Préfiguration d`Infirmiers Cliniciens Spécialisés »

RAPPORT
Projet « Préfiguration
d’Infirmiers Cliniciens
Spécialisés »
Rapport final - Synthèse
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Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Sommaire
Résumé ............................................................................................. 3
Synthèse ........................................................................................... 4
La structuration du projet PrefICS ...................................................4
L’appui pour la formation .................................................................5
Les rôles et les compétences de l’infirmier de pratique avancée ....5
Une intervention dans les situations « complexes » ........................6
L’intégration de l’infirmier de pratique avancée dans les organisations6
S’engager dans la démarche d’intégration des fonctions de pratique avancée 6
Facteurs de succès pour l’élaboration des parcours de soins ........................... 7
Facteurs de succès pour l’intégration de l’infirmier aux organisations .............. 7
Facteurs de succès pour la mise en oeuvre des parcours de soin intégrant l’infirmier de
pratique avancée ................................................................................................ 8
Conclusion et perspectives ..............................................................9
Annexes .......................................................................................... 11
Annexe 1- Textes règlementaires et mesure de la Grande conférence de la santé11
Annexe 2- Contexte des travaux réalisés et projets développés dans les établissements du
groupe « sujet âgé » ........................................................................................ 13
Annexe 3- Contexte des travaux réalisés et projets développés dans les établissements
contributeurs du groupe « santé mentale » ..................................................... 15
Annexe 4- Contexte des travaux réalisés et projets développés dans les établissements
contributeurs du groupe « accompagnement de la dépendance ».................. 20
Annexe 5- Contexte des travaux réalisés et projets développés dans les établissements
contributeurs du groupe « soins de premier recours» ..................................... 24
Annexe 6- Tableau récapitulatif des critères de qualification d’une situation « simple » et
« complexe » .................................................................................................... 26
Annexe 7 – Exemples de parcours de soins intégrant les fonctions d’infirmier de pratique
avancée ............................................................................................................ 27
Contributeurs ................................................................................. 39
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Résumé
Les besoins de santé de la population et l’aspiration des professionnels à étendre leurs champs
d’intervention nécessitent de proposer, dans le contexte français, de nouvelles modalités de
pratiques professionnelles. L’Agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France accompagne
depuis janvier 2014 la préfiguration des fonctions d’infirmier de pratique avancée auprès
d’acteurs de la santé et de la formation, afin d’apporter des pistes pour l’évolution des modèles
professionnels. Une telle évolution requière une logique globale ; depuis l’identification des
besoins de soins, des missions et des compétences nécessaires et leur transcription en parcours
de formation jusqu’à l’inscription de nouvelles fonctions dans les organisations. Elle implique
également un cadrage et la coordination des tutelles, des universités, des employeurs et des
professionnels de santé.
Le projet de Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés (PrefICS) mis en œuvre en 2014,
2015 et 2016 a permis d’apporter des orientations concrètes pour faire évoluer le rôle des
infirmiers et organiser la mise en œuvre de leurs fonctions au travers d’une approche
pragmatique nourrie par les travaux des établissements de santé, par un dialogue concerté avec
les universités, et le respect des prérogatives de chacune des parties prenantes.
Outre la dynamique instaurée au niveau régional, le projet PrefICS fournit des éléments
susceptibles de contribuer aux discussions pour la généralisation des fonctions d’infirmiers de
pratique avancée. Ce projet identifie également des contenus à prendre en compte pour la
réalisation de maquettes de formations adaptées aux besoins de soins existants et à venir.
Les enseignements tirés sont issus des réflexions et retours d’expérience des établissements,
universitaires et ARS, à partir des quatre domaines de mise en œuvre : le sujet âgé, la santé
mentale et la psychiatrie, l’accompagnement de la dépendance (maladies chroniques, cancer,
handicap), les soins de premier recours, et de la réalisation de temps d’échange transversaux. Ils
constituent un référentiel de missions et de compétences pour l’infirmier de pratique avancée
adapté au contexte français. Ils mettent en lumière et illustrent les facteurs clés de succès pour
son intégration réussie dans les organisations et dans les parcours de soins.
Les évolutions règlementaires de l’année 2016, et notamment la publication de l’article 119
[L.4301-1, CSP] de la loi 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de
santé, ainsi que la mesure 20 de la feuille de route de la Grande conférence de la santé, relatives
à l’exercice en pratique avancée ont entériné les perspectives de développement de ces
fonctions au niveau national. Les travaux de l’ARS Ile-de-France et les productions du projet
PrefICS fournissent des données susceptibles de contribuer aux réflexions en cours au niveau
national et à la généralisation de la pratique avancée.
Novembre 2016
Par convention, le terme « infirmier de pratique avancée” est utilisé dans la suite du document
pour désigner l’infirmier clinicien spécialisé.
Les travaux menés dans le cadre du projet de Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
ont été conduits dans le respect de la règlementation en vigueur au moment de sa mise en
œuvre.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Synthèse
Les besoins de santé de la population et l’aspiration des professionnels à étendre leurs champs
d’intervention nécessitent de proposer, dans le contexte français, de nouvelles modalités de
pratiques professionnelles. L’Agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France accompagne
depuis janvier 2014 la préfiguration des fonctions d’infirmier de pratique avancée auprès
d’acteurs de la santé et de la formation afin d’apporter des pistes pour l’évolution des modèles
professionnels, avec pour objectif une amélioration de l’accès aux soins et de la prise en charge
du patient en optimisant son parcours de santé.
L’évolution des modèles professionnels de l’infirmier nécessite d’être structurée dans une logique
globale ; depuis l’identification des besoins de soins, des missions et compétences nécessaires
et leur transcription en parcours de formation jusqu’à l’inscription de nouvelles fonctions dans les
organisations. Si des initiatives ciblées sur certains besoins de soins existent déjà, leur
généralisation implique un cadrage et une véritable coordination des tutelles, des universités, des
employeurs et des professionnels de santé.
Afin de conduire ce processus, l’ARS Ile-de-France a mis en œuvre en 2014, 2015 et 2016 le
projet de Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés (PrefICS), avec des équipes volontaires
exerçant dans des établissements de santé et des représentants des universités à composante
santé de la région. Le projet a permis d’apporter des orientations concrètes pour faire évoluer le
rôle des infirmiers et organiser la mise en œuvre de leurs fonctions au travers d’une approche
pragmatique, d’un dialogue concerté avec les universités et dans le respect des prérogatives de
chacune des parties prenantes.
La structuration du projet PrefICS
La démarche et les réflexions se sont articulées autour de quatre domaines prioritaires de mise
en œuvre :
-
l’accompagnement de la dépendance (maladies chroniques, cancer et handicap),
la santé mentale et la psychiatrie,
les soins de premier recours,
le sujet âgé.
Pour chacune de ces thématiques, des groupes de travail et de partage d’expérience ont
mobilisé les équipes d’établissements porteurs de projets de prise en charge intégrant l’infirmier
de pratique avancée autour de la définition d’un référentiel de missions et compétences. Les
représentants des sept universités à composante santé de la région y ont également été
associés.
Le rapport constitue un bilan des enseignements issus de ces travaux :
-
les besoins de santé pour les soins et la prise en charge des populations caractéristiques de
chacun des quatre domaines prioritaires ;
-
les missions et les compétences de l’infirmier de pratique avancée requises pour répondre à
ces besoins ;
-
l’engagement et les axes de travail des universités pour la formation ;
-
les facteurs clés de succès pour l’intégration de l’infirmier de pratique avancée au sein des
équipes et des organisations ;
-
la conduite de projet singulière.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Par ailleurs, des temps d’échanges et de communication, tels que les journées régionales des
directeurs de soins, ont contribué à réaffirmer la dynamique du projet et ont permis de souligner
l’importante implication de toutes les parties prenantes ainsi que les défis restant à relever. Les
témoignages et retours d’expérience ont permis d’aboutir à des objectifs et à des contenus
partagés pour la préfiguration des infirmiers de pratique avancée. Ils fournissent aussi des
éléments pour la généralisation de la pratique avancée dans le contexte français.
L’appui pour la formation
Les établissements contributeurs bénéficient d’un appui financier de l’ARS Ile-de-France pour
l’envoi en formation de professionnels identifiés dans leurs équipes. A ce jour, ce dispositif a
permis à 22 infirmiers d’intégrer les formations existantes en matière de pratique avancée (9
professionnels à la rentrée 2014, 10 professionnels à la rentrée 2015 et 3 professionnels à la
rentrée 2016).
Les profils des infirmiers de « pratique avancée » engagés dans le projet se révèlent très variés,
en termes de parcours et d’expérience. La durée moyenne d’expérience est de 14 ans (de 5 à 30
années). La majorité des professionnels identifiés a déjà réalisé des formations complémentaires.
L’investissement de l’agence en soutien de ces projets est l’une des clefs de leur succès : le
remplacement du professionnel en formation est en effet mentionné parmi les freins rencontrés
au sein des équipes dans la mise en œuvre.
Les rôles et les compétences de l’infirmier de pratique
avancée
Les rôles retenus dans le projet s’appuient sur les travaux du Conseil international des
infirmières. Ils concernent :
-
des compétences cliniques : évaluer une situation complexe, apprécier la gravité et les
risques, déterminer les réponses les plus adaptées à la situation et décider des actions à
entreprendre (soins ou orientation), prescrire et/ou réaliser des traitements et examens,
interpréter les résultats d’examens ;
-
un rôle de conseil et de consultation : analyser une situation en prenant en considération
les aspects cliniques, les conséquences et les effets des pathologies et traitements, proposer
une stratégie d’intervention, négocier le « contrat » ou le projet de soins proposé ;
-
une aptitude au leadership et à l’animation d’équipe : organiser et manager les soins en
coordonnant et en collaborant avec différents acteurs, concevoir et mettre en oeuvre un
projet de soins correspondant au parcours du patient, maîtriser l’approche en groupe,
encourager les échanges et les débats ;
-
un rôle d’enseignement et de formation : mobiliser les connaissances théoriques et
pratiques, maîtriser les approches, objectifs et techniques pédagogiques, transmettre les
savoirs et les méthodes d’apprentissage, « inciter » à l’auto-évaluation ;
-
des savoir-faire en matière de recherche : maîtriser et s’inscrire dans un processus de
recherche, analyser les données scientifiques, transposer les résultats de recherche dans la
pratique, identifier des sujets et concevoir des projets de recherche et les mettre en œuvre,
communiquer sur les résultats, collaborer avec des chercheurs et/ou des organismes de
recherche.
L’ensemble des compétences s’inscrivent dans une perspective de soins infirmiers. Au-delà de
ce socle commun, les compétences spécifiques à acquérir sont liées à la pathologie, à l’âge et/ou
aux spécificités des populations prises en charge.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Une intervention dans les situations « complexes »
La réflexion sur les interventions de l’infirmier de pratique avancée au sein des parcours de soins
permet de mettre en évidence, au-delà des spécificités des différents domaines de prise en
charge, une caractéristique générale : celle de l’orientation de ces interventions vers le dépistage,
la prise en charge et l’orientation de personnes présentant des situations complexes.
Une situation complexe est définie par l’intrication de plusieurs types de facteurs et critères :
-
des facteurs cliniques,
des critères relevant de la situation sociale de la personne (situation d’isolement,
absence d’aidants naturels, dépendance, barrière de la langue…),
et/ou des caractéristiques de son parcours de soins (recours fréquents et/ou inadéquats
au système de santé, diversité d’intervenants multisectoriels,…).
Ainsi, des critères cliniques seuls ne suffisent pas à définir une situation complexe. L’infirmier de
pratique avancée peut intervenir auprès d’un patient caractérisé par une situation clinique
« simple » (telle qu’une pathologie aigue ou chronique aisément réversible ou stabilisée)
associée à un contexte social difficile ou ne répondant pas aux attentes (telle qu’une vulnérabilité
des aidants naturels) et/ou associée à un parcours de soins complexe.
La prise en charge d’une situation complexe résiste à l’application d’analyses « classiques » (de
type protocole/fiches technique) permettant de la décomposer en étapes simples plus adaptées à
la résolution de problème compliqués.
Les situations complexes nécessitent de mobiliser un ensemble de compétences et de réaliser
une analyse approfondie.
L’intégration de l’infirmier de pratique avancée dans les
organisations
S’engager dans la démarche d’intégration des fonctions de
pratique avancée
Les facteurs clefs de succès pour l’intégration de l’infirmier de pratique avancée dans les
organisations relèvent de plusieurs niveaux et révèlent l’importance d’une volonté collective,
médico-soignante et administrative, et portée par la politique de l’établissement :
-
une bonne adhésion au projet au niveau institutionnel, par son inscription dans les
orientations stratégiques de la direction, des communautés médicale et paramédicale ainsi
que sa déclinaison dans les projets de pôle d’activité,
-
l’association des universités, pour l’élaboration de réponses en termes de formation
cohérentes avec les besoins des équipes, des patients et du système de santé,
-
le volontariat de l’équipe pour le déploiement du projet, et l’organisation de temps d’échanges
réguliers maintenant une dynamique de réflexion pluridisciplinaire,
-
une véritable implication de l’encadrement, qui favorise une appropriation du projet par les
équipes,
-
le profil et le maintien de l’engagement du/des professionnel(s) identifié(s) pour prendre des
fonctions de pratique avancée.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Parmi les facteurs clef de succès figurent aussi les actions menées par l’ARS Ile-de-France dans
le cadre de la conduite de projet :
-
le soutien et l’accompagnement méthodologique du projet,
-
l’appropriation des fonctions d’infirmier de pratique avancée et leur intégration dans les
dispositifs et politiques publiques déployés au-delà du projet lui-même (ex. plans nationaux
(cancer, santé mentale, etc.), organisation des soins de patients atteints de maladies
chroniques (insuffisance rénale…)),
-
la communication sur la conduite de projet et les résultats obtenus.
Facteurs de succès pour l’élaboration des parcours de soins
L’élaboration de parcours de soins intégrant les fonctions de pratique avancée est un travail pluriprofessionnel et collaboratif. Il nécessite :
-
l’acquisition d’une connaissance fine des besoins de soin et de la trajectoire du patient,
-
l’identification d’une équipe de travail pluridisciplinaire qui engage à la fois les équipes
soignantes, le futur infirmier de pratique avancée et les médecins,
-
la mise en place de modalités de travail collaboratives et de modalités de pilotage du projet
au sein de l’établissement (temps de validation et d’échange réguliers et institués),
-
l’engagement du corps médical dès le début de la démarche et l’association des partenaires
externes (ex. professionnels exerçant en ville, etc.).
Facteurs de succès pour l’intégration de l’infirmier aux
organisations
Dans un premier temps, la démarche engagée doit aboutir à une formalisation claire du
positionnement et des fonctions de l’infirmier de pratique avancée. Les fiches de poste établies
par les établissements contributeurs font ressortir trois types de positionnement hiérarchique pour
le professionnel, avec un rattachement direct :
-
au directeur des soins ou au coordonnateur général des soins,
à un ou plusieurs cadre(s) supérieur(s) de santé,
à des cadres de santé responsables d’unités de soins.
La diversité des projets ne permet pas de dégager des enseignements spécifiques sur le
positionnement hiérarchique de l’infirmier de pratique avancée. Les choix des établissements
reposent sur des contingences internes, qu’elles soient relatives à la conduite de projet ou aux
missions confiées à l’infirmier de pratique avancée.
Dans un second temps, l’intégration aux organisations nécessite une mise à disposition de
moyens dédiés (octroi de temps infirmier, remplacement du professionnel en formation) pour la
mise en œuvre de nouvelles pratiques tout en assurant la continuité des autres activités.
L’inscription du projet dans la politique de ressources humaines de l’établissement est
essentielle.
Enfin, l’intégration des infirmiers de pratique avancée au sein des organisations de travail
nécessite un accompagnement conjoint des directions de soins et des directions des ressources
humaines.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Facteurs de succès pour la mise en oeuvre des parcours de
soin intégrant l’infirmier de pratique avancée
L’articulation avec la formation
La mise en situation du futur infirmier de pratique avancée constitue un facteur clef de succès
dans l’acquisition et la mise en place de ses fonctions.
Lorsque cela est possible, le choix d’intégrer l’infirmier aux organisations et de mettre en œuvre
les parcours de soins au cours de sa formation peut être favorisé, sous plusieurs conditions :
-
la possibilité de réaliser la formation en alternance, dans un format autorisant le maintien
d’une activité clinique parallèlement aux cours suivis ;
-
l’organisation de temps d’évaluation réguliers portant sur la mise en situation ;
-
la mise en place de modalités de tutorat et compagnonnage par un ou plusieurs tiers,
lorsque cela est possible. La contribution du futur infirmier de pratique avancée à des
échanges pluridisciplinaires ou à des réseaux professionnels constitue un atout.
L’orientation du patient vers l’infirmier de pratique avancée
Les principaux éléments facilitants pour l’orientation du patient vers l’infirmier de pratique
avancée sont : la mise en place de critères, d’outils et processus d’orientation co-construits avec
les « adresseurs » internes et/ou externes, et la formalisation de filières contribuant à favoriser
les conditions d’une communication fluide.
L’articulation entre les activités de l’infirmier de pratique avancée et celles des
autres professionnels
La mise en œuvre d’activités de prise en charge du patient par l’infirmier de pratique avancée
nécessite de penser des modalités d’association avec le médecin dans la prise de décision, afin
de favoriser le consensus médical/paramédical et une collaboration fluide.
Il faut également veiller à favoriser une bonne identification de l’infirmier de pratique avancée
comme recours par ses pairs, ses partenaires et le corps médical dans un parcours et/ou dans la
prise en charge de situations complexes.
L’un des outils possibles, dans le contexte réglementaire en vigueur au moment de la mise en
œuvre du projet PrefICS, est la mise en place de protocoles de coopération entre professionnels
de santé, afin que la compétence acquise par l’expérience des professionnels soit reconnue au
niveau réglementaire si des activités « dérogatoires » doivent être réalisées.
L’aval du parcours de soins
Les clefs de succès identifiés au moment de l’orientation du patient par l’infirmier de pratique
avancée vers les professionnels et/ou structures d’aval sont :
-
une délimitation claire les compétences entre l’infirmier de pratique avancée et les
différentes structures d’aval ;
-
une communication menée auprès des acteurs externes sur ses rôles et ses missions.
La mise en œuvre de collaborations entre l’infirmier de pratique avancée et ses partenaires, en
amont et en aval des parcours de soin, requièrent une attention particulière portée à la qualité
des données échangées et notamment les conditions d’accès aux dossiers partagés, et au
développement d’une connaissance mutuelle entre les acteurs.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Les retours d’expérience mettent en valeur l’importance de déployer un plan de communication
interne et externe qui permette d’appuyer la visibilité du rôle de l’infirmier de pratique avancée,
indispensable à son intégration dans les parcours de soins. Cette communication doit être
porteuse de messages simples auprès des professionnels et du public, et apporter des clefs de
compréhension sur les contenus des nouvelles fonctions et missions.
Conclusion et perspectives
Le bilan montre un fort intérêt et une appropriation par les équipes (direction, médecins,
infirmiers), les universitaires et les collaborateurs de l’ARS des fonctions d’infirmier de pratique
avancée. Tous les acteurs, parties prenantes, se sont fortement impliqués dans la réalisation des
différentes étapes du projet et s’accordent sur le fait que l’évolution de la prise en charge de la
population passe par l’évolution du métier d’infirmier, celle de la formation et des organisations.
Les étapes suivantes, définies avec les équipes et les universités, consisteront en la poursuite de
l’installation des fonctions d’infirmier de pratique avancée au sein des organisations et la mise en
œuvre de l’étude scientifique visant à effectuer l’évaluation qualitative et économique du projet.
Celle-ci devra permettre d’estimer les résultats et les coûts (coûts induits ou coûts évités) de
l’expérimentation de la pratique avancée dans les organisations, et d’objectiver leur impact sur
l’ensemble des parties prenantes (professionnels, patients, partenaires).
De plus, l’ARS Ile-de-France finance une formation spécifique contribuant à la formation d’un
corps enseignant afin de consolider le projet PrefICS dans sa partie formation sur les aspects
sciences infirmières.
L’aboutissement du projet PrefICS constitue une première étape pour l’intégration de la pratique
avancée dans le système de santé. Forts des enseignements tirés pour la préfiguration de ces
nouvelles fonctions en termes de compétences, de formation, d’intégration aux organisations et
de la dynamique d’expérimentation à l’oeuvre, les équipes de soin, les employeurs et les
institutions parties prenantes doivent désormais identifier et activer les leviers permettant de
relever les défis de la généralisation et la reconnaissance de ces fonctions, des compétences et
de la spécificité des infirmiers de pratique avancée. Cette reconnaissance impliquera la mise en
place de conditions statutaires, financières et de responsabilités adaptées, au travers de
plusieurs actions :
-
formaliser le périmètre d’intervention de l’infirmier, son positionnement et les transferts
d’actes et d’activités nécessaires à ses interventions au niveau règlementaire,
-
développer la formation en faveur d’une offre universitaire adaptée, de masters un et
deux, et de la création d’un corps d’infirmiers « enseignants »,
-
valoriser ces nouvelles fonctions, c’est-à-dire permettre une valorisation institutionnelle
et médicale des pratiques, des compétences, une valorisation financière des activités et
du niveau de formation acquis, et répondre aux attentes en matière d’évolution
professionnelle,
-
intégrer l’infirmier de pratique avancée dans les politiques institutionnelles, les
organisations des services et les parcours de soins au sein de nouvelles formes de
collaboration entre professionnels,
-
évaluer les impacts économiques et mesurer les bénéfices apportés par ces nouvelles
fonctions,
-
communiquer sur les fonctions de l’infirmier de pratique avancée et leur apport au
système de santé.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Fig. 1. Nuage de mots « futurs défis pour la mise en œuvre des fonctions de pratique
e
1
avancée », présenté lors de la journée des directeurs des soins du 1 juin 2016
1
Enquête en ligne « futurs défis pour la pratique avancée » réalisée en mai 2016, 24 participants dont 42%
de cadres, 21% de directeurs des soins, 46% de professionnels médicaux et infirmiers.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexes
Annexe 1- Textes règlementaires et mesure de la Grande
conférence de la santé
Code de la santé publique
Titre préliminaire : Exercice en pratique avancée - Article L4301-1 ; Créé par LOI n°2016-41
du 26 janvier 2016 - art. 119
I.- Les auxiliaires médicaux relevant des titres Ier à VII du présent livre peuvent exercer en
pratique avancée au sein d'une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ou
au sein d'une équipe de soins en établissements de santé ou en établissements médico-sociaux
coordonnée par un médecin ou, enfin, en assistance d'un médecin spécialiste, hors soins
primaires, en pratique ambulatoire.
Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Académie nationale de médecine et des
représentants des professionnels de santé concernés, définit pour chaque profession d'auxiliaire
médical :
1° Les domaines d'intervention en pratique avancée qui peuvent comporter :
a. Des activités d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage ;
b. Des actes d'évaluation et de conclusion clinique, des actes techniques et des actes de
surveillance clinique et para-clinique ;
c. Des prescriptions de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire, des
prescriptions d'examens complémentaires et des renouvellements ou adaptations de
prescriptions médicales ;
2° Les conditions et les règles de l'exercice en pratique avancée.
II.- Peuvent exercer en pratique avancée les professionnels mentionnés au I qui justifient d'une
durée d'exercice minimale de leur profession et d'un diplôme de formation en pratique avancée
délivré par une université habilitée à cette fin dans les conditions mentionnées au III.
Sont tenues de se faire enregistrer auprès du service ou de l'organisme désigné à cette fin par le
ministre chargé de la santé, avant un exercice professionnel, les personnes ayant obtenu un titre
de formation requis pour l'exercice en pratique avancée.
La nature du diplôme, la durée d'exercice minimale de la profession et les modalités d'obtention
du diplôme et de reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants
européens sont définies par décret.
III.- Toute université assurant une formation conduisant à la délivrance du diplôme de formation
en pratique avancée doit avoir été habilitée à cet effet sur le fondement d'un référentiel de
formation défini par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de l'enseignement
supérieur, dans le cadre de la procédure d'accréditation de son offre de formation.
IV.- Les règles professionnelles et éthiques de chaque profession, ainsi que celles communes à
l'ensemble des professionnels de santé, notamment celles figurant aux articles L. 1110-4 et L.
1111-2, demeurent applicables sous réserve, le cas échéant, des dispositions particulières ou
des mesures d'adaptation nécessaires prises par décret en Conseil d'Etat.
Le professionnel agissant dans le cadre de la pratique avancée est responsable des actes qu'il
réalise dans ce cadre.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexe 2- Contexte des travaux réalisés et projets
développés dans les établissements du groupe « sujet âgé »
Contexte du projet au Centre hospitalier d’Argenteuil
Les patients pris en charge par l’établissement sont des personnes de plus en plus âgées, dont
les problématiques de soins se caractérisent par la coexistence de plusieurs pathologies chroniques
invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou psychique, par l’intrication fréquente des
pathologies neurodégénératives et somatiques et par la fragilité. Leurs besoins de santé correspondent à un
accompagnement adapté au patient, en fonction de ses ressources et de son degré d’autonomie tout en
respectant ses souhaits. Leur prise en charge doit s’inscrire dans un parcours fluide au sein des différentes
structures ou services de l’hôpital et en coordination avec les partenaires de santé.
Pour faire face à ces besoins, le CH d’Argenteuil a élaboré un projet d’intervention gériatrique sur la
chirurgie afin que les personnes âgées qui subissent une opération bénéficient d’une prise en charge
gériatrique adaptée. Intégré à l’unité ambulatoire de gériatrie comprenant les consultations, l’hôpital de jour
et l’équipe mobile de gériatrie, un poste de gériatre a donc été créé.
Ce projet est une opportunité pour l’infirmière de pratique avancée qui pourrait contribuer à l’optimisation du
parcours de soins, prévenir et évaluer la douleur physique et morale, s’assurer ou réévaluer le bilan médicopsycho-social en réalisant une évaluation globale de l’état de santé de la personne (médicale, fonctionnelle,
psychologique et sociale) permettant de construire un projet thérapeutique et social personnalisé, participer
à la coordination des soins autour du patient en assurant la transmission des informations aux différents
membres de l’équipe ou partenaires de santé, contribuer à l’élaboration des projets de vie, participer à
l’organisation du dépistage des fragilités et de leur prise en compte.
Dans le cadre du projet, le centre hospitalier d’Argenteuil a envoyé une infirmière de l’Unité de soins
de longue durée (USLD) en formation dans le master à l’Université Diderot-Paris 7 à la rentrée 2015.
Les équipes ont créé et formalisé un parcours de soins fondé sur l’intégration de l’infirmier de pratique
avancée au sein de la filière gériatrique, marqué par le positionnement de l’infirmier de pratique avancée
au sein d’une unité ambulatoire gériatrique (regroupant notamment l’EMG et les consultations). Cela lui
permet d’intervenir de manière transversale au sein des services de l’hôpital et d’apporter une expertise
auprès de services spécialisés et partenaires sur la prévention des situations complexes.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contexte du projet au GH HUPO (AP-HP)
Site de Vaugirard
La population identifiée par le CHU HUPO-Vaugirard est une population âgée poly pathologique présentant
des décompensations aigues et/ou chroniques coexistant avec des niveaux de dépendance physique et/ou
psychique.
Afin de répondre aux besoins de santé de ces patients, l’hôpital Vaugirard souhaite assurer un dépistage
interne renforcé des situations gériatriques complexes pour : (1) accompagner la sortie (UGA, SSR), (2)
renforcer le maintien à domicile et/ou le maintien en EPHAD, (3) renforcer l'évaluation clinique et le suivi
thérapeutique en USLD, améliorer l’accès aux soins de proximité dans un secteur spécialisé, favoriser le
maintien à domicile et les liens sociaux et orienter les personnes âgées évaluées par l’infirmier clinicien
spécialisé vers un paramédical, un gériatre et/ou un médecin de spécialité (prise en compte de l’évolution de
la démographie médicale).
L’établissement souhaite développer une fonction transversale sur le site hospitalier ayant une expertise
gériatrique clinique infirmière. Pour ce faire, une infirmière de pratique avancée pourrait travailler sur les
parcours complexes de gériatrie. Ses interventions s’intégreront au sein de l’équipe mobile « douleur, soins
palliatifs gériatrique du site. »
Site de Corentin Celton
Sur le site de Corentin Celton, les patients pris en charge sont des adultes qui présentent des troubles
vésico-sphinctériens.
Les axes d’amélioration identifiés pour la prise en charge de ces patients sont : le développement du
dépistage interne renforcé en médecine et SSR, la réduction de la file d'attente des patients en demande
d'approfondissement clinique d'un trouble vésico-sphinctérien (actuellement variable entre 3 et 6 semaines
et pouvant être réduite à 2 semaines), l’amélioration de l’accès aux soins de proximité dans un secteur
spécialisé tout en favorisant le maintien à domicile et les liens sociaux.
L’infirmière de pratique avancée pourrait travailler sur l’évaluation et la prise en charge de ces patients
atteints de troubles vésico-sphinctériens. Elle continuerait à effectuer des consultations urodynamiques.
Dans le cadre du projet, le GH HUPO-Vaugirard a envoyé deux infirmières en formation en 2014 : une
sur les parcours complexes gériatriques (sur le site de Vaugirard) et une sur le parcours Troubles
vésico-sphinctériens gériatriques en urodynamique (sur le site de Corentin Celton). En parallèle au
suivi de ces formations (master), les travaux menés en interne, tenant compte des besoins de la
patientèle accueillie, des EHPAD, de la médecine de ville et des projets de partenariat déjà engagés (dont à
terme la télémédecine,…), ont permis la mise en œuvre de deux parcours de soins intégrant les fonctions
de pratique avancée et les fiches de poste associées :
- un parcours orienté sur la prise en charge du patient âgé présentant un trouble vésico-sphinctérien
(TVS), réactualisé à partir d’un parcours préexistant, sur le site Corentin-Celton ;
- un nouveau parcours orienté sur la prise en charge du patient âgé en situation complexe
gériatrique (PCG) intégré dans le parcours « douleur, soins palliatifs » préexistant sur le site Vaugirard.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexe 3- Contexte des travaux réalisés et projets
développés dans les établissements contributeurs du groupe
« santé mentale »
Contexte du projet au CHU Fernand Widal-Lariboisière (AP-HP)
Les patients traités au CHU F. Widal-Lariboisière ont différents profils :
- patients suivis en consultation de psychiatrie rencontrant des problèmes avec leur
traitement et/ou des fluctuations d’humeur, en demande de renseignements ou d’une prise en charge (ainsi
que leur entourage) ;
- patients hospitalisés dans les services de « pathologies somatique » et présentant conjointement des
troubles psychiatriques nécessitant d’être pris en charge durant leur séjour ;
- patients suivis en CSAPA sous traitement de substitution orale, susceptibles de surconsommer ;
- patients hospitalisés de manière itérative pour des sevrages rencontrant des difficultés à stabiliser leur
non-consommation.
Les besoins liés à ces pathologies sont nombreux : écoute, orientation vers les intervenants ou les
structures les plus adaptées à leur demande, coordination avec les différents intervenants du réseau de
santé, information et formation des personnels des services de « pathologies somatique » à la prise en
charge de ces patients et à la prévention du risque suicidaire. Il existe une nécessité de mettre en place de
projets thérapeutiques avec les équipes des services de « pathologies somatique » après appréciation de
l’existant, observation clinique (repérage des signes de manque, d’imprégnation), reconduction du TSO,
adaptation en fonction de la (sur)consommation du patient.
Afin de répondre à ces besoins, deux projets ont été développés, au sein desquels la fonction d’infirmière de
pratique avancée s’inscrit :
1. Un projet en addictologie portant sur la consultation : une lettre d’intention pour un protocole de
coopération entre professionnels de santé est en cours d’élaboration avec le siège de l’AP-HP, pour la prise
en charge non programmée des patients pour le suivi en urgence, avec des consultations infirmières.
2. Un projet en psychiatrie (en cours d’élaboration)
Dans le cadre du projet, le CHU Fernand Widal-Lariboisière a envoyé deux infirmiers en formation
(un professionnel en octobre 2015, et un second à la rentrée 2016).
Un parcours patient dans le contexte de la mise en place d’une consultation infirmière de première
intention, d’évaluation et d’orientation de médecine des addictions avec produits a été élaboré, dans
une logique d’orientation directe du patient par l’Infirmier d’Accueil et d’orientation des urgences vers
l’infirmier de pratique avancée et sa mise en œuvre a débuté au printemps 2015.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contexte du projet à l’EPS Maison Blanche
Les patients de l’EPS Maison Blanche sont des personnes souffrant d’isolement, de
dépression avec un risque suicidaire et de perte d’autonomie. Des usagers de la psychiatrie, souffrant de
pathologies mentales sévères telles que la schizophrénie sont également traités.
Six programmes ont été développés par l’EPS Maison Blanche dans le cadre de la réflexion sur l’intégration
de la pratique avancée pour répondre aux besoins identifiés :
1- un projet de suivi des personnes âgées avec ou sans troubles psychiatriques, intégré dans le projet
expérimental PAERPA (Personnes âgées en risques de perte d’autonomie) pour les 9ème et 10ème
arrondissements de Paris, avec l’intégration de fonctions de pratique avancée au sein d’une Equipe mobile
de psychiatrie du sujet âgé (EMPSA).
Le quart nord-est parisien était dépourvu d’équipe mobile de géronto-psychiatrie en appui au travail de
secteur psychiatrique en cas de situation de crise ou d’urgence, pour l’évaluation, l’orientation et la
coordination des actions de prise en charge au domicile des personnes âgées le nécessitant et également
en soutien aux aidants naturels. Les objectifs d’une telle prise en charge sont d’effectuer une première
évaluation somatique et psychiatrique à domicile, de préparer et d’anticiper les entrées et sorties en
hospitalisation et de coordonner les interventions avec des réseaux spécialisés existants et des partenaires
(dont le secteur psychiatrique et la médecine de ville) autour de la prise en charge de la personne âgée.
La fiche de poste comprend deux fonctions : une fonction liée aux soins cliniques directs : évaluation de
situations complexes, prise en charge de la fragilité de la personne âgée, identification et mise en place de
mécanismes de soutien clinique en lien avec les partenaires, et une fonction liée à la collaboration : travail
avec le réseau interne, les hôpitaux de jour, le CLIC et le réseau gérontologique. Des activités de formation
en EHPAD sont également prévues. Le projet est actuellement mis en œuvre.
2- le projet PSYSOM (psychiatrie somatique) : parcours de soins pour l’accès aux soins et la coordination
de la prise en charge somatique de patients suivis en Centre médico-psychologique (CMP) pour lequel un
travail de communication a été engagé et une infirmière titulaire d’un certificat de clinicienne mise en poste
(la formation master est à venir) .
3- le projet PSY réhabilitation (RPS) : parcours de soins de réhabilitation psychosociale pour les patients
atteints de schizophrénie débutante, élaboré avec un infirmier qui a achevé sa formation en pratique
avancée en septembre 2016 (nouveau parcours) ;
4- le projet ETEP : parcours de soins des adultes et enfants présentant des troubles psychiques complexes
dans le cadre de l’intervention de l’infirmier de pratique avancée en éducation thérapeutique (parcours
existant actualisé). Une infirmière titulaire d’un master en recherche clinique est positionnée sur ce projet.
5- le projet PSYCHOTRAUMA : parcours de soins des victimes de traumatismes psychiques consultant en
CMP (parcours existant actualisé).
6- le projet DOLOPSY : parcours de soins du patient pour la prise en charge de la douleur en santé
mentale, qui concerne tout patient admis en intra hospitalier (nouveau parcours). Un infirmier positionné sur
ce projet a intégré un master en septembre 2016.
Pour l’organisation et le suivi de ces thématiques, l’établissement a instauré trois types d’instances ayant
des missions et une organisation définies. Afin de répondre aux attentes du terrain et aux besoins des
patients clairement identifiés par tous les acteurs, de promouvoir la fonctionnalité du réseau des infirmiers
de pratique avancée (IPA), et d’engager les parties prenantes au sein de l’hôpital.
Les instances sont :
1. Un collège IPA de portée fonctionnelle et organisationnelle (rythme de réunions mensuel) permet de
coordonner les futurs infirmiers de pratique avancée affectés aux différents projets. Ce collège est animé par
une chargée de mission, infirmière de formation, titulaire d’un doctorat de troisième cycle en sciences de la
vie et de la santé.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
2. Un Comité de pilotage (CCOPIL) IPA (rythme de réunions trimestriel), également de portée fonctionnelle
associe les futurs infirmiers de pratique avancée, la direction des soins, l’encadrement de proximité et
l’encadrement supérieur afin de prendre connaissances des travaux du collège IPA, de valider ses
productions et d’autoriser ses axes de recherches ou d’en proposer.
3. Un COPIL IPA élargi de portée stratégique (rythme de réunions semestriel), associe les futurs infirmiers
de pratique avancée, la direction des soins et les porteurs de projet (médicaux et paramédicaux) afin de
faire le point sur l’avancement des différents projets en faisant apparaitre les points forts, difficultés, besoins
et résultats des actions menées pour la formalisation et la mise en œuvre des parcours et des recherches
associées.
Depuis 2012, l’EPS Maison Blanche a envoyé cinq infirmiers en formation de pratique avancée, dont
trois ont débuté leur formation entre 2014 et 2016 au cours du projet PréfICS avec le soutien de
l’ARS Ile-de-France (deux en septembre 2014 et une en septembre 2015). Une sixième infirmière doit
débuter un master.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contexte du projet au Centre Hospitalier Sainte-Anne
Les patients du CH Sainte-Anne sont atteints de Troubles du comportement alimentaire (TCA). Les risques
liés à cette pathologie sont un retard au dépistage par l’absence de prévention primaire, mais aussi la
dénutrition, le déni, des problèmes somatiques (pronostic vital engagé), corporels (perturbation de l’image
corporelle…), le nomadisme hospitalier, la chronicisation des troubles, l’ambivalence, l’impulsivité, la perte
d’espoir. Les patients ayant des addictions sont par ailleurs nombreux.
Afin de répondre aux besoins de soin de ces patients, plusieurs projets sont en cours :
(I). Un projet sur les consultations d’évaluation des troubles pour des personnes âgées ayant pour
objectifs d’éviter les rechutes, de favoriser l’observance du traitement et la prévention du suicide grâce à
une équipe mobile adossée au projet. (II). Un projet sur les consultations infirmières pour le suivi des
©
patients au long cours, notamment ceux qui sont traités par Léponex , dans le but de contrôler certains
effets secondaires. Une telle consultation pourrait avoir lieu entre deux consultations médicales, et
l’infirmière s’appuierait sur un arbre décisionnel et une échelle d’évaluation dédiés. (III). Une réflexion
autour de la précarité sur la mise en place de consultations pour la rencontre avec la personne en état de
précarité, son orientation, etc.
L’équipe du CH Sainte-Anne a défini les principaux rôles et missions de l’infirmière de pratique avancée :
- pour la réalisation d’entretiens d’accueil : recueillir des éléments de diagnostic (entretien, prescription
de tests) et évaluer une situation complexe sur le plan clinique, les états émotionnels et somatiques, évaluer
le risque de iatrogénie, orienter le patient en fonction du diagnostic établi ;
- pour les consultations de suivi à visée thérapeutique : coordination des professionnels de santé
internes et externes à l’institution autour du parcours du patient ;
- l’infirmière de pratique avancée aura également un rôle d’éducation thérapeutique (psychoéducation des
familles, prévention des situations de crise), de formation et de supervision des pratiques
professionnelles dans des situations cliniques complexes (analyse des pratiques et conseil
méthodologiques), et de recherche.
Des temps précis des interventions ont d’ores et déjà été identifiés dans le parcours de soins et au sein de
différentes unités pour l’infirmier formé en 2014 et intégré au secteur de psychiatrie. Une autre infirmière de
pratique avancée travaille sur les troubles du comportement alimentaire au sein de l’unité dédiée, jouant le
rôle d’infirmière de recours : elle intervient en appui aux équipes de tous les services au regard des
problématiques corporelles, du touché thérapeutique et de la relaxation. Elle anime également un groupe
thérapeutique.
En lien avec ces projets, l’établissement a envoyé deux infirmières en formation, une en 2014 et une
en 2015.
Les équipes mettent en œuvre un parcours de soins pour la consultation infirmière de psychiatrie de
l’adulte âgé au sein du Centre d’évaluation des troubles psychiques et du vieillissement, pour lequel
l’infirmier de pratique avancée constitue le premier acteur du soin (consultation de première intention). Par
ailleurs, une organisation pour des consultations spécialisées et une fiche de poste ont permis de formaliser
les interventions de l’infirmier de pratique avancée autour de parcours complexes au sein du Centre
d’évaluation pour jeunes adultes et adolescents (C’JAAD), plus particulièrement dans la détection,
l’évaluation et le suivi clinique de patients présentant des risques de transition psychotique et syndromes
d’Asperger, et/ou des phases de décompensation.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contexte du projet à l’EPS Ville Evrard
L’établissement Ville Evrard prend en charge des patients pour lesquels les
dimensions somatiques et psychiatriques sont intriquées de manière complexe. Il
accueille également des patients hospitalisés à plusieurs reprises avec un parcours
de soins complexe.
Les besoins de soins qui découlent de ces profils sont nombreux : accueil, écoute, évaluation clinique
globale, coordination d’une prise en charge thérapeutique adaptée, participation au retour à domicile,
participation au projet de soins et au projet de vie, consultations avancées, ajustement des traitements en
cours, le déploiement d’un plan de soins et éventuellement d’un plan d’aide, anticipation des limites du
maintien à domicile et programmation de ré-hospitalisations, soutien aux conjoints et aux aidants naturels,
coordination optimale avec les partenaires et orientation, suivi et prise en charge en ambulatoire.
Afin d’y répondre, l’EPS Ville Evrard a travaillé sur trois projets :
I.
Un projet de consultations infirmières spécialisées : prise en charge des patients déjà
connus du secteur et suivis en consultation au CMP. Afin de réduire les délais entre deux
rendez-vous médicaux et éviter le passage des patients au CAC pour un renouvellement
d’ordonnance, le rôle de l’infirmier clinicien spécialisé sera d’assurer des consultations de suivi,
destinées à apporter un étayage au patient entre deux rendez-vous médicaux, de participer au
protocole de collaboration entre professionnels de santé défini dans le pôle 93G06 et d’assurer une
coordination optimale avec l’ensemble des unités du secteur, les aidants, les différents partenaires
pour optimiser la prise en charge du patient ;
II.
Un projet de suivi des patients au parcours complexe avec l’objectif de garantir la cohérence
de la prise en charge. L’infirmière de pratique avancée positionnée dans le CMP, garantit un rôle
d’interface dans le suivi des patients présentant ce type de parcours et de fil conducteur entre les
professionnels des différentes unités du service et les professionnels du réseau ville hôpital ;
III.
Le pôle CRISTALES présente le projet de positionner une infirmière de pratique avancée au
sein d’une Equipe de liaison et de soins en addictologie (ELSA).
Dans le cadre de ces projets l’infirmière de pratique avancée :
- aura pour objectif la prise en charge clinique et thérapeutique des patients en cours de sevrage tabagique
et cannabis, et un rôle de coordination et d’animation de l’ensemble des acteurs médico-soignants des
secteurs de psychiatrie et partenaires extérieurs du réseau constitué en addictologie ;
- apportera une expertise clinique auprès de l’équipe infirmière ;
- investira les situations complexes dans lesquelles s’intriquent à la fois des comorbidités psychiatriques,
somatiques et les polyadditions en lien avec le médecin addictologue.
- assurera la formation et s’impliquera dans la recherche clinque en addictologie.
A ce jour, l’EPS de Ville Evrard a envoyé deux infirmières en formation à la rentrée 2015.
A l’issue des réflexions en cours l’établissement a formalisé deux parcours de soins :
- un parcours de soins coordonné en addictologie au sein d’un établissement psychiatrique
correspondant au projet d’intégration de fonctions de pratique avancée au sein de l’ELSA, en
collaboration interne avec les services de l’EPS Ville-Evrard et en collaboration externe avec l’ensemble du
réseau d’addictologie du département ainsi que la médecine de ville ;
- un parcours de soins intégrant la consultation infirmière spécialisée, dont la mise en œuvre doit
débuter en septembre 2016.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexe 4- Contexte des travaux réalisés et projets
développés dans les établissements contributeurs du groupe
« accompagnement de la dépendance »
Maladies chroniques
Contexte du projet au CHU Robert Debré (AP-HP)
Le CHU Robert Debré a depuis plusieurs années favorisé et expérimenté la mise en place
d’une gradation des soins optimale, notamment auprès de ses patients atteints de
maladies chroniques.
Des parcours de soins avec l’intégration d’infirmières cliniciennes spécialisés et d’infirmières de pratique
avancée sont établis au sein de l’établissement, sur les thématiques de l’éducation thérapeutique et de
parcours de soins ville-hôpital.
Cinq postes ont été dégagés et trois infirmières identifiées pour réaliser une formation de pratique avancée :
un poste en diabétologie, un poste pour la mucoviscidose et un poste pour l’épilepsie.
Le rôle de l’infirmière de pratique avancée est d’ores et déjà défini dans ces parcours : elle intervient dans
l’organisation du parcours du patient, l’accompagnement des familles au cours d’entretiens, et le suivi des
enfants et de leur famille. Les infirmières sont expertes dans la mise en œuvre des programmes d’éducation
thérapeutique et assurent la coopération ville-hôpital pour optimiser la coordination des examens et le suivi
de l’enfant et de sa famille à toutes les étapes de la vie. Les infirmières sont notamment en lien avec une
diversité d’acteurs intervenant dans le parcours de soins et de vie de l’enfant : prestataires libéraux, réseaux
de santé, établissements scolaires, assistantes maternelles, crèches, associations, etc.).
Le CHU Robert Debré a actuellement envoyé en formation trois infirmières, dont une à la rentrée
2014 et deux à la rentrée 2015.
Deux parcours de soins intégrant les fonctions de pratique avancée sont actuellement mis en œuvre au sein
du groupe hospitalier :
- un parcours de soins intégrant l’infirmier de pratique avancée dans la prise en charge de l’enfant
ayant un diabète de type I, pour lequel les actes et activités de l’infirmier de pratique avancée vont reposer
sur un protocole de coopération en cours de validation ;
- un parcours de soins intégrant l’infirmier de pratique avancée dans la prise en charge de l’enfant
atteint de mucoviscidose pour lequel un protocole de coopération est également en cours de validation.
Concernant le domaine de l’épilepsie, un parcours de soins est en cours de structuration.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contexte du projet au Centre Hospitalier Marne-la-Vallée
Le CH de Marne-la-Vallée accueille de plus en plus d’enfants atteints de diabète jusqu’à 18-20 ans (2005 :
30 enfants, 2013 ; 90 enfants) et des enfants atteints de drépanocytose.
Au sein de l’établissement, deux projets ont été engagés concernant :
1. La pédiatrie : le projet est orienté autour des maladies chroniques (le diabète, l’asthme, la
drépanocytose) et de l’éducation thérapeutique associée. L’établissement a une longue expérience de la
prise en charge des maladies chroniques en pédiatrie. Des journées de l’éducation thérapeutique sont
organisées à l’hôpital de jour. L’infirmière de pratique avancée pourrait intervenir selon deux axes :
- La mise en place d’une consultation infirmière accompagnée d’une réflexion sur une la délégation des
activités, autour de la prise en charge des enfants diabétiques, des femmes enceintes diabétiques de type 1
et des femmes enceintes dont le diabète n’est pas encore évalué.
- Le développement des consultations post-maternité et l’amélioration de la sortie du patient à domicile en
termes d’accompagnement.
2. Les urgences pédiatriques : le projet est de spécialiser une infirmière à la fois sur les urgences et sur
les urgences pédiatriques. Un travail est en cours autour de plusieurs axes :
- l’accueil des urgences, à redéfinir avec l’équipe médicale,
- l’analyse des situations complexes dans la prise en charge, notamment la prise en charge des patients
pédiatriques avec la problématique de la douleur ou des patients atteints de maladies chroniques (par
exemple les patients drépanocytaires,
- le développement du travail en réseau, et en intra établissement avec les partenaires.
L’objectif est de se recentrer sur la prise en charge des urgences sur l’ensemble de la filière : à l’intérieur
des urgences, de la salle d’attente de l’accueil, vers le transfert en hospitalisation ou un retour à domicile en
fonction des cas.
A ce jour, le Centre Hospitalier de Marne-la-Vallée a formalisé un projet de parcours de soins du patient
atteint de maladies chroniques aux urgences pédiatriques.
L’envoi d’un infirmier en formation est prévu pour la rentrée 2017.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Cancérologie
Contexte du projet à l’Institut Curie
L’Institut Curie doit faire face à des situations de prise en charge complexes, notamment
au regard de problématiques de plus en plus techniques sur les traitements de cancer, de
traitements de plus en plus longs et des maladies qui se chronicisent. Au cours de la
période de traitement, les patients ont des besoins qui ne sont pas forcément exprimés, ou
repérés mais ils sont de plus en plus informés et souhaitent devenir acteurs de leurs soins.
Les besoins de soins cliniques sont de plus en plus perfectionnés de par les nouvelles techniques ou
technologies et les nouveaux médicaments qui apparaissent. Par ailleurs, une prise en charge de la douleur
doit être organisée tout au long de la maladie (consultation, suivi, réponse aux besoins d’intercure et aux
urgences, etc.).
Pour répondre aux attentes des patients, les infirmières de pratique avancée pourraient intervenir sur des
périmètres élargis, au sein du parcours de soins : lors des phases ambulatoires et pour certains types de
protocole ou de pathologie nécessitant d’autres prises en charge en plus de la chimiothérapie. Un protocole
de coopération entre professionnels de santé sur la délégation de la reconduction de la prescription de
chimiothérapies pour certains traitements (protocoles déjà validés), ou la prescription d’examens
complémentaires ou de médicaments de confort sont en cours d’élaboration, ainsi que le suivi des toxicités
des traitements.
L’accompagnement de patients repérés comme complexes sur une maladie métastatique nécessitant un
suivi au long cours en alternance avec l’oncologue, et en lien avec les soins de conforts, les infirmiers de
coordination, les professionnels de ville et les réseaux.
Dans le cadre du projet, l’Institut Curie a envoyé deux infirmières en formation à la rentrée 2014, et
un troisième professionnel à la rentrée 2016.
Les équipes ont par ailleurs formalisé deux parcours de soins intégrant leurs futures fonctions :
- un parcours de soins dédié aux patients recevant des chimiothérapies itératives en hématologie ;
- un parcours de soins dédié aux patients en situation complexe accueillis en hôpital de jour de
chimiothérapie.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contexte du projet à l’Institut Gustave Roussy
L’Institut Gustave Roussy traite des patients adultes atteints de tumeurs malignes primitives du cerveau, de
leucémie, de lymphomes, de myélomes, de myélodysplasies et de cancers métastatiques (cancer du
poumon, cancer digestif, cancer du sein, cancer de la vessie, cancer ORL). L’établissement accueille
également de jeunes patients pour des traitements de tumeurs solides et lymphomes.
Le projet d’établissement intègre la création de postes d’infirmière de pratique avancée, dont les activités
seraient essentiellement orientées autour de la prescription et de la surveillance dans le suivi des patients.
Dans le cadre du projet PrefICS, une infirmière de pratique avancée a été positionnée en modélisation dans
le cadre de greffes allogéniques. Le parcours du patient est particulièrement long après la sortie du service
de soins intensifs d’hématologie (3 à 5 mois, et jusqu’à 2 à 3 ans de suivi). L’infirmière de pratique avancée
entre en action dès l’indication de greffe.
Les médecins d’hématologie ont donné leur accord pour le repérage des patients à vulnérabilité particulière
lors des consultations post-greffe, qui pourront être pris en charge par l’infirmière, qui se verra confier une
file active de patients. Elle aura à détecter et à surveiller les toxicités, à émettre des alertes ou à prendre des
décisions sur des prescriptions d’examens complémentaires qui viendront confirmer ou non la toxicité ou
l’effet secondaire par rapport à une non prise de greffe ou à une évolution de la maladie. Les équipes ont
déjà réfléchi à la place du groupe d’infirmières de pratique avancée dans l’organigramme : il serait rattaché
à la direction des soins pour assurer une neutralité de répartition des effectifs et éviter une trop forte
spécialisation.
Dans le cadre du projet, l’institut Gustave Roussy a envoyé une infirmière en formation à la rentrée
2014. Compte tenu des délais d’inscription, la formation était un Diplôme d’université (DU) de
coordination. Cette infirmière a démissionné par la suite (à la fin du DU) contre toute attente.
Un cadre du département d’hématologie est en formation « Master en sciences cliniques » de l’UVSQ
depuis la rentrée 2015. Ce cadre continue sa formation en 2016 et l’infirmière identifiée de pratique
avancée entre en formation dans le même temps.
L’établissement met en œuvre depuis près d’un an et demi un parcours de soins revisité pour la prise en
charge du patient allogreffé intégrant une articulation entre les activités de l’infirmier de pratique
avancée et celles des médecins greffeurs. D’autres projets sont en cours de développement. Ils
concernent la prise en charge des cancers digestifs, du poumon et du sein visant à formaliser les chemins
cliniques en intégrant les interventions de l’infirmier de pratique avancée. Des bénéfices ont d’ores et déjà
été constatés par les équipes par la réduction des annulations de greffe ayant un impact économique positif,
un appui à une prise de décision rapide, un gain de temps médical et un gain de réactivité et d’écoute
facilitant la prise en charge dans les structures d’aval.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexe 5- Contexte des travaux réalisés et projets
développés dans les établissements contributeurs du groupe
« soins de premier recours»
Contexte du projet au centre de santé de Saint-Denis
Le centre de santé de Saint-Denis a identifié deux axes d’amélioration dans ses prises en charge : la
consultation des patients dits complexes et l’évaluation des patients non programmés, au travers
desquels l’intervention d’une infirmière de pratique avancée trouve son sens.
L’état des lieux de la consultation patient est préoccupant : une augmentation globale du nombre de
patients vus au centre municipal de santé, notamment des patients complexes dont la prise en charge est
chronophage, alors même que les temps de consultations médicales ne peuvent être étendus. La mise en
place de consultations infirmières pour les patients présentant des situations complexes est une réponse
envisagée par le centre de santé. Les situations complexes identifiées sont des patients présentant une
multi-morbidité, des situations sociales difficiles ou une situation de maintien à domicile pour des patients
grabataires. La mise en œuvre des consultations s’effectue en plusieurs étapes : le repérage des situations
complexes, la détermination des modalités de prise en charge et l’élaboration d’un projet personnalisé.
Les missions de l’infirmière de pratique avancée lors de la consultation ont d’ores-et-déjà été définies :
vérification de l’état général du patient, recueil des évènements survenus depuis la dernière consultation,
vérification de la bonne réalisation des consultations spécialisées et des examens demandés, récupération
des comptes rendus de consultations et des résultats d’examens, évaluation de l’atteinte des objectifs et
orientation du patient vers le médecin si son état le nécessite.
Les patients non programmés (usagers se présentant à l’accueil sans rendez-vous médical programmé
ou dans un cas d’urgence ressentie sans place disponible rapidement) seraient dirigés vers l’infirmière pour
leur évaluation et leur orientation. Le centre de santé de Saint-Denis a déterminé la conduite à tenir :
accueil, description du motif de consultation, ouverture d’un formulaire spécifique dans le dossier médical,
vérification de l’absence de critères de gravité et de cas particuliers, etc. En cas de signes de gravité, l’avis
du médecin sera alors demandé.
A ce jour, le centre de santé de Saint Denis a envoyé une infirmière en formation en septembre 2015.
Les équipes ont formalisé un parcours des patients non programmés intégrant la réalisation d’un
recueil de données et d’une évaluation de première intention par l’infirmier de pratique avancée avec
sollicitation d’un avis médical lorsque nécessaire, afin d’orienter le patient soit vers une consultation urgente,
soit vers une consultation programmée, soit vers son médecin traitant ou une prise en charge extérieure. Sa
mise en œuvre reste en attente de la validation de protocoles de coopération autorisant cette orientation
directe.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contexte du projet au centre de santé de Nanterre
Le centre de santé de Nanterre a identifié plusieurs besoins de soins de la population accueillie au sein de
ses services :
- le renfort du suivi de la file active des patients atteints de maladies chroniques, telles que l’asthme, le
diabète de type 2, l’hypertension, la Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), l’insuffisance
rénale ;
- le dépistage de facteurs de risques ;
- l’accompagnement et l’orientation des personnes en situation de vulnérabilité (ou orientées comme tel par
les partenaires du centre) dans leur parcours de soins.
L’organisation de l’activité requière également de développer l’orientation des patients non programmés et
l’accompagnement de nouveaux patients, désirant déclarer un médecin traitant et/ou sans besoin de soin
urgent.
Pour répondre à ces besoins, les missions de l’infirmière de pratique avancée ont été définies au travers de
plusieurs types d’intervention :
1. La consultation de prévention, lors de laquelle l’infirmière sera amenée à identifier les facteurs de risques
liés à l’âge et/aux antécédents des consultants et à analyser les facteurs de vulnérabilité sociale, afin de
mettre en place un plan de dépistage et d’orientation de ces patients. Elle pourra également être amenée à
pratiquer la vaccination suite à l’analyse du carnet de vaccination.
2. La consultation de premier contact sera destinée aux nouveaux patients, sans besoin de soins urgents et
aura pour objectifs d’identifier les besoins lors d’un entretien.
3. La consultation de suivi des pathologies chroniques stables.
4. La consultation de soins non programmés, destinées à orienter les malades aigus sans urgence vitale ;
mais également à termes de délivrer directement un traitement des pathologies aigues courantes.
A ce jour, le centre de santé de Nanterre a envoyé une infirmière en formation à la rentrée 2016.
Contexte du projet au centre de santé de Pantin
Le centre de santé de Pantin a pour projet d’étendre les fonctions de l’infirmière au-delà des soins directs et
actes techniques, dans une logique de promotion de l’éducation, de la prévention et de l’autonomisation du
patient vis à vis de sa maladie.
L’infirmier de pratique avancée aurait pour mission de prendre en charge des actions dans le cadre du
dépistage des cancers, de la prise en charge des patients diabétiques et à risque cardio-vasculaire, la
vaccination des enfants et des adultes. Il prendrait part à l’élaboration et à la réalisation d’actions de santé
publique et de promotion de la santé en interne et en externe.
Un rôle est également prévu dans la prise en charge des rendez-vous des demandes de soins non
programmées et sans caractère d’urgence.
Il sera par ailleurs, au sein des centres de santé, en charge de la mise en place de protocoles de soins et
d’organisation en lien avec les équipes médicales et soignantes, de l’animation de l’équipe infirmière et de
l’encadrement d’élèves infirmiers en stage et d’infirmiers en cours de formation en pratique avancée.
A ce jour, le centre de santé de Pantin a envoyé une infirmière en formation à la rentrée 2015.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexe 6- Tableau récapitulatif des critères de qualification
d’une situation « simple » et « complexe »
Critères cliniques
La grille suivante détaille les critères cliniques, sociaux et relatifs aux parcours permettant de
qualifier une « situation complexe ». Elle a été bâtie à partir des travaux collectifs réalisés et
ajustée lors d’échanges entre établissements à partir des exemples de parcours développés.
Situation « simple »
Situation « complexe »
Pathologie aigue ou chronique
facilement réversible ou stabilisée
Pathologie difficilement réversible, rémission incomplète ou
présentant un risque de dégradation
Pathologie non invalidante
Existence de comorbidités (troubles sensoriels ou cognitifs
associés, addictions,...)
Absence de facteurs de risque
associés
Problématique d’observance, de compliance, instabilité
Défaut de conscience morbide (déni)
Pathologie invalidante, symptomatologie
résiduelle (impacts physiques et psychologiques importants
liés à la pathologie)
Port de matériels spécifiques, traitements lourds et/ou à
effets secondaires
Critères sociaux
Evolution des techniques de prise en charge
Patient autonome
Impacts sociaux liés à la pathologie
Accompagnement fort
Précarité : situation d’isolement
Absence de problématiques
sociales
Vulnérabilité ou absence des aidants naturels ou de
l’entourage
Patient âgé, patient très jeune
Patient dépendant (en perte d’autonomie)
Barrière de la langue (patient et aidants)
Difficulté ou refus d’accès aux soins
Critères relatifs aux caractéristiques
du parcours
Parcours de soins simple
Recours ponctuel et adéquat au
système de santé
Recours fréquents et/ou inadéquats au système de santé
(ex. nomadisme inadéquat, sollicitation permanente des
dispositifs de santé, absence de référent…)
Occurrence de ré-hospitalisations non programmées
Sollicitation d’une diversité de professionnels (différents
secteurs – ville/hôpital, sanitaire/social/médico-social) dont
certains non spécialisés
Défaut de projet thérapeutique et/ou défaut de parcours
identifié
Défaut de consensus entre les professionnels / de
coordination
Risque de suivi médical aléatoire (problème d’observance,
compliance).
Défaut de structures d’alternative en aval de la prise en
charge
Situations de transition chez l’enfant
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Annexe 7 – Exemples de parcours de soins intégrant les
fonctions d’infirmier de pratique avancée
La présente annexe propose des exemples de parcours de soins élaborés et en cours de mise
en œuvre par les équipes des établissements (à l’exception de l’exemple de parcours au Centre
de Santé Saint-Denis, qui est un projet).
Chacun des parcours formalisés est singulier (absence de format « type ») et adapté aux besoins
identifiés. En termes de formalisation, la consigne d’identification claire du niveau d’intervention
de l’infirmier de pratique avancée et de ses relations avec les autres professionnels a été
respectée.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Groupe « sujet âgé » : parcours du sujet âgé en situation complexe (Centre
hospitalier HUPO Vaugirard – AP-HP)
Contexte
Un parcours intégrant l’infirmière de pratique avancée a été mis en place par l’hôpital Vaugirard
afin d’assurer un meilleur repérage interne des situations gériatriques complexes et l’orientation
des patients. La démarche vise la mise en place d’une fonction transversale d’expertise
gériatrique, rattachée à la cellule d’expertise en soins et activités paramédicales. Intégrée dans
une organisation interdisciplinaire, l’infirmière de pratique avancée est amenée à réaliser une
évaluation du patient présentant une situation complexe, à anticiper les complications, à proposer
des adaptations thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses et à réaliser une
orientation précoce vers le professionnel le plus qualifié.
Activités propres et interrelations
Aujourd’hui, l’infirmière de pratique avancée est en relation avec l’ensemble des unités
d’hospitalisation et de consultations externes de l’établissement (médecins et équipes
soignantes). A terme, l’objectif visé est d’établir des liens privilégiés avec les professionnels de
santé des réseaux de ville.
Ses activités propres consistent en des consultations autonomes, menées au sein des unités
d’hospitalisation et de consultations externes (consultations initiales ou de suivi). Celles-ci sont
ère
de deux types : (I) la consultation de 1
ligne consiste en l’évaluation et en la réalisation
d’interventions autonomes préventives, techniques, éducatives et relationnelles auprès de la
ème
personne âgée et des aidants (II) la consultation de 2
ligne est destinée aux équipes
soignantes référentes du sujet âgé présentant une situation complexe au sein de
l’établissements, sous la forme de conseils et d’appui à la mise en œuvre d’interventions de
soins.
Principales fonctions





Rôle clinique : évaluation, analyse et diagnostic de situations à risques potentiels et/ou
réels, approfondissement et/ou conception de projets de soin, mise en œuvre
d’interventions préventives, curatives et/ou palliatives ;
Rôle de conseil/consultation : conseil aux professionnels sur la prise en charge de
situations complexes gériatriques (prise en charge de la douleur et soins palliatifs en
particulier), soins éducatifs et/ou entretiens d’aide et de soutien aux aidants ;
Rôle de leadership/d’animation d’équipe : consultation de seconde ligne (à destination
des équipes soignantes), compagnonnage clinique pour la prise en charge de la
personne âgée ;
Rôle d’enseignement et de formation : transmissions de l’expertise et renforcement de
la réflexivité (cours en formation initiale, continue, universitaire, jurys, publications,
conférences et/ou ateliers lors de manifestations professionnelles et/ou grand public) ;
Rôle de recherche : promotion de l’utilisation des résultats probants dans la pratique,
participation et/ou conception de travaux cliniques, d’expérimentation organisationnelle et
de recherches appliquées.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
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Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
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Groupe « santé mentale » : parcours de soins au domicile du sujet âgé pris en
équipe Mobile de Psychiatrie du Sujet âgé (EPS Maison Blanche)
Contexte
L’Equipe Mobile de Psychiatrie du Sujet Agé (EMPSA) a été développée dans le cadre du projet
ème
expérimental PAERPA (Personnes Agées En Risques de Perte d’Autonomie) pour les 9
et
10ème arrondissements de Paris, et est composée d’un médecin et de deux infirmières (dont une
infirmière de pratique avancée). Celle-ci a vocation à intervenir autour de l’évaluation et de la
gestion de situations complexes, relevant de problématiques à l’interface entre la psychiatrie et la
gériatrie, tant au niveau des patients que des aidants.
Activités propres et interrelations
L’infirmière de pratique avancée travaille en relation étroite avec le médecin responsable de
l’EMPSA et l’infirmière de l’équipe. Elle entretient des relations fonctionnelles avec la M2A
(Maison des Ainés et de Aidants), les hôpitaux de jour, le CLIC, les gestionnaires de cas, les
médecins traitants, ainsi que le réseau gérontologique et secteurs de psychiatrie concernés.
Les activités propres de l’infirmier de pratique avancée auprès du patient et de l’aidant consistent
principalement en des visites à domicile, avec sollicitation de l’avis médical si nécessaire, et des
consultations de suivi (ou un suivi téléphonique). Elle réalise également des formations en
EHPAD destinées aux soignants. En binôme avec le médecin, l’infirmière de pratique avancée
réalise des évaluations en EHPAD.
Principales fonctions





Rôle clinique : évaluation de situations cliniques complexes permettant de déterminer
les risques de fragilités de la personne, tenant compte de l’environnement et de
l’entourage du patient, pour l’élaboration d’un projet personnalisé de soins/
d’accompagnement ;
Rôle de conseil/consultation : développement de stratégies de soutien aux aidants,
interventions auprès de professionnels partenaires de la prise en soins, apport d’une
expertise clinique concernant la gérontologie et les modalités de prise en soins de la
souffrance psychique ;
Rôle de leadership/d’animation d’équipe: contribution aux réunions cliniques du
secteur psychiatrique des personnes âgées signalées ou suivies, ainsi qu’aux temps
d’échanges au sein de la M2A (Maison de Ainés et des Aidants) ;
Rôle d’enseignement et de formation : réalisation de formations, d’analyses de
pratiques, de supervisions individuelles et/ou collectives auprès de professionnels en lien
avec le sujet âgé (notamment en EHPAD). Tutorat auprès d’étudiants en pratique
avancée ;
Rôle de recherche : participation à des projets de recherche et d’amélioration continue
de la qualité des soins et services (en cours de développement). Contribution à la
modélisation du dispositif d’EMPSA pour permettre sa reproductibilité.
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Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
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Groupe « accompagnement de la dépendance », maladies chroniques : parcours
de soins de l’enfant ayant un diabète et place de l’infirmière de pratique avancée
(CHU Robert Debré, AP-HP)
Contexte
Au sein du service de diabétologie-endocrinologie représentant une cohorte de 900 enfants
suivis, les interventions de l’infirmière de pratique avancées sont orientées sur la surveillance
clinique et le niveau de sécurité du patient (par rapport à son traitement), sur l’apprentissage de
la gestion de la maladie au quotidien dans le cadre du programme d’éducation, la détermination
de modalités de suivi adaptées aux problématiques du patient dans un contexte d’évolution et de
nouvelles techniques de prises en charge (ex. pancréas artificiel, pompe à insuline). Elle
intervient tout au long du parcours, dans la prise en charge initiale, de suivi et de reprise.
Activités propres et interrelations
L’infirmière travaille en collaboration avec l’équipe médicale et paramédicale. Par ailleurs, elle est
référente pour les familles et les acteurs extérieurs intervenant auprès de l’enfant (crèche,
activités sportives, assistantes maternelles, établissement scolaire, etc.).
L’infirmière de pratique avancée réalise des consultations de suivi autonomes, spécialisées en
éducation diabétologue ou sur demande du diabétologue et des parents/de l’enfant. Ces
consultations ont lieu en alternance avec les consultations médicales. L’infirmière apporte
également des conseils et conduites à tenir aux familles par téléphone (elles apportent une
orientation des patients et de leurs familles en cas de question ou de situation difficile). Elle
assure enfin une permanence téléphonique (hotline, 24h/24) pour répondre aux situations
d’urgence.
Principales fonctions





Rôle clinique : évaluation clinique du patient et prise de décision complexe (parcours de
soin et d’éducation) : orientation du patient et mise en œuvre du projet thérapeutique,
organisation de modalités de suivi adaptés, adaptation des traitements (protocole de
coopération en cours de validation) ;
Rôle de conseil/consultation : mise en œuvre de séances d’éducation thérapeutique
individuelles ou collectives, consultations autonomes, formation des accompagnants
(parents), permanence téléphonique pour des conseils et conduites à tenir, gestion du
traitement et de situations d’urgence aigues ;
Rôle de leadership/d’animation d’équipe : organisation, animation et coordination des
échanges multi-professionnels (staffs médico-soignants et réunions de synthèse
intégrant des partenaires externes) ;
Rôle d’enseignement et de formation : formation des professionnels et des étudiants
(médicaux et paramédicaux) ;
Rôle de recherche : contribution à des protocoles de recherche (nouveaux modes de
prise en charge, par exemple pancréas artificiel, pompe à insuline).
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Rapport final – Synthèse - 2016
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Rapport final - 2016
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Groupe « accompagnement de la dépendance », cancer : parcours de soins du
patient allogreffé (Institut Gustave Roussy)
Contexte
L’activité de greffe allogénique et autologue connait de nombreuses déprogrammations et
nécessite un suivi du patient sur le long terme, après sa sortie de soins intensifs d’hématologie (3
à 5 mois, et jusqu’à 2 à 3 ans de suivi). L’infirmière de pratique avancée intervient pour
coordonner le parcours de soins dès l’annonce du projet thérapeutique de greffe. Elle est
également investie dans des activités de suivi et de surveillance de patients pour lesquels une
situation de vulnérabilité a été identifiée en consultation post-greffe, avec pour objectifs de
prévenir et détecter des situations à risque (toxicité, effets secondaires).
Activités propres et interrelations
L’infirmière de pratique avancée est en relation avec les médecins oncologues, hématologues et
greffeurs, ainsi qu’avec les équipes soignantes et les infirmières de coordination de l’unité
d’hospitalisation de greffe, de l’hôpital de jour (suivi post-greffe immédiat), du plateau de
consultations et du laboratoire de thérapie cellulaire. Elle participe aux Réunions de concertations
pluridisciplinaires (RCP) d’hématologie ainsi qu’au comité de transplantation.
Ses activités propres sont des consultations de suivi, dont elle gère la file active de manière
autonome dans la période post-greffe. Ces consultations infirmières sont alternées avec des
consultations médicales.
Principales fonctions





Rôle clinique : évaluation clinique globale, dépistage et diagnostic des toxicités et effets
secondaires, ajustement des traitements, prescription d’examens (protocole de
coopération en cours), de consultations spécialisées et soins de support
complémentaires au bilan pré-greffe, organisation du dispositif de sortie du patient vers
des réseaux certifiés en hématologie ou vers le domicile ;
Rôle de conseil/consultation : mise en place de programmes d’éducation
thérapeutique, délivrance de consignes d’auto-soin et d’autoévaluation ;
Rôle de leadership/d’animation d’équipe ; gestion autonome d’une file active,
contribution à la prise de décision sur le projet thérapeutique de greffe ;
Rôle d’enseignement et de formation : formation continue des professionnels
paramédicaux, élaboration de formations en réponse aux évolutions de la prise en
charge en hématologie, formation des étudiants en soins infirmiers (IFSI, universités),
tutorat d’étudiants en pratiques avancées ;
Rôle de recherche : réalisation d’audits d’évaluation de pratiques, mise en œuvre d’une
veille scientifique liée à la spécialité hématologie.
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Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
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Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Groupe « premier recours »: parcours de soins au centre de santé de Saint-Denis
Contexte
Au sein du centre de santé, l’infirmière de pratique avancée assure des activités curatives et
d’assistance médicale, de prévention, d’éducation et de promotion de la santé et de formation.
Elle intervient à deux niveaux : d’une part, dans l’évaluation de première intention et l’orientation
des patients non programmés se présentant au centre et/ou signalant une urgence ressentie, et
d’autre part, dans le repérage de situations complexes, et la détermination d’un projet
personnalisé adapté.
Activités propres et interrelations
L’infirmière de pratique avancée est en relation avec les professionnels du centre de santé
(médecin, infirmière, coordonnateur infirmier), et avec les partenaires extérieurs : médecin traitant
et professionnels de santé, services sociaux et médico-sociaux, établissements de santé.
Ses activités propres sont des consultations ou visites à domicile.
Principales fonctions





Rôle clinique : évaluation du caractère d’urgence, diagnostic et orientation en fonction
des besoins et du degré d’urgence, prélèvements biologiques avec ou sans prescription
médicale (protocole de coopération à mettre en place) ;
Rôle de conseil/consultation : conseils sanitaires, mise en œuvre d’actions d’éducation
thérapeutique des patients sur les pathologies chroniques, promotion de l’accès à la
vaccination, aux dépistages organisés, à la contraception ;
Rôle de leadership/d’animation d’équipe : coordination de projets (parcours de santé,
prévention, action de santé publique) en lien avec les infirmières et les médecins des
centres de santé et du territoire
Rôle d’enseignement et de formation : accompagnement d’étudiants d’IFSI en stage,
et d’étudiants en master spécialisé de pratique avancée (maître de stage), appui à
l’équipe médicale pour l’accompagnement des internes de formation médicale et
dentaire ;
Rôle de recherche : développement d’actions de santé innovantes en lien avec les
professionnels de santé du territoire, l’université et l’ARS.
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Rapport final - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Contributeurs
Chef de projet : Ljiljana Jovic, directrice des soins – conseillère technique régionale, ARS Ile-deFrance
Note : seuls les noms des référents de chaque établissement engagé in fine dans la mise en
œuvre du projet PrefICS sont mentionnés mais, en fonction des équipes, d’autres personnes ont
contribué aux travaux.
Groupe thématique « sujet âgé»
Référents ARS : Mme Courtois, M. Sovrano, M. Rolland
Référents établissements :
Etablissement
Correspondant(s)
infirmier(s)
Correspondant(s)
médecin(s)
Correspondant(s)
direction
Hôpital Vaugirard
(AP-HP)
M. Morvan
Dr Ribeaucoup
Mme Costa
CH d’Argenteuil
Mme Novic
Dr Badadjian
M. Martin
Mme MalaquinPavan
Mme Zarebska
Référents AP-HP : Mme Zantman, Mme Ladegaillerie, Mme Finkelstein,
Dr De Chambine.
Groupe thématique « santé mentale et psychiatrie »
Référent ARS : Dr Isserlis
Référents établissements :
Etablissement
Correspondant(s)
infirmier(s)
Correspondant(s)
médecin(s)
EPS MaisonBlanche
M. GiraudRochon
Dr Canceil
Correspondant(s)
direction
Mme Marchandet
M. Pierrefitte
M. Andrieu
CH Sainte-Anne
Mme Leuwers
EPS Ville-Evrard
Mme Chastagnol
Dr Gallarda
Mme Leuwers
Dr Linares
Mme Chastagnol
Dr Zagury
GH Lariboisière-F.
Widal-St-Louis
(AP-HP)
Mme Fonta
Pr Bellivier
Référents AP-HP : Mme Zantman, Mme Ladegaillerie, Mme Finkelstein,
Dr De Chambine.
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Groupe thématique « accompagnement de la dépendance »
Référents ARS : Dr Daoud (sous-thématique maladies chroniques) ; Dr Legrand (sousthématique cancer)
Référents établissements :
Etablissement
Correspondant(s)
infirmier(s)
Correspondant(s)
médecin(s)
Correspondant(s)
direction
Sous-thématique « maladies chroniques »
CHU Robert
Debré (AP-HP)
Dr Benkerrou
Mme Fourreau
Pr Carel
Mme Decoopman
Dr Tubiana
CH Marne-laVallée
M. Pruvot
M. Cabarrus
Dr ChalvonDemersay
M. Roussel
Mme Billaud
Sous-thématique « cancer »
Institut Gustave
Roussy
Mme Montaron
Dr Raynard
Institut Curie
Mme Arnaud
Mme Carrié
Pr Pierga
M. Le Cunff
Dr Bouleuc
Groupe thématique « soins de premier recours »
Référents ARS : Dr Sevadjian, M. Evain
Référents établissements :
Etablissement
Correspondant(s)
infirmier(s)
Correspondant(s)
médecin(s)
Correspondant(s)
direction
CS de Pantin
Mme Monaco
Dr Duhot
Dr Duhot
CS de Saint-Denis
Mme NeveuCharpigny
Dr Villebrun
M. Bouselmi
Mme Vambana
Dr Terra
CS de Nanterre
Dr Lopez
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Rapport final – Synthèse - 2016
Projet Préfiguration d’infirmiers cliniciens spécialisés
Participants associés :
M. Bertrand, Institut de formation interhospitalier Théodore Simon
Mme Salem, Sainte-Anne formation
M. Svandra, Sainte-Anne formation
Conseillers universitaires de l’ARS :
Pr Bernard Régnier, Conseiller universitaire, Direction de l’Offre de Soins et Médico-Sociale
Pr Benoît Schlemmer, Conseiller universitaire auprès du Directeur général
Universités associées représentées par les UFR de médecine :
Pr Jean-Luc Elghozi, Université Paris Descartes, Paris V, Paris (75)
Pr Jacques Blacher, Université Paris Descartes, Paris V, Paris (75)
Pr Sylvie Chevret, Université Paris Diderot, Paris VII, Paris (75)
Pr Cécile Goujard, Université Paris Sud, Paris XI, Orsay (91)
Pr Martin Schlumberger, Université Paris Sud, Paris XI, Orsay (91)
M. Dominique Letourneau, Université Paris-Est Créteil, Paris XII, Créteil (94)
Pr Olivier Montagne, Université Paris-Est Créteil, Paris XII, Créteil (94)
Mme Elisabeth Noël-Hureaux, Université Paris Nord, Nord XIII, Bobigny (93)
Pr David Orlikowski, Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines (USVQ), Versailles (78)
Pr Jean-Luc Dubois-Randé, Président de la conférence des doyens des facultés de santé d’Ilede-France, Créteil (94)
Remerciements
Nous remercions les personnes qui par leur implication dans le projet Préfiguration des
infirmiers cliniciens spécialisés ont contribué à sa réussite ainsi que le cabinet Kurt
Salmon (devenu Wavastone) pour sa collaboration.
41
Rapport final – Synthèse - 2016
Directeur de publication : Christophe Devys - © ARS Ile-de-France
Dépôt légal : novembre 2016 – N° ISBN 978-2-36950-062-9
Direction de l’offre de soins – Pôle ressources humaines en santé
35, rue de la Gare – 75935 Paris Cedex 19
Tél. : 01 44 02 00 00 Fax : 01 44 02 01 04
ars.iledefrance.sante.fr