnaires, pulmonaires, osseuses.
Conclusion
Imagerie cancérologie:
 Très gros progrès de l’imagerie morphologique ces 30 dernières années avec relais depuis ces dix
dernières années par l’imagerie métabolique (Tep-scan).

Stadification TNM encore standard dans le bilan d’extension reposant essentiellement sur l’imagerie
morphologique et intégrant également les données de la TEP-FDG.

Critère de réponse au traitement : RECIST : reposant essentiellement sur imagerie morphologique
avec intégration progressive des critères TEP.

L’avenir de l’imagerie cancérologique repose probablement (conviction profonde du professeur mais
il n’y a pas que lui bien sûr comme ça nous dit-il) sur l’imagerie personnalisée intégrant la
visualisation in vivo des différents clones tumoraux (avec plusieurs traceurs), permettant d’évaluer
leur fonctionnement et de sélectionner surtout les traitements efficaces.
NB :
- cellules différenciées : se multiplient moins vite, donc moins sensibles à la chimiothérapie ainsi qu'à la
radiothérapie.
- cellules dédifférenciées : perdent leurs caractéristiques donc on a du mal à les caractériser, ce sont elles qui
sont de mauvais pronostic : elles sont très agressives. C'est là que les thérapies classiques marchent le mieux.
Cependant : il ne faut pas se focaliser sur un seul type de cellule, d'où la nécessité d'utiliser plusieurs
traceurs pour évaluer la progression du cancer.
⇒ En fonction du traitement, la tumeur peut muter (= évoluer) et on a alors une hétérogénéité intra-tumorale
rendant la tumeur résistante à certaines thérapies.
VII. Annales :
2014-2015/2012-2013/2010-2011 :
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