UE 4. 5. S4 Soins Infirmiers et Gestion des risques

UE 4. 5. S4
Soins Infirmiers et Gestion des
risques
N. DELFORGE
F. ROGER
CORRECTION EVENEMENTS
INDESIRABLES
A PARTIR DU DOSSIER DE SOIN
Analyse
Reconnaissance.
Action
Perte d’un dentier :
-Notification fiche d’entretien IDE pas de dentier
-16 nov : notification absence de dentiers, sa famille lui apportera par la suite,
-17 nov : refus de manger : pourquoi ?
-19 nov : collation donnée (Bloc de nouveau annulé)
préparation bloc faite pas de contrôle des dentiers
-21 nov : dentier introuvable depuis le 19 nov ou 20 nov, dentier non présent lors
de la préparation bloc nuit du 19 au 20 nov : signalement à faire demain SVP
-22 nov : épouse en colère, ne retrouve pas le dentier, dit l’avoir apporté à la
demande du service le 19 nov, Equipe prévenue du courrier fait par la famille à la
cellule « droit des malades ».
Prise en charge
21 nov : alimentation moulinée commandée refusée par patient, famille réclame
pâte et œufs, et information de la famille (risque fausse route), vu pour
alimentation hachée.,
22 nov : appel au cadre : voir le pb avec l’équipe présente le 19 nov.
Se poser la question pourquoi le patient refuse le repas le 17 nov.
Information mise à contre temps : pas de contrôle du dentier lors de la
préparation au bloc (surveillance incomplète), notifiée à postériori.
Signalement
Signalement demandé le 21 nov (équipe de nuit). QUI : fait par le cadre, mais
aussi responsabilité IDE? Dès la découverte de la perte cad le 19 ou 20/11/10.
Analyse
Reconnaissance.
Action
Chute le 23 nov à 11h, tentative de se recoucher seul,
patient retrouvé assis devant le fauteuil
Prise en charge
IDG prévenu, vu le patient, Bon Rx contrôle envoyée à
14h,
Rx faite dans l’après midi, vu par médecin RAS
Transmissions orales ?
Soins au patient non notifiés, état du patient non
notifié (cohérent ou confus, agité ou calme,
douloureux : EN ou EVA).
Actes de mise en sécurité non explicités.
Signalement
Déclaration de chute remplie par IDG, le 23 nov. (une
copie reste dans le dossier patient)
Déclaration faite sur Osiris (Organisation du Signalement
des Risques).
A PARTIR DES FICHES D'EVENEMENTS
INDESIRABLES
Analyse
Action
Reconnaissance
Chariot de pharmacie rideau ouvert à la livraison, laissé tel quel dans le hall d’un
service de psychiatrie.
Prise en charge
Constat d’un soignant et fermeture du chariot.
Signalement
De suite, par cadre de santé, cadre supérieur contresigne. Pharmacie prévenue de suite.
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Date, heure, lieu,
14 oct 2010, 14h30, hall d’accueil
Qui est concerné ?
Préparateur en pharmacie en charge de ce service (chariot ouvert ?).
La personne qui transporte les chariots dans l’hôpital et distribue dans les services : (a-til prévenu une pers en déposant le chariot ?)
L’IDE, le cadre de l’unité. ( réception du chariot ? Organisation du service))
Le cadre supérieur.(organisation du service)
Les médecins.
Les patients.
Objet de la situation
Sécurité des patients
Etat de la personne au moment du
constat
Gravité importante
Dommage apparent ?
Aucun, mais certains patients qui auraient pu prendre des médicaments dans le chariot.
Perte de médicaments dans l’enceinte de l’hôpital, risques pour les autres patients.
Risque de coût supplémentaire.
Justifiez situation risque ou EI
Situation à risque : « situation dans laquelle
[…] une organisation est exposée à un phénomène dangereux »
Gestion des risques et SI MASSON2009 P.109.
Mise éventuelle en insécurité des patients.
Le signal « évènement paraissant anormal » Ibid
« le chariot de pharmacie ouvert »
Proposez solutions
Double vérification de la fermeture des chariots et à chaque arrêt.
Traçabilité (biannuelle, annuelle) des surveillances des chariots.
Dépose du chariot directement dans local pharmacie
(si configuration possible)
Consignes ou transmissions
lors de la dépose du chariot de médicaments
Analyse N° fiche 4502
Action
Reconnaissance
Omission d’une transmission orale importante par un IDE intérimaire : évolution de
l’état neurologique du patient
Prise en charge
.?
Signalement
Fait par le cadre, EI, pour la première fois,
Absence de l’état de santé du patient,
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Date, heure, lieu,
25 nov 2010 à 11h par CS, Service
Qui est concerné ?
Le patient,
L’IDE,
Le médecin
Le cadre l’ensemble de l’équipe
Objet de la situation
Sécurité du patient /activité soignante / communication / organisation
Transmissions incomplètes de la part de l’intérimaire : écrites mais non orales --- (manque
de connaissances, de l’organisation, de la pathologie, des risques, des conséquences?)
Etat de la personne au moment
du constat
?????
Dommage apparent ?
????? aurait pu être grave si dégradation de l’état de santé,
Que s’est il passé ?
Manque de communication entre IDE et médecin--- manque de réactivité dans la PEC du
patient
Transmission écrite faite, orale omise, (on peut supposer que si des TC ont été faites c’est qu’il y a eu
une évolution + ou - )
Patient vu le lendemain,
Etat du patient ??? aggravation ou autre non mentionné
Justifiez situation risque ou
EI
 EI : « E n GDR L’EI est un
évènement pouvant compromettre
la prise en charge d’un patient »
Risque de non intervention
du médecin par absence de
transmission. Risque pour le
patient d’aggravation de
l’état de santé.
Proposez solution
Prévoir livret d’information pour
les intérimaires ?
Encadrement et accueil des
collègues intérimaires IDE
Vigilance quant à l’importance
de la transmission orale
Analyse N° fiche 4499
Action
Reconnaissance
Extravasation d’un produit radio-opaque dans l’avant bras. Pour scanner
Patient difficile à perfuser, veines fragiles.
Prise en charge
produit réaspiré le plus possible et glace sur la zone.
Position surélevée du bras.
Médecin prévenu.
Signalement
Fait par manipulateur, cadre manipulateur prévenu.
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Date, heure, lieu,
24 nov à 12h30, EI s’est déjà produit, pas d’importance notée.
Qui est concerné ?
Le patient,
Le manipulateur radio,
L’équipe soignante.
Les cadres des unités (Rx et hospi)
Objet de la situation
Soins, complication d’un acte de soin en radio
Etat de la personne au moment
du constat
Douleurs localisées au niveau du bras.
(Risque de nécrose de l’avant bras.)
Etat psychologique non notifié.
Dommage apparent ?
Douleurs, Extravasation.
Que s’est il passé ?
La perfusion de produit radio opaque a diffusé dans les tissus sous cutanés.(sur
un capital veineux pauvre)
Justifiez situation risque ou
EI
 EI : Conséquence directe
sur le patient et sa prise en
charge. Douleur pour le
patient, produit de contraste
non injecté ou pas
entièrement, risque réel pour
le patient, risque de nécrose
de l’avant bras
correspondant à la zone
d’extravasation.
 Risque infectieux
Proposez solutions
Travail d’équipe entre la
radiologie et l’équipe de
l’hospitalisation, surtout chez
les patients ayant un capital
veineux pauvre.VVP de
bonne qualité avec fixation
solide
VV posée par anesthésiste
pour ce type d’examen.
Analyse N° fiche 4532
Action
Reconnaissance
Dent cassée lors du retrait d’un appareil dentaire pour une intubation en
urgence.
Prise en charge
Appareil ôté, et conservé avec la dent cassée,
Cs stomatologie demandée.
Signalement
Fait par cadre de santé, médecin prévenu
Cadre sup ?
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Date, heure, lieu,
6 Déc. 2010, heure ? hospitalisation, service noté.
Qui est concerné ?
Patient
Cadre de santé,
Médecin, anesthésiste
Objet de la situation
Dommage physique / aléa thérapeutique
Dent cassée
Etat de la personne au
moment du constat
??
Dommage apparent ?
Appareil dentaire non fonctionnel car ne peut plus s’insérer sur la dent, pbl
pour l’alimentation (à voir en réalité car patient ensuite en réa mais à
envisager).
Que s’est il passé ?
Dent cassée lors du retrait d’un sur appareil dentaire pour une intubation en
urgence.



Justifiez situation
risque ou EI
EI : répercussion sur
l’état du patient,
problème lors de la
reprise de l’alimentation.
(mastication) + risque
infectieux selon l’état de
la dent
/ notion économique
Proposez solution
Cs et Soins stomato.(déjà
envisagés)
Analyse N° fiche 4523
Action
Reconnaissance
Fugue d’un patient hospitalisé d’office
Prise en charge
Recherche du patient ? VàD prévu au domicile ?
Déclaration fugue au CS, direction, commissariat de police, à voir selon
procédure d’établissement.
Signalement
Fait par AS, mentionne l’IDE qui ne signe pas. Pas de transmission au cadre,
haute importance signalée.
appel téléphonique ? médecins prévenus ?
Autres professionnels du CMP ?
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Date, heure, lieu,
8 dec 2010 à 15h30 au CMP en Cs, patient hospitalisé.
Qui est concerné ?
Patient,
Autres patients,
Personnels soignants.
Objet de la situation
Sécurité des personnes (fugue), fugue d’un parient en HO.
Etat de la personne au moment
du constat
Non mentionné
Dommage apparent ?
Risque accru en fonction de l’état mental du patient.
Que s’est il passé ?
Fugue d’un patient en HO, lors d’une CS en CMP. Lors des transmissions, patient en
salle d’attente qui profite de ce moment pour fuguer, étant accompagné par 2 professionnels.
Justifiez situation
Proposez solutions
risque ou EI
Une personne (IDE)
 EI : Répercussion
reste avec le patient
pour le patient, les
pendant que l’autre
personnes
relève les
extérieures selon état
transmissions.
du patient,
déséquilibre du TTT
et prise en charge.
Analyse Fiche N° 4407
Action
Reconnaissance
Augmentation du nombre de prélèvements de gaz du sang
présentant des micro-coagulation.
Seringues héparines pour prélèvement de gaz du sang
inadaptées à l’automate
Prise en charge
Envoi des prélèvements au laboratoire de Cochin.
Prévoir du matériel adapté aux automates.
Maintenance corrective=sur conso consommable : appel
fournisseurs.
Appel pharmacie pour vérifier l’état des seringues
Signalement
Etude de non conformité sur plusieurs jours par technicien de
laboratoire. Cadre de santé du laboratoire ne signe pas par
contre rajoute un commentaire.
Technicien de labo prévient le cadre du service et le médecin
biologiste qui se met en rapport avec la pharmacie afin de
commander le matériel adapté.
Date, heure, lieu,
18 oct 2010, 8h, labo central
Qui est concerné ?
Patients, IDE, Cadre, Technicien de labo. Cadre du labo. Médecin biologiste,
Pharmacien.
Direction des d’achats.
Société de maintenance des automates.
Objet de la situation
Matério-vigilance.
Evénement répété.
Prélèvements coagulés,
Résultats des gaz du sang non rendus, prélèvements redemandés et envoyés au laboratoire de
Cochin,.
Retard dans les résultats.
Incompatibilité des seringues héparinées achetées par la pharmacie avec les automates gaz du
sang du laboratoire.
Panne des automates d’urgences vitales qui demande un contrôle technique.
Augmentation des consommables des automates.
Etat de la personne au moment du
constat
Gravité importante
Prélèvements douloureux répétés pour les patients.
Travail supplémentaire des IDE.
Travail supplémentaire des techniciens de laboratoire.
Obligation de demande de transport au laboratoire de Cochin.
Dommage apparent ?
Douleur pour les patients.
Perte de temps dans les résultats… Risque d’inefficacité
Panne, coût des réparations.
Sur Coût des consommables.
Coût supplémentaire, factures adressées à Cochin.
Rachat de seringues adaptées, coût supplémentaire dans le budget.
Coût supplémentaire des transports.
Que s’est il passé ?
Plusieurs prélèvements de gaz du sang présentent des micro-coagulation
Justifiez situation risque ou
EI


Pannes sur automates
d’urgence vitale, pas
d’automate d’urgence
EI (vis-à-vis des patients)
ou situation à risque (d’un
point de vue de
l’organisation du
laboratoire)
Proposez solution
Choix des seringues conformes
aux données techniques des
automates.
Respect des règles de
prélèvements par les IDE,
respect des délais et des
conditions de transport.
Signalement matériovigilance
systématique