les theories, les modeles et les outils utilises en education

LES THEORIES, LES MODELES ET LES OUTILS
UTILISES EN EDUCATION THERAPEUTIQUE
PAR LES SOIGNANTS : AMELIORATION DE
LEUR
MOTIVATION PROFESSIONNELLE
PASCALE RYS-FLORISSE
Sous la direction de
Monsieur Franck GATTO
HDR et Maître de Conférences (Université Montpellier 3)
REMERCIEMENTS
Tout d’abord j’aimerais remercier mon employeur, Languedoc Mutualité, et particulièrement
le directeur de mon établissement, M. Jérôme Combescure, pour avoir accepté d’intégrer cette
formation qui me tenait à cœur, au plan annuel de formation du CNMPropara.
Je remercie aussi M. Charles Fattal, médecin -chef du CNMP, qui a soutenu ce dossier de
formation et a personnellement contribué à mon enquête,
Je remercie très sincèrement Franck Gatto, pour l ‘attention sans faille qu’il a bien voulu
apporter à mon travail, et pour son attachement au développement de la profession des
masseurs-kinésithérapeutes,
Je remercie Eric Pastor, directeur de l’IFCEES, Institut où j’ai effectué ma formation de
cadre de santé,
Je remercie les cadres des établissements qui ont reçu les questionnaires et me les ont
communiqués, sans me connaître, et avec une réelle gentillesse : Madame Tachon, de la
Clinique Aressy,
Je remercie MadameBabel de La Tour de Gassies,
Ainsi que Monsieur Careggi, du Centre Paul Cézanne
Je remercie tous les professionnels de santé qui ont accepté de renseigner mes questionnaires,
mes amis pour leur tolérance, mes camarades de formation qui ont contribué à
l’aboutissement de ce mémoire.
Enfin un grand merci à ma famille pour sa patience et son soutien sans limite.
1
SOMMAIRE
1
2
3
4
5
6
7
Contexte ............................................................................................................................. 4
Parcours professionnel ........................................................................................................... 4
Projet de formation en Master 2 ............................................................................................. 4
Projet professionnel ................................................................................................................ 5
Thème de recherche et utilité sociale ..................................................................................... 6
1.1.1
Objet de la recherche .......................................................................................... 6
1.1.2
Utilité sociale...................................................................................................... 7
Etat des lieux de la recherche et problématisation ............................................................. 9
Promotion de l’Education Thérapeutique .............................................................................. 9
2.1.1
Définitions .......................................................................................................... 9
2.1.2
Cadre législatif ................................................................................................. 10
Enjeux de l’éducation thérapeutique .................................................................................... 11
2.1.3
Reconnaître les compétences ........................................................................... 11
2.1.4
Effet accessoire réciproque de l’éducation mutuelle........................................ 12
2.1.5
Changements de modèles ................................................................................. 12
Promotion d’un changement de modèle de santé ................................................................. 13
2.1.6
Deux types de modèles de santé : deux type de pensées .................................. 14
2.1.7
Mutation des modèles....................................................................................... 15
Problématisation ................................................................................................................... 16
2.1.8
Motivation : définitions .................................................................................... 17
Matrices théoriques .......................................................................................................... 19
Les modèles de santé ............................................................................................................ 19
Les modèles de l’apprentissage ............................................................................................ 23
Les modèles de posture ........................................................................................................ 28
Les modèles de la motivation ............................................................................................... 30
3.1.1
Théorie des besoins : Maslow 1943 ................................................................. 30
3.1.2
La théorie bi factorielle F. Herzberg ............................................................... 31
3.1.3
Théorie des attentes (« récompenses attendues ») ........................................... 34
3.1.4
Le système V.I.E VROOM ............................................................................. 35
Hypothèses théoriques...................................................................................................... 37
Résultats déjà publiés ........................................................................................................... 37
Questions de recherche autorisée à partir des résultats déjà publiés ................................ 39
Dispositif de recherche ..................................................................................................... 40
Méthode ................................................................................................................................ 40
Population............................................................................................................................. 40
6.1.1
Outil d’enquête théorisé ................................................................................... 41
6.1.2
Légendes........................................................................................................... 41
Protocole de recueil des données ......................................................................................... 50
Traitement des données ........................................................................................................ 50
Résultats ........................................................................................................................... 51
Statistique descriptive .......................................................................................................... 51
Statistique inférentielle ......................................................................................................... 54
7.1.1
Résultats par variables ...................................................................................... 54
7.1.2
Recherche de corrélation entre la posture et la motivation .............................. 56
2
7.1.3
Recherche de corrélation entre motivation et le modèle de santé utilisé par
cette population ................................................................................................................ 56
7.1.4
Recherche de corrélation entre les autres variables ......................................... 56
8
Synthèse des résultats de l’enquête scientifique et réponses aux questions de recherche 57
Postures des soignants en regard de leurs professions ......................................................... 57
Degré de motivation des soignants enquêtés........................................................................ 57
Modèles de santé utilisés par ces soignants ......................................................................... 58
Modèles d’apprentissage utilisés par cet échantillon lors des séances d’éducation
thérapeutique ........................................................................................................................ 58
9. Discussion des résultats et critique du dispositif de recherche ............................................ 59
Discussion ............................................................................................................................ 59
Biais de l’étude ..................................................................................................................... 59
9
Apports, intérêts et limites des résultats pour la pratique professionnelle et perspectives
de recherche à partir de ces résultats ........................................................................................ 61
10
Références bibliographiques ........................................................................................ 63
11
Annexes ........................................................................................................................ 66
11.1 Annexe 1: Tableau des données ................................................................................... 67
11.2 Annexe 2: Charte d’Ottawa .......................................................................................... 68
11.3 Annexe 3: H A S, Recommandations Education thérapeutique, Définition, finalités
organisation .......................................................................................................................... 69
11.4 Annexe 4 H A S /Inpes. L’éducation thérapeutique du patient en 15 questionsréponses ................................................................................................................................ 70
11.4 Annexe 5 INPES : Evolutions Quelles compétences en éducation ? n°16 Nov. 2008 71
11.5 Education du patient dans les établissements de santé français : l’enquête EDUPEF 72
11.6 Annexe 6 ADSP Actualité et dossier en Santé publique n°36 sept 2001..................... 73
3
1
Contexte
Parcours professionnel
Kinésithérapeute de formation initiale, j’ai débuté ma carrière par une activité libérale,
notamment par les remplacements que je faisais régulièrement dans le cabinet de mon père,
également kinésithérapeute, avec une particularité puisque totalement non-voyant.
J’étais donc « formée » à un type d’activité individuelle, avec ses contraintes temporelles,
administratives mais informée aussi, par la force des choses, de différents aspects du monde
du handicap.
La construction d’une vie de famille m’a amenée à choisir le salariat, par souci de
disponibilité pour mes enfants au début, puis très vite par goût du travail en équipe.
J’ai évolué dans différents centres de rééducation jusqu’à trouver une stabilité dans un centre
de rééducation très spécialisé dans le handicap, où j’ai énormément appris, tant sur le plan
technique, que relationnel, et j’entends par là : relations avec les patients et relations entre
soignants.
Après quelques années de kinésithérapie dans ce centre, j’ai entrepris de me former à l’école
des cadres, et depuis j’ai obtenu un poste de coordination des soins et de la rééducation au
sein du même établissement.
Projet de formation en Master 2
Une première réflexion (Master 1 en sciences de l’éducation) sur la communication
interdisciplinaire et son intérêt dans le management m’a apporté quelques outils dans mon
quotidien de cadre. Le questionnement concernait le management d’équipes
pluridisciplinaires, avec pour objet l’intérêt et les modalités de la communication à mettre en
place. Comment aider ou accompagner la communication entre des personnes de différentes
formations, avec des langages et modes de pensée différentes pour arriver à la réalisation de
projets communs ?
4
L’approche nécessairement pluridisciplinaire dans ce type de prise en charge est une
évidence et l’interdisciplinarité, nécessité absolue et complexe, une des clefs de voute.
Travailler auprès de personnes en situation de grand handicap est une aventure humaine qui
mérite, il me semble, d’être vécue à plusieurs, c’est à dire que les interventions de soin sont
partagées, les responsabilités, les décisions et la charge émotionnelle le sont aussi.
La domination doit être remplacée par le partage, ou « Transdisciplinarité, où chacun tire parti
des expériences de l’autre ». Gatto et al, (2007)
Selon Asmar, (2007) au sein d’une organisation, « La plupart des activités humaines ne sont
pas des activités individuelles et solitaires : elles sont le produit des actions concertées et
coordonnées de plusieurs personnes». Concertation et coordination ne peuvent donc se faire
sans une étroite collaboration entre les acteurs concernés. Friedberg, (1993) ne pose-t-il pas la
construction de la collaboration entre les personnes comme la question centrale de toute
organisation ?
C’est pourquoi j’ai ressenti le besoin de compléter cette première approche par un Master 2,
qui viendrait finaliser, ou plutôt approfondir un processus initié en 2007, pour me permettre
de mener à bien ce management de l’interdisciplinarité qui m’est confié aujourd’hui.
Projet professionnel
Ma première expérience de cadre de santé s’est donc faite en quelque sorte par un bond en
avant, puisque le management qui m’est confié n’est pas seulement de proximité. Il recouvre
un projet plus ambitieux, de management des cadres en place où la force de proposition
demande un recul, une distanciation et des capacités de conceptualisation que cette formation
m’apporte.
C’est dans le cadre d’un accroissement d’activité de cet établissement, et d’un agrandissement
des locaux que je souhaite asseoir mes compétences, et faire évoluer mon poste.
5
Thème de recherche et utilité sociale
Aujourd’hui, je me questionne sur un autre aspect, complémentaire, qui rejoint mes
préoccupations d’encadrement de métiers différents : quels sont les moteurs de motivations
possibles pour ces différents métiers, qui seraient communs à tous, et qui apporteraient une
raison de réfléchir, de se construire, de se réaliser dans une activité, toujours commune, mais
cependant adaptée à chacun individuellement ?
Quelle activité permettant de s’investir offrirait aussi la possibilité d’améliorer et la relation,
et la technique ?
Quels sont les facteurs de motivation au travail, et comment les valoriser
institutionnellement ?
A titre personnel, comme tout individu impliqué dans le monde du travail, travaillant depuis
un certain nombre d’année, je me suis questionnée sur les sources de motivations que l’on
trouve en soi même, pour trouver chaque jour des ressources d’innovation, de créativité, ou de
simple résignation à assumer nos activités professionnelles.
S’il est possible que le temps professionnel se déroule avec légèreté, qu’il apporte de
l’énergie, et quelques fois nous offre de la satisfaction, c’est encore mieux !
1.1.1
Objet de la recherche
L’observation de la mise en place de séances d’éducation thérapeutique, activité
nouvellement organisée dans l’établissement, m’a semblé très intéressante par ses
répercussions inattendues sur les soignants devenus pédagogues. Cette activité pourrait elle
apporter quelques éléments de réponse à mon questionnement ?
Cette étude s’intéressera donc aux effets de l’éducation thérapeutique sur les soignants, et à
l’éventuelle utilité de cette activité comme levier de motivation auprès de personnel de santé
dont l’activité habituelle se situe plutôt dans l’action que dans l’éducation.
Il sera cherché si :
•
cette activité améliore la relation soignant-soigné, ou la modifie
6
•
Si le changement de posture de soignant à pédagogue modifie les pratiques de soin
•
Si l’éducation à la santé est un moyen de réfléchir sur ses propres connaissances,
savoirs faire et savoir-être
•
Si les méthodes pédagogiques ont une influence sur les effets produits sur le
formateur
•
S’il en résulte une amélioration du sentiment de développement personnel,
reconnaissance, engagement ou motivation au travail
1.1.2
Utilité sociale
Tenter de comprendre ce qui motive et stimule les gens, notamment mes collaborateurs, dans
leur comportement au travail, m’a semblé nécessaire, en tant que cadre de santé, dans une
structure directement confrontée au handicap (para et tétraplégie), comme dans l’ensemble du
monde hospitalier si particulièrement complexe, réputé pour la « déshumanisation » de ses
conditions de travail. (cf. les horaires désocialisants, la confrontation quotidienne à la
douleur, à la mort, au stress pour des salaires peu attractifs d’après l’Enquête Next Presst
(2006) : enquête scientifique intitulée « Nurses Early Exit Study « menée sur 10 pays à
l’initiative de l’Union Européenne pour connaître les raisons poussant les paramédicaux à
quitter prématurément leur profession. PRESST : « Promouvoir en Europe la Santé et
Satisfaction des Soignants au Travail » en est le volet français.
Il y est montré que le travail hospitalier génère un stress et une démotivation conduisant
souvent au burn- out, à la démotivation, à l’absentéisme, à l’abandon de carrière notamment
pour certaines professions (infirmières, aides-soignants). Les troubles musculo-squelettiques
ou psycho-sociaux, les conséquences humaines et économiques démontrées de ce stress du au
travail hospitalier constituent des problématiques récurrentes bien connues de tous les
établissements de santé.
« Plus de la moitié des soignants se plaignent du manque de soutien psychologique, face
à la charge émotionnelle, aux questions éthiques, à la violence etc. Cette difficulté
est surtout soulevée en Italie, en France, en Allemagne et en Slovaquie (respectivement
77,4 %, 66,1 %, 62,6 % et 60,8% des soignants) » Next Presst (2006)
7
.En France, 66.1 % des soignants ont positionné en premier motif d’insatisfaction cette
demande versus 50.3 % en Europe. C’est en France que les soignants développent le plus de
troubles psychologiques, avec 1/3 d’abandons de carrière prématurés
Ces coûts ont une répercussion sur l’économie de la santé mais aussi sur la qualité des prises
en charges des patients où le suivi et la relation de soin sont mis à mal.
Pour les avoir constatés sur le terrain, il m’a semblé intéressant d’étudier les effets positifs et
« curatifs » éventuels d’une activité telle que l’éducation thérapeutique, non pas sur les
patients ; ce qui est attendu, mais sur les soignants qui la dispensent auprès d’eux.
L’utilité serait alors :
•
L’amélioration des pratiques de soin par la remise en questions des savoir-être, savoirfaire des professionnels de santé (auto-formation continue)
•
Un meilleur bénéfice pour le patient-auteur et plus apte à mieux comprendre et gérer
maladie
•
Une meilleure écoute et prise en compte des besoins et ressentis des patients.
•
Une diminution du burn- out, absentéisme des personnels de santé avec une
répercussion économique : diminution des coûts en santé
8
2
Etat des lieux de la recherche et problématisation
Promotion de l’Education Thérapeutique
2.1.1
Définitions
D’après d’Ivernois et Gagnaire, (2004); Eduquer : c’est « faire sortir de soi, développer,
épanouir »
Thérapeutique : du grec therapeutikos, « qui prend soin de » désigne la partie de la médecine
qui étudie puis qui applique les moyens de soigner la maladie.
Thérapeutique s’emploie ensuite pour l’ensemble des moyens de traitement convenant à un
cas particulier, alors synonyme de thérapie. Rey, (2004) L’emploi de cet adjectif plutôt que de
l’expression « à la santé » n’est pas sans conséquence sur les représentations du concept luimême : dans le premier cas il appartient au lexique médical, technique et affiche sa vocation
curative, dans l’autre il désigne une préoccupation universelle, partagée par tous : la santé.
Il existe de multiples définitions de l’éducation à la santé, selon Bury ,1988 : « Leur diversité
témoigne à la fois d'un champ d'action en développement et des positions différentes
d'intervenants. Plusieurs grilles de lecture pourraient être adoptées : ainsi on pourrait les
comparer du point de vue des concepts de santé, du type de prévention, des thèmes, de la
population-cible ou des catégories de méthodes.... Des approches persuasives, volontaristes
visant la modification systématique et planifiée des comportements de l'individu et du
groupe... aux approches centrées sur l'optimalisation des conditions de décision de l'individu,
l'information pour favoriser une décision responsable et les conditions d'adoption de
comportement via la prise de conscience de ce qui est bon pour soi... en passant par le courant
central, "éducatif" (?), visant la motivation et la participation pour entraîner un changement de
comportement... Mais fondamentalement cela indique aussi clairement que l'entreprise
éducative et aussi l'éducation pour la santé reposent sur une conception de l'homme et de la
société. »
9
2.1.2
Cadre législatif
L’éducation thérapeutique répond aux recommandations de la loi du 04 mars 2002, en
responsabilisant le patient, en lui redonnant les moyens d’assumer son rôle central dans le
soin. Elle est encadrée et développée par l’INPES (l’Institut national de prévention et
d’éducation pour la santé) et la Direction Générale de la Santé souligne cette volonté par un
plan national pour « l’Amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies
chroniques »paru en 2007 dans sa revue Evolutions de l’INPES.
Cette activité bénéfique fait l’objet de recommandations par l’HAS (Haute Autorité de Santé)
et par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) qui vise à formaliser les compétences des
professionnels de santé. Onze compétences y sont déclinées dès 1988 concernant les
compétences liées à la façon d’être et de communiquer , les compétences pédagogiques et
méthodologiques : et la professionnalisation des acteurs en France.
En 2006 un séminaire s’est déroulé à Lille, visant à questionner les compétences au regard
des contenus de formation et des différentes pratiques en éducation à la santé et à échanger
sur les méthodes pédagogiques (résultant des vingt dernières années de recherche en sciences
de l’éducation).Des formations universitaires organisent des masters et des DU (diplômes
universitaires) en éducation thérapeutique, ce qui témoigne de l’intérêt croissant que connaît
cette activité.
Des financements spécifiques au titre de la Mission d’intérêt général de « prévention et
éducation thérapeutique » (M I G) sont prévus pour encourager les établissements à mettre
cette activité en place : il est fort probable que celle-ci se développe et généralise. Des
laboratoires pharmaceutiques organisent des dispositifs à l’intention des institutions.
En effet, l’éducation à la santé est une éducation qui s’adresse aux patients atteints de
maladies au long cours, dans un contexte d’allongement constant de la durée de vie.
Sa définition la plus couramment admise est celle de l’O.M.S. Europe en 1998 qui
propose :
10
« Elle vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont
besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et
de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités organisées,
y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de
leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des
comportements liés à la santé et à la maladie.
Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur
traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en
charge, dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie. »
Cette éducation permet, si elle est réalisée de façon conforme, d’améliorer l’état de santé des
patients. « Les résultats montrent que les patients ayant bénéficié d’une éducation
thérapeutique ont diminué significativement l’apparition des complications liées à leur
pathologie.» D’Ivernois & Gagnayre, (2004).
Enjeux de l’éducation thérapeutique
2.1.3
Reconnaître les compétences
Compétence : ensemble des savoirs, savoir-faire et comportements tirés de l’expérience
nécessaires à l’exercice d’un métier. La compétence est définie comme un savoir-agir
résultant de la mobilisation et de l’utilisation efficaces d’un ensemble de ressources internes
ou externes dans des situations relevant d’un contexte professionnel. Wittorski précise que la
compétence se développe par la biographie, l’expérience et la formation. Gatto, (2009).
Le comité scientifique du CFCS (Comité français de l’éducation à la santé) lors d’une
intervention de Sandrin-Berthon, (1999) indique : « L'éducation pour la santé a pour but de
faciliter la rencontre entre les compétences des professionnels de santé et les compétences de
la population : de cette rencontre naissent de nouvelles compétences qui contribuent à rendre
plus autonomes les partenaires de l'action éducative. La connaissance scientifique de l'être
humain ne trouve son sens qu'en étant confrontée à la connaissance que les gens ont d'eux-
11
mêmes et de leur réalité de vie. L'éducation pour la santé vise donc l'amélioration des
relations humaines plutôt que la modification des comportements. »
2.1.4
Effet accessoire réciproque de l’éducation mutuelle
La collaboration nécessaire, reconnue, formalisée et déclarée indispensable par les tutelles
tend à reconnaître une compétence relationnelle soignante, jusque là invisible ; et à la
promouvoir ; parce que ses effets sont indispensables à la santé des patients. L’éducation est
une éducation mutuelle : « les soignants partagent leurs savoirs avec des
profanes-patients, mais ce partage est réciproque, les soignants ayant à entendre ce que les
patients disent de leurs savoirs sur leur vie et leur maladie.» D’Ivernois & Gagnayre,
(2004).
Cette activité, qui reconnait le soignant dans ses missions de pédagogie, participe pleinement
à satisfaire la loi du 4 Mars 2002 et la loi HPST de 2009 : elle repositionne clairement le
patient au centre du dispositif de soin, cela en constitue l’objectif principal.
Ce changement de centrage (pédagogie centrée sur l’apprenant) laisse la possibilité aux
équipes de choisir et d’adapter leurs approches et méthodes pédagogiques puisque le système
ne peut le formaliser très précisément : cette liberté fait de l’éducation thérapeutique un
champ d’innovation Il reste encore beaucoup à instaurer, et à inventer tant pour les acteurs
impliqués dans l’éducation thérapeutique que pour les formateurs qui accompagneront ces
mutations.
2.1.5
Changements de modèles
Un effet accessoire de cette activité sur le soignant lui même est prévisible, par la
reconnaissance accordée, par l’engagement qu’elle suppose chez celui-ci, et sur la promotion
de nouveaux modèles relationnels avec les patients dans un contexte qui ne serait plus
essentiellement curatif.
12
Pour autant ces nouveaux modèles relationnels ne sont réalisables qu’à travers l’utilisation de
modèles autorisant la réciprocité, dans un paradigme moins positiviste où l’éducation
utiliserait un enseignement non plus basé sur du behaviorisme univoque et dogmatique, mais
sur des modèles où le partage entre pairs, la pédagogie active seraient vecteurs d’un modèle
de santé en mutation vers un devenir global non positiviste
Les recommandations de la Haute autorité de santé sont précis : celles-ci détaillent
l’organisation de l’éducation thérapeutique en reconnaissant officiellement le rôle d’éducation
dédié aux soignants, de façon pluri professionnelle et en utilisant une « pédagogie active. »
« Un grand nombre d’établissements de santé, continuent à s’attacher à des modalités
d’organisation et de fonctionnement traditionnels hérités de leur histoire. Ces modalités bien
que profitables en leur temps ne permettent plus de répondre aux enjeux actuels qui sont de
générer de « nouvelles capacités collectives » correspondant à la découverte, la création ou
l’acquisition de nouveaux modèles relationnels, de nouveaux modes de raisonnement et
apprentissage collectif, indispensables pour contrer la rigidité organisationnelle intrinsèque à
la plupart des organisations de santé. Ceci constitue un énorme défi pour le système de
soins… » Mariano, (1989)
L’auteur présente comme l’une des conditions d’une collaboration réussie et solide, la
disponibilité d’un temps suffisant pour partager l’information, développer des relations
interpersonnelles et adresser des éléments liés au concept d’équipes.
Promotion d’un changement de modèle de santé
L’impact économique d’une meilleure prise en charge éducative a donc conduit à reconnaître
et à encourager une pratique « ajoutée » au soin technique : c’est là une incursion d’un modèle
de santé holistique, global dans une pratique plutôt curative et biomédicale en vigueur.
Il a été montré par divers travaux de recherche que la reconnaissance est un besoin
fondamental dans l’équilibre au travail, et que son absence était la première des causes de
burn- out des infirmiers dans le monde hospitalier. En France 1/3 des soignants abandonne sa
13
profession avant la retraite, pour les infirmières le pourcentage d’abandon de 35% EstrynBehar, (2004)
Les médecins, seule autorité auprès du patient, font dorénavant partie d’équipes ou de réseaux
où
des
professionnels
(infirmière,
kinésithérapeute,
diététicienne,
administratif,
gestionnaire …) multiples et variées se côtoient de très près avec « une cohérence et des
points de vue souvent variables nécessitant pourtant l’unicité des choix et des explications»
Guiraud-Chaumeil (2000)
Selon lui, les différentes cultures professionnelles qui existent dans les établissements de
santé sont marquées par l’identité associée à la profession mais aussi par les enjeux et autres
convoitises liées au pouvoir. Elles se différencient par des approches différentes de la prise en
charge des patients qui découlent probablement de la manière isolée dont a lieu le
développement et la formation de chacune des professions.
Dans le secteur de la santé et plus particulièrement dans les hôpitaux, ce concept prend une
importance particulière si l’on considère que la dispensation des services de santé appelle de
plus en plus à un haut degré de coordination entre les différents professionnels. Le colloque
singulier longtemps entre les mains de l’infirmier, « engagé dans une lutte pour sa propre
autonomie, contre l’hégémonie médicale » Steel, (1987) qui existait encore il y a quelques
années est devenu pluriel. « C’est probablement le milieu infirmier qui, le premier, affirma la
nécessité de tenir compte dans la prise en charge du patient d’une dimension préventive et
éducative.» (Ibid.)
2.1.6
Deux types de modèles de santé : deux type de pensées
Le modèle biomédical de la santé assimile la maladie à un problème uniquement organique, la
vision de santé est alors dite «négative» car est synonyme d’absence de maladie.
Toute maladie a une cause biologique qui doit être guérie par un traitement individuel : c’est
une approche curative, unidirectionnelle, frontale du médecin savant vers le malade passif où
la relation de soin est une relation de pouvoirs liée aux savoirs. La pensée dominante
dogmatique de ce modèle se situe dans un paradigme positiviste, héritée de Claude Bernard et
14
de la toute puissance médicale. La solution à la maladie est le traitement, décidé par le
médecin qui le fait « administrer ».
Cette conception, fort utile, a montré ses limites avec les récidives, les complications ou la
non observance de traitements, (notamment dans les maladies chronique) venus en obstacle à
l’efficacité du modèle et à la gestion des coûts de la santé.
Un changement s’opère, dès 1946, vers le modèle de santé global par la définition de la santé
de l’OMS, (Organisation Mondiale de la Santé) : « un bien être physique, mental, social et pas
seulement l’absence de maladie ou d’infirmité » complétée en 1986 : « une ressource de la vie
quotidienne et non comme un but dans la vie. La santé c’est ce qui permet à un individu d’une
part de réaliser ses ambitions et de satisfaire ses besoins, et d’autre part d’évoluer avec le
milieu ou de s’adapter à celui-ci. La santé constitue un moyen parmi d’autre de se réaliser. »
Parallèlement les patients, (Loi du 4 Mars 2002) ont obtenu la reconnaissance de leurs droits
et le partage des décisions les concernant.
Dans ce modèle de santé globale non positiviste le sujet est plus autonome, et devient
partenaire, co-auteur de ses soins ; son environnement est pris en compte, ses proches, sa
famille, son contexte psycho-social également.
2.1.7
Mutation des modèles
Pour cela le patient doit avoir accès à la connaissance médicale, à une information « loyale
», (Loi du 4 mars 2002) c’est à dire exposant la balance du bénéfice-risque, et dans un
langage accessible et non plus codé. La judiciarisation de la santé et le recours aux procès
rendent ce changement opérationnel : les patients, (nous même), demandont une information
de qualité. Cela conduit à la loi HPST de 2010 (Loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires), et
aux recommandations de l’HAS (Haute Autorité de Santé) de 2004 concernant la mise en
place de l’éducation thérapeutique.
« L’éducation fait cohabiter les deux modèles de santé, le modèle biomédical curatif
omniprésent et dominant dans le monde occidental, axé sur la science, la biologie, la
médecine « toute puissante » et le modèle global non positiviste centré sur le patient et son
15
environnement. Ces modèles ont longtemps cohabité sans montrer de lien, l’éducation
thérapeutique les rapproche pour un équilibre des pratiques de santé dans un système
dynamique alliant le biologique, la psychosociologie et l’environnemental. » Motta, (2009)
Problématisation
Le bénéfice de cette relation d’éducation active serait- il unilatéral, ou serait-il réciproque
dans une logique de relation horizontale, où le patient et le soignant discourent ensemble et
partagent dans un langage commun et non dans le langage médical du monde biomédical
curatif fermé aux profanes ?
L’éducation est une éducation mutuelle : « les soignants partagent leurs savoirs avec des
profanes-soignants, mais ce partage est réciproque, les soignants ayant à entendre ce que les
patients disent de leurs savoirs sur leur vie et leur maladie.» D’Ivernois & Gagnayre,
(2004).
Il a été montré qu’une meilleure communication dans la relation de soin améliore
l’observance, les résultats cliniques et la qualité de vie. Elle améliore la satisfaction des
patients et aussi celles des médecins. Santé Canada, (2001)
•
La question centrale est donc : l’éducation thérapeutique est elle un facteur de
motivation pour les soignants qui la mettent en œuvre ?
Peut-on penser que le fait de se montrer institutionnellement, et surtout être reconnu
pédagogue, quand on est soignant hospitalier donc « rendre visible l’invisible» Gatto, (2008)
constitue une façon de gagner en autonomie, en reconnaissance ?
Changer de modèle de santé, vers un modèle plus global contribue t-il au changement de
posture du soignant ? voire à sa motivation au travail ?
16
2.1.8
Motivation : définitions
Ce terme, créé au XX eme siècle , d’étymologie anglo-saxone, dont il a conservé le sens
original, recouvre l’ensemble des facteurs jouant un rôle primordial dans la vie de l’homme
au travail. Le Grand dictionnaire de psychologie, (1999) la définit ainsi : "Processus
physiologiques et psychologiques responsables du déclenchement, de l'entretien et de la
cessation d'un comportement ainsi que de la valeur appétitive ou aversive conférée aux
éléments du milieu sur lesquels s'exercent le comportement".
Coquery, (1991), cité par Morin, (1996) définit la motivation comme un " Processus
psychophysiologique responsable du déclenchement, de l'entretien et de la cessation d'une
action ainsi que de la valeur appétitive ou aversive conférée aux éléments du milieu sur
lesquels s'exerce cette action ".
Du point de vue psychologique, « la motivation correspond aux forces qui entraînent des
comportements orientés vers un objectif, forces qui permettent de maintenir ces
comportements jusqu'à ce que l'objectif soit atteint. En ce sens, la motivation procure l'énergie
nécessaire à une personne pour agir dans son milieu. » Morin, (1996)
Pour Lévy-Leboyer, (1998) « être motivé, c’est avoir un objectif, décider de faire un effort
pour l’atteindre et persévérer dans cet effort jusqu’à ce que le but soit atteint ».
Francès (1995) définit la motivation comme « étant l’ensemble des aspirations qu’un
travailleur attache à son emploi, chacune d’elles étant affectée d’un coefficient de probabilité
qu’il conçoit de voir ces aspirations se réaliser dans l’emploi, en fonction du travail accompli,
de la reconnaissance de ce travail par l’organisation, etc. ». Ces aspirations ne sont pas
toujours visibles, ni même conscientes, mais seul le but recherché, ou le résultat peut être
descriptible.
C’est donc la motivation qui dynamise et maintient le comportement des individus vers la
réalisation de leurs objectifs. Elle est l’activateur et le processus de maintien ou non de nos
activités.
C’est pourquoi je me suis intéressée aux théories de la motivation, notamment
professionnelle, en pensant que cela m’éclairerait sur les comportements conscients et voulus,
avec un objectif et un sens à donner à nos pratiques de soin.
Les modèles de santé, de la posture au sens d’Ardoino, et les théories de l’apprentissage sont
également convoqués.
17
18
3
Matrices théoriques
Les modèles de santé
MODELES DE SANTE
MODELE
CRITERES
1. L’objet principal est la
maladie, l’organe perturbé.
INDICATEURS
AUTEURS
La santé est vue
comme l’absence de
maladie. Le
BIOMEDICAL CURATIF POSITIVISTE
traitement a priorité
sur la prévention. La
souffrance est
organique.
2. Doctrine des causes
Les séquelles
spécifiques. Une cause
physiques du
unique produit un effet
traitement (ou du non
unique. La maladie est
traitement) reçoivent
comprise en termes
plus de considération
réductionnistes. La maladie
est fondamentalement un
phénomène biologique.
que les
préoccupations
psychologiques. On
agira sur les causes
biologiques,
mécaniques
spécifiques pour
Bury
Deccache
D’Ivernois
Gagnayre
Gatto
OMS
stopper, réduire la
maladie et ses
conséquences.
3. La maladie est celle
La conscience et la
19
du corps sans «l’esprit».
subjectivité du sujet
sont écartées.
Les savoirs
expérientiels du patient
ne sont pas pris en
considération.
4. Paternalisme, l’autorité est
Le thérapeute sait à
médicale. Le thérapeute a la
l’avance ce qu’il doit
vérité, le savoir.
engager comme
procédure pour soigner,
ce qui est bon pour le
malade.
20
MODELES DE SANTE (suite)
MODELE
CRITERES
INDICATEURS
AUTEURS
5. Le patient est passif dans le Le patient ne peut
soin.
qu’accepter les soins
mis en place sans les
commenter. Ses
savoirs et son avis ne
BIOMEDICAL CURATIF POSITIVISTE
comptent pas.
6. Le projet visé est celui du
Le thérapeute connaît
thérapeute.
les protocoles et les
procédures qui sont
les plus adaptés pour
aller vers la guérison.
Il est l’autorité.
Bury
Deccache
7. La prévention se limite aux
Le patient doit agir
D’Ivernois
risques.
selon les consignes
Gagnayre
pour limiter les
Gatto
risques de récidives et
OMS
de complications.
Le discours du
8. Objectivité, rationalité et
praticien sera
certitude.
dogmatique. Le
discours est figé et
absolu. On est dans le
probable, le possible.
L’évaluation reste
distincte du soin.
21
MODELES DE SANTE (fin)
MODE
CRITERES
INDICATEURS
AUTEURS
-La santé est un bien physique
1. concept de la
mental et social.
santé.
-La santé est déterminée par
l’équilibre dynamique et évolutif
entre l’individu et son
environnement.
-La médecine est une pratique
2. conception de la
humaine avec une approche centrée
médecine.
du malade.
-Les soins curatifs ne constituent
GLOBAL NON POSITIVISTE
qu’un déterminant de santé parmi
d’autres.
-La médecine donne aux individus
davantage de maîtrise de leur santé
Bury
Deccache
D’Ivernois
Gagnayre
Gatto
OMS
et davantage de moyens de les
3. Comportement du
améliorer.
professionnel de
-La logique phénoménologique
santé.
n’est pas exclue.
-Le professionnel de santé n’est pas
le seul référent, il place le patient
en qualité de co-auteur, codécideur,
Co prescripteur.
-Le discours est scientifique non
4. Positionnement
dogmatique.
du discours du
-Le professionnel de santé exprime
professionnel de
des hypothèses, il considère ses
santé et aptitude à
connaissances comme évolutives et
communiquer
éphémères.
-Le mode de formulation est
explicite.
-Il évite les généralisations et la
validité de ses propos est circoncise
-Il a des attitudes réflexives, ses
émotions sont présentes.
-La communication est facilitée.
22
Les modèles de l’apprentissage
LES THEORIES DE L’APPRENTISSAGE
MODELE
CRITERES
INDICATEURS
AUTEURS
comportement
1. Conditionnement
adapté aux erreurs.
appropriation par répétition
but = restitution
culpabilité, faute,
cond. répondant = stimulus-réponse
frustration.
cond. opérant = récompense-punition
élève exécutant.
connaissances
Pavlov
transmises.
Watson
BEHAVIORISME
Skinner
2. Renforcement positif, récompense
renforcement négatif, punition
pédagogie par
objectifs.
essai-erreur
programme
erreur = défaut de conformité
préétabli.
Ardoino
Gatto
Giordan
3. Pédagogie traditionnelle
instruction.
élève en posture d’agent
pédagogie externe au sujet
affirmation des
cours magistral savoirs au centre
connaissances.
savoirs cumulatifs, hiérarchisés
savoirs préexistants non pris en
généralisation
compte
abusive.
normalisation,
correction.
idées reçues,
toujours, jamais…
il faut, on doit…
23
4. Non prise en compte des émotions
- logique positiviste
de la théorie vers la pratique.
- évaluation contrôle, mesure.
LES THEORIES DE L’APPRENTISSAGE (suite 1)
MODELE
CRITERES
INDICATEURS
AUTEURS
1- Apprentissage par activité.
CONSTRUCTIVISME
-pédagogie interne au sujet,
-activité apprenant par conflit
cognitif.
-le formé travaille seul avec
l’objet.
-situations proposées multiples.
-auto-structuration.
Piaget
-apprenant au centre.
Ardoino
2- Sollicitation de l’environnement.
-besoins de l’élève.
Gatto
-maturation biologique préalable.
-possibilités de l’élève.
Giordan
-apprentissage seul avec l’objet.
-Jeux.
-de l’individuel vers le social.
-étude de cas.
-assimilation accommodation.
-erreur = outil.
24
3- Pédagogie active.
-analyse des pratiques.
-pédagogie par construction.
-pas de généralisation.
-élève en posture d’auteur.
-explicitation plutôt
-développement, expérimentation.
qu’affirmation.
-savoirs préexistants pris en compte.
-éducation, développement
personnel.
-usage du contre-exemple.
4- Elève au centre.
-je, il se peut, il semble…
-erreur travaillée.
-tâches selon niveau de
-de la pratique vers la théorie.
développement.
-évaluation questionnement.
25
LES THEORIES DE L’APPRENTISSAGE (suite 2)
MODELE
CRITERES
INDICATEURS
AUTEURS
1- Apprentissage par le groupe.
-pédagogie interne au sujet.
-interactions entre pairs.
-activité apprenant
-groupes de travail.
par conflit socio-cognitif.
-jeux de rôle ensemble.
SOCIO-CONSTRUCTIVISME
-groupes de parole,
2- Sollicitation de
ateliers.
l’environnement.
-programme selon les
-zone proximale de
besoins.
Vygotski
développement.
-négociation.
Ardoino
-individu préformé.
-analyse des pratiques.
Gatto
-apprentissage par confrontation
-pas de généralisation.
Giordan
du social vers l’individuel.
-explicitation plutôt
qu’affirmation.
3- Pédagogie active.
-éducation, développement
-pédagogie par construction.
personnel.
-élève en posture d’auteur.
-usage du contre-exemple.
-développement, expérimentation.
-je, il se peut, il semble…
-prise de conscience par le
4-Savoirs préexistants pris en
groupe.
compte.
-autorégulation par le
-élève au centre.
groupe.
-erreur travaillée.
-tâches proches de
-de la pratique vers la théorie.
l’acquis.
5- Le social conditionne la
maturation.
-évaluation questionnement,
complexe.
26
LES THEORIES DE L’APPRENTISSAGE (fin)
MODELE
CRITERES
INDICATEURS
1- Apprentissage par le groupe.
-Echange.
-pédagogie interne au sujet.
-groupes de travail.
-activité apprenant par conflit cognitif.
-relation d’aide.
AUTEURS
NEO-SOCIO-CONSTRUCTIVISME
-jeux de rôle ensemble.
2- Sollicitation de l’environnement.
-groupes de parole, ateliers.
-individu préformé.
programme selon les
-apprentissage par confrontation.
besoins.
du social vers l’individuel
-négociation.
-conflit socio-cognitif.
-analyse des pratiques.
Abernot
-pas de généralisation.
3- Pédagogie active.
-explicitation plutôt
-pédagogie par construction.
qu’affirmation.
-élève en posture de co-auteur.
-éducation, développement
-développement, expérimentation.
personnel.
-usage du contre-exemple.
4- Savoirs préexistants pris en compte.
-je, il se peut, il semble…
-élève au centre.
-prise de conscience par le
-erreur travaillée.
groupe.
-de la pratique vers la théorie.
-auto-régulation par le
-modèle non positiviste.
groupe.
-traitement non dogmatique de l’info.
-tâches proches de l’acquis.
Bonniol
Gatto
Giordan
-motivation.
5- Le social conditionne la maturation
-émotion.
-évaluation questionnement, complexe
-vécu des situations.
Vial
erreur = outil.
6- Emotions du sujet prises en compte.
-subjectivité de chacun
-motivation prise en compte.
-prise en compte.
-évaluation questionnement.
27
Les modèles de posture
MODELES DE LA POSTURE (1)
MODELE
CRITERES
INDICATEURS
- Tâche prescrite, produit à
- Application des
réaliser avec des outils, des
techniques et des
techniques, des méthodes,
protocoles sans prise de
des protocoles, des
décision, sans avis et sans
recommandations et des
subjectivité
AUTEURS
durées préétablies
- Conformité aux règles,
AGENT
aux normes et techniques
- Conforme aux
recommandations et à la
prescription, sans prise en
Ardoino
Gatto
compte des savoirs préexistants
- L’erreur est une faute
- Si écart par rapport au
produit demandé on fait
appel à l’acteur sans prise
de décision et avec
- Paradigme : Positivisme
passivité
- Mécanicisme, technicisme
28
.3 MODELES DE LA POSTURE (2)
CRITERES
INDICATEURS
- Le thérapeute a un
- Des moyens, de la
discours des techniques, des
formation, de la
outils, des méthodes pour
compréhension de la
réaliser la tâche. Adaptation
prescription. Avec des
de la prescription et
outils adaptés, connaissance
interprétation
du programme de
AUTEURS
réalisation
- L’erreur n’est pas une
- On peut discuter sur les
faute
techniques, les outils, les
méthodes
Ardoino
AUTEUR
- Etre Autonome :
s’informer, se questionner,
recherche du sens, s’autoriser
et autoriser s’autoriser et
autoriser, s’engager, être
créatif et adapter sa
démarche aux situations, être
à l’écoute savoir prendre des
initiatives, avoir du pouvoir à
- Paradigme :
Phénoménologie
- Il est porteur de sens
Gatto
- Peut adapter la
prescription
- Il peut vérifier les
moyens pour atteindre les
objectifs
- Pourvu de conscience et
d’initiative
- Perçoit les situations dans
leur globalité, évalue, gère
l’actualité des priorités,
s’adapte réagit propose des
orientations pertinentes.
- On s’autorise
29
Les modèles de la motivation
3.1.1
Théorie des besoins : Maslow 1943
La motivation par la satisfaction des besoins :
Pour A. Maslow, les besoins humains sont hiérarchisés selon cinq niveaux : au bas de la
pyramide sont placés les besoins physiologiques, (faim, soif sommeil etc.) ; quand ces besoins
sont satisfaits, d’autres générations de besoins peuvent s’exprimer : besoins de sécurité
( stabilité dans son environnement, son travail) ; besoins sociaux d’appartenance (affection,
identification, solidarité, etc.) ; besoins d’estime (prestige social, amour propre individuel…)
et besoins de réalisation de soi (développer son potentiel de façon efficace et la plus complète
possible )
Principes de la théorie : un besoin ne contribuera à la motivation de l’individu qu’à
condition que les besoins d’un niveau inférieur aient été préalablement satisfaits.
30
Par exemple : satisfaire les besoins de sécurité sera motivant pour une personne si et
seulement si les besoins physiologiques sont satisfaits. Tant qu’un besoin n’est pas satisfait, il
constitue une source de motivation. Mais dés qu’il est satisfait, c’est le besoin de niveau
supérieur qui apparaît comme une nouvelle source de motivation.
En conséquence, le comportement humain est guidé par le besoin le plus intense dans la
situation présente. Le besoin d’estime, de reconnaissance sociale peut, selon les individus,
être plus fort que l’appât du gain ; c’est le cas de bien des personnes engagées dans des
associations, syndicats etc.….Un besoin déjà satisfait ne motive plus de la même façon. Cela
explique qu’un salarié, en début de carrière, est motivé par «l’appât du gain » (besoins
primaires, la sécurité de son emploi, avoir un logement, construire une vie de famille), puis,
avec l’ancienneté, il cherchera à satisfaire davantage un meilleur développement de ses
capacités et aptitudes (réalisation de soi, besoin social)
Les travaux de Maslow ont remis en cause la conception mécaniste de l’homme au travail
(approche taylorienne selon laquelle l’homme ne travaillerait que parce qu’il y est contraint
pour obtenir un salaire lui permettant de satisfaire ses besoins matériels). La motivation ne
peut pas se limiter à la stimulation par l’argent.
Cette théorie explique par quoi sont motivés les individus mais pas pourquoi, la
hiérarchisation des besoins est variable d’un individu à l’autre : certains individus se
contentent de la satisfaction d’un besoin et ne cherchent pas à satisfaire les besoins supérieurs,
sans que la théorie ne l’explique, la pyramide est ainsi tronquée.
3.1.2
La théorie bi factorielle F. Herzberg
Il existe un certain nombre de facteurs qui peuvent réduire l’insatisfaction de l’homme au
travail. Ces facteurs d’ambiance (ou facteurs d’ » hygiène « selon F. Herzberg) ne motivent
pas fondamentalement l’individu mais peuvent empêcher l’insatisfaction au travail.
Les facteurs d’ambiance concernent :
o
les conditions de travail
o
la rémunération
o
la politique du personnel
31
o
l’encadrement
o
les relations avec les supérieurs et les subordonnés, la communication
o
le statut
o
la sécurité de l’emploi
Il existe un second ensemble de facteurs appelés moteurs. Ce sont ceux qui, lorsqu’ils sont
présents, augmentent le degré de satisfaction au travail et peuvent motiver l’individu à fournir
un travail de meilleure qualité.
Les facteurs moteurs concernent :
o
les accomplissements
o
la considération, la reconnaissance
o
les responsabilités, l’autonomie
o
la possibilité de se réaliser dans un travail intéressant
o
l’avancement, l’évolution professionnelle
Les deux catégories de facteurs identifiées par Herzberg se déclinent en facteurs intrinsèques :
liés au contenu du travail et en facteurs extrinsèques (ou d’ambiance) extérieurs à la tâche
32
D’après Herzberg, l’insatisfaction peut facilement être éliminée en usant de facteurs
d’ambiance. Pour autant, le personnel ne sera pas forcément motivé, impliqué dans son
travail. Pour cela, il faut jouer sur les facteurs moteurs (liberté, autonomie, etc.) Par exemple,
il est intéressant de constater que si les salaires augmentent, l’insatisfaction diminue, mais
l’implication n’augmente pas.
C’est donc en influant sur les facteurs de contenu que la motivation se développera.
En conséquence, l’amélioration des conditions de travail ne suffisent pas à influer sur la
motivation des personnels de santé. La stimulation externe behavioriste (du type
« carotte/bâton ») présente un intérêt limité. En revanche une bonne politique de motivation
consiste surtout à favoriser l’implication par un enrichissement des tâches.
Cela consiste à rendre les tâches « VARIF »
V = Variété des tâches
A = Autonomie
R = Responsabilités conférées dans l’accomplissement de la tâche
I = Informations : soit opératoires (liées à l’exécution de la tâche), soit relationnelles (liées
aux relations nécessitées par l’accomplissement de la tâche)
F = Feed-back sur la tâche, concernant sa réalisation et son rôle dans l’entreprise.
Dans le secteur hospitalier, comme dans toute entreprise, les facteurs d’ambiance sont du
ressort de la direction, l’enrichissement des tâches (facteur d’autonomie, de
responsabilisation) et l’implication attendue peuvent constituer un facteur intrinsèque.
L’éducation thérapeutique semble répondre aux critères de cette théorie.
33
3.1.3
Théorie des attentes (« récompenses attendues »)
Selon la théorie des attentes, la motivation au travail set liée à l’espérance de réussir et d’être
récompensé Alors que la plupart des théories expliquent par quoi les individus sont motivés,
on cherche ici à expliquer le processus comportemental qui conduit à la motivation, c’est-àdire comprendre pourquoi les individus sont motivés ou non. L’idée de base est qu’un
individu ne fournira un effort que s’il lui permet d’obtenir une récompense et que cette
dernière soit valorisante à ses yeux. Tout comportement motivé est donc un choix, bâti selon
certaines probabilités d’atteindre des récompenses souhaitées. Chaque individu aura tendance
à entreprendre une action à partir du moment où il la perçoit comme susceptible de lui
permettre d’atteindre les objectifs qu’il s’est fixés et, notamment, les récompenses qu’il attend
(d’où le nom de théorie des attentes qui a été donné à cette approche)
Cette théorie plus, complexe, ne contredit pas les précédentes, mais la complète, puisque le
référentiel de récompense est propre à chaque individu : cela peut être le salaire, la
reconnaissance, l’estime de l’autre etc ; et varier dans le temps.
34
3.1.4
Le système V.I.E VROOM
Selon V. Vroom, la motivation d’un individu résulte de la réponse à trois séries
d’ « attentes »
E = Le niveau d’expectation : probabilité que l’on porte sur ses chances de réussite (chances
de réussite que l’on s’attribue compte tenu de ce qu’on pense de ses propres
capacités).Exemple : Suis-je capable de suivre cette formation ?
I = L’instrumentalité (utilité) : probabilité pour un individu qu’un effort permette d’accéder
ou non à une récompense. Exemple : Je pense être capable de suivre cette formation, mais estce le bon moyen pour obtenir la promotion que je vise ?
V = La valence (valeur) : Valeur attribuée par l’individu à la récompense. Il ne suffit pas qu’il
y ait une récompense, il faut que l’individu souhaite réellement l’obtenir. Exemple : Je pense
être capable de suivre cette formation qui est le bon moyen pour obtenir telle promotion, mais
cette promotion a-t-elle vraiment de la valeur pour moi ?
La récompense aura d’autant plus de valeur pour l’individu qu’elle répondra à ses besoins de
l’instant : on voit ici le lien avec les théories des besoins.
Ces trois notions forment un système d’ensemble (le système VIE) : pour qu’il y ait
motivation, il faut que ces trois paramètres - valeur, instrumentalité et expectation fonctionnent ensemble car si l’une de ces « attentes « est absente ou nulle, c’est la
motivation qui sera inexistante.
Motivation = Valence x Instrumentalité x Expectation
M=VxIxE
Il y a démotivation dans les exemples ci-dessous car les trois conditions ne sont pas remplies
simultanément :
•
Je peux réussir une mission qui m’est demandée mais la promotion est de m’expédier à
Belfort alors que je ne veux pas quitter la région. (condition de valence non respectée).
35
•
On me demande de m’investir dans la rédaction d’un rapport, mais je sais qu’il va finir
au tiroir (condition d’instrumentalité non respectée).
•
Je me sens incapable de suivre la formation qui me permettrait d’obtenir la promotion
que je vise (condition d’expectation non respectée).
•
Pour le responsable d’une équipe dans le domaine du soin, le système VIE est un
moyen de diagnostic et de recherche. Une politique de motivation ne se décrète pas
d’ » en haut «. Il est nécessaire de partir des attentes du salarié. C’est donc, l’intérêt
sur le terrain de déceler ces éléments auprès des membres de son équipe, par des
entretiens individuels.
•
Connaître les attentes des individus pour adapter les valeurs de l’entreprise à celles des
salariés.
•
Pour accroître les chances de réussite des salariés (expectation) et améliorer le lien
contribution-rétribution (instrumentalité) :
•
donner des informations aux salariés
•
déceler et utiliser aux mieux les aptitudes
•
faire participer les salariés (management participatif)
•
donner de l’ » empowerment » à ses collaborateurs
36
4
Hypothèses théoriques
Certains savoirs et certaines pratiques de l’apprenant se constituent en « obstacles »
Bachelard, (1938); Johsua et Dupin, (1993); Brousseau, (1998); Gatto, (2004) à
l’apprentissage de nouveaux savoirs, de nouvelles pratiques (discours, écrits, techniques), tant
pour les patients que pour les étudiants et les professionnels de santé soignants ou cadres.
« Le taux de dogmatisme dans la formulation discursive et écrite des savoirs et des pratiques
construits par l’expérience et/ou par l’étude a de l’influence sur la construction des
obstacles »
Gatto, (1999, 2004).
« En s’appuyant sur les théories qui soutiennent que le discours constitue un indicateur
intermédiaire des pensées et des comportements, une formulation discursive dogmatique a
plutôt tendance à inhiber l’apprentissage de nouveaux savoirs, de nouvelles pratiques et à
contribuer au renforcement des obstacles » Gatto, (1999, 2004).
« Alors qu’une formulation non dogmatique est plus favorable au questionnement, à la
déstabilisation des obstacles et à l’évolution des savoirs, des pensées et des pratiques de
l’apprenant » Gatto, (1999, 2004).
«Une pédagogie traditionnelle positiviste et béhavioriste ayant recours majoritairement à
l’évaluation contrôle empêche souvent la déconstruction des savoirs et des pratiques préexistants » Gatto, (1999, 2004).
Résultats déjà publiés
• Certains résultats de recherche déjà publiés Gatto,( 2007) montrent que les
professionnels de santé en exercice, les étudiants, comme les cadres privilégient de
manière dominante, que ce soit dans leurs discours, leurs écrits et dans leurs pratiques
déclarées ou observées, un modèle de santé biomédical curatif, un modèle d’éducation
en santé davantage du domaine de l’instruction et du contrôle que de l’éducation et du
questionnement.
• Certains savoirs et techniques transmis aux patients et aux étudiants sont contraires
aux savoirs scientifiques et aux pratiques recommandées.
37
• Les messages thérapeutiques des étudiants, des enseignants et des soignants sont
souvent formulés et écrits de manière dogmatique, sans tenir compte des savoirs et
pratiques préexistants, des savoirs et pratiques construits par l’expérience, des
obstacles et empêchent tout apprentissage de savoirs et de pratiques nouvelles.
•
Les soins basés sur un modèle de santé global non positiviste, la théorie néo-socioconstructiviste et le modèle de l’évaluation complexe améliorent les résultats sur le
plan thérapeutique (indicateurs fonctionnels, indicateurs douloureux, indicateurs
médicamenteux, santé perceptuelle) et sur le plan éducatif (construction de savoirs, de
pratiques et de compétences nouvelles bénéfiques à la santé).
• Le contexte d’exercice (type de service ou d’institutions) ainsi que le type et le niveau
de formation suivie par les étudiants, les soignants et les formateurs (professionnel/
universitaire ; discipline universitaire) jouent une influence sur la pratique de soins, de
management et d’éducation.
•
La majorité des professionnels, des cadres et des étudiants transmettent des savoirs et
des techniques en utilisant un paradigme de traitement dogmatique de l’information,
s’appuient sur un socle théorique behavioriste et sur le modèle de l’évaluation contrôle
empêchant toute déstabilisation des obstacles de la part des patients, tout apprentissage
de comportements plus favorables à leur santé et positionnent le patient en qualité
d’agent prescrit.
• Les résultats de ces recherches conduites auprès de patients atteints de pathologies
chroniques confirment la présence d’obstacles stables à l’apprentissage certainement
créés par des causes différentes qui sont :
- la transmission d’un savoir « académique » et de pratiques erronées par les
professionnels, par les étudiants et par les cadres,
- le mode d’installation plus ou moins dogmatique des savoirs et des pratiques des
patients construits par l’expérience et/ou par l’enseignement.
- des activités de soins basées sur un socle théorique behavioriste, un management
directif et un modèle d’évaluation contrôle. .Gatto, (2007)
38
5
Questions de recherche autorisée à partir des résultats déjà publiés
A partir des résultats publiés, il sera cherché quelles théories d’apprentissage utilisent les
soignants quand ils dispensent l’éducation thérapeutique, à savoir privilégient-ils un modèle
ou non ; quelles postures occupent ou s’autorisent les soignants dispensant l’éducation
thérapeutique, en rapport avec leur profession.
Il sera également question des modèles de santé privilégiés par les populations dispensant
l’éducation thérapeutique : différent-ils des modèles choisis des soignants décrits dans les
résultats de recherche cités ci-dessus ?
Enfin la motivation et le questionnement des pratiques de soin, seront évalués en regard des
résultats des recherches ou enquêtes caractérisant les soignants en général et des liens seront
recherchés entre ces variables.
39
6
Dispositif de recherche
Méthode
Une méthode scientifique a été utilisée afin de comparer les variables qualitatives et
quantitatives caractérisant une population de soignants qui pratiquent l’éducation
thérapeutique régulièrement de façon institutionnelle.
Une méthode statistique descriptive puis inférentielle est mise en place afin de croiser les
données et les analyser.
Le tableau de contingences de la totalité des données est disponible dans sa totalité dans les
annexes.(Annexe 1)
Population
Quatre établissements ont été enquêtés, sur ces critères communs :
Il s’agit de centre de rééducation proposant des séances d’éducation thérapeutique organisées
de façon institutionnelle et régulière.
La population cible est constituée uniquement de 30 soignants (et un travailleur social)
dispensant ces séances multidisciplinaires:
•
5 aide soignants (es)
•
19 infirmiers(es)
•
3 kinés
•
2 médecins
•
1 psychologue
•
1 travailleur (e) social
Conformément aux recommandations de la H A S ces soignants sont issus de professions
multidisciplinaires dans les quatre cas.
40
6.1.1
Outil d’enquête théorisé
Un questionnaire anonyme contenant 28 questions à choix multiples, codées selon les critères
définis par les modèles et les théories convoquées a été soumis à la population cible :
Le questionnaire théorisé est codé de la façon suivante :
6.1.2
Légendes
Légende 1. Les variables théoriques données dans le questionnaire
Champs étudiés
Variable théorique
Abréviation
Code
C
0.5
NC
0
Sciences de
Conforme/
l’éducation,
Non conforme
Modèles de la
Biomédical curatif/
BMC
0
santé
Global non positiviste
GNP
0.5
Modèles de la
Motivé : engagé
MOT
0.5
motivation
Non motivé : non engagé
NON MOT
0
Modèles de la
Agent/
AG
0
Posture
Auteur
AUT
0.5
Théories de
Behavioriste/
BEHAV
0
l’apprentissage
Constructivisme, Socioconstructivisme,
CONS
0.5
Néo socio constructivisme
41
Légende 2 : Tableau d’homogénéisation des variables théoriques de l’ensemble des
questionnaires
Légende
Variables théoriques
NC : Non Conforme
C : Conforme
BMC : Biomédical
Curatif
GNP : Global non
positiviste
MOT : motivé
NON MOT : non
motivé
AG : Agent
AUT : Auteur
BEHAV :
Behaviorisme
CONS :
Constructivisme,
Socioconstructivisme,
Néo socio
constructivisme
42
QUESTIONNAIRE THEORISE :
Merci de prendre quelques instants pour répondre à ce questionnaire anonyme. Votre
concours sera utile afin de mieux comprendre les processus qui se jouent lors des activités
d’éducation thérapeutique.
COCHEZ LA REPONSE ADAPTEE
1. Vous êtes :
|__| 1. Un homme
|__| 2. Une femme
2. Votre âge se situe :
Entre 20 et 30ans
entre 30 et 40ans |__|
50 ans et plus |__|
3. Votre métier :
ASD
|__|
PSYCHOLOGUE
IDE |__|
|__|
KINE
|__|
MEDECIN |__|
ERGO |__|
AUTRE |__|
4. Votre ancienneté dans l’établissement
0 à 1 an
|__|
1an à 5 ans |__|
5 à 10 ans |__|
10 et plus |__|
43
5. Année d’obtention de votre diplôme
|__||__||__||__|
6 .Votre expérience en formation et/ou enseignement : (cochez une seule case)
|__| Vous n’avez jamais enseigné, ni formé des adultes
|__| Vous avez une expérience de formateur épisodique
|__| Vous enseignez, ou formez régulièrement des adultes
|__| Vous avez l’expérience de l’éducation aux patients pendant les soins
1. MODELES DE LA POSTURE : agent/-auteur
7 .Le thème : cochez une seule case
|__| Vous avez choisi le thème abordé dans votre séance d’éducation thérapeutique C AUT 1
|__| Vous avez été désigné (e) pour aborder ce thème, vous le maitrisez bien C AUT 1
|__| Vous n’avez pas choisi ce thème mais vous l’avez travaillé pour vous sentir être à l’aise
NC AG 0
|__| Vous avez été désigné (e) pour ce thème, mais un autre vous convenait mieux NC AG 0
8. Le quotidien dans votre métier : cochez deux cases
|__| Vous mettez en œuvre des actions selon un protocole établi AG NC 0
|__| Vous adaptez la prescription ou votre activité selon le patient AUT C 1
|__| Vous reproduisez les actions avec exactitude comme elles vous sont demandées AG NC 0
|__| Vous avez une possibilité de créer ou de modifier vos activités AUT C
44
9. Le quotidien dans votre métier : cochez deux cases
|__| Il vous semble répétitif et sans surprise
NC AG 0
|__| Il vous demande de l’inventivité
C AUT 1
|__| Vos pratiques sont codifiées et non modifiables
N C AG 0
|__| Vous avez une part de décision dans le choix des moyens d’agir C AUT 1
10 Le quotidien dans votre métier : cochez deux cases
|__| Beaucoup de responsabilités C AUT 1
|__| Beaucoup d’autonomie
|__| Beaucoup de protocoles
C AUT 1
NC AG 0
|__| Beaucoup de taches répétitives NC AG 0
2. MODELES du PROCESSUS (énergie, ENGAGEMENT sens donné
motivation engagement)
11 Pour vous préparer à ces séances d’éducation à la santé : cochez deux cases
|__| Vous avez fait des recherches et approfondi vos connaissances afin de mener ces séances
C MOT 1
|__| Vous avez relu vos documents ou ceux de vos collègues C MOT 1
|__| Vous aviez déjà toutes ces notions en tête et n’avez pas eu besoin de les approfondir, ni
de les mettre en forme NC NON MOT 0
|__| Votre binôme avait déjà collecté assez de données pour mener cette séance
NC NON
MOT 0
.12 Après cette première expérience de pédagogie : cochez deux cases
|__| Vous préférez passer le relai à un autre intervenant, et préférez les soins techniques NC
NON MOT 0
|__| Vous demanderez à poursuivre le programme de cette activité C MOT 1
|__| Vous n’êtes pas encore déterminé, vous verrez le moment venu NC NON MOT 0
45
|__| Vous préparez un autre thème pour poursuivre cette activité C MOT 1
13 cochez deux cases
|__| Vous avez d’autres thèmes à proposer C MOT 1
|__| Vous animez le thème qu’on vous a attribué NC NON 0
|__| Vous n’avez pas d’opinion NC NON MOT 0
|__| Vous avez plus de maîtrise sur ce thème qu’auparavant
NC NON MOT 0
14 .La fin de séance (cochez deux cases)
|__| La séance finit toujours à l’heure prévue NC
|__| La séance dépasse toujours un peu l’horaire prévu C MOT 1
|__| La séance pourrait être deux fois plus longue, mais ce n’est pas possible C MOT 1
|__| La séance devrait être bien plus courte NC NON MOT 0
15 A la fin de la séance, vous vous sentez : (cochez deux cases)
|__| Plutôt satisfait de la relation établie C MOT 1
|__|Plutôt déçu de la relation établie
NC NON MOT 0
|__|Plutôt soulagé que cela soit terminé
NC NON MOT 0
|__|Quelque soit la relation établie, cela vous a apporté quelque chose C MOT 1
16 Vos projets (cochez deux cases)
|__| Vous seriez disposé à en animer d’avantage C MOT 1
|__|Vous préféreriez en animer moins NC NON MOT 0
|__|Vous ne souhaitez pas continuer NC NON MOT 0
|__|Vous souhaitez continuer C MOT 1
17 Sens donné à vos pratiques : (cochez deux cases)
|__|Ces séances d’éducation thérapeutiques redonnent du sens à votre pratique au quotidien C
MOT 1
|__| Cela ne change en rien votre perception du métier NC NON MOT 0
46
|__| Cette activité a modifié votre relation au patient en vous remotivant C MOT 1
|__| Vous préférez un soin technique plus ciblé NC NON MOT 0
18 Vous diriez que cette activité est pour vous : (cochez une seule case)
|__| Plutôt enrichissante C MOT 1
|__| Très valorisante C MOT 1
|__| Plutôt contraignante NC NON MOT 0
|__| Sans opinion NC NON MOT 0
3. Modèles de Sante global non positiviste / modèle biomédical curatif
19 L Education thérapeutique (cochez deux cases)
|__| Considérez vous que l’éducation à la santé ne fait pas partie du soin NC BMC 0
|__| Pensez vous que les recommandations de bonnes pratiques médicales sont les seuls
référents valables NC BMC 0
|__| Au quotidien, vous prenez les demandes et la subjectivité des patients en compte C GNP
1
|__| Vous vous adaptez dans la mesure du possible selon le vécu et les particularités du patient
C GNP 1
20 Pour vous la santé c’est : (cochez deux cases)
|__|L’absence de maladie NC BMC 0
|__|Le silence des organes NC BMC 0
|__| Le bien être physique, mental et social d’un individu C GNP 1
|__|Trouver un équilibre entre son environnement et ses pathologies C GNP 1
47
21. Depuis que vous animez ces séances : (cochez deux cases)
|__| Votre relation au patient est plus globale et prend tous les aspects en compte C GNP 1
|__| Vous l’écoutez mieux C GNP 1
|__| Votre relation est toujours la même
NC BMC 0
|__| Le soin technique et le résultat reste le plus important
NC BMC 0
22(cochez deux cases)
|__|Vous n’avez rien changé à vos pratiques qui sont rodées NC BMC 0
|__|Vous avez adaptés vos soins, ou les informations que vous donnez au patient C GNP 1
|__|Vous donnez les mêmes consignes à tous les patients NC BMC 0
|__|Vous adaptez les informations selon les besoins particuliers C GNP 1
4. Modèles de la formation : Socioconstructivisme/behaviourisme
23. Les connaissances des patients sur leur pathologie (cochez deux cases)
|__| Elles sont toujours fausses ou inexistantes NC BEHAV 0
|__| Elles sont parfois surprenantes, mais gagnent à être éclaircies C CONS 1
|__| Vous n’en tenez pas compte pour vos séances et partez de « 0 »
NC
BEHAV 0
|__| Elles vous apprennent parfois quelque chose de nouveau C CONS 1
.24 Déroulement de la séance : (cochez deux cases)
|__| Elle est organisée selon ce que vous aviez prévu NC BEHAV 0
|__| Elle se construit selon le public reçu et ses attentes C CONS 1
|__| Elle se déroule selon une trame mais varie en fonction des attentes C CONS 1
|__| Le programme est toujours le même
NC BEHAV 0
25 (cochez deux cases)
|__| Vous organisez un cours magistral, avec des consignes claires de ce qu’il faut appliquer
NC BEHAV 0
48
|__|Vous avez préparé la séance avec votre « binôme » C CONS 1
|__| Vous reproduisez ce que votre collaborateur a prévu pour ce thème NC BEHAV 0
|__| Des patients ou leurs réflexions vous ont aidés à préparer cette séance C
26 (cochez deux cases)
|__|Vous n’avez strictement rien modifié à son contenu depuis le début du programme NC
BEHAV 0
|__| Le contenu vous convient et reste stable maintenant NC BEHAV 0
|__| Le contenu est évolutif, et se modifie encore selon les attentes des patients C CONS 1
|__| Le contenu est modifié car les demandes des patients évoluent C CONS 1
27. Les temps de parole (cochez deux cases)
|__| Vous laissez s’exprimer les patients à un moment de la séance C CONS 1
|__| Les patients s’expriment entre eux dès la fin de la séance à votre départ N C BEHAV 0
|__| Les patients ne s’expriment pas ou peu NC BEHAV 0
|__| Les questions et les réponses font partie de la séance C CONS 1
28 L’écart entre ce que pensent ou font les patients et les pratiques attendues (cochez
deux cases)
|__| Ne peut pas être valorisé. NC BEHAV 0
|__| Doit être questionné. C CONS 1
|__| Est une faute. NC BEHAV 0
|__| Permet de rechercher les causes de cet écart. |__| C CONS 1
Merci d’avoir consacré un peu de votre temps
49
Protocole de recueil des données
Au total 60 questionnaires anonymes ont été proposés aux professionnels de santé en charge
de l’éducation thérapeutique, avec un retour de 33 questionnaires dont 31 exploitables.
Deux questionnaires ont été exclus par absence de réponse (40 % des questions non
renseignées dans ces deux questionnaires)
20 questionnaires ont été distribués sur place dans mon établissement, 40 ont été envoyés par
mail et par courriers dans 3 autres établissements de rééducation, pratiquant de l’éducation
thérapeutique de façon formalisée.
Un établissement spécialisé en cardiologie, et deux autres centres de rééducation fonctionnelle
ayant un secteur de nutrition, ou de neurologie ; Les maladies chroniques visées par le
dispositif étant : l’obésité, les pathologies cardiaques et athérosclérose, les pathologies
neurodégénératives, et les lésions médullaires.
Traitement des données
Les résultats codés par question ont été collectés dans un tableau général. Les données ont été
mises à plat puis analysées, grâce à un tableur Excel v 2003, par traitement statistique.
50
7
Résultats
Statistique descriptive
Six questions à visée descriptives ont été exploitées.
•
La question 1 portant sur le sexe montre une population conforme à l’ensemble des
résultats nationaux Enquête Next Presst (2008), soit majoritairement féminine dans les
secteurs hospitaliers. Cependant le ratio de la population cible est de 68% de femmes,
ce qui est moindre qu’au plan national. (80%)
Il est probable que les populations ciblées issues uniquement de centre de rééducation où
interviennent des kinésithérapeutes soient plus masculines que la population soignante globale
hospitalière.
TABLEAU 1: Répartition par sexe
F
H
TOTAL
.
21
10
31
Répartition par sexe
REPARTITION PAR SEXE
H
32%
F
68%
Au niveau national, la répartition par sexe montre une faible proportion d’hommes
(11,2 %). Celle-ci est plus élevée parmi les cadres (20,4 %). Next (2008)
La question 2 portant sut l’âge montre une population cible dont 69% a plus de 40 ans, cela
montre une population ancienne dans le métier, et qui selon l’enquête Next Presst (2008),
situe dans la tranche d’âge la plus sensible à la démotivation. Dans le panel national, il y a
51
près d’un quart d’agents âgés de moins de 30 ans parmi les agents de service hospitaliers
(ASH), infirmiers (IDE) et " autres " (ASH 24,7 %, IDE 24,6 % et autres 26,1 %). NEXT,
(2008)
TABLEAU 2 : répartition par âge
répartition par AGE
20 à 30 ans 30 à 40 ans 40 à 50 ans 50 et +
2
5
15
0.25
0.5
0.75
âge
nombre
codage
9
1
RE PA RT IT IO N P A R A GE
à 3 0 20
a ns
6%
50 e t +
29 %
30 à 40
a ns
16%
à 5 0 40
a ns
49%
•
Question 3
L’ancienneté est donc en moyenne élevée pour cette population cible, qui pour 78% est en
poste depuis 5 ans minimum à plus de 10 an
TABLEAU 3 : Ancienneté
Ancienneté0 à 1 an
nb
codage
%
1 à 5 ans
3
0.25
10%
5 à 10 ans 10 et +
total
4
12
12
0,5
0,75
1
13%
39%
39%
31
100%
REPARTITION ANCIENNETE
0
10 et +
39%
1 an
10%
1
5
5 an
13%
10 ans
38%
52
La moyenne d’âge et d’ancienneté se situe sur la tranche de 40 à 50 ans avec une ancienneté
de 10ans et plus. Il s’agit donc d’une population de soignants ayant déjà une expérience
professionnelle solide, et donc, fort probablement selon les résultats nationaux, un profil de
personnes en quête de reconnaissance, et de réalisation de soi plus importants qu’un novice
dans une profession qui doit “faire ses preuves”, et satisfaire les besoins dits primaires (selon
la théorie de Maslow) besoins de sécurité, avoir un travail, s’y adapter, se trouver un
logement, construire une vie de couple etc..
•
Question 4 : Année de diplôme
Assez homogène, avec une majorité de diplômes entre 1988 et 1992 ; les valeurs extrêmes :
1976 et 2005
TABLEAU 4 : Année de diplôme
total
DIPLÔME
1976
1976
1978
1978
1984
1985
1986
1987
1987
1988
1988
1988
1988
1988
1990
1990
1991
1992
1992
1992
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2003
2003
2004
2005
2005
31
ANNEE DE DIPLÔME
2010
2000
1990
1980
1970
1960
53
•
Question 5 : cette question trace l’expérience en pédagogie,
TABLEAU 5 : Expérience pédagogique
EXPERIENCE EN FORMATION
10
10
8
8
7
6
AUCUNE UN PEU MOYEN BEAUCOUP
6
nombre
10
7
8
6
4
codage
0,25
0,5
0,75
1
2
uniquement l’éducation
thérapeutique
Expérience en tant que
formateur épisodique ou +
0
AUCUNE
UN PEU
MOYEN
BEAUCOUP
La population enquêtée est assez homogène avec une petite majorité de novices en formation :
55% n’ont aucune autre expérience que l’éducation thérapeutique : cette particularité montre
l’ouverture que permet l’éducation thérapeutique vers un type d’activité nouveau pour plus de
la moitié des soignants concernés.
Statistique inférentielle
7.1.1
Résultats par variables
TABLEAU N°6 : Résultats par variables qualitatives
Expérience
Posture
pédagogique
Modèle de
Motivation
santé
Modèle
d’apprentissa
ge
Moyenne
0.58 /1
2.4/ 4
3.1/ 4
5.5/ 8
3.7 / 6
Ecart
type
0.28
1
0.7
1.5
1.4
54
•
L’expérience pédagogique obtient un score moyen de 6 sur 10 : cela avec un écart
type très petit, (0.28) indique que l’expérience n’est pas très importante en matière de
pédagogie, puisque tous ces soignants ont en majorité l’unique expérience des séances
d’éducation thérapeutique
•
La posture obtient un score moyen de 2.4 sur 4, ce qui indique une posture moyenne
que l’on pourrait désigner comme “acteur” au sens d’Ardoino
TABLEAU n° 7: Score moyen des postures
agent
0
1
2
3
4 auteur
x
Score en % :
•
60%
Le modèle de santé utilisé est largement inspiré du modèle global non positiviste,
(score 3.1 sur 4) Les études montrent que les établissements de santé utilisent encore
le modèle de santé curatif, cette population se différentie sur ce point. Gatto (2007)
TABLEAU n° 8 Score moyen des modèles de santé
modèle santé de
biomédical
0
1
2
3
Score en %
•
modèle global non
4 positiviste
X
77.5%
Le score motivation est élevé (5.5 sur 8) ce qui largement au dessus des résultats
nationaux Enquête Presst Next (2000)
TABLEAU n° 9 : Score moyen de motivation
non motivé
0
1
2
3
4
5
6
7
8 très motivé
X
Score en %
•
68.7%
Enfin le score moyen de 3.7 sur 6 montre l’utilisation des deux modèles
d’apprentissage à savoir le behaviorisme et le néo socioconstructivisme, avec un
infléchissement en la faveur de ce dernier
TABLEAU n° 10 : S score des modèles d’apprentissage
behaviorisme
0
1
2
3
4
5
6 socioconstructivisme
X
Score en %
61%
55
7.1.2
Recherche de corrélation entre la posture et la motivation
Une recherche de corrélation sur les résultats de ces deux variables donne un indice de
corrélation à 0.55 avec un seuil de 0.361 dans la table de Pearson pour un risque d’erreur de
5% pour 30 individus. Cela indique donc une corrélation positive significative, entre la
posture occupée par une personne s’occupant d’éducation thérapeutique et son degré de
motivation, cela quelque soit le métier de celle ci.
7.1.3
Recherche de corrélation entre motivation et le modèle de santé utilisé par
cette population
La corrélation est significative et positive: 0.56 entre le degré de motivation et l’utilisation
d’un modèle de santé global non positiviste, avec un seuil de 0.361 dans la table de Pearson
pour un risque d’erreur de 5% pour 30 individus.
Plus une personne ayant en charge l’éducation thérapeutique est motivée, et plus elle connait
et utilise un modèle de santé global non positiviste.
Cela semble indiquer l’influence directe du modèle de santé sur le degré de motivation des
personnels soignants, en effet il n’y a pas de corrélation entre la posture et le modèle de santé
utilisé.
7.1.4
Recherche de corrélation entre les autres variables
Il n’y a pas d’autre corrélation significative entre les autres variables.
Les calculs de corrélations ne montrent aucun lien entre les modèles d’apprentissages utilisés
par l’échantillon de population enquêtée et l’expérience pédagogique, ni avec le degré de
motivation, ni la posture.
56
8
Synthèse des résultats de l’enquête scientifique et réponses aux questions de
recherche
•
Les résultats montrent un échantillon homogène, sur le plan de l’âge : il s’agit en
majorité d’une population confirmée dans le métier de soignant. : 78% a plus de 40
ans,
Postures des soignants en regard de leurs professions
•
Les professions les plus représentées sont les infirmières : 61%, avec les aides
soignantes 20%, pourtant elles se positionnent comme des « acteurs » et non de
simples agents (score posture d’auteur à 60%)
Les résultats déjà publiés tendent à montrer des soignants (IDE, ASD) en posture
générale moyenne d’agent. Gatto, (2007)
Degré de motivation des soignants enquêtés
•
Les individus répondent majoritairement très positivement aux questions relatives à la
motivation générée par l’éducation thérapeutique, sur le plan relationnel, de la
reconnaissance, et des répercussions sur la remise en questions de leurs pratiques. : 5.5
sur 8 comme score de motivation (68.7%)
L’échantillon enquêté ici est donc décrit comme très motivé, et 95% reconnaissent a
voir amélioré leur relation au patient et modifié leurs pratiques de soin.
Pourtant selon l’enquête menée sur 40000 soignants en Europe, entre 2003 et 2006 par l’équipe
de chercheurs du Dr Estryn –Behar, cet échantillon, par son âge moyen, est précisément le plus
soumis à l’insatisfaction et burn out professionnel avec un taux d’abandon de 35 % pour les
infirmières.sur le plan national.
L’absentéisme, et le turn-over dans les établissements hospitaliers en général est élevé, plus que
dans le secteur de l’industrie Enquête Next (2006), et témoigne de ce phénomène d’usure
professionnelle.
57
Modèles de santé utilisés par ces soignants
•
Le modèle de santé pratiqué est plus global non positiviste que dans les études et
recherches décrivant les soignants en général, qui utilisent plus volontiers un modèle
curatif. Gatto, (2007), ici l’échantillon enquêté utilise donc un modèle à 77.5%
global non positiviste (coté 3.1 sur 4)
Modèles d’apprentissage utilisés par cet échantillon lors des séances d’éducation
thérapeutique
•
Les modèles d’apprentissage utilisés sont « mixtes » En effet, les deux modèles sont
utilisés, mais on constate un infléchissement : ils sont cotés à 3.7 sur 6 ce qui
correspond à un modèle néo-socio constructiviste à 61%
Il s’agit fort probablement d’acquis de l’expérience car ces personnes n’ont
majoritairement pas ou peu d’expérience en tant que formateurs. Les recommandations
H A S concernant l’organisation des séances insistent sur la nécessité de la « pairémulation » et sur une pédagogie active.
•
Enfin, un lien de corrélation significatif d’intensité moyenne (IC à 0.56) est apparu
entre le degré de motivation de cet échantillon et le modèle de santé global utilisé
largement, (77.5%)
•
De même entre la posture, que s’autorisent ces soignants, et la motivation (IC à 0.55) :
plus ils se considèrent “auteurs” au sens d’Ardoino, et plus ils sont motivés dans leur
travail, conformément aux modèles de la motivation qui définissent la variété des
tâches, et la reconnaissance en retour comme des moteurs de motivation.
Comme il n’y a pas de corrélation directe entre la posture et le modèle de santé utilisé, cela
nous amène à penser que l’influence de la motivation sur le choix du modèle de santé est
direct (apportée par l’enrichissement de l’éducation thérapeutique de l’activité de soignant)
58
9. Discussion des résultats et critique du dispositif de recherche
Discussion
•
Devant ces résultats, d’une part la motivation apparait bien comme une caractéristique
marquée de ce groupe professionnel enquêté, (versus panel national); et d’autre part
cette motivation dans ce même échantillon est corrélée significativement à l’utilisation
préférentielle du modèle de santé global non positiviste, dont les études montrent le
bénéfice auprès des patients, notamment sur le plan éducatif. (IC 0.56)
•
La motivation est liée à la posture que s’autorisent les soignants, qui s’éloignent
nettement de la simple posture d’agents et se situent plutôt comme “acteurs”, ce qui
signifie une certaine marge de manœuvre, et une autonomie relative. (Score de 2.4 sur
4 ou 0 représente l’agent, et 4 l’auteur)
Il est à noter que les modèles d’apprentissage utilisés ne sont pas complètement tranchés, ils
restent “mixtes”, le mode dogmatique behavioriste cohabite avec le socioconstructivisme et
cela quelque soit l’expérience antérieure de ces soignants en tant que formateurs (score de 3.7
sur 6, soit 61%), ce qui corrobore les résultats de l’enquête de l’INPES Edupef, Evolution de
mars 2008 où les pédagogies actives prédominent nettement (73%)
Il n’est pas évalué dans cette étude l’efficacité ou non de ces séances d’éducation
thérapeutique dont ce n’est pas l’objectif.
Tout au plus peut- on se féliciter de la non utilisation exclusive du behaviorisme, dont les
études montrent les limites en matière d’éducation à la santé. Gatto (2007)
Biais de l’étude
•
Un échantillon plus large de soignants aurait été nécessaire, pour un calcul statistique
plus stable.
•
Le questionnaire comportait un grand nombre de questions à 4 choix possibles codés :
0 pour 2 non conformes et 0.5 pour 2 questions conformes. Mais plusieurs réponses
59
ont été faites avec un seul choix, ce qui donne un résultat de 0 pour non conforme et
de 0.5 pour conforme.
Cela q équivaut à une réponse “mixte “ alors qu’un seul choix conforme a pu être
voulu. Des questions à choix binaires auraient été plus fiables.
•
D’autre part, la population étudiée est uniquement composée d’individus impliqués
dans l’éducation thérapeutique, et ses qualités sont comparées aux études faites sur les
soignants en général.
Un questionnaire parallèle aurait pu être bâti en direction de soignants sans missions
éducatives formalisées des mêmes établissements.
Enfin il est difficile de dire si c’est l’implication, la motivation qui a amené les soignants à
l’éducation thérapeutique ou l’inverse.
La question 7 détermine le caractère imposé ou non de cette activité, mais les résultats pour
cette question s établissent à 55% ce qui n’est pas significatif pour caractériser la population
sur ce critère.
Enfin le questionnaire fait état de ce que les individus pensent faire ou être, ou devoir faire et
devoir être et non de ce qui est réellement ; ces représentations sont subjectives.
60
9
Apports, intérêts et limites des résultats pour la pratique professionnelle et
perspectives de recherche à partir de ces résultats
Dans un contexte de fort développement des maladies chroniques, lié à l’accroissement de la
durée de vie, l’éducation à la santé devient un enjeu de santé publique, avec des dimensions
sociales, économiques et culturelles, ces résultats peuvent apporter un point de vue
managérial sur l’éducation thérapeutique .Outre les bénéfices attendus pour les patients, ils
peuvent venir appuyer la mise en place d’une activité d’éducation thérapeutique selon des
modalités spécifiques, dans l’objectif d’accroître les compétences des professionnels, de
favoriser l’émergence d’un modèle de santé global non dogmatique, d’accroître la motivation
par l’enrichissement et la variété des tâches.
Il semble important de tenter d’amoindrir les relations bio médicales de pouvoir, qui se
constituent en obstacle à l’éducation des patients, et entraînent des phénomènes d’usures
professionnelles prématurées des soignants.
Pour cela, il peut être intéressant, dans la pratique, d’intégrer un temps de formation pour ces
professionnels, dans le but d’améliorer leurs pratiques pédagogiques, et de les informer des
modèles de santé à privilégier, dans le but d’améliorer la relation soignants-soignés.
En effet parmi les professionnels impliqués, les niveaux de formation sont variables, et
beaucoup n’ont reçu aucune formation spécifique. Enquête EDUPEF de l’INPES, (2008)
Ces modalités de formation en éducation thérapeutiques, pourraient faire l’objet de
recherches; ainsi que l’évaluation des résultats à moyen terme sur les patients porteurs d’une
maladie chronique dans le but d’augmenter l’efficacité des thérapeutiques, d’encourager la
mise en place d’un nouveau paradigme de santé qui reconnaisse les attentes de chacun des
acteurs.
A savoir, pour le patient : être mieux informé de sa maladie, éviter les complications , les
rechutes par non observance des pratiques de prévention, et éviter les hospitalisations
récurrentes, avoir les moyens de rester acteur et co-auteur de ses soins, gagner en confiance
par des modalités relationnelles sans influence de pouvoir; et pour les professionnels :
augmenter leurs savoirs, savoirs faire et savoirs être, améliorer leurs pratiques de soin,
enrichir leurs relation au patient, valoriser leurs compétences en variant et enrichissant leurs
domaines d’activité, gagner en autonomie, en développement de soi et en reconnaissance de la
part des patients comme des institutions.
61
62
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65
11 Annexes
66
11.1 Annexe 1: Tableau des données
67
11.2 Annexe 2: Charte d’Ottawa
68
11.3 Annexe 3: H A S, Recommandations Education thérapeutique, Définition, finalités
organisation
69
11.4 Annexe 4 H A S /Inpes. L’éducation thérapeutique du patient en 15 questionsréponses
70
11.4 Annexe 5 INPES : Evolutions Quelles compétences en éducation ? n°16 Nov. 2008
71
11.5 Education du patient dans les établissements de santé français : l’enquête EDUPEF
72
11.6 Annexe 6 ADSP Actualité et dossier en Santé publique n°36 sept 2001
73