Les luxations récentes de l`articulation temporo

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
ANNEE 2006
N° 33
Les luxations récentes de l’Articulation Temporo-Mandibulaire
A propos de 70 cas colligés à l’Hôpital Aristide Le Dantec
d’Avril 2003 à Juillet 2006
THESE
Pour obtenir le grade de docteur en chirurgie dentaire
(Diplôme d’état)
Présentée et soutenue publiquement le 28 Décembre 2006
Par
MAME DIARRA CISSE épouse TAMBA
Née le 29 Août 1979 à Dagana (Sénégal)
JURY : PRESIDENT : M. Boubacar
DIALLO
Professeur
SY
Professeur
M. Issa
NDIAYE
Maître de conférences Agrégé
M. Silly
TOURE
Maître-assistant
MEMBRES: M. Mouhamadou Habib
DIRECTEUR DE THESE : M. Silly
TOURE
1
SOMMAIRE
2
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
…………… .…………………………………….1
: RAPPELS………………………………………..4
Chapitre I : Anatomie de l’Articulation Temporo-Mandibulaire (A.T.M.)...5
I – Situation………………………………………………………...8
II – Anatomie………………………………………………………..8
II.1- La mandibule……………………………………………...9
II.2- Les surfaces articulaires ………………………………….11
a- Le condyle temporal ………………………………………11
b- La cavité glénoïde………………………………...……...12
c- Le condyle mandibulaire………………………………...13
II.3- Le ménisque……………………………………….……..14
II.4- La capsule………………………………………………..16
a- Les fibres superficielles…………………………………17
b- Les fibres profondes…………………………………….17
II.5- La synoviale………………………………………………18
a-
La synoviale temporo-méniscale ………………………18
b- La synoviale ménisco-mandibulaire …………………...18
II.6- Les ligaments …………………………………………… 19
A – Les ligaments intrinsèques ………………………………...19
a-
Le ligament latéral externe……………………………...19
b-
Le ligament latéral interne……………………………....19
B – Les ligaments extrinsèques ou à distance…………………...20
a- Le ligament sphéno-mandibulaire………………………20
b- Le ligament tympano-mandibulaire…………………….21
c- Le ligament stylo-mandibulaire…………………………21
d- Le ligament ptérygo-mandibulaire………………………..22
III- Rapports de l’A.T.M…………………………………………………23
III.1- Rapports externes……………………………………………23
3
III.2- Rapports antérieurs………………………………………….24
III.3- Rapports postérieurs
……………………………………24
III.4- Rapports supérieurs
……………………………………25
III.5- En dedans et en haut
……………………………………25
III.6- En bas et en dedans
……………………………..26
III.7- Dans l’angle postéro-interne
……………………………..26
IV- Vascularisation…………………………………………………….27
IV.1- Les artères……………………………………………27
IV.2- Les veines…………………………………………………...27
IV.3- Les lymphatiques……………………………………………28
V- L’innervation………………………………………………………28
Chapitre II : Physiologie de l’A.T.M……………………………………..29
I – Cinématique mandibulaire…………………………………………30
I – 1. En intercuspidie……………………………………………..30
I – 2. En dynamique……………………………………………….30
a- Abaissement – Elévation………………………………….31
b- Propulsion – Rétropulsion………………………………...32
c- Diduction………………………………………………….33
II – Action physiologique des muscles masticateurs………………….33
II – 1. Les muscles élévateurs…………………………………….33
a- Le muscle masséter……………………………………….33
b- Le muscle temporal……………………………………….34
c- Le muscle ptérygoïdien latéral……………………………35
d- Le muscle ptérygoïdien médial…………………………...35
II – 2. Les muscles abaisseurs…………………………………………36
a- Les muscles sus-hyoïdiens…………………………………..36
b- Les muscles sous-hyoïdiens…………………………………36
III – L’équilibre des A.T.M. …………………………………………..37
4
Chapitre III : Etude clinique des luxations de l’A.T.M…………………..38
I – Etiopathogénie……………………………………………………...39
I – 1. Etiologie………………………………………………………39
I – 2. Pathogénie…………………………………………………….39
A. La laxité ligamentaire………………………………………..39
B. L’anomalie des surfaces articulaires………………………....40
C. L’asynchronisme…………………………………………..…40
D. La biomécanique perturbée………………………………….40
1) En statique……………………………………..………….40
2) En dynamique……………………………………………..42
3) Mécanisme de la perturbation…………..…………………43
- Mécanique articulaire……………………………….43
- Mécanique musculaire……..………………………..47
II – Clinique…………………………………………………………48
A – Interrogatoire……………………………………………….48
B – Examen clinique……………………………………………49
1) Examen exo-buccal…...………………………………….49
a- A l’inspection...…………………………………...…49
b- A la palpation………………………………………50
2) Examen endo-buccal…………………………………....51
III – Diagnostic……………………………………………………….52
……IV – Quelques techniques radiologiques…………………………….52
1) Les techniques conventionnelles………………………………52
a- Incidence de Schüller………………………………………52
b- Orthopantomogramme……………………………………..52
2) Les techniques plus élaborées………………………………...53
a- Le scanner…………………………………………………53
5
b- L’IRM……………………………………………………..53
V – Le traitement………………………………………………………53
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE………………………………57
I - Justifications et intérêts………………………………………………………58
1- Justifications …………………………………………………..58
2- Intérêts …………………………………………………… ….59
II - Objectifs de l’enquête……………………………………………….59
1- Objectif général……………………………………………….59
2- Objectifs spécifiques………………………………….............60
III- Matériel et méthode……………………………………………………..60
1- Cadre d’étude…………………………………………………60
a- Les locaux du service……………………………………...61
b- Le personnel du service…………………………………...62
2- Méthodologie…………………………………………………63
Critères d’inclusion et d’exclusion …………………………63
IV- Résultats ……………………………………………………………..65
IV.1- Répartition selon l’âge……………………………….65
IV.2- Répartition selon le sexe…………………………………….66
IV.3- Répartition selon l’ethnie…………………………………….67
IV.4- Répartition selon la localité d’origine ………………………68
IV.5- Répartition selon la couche socio-professionnelle………….68
IV.6- Répartition selon les circonstances de survenue…………….69
IV.7- Répartition selon le caractère récidivant ou non …………...70
IV.8- Répartition selon le délai entre la survenue la consultation...71
IV.9- Répartition selon le délai entre la survenue et la réduction….71
IV.10- Répartition selon le type de luxation ………………………71
6
IV.11- Répartition selon l’aspect général de la denture……………72
IV.12- Répartition selon le type de traitement……………………..73
IV.13- Répartition selon la confection ou non de fronde………………...74
IV.14- Répartition selon la qualification de la personne ayant effectué la réduction
………………….………75
V- Analyses et commentaires…………………………………………..76
A – Epidémiologie…………………………………………………...76
1) Notion d’âge…………………………………………………..76
2) Notion de sexe………………………………………………...77
3) Localité d’origine……………………………………………..77
4) Catégorie socio-économique………………………………….80
5) Episode inaugural……………………………………………..81
6) Délai entre la survenue de l’accident et la consultation……….81
7) Délai entre la survenue de l’accident et la réduction………….83
8) Type de luxation………………………………………………84
9) Etiologie……………………………………………………….84
a- Facteurs déclenchants………………………………………84
b- Facteurs prédisposants……………………………………..85
10) Aspect général de la denture………………………………….86
B – Thérapeutique…………………………………………………...88
1) Traitement préventif…………………………………………..88
2) Traitement curatif……………………………………………89
3) Confection de fronde………………………………………...91
4) Qualification de la personne ayant effectué la réduction…...92
CONCLUSION……………………………………………………………93
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES………………………………99
7
ANNEXES……………………………………………………………….108
8
INTRODUCTION
9
Les luxations temporo-mandibulaires sont la perte permanente, plus ou moins
complète, des rapports anatomiques normaux entre les condyles mandibulaires
et temporaux.
Il est difficile d’apprécier la fréquence des luxations temporo-mandibulaires.
Beaucoup de patients qui en sont atteints s’en accommodent, bien qu’elles soient
invalidantes.
Qu’elles soient unilatérales ou bilatérales, antérieures ou postérieures,
réductibles ou non, les luxations récidivantes de l’Articulation TemporoMandibulaire (A.T.M.) sont, pour la plupart, la résultante extrême d’une
anomalie de fonctionnement condylo-ménisco-ligamentaire.
Une luxation est dite négligée si elle a fait un certain temps (souvent dix à 15
jours) et que la réduction manuelle par la manœuvre Nélaton s’avère impossible
du fait du délai trop long et qu’il faille recourir à une méthode sanglante sous
anesthésie générale.
Notre but dans ce travail n’est pas de passer en revue toutes les anomalies de
fonctionnement de l’ A.T.M. mais de nous limiter aux seules luxations récentes
inaugurales ou récidivantes.
L’étude clinique, l’explication pathogénique et le traitement de cette
affection obligent à une parfaite connaissance de l’anatomie et de la physiologie
de l’ A.T.M. C’est dans cette optique que nous allons présenter une étude
détaillée de l’anatomie de l’ A.T.M. et de ses rapports. Ensuite, nous allons faire
une étude de la physiologie de l’A.T.M., très complexe
dans son
fonctionnement neuro-myo-ligamentaire.
Cette
étude
physiologique
est
capitale
pour
la
compréhension
étiopathogénique des luxations.
10
Une bonne connaissance des bases anatomiques de l’A.T.M. ainsi que de la
clinique permet une meilleure prise en charge de cette affection.
La manœuvre de Nélaton, qui est une technique de réduction manuelle, doit
être à la portée de tous les praticiens : médecins généralistes, chirurgiensdentistes, médecins spécialistes. Dans nos conditions d’exercice, il serait même
souhaitable que le personnel paramédical puisse prendre en charge ce type de
pathologie : techniciens supérieurs en Odontologie, infirmiers et sages-femmes
d’État.
L’analyse objective de nos cas cliniques colligés pendant notre période
d’étude permettra de dégager un profil épidémiologique, avec des données
cliniques et thérapeutiques, gage d’une meilleure prise en charge des luxations
de l’A.T.M. au Sénégal.
Les recommandations de la conclusion tiendront compte des principales
difficultés rencontrées, aussi bien du côté des malades que des praticiens :
accessibilité d’un centre de soins, délai de prise en charge, niveau de
compétence technique, état psychique du patient et sa constitution anatomique.
11
PREMIERE PARTIE :
RAPPELS
12
CHAPITRE I :
ANATOMIE
DE L’ARTICULATION
TEMPOROMANDIBULAIRE
13
L'articulation temporo-mandibulaire est une diarthrose qui unit la fosse
mandibulaire de l'os temporal au condyle de la mandibule par l'intermédiaire d'un
ménisque fibro-cartilagineux et fermée par une capsule articulaire [15] (figure 1).
C’est la seule articulation de la face qui soit mobile avec comme particularité
physiologique la synergie obligatoire des deux articulations. L’articulation
temporo-mandibulaire est située sur la partie latérale de la face, en arrière du
massif facial, en avant du conduit auditif externe et en dessous de l'os temporal
qui la sépare de l'endocrâne.
Il existe deux articulations qui fonctionnent en synergie. Elles permettent les
mouvements de la mandibule par rapport au crâne et l’accomplissement de
plusieurs fonctions dont les plus importantes sont :
la mastication
la phonation. [15]
Les muscles qui mobilisent l'articulation sont les muscles manducateurs,
notamment les muscles temporal, masséter, ptérygoïdiens médial et latéral, sus
hyoïdiens. Ils déterminent des mouvements :
de propulsion et de rétropulsion de la mandibule,
d’abaissement et d'élévation,
de diduction.
L’articulation temporo-mandibulaire a une anatomie et une biomécanique particulières.
Les deux articulations se situent dans le plan frontal et sont solidarisées par la mandibule.
14
fosse mandibulaire
os temporal
conduit auditif
avant
arrière
Figure n° 1 : articulation temporo-mandibulaire : vue latérale [25]
Photo 1 : image d’une A.T.M. sur crâne sec. [13]
Elle est complexe car elle comporte un ménisque qui accompagne le condyle dans
ses déplacements. Le couple condyle-ménisque accomplit plusieurs formes de
mouvements: d'abord une rotation, puis une translation vers l'avant lorsque les
15
articulations fonctionnent symétriquement, et translation antérieure pour l’une et
rétrusion pour l'autre dans les mouvements de diduction.
Ce ménisque est intercalé entre le condyle et la fosse mandibulaire de l'os temporal du
crâne.
Ce ménisque, lorsqu'il est luxé, est à l'origine des craquements qui se produisent
au niveau des articulations. Sa luxation est
la résultante de la perturbation
mécanique de l’Articulation Temporo-Mandibulaire (ATM) [25].
I - SITUATION [12]
Elle est située aux confins de 4 régions qui sont :
en haut, la région temporale,
en bas, la région massétérine,
en arrière, les régions parotidienne et auriculaire,
en dedans, la région ptérygo-maxillaire.
II - ANATOMIE :
L’articulation temporo-mandibulaire est une articulation synoviale complexe,
de type ellipsoïde, individuellement, et bicondylaire dans son fonctionnement
simultané ; d’où la complexité des mouvements. Sur le crâne de profil
représenté ci-dessous (figure 2), on reconnaît les différents os aux alentours de
cette articulation.
16
d
e
b
g
c
i
f
h
haut
avant
Arrière
a
bas
Figure n° 2 : crâne, vue de profil [24]
a)
mandibule
f) os sphénoïdal
b)
os temporal
g) os nasal
c) os occipital
h) os zygomatique
d)
os pariétal
i) os maxillaire
e)
os frontal
II – 1 : LA MANDIBULE :
La mandibule est l’os de la face le plus volumineux et le plus solide. C’est le
seul os mobile de la face, outre les osselets de l’ouïe.
Latéralement, la mandibule comprend une partie horizontale incurvée, le
corps, et deux segments perpendiculaires, les branches. L’angle de la mandibule
est la région où les branches se joignent au corps (figure 4).
17
Chaque branche est dotée d’un condyle qui s’articule avec la fosse
mandibulaire et le tubercule articulaire de l’os temporal afin de former
l’articulation temporo-mandibulaire.
d
c
e
b
droite
gauche
f
a
g
h
i
Figure n° 3 : Mandibule, vue de face [24]
a) angle de la mandibule d) processus condylaire g) base de la mandibule
b) branche montante
e) ligne oblique
c) processus coronoïde f) foramen mentonnier
h) tubercule mentonnier
i) protubérance mentonnière
La mandibule est suspendue au crâne par les muscles temporaux et masséters
et est stabilisée lorsque les dents qu'elle supporte s'engrènent avec les dents
maxillaires, en intercuspidie [16] (donc tributaire de l'occlusion dentaire).
Elle participe activement aux différentes fonctions de déglutition, de
mastication, de phonation, de respiration. Cette diversité implique que sa
mobilité n’est pas seulement guidée par les muscles manducateurs, mais par la
synergie entre de nombreux muscles qui participent également à d'autres actions
volontaires ou réflexes.
Par conséquent, l'équilibre mandibulaire est soumis à un équilibre occlusal et
un équilibre musculaire.
18
g
j
h
f
m
e
i
d
c
k
b
avant
a
l
arrière
Figure n° 4 : Mandibule, vue latérale interne [24 ]
a) angle de la mandibule
e) processus condylaire
i) lingula mandibulaire
b) sillon mylo-hyoïdien
f) tête de la mandibule
j) fossette sublinguale
c) foramen mandibulaire g) incisure mandibulaire
k) corps de la mandibule
d) branche montante
l) fossette submandibulaire
h) processus coronoïde
m) dents
II – 2 : LES SURFACES ARTICULAIRES :
a- Le condyle temporal [5] :
Représenté par la racine transverse du zygoma, c'est une saillie presque
transversale, convexe d'avant en arrière, très légèrement concave de dedans en
dehors. Elle est située en arrière du plan sous-temporal, de la grande aile du
sphénoïde, en dehors de la fissure pétro-sphénoïdale, en dedans du gros tubercule
zygomatique antérieur qui marque son extrémité externe, en avant de la cavité
glénoïde.
Il représente un segment de cylindre convexe d’avant en arrière et concave
tranversalement.
19
Son grand axe oblique en arrière et en dedans coupe celui du condyle opposé
au niveau du trou occipital. Il est revêtu d’une mince couche de cartilage et
révèle en dehors, sous forme de saillie, le tubercule zygomatique antérieur.
Arrière
Avant
Figure n° 5 : Coupe sagittale de l’A.T.M. [7]
b- La cavité glénoïde :
C'est une simple cavité de réception du condyle mandibulaire et plus
particulièrement du ménisque. C'est une dépression profonde située en arrière du
condyle temporal. Elle est ellipsoïde et son grand axe présente la même direction
que celui du condyle temporal, c'est-à-dire oblique en dedans et en arrière. Elle
est limitée : [8]
en avant par le condyle temporal articulaire,
en dedans par l'épine du sphénoïde qui la sépare du trou petit rond,
en arrière par l'apophyse vaginale de l’os tympanal, par la crête
pétreuse et par la paroi antérieure du conduit auditif externe,
en dehors par la racine longitudinale de l'apophyse zygomatique.
La cavité glénoïde est divisée en 2 surfaces d'importance inégale par la
20
scissure de GLASER : [5]
- l'une, préglaserienne est creusée à la face inférieure de l'écaille du
temporal, elle est intra-articulaire,
- l'autre, rétroglaserienne, est représentée par la paroi antérieure du
conduit auditif externe, partie dépendant embryologiquement de l’os tympanal.
Elle est extra-articulaire.
Sur la lèvre antérieure de la scissure de GLASER, on observe une saillie
transversale, c'est la crête tympanale ou glénoïdienne, qui se continue en dehors
par le tubercule zygomatique postérieur ou heurtoir de FARABEUF contre lequel
le condyle mandibulaire vient buter dans les mouvements de rétropulsion.[5]
Seul le condyle temporal est revêtu d'une mince couche de fibrocartilage plus
épaisse, d'une part, en son centre que sur ses versants antérieur et postérieur et,
d'autre part, en dehors qu’en dedans.
Quant à la portion préglaserienne, intra-articulaire, elle ne possède pas de
fibrocartilage car elle est recouverte de périoste très adhérent à l'os [49].
c - Le condyle mandibulaire [5]
Déjeté en dedans, débordant fortement la face interne de la branche montante,
il ne dépasse pas, en dehors, un plan sagittal passant par la face externe de celleci.
Son grand axe a la même obliquité que celui du condyle temporal, il est dirigé
en arrière et en dedans, de telle sorte que les deux axes des condyles
mandibulaires se coupent sur la ligne médiane à l'union du 1/3 antérieur et des
2/3 postérieurs du trou occipital en formant entre eux un angle qui varie de 130°
à 140°.
Le condyle présente dans l'ensemble un aspect en dos d'âne qui le rend
convexe aussi bien dans le sens antéro-postérieur que dans le sens transversal.
[12]
21
On décrit 2 versants : [12]
un versant postérieur qui regarde en haut et en arrière ; nettement aplati et
lisse, il se continue avec le bord postérieur du col du condyle, il répond à la
cavité glénoïde.
Quoique intra-articulaire, ce versant ne fait pas fonctionnellement partie de
l'articulation, il n'est pas recouvert de fibrocartilage.
un versant antérieur, qui regardant en haut et en avant, se trouve vis-à-vis
du condyle temporal. Ce versant est convexe dans tous les sens et c’est lui qui
représente la partie articulaire du condyle, il est recouvert de fibrocartilage
plus épais en son milieu.
A l'union des 2 versants, se trouve la partie culminante du condyle
qui forme une crête mousse de 15 à 18mm de longueur orientée
transversalement.
Les extrémités internes et externes du condyle présentent chacune un petit
tubercule arrondi pour l'insertion des ligaments latéraux. En outre, un peu en
avant et au-dessous du tubercule condylien interne, une petite dépression en
fossette marque l'insertion du chef inférieur du muscle ptérygoïdien latéral.
II – 3 : LE MENISQUE [8, 31]
Les surfaces condyliennes de l'articulation ne peuvent s'adapter du fait qu'elles
sont toutes les deux convexes et qu'elles se regardent par leur convexité. Aussi les
mouvements de l'articulation ne sont-ils possibles que grâce au rétablissement de
la concordance des surfaces articulaires par le ménisque grâce à sa forme
biconcave. C'est une lentille fibro-cartilagineuse biconcave, blanche nacrée,
brillante, translucide de forme rectangulaire aux angles arrondis. Il est plus épais
dans sa partie postérieure que dans sa partie antérieure. Son grand axe est dirigé,
comme celui des condyles, en dedans et en arrière.
Le ménisque comprend (figure n°5):
22
une face supérieure :
o concave en avant correspondant au condyle du temporal,
o convexe en arrière se logeant dans la cavité glénoïde.
une face inférieure, concave, se moulant sur le versant antérieur et sur la
crête transversale du condyle mandibulaire. Elle regarde en arrière et en
bas.
son bord antérieur, haut d'environ 2mm, est mince. Il est taillé en biseau, et
oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Il avance jusqu'au revêtement
fibro-cartilagineux des deux condyles.
son bord postérieur de 4 à 5 mm est plus épais.
son bord périphérique amarre directement à la capsule.
Il est également amarré solidement en avant et en arrière à la capsule et au
système osseux par les freins méniscaux.
La structure du ménisque est celle d'un fibrocartilage où domine le tissu
fibreux. Celui-ci se présente sous forme de faisceaux conjonctifs, diversement
orientés, fibres horizontales à la périphérie, fibres entrecroisées réalisant un
dispositif de nattage au centre ; les cellules cartilagineuses sont irrégulièrement
disséminées ; mais beaucoup plus nombreuses dans la partie centrale du ménisque
qu’à la périphérie.
Le ménisque n’est donc pas un organe entièrement cartilagineux ; de ce fait il
ne pourra pas subir des pressions considérables comme les segments osseux
recouverts de cartilages hyalins.
Selon Jean Delaire : "Le ménisque est une structure qui évolue, et son
examen, à un moment donné, est le reflet du fonctionnement passé et actuel des
articulations temporo-mandibulaires" [11]. Ce qui revient à dire que dans la
dysfonction crânio-mandibulaire, le ménisque est la victime de la dysharmonie
de la mobilité mandibulaire, dont les étiologies sont à déterminer.
Cet élément anatomique a occupé une place prépondérante dans les différentes
études des pathologies des A.T.M. Pourtant, il faut constater que le disque n’est
23
jamais vraiment responsable de la pathologie articulaire. Il en est la
matérialisation, le témoin, mais il ne peut en être l'étiologie à lui seul.
II – 4 : LA CAPSULE :
C’est un cône fibreux, relativement large, à sommet mandibulaire tronqué,
plus épais en arrière qu’en avant. La grande base supérieure s’insère sur le
pourtour de la zone articulaire temporale tandis que la petite base, inférieure,
s’insère sur les limites du condyle mandibulaire.
En haut, la capsule s’insère :
en avant sur une crête située entre le condyle du temporal et le plan
sous–temporal de la grande aile du sphénoïde
en dedans sur le versant externe de l’épine du sphénoïde ;
en dehors sur les tubercules zygomatiques antérieur et postérieur et sur
l’échancrure qui sépare ces tubercules ;
en arrière sur la scissure de GLASER et dans la partie interne, uniquement
sur la lèvre antérieure de cette scissure.
En bas, la capsule s’insère :
. en avant à la limite du rebord cartilagineux recouvrant le condyle ;
. latéralement suivant une ligne oblique en bas et en arrière, croisant
même la partie supérieure du col du condyle en arrière, à la face
postérieure du col, à 5 ou 6mm sous le bord postérieur du condyle.
La capsule est intéressante par sa structure, comportant des fibres profondes et
des fibres superficielles.
a- Les fibres superficielles :
Elles s'étendent directement du temporal à la mandibule sans interruption
méniscale ; elles représentent la capsule proprement dite.
24
d
c
b
avant
arrière
a
Figure n° 6 : Capsule articulaire, vue latérale externe [24]
a) ligament stylo-mandibulaire
c) ligament latéral
b) processus styloïde
d) capsule articulaire
b- Les fibres profondes :
Elles sont courtes et interrompues par le ménisque. On décrit :
. Des fibres temporo-méniscales renforcées en arrière par le
frein méniscal postérieur ou frein temporo-méniscal postérieur,
tendu entre la scissure de GLASER et le bord postérieur du
ménisque. Il se forme à la partie postérieure de la capsule un
épais faisceau fibroblastique court. En avant, on a le frein
temporo-méniscal antérieur ou frein temporo-méniscal antérieur
de PETREQUIN qui est plus faible. Le plus important est le
frein temporo-méniscal postérieur de SAPPEY très épais. Il
contribuera à limiter les mouvements de propulsion de la
mandibule.
. Des fibres ménisco-mandibulaires.
Il existe des freins ménisco-mandibulaires internes et ménisco-mandibulaires
externes.
25
Les fibres superficielles en certains endroits, sont renforcées et constituent ce
qu'on appelle les ligaments latéraux. [5, 8, 37]
II – 5 : - LA SYNOVIALE [33] :
Etant donné l'existence d'un ménisque intermédiaire dans l'articulation temporomandibulaire, la membrane synoviale est double. On distingue donc une synoviale
temporo-méniscale et une synoviale ménisco-mandibulaire. Ces 2 synoviales
peuvent communiquer exceptionnellement par un orifice situé au centre du
ménisque.
L'étude de la synoviale a été récemment complétée par l'arthrographie qui a
permis de définir la forme et la position des culs de sac synoviaux et du ménisque
en position bouche ouverte et bouche fermée.
a) La synoviale temporo-méniscale
Elle est plus lâche que son homologue de l'étage inférieur. Comme toute
synoviale, elle s'insère à la limite des surfaces cartilagineuses, recouvrant
toutes les surfaces profondes de la capsule à l'exception du cartilage.
b) La synoviale ménisco-mandibulaire
Elle est plus étendue que la précédente et s'arrête, en avant, au niveau du
rebord antérieur du revêtement fibro-cartilagineux ; par contre, en arrière, elle
descend sur la face postérieure du col du condyle, jusqu'au niveau de l'insertion
capsulaire, puis elle tapisse la face profonde de la capsule.
26
II – 6 : LES LIGAMENTS :
On décrit 2 types de ligaments : [5, 8, 37]
- ligaments intrinsèques,
- ligaments extrinsèques ou à distance.
A) Les ligaments intrinsèques :
Ils sont au nombre de 2.
a) Le ligament latéral externe
II est triangulaire à sommet mandibulaire ; il est court, épais, très puissant, il
représente le principal moyen d'union de l'articulation, il limite à la fois la
propulsion et la rétropulsion. Il comporte 2 parties :
* La corde zygomato-mandibulaire, qui est verticale, s'étendant du tubercule
zygomatique antérieur au tubercule latéral externe du col du condyle,
* La bandelette zygomato-mandibulaire, plus oblique, allant du bord inférieur
du zygoma à la ligne oblique du condyle.
b) Le ligament latéral interne :
II a la même forme que son homologue, mais il est plus faible ; il est
fortement oblique en bas, en avant et surtout en dehors. II s'insère en haut, sur
l'extrémité interne de la scissure de GLASER et sur l'épine du sphénoïde. En bas
il s'insère sur la partie postérieure et interne du col du condyle et sur le tubercule
condylien interne.
27
B)
Les ligaments extrinsèques ou à distance :
Ils ont des rapports éloignés avec l'articulation et sont situés en dedans de celleci. Ce sont en fait des bandelettes fibreuses qui jouent le rôle de "haubans" de
l'articulation. Ce sont:
a) Le ligament sphéno-mandibulaire :
Bandelette fibreuse, longue et mince qui s'étend de la base du crâne à la
partie moyenne de la face interne de la branche montante de la mandibule.
Il s'insère, en haut sur la face externe de l'épine du sphénoïde et sur la partie la
plus interne de la scissure de GLASER, puis il se porte oblique en bas, en avant
et en dehors. Il est partiellement accolé à la face interne du ligament latéral
interne dont MORRIS n'en fait qu'un dédoublement. Ensuite il se sépare de ce
ligament pour renforcer le bord postérieur de l'aponévrose interptérygoidienne.
Au niveau de l'orifice supérieur du canal dentaire, il se divise en 2 faisceaux :
. l’un antérieur qui se fixe sur l'épine de Spix ou lingula ;
. l’autre postérieur, plus large, se fixe sur la face interne de la branche
montante, entre la gouttière mylo-hyoïdienne et le bord postérieur de la
mandibule. Les deux faisceaux limitent avec la partie supérieure des deux lèvres
de la gouttière mylo-hyoïdienne, un orifice ostéo-fibreux appelé trou mylohyoïdien à travers lequel passent les vaisseaux et nerfs du même nom.
b) Le ligament tympano-mandibulaire :
C'est une lame fibreuse tendue entre la cavité glénoïde du temporal et la
branche montante de la mandibule. Il s'insère :
o en haut, sur le tympanal, le versant postérieur de la scissure de
GLASER.
28
o en bas, sur le versant interne du bord postérieur de la branche
montante au niveau d'une ligne horizontale qui passerait par le bas
de l'épine de Spix.
Il forme la partie postérieure, épaissie, de l'aponévrose interptérygoïdienne et limite avec le col du condyle la boutonnière rétro-condylienne
de JUVARA dans laquelle passent l'artère et les veines maxillaires internes ainsi
que le nerf auriculo-temporal. Ce ligament est situé dans un plan postérieur et
externe par rapport au ligament sphéno-mandibulaire.
c) Le ligament stylo-mandibulaire :
C’est une bandelette fibreuse, d'aspect triangulaire, allongée, à sommet
supérieur et à base inférieure. Il s'insère sur la face antéro-externe de l'apophyse
styloïde, près de sa pointe, confondu à ce niveau avec le muscle stylo-glosse qui
prend des insertions sur ce ligament. Il se dirige obliquement en bas, en avant et
en dehors pour se terminer sur le bord postérieur de la branche montante de la
mandibule, un peu au-dessus de l'angle. Ce ligament appartient au "bouquet de
RIOLAN", il représente le reliquat fibreux du faisceau mandibulaire du styloglosse.
d) Le ligament ptérygo–mandibulaire :
Encore appelé aponévrose, buccinato-pharyngée. C'est une lame fibreuse qui sert
de lieu d'insertion commun au muscle constricteur supérieur du pharynx en
arrière et aux faisceaux moyens du buccinateur en avant. Il s'insère :
. en haut, sur le bord inférieur du crochet de l'apophyse ptérygoïde
. en bas, sur l'extrémité postérieure de la ligne oblique interne de la
mandibule, en arrière de l'insertion du mylo-hyoïdien et très près du bord
alvéolaire, en regard de la dernière molaire. Ce ligament doit être considéré
29
comme une insertion tendineuse intermédiaire au constricteur supérieur du
pharynx et au buccinateur.
d
c
b
avant
arrière
a
Figure n° 7 : Articulation temporo-mandibulaire, vue latérale externe [24]
a) ligament stylo-mandibulaire
c) ligament latéral
b) processus styloïde
d) capsule articulaire
d
c
b
a
avant
arrière
Figure n° 8 : Articulation temporo-mandibulaire, vue latérale interne [24]
a) lingula mandibulaire
c) ligament sphéno-mandibulaire
b) ligament stylo-mandibulaire
d) ligament ptérygo-épineux
30
III - LES RAPPORTS DE L'ARTICULATION [8; 49]
La projection cutanée de l'articulation temporo-mandibulaire se fait en avant
du tragus, à l'extrémité supérieure de la branche montante, au-dessous de
l'extrémité postérieure de la saillie du zygoma.
Il existe à la périphérie de cette région de multiples éléments anatomiques dont
certains sont à respecter de façon impérieuse quand une intervention, est
nécessaire.
III – 1 : Les rapports externes
Ce sont les plans et éléments anatomiques rencontrés lors de l'abord
chirurgical de l'articulation. On distingue :
la peau,
le tissu cellulaire sous-cutané,
les rameaux temporaux du nerf facial issus de la branche
temporo-faciale,
le pédicule vasculaire transverse de la face issu de l'artère
temporale superficielle,
un ganglion,
les vaisseaux temporaux superficiels (artère et veine entre le
condyle mandibulaire et le tragus),
le nerf auriculo-temporal situé en arrière des vaisseaux
temporaux superficiels et dont la section accidentelle laisse peu
de séquelles,
le plexus veineux condylien (plexus péri-articulaire) gênant
l'abord articulaire.
31
III – 2 : Les rapports antérieurs
La face antérieure est représentée par l'échancrure sigmoïde, entre les masses
musculaires :
- du masséter en dehors,
- du ptérygoïdien externe en dedans,
- du faisceau postérieur du temporal qui s'insère sur le coroné.
Dans l'échancrure passe le paquet vasculo-nerveux massétérin.
III – 3 : Les rapports postérieurs
Ils sont représentés par :
Le conduit auditif externe cartilagineux en dehors, osseux en
dedans. Il est formé à ce niveau par une mince lame du
tympanal. Il est facilement lésé au cours des traumatismes
antéro-postérieurs, il n'est séparé du condyle que par un étroit
espace rempli de tissu cellulo-adipeux.
Le plexus veineux péri-articulaire bien développé dans
cette région peut provoquer des hémorragies diffuses.
La bifurcation de la carotide externe dans la glande, à la
face postérieure du col du condyle en ses deux branches
terminales : artère maxillaire interne et artère temporale
superficielle.
III – 4 : Les rapports supérieurs
En haut, la racine postérieure du zygoma souvent très
pneumatisée se prolonge en dedans par l’écaille du temporal.
L’articulation correspond, à ce niveau, aux méninges et à la fosse
32
cérébrale moyenne. C’est un point fragile dans les traumatismes
verticaux.
III – 5 : En dedans et en haut [8]
Les rapports osseux y prédominent. Le carrefour en Y des trois
scissures :
o tympano-squameuse de GLASER,
o pétro-squameuse,
o pétro-tympanale,
délimite, sur la face externe du temporal :
- en avant: la cavité glénoïde,
- en arrière : le tympanal (apophyse vaginale) et, faisant hernie entre
les deux,
- en bas et en dedans : le rocher.
Par l'intermédiaire de cette surface temporale et de dehors en
dedans, l'articulation répond :
. au canal antérieur de la corde du tympan (dans la suture
pétro-tympanale antérieure),
. à la gouttière tubaire, flanquée en haut et en dedans du canal
du muscle du marteau,
. au début du segment horizontal, intrapétreux de la carotide
interne, ces deux derniers organes suivent l'axe du rocher, donc s'éloignent
d'arrière en avant et de dedans en dehors.
III – 6 : En dedans et en bas [8] :
L'articulation
temporo-mandibulaire
surplombe
la
boutonnière
rétro-
condylienne de JUVARA où passe l'artère maxillaire interne entourée d'un riche
plexus veineux. L'artère pénètre par la région ptérygo-maxillaire qui est
33
richement vascularisée par ses branches collatérales et celles du plexus
ptérygoïdien, et irrigue notamment
les deux principales branches du nerf
maxillaire inférieur.
En haut et en bas, on trouve :
- le nerf dentaire inférieur,
- le nerf lingual auquel vient s'accoler en arrière la corde du tympan.
III – 7 : Dans l'angle postéro-interne
L'articulation n'est séparée que par une mince tranche osseuse de la caisse du
tympan, à la partie antéro-inféro-interne de laquelle se trouve le coude de la
carotide interne, et sous le plancher de laquelle se situe, parfois déhiscent, le
dôme de la jugulaire dans son golfe homonyme (c’est la partie la plus postérieure
et la plus large du trou déchiré postérieur).
IV - LA VASCULARISATION
IV - 1 : les artères :
De nombreuses artères, par leur tronc ou par leurs branches, contribuent à la
vascularisation de l'articulation temporo-mandibulaire.
-
En dehors, l'artère temporale superficielle soit directement, soit
indirectement par ses 2 branches qui sont :
o la temporale profonde postérieure,
o l'artère transverse de la face.
- En dedans, l'artère maxillaire interne directement ou indirectement :
o par les artères tympaniques,
34
o par l'artère méningée moyenne,
o par l'artère temporale profonde postérieure.
Les artères proviennent également de :
o l'artère faciale par l'artère palatine ascendante,
o l'artère auriculaire postérieure par ses branches parotidiennes,
o l'artère pharyngienne ascendante par ses rameaux salpingiens.
Dans 1/3 des cas, l'artère massétérine supérieure fournit, au niveau de
l'échancrure sigmoïde, un rameau artériel à direction ascendante pour le
versant antéro-externe de l'articulation.
IV – 2 : Les veines
Elles sont collatérales des artères et aboutissent à la veine
jugulaire externe soit par les plexus veineux de l'artère maxillaire interne,
soit par la veine temporale superficielle.
IV – 3 : Les lymphatiques
Aboutissent aux ganglions prétragiens, aux ganglions intra-parotidiens,
aux ganglions de la chaîne jugulo-carotidienne et plus spécialement au
ganglion sous-digastrique de "KUTTNER".
V - L'INNERVATION
Elle vient du nerf maxillaire inférieur. Les nerfs proviennent soit du
pédicule temporomassétérin, soit surtout du nerf auriculo-temporal parfois
de quelques filets du temporal postérieur.
35
CHAPITRE II :
PHYSIOLOGIE
DE L’ARTICULATION
TEMPOROMANDIBULAIRE
36
I – CINEMATIQUE MANDIBULAIRE :
Les articulations temporo-mandibulaires font partie des articulations les plus
sollicitées avec environ 10 000 mouvements par 24 heures [25]. Elles participent à
deux fonctions essentielles : l’ouverture de la bouche et la mastication.
Elles fonctionnent simultanément et présentent globalement trois degrés de
liberté. Lorsque les articulations temporo-mandibulaires ont une biomécanique
normale, nous constatons :
I – 1 : en intercuspidie, les condyles occupent une position centrée et
symétrique dans les fosses mandibulaires.
avant
b
arrière
a
Figure n° 9 : nous voyons le centrage du condyle et les faisceaux du muscle
ptérygoïdien latéral, celui qui s'insère sur le disque. [25]
a)
Condyle mandibulaire
b)
Muscle ptérygoïdien latéral
I – 2 :en dynamique, il existe une symétrie "parfaite" des déplacements
des condyles dans les mouvements d'ouverture, de fermeture et de propulsion et
une symétrie des mouvements compensatoires d'une A.T.M. par rapport à l’ autre
lors des mouvements de diduction.
L'étude dynamique de la mandibule nous permet constater, que l'ouverture et
la fermeture de la bouche s'effectuent selon un trajet rectiligne dans le plan
frontal. Toute déviation indique un début de dysfonction.
37
Au cours du mouvement de propulsion, qui doit s'effectuer sur un guide
fonctionnel, la même rectitude de déplacement doit être constatée.
Lors des mouvements de diduction, sur des guides canins fonctionnels, les
déplacements latéraux, par rapport au repère de la ligne interincisive, doivent
être semblables dans leur forme et leur amplitude.
Chaque articulation est double du point de vue fonctionnel :
dans l’articulation ménisco-temporale s’effectue des mouvements de
glissement;
dans l’articulation ménisco-mandibulaire siègent des mouvements de
rotation.
Les mouvements peuvent être déclinés en trois entités : [35]
a- Abaissement – élévation
C’est le mouvement d’ouverture et de fermeture de la bouche. Lorsque la
bouche est fermée ou légèrement ouverte, le ménisque et la tête du condyle
mandibulaire, solidaires, glissent en avant et en bas ; puis pour une ouverture
modérée, la tête du condyle mandibulaire se place sous le tubercule articulaire de
l’os temporal. Pour l’ouverture maximale de la bouche, la tête mandibulaire subit
alors une rotation. C’est l’abaissement. Ce mouvement est composé donc par une
translation suivie d’une rotation.
Les muscles moteurs contribuant à l’abaissement sont les muscles :
digastrique, mylo-hyoïdien et génio-hyoïdien.
Pour l’élévation, les mouvements sont à l’inverse de l’abaissement, rotation et
translation.
Les muscles sont : le temporal, le masséter et le ptérygoïdien médial.
L’amplitude d’ouverture buccale normale physiologique mesurée entre les
incisives maxillaires et mandibulaires est d’environ 45mm. [25]
38
a
b
c
d
e
e
f
Figure n° 10 : abaissement et élévation [42]
a) m. temporal
c) m. masséter
b) m. ptérygoïdien médial
d) m. mylo-hyoïdien
e) m. digastrique
f) m. génio-
hyoidien
b- Propulsion – rétropulsion
Ce sont des mouvements symétriques : les condyles mandibulaires effectuent
un déplacement identique dans leur forme et dans leur amplitude. Ces
mouvements ont lieu dans chaque articulation ménisco-temporale.
La propulsion consiste en un glissement vers l’avant et en bas de la
mandibule. Dans ce mouvement, le ménisque et la tête mandibulaire translatent
comme pour l’abaissement. Les muscles associés sont les muscles ptérygoïdiens
latéraux.
La rétropulsion est le mouvement inverse. Les muscles impliqués sont les
muscles temporaux et digastriques.
39
c- Diduction
Au cours de ce mouvement, asymétrique, la mandibule se porte latéralement.
Figure n°11 : diduction [42]
La diduction associe simultanément des mouvements différents des deux côtés.
Pendant que l’une des articulations effectue une rotation, l’autre, du côté opposé,
effectue une translation antérieure.
II - ACTION PHYSIOLOGIQUE DES MUSCLES MASTICATEURS :
[17, 28, 38]
Deux types de muscles s'opposent par leur type d'action .
II – l : LES MUSCLES ELEVATEURS
Ce sont les plus puissants.
a- Le muscle masséter
Le muscle masséter est élévateur de la mandibule, ramenant le
condyle en arrière après l'ouverture buccale.
40
Il est, en outre, propulseur, plaçant l'arcade dentaire inférieure en
avant de l'arcade supérieure.
b- Le muscle temporal
Ce muscle est élévateur par ses fibres antérieures et moyennes. Il est
rétropulseur par ses fibres postérieures.
Nom
Muscle masséter
Origine
Arcade
zygomatique
Terminaison
Face latérale de la
branche mandibulaire
Fonction
fermeture de la
bouche
Muscle temporal
Os temporal
Apex et face médiale
du processus coronoïde
fermeture de la
bouche et traction de
la mandibule en
arrière
Muscle ptérygoïdien
latéral
Face latérale du
processus
ptérygoïdien
Processus condylaire et
disque articulaire
fermeture de la
bouche et
mouvements vers
l’avant, mouvements
de broyage
Muscle ptérygoïdien
médial
Processus
ptérygoïdien
(os sphénoïde)
angle de la mandibule
Fermeture de la
bouche et
mouvements de
broyage
Tableau n°1 : les muscles élévateurs et leur mode d’action [44]
41
b
a
Figure n°12 : articulation temporo-mandibulaire, vue latérale externe : [44]
a)
muscle ptérygoïdien médial
b)
muscle ptérygoïdien latéral
c - Le muscle ptérygoïdien latéral
Ce muscle est diducteur s'il se contracte d ' u n seul côté. Il est
propulseur s'il se contracte des deux côtés. L'insertion au niveau du col
du condyle explique les déplacements dans les fractures du condyle.
d – Le muscle ptérygoïdien médial
II est diducteur s'il se contracte d'un côté et propulseur s'il se
contracte des deux côtés.
42
1I - 2- LES MUSCLES ABAISSEURS
Ce sont les muscles sus et sous-hyoïdiens. Ils sont considérés comme
des muscles accessoires de la mastication.
a- Les muscles sus-hyoïdiens :
Ils se situent entre l'os hyoïde et la mandibule :
Le muscle génio-hyoïdien :
il est abaisseur de la
mandibule et élévateur de l'os hyoïde ;
Le muscle mylo-hyoïdien :
il est abaisseur de la
mandibule et élévateur de l'os hyoïde ;
Le muscle
digastrique : il est abaisseur de la
mandibule par son ventre antérieur, élévateur par son
ventre postérieur.
b - Les muscles sous-hyoïdiens
Ils ne jouent qu'un rôle secondaire dans les mouvements de la
mandibule . Ce sont :
>
Le muscle sterno-cléido-mastoïdien ,
>
Le muscle sterno-thyroïdien,
>
Le muscle omohyoïdien.
43
III – EQUILIBRE DES A.T.M.
Il est soumis à l'action des différents muscles qui forment les articulations. Les
A.T.M. sont au centre d'un système qui se compose de 4 éléments :
la posture,
la déglutition salivaire,
l’occlusion dentaire,
l’architecture crânio-faciale.
Figure n°13 : équilibre des A.T.M.[48]
1) frein ternporo-meniscal 5) cavité articulaire supérieure 9) capsule articulaire
2) fosse mandibulaire
6) ligament méniscal antérieur 10) ligament méniscal
postérieur
3) disque articulaire
7) m. ptérygoïdien latéral
12) cavité articulaire inférieure
4) tubercule articulaire
8) conduit auditif externe
13) membrane synoviale
44
CHAPITRE III :
ETUDE CLINIQUE DES
LUXATIONS TEMPOROMANDIBULAIRES
45
Ces luxations peuvent être antérieures, latérales, postérieures, supérieures.
La luxation antérieure est la plus fréquente ; le condyle mandibulaire franchit
le tubercule articulaire et ne réintégrera pas spontanément la fosse articulaire.
Dans la luxation antérieure, le condyle mandibulaire dépasse en avant le
condyle temporal et s'élève dans la fosse temporale d'où il ne peut ressortir en
raison de la tonicité des muscles masticateurs. Il s'agit le plus souvent d'une
luxation bilatérale.
Les luxations latérales, postérieures et supérieures sont en règle générale
associées à un choc violent sur le menton et s’accompagnant de fractures des
processus condylaires.
I - ETIOPATHOGENIE :
I – 1 : Etiologies :
Les causes de luxation mandibulaire sont multiples. Nous pouvons citer :
le bâillement,
le rire aux éclats,
les vomissements,
les soins dentaires,
les vociférations, ...
I – 2 : Pathogénie :
Plusieurs mécanismes peuvent être évoqués. Ils interviennent soit isolément,
soit en association. Ce sont :
A- La laxité ligamentaire :
Elle peut expliquer les luxations survenant chez des personnes âgées, en
particulier chez les femmes. Ce mécanisme n’est pas suffisant pour expliquer les
luxations chez les hommes jeunes et bien musclés.
46
B - L’anomalie des surfaces articulaires :
Les malformations condyliennes congénitales ou post-traumatiques peuvent
expliquer un certain nombre de cas de luxations.
Les fractures condyliennes mal réduites et mal consolidées ne permettent pas
un jeu normal de l’articulation ; c’est dire l’intérêt du traitement fonctionnel des
fractures condyliennes.
L’atténuation du relief condylien temporal explique la facilité du passage en
avant du condyle mandibulaire.
Ce mécanisme de luxation est à l’origine des techniques chirurgicales de
traitement par les butées condyliennes et par l’intervention de Mirhaug.
C – L’asynchronisme :
On explique la luxation récidivante par l’association de la distension
méniscale, du prolongement exagéré du condyle mandibulaire puis du
relâchement prématuré du ménisque, alors que ce condyle est encore en avant du
condyle temporal.
D - Biomécanique perturbée : [25]
La biomécanique perturbée s'exprime par l'asymétrie. En effet, chaque
perturbation de position ou de mouvement d'une A.T.M. entraînera,
systématiquement, une position compensatoire de l'autre, rompant ainsi 1a
symétrie, pour installer la perturbation mécanique.
Cette perturbation mécanique s'exprime :
1 - en statique, lors de l'intercuspidie, les condyles n'occupent plus la même
position centrée dans les fosses mandibulaires.
47
c
b
avant
a
arrière
c
b
avant
a
arrière
Figure n°14 : biomécanique de l’A.T.M. [25]
a) condyle mandibulaire
b) conduit auditif externe
c) ménisque
- En haut, en intercuspidie, le condyle occupe une position postérieure, c'est le
côté de l'hypomobilité
- En bas, le condyle occupe une position plus antérieure et pousse le ménisque
en avant, c'est le côté de l'hypermobilité.
48
Photo 2 : patient avec trouble de l’articulé dentaire retentissant sur les A.T.M.
[25]
Sur l'orthopantonogramme de cet édenté partiel, on constate un seul contact
molaire, existant, qui se situe au niveau des 27 – 37.
De ce fait, le condyle gauche est abaissé, tandis que le condyle droit monte
dans la fosse mandibulaire. Nous avons dans ce cas, une hypermobilité gauche et
une hypomobilité droite, avec latéromandibulie droite à l'ouverture.
2 - En dynamique, les déplacements en ouverture, fermeture et propulsion
différent. Et en diduction, nous notons aussi une asymétrie de l'amplitude des
déplacements.
La conception thérapeutique sera de rétablir une symétrie de mouvements
dans les deux articulations.
Pour cela le traitement doit s'effectuer sur l'articulation hypomobile, pour
corriger l'hypermobilité compensatoire de l'A.T.M. opposée, car il est impossible
de traiter une hypermobilité qui n'est que la compensation de l'hypomobilité.
49
3 - Mécanisme de la perturbation :
-
La mécanique articulaire : Nous sommes confrontés à deux
articulations bi-condyliennes. Le ménisque est interposé entre le condyle
mandibulaire et l'os temporal.
Il n'existe pas de cartilage mais du tissu fibreux sur les condyles avec un
ménisque ou disque interposé. Ce qui provoque beaucoup de mouvements et
donc beaucoup d'usure. La mécanique articulaire est déterminée par la règle
"convexe-concave" de F. Kaltenborn [23] qui montre le sens du roulement et du
glissement du condyle. En ouverture, le condyle roule vers l'arrière et glisse vers
l'avant. En fermeture, il roule vers l'avant et glisse vers l'arrière (fig. 17). Il
existe deux "closed-pack" positions : protraction maximale et ouverture ainsi
que rétraction maximale et fermeture. Le ménisque est étroitement fixé au
condyle au niveau de ses pôles latéraux et médiaux : le condyle le déplace avec
lui lors de l'ouverture et de la fermeture de la bouche. Il peut se luxer (luxation
réductible, non réductible ou blocage total). A sa partie médiane, le ménisque
n'est pas vascularisé. Les insertions antérieures sont au niveau du chef supérieur
du ptérygoïdien latéral. Les insertions postérieures sont situées au niveau de la
zone bilaminaire, constituée d'une lame supérieure d'élastine fixée sur la plaque
tympanale et d'une lame inférieure de fibres collagène fixée sur le condyle
(fig.15).
50
Figure n°15 : fonctionnement normal de l'articulation temporo-mandibulaire lors de
l'ouverture et de la fermeture de la bouche. (D'après Blaschke DD: Arthrography of the
temporomandibular joint, chapter4. In temporomandibular joint problems: in Biology
Diagnosis and treatement, edited by W K Solberg and G T Clark, Quintessence
Publishing, Chicago 1980) [4].
51
Articulation normale : le condyle est bien centré dans la fosse mandibulaire, le
disque est intercalé. Le repère est rectiligne.
1° stade de la luxation, le disque a commencé son glissement antérieur, par
rapport au condyle. La ligne de repère est brisée.
2° stade, le disque glisse encore en avant. Le claquement se situe en début
d'ouverture.
3° stade, le disque occupe une position plus antérieure, le claquement est au
milieu de l'ouverture.
4° stade, le disque est maintenant presque sorti de l'articulation et le claquement
se produit en fin de l'ouverture.
5° stade, le disque est luxé et il ne retrouve plus son condyle, lors du mouvement
d'ouverture.
6° stade, le disque est replié devant l'articulation
Figure n°16 : Les différents stades d'évolution de la luxation discale [25]
52
Figure n°17: (d'après Mahan PE: The temporomandibular joint in function and
pathofunction, chapter 2.In Biology Diagnosis and treatement, edited by W K Solberg
and G T Clark, Quintessence Publishing, Chicago, 1980) [27].
Photo 3: image radiologique d'une luxation méniscale vraie (condylo-temporale).
(D'après Marilyn Spencer. 46th ANC of the AIR, Australia 1995) [40].
53
Figure n°18 : représentation fonctionnelle d'une luxation méniscale réductible.
(D'après Blaschke D: Arthrography of the temporomandibular joint, chapter 4.In
temporomandibular joint problems: in Biology Diagnosis and treatement, edited by W
K Solberg and G T Clark) [4]
- La mécanique musculaire : Nous limiterons notre réflexion, à
l'étude du muscle ptérygoïdien latéral (fig.19).
Celui-ci est constitué d'un chef supérieur et d’un chef inférieur. Le chef
supérieur va de la grande aile du sphénoïde et de l'aile externe de l'apophyse
ptérygoïde vers la capsule articulaire, le ménisque et le col du condyle. Le chef
inférieur va de l'aile externe de l'apophyse ptérygoïde au col du condyle. Le chef
inférieur a pour fonction l'ouverture de la bouche et la protrusion de la
mandibule et le chef supérieur, qui a une activité excentrique, tracte le ménisque
vers l'avant lors de la fermeture de la bouche et assure une fonction de contrôle
dynamique. Une activité excessive peut raccourcir les fibres du chef supérieur et
déplacer le ménisque vers l'avant. On comprend aisément l'importance de ce
muscle dans les problèmes de luxation méniscale.
54
Figure n°19 : le muscle ptérygoïdien latéral (D'après Travell J & Simons D, 1993,
Douleurs et troubles fonctionnels myofaciaux, tome l. Bruxelles : Ed. Haug, 1993) [45].
Après cet abord clinique, qui développe une conception mécanique des
luxations des A.T.M., il nous semble important de souligner que le succès d'un
traitement passera, avant tout, par une étude étiologique de ces éléments qui ont
contribué à l'installation de la pathologie.
II – CLINIQUE
A – Interrogatoire
En dehors des considérations classiques relatives à l’état-civil et au contact, il
permet souvent d’avoir une idée sur les circonstances de survenue : bâillement,
rire aux éclats, vociférations, vomissements, traumatisme, …
Il permettra de préciser le caractère inaugural ou récidivant, le délai entre la
survenue de l’accident et la consultation, le recours à un tradi-praticien ou à un
charlatan, une éventuelle tentative de réduction, une administration de
médicaments à type d’antalgiques, de myorelaxants ou d’hypnotiques.
55
Ces
renseignements
sont
souvent
fournis
par
l’entourage
ou
les
accompagnants, car, en cas de luxation, le patient a souvent du mal à s’exprimer
correctement. Dans les cas où le patient est seul, le recueil des données
anamnestiques se fera a posteriori, après réduction de la luxation par la
manœuvre de Nélaton.
B – Examen clinique
L’état général du patient est souvent bon, mais, il dépend du délai entre la
survenue de l’accident et la consultation. En cas de non réduction dans un délai
diligent, la difficulté à l’alimentation peut contribuer à altérer l’état général chez
un patient anxieux sur son sort avec impossibilité de mastiquer les aliments
solides.
1) Examen exo-buccal :
L’essentiel de cet examen clinique repose sur l’inspection et la palpation.
a – A l’inspection :
Le diagnostic est d’emblée évoqué chez un patient souvent inquiet, à
bouche grande ouverte laissant échapper la salive au niveau des commissures
labiales. L’aspect de faux prognathisme mandibulaire ainsi que la dépression au
niveau de la région pré-tragienne confortent le praticien dans son hypothèse de
luxation de l’A.T.M. L'examen du visage du malade montre un aspect
d'augmentation de la hauteur faciale inférieure, avec difficulté d’obtenir le
contact bilabial et l'impossibilité de serrer les dents, le patient étant bloqué en
ouverture buccale.
56
Beaucoup de patients arrivent à ce stade avec un foulard noué autour de la tête.
Photo 4 : tableau classique de luxation bilatérale de l’A .T.M.
Noter l’impression de l’allongement du visage.
b – A la palpation :
Elle est comparative et est pratiquée avec la pulpe des index. Elle confirme la
vacuité de la cavité glénoïde et retrouve le condyle mandibulaire en avant du
condyle temporal. Au contraire une tuméfaction discrète apparaît plus en avant
au-dessous de l’arcade zygomatique.
On vérifiera l’impossibilité de fermer la bouche et l’absence de fractures, en
particulier de fractures condyliennes qui se traduiraient par une mobilisation
douloureuse partielle de la mandibule.
L'impotence fonctionnelle masticatoire est totale et peut entraîner des
difficultés d'élocution, de déglutition et de continence salivaire.
57
2) Examen endo-buccal :
Il met en évidence un trouble majeur de l’articulé dentaire avec une
béance antérieure et une absence de contact postérieur. On note souvent une
édentation partielle étendue qui est un facteur favorisant dans la survenue des
luxations de l’ A.T.M. L’hypersialorrhée est habituelle et est aggravée par la
difficulté à déglutir. Elle peut être à l’origine de fausses routes. L’hygiène
bucco-dentaire peut être négligée si la luxation est survenue depuis quelques
jours.
Photo 5 : incontinence salivaire chez une patiente débile.
Noter la mauvaise hygiène bucco-dentaire.
58
III – DIAGNOSTIC :
Il repose essentiellement sur la clinique : interrogatoire et examen clinique.
Devant l’urgence et l’évidence du diagnostic, on peut, en général, se passer d’un
bilan radiologique qui serait juste plus coûteux et ferait perdre du temps pour la
réduction qui est de toute façon urgente. Néanmoins, quelques incidences
radiologiques, réalisées correctement, pourraient contribuer à asseoir le
diagnostic de luxation de l’A.T.M.
IV – QUELQUES TECHNIQUES RADIOLOGIQUES [6, 14]
1) Techniques conventionnelles :
a- Incidence de Schüller :
Elle est réalisée bouche ouverte et bouche fermée de façon bilatérale. Elle
permet de visualiser l’ATM de profil mais avec une distorsion liée à l’angle
d’incidence. En cas de luxation de l’A.T.M., il n’y a pas de différences entre le
cliché en bouche ouverte et le cliché en bouche fermée.
b- Orthopantomogramme
On l’appelle également panoramique dentaire. C’est un des clichés de base
dans l’investigation radiologique des ATM. Il offre une vision d’ensemble des
maxillaires et des dents y compris les deux processus condylaires. Il a l’avantage
de permettre une étude des arcades dentaires et d’identifier les facteurs
occlusaux favorisants comme l’édentation étendue.
59
2) Techniques plus élaborées :
Des techniques comme la tomographie et l’arthrographie sont actuellement
abandonnées [43] au profit du scanner qui donne une bonne résolution au niveau
du tissu osseux (condyle mandibulaire, condyle temporal, cavité glénoïde,....) et
de la Résonance Magnétique Nucléaire (IRM) qui donne une bonne définition
au niveau des tissus mous (ménisque, muscles, ligaments,…).
a- LE SCANNER
Encore appelé tomodensitométrie, c’est une technique récente mais qui a
tendance
à
se
démocratiser.
Il
permet
même
des
reconstructions
tridimensionnelles de certaines lésions.
b- L’IRM
C’est la méthode la plus performante car elle est non invasive, elle donne une
excellente visibilité méniscale dans tous les plans. Les tissus mous sont
également bien visibles de même que d’éventuels épanchements articulaires.
Tous ces examens qui ne sont pas indispensables à la prise en charge des
luxations récentes de l’A.T.M dans l’urgence, peuvent cependant être utiles dans
la prise de décisions, à distance, soit pour éviter une récidive ou traiter une
luxation récidivante.
V - TRAITEMENT : [2, 34, 43]
Le diagnostic fait, il faut s'enquérir du caractère spontané, non traumatique, de
la luxation, élément capital pour envisager la réduction immédiate sans examen
radiographique préalable. La réduction sans radiographie préalable n'est possible
qu'en dehors de tout contexte traumatique. La date de survenue ou l'ancienneté de
la luxation, l'existence d'antécédents identiques et leur fréquence conditionnent
60
les possibilités de réduction et sa stabilité. Une luxation passée inaperçue datant
de plusieurs jours, voire semaines ou mois, impose la réduction sous anesthésie
générale, et en cas d'échec un abord articulaire chirurgical. Le caractère
récidivant à fréquence rapprochée, mensuelle ou hebdomadaire, témoigne d'une
pathologie chronique à retentissement articulaire (malocclusion dentaire,
hyperlaxité ligamentaire, myopathie …), justiciable d'une prise en charge
spécifique après réduction.
La réduction de la luxation antérieure s'effectue selon la manœuvre de
NELATON. Il s'agit d'un geste simple, fiable, sans risque, le plus souvent
indolore mais demandant de la persévérance au praticien pour lutter contre la
contracture musculaire réflexe. L'anesthésie locale est généralement inutile, une
prémédication peut être proposée chez les sujets particulièrement anxieux.
Dans la mesure du possible, le sujet est mis en position assise, la tête et le dos
appuyés contre un plan dur. Le praticien fait face au patient et saisit les branches
horizontales de la mandibule, les pouces (protégés par des compresses)
s'appuyant sur les dents (ou les crêtes) mandibulaires postérieures, les autres
doigts repliés prenant appui sur le bord inférieur de la mandibule de chaque côté.
61
Photo n° 6 : Réduction manuelle par la manœuvre de Nélaton.
L'ouverture buccale est alors légèrement exagérée, puis par une pression
d'intensité croissante et, sans jamais la relâcher, la mandibule est abaissée
progressivement de façon à glisser le condyle mandibulaire sous le condyle
temporal. La perception d'un ressaut et l'obtention immédiate d'une fermeture
bucco-dentaire normale témoigne de la réintégration du condyle mandibulaire
dans la cavité glénoïde. Dans la forme bilatérale, ce mouvement peut être
imprimé de façon asymétrique pour réduire chaque côté successivement. La
manœuvre dont la durée oscille entre 30 secondes et 1 minute, peut être répétée 3
ou 4 fois en cas d'insuccès mais assez rapidement pour conserver le bénéfice de
l'élongation musculaire, obtenue lors de la ou des premières tentatives, ensuite il
est préférable de recourir à l'anesthésie générale.
62
Dans certains cas, la réduction doit être maintenue pendant quelques jours par
une fronde occipito-mentonnière qui limite les possibilités d'ouverture buccale,
associée à une alimentation molle.
Une médication à base de myorelaxants ou d’antalgiques peut être instaurée
après la réduction.
63
DEUXIEME PARTIE :
NOTRE ETUDE
64
I - JUSTIFICATIONS ET INTERETS :
1 – Justifications :
Les luxations de l’A.T.M. sont une pathologie fréquente en traumatologie
maxillo-faciale. Bien que sans gravité lorsqu’elles sont réduites immédiatement,
elles peuvent avoir des conséquences graves, voire dramatiques, quand elles ne
sont pas réduites à temps.
Ces conséquences sont aussi bien fonctionnelles :
- troubles de l’articulé dentaire,
- douleurs et dysfonctions de l’A.T.M.,
- troubles de la déglutition avec leur retentissement sur le tube
digestif,…
qu’esthétiques :
- dysmorphie faciale à type de faux prognathisme mandibulaire,
- dépression pré-tragienne, …
Des problèmes nutritionnels s’y ajoutent car, les patients ne pouvant
mastiquer correctement, s’alimentent liquide et perdent du poids avec une
alimentation moins riche et moins variée.
Ceci justifie amplement qu’on s’intéresse à cette pathologie dont la prise en
charge concerne tous les praticiens, hospitaliers ou non :
médecins généralistes,
chirurgiens-dentistes,
chirurgiens généralistes et spécialistes.
Notre expérience nous montre pourtant que si bon nombre de praticiens
parviennent à gérer correctement les luxations de l’ A.T.M. par la manœuvre de
Nélaton (réduction manuelle immédiate), il n’en est pas toujours ainsi puisque
beaucoup de praticiens ont des lacunes dans ce sens.
Notre modeste contribution à travers ce travail rétrospectif est de rappeler
quelques notions de base, qui, si elles sont bien suivies, permettraient d’accroître,
65
de manière substantielle, le taux de prise en charge adéquate des luxations de l’
A.T.M.
Cela aurait un impact positif sur la réduction du nombre d’évacuations
sanitaires des structures régionales vers Dakar et des structures de périphérie de
Dakar vers le CHU.
2 – Intérêts :
Les intérêts de ce travail sont multiples. Il s’agit de :
faire le point sur une pathologie qui, certes, peut paraître banale mais
peut avoir des conséquences graves si la prise en charge n’est pas
adéquate
rappeler à tous les praticiens qu’il faut maîtriser la manœuvre de
Nélaton pour éviter les évacuations vers les Centres Hospitaliers et
Universitaires (C.H.U).
II - OBJECTIFS DE L’ENQUETE :
1 : Objectif général :
Nous nous proposons de dresser le profil épidémiologique des luxations
temporo-mandibulaires récentes, telles que vécues dans un centre de référence
nationale en Chirurgie Maxillo-Faciale, afin de mettre en évidence l’importance
de la prévention et de la prise en charge précoce de cette pathologie fréquente en
urgence traumatique.
66
II – 2 :Objectifs spécifiques :
Il s’agira de :
Déterminer la prévalence des luxations récentes de l A.T.M. qui sont
acheminées dans un service de référence nationale, et en dresser le
profil épidémiologique en tenant compte de l’âge, du sexe, du
mécanisme, du délai entre la survenue de l’accident et la prise en
charge effective, …
Identifier les circonstances de survenue ou les mécanismes qui sont le
plus fréquemment rencontrés dans l’optique de donner des conseils de
prévention primaire aux sujets à risque,
Répertorier les signes cliniques,
Corréler les troubles de l’articulé et la survenue des luxations de
l’A.T.M.
III - MATERIEL ET METHODES :
1 : Cadre d’étude :
Le service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale de l’ Hôpital
Aristide LE DANTEC était durant notre période d’étude la seule structure de
santé publique s’occupant de pathologies maxillo-faciales, celui de l’ Hôpital
Principal étant une structure privée. Sa création remonte à celle de l’Hôpital
Aristide Le Dantec.
Du fait de sa vocation universitaire, on y dispense des soins tout en y faisant
de la recherche et de l’enseignement.
Du fait de la rareté des spécialistes en Chirurgie Maxillo-Faciale, le service a
une vocation omnipraticienne et le recrutement intéresse aussi bien les enfants
que les adultes.
67
Outre les patients venant de toutes les régions du Sénégal, le service reçoit des
ressortissants de la sous région (Mauritanie, Mali, Guinée, Guinée-Bissau,
Gambie).
Sur le plan strictement local, les patients de la Stomatologie sont adressés
souvent par les médecins généralistes et par les chirurgiens-dentistes pour ceux
qui sont vus en ambulatoire, ou par les autres services de l’hôpital pour les
patients hospitalisés.
Il assure les consultations et le traitement des patients hospitalisés venant
d’autres services de l’hôpital et des patients externes souffrant des pathologies
bucco-dentaires et maxillo-faciales.
a) Locaux du service :
Ils sont relativement vétustes bien qu’étant fonctionnels. On a assisté, ces
dernières années, à l’amélioration du plateau technique qui devrait aboutir, à
terme, à l’ouverture du bloc opératoire du service dans quelques mois. En
attendant, les interventions sous anesthésie générale sont effectuées dans les
services :
- d’ORL (où les textes du CHU allouent un quota de dix lits pour
la Stomatologie),
- de Chirurgie Générale,
- de Chirurgie Pédiatrique,
- d’Orthopédie, …
68
Le service comprend un secteur de Stomatologie et un secteur d’Odontologie.
L’ensemble est constitué :
d’un bureau pour les médecins,
d’une salle de consultation pour les médecins avec un fauteuil dentaire
fonctionnel,
de deux cabinets dentaires correctement équipés,
d’un bureau pour les dentistes,
d’un bureau pour l’interne du service,
d’un bureau pour la surveillante,
d’un secrétariat,
d’une salle de décontamination du matériel,
d’une salle de stérilisation,
d’une salle pour les interventions septiques,
d’une salle d’accueil,
d’un
bloc
opératoire
non
encore
fonctionnel
avec
sept
lits
d’hospitalisation,
de commodités,…
b) Personnel du service :
Le service comprend :
le chef de service par intérim également responsable du service
d’ORL,
deux médecins :
- un maître-assistant
- un chef de clinique-assistant,
quatre chirurgiens-dentistes,
un interne en Chirurgie Maxillo-Faciale,
un technicien supérieur en Odontologie,
69
des étudiants stagiaires,
une surveillante du service, infirmière diplômée d’Etat,
trois aide-infirmiers,
deux assistants dentaires,
un garçon de courses,
une secrétaire.
III – 2 : Méthodologie :
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 70 cas de luxations temporomandibulaires reçus en consultation sur une période de 39 mois (d’Avril 2003 à
Juillet 2006) dans le service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale de
l’hôpital Aristide Le Dantec.
Critères d’ inclusion et d’ exclusion :
Ont été inclus tous les cas de luxations récentes de l’ AT.M. vus dans le service
pendant la période d’étude.
Toutes les formes dites négligées de luxations de l’A.T.M. ayant nécessité une
prise en charge chirurgicale par voie sanglante ont été exclues de notre étude.
Une fiche d’enquête clinique a été confectionnée avec comme principaux
paramètres :
l’âge,
le sexe,
le mode de survenue,
le délai de prise en charge,
les modalités de réduction, … (voir fiche en annexe).
70
Chaque cas a fait l’objet d’un interrogatoire et d’un examen clinique complété,
au besoin, par un examen radiographique avant une prise en charge adéquate.
IV. RÉSULTATS :
Au terme de notre étude, nous avons recensé 70 cas sur 39 mois.
La fréquence annuelle est de 21 luxations de l’articulation temporomandibulaire.
71
IV - 1. Répartition selon l’âge :
L’âge moyen est de 42,7 ans avec des extrêmes de 17 à 88 ans (diagramme
1).
[ 17 - 20ans ]
25
22
[ 21 - 30ans ]
20
[ 31 - 40ans ]
[ 41 - 50ans ]
15
11
11
10
5
[ 51 - 60ans ]
9
5
[ 61 - 70ans ]
6
4
2
0
[ 71 - 80ans ]
[ 81 - 88ans ]
Diagramme 1 : Répartition selon l’âge.
72
IV - 2. Répartition selon le sexe :
On note 32 sujets de sexe masculin contre 38 de sexe féminin soit un sexratio de 0,84.
46%
54%
hommes
Femmes
Diagramme 2 : Répartition selon le sexe.
73
IV – 3 . Répartition selon l’ethnie :
22
16
10
8
6
4 4
oualofs
séréres
toucouleurs
peulhs
bambaras
diolas
maures
Diagramme 3 : Répartition selon l’ethnie.
74
IV – 4 : Répartition selon la localité d’origine :
50
Dakar
47
Thies
40
Diourbel
Saint Louis
30
Matam
20
10
Tambacounda
Bamako
9
4
4
2
1
1
1
1
0
Fatick
Louga
Diagramme 4 : Répartition selon la localité d’origine.
IV - 5. Répartition selon la couche socio-professionnelle :
Les sans professions constituent la majorité des patients.
75
IV - 6 Répartition selon les circonstances de survenue :
38% des luxations surviennent lors de bâillements forcés et 8% sont
d’origine iatrogène (diagramme 3). Nous avons eu un cas de vomissement
gravidique.
Baillement
Rire aux éclats
Repas
7%
11%
Traumatisme
1%
6% 1%1%
38%
Vomissement
Soin dentaire
Vocifération
11%
11%
13%
Intubation prolongée
en réanimation
Psalmodie
Apparition quasispontanée
Diagramme 5: Répartition selon les circonstances de survenue.
76
IV – 7. Répartition selon le caractère récidivant ou non :
49%
OUI
51%
NON
Diagramme 6: Répartition selon le caractère récidivant ou non.
OUI = épisode inaugural
NON = récidive
77
IV - 8. Répartition selon le délai entre la survenue de la luxation et
la consultation :
Dans 68,2 % des cas, la consultation a eu lieu dans la première semaine de
l’accident. Le délai moyen de consultation est de cinq (5) jours.
IV – 9. Répartition selon le délai entre la survenue et la réduction :
Dans 58,4 % des cas, la luxation est réduite dans la première semaine qui suit
l’accident. Le délai moyen entre la survenue de la luxation et sa réduction est de
sept (7) jours.
IV – 10. Répartition selon le type de luxation :
Toutes les luxations observées sont de type dynamique antérieur bloqué.
Dans 85,71% des cas, il s’agit de luxations bilatérales.
78
IV - 11. Aspect général de la denture :
Dans notre population d’étude, nous avons noté:
deux (2) patients avec une denture complète,
une (1) patiente édentée partielle mais appareillée,
deux (2) patients édentés totaux,
soixante cinq (65) patients présentant des problèmes occlusaux
importants :
dysharmonies dento-maxillaires,
modification de la courbe de Spee,
édentations partielles étendues non compensées, …
79
IV - 12 : Répartition des patients selon le type de traitement :
Manœuvre de
Nélaton avec
infiltration
40
37
Manœuvre de
Nélaton sans
infiltration
35
30
30
Manœuvre de
Nélaton sous
anesthésie
générale
25
20
Résolution
spontanée
15
10
5
1
1
1
Réduction par le
malade
0
Diagramme 7: Répartition des patients selon le type de traitement.
80
IV – 13 : Répartition selon la confection ou non de fronde :
49%
51%
OUI
NON
Diagramme 8: Répartition des patients selon la confection ou non de
fronde.
81
IV – 14 : Répartition selon la qualification de la personne ayant
réduit la luxation :
60
Médecin
spécialiste
53
50
Chirurgien
dentiste
Médecin
généraliste
Malade
40
30
20
14
10
0
1
1
1
Résolution
spontanée
Diagramme 9: Répartition des patients selon la qualification de la
personne ayant réduit la luxation.
82
V . ANALYSE ET COMMENTAIRES :
A. Épidémiologie :
1.
Notion d’âge :
Les adultes jeunes (21-40 ans) qui constituent 47.14% des patients,
sont les plus touchés dans notre série. Cela pourrait s’expliquer par le fait que la
population sénégalaise est à majorité jeune.
Plus de la moitié des patients, soit 54.28% ont moins de quarante
(40) ans. Une revue de la littérature montre que les luxations de l’A.T.M.
surviennent le plus souvent chez les jeunes patients [39], ceci est en phase avec
nos résultats.
Dans notre population d’étude, il n’y a pas eu d’enfants d’âge
pédiatrique (moins de 16 ans). D’une manière générale, les luxations de
l’A.T.M. surviennent plus difficilement chez les enfants du fait de la
configuration anatomique des éléments participant à la fonction de mastication.
À cet âge, la denture est souvent correcte avec un bon articulé dentaire, ce qui
limite la probabilité de survenue d’une luxation de l’A.T.M. surtout qu’à cet âge,
les éléments de liaison entre le condyle temporal et le condyle mandibulaire sont
en bon état (ligaments, ménisque, …).
83
2.
Notion de sexe :
Nous notons un équilibre relatif entre les 2 sexes dans notre série.
Au Sénégal, il ne semble pas y avoir de lien entre la survenue d’une luxation de
l’A.T.M. et le sexe, car, cette pathologie touche autant les femmes que les
hommes. Cela reflète les statistiques sur la population générale au Sénégal où il
y a une quasi-égalité entre les deux sexes.
Nos résultats sont, en partie, contraires aux constatations de J.L.
ACHARD, (1988) [1], MERCIER et COLL. (1993) [30] et F. MICHELET
(1984) [29]. Selon ces auteurs, la femme est plus exposée aux luxations
temporo-mandibulaires que l’homme. Rapporté au contexte géographique de la
France en particulier, et de l’Europe, en général, la prédominance féminine
pourrait s’expliquer du simple fait qu’il y ait plus de femmes que d’hommes en
France et en Europe ; ce, en rapport entre autres, aux deux derniers conflits
mondiaux avec leur cortéges de victimes masculines au combat. Plus tard, cela
influera sur la natalité en Occident.
3. La localité d’origine
Les patients viennent de toutes les régions du Sénégal et même de
la sous- région : Mauritanie, Mali, ...
Un tiers des patients (32.86%) n’habite pas à Dakar. Normalement,
tous ces patients auraient dû être pris en charge dans leur localité d’origine, à
partir du moment où le diagnostic est fait à temps. La manœuvre de Nélaton doit
être à la portée de tous praticiens.
Néanmoins, il arrive que, dans certains cas particuliers, des
praticiens « chevronnés » éprouvent certaines difficultés à réduire une luxation
84
de l’A.T.M. ce fut le cas de cette dame de soixante dix (70) ans qui, ayant fait sa
luxation à Tivaouane, est allée au district sanitaire de la localité, puis à l’ hôpital
régionale de Thiès, à l’ hôpital général de Grand-Yoff, à l’hôpital Principal, à
l’Hôpital Militaire de Ouakam et, enfin, à l’hôpital Aristide Le Dantec pour se
faire réduire. Ces cas difficiles, bien que rares, existent réellement ; c’est dans
ces situations difficiles que le recours au chirurgien maxillo-facial est une
nécessité pour éviter de se retrouver avec une luxation dite négligée où, la
réduction manuelle par manœuvre de NELATON s’avère impossible, même
sous anesthésie générale : le recours par une voie sanglante devient inévitable si
on veut retrouver une fonction manducatrice correcte avec un bon articulé
dentaire.
Cas particuliers :
Dans notre étude, il y a eu deux cas de débiles mentales dont une
âgée de soixante onze (71) ans qui venait de Saint-Louis et une autre de vingt
(20) ans qui, elle, venait de Dakar. La première passait son temps à crier, ce qui
rendait difficile la réduction et la stabilisation. La deuxième présentait, en plus,
un articulé défavorable ; dans les deux cas, la mise en place d’une fronde pour
stabiliser le résultat et entraîner la cicatrisation musculo-ligamentaire pendant a
peu près une semaine a été nécessaire.
Une anesthésie locale a été effectuée dans les 2 cas dont la
réalisation n’a pas toujours été aisée, du fait du manque de coopération des
patientes. En Occident, une anesthésie générale aurait été effectuée, de principe,
car le plateau technique est tout à fait adéquat et le contexte très favorable. Au
Sénégal, avec la faiblesse du plateau technique, nous sommes contraints
d’innover en sortant du cadre classique. Finalement, moyennant beaucoup de
patience et de persuasion, nous avons pu régler ces 2 cas sans avoir à endormir
85
les patientes tout en étant maîtres de notre temps, car l’accès au bloc opératoire
des Urgences Chirurgicales de l’hôpital Le Dantec n’est pas toujours facile car
toutes les spécialités chirurgicales peuvent avoir besoin du bloc opératoire :
Orthopédie,
Chirurgie Générale,
Chirurgie Pédiatrique,
Chirurgie Maxillo-Faciale,
O.R.L ,
Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire,…
86
Photo n° 7 : patiente débile mentale avec antérieurement à la
luxation, un trouble majeur de l’articulé dentaire (une des patientes réduite
sous anesthésie locale)
Noter l’hygiène bucco-dentaire très négligée.
4. Catégorie socio-économique
Il nous est difficile de faire une corrélation entre le niveau socioéconomique et la survenue de luxation de l’ A.T.M. mais nous avons constaté
que la plupart des patients émanaient d’une couche socio-professionnelle
défavorisée. La difficulté d’accès aux structures sanitaires pourrait être un
facteur prédisposant dans la survenue ou la fréquence des luxations de l’A.T.M.
87
Le taux de chômage relativement élevé de la jeunesse sénégalaise, à l’instar de
celle de la plupart des pays en voie de développement, permet d’expliquer cela.
Le manque de moyens financiers ne leur permet pas de se faire réhabiliter
la cavité buccale en cas d’édentation partielle étendue, facteur incriminer dans la
survenue ou la fréquence des luxations de l’A.T.M.
5. Episode inaugural :
Dans un (1) cas sur deux (2), il s’agit d’une récidive d’une luxation de
l’A.T.M. Cela est conforme avec les données de la littérature [43].
Cela implique la nécessité d’une prise en charge adéquate avec
accompagnement après un premier épisode de luxation de l’A.T.M. Le praticien
doit expliquer au patient sa maladie, les facteurs de risque, notamment les
édentations étendues non compensées qui doivent impérativement nécessiter une
réhabilitation par Prothèse pour retrouver une occlusion correcte.
Dans tous les cas, ceci justifie amplement une consultation en Stomatologie
après tout épisode inaugural du fait de la nature polyfactorielle de la pathologie
(laxité ligamentaire, édentation étendue, bâillement,…) qui détermine la
fréquence d’une luxation de l’A.T.M.
6 .Délai entre la survenue de la luxation et la consultation :
Bien que la consultation ait lieu dans les sept (7) premiers jours dans 68,2%
des cas, le délai moyen de cinq (5) est plus qu’excessif. L’idéal est que le patient
soit vu immédiatement et réduit sans délai dans les heures qui suivent. C’est le
cas en Occident où les gens sont plus instruits et la répartition des services
sanitaires spécialisés plus dense (un ou plusieurs services de Stomatologie dans
88
chaque localité importante). Là-bas, toute victime d’une luxation de l’A.T.M.
peut soit joindre directement son médecin traitant, soit consulter dans un service
d’Urgences, soit appeler un numéro spécial pour faire déplacer le S.A.M.U. ou
les sapeurs pompiers. Ceci n’est pas étonnant quand on sait que la population est
relativement âgée et qu’il peut arriver qu’un couple de vieillards vive seul sans
moyens logistiques pour aller jusqu’à l’hôpital.
En Afrique en général, et au Sénégal en particulier, du fait d’un déficit criard
en stomatologistes et de l’éloignement des centres spécialisés, on gagnerait à ce
que, dans chaque district sanitaire, au moins, les médecins et les chirurgiensdentistes sachent parfaitement réduire les luxations de l’A.T.M. Ceci est valable
pour les hôpitaux régionaux où tous les praticiens médicaux et tous les
chirurgiens-dentistes sur place devraient savoir réduire une luxation de l’A.T.M.
Du fait de l’étendue de certaines régions du Sénégal et du mauvais état des
routes ne permettant pas toujours de joindre les structures sanitaires de référence
dans un délai diligent, le fait de former le personnel paramédical :
- infirmiers d’État,
- sages-femmes d’État,
- techniciens supérieurs en Odontologie,
à la prise en charge des luxations des luxations de l’A.T.M. permettrait de
résoudre ce genre de genre de problèmes sans que les patients n’aient à se
déplacer vers les centres de référence.
Les consultations qui ont eu lieu après une semaine sont le fait de malades
âgés ou habitant une localité éloignée du service et dont le traitement n’a pu être
réalisé par le médecin. Elles sont également dues à l’ignorance quand elles ne
sont pas mises sur le compte de forces occultes. Elles sont aussi le fait de
personnes présentant des luxations récidivantes évoluant depuis de longues
années et qui se réduisaient spontanément. Enfin ces consultations sont
89
également en rapport avec des luxations méconnues lors d’actes médicaux
(extractions dentaires, fibroscopie digestive, intubation lors d’anesthésie
générale...).
Contrairement à J. MERCIER et COLL. [29] qui ont observé plusieurs cas
chroniques dont un de plus de 12 mois, nous n’avons pas relevé de luxation de
plus de 12 mois. La jeunesse de la majorité des patients de cette étude et le
caractère invalidant de cet accident expliquent la relative précocité
consultations.
Le fait qu’il y ait eu un cas de luxation avec vomissements gravidiques doit
pousser les sages-femmes d’Etat à apprendre la manœuvre de Nélaton et le fait
pour elles de savoir réduire permet d’éviter une référence dans une structure plus
importante, ce d’autant plus qu’il est arrivé que lors de vociférations pendant
l’accouchement, des parturientes se luxent les A.T.M. Si cet incident survient
dans une structure sanitaire avec un médecin ou un dentiste sachant réduire une
luxation de l’A.T.M, elle pourrait faire appel à eux ; mais,si cela se passe dans
un poste de santé,où il n’y a ni médecin,ni dentiste,elle serait dans une situation
délicate ;elle serait alors le dernier recours au niveau local.
7. Délai entre la luxation et réduction :
La différence de deux (2) jours en moyenne entre la consultation et la
réduction confirme le fait que les praticiens ont souvent du mal à réduire les
luxations de l’A.T.M. même si le diagnostic est fait à temps. Si dans les
premiers centres d’accueil les patients étaient pris en charge correctement, cela
permettrait de gagner deux (2) jours, ce qui n’est pas négligeable.
Cela pose le problème de la formation médicale de base où les enseignements
sont facultatifs : les étudiants n’ayant pas assisté au cours sur les luxations de
90
l’A.T.M. ont toujours plus de mal à gérer cette pathologie. Ces étudiants,
devenus médecins, traînent des lacunes que seule un enseignement postuniversitaire peut combler.
8 . Le type de luxation :
Toutes les luxations observées sont de type dynamique antérieur bloqué.
Dans 85,71% des cas, il s’agit de luxations bilatérales. Cela est conforme aux
données de la littérature (1, 29,30, 36].
Les luxations unilatérales de l’A.T.M. sont souvent post-traumatiques [32,
46].
9 . Étiologie :
a) Facteurs déclenchants :
Plus de 38% des luxations sont survenues au cours d’un acte physiologique
exagéré en l’occurrence, le bâillement.
Les causes iatrogènes (soins dentaires, intubation prolongée en réanimation)
avec 8% occupent une part non négligeable dans les facteurs déclenchants. Il
s’agit de manoeuvres odontologiques ou médicales nécessitant une ouverture
buccale forcée.
Pour ces luxations d’origine iatrogéne, à défaut de pouvoir les éviter,les
praticiens devraient pouvoir les réduire immédiatement ou faire le diagnostic et
référer les patients chez un spécialiste .Les spécialistes concernés sont :les
chirurgiens-dentistes(soins dentaires) ,les anesthésistes(intubations),les gastroentérologues(endoscopies digestives).
91
b) Facteurs prédisposants :
Nous avons noté chez 95,23% des malades, des édentements non
compensés, des dents à l’état de racines et des dents en malposition. Le système
manducateur ou odonto-stomatognathique est composé de 3 éléments : les dents
et les structures parodontales, les articulations temporo-mandibulaires (A.T.M.)
et un système neuro-musculaire extrêmement sensible [1, 10].
Ces 3 éléments sont interdépendants : la perturbation de l’un d’entre eux a
des répercussions sur les autres à moyen ou à long terme [10, 21, 30].
L’A.T.M. constitue le système articulaire le plus complexe de l’organisme
[10]. Les édentements non compensés, les restaurations occlusales débordantes,
les mouvements dentaires, le prothèses inadaptées, l’erreur ou l’échec d’un
traitement orthodontique ainsi que les fractures mal consolidées de la sphère
maxillo-faciale par les modifications qu’ils occasionnent au niveau de la courbe
de SPEE, sont les principaux facteurs déstabilisateurs des A.T.M.
[1, 10, 21, 22, 30, 39].
En effet, le déséquilibre au niveau de l’appareil odonto-temporo mandibulaire entraîne une perturbation au niveau neuro-musculaire qui, ellemême, est responsable d’une hyperlaxité des A.T.M. Cet état va exposer cellesci aux luxations [30, 36, 39].
92
Photo n° 8 : Les délabrements dentaires étendus, nuisibles à
l’occlusion : un facteur favorisant équivalent à une édentation étendue.
10. Aspect général de la denture :
L’examen Odonto-Stomatologique a permis de constater que :
Seuls 2 sujets (soit 2.86%) avaient une denture complète. Mais, ceuxci présentaient des dents de sagesse en malposition.
1 patiente (soit 1,43%) était édentée mais appareillée. Elle portait un
bridge de 31 à 38 et de nombreuses restaurations à l’amalgame
débordantes.
65 patients (soit 92,86%) présentaient un mauvais état bucco-dentaire
avec du tartre, des polycaries, des dents à l’état de racines, des dents
93
absentes suite à des avulsions ou à des atteintes parodontales et des
dents en malposition.
Une des patientes déficientes mentales dont la photo figure ci-dessous est un
exemple type de ce que nous venons de souligner.
Photo n° 9 : patiente à hygiène bucco-dentaire négligée.
94
parmi les 70 personnes de notre étude, il y avait deux (2) édentés
quasi-totaux soit 2.86%.
La réduction chez ces patients édentés doit tenir compte de l’anatomie de la
personne édentée avec un os alvéolaire involué et souvent un os mandibulaire
ostéoporotique. Dans ces conditions, les repaires ne sont plus les mêmes.
B. THÉRAPEUTIQUE :
Le traitement a consisté :
d’abord, en la réduction des luxations de manière orthopédique (par
la manoeuvre de NELATON),
ensuite, en une mise en l’état de la cavité buccale par des soins
parodontaux (motivation à l’hygiène bucco-dentaire, détartrage
essentiellement), la réfection des obturations débordantes le
traitement des dents cariées, l’extraction des racines résiduelles et
des dents de sagesse en malposition,
et enfin, par la compensation des édentements à l’aide de prothèses.
La thérapeutique est, à la fois, préventive et curative.
1) Traitement préventif :
Il s’agit d’amener les patients à s’intéresser à leur hygiène bucco-dentaire. Il
faut les motiver à se faire confectionner rapidement une prothèse après toute
édentation.
Pour l’odontologiste ou le stomatologiste, il s’agit d’éviter les obturations
débordantes, les extractions dentaires hâtives (des dents de 6 ans notamment) et
les prothèses inadaptées.
95
Pour les autres manoeuvres médicales nécessitant une ouverture buccale
exagérée, le praticien devra les exécuter avec douceur.
2) Traitement curatif :
Il repose sur la manoeuvre de NELATON (dans 98.57% des cas) complétée
par une réhabilitation occlusale afin d’équilibrer le système odontostomatognatique.
La plupart des patients, soit 44.29%, ont été réduits manuellement, sans
anesthésie. C’est ce qui se fait classiquement [ 2, 39, 40, 41, 42, 43, 47].
Vu le délai moyen de consultation de nos patients qui est de cinq (5) jours,
les conditions de réduction manuelle sans anesthésie deviennent plus difficiles
du fait d’un début de fibrose et souvent d’une déchirure musculaire. Une
infiltration au niveau de la région pré-tragienne et au niveau des muscles
élévateurs de la mandibule permet un relâchement qui favorise l’abaissement et
la rétropulsion lors de la manœuvre de Nélaton.
96
Photo n°10 : infiltration au niveau de la région pré-tragienne
C’est dans ces cas que la mise en place d’une fronde occipito-mentonnière
est utile pour éviter une récidive immédiate et permettre une cicatrisation dans la
semaine.
Dans un seul cas, nous avons été amené à faire une manœuvre de Nélaton
sous anesthésie générale chez une patiente vue une dizaine de jours après
l’accident et chez qui, une manœuvre de Nélaton sous anesthésie locale avait
échoué. La patiente a finalement été réduite sous anesthésie générale avec une
administration de curare, en plus des drogues usuelles permettant un
relâchement musculaire plus propice à la réduction. Une fronde a aussi été mise
en place. Ce cas limite de presque deux (2) semaines constitue une frontière
entre les luxations récentes de l’A.T.M. et celles dites négligées où le recours à
la chirurgie sanglante est indispensable pour remettre les A.T.M. en place.
97
Dans la même période d’étude, il y a eu un cas de luxation négligée de
l’A.T.M. qui émanait de la Mauritanie.
3. Pose de fronde :
Photo n° 11 : patiente avec fronde occipito-mentonnière après
réduction.
Dans la moitié des cas, soit 51%, on a eu recours à une fronde occipitomentonnière pour stabiliser la réduction et favoriser la cicatrisation. La fronde
est, en général, conservée sept (7) à huit (8) jours et on utilise, pour sa
confection, des bandes Velpeau. L’utilisation de la bande Velpeau a notre
98
préférence du fait de son caractère atraumatique et de son élasticité qui permet le
maintien du condyle mandibulaire dans la cavité glénoïde lors de l’ouverture
buccale. Ces deux (2) caractères sont d’autant plus importants qu’il faut éviter
un bandage trop serré qui entraînerait des troubles respiratoires ou qui
empêcherait le malade de s’alimenter.
4. Qualification de la personne ayant effectué la réduction :
Cinquante trois patients ont été pris en charge par un médecin spécialiste du
service, soit 75.71% des malades mais un nombre non négligeable a été réduit
par les chirurgiens-dentistes, soit 20%. Ceci reflète notre point de vue selon
lequel tout médecin ou tout chirurgien-dentiste doit pouvoir réduire une luxation
de l’A.T.M.
Dans le lot des patients, un a été réduit par son médecin généraliste avant
d’être adressé au service de Stomatologie. Ceci est une bonne attitude dans la
mesure où il est nécessaire d’identifier les différents facteurs favorisants de la
survenue des luxations de l’A.T.M., afin que celles-ci ne se reproduisent plus.
Dans un cas, le malade a pu réduire lui-même sa luxation et dans un autre
cas, la résolution a été spontanée. Ce cas de résolution spontanée est très rare et
il est nécessaire de consulter en milieu spécialisé pour s’assurer que la luxation
de l’A.T.M. est bien réduite et éviter ainsi des problèmes ultérieurs.
99
CONCLUSION
100
Les luxations de l’articulation temporo-mandibulaire (A.T.M.) sont la perte
permanente, plus ou moins complète, des rapports anatomiques normaux entre le
condyle mandibulaire et le condyle temporal.
Il est difficile d’apprécier la fréquence des luxations de l’A.T.M. Beaucoup
de patients qui en sont atteints s’en accommodent, bien qu’elles soient
invalidantes.
Qu’elles soient unilatérales ou bilatérales, antérieures ou postérieures,
réductibles ou non, les luxations récidivantes de l’ A.T.M. sont, pour la plupart,
la résultante extrême d’une anomalie de fonctionnement condylo-méniscoligamentaire.
Une luxation est dite négligée si elle a fait un certain temps (souvent 10 à 15
jours) et que la réduction manuelle par la manœuvre Nélaton s’avère impossible
du fait du délai trop long et qu’il faille recourir à une méthode sanglante sous
anesthésie générale.
Nous nous proposons, à travers ce travail, de dresser le profil épidémiologique
des luxations récentes de l’A.T.M., telles que vécues dans un centre de référence
nationale en Chirurgie Maxillo-Faciale, afin de mettre en évidence l’importance
de la prévention et de la prise en charge précoce de cette pathologie fréquente en
urgence traumatique.
Les objectifs de notre travail étaient de :
déterminer la prévalence des luxations récentes de l A.T.M. qui sont
acheminées dans un service de référence nationale, et en dresser le profil
épidémiologique en tenant compte de l’âge, du sexe, du mécanisme de
survenue, du délai entre la survenue de l’accident et la prise en charge
effective, des modalités de prise en charge, …
101
identifier les circonstances de survenue ou les mécanismes qui sont le
plus fréquemment rencontrés dans l’optique de donner des conseils de
prévention primaire aux sujets à risque,
répertorier les signes cliniques,
corréler les troubles de l’articulé et la survenue des luxations de
l’A.T.M.
Notre étude est une étude rétrospective portant sur 70 cas de luxations de
l’A.T.M. reçus en consultation sur une période de 39 mois (d’Avril 2003 à Juillet
2006) dans le service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale de l’hôpital
Aristide Le Dantec de DAKAR.
Ont été inclus tous les cas de luxations récentes de l’ AT.M. vus dans le
service pendant la période d’étude.
Toutes les formes dites négligées de luxations de l’A.T.M. ayant nécessité une
prise en charge chirurgicale par voie sanglante ont été exclues de notre étude.
Au terme de notre étude, nous avons recensé 70 cas sur 39 mois.
La fréquence annuelle était de 21 luxations de l’articulation temporomandibulaire. L’âge moyen était de 42.7 ans avec des extrêmes de 17 à 88 ans et
le sex-ratio était de 0.84. Les adultes jeunes (21-40 ans) qui constituaient
47.14% des patients, étaient les plus touchés dans notre série.
Les patients provenaient de toutes les régions du Sénégal et quelques fois de
la sous-région (Mauritanie, Mali,…).
Les sans profession constituaient la majorité des patients.
102
Le délai moyen de consultation était de cinq (5) jours avec des extrêmes de un (1)
à vingt (20) jours et le délai moyen entre la survenue de la luxation et sa
réduction était de sept (7) jours.
Trente-huit (38) % des luxations survenaient lors de bâillements forcés, 13%
lors de rires aux éclats, 11% pendant les repas, 11% au décours de traumatismes,
11% lors d’efforts de vomissements. Huit (8) % des luxations de l’A.T.M.
étaient d’origine iatrogène, 6% en rapport avec des vociférations, 1% en rapport
avec les psalmodies .Dans 1% des cas, nous avons noté une apparition quasispontanée. Toutes les luxations observées étaient de type dynamique antérieur
bloqué. Dans 85,71% des cas, il s’agissait de luxations bilatérales.
Dans notre population d’étude, nous avons noté:
deux (2) patients avec une denture complète,
une (1) patiente édentée partielle, mais, appareillée,
deux (2) patients édentés totaux,
soixante cinq (65) patients présentant des problèmes occlusaux importants
(dysharmonies dento-maxillaires, modification de la courbe de Spee,
édentations partielles étendues non compensées, …).
Nous avons noté chez 95,23% des malades, des édentements non compensés,
des dents à l’état de racines et des dents en malposition.
Sur le plan clinique, on retrouvait souvent un tableau classique de luxation de
l’A.T.M. avec :
un faux prognathisme mandibulaire,
une dépression au niveau de la région pré-tragienne correspondant à
une vacuité de la cavité glénoïde,
une hypersialorrhée,
une difficulté à la déglutition et à l’alimentation solide…
103
Sur le plan thérapeutique, nous avons procédé, dans 98.57% des cas, à la
réduction manuelle par la méthode de Nélaton qui consiste en une manœuvre
d’abaissement et de rétropulsion de la mandibule pour remettre les condyles en
place.
La plupart des patients, soit 44.29%, ont été réduits manuellement, sans
anesthésie.
Dans 52.86%, le recours à une anesthésie locale a été nécessaire du fait du
délai trop long entre la survenue de la luxation et la consultation à l’hôpital.
Dans un (1) cas, nous avons procédé à une réduction sous anesthésie générale.
Pour la moitié des patients, nous avons mis en place une fronde occipitomentonnière pendant une semaine pour favoriser la cicatrisation et stabiliser le
résultat obtenu.
A distance de l’accident, un bilan clinique et radiologique a été effectué pour
une prise en charge adéquate et pour éviter les récidives.
Le volet Information, Education, Communication (I.E.C.) doit occuper une
part importante et doit amener les patients à éviter les différents facteurs de
risque identifiés.
L’évolution a été favorable dans la plupart des cas.
Si certains praticiens ont pu réduire sans difficulté des luxations de l’A.T.M.,
il n’en a pas toujours été ainsi. Par rapport à cette situation, la formation initiale
des étudiants en Chirurgie Dentaire et en Médecine devrait insister, davantage,
sur cet aspect, car à notre avis, tout praticien : chirurgien-dentiste, médecin
spécialiste, médecin généraliste devrait pouvoir réduire une luxation récente de
l’A.T.M.
104
Vu la pyramide du système de Santé au Sénégal, on trouve, au moins, un
hôpital par région et des districts sanitaires disséminés dans les différentes
régions. Sachant que dans chaque district sanitaire il y a, au moins, un médecin et
un chirurgien-dentiste, l’un ou l’autre devraient pouvoir réduire, sans délai, une
luxation récente de l’A.T.M. Dans les hôpitaux où il y a encore plus de praticiens,
le problème ne devrait même pas se poser.
Dans le contexte de sous médicalisation qu’est le nôtre, avec l’éloignement de
certains postes de santé, la prise en charge des luxations de l’A.T.M. devrait aussi
intéresser les sages-femmes et les infirmiers d’Etat car ces derniers sont parfois
seuls dans une localité mal desservie sur le plan des infrastructures routières, ce
qui rend difficile l’acheminement des malades. Chaque luxation réduite évite une
évacuation sanitaire coûteuse. C’est pourquoi, nous recommandons une bonne
formation initiale de base à la faculté. Mais comme les enseignements sont
facultatifs, les praticiens ne maîtrisant pas la manœuvre de Nélaton devraient
combler cette lacune dans le cadre de la formation continue post-universitaire. Ce
volet pourrait être pris en charge par le Ministère de la Santé en collaboration
avec les services cliniques compétents.
Néanmoins, on rencontre parfois des cas difficiles nécessitant une intervention
en milieu spécialisé.
Dans tous les cas, après une réduction manuelle d’une luxation de l’A.T.M.,
une consultation à distance dans un service de Stomatologie est indispensable
pour faire le point et éviter les récidives.
105
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114
RÉSUMÉ
115
Une étude rétrospective d’Avril 2003 à Juillet 2006 a permis de colliger 70 cas de
luxations récentes de l’A.T.M. L’âge moyen des patients était de 42.7ans avec des
extrêmes de 17 à 88 ans. Le sex-ratio était de 0.84. Le délai moyen entre la survenue
de l’accident et la consultation était de 5 jours.
Sur le plan étiologique, 38% des cas étaient en rapport avec les baîllements et 8%
étaient d’origine iatrogène.,…
Sur le plan clinique, un tableau classique de luxation de l’A.T.M. était souvent
retrouvé : faux prognathisme mandibulaire, incontinence salivaire,…
La manœuvre de Nélaton (réduction manuelle) a permis de remettre l’articulation en
place le plus souvent sans anesthésie, quelques fois sous anesthésie locale et dans un
cas sous anesthésie générale. La maîtrise de cette technique de réduction manuelle
devrait être à la portée de tous les praticiens : médecins généralistes, chirurgiens-dentistes, médecins spécialistes,… pour éviter les évacuations
sanitaires des régions périphériques vers Dakar.
Une amélioration de la prise en charge des patients atteints de luxation de l’A.T.M.
passe par une I.E.C (Information – Education - Communication) avec surtout une
réduction du délai de consultation qui est encore trop long.
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