Actes invasifs à domicile

Prévention des Infections
Associées aux Soins
& Actes invasifs à domicile
Journée Régionale
ARLIN Lorraine –
CClin Est
N. Vernier
O4 AVRIL 2O12
1
RISQUE INFECTIEUX & CONTEXTE de SOINS (1)
Soins à domicile versus soins hospitaliers
Mêmes règles professionnelles
Mêmes recommandations de bonnes
pratiques
Contexte de soins différents
2
Moyens
Organisation
Démarche qualité / certification
RISQUE INFECTIEUX & CONTEXTE des SOINS
Évolution du système de santé
Vers une baisse des séjours hospitaliers et des DMS
Progression du maintien à domicile des patients
Développement des alternatives à l’hospitalisation
3
(Ambulatoire – HAD – SSIAD- Soins de ville)
Augmentation significative des soins ambulatoires
(2)
= soins extrahospitaliers réalisés le plus souvent sur
prescription médicale dans le cadre d’une prise en charge à
domicile.
Développement de soins techniques à domicile
Intervenants pluridisciplinaires
Professionnels de santé – prestataires médico-techniques
RISQUE INFECTIEUX & CONTEXTE des SOINS
Prise en charge plus complexe et plus lourde de
patients à domicile
niveau de salubrité en milieu rural comme en milieu urbain.
Progression des actes de soins avec gestion de DMI*
immunodéprimés, donc sensibles au risque infectieux.
Impact des conditions de vie et d’hygiène
Cathétérismes, chambres implantables, sondages,
stomies.
Augmentation niveau de risque lié à l’usage de DMI
Nécessaire prise de conscience professionnelle
du risque infectieux lié à l’exercice à domicile
4
(3)
* IAS : infection associée aux soins / * DMI : dispositif médical implantable
Une seule attitude collective
Comportement professionnel et Respect
les règles déontologiques
Application des bonnes pratiques
Développement professionnel continu
5
d’hygiène de base
de gestion du matériel
de l’environnement de soins
des modes opératoires / protocoles
Développer ses compétences techniques
Actualiser ses connaissances
Cadre déontologique professionnel
Tout soin, où qu'il soit délivré,
peut être à l'origine d'une complication infectieuse.
6
La gestion du risque infectieux relèvent du « primum non nocere »
tout professionnel de santé est concerné et doit tout mettre en
oeuvre pour ne pas nuire au patient.
Quel que soit son lieu d'exercice, il doit se conformer à des bonnes
pratiques d’hygiène
pour limiter le risque infectieux pour chaque patient et pour luimême.
La « chaîne de soins » ne doit pas être interrompue, au risque
d’anéantir ou de ralentir les efforts effectués par d’autres soignants
dans d’autres lieux
PREVENTION DU RISQUE
INFECTIEUX ASSOCIE
AUX SOINS A DOMICILE
7
Transmission
par voie directe
ou indirecte
8
Risque infectieux lié au patient
Évaluation du risque en fonction
de la situation pathologique
du niveau de défenses immunitaires
des facteurs de majoration du risque
9
Âge – État nutritionnel
ATCD médicaux, chirurgicaux,pathologies associées
ATCD d’hospitalisation et risque de portage BMR
Conditions de vie
Niveau d’implication / connaissances patient/entourage
Risque infectieux lié à l’environnement
Propreté environnementale
= facteur de risque surtout si patient immunodéprimé.
Frein à la pratique sécuritaire des soins si défaut des conditions
d'asepsie nécessaire :
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Risque ++ lors de soins invasifs
Maintien d’un état de propreté:
des surfaces et du mobilier constituant » l’espace de soins »
du linge utilisé (lit et tenue du patient)
du plan de travail propre au soin
Environnement sain = élément de base pour sécuriser les soins
à risque infectieux élevé pour le patient et son entourage, pour
le soignant également.
Risque infectieux lié au soignant
Vecteur de transmission croisée si non
respect des règles professionnelles
Porteurs sains de germes potentiellement
contaminants (y compris BMR) transmis de patient
à patient.
Vecteurs de transmission
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par le biais des équipements (matériels, véhicules..)
La problématique des bactéries
multi résistantes (BMR)
Augmentation de la fréquence des BMR en France et émergence de bactéries
hautement résistantes (BHR) - Diffusion communautaire de BMR « hospitalières »
Les BMR qui font l’actualité :
Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)
Entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu (EβLSE)
Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)
Entérocoque résistant aux glycopeptides (ERG)
Acinetobacter baumannii multi résistant (ABR)
Pseudomonas aeruginosa multi résistant (PAR)
Clostridium Difficile (Cd)
Les BMR pas plus pathogènes ni plus " virulentes" que les espèces sensibles
mais plus difficiles à traiter
La propagation des BMR peut mener à des situations d’ impasses thérapeutiques
12
BMR et transmission croisée
Transmission manuportée (dans la majorité des cas)
par le personnel médical et paramédical
à partir de patients porteurs (colonisés ou infectés)
Transmission indirecte (surfaces inertes)
par des supports contaminés : stéthoscopes, brassards à tension,
thermomètre...
par du mobilier et des surfaces contaminées
Réservoir environnemental (variable selon type MO)
Résistance ++ des spores (Clostridium par ex)
Exemples
13
Risque de transmission lié à la fréquence des contacts
avec les patients porteurs de BMR.
Staphylococcus aureus : plusieurs semaines sur des surfaces sèches
P. aeruginosa : 1 semaine sur surface humide
Rotavirus : 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains
VRS jusqu’à 6 heures sur surfaces et linge, 30 mn à 1h sur les mains
Recommandations « BMR »
14
Information essentielle des professionnels / des
patients sur le portage BMR (colonisation/infection)
nature du(des) MO en cause
site(s) anatomique(s) colonisé(s) ou infecté(s)
résultats de l’antibiogramme
dates des prélèvements réalisés et à réaliser.
Respect strict des précautions standard = moyen
de prévention essentiel de la diffusion des BMR
Application des précautions complémentaires (C-G-A)
selon prescription médicale
Le portage BMR d’un patient ne doit pas supporter ni refus ni
retard de PEC
exemple : l’hospitalisation à domicile
15
L’HAD: une offre de soins en plein essor
16
CONTEXTE REGLEMENTAIRE
Un cadre réglementaire pour responsabiliser les
professionnels de santé dans le maintien de la chaîne
sécuritaire des soins
Règles déontologiques professionnelles (CSP)
Programme stratégique de prévention des
infections associé aux soins 2009-2013
17
Déclinaison d’un dispositif en place depuis vingt ans et qui
a fait ses preuves en terme d’efficacité dans les ES
français
18
19
Prévention
du risque infectieux associé
aux gestes techniques invasifs
Recommandations
de bonnes pratiques
20
Typologie des soins dispensables à domicile
21
Qu’entend-on par actes invasifs ?
Actes invasifs nécessitent une effraction
macroscopique ou microscopique de la peau
ou d'une muqueuse
Risque lié aux actes invasifs corroboré à
l’usage de dispositifs médicaux implantés
(DMI) et à leur niveau de criticité
22
lié au site d’insertion/d’injection
lié aux manipulations et à la réfection des
pansements
Le risque infectieux lié
aux actes invasifs
Risque majoré selon actes et DMI
23
sondes urinaires, digestives
cathéters périphériques et centraux, chambres
implantables
Injections et prélèvements
pansements (système VAC)
Actes exigeant des compétences techniques
pose, manipulations, gestion des DMI
Actes nécessitant le recours à la formation
Initiale et Continue (DPC -FMC-EPP)
Classification des soins selon leur criticité
Caractère
des actes
Nature du contact
Types d’actes
Professionnels
Aérosol, soin de bouche,
nursing, VNI (ventilation
mécanique non invasive)
Soins de trachéotomie
kiné, AS, IDE sagefemme, médecin..
Non invasif
Contact avec une peau
saine ou muqueuse
saine buccale ou génitale
Soins de plaie, de brûlures
sur muqueuse lésée
prélèvement capillaire
Aspiration trachéale
IDE, sage-femme,
médecin, chirurgien
Semi invasif
Contact avec
peau lésée, muqueuse
lésée (buccale -digestivegénitale)
Contact avec
cavité opératoire
muqueuse urinaire bronchique - digestive
Acte chirurgical, acte
endoscopique, cathétérismes
veineux –artériel, urinaire
Injections (IM-IV-SC)
Infirmière, sagefemme médecin,
chirurgien
Invasif
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Exemple des HAD
Soins palliatifs = mode de prise en charge principal
et le plus fréquent en terme de JH
25,3 % en 2009*
Soins de pansements
complexes 18,3 %
Soins de nursing lourd
9,6 % des journées
Exposition à un dispositif invasif **
50 % d’abord veineux central
20 % de porteurs d’une sonde urinaire à demeure
Source FNEHAD ** - Source Enquêtes de prévalence publiées*-
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Prévention du risque infectieux
associé aux actes invasifs
Recommandations
de bonnes pratiques
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L’abord cutané
Pansements de
plaies et sutures
27
Les recommandations
concernant les pansements (1)
Respect des précautions standard et complémentaires
Usage de sets de pansements à UU à privilégier
sécurité et efficacité du soin
Utilisation de DM et produits adaptés à la pratique
individualisés (unique, flacons dose)
préparés à l’avance sur un plan de travail propre
Respect de la prescription médicale (rythme, produits)
Maîtrise des techniques de soin
Réalisation du pansement (après la toilette du patient si possible)
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statut infectieux du patient
portes et fenêtres fermées
dans un environnement propre et aéré
Si plusieurs pansements chez un un même patient
procéder du propre au plus sale
Les recommandations
concernant les pansements (2)
Antisepsie des plaies
Utilisation peu efficace des ATS sur plaies chroniques
bénéfice /risque : sélection de souches résistantes, pénétration
systémique, toxicité, sensibilisation).
utilisation contre-indiquée pour certains pansements.
Produit référencé pour le nettoyage des escarres(à tous les stades)
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prévention de l’infection et meilleure cicatrisation des plaies…
Consensus (fort) pour limiter l’utilisation des ATS
inconvénients (intolérance, allergie, retard de cicatrisation).
Utilisation de pansements occlusifs
élimine flore résidente et contaminations exogènes
sérum physiologique ou chlorure de sodium à 0,9 %
30
31
Exemple de disposition à la réalisation
d’un pansement
32
Technique de pansement
33
Ablation du pansement souillé
avec des gants à usage
unique non stériles.
Nettoyage de la plaie en allant
du plus propre au moins
propre (technique de
l'escargot).
Technique différente selon
état de la plaie
Plaie propre
Plaie sale
Pour en savoir plus sur les pansements
Quelques références bibliographiques
34
HAS. Les pansements. Indications et utilisations recommandées.
Synthèse de rapport. 2009, 1-4. (NosoBase n°22866)
SFHH. Prévention de la transmission croisée : précautions
complémentaires contact. Hygiènes 2009, XVII(2): 81-138. (NosoBase
n°24184)
HAS. Évaluation de pansements primaires et secondaires. 2007, 1195. (NosoBase n°19779).
CCLIN Sud-Ouest. Hygiène des plaies et pansements. 2004, 1-104.
(NosoBase n°14315)
ANAES. Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet
âgé. Conférence de consensus. décembre 2001, 1-32. (NosoBase
n°9635)
L’abord urinaire
Le sondage
urinaire
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Recommandations générales (1)
La prévention des Infections Urinaires (IU)
repose sur :
36
La mise en oeuvre d‘une hygiène globale des
patients, des soignants et des soins,
Une hydratation des patients suffisante et
adaptée à la saison, à l‘âge et aux pathologies,
Des mesures spécifiques des soins de la sphère
uro-génitale.
Les recommandations (2)
37
Limitation du sondage aux seuls cas
indispensables
Antibioprophylaxie déconseillée pour un
sondage vésical à demeure
Utilisation d’un système clos contrôlé
Éducation des patients
Formation du personnel
Procédures écrites et fiches techniques
Les recommandations (3)
Mesures d’asepsie adaptées aux actes
Usage de dispositifs adaptés (matériau,
modèle)
Respect des précautions standard ++
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pose et retrait
manipulations
Surveillance des signes d’infection ++
Les recommandations (4)
Pose de la sonde en condition d’asepsie (gants
stériles)
Respect de l’antisepsie en 4 temps pour la pose
Hygiène uro-génitale avec savon doux liquide
Limitation des contacts manuels directs
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préalable au sondage urinaire à demeure
quotidienne voire bi quotidienne chez patient sondé
Utilisation de compresses avec ATS si manipulations
Prélèvements aseptiques des urines
Importance de l'hygiène des mains et du port de
gants pour toute manipulation
Les recommandations (5)
Actualisation des pratiques ..
Privilégier les sondages évacuateurs
Limiter le sondage à demeure autant que possible
Les sondages itératifs (auto ou hétéro sondage)
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Gestes « propres » et non « aseptiques »
But = respecter la flore propre du patient.
Utilisation de sondes pré lubrifiées et de drainage clos
Education du patient en auto sondage= démarche
systématique.
Pour en savoir plus sur l’abord urinaire
Quelques références bibliographiques
41
Prévenir et surveiller les infections associées aux
soins HCSP-SF2H septembre 2010
Hygiène en urologie. CCLIN Ouest. 2004, 88 pages.
Prévention de l'infection urinaire nosocomiale:
recommandations pour la pose et la gestion d'une
sonde vésicale CCLIN Sud-ouest. 2003, 29 pages.
Infections urinaires nosocomiales : conférence de
consensus. SPILF, AFU. 2002.
Qualité de la pose et de la surveillance des sondes
urinaires. ANAES. 1999, 54 pages.
Hygiène en urologie. CCLIN Ouest. 2004, 88 pages
L’ abord vasculaire
42
Les abords vasculaires
Recommandations des Cathéters Veineux Périphériques(CVP)
superposables à celles pour cathéters veineux centraux (CVC)
43
Hygiène des mains, port du gants voire masque
Préparation du site d’insertion (++)
Respect du « système clos »
Respect strict des modalités de réfection de pansements
et de changements de lignes de perfusion
Élimination du matériel en DASRI
Conduite à tenir en cas d’accident d’AES
44
45
Recommandations VVP (1)
Plan de travail, préalablement désinfecté.
FHA et port de gants (non stériles à UU)
Set de pose à UU à privilégier selon contexteAntisepsie cutanée ++
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Dépilation si besoin
Savon et ATS de la même gamme.
Nettoyer la peau (1) avec un savon antiseptique,
rincer(2) à l’eau stérile, sécher(3), appliquer la
solution antiseptique en solution alcoolique (4) et
laisser sécher(5)
Recommandations VVP (2)
FHA ou geste d’hygiène des mains adapté – port de
gants
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Préparation - Pose – Manipulations diverses
Introduction aseptique du cathéter
Elimination du mandrin au plus près dans un
container OPTC
Perfusion + prolongateur avec robinet à 3 voies.
Fixation correcte du cathéter (vérification
fonctionnalité de la perfusion)
Pansement adhésif stérile , semi perméable et
transparent (surveillance du point d’insertion)
Recommandations VVP (3)
FHA ++
Utilisation de compresses stériles imbibées d’ATS
alcoolique pour manipulation de ligne veineuse et
changement d’obturateurs (à UU)
Respect du système clos
Regrouper les manipulations
Intervalle de changement de la "ligne veineuse » de
96 heures
48
changement immédiat si passage des
produits visqueux
Changement du pansement
Pas de changement systématique si bien occlusif et non
souillé.
Recommandations VVP (4)
Rinçage du cathéter au sérum physiologique
Si cathéter bouché, préférer le changement
de site
Pas de manœuvre de désobstruction en force
(risque d’embolie par migration).
Prolongateur proximal adjoint au cathéter
49
après chaque perfusion en discontinu
fait partie du cathéter donc changé en même
temps que le cathéter.
50
51
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Les chambres à cathéter
implantables (CCI)
L’actualité des
recommandations
SF2H - Mars 2012
56
Recommandations CCI [R90 à 98]
Consignes générales
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Carnet de surveillance patient
Information/éducation patient/ aidants (risque
infectieux complications)
Formation/évaluation des professionnels
spécifique à l’usage de ces DMI
Protocoles écrits et communs au réseau
professionnel- information sur protocoles
Surveillance et signalement des IAS et EIG
(matériovigilance)
Recommandations CCI [R18 à 23]
Préparation cutanée et conditions de pose
Acte opératoire programmé par un opérateur entraîné
Empoussièrement maîtrisé (conditions de bloc)
Check-list lors de la pose d’une CCI
Hygiène corporelle (douche ou toilette + shampoing )
Dépilation chimique ou tondeuse seulement si besoin
Préparation du site réalisée avec un ATS alcoolique
Respect++ de l’antisepsie au plus près de l’incision
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détersion, rinçage, séchage, application d’un antiseptique
Pas d’Antibioprophylaxie pour la pose de CCI
Recommandations CCI [R33 à 89]
Utilisation de la CCI & lignes perfusion
Utilisation réglementaire d’aiguilles de Huber
Longueur de l’aiguille adaptée
profondeur de la chambre et corpulence patient
Utiliser de seringues de volume au moins égal à 10 ml
Pour tout geste sur CCI ou sur ligne de perfusion
Sets pour soins surtout à domicile (Accord fort).
Utilisation de compresses stériles (Accord fort)
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Gauge 22 à privilégier
Recommandations CCI [R33 à 89]
Utilisation de la CCI & lignes perfusion
60
Rinçage efficace par injection de manière
pulsée par poussées successives de 10 ml de
Na Cl à 0,9 % (Accord fort).
Première ponction dans la CCI est un acte
médical
Vérifier absence signes cutanés et douleur
avant toute pose d’aiguille
Recommandations CCI [R33 à 89]
Pose et retrait aiguilles Huber
61
FHA avant toute manipulation du pansement.
Dénudation suffisante du patient préparation
cutanée et manipulations sécurisées (Accord
fort).
Tenue opérateur / patient mêmes que pour la
pose de l’aiguille (Accord fort).
Technique de réfection idem que préparation
cutanée pour la pose de l’aiguille.
Si aiguille déjà en place, phase d’antisepsie
effectuée avec des gants stériles.
Recommandations CCI [R33 à 89]
Pose et retrait aiguilles Huber
62
Séchage spontané et complet de l’ ATS avant pst
(Accord fort).
Tenue professionnelle opérateur propre ; à défaut blouse
à UU (Accord fort).
Port casaque stérile seulement si patient en isolement
protecteur (Accord simple).
Port masque de type chirurgical (Accord fort) et coiffe
(Accord simple).
FHA au plus près de la pose de l’aiguille
Port des gants stériles au plus près de la ponction
(Accord fort).
Recommandations CCI [R33 à 89]
Utilisation de la CCI & lignes perfusion
Lignes secondaires remplacées entre 2 produits
différents (Accord simple).
Si perfusion continue d’un même produit,
Si perfusion discontinue d’un même produit,
63
changement à 96 H (Accord fort).
changement immédiat après chaque poche (Accord
simple).
Brancher les émulsions lipidiques sur site
proximal (au plus proche du patient) facilitant le
rinçage du dispositif de perfusion.
Tubulure et poche remplacée en même temps
(Accord fort).
Recommandations CCI [R50 à 62]
Généralités sur le pansement
64
Première réfection de pansement dans les 48
premières heures après la pose de (Accord simple).
Tout pansement souillé ou décollé refait sans
délai (Accord fort).
Si pansement adhésif stérile avec compresse : toutes
les 96 H
Si pansement transparent semi-perméable stérile, en
place jusqu’au changement de l’aiguille (soit 8 j max)
(Accord fort).
La réfection du pansement n’entraîne pas
systématiquement un changement d’aiguille (Accord
simple).
Les recommandations
concernant les PICC LINE(1)
Définition : Picc Line (Peripheral Inserted Central Catheter)
CVC inséré par une veine périphérique du bras, puis
poussé jusqu’à la partie distale de la veine cave
supérieure.
Entretien d Picc Line :
Comme pour toute voie veineuse ou artérielle, les
manipulations réduites au minimum et rigoureusement
aseptiques
Injection au travers des valves, désinfectées au
préalable avec une compresse stérile imprégnée d’un
ATS alcoolique.
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Les recommandations
concernant les Picc Line (2)
Avant toute manipulation du Picc Line :
Porter un masque chirurgical et un calot coiffe
Réaliser une FHA
Manipulation avec compresse stérile imprégnée ATS
alcoolique.
Réfection du pansement à J+1 de la pose, puis une
fois par semaine sauf si le pansement est mouillé,
souillé ou s’il n’est plus occlusif.
Ne jamais retirer les valves mises sur le ou les
extrémité(s) des cathéters, sauf lors de la réfection
du pansement.
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67
Pour en savoir plus les abords vasculaires
Quelques références bibliographiques
Pose et entretien des cathéters veineux périphériques: critères de qualité
pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles.
Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques,
recommandations pour la pratique clinique.
68
SF2H Novembre 2005, 68 pages. (NosoBase n°16251 )
Recommandations CCLIN Paris Nord (2001)
Actualisation 2002 de la 12° conférence de Consensu s en réanimation et
Médecine d’urgences : Infections liées aux cathéters veineux centraux en
réanimation (1994)
Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables
pour accès veineux; recommandations par consensus formalisé d’experts.
SF2H. Avril 2007, 18 pages. (NosoBase n°18913)
SF2H mars 2012, 87 pages, HygièneS
Cathéters centraux insérés par voie périphériques Picc Line: note technique
SF2H, juin 2011
Prévenir et surveiller les infections associées aux soins HCSP-SF2H
septembre 2010,
Merci de votre attention
69