1/10 04/05/2015 LABORIER Matthieu L3 Système

SYSTÈME CV – Introduction à la chirurgie cardiaque : Réparations vasculaires
04/05/2015
LABORIER Matthieu L3
Système cardiovasculaire
Pr PIQUET
11 pages
CR : Claire MARIE
Introduction à la chirurgie cardiaque : Réparations vasculaires
Plan
A. A. Introduction
B. B. Choisir un matériel de remplacement adéquat
C. C. Les types de greffes
D. D. Les prothèses vasculaires
E. E. Traitement de l'ischémie
F. I. Le pontage
G. II. les Endarériectomies
H. III.la Greffe
I. IV Le traitement par voie endovasculaire
J. V. Trombectomie et embolectomie
K. F. Traitement des anévrysmes
i I. La mise à plat greffe
ii II. le traitement endovasculaire
L. E. Les Plaies vasculaires
Normalement peu de questions tombent sur ce sujet.
A. Introduction
Quand est-on est amené à faire un remplacement artériel ?
Lorsqu’une artère se bouche : Ischémie aigue ou chronique (sur n'importe quel territoire).
Si risque de rupture avéré
ex :
·
anévrysme
·
occlusion
·
plaie (traumatologie) : lors d’accidents de la voie publique par exemple
En chirurgie vasculaire on dispose de plusieurs techniques :
•
la chirurgie classique ouverte :
–
Pontages
–
Greffes
–
endartériectomies : enlever les plaques à l'origine des sténoses et des occlusions
–
Angioplastie d’élargissement avec des patchs
–
trombectomie, embolectomie
–
–
–
–
la chirurgie endovasculaire : depuis les années 90
se fait par voie percutanée, peut être réalisée sous anesthésie locale
angioplastie
dilatation avec des ballonnets
pose de stents : endoprothèse / stent graft ( endoprothèse couverte) : pour les anévrysme et les plaies
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L'ischémie se traite par des pontages, des endartériectomies, des greffes, une trombectomie ou des angioplasties percutanées.
Les Anévrysmes se traitent par voie chirurgicale ou par voie endovasculaire.
Les plaies se traitent par des sutures simples, parfois par des pontages ou des greffes, et des stents couverts
B. Choix d'un matériel de remplacement adéquat
C'est un choix difficile car le meilleur matériel est l’artère.
Matériel idéal : (il n'existe pas dans leur domaine)
•
Prix raisonnable (pas le cas le + souvent : 5 à 10 000€ pour une prothèse aortique)
•
Variété de taille disponible
•
Facile à stocker (taille des artères différentes des patients)et à fabriquer
•
Durable +++ (certains patients sont jeunes)
•
Bonnes caractéristiques d’utilisation : passage de l’aiguille facile , élastique
•
Étanche et biocompatible c’est-à-dire non toxique non allergisant et non thrombogène
•
résistant à l'infection (plutôt rare)
C.
Les types de Greffes
L'idéal est la greffe BIOLOGIQUE :
Les substitues biologiques sont essentiellement les autogreffes.
•
AUTOLOGUE artérielle ou veineuse :les greffons sont prélevées chez le patient : essentiellement la
veine saphène interne et éventuellement des autogreffes artérielles (pour les artères rénales chez l'enfant on
utilise l'artère iliaque interne par exemple).
Avantages : pas de rejet, biocompatible et résistance à l'infection
Inconvénients : le calibre des veines est petit, pas toujours disponible, système valvulaire source de problèmes
il faudra inverser la veine ou enlever les valvules (traumatique)
• ALLOGREFFE/HOMOGREFFE sur les sujets en état de mort encéphalique utilisée dans le
remplacement de prothèse infectée, ne marche pas très bien à long terme.
•
HETEROGREFFES/XENOGREFFES cad inter-espèces, ne sont plus utilisés.
D. Les prothèses vasculaires.
On peut aussi faire des greffes SYNTHETIQUES :
•
•
prothèses de DACRON (tricoté ou tissé + rigide) pour la chirurgie aorto-iliaque, imprégnées de
collagène
prothèse PTFE pour la chirurgie périphérique (à paroi fine et renfort externe : résistance à la
plicature), incompressible dans certaines position.
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Prothèses vasculaires en DACRON
E. Traitement de l'ischémie
I. Le pontage
C'est le traitement le plus souvent réalisé. Il est utilisé pour les lésions artérielles très étendues : des sténoses
et occlusions. On branche le montage sur une artère donneuse saine : parfaite au niveau proximale. L'artère
receveuse doit aussi être saine avec un champ d'aval de bonne qualité. Plus une artère donne naissance à des
collatérales, plus le montage va circuler vite, meilleur sera la perméabilité du montage.
- Le pontage doit être le plus court possible.
- le trajet doit être fait de façon anatomique. Les branchements sont latérales, pour que le sang passe aussi dans
l'artère native pour qu'en cas d’occlusion, obtenir l'état antérieur et éviter l'ischémie grave si le pontage se
bouche. Les anastomoses sont de type latéro-terminale.
Ischémie bilatérale des membres inférieures:lésions du carrefour aorto-iliaque :
Le traitement consiste en un pontage aorto-bifémoral, sous AG.
Schéma 6 : pontage aorto-bi-fémoral
(1) pontage synthétique, tricoté ou tissé fil nylon (Dacron)
(2) thrombose des deux artères iliaques, droite et gauche.
(3) anastomose sur l’aorte sous rénale
(4) anastomose sur les fémorales communes
(5) incision abdominale et incisions inguinales
De temps en temps on peut faire des anastomoses termino-terminale, chez les sujets jeunes, afin d'éviter la
survenue de faux anévrysmes au niveau de la prothèse.
Les prothèses sont fixées avec des sutures en Surget.
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De temps en temps on peut au lieu de travailler sur l'aorte sous-rénale si elle est trop calcifiée se mettre au
niveau de l'aorte cœliaque, ou aorte thoracique descendante.
Pontage axillo- bifémoraux
Indication : pour certains patients ayant des lésions du carrefour aorto-iliaque mais
sont contre-indiqués pour une chirurgie aortique
Traitement des sepsis de prothèse aortique.
C'est un montage extra-anatomique
Lésions ischémiques chroniques avec trouble trophique :
critique
gangrène due à l'ischémie.
On résèque la zone nécrotique puis on réalise une cicatrisation dirigée.
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Si les lésions sont
très étendues au
niveau iliaque, il
faut réaliser un
pontage croisé.
Au niveau fémoro-poplité on réalise aussi des pontages sur ou sous articulaire. On utilise en priorité la veine
saphène qui donne les meilleurs résultats. Il faudra la dévalvuler ou l'inverser sur le trajet de l'artère.
Schéma 5 : pontage fémoro-poplité
Pontage fémoro-poplité (1) entre l’artère fémorale
commune et l’artère poplitée, pour thrombose de
l’artère fémorale superficielle (2)
par incision cutanée à l’aine (3) et incision poplitée au
genou (4)
Au cours de l'intervention il faut réaliser systématiquement une artériographie pour être sur que la réparation
est correcte..
Pour dévalvuler la veine on utilise un dévalvuleur, une tige avec petit crochets à l'extrémité.
Les artères du pied et de la jambe peuvent aussi être réparées : pontage jambier.Ils sont réalisés pour le
sauvetage de membres.
II. Endarthériectomie.
Elles sont réalisées sur des lésions très courtes au niveau de l'a. Carotide et l'a. Fémorale. On peut enlever
la plaque qui est au niveau de l'artère pour améliorer la circulation du cerveau ou de la cuisse. L'artère est
clampée puis ouverte. La plaque est ensuite enlevée : angioplastie d'élargissement.
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III.
La greffe :
C'est l'alternative à l'endartériectomie. On résèque l'artère et on la remplace soit par un tube prothétique soit par
du matériel veineux. Les anastomoses sont termino-terminales : le flux collatéral est perdu. Elle est réalisée
sur des lésions courtes.
IV Revascularisation par voie endovasculaire.
Ce sont des techniques très élégantes, car très peu invasives (simple anesthésie locale). La chirurgie de l'artère
rénale a été complètement abandonnée au profil de cette technique. Elle cible plutôt les lésions courtes.La
personne qui a inventé cette technique est un radiologue : SELDINGER. De façon rétrograde ou antérograde à
partir des artères fémorales un guide est monté pour atteindre la lésion.
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Sous anesthésie locale on pique l'artère
fémorale. On met ensuite en place un guide
souple sur lequel coulisse les instruments.
Lorsque un trou est réalisé dans l'artère une
valve hémostatique est mise en place à coté des
introducteurs pour éviter le saignement.
Le guide souple a une extrémité droite ou
courbe pour ne pas être traumatique. Un
cathéter navigue ensuite sur le guide.
Guides endovasculaires (pour sinus coronaire)
Ces techniques sont utilisés par les radiologues, cardiologues, neuro-radiologues, chirurgiens cardiaques.
Une angioplastie à l'aide d'un ballonnet est ensuite réalisée. Il
faut éviter de trop dilater pour éviter la rupture de l'artère
lorsque elle est calcifiée. Les ballonnets sont non compliants.
Le diamètre externe n'augmente pas au dessus d'une certaine
valeur.
L'inflation du ballon est réalisée grâce à une seringue sur laquelle est monté un manomètre.
Si aucune sténose résiduelle, aucun recul, aucune fuite de produit de contraste n'est retrouvé,la manœuvre est
arrêtée.
Si le résultat n'est pas satisfaisant on met alors en place un stent. (stent auto-expansif aujourd'hui)
On peut traiter aussi cette technique des occlusions artérielles. La lésion est franchie avec un guide, on s'assure
de bien être dans la lumière artérielle, on fait la dilatation, on met ensuite en place le stent après le résultat de
l'angiographie.
Le traitement endovasculaire permet aujourd'hui de traiter des lésions complexes et est indiqué en cas de contre
indication à la chirurgie ou l'anesthésie.
Angioplastie sous intimale.
Inventé par un anglais, Docteur BOLIA, elle traite
des lésions calcifiées très étendues. Elle ne marche
finalement pas très bien. L'objectif est de faire une
dissection artérielle avec le guide jusqu'à une zone de
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rentrée sur une zone saine. Une fois l'artère disséquée, un faux chenal
est crée maintenu ouvert par un stent.
Les complications des traitements par voie endovasculaire .
Les dilatations se compliquent d'hématomes, potentiellement graves
avec des problèmes de vascularisations cutanées. Cela peut donner des phénomènes de compressions nerveuses
avec des séquelles neurologiques plus ou moins importantes. Ces hématomes sont liés à une fuite.
Les faux-anévrysmes ressemblent à l'hématome. Au lieu d'avoir un saignement diffus celui-ci reste localisé,il
circule.C'est une complication classique lorsque les médecins utilisent de gros introducteurs.Ils sont faciles à
traiter : par chirurgie ou par compression échoguidée ou en injectant une forme de colle au niveau du nidus.
Des fistules artério-veineuses peuvent être présentes : communication entre l'artère et la veine. Elles ne
guérissent jamais spontanément. Elles peuvent donner des insuffisance cardiaque à haut débit .
Des complications des manœuvres endoartérielles peuvent survenir : dissection, embolie de cristaux de
cholestérols ou des perforations.
III. Trombectomie, embolectomie
Cathéter de Fogarty
C'est un cathéter en plastique avec un ballon à l'extrémité. On gonfle le ballon en aval du trombus. On tire
ensuite vers le bas et on ramène le trombus au niveau de l'artère.
F. Traitement des anévrysmes
Il existe deux méthodes pour les traiter : le traitement chirurgical classique : la mise à plat greffe
le traitement endovasculaire qui consiste à mettre un Stent couvert
I.
La mise à plat greffe.
On aborde l'anévrysme soit par voie
transpéritonéale ou rétropéritonéale. On repère
la veine rénale gauche, On récupère le collet
proximal, on dissèque le sac anévrysmale, on
contrôle l'A. Mésentérique inf. On clamp
ensuite l'aorte. On ouvre l'aorte, on enlève le
trombus,on fait l'hémostase. On greffe ensuite
la prothèse, puis on referme le sac anévrysmale.
L'opération est réalisée en 45min
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II . Le traitement endovasculaire
Il utilise des stents couverts d'une prothèse. Il existe plein de prothèses différentes. L'intervention est réalisée en
salle opératoire. Le chirurgien introduit la gaine dans l'artère. Il amène la prothèse au niveau de l'aorte, puis il
déploie la prothèse. La prothèse dans l'aorte exclut ensuite le sac anévrysmale. Certaine prothèses sont aussi
branchées pour revasculariser les collatérales. Elle peuvent poser des problèmes car le sac anévrysmale peut
rester pressurisé. (80% des patients sont guéris contre 100% pour la chirurgie).Pour les patients non guéris il
peut y avoir soit un défaut d 'étanchéité au niveau des zones d'ancrage, soit des collatérales qui réinjectent du
sang dans le sac.
H Les Plaies Vasculaires
Elles concernent tout chirurgien. Elles se réparent par des sutures comme sur la peau. Si l'artère est contuse on
peut réséquer un petit morceau d'artère et faire une anastomose termino terminale. Si la zone contuse est très
étendu on réalise une résection greffe. On résèque la zone malade que l'on remplace par un greffon veineux ou
prothétique. En cas de lésion vaste : fracture des os longs, des pontages peuvent être réalisés pour revasculariser
les membres.
Aujourd'hui en cas de rupture de l'isthme aortique dans les accidents de la voie publique à haute vélocité, on
peut mettre des endoprothèses sur la zone contuse qui arrête instantanément le saignement.
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Dédicace :
à Flo que je ne verrai pas l'année prochaine,
à notre P2 D1 qui se termine sur ce ronéo,
aux vacances qui se profilent malgré tout
Good Luck :
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