Dimanche Quotidien JFR09.indd - Société Française de Radiologie

le
www.sfrnet.org
des Journées Françaises de Radiologie
Dimanche
Diman
e 18 octobre
Éditorial
Daniel Bersani1, Alain Rahmouni2
1. Président du SRH - 2. Secrétaire Général du SRH
C
ette année marque les 100 ans de la SFR.
C’est, pour le SRH, l’occasion de réfléchir
aux avancées de notre discipline, aux changements
récents de politique de santé et donc à l’adaptation nécessaire de l’action syndicale.
« L’imagerie est au cœur de la prise en charge du
patient » : cette phrase clé des 100 ans de notre
Société Savante permet de nous recentrer sur nos
valeurs communes. Les services de radiologie ne
peuvent pas être conçus comme des prestataires
de service mais bien comme une organisation
médicale. Il faut pouvoir y inclure toutes les technologies modernes à la fois en terme de matériels
mais également de communication qu’ils s’agissent des réseaux internes ou de la téléradiologie.
La mise en œuvre de tous les moyens de communication moderne rend obsolète les barrières
géographiques et les barrières statutaires.
La nouvelle loi HPST, si nos tutelles en font une
déclinaison moderne, peut permettre de décloisonner les secteurs publics et privés. Le SRH est
donc très attaché au développement des Conseils
Professionnels Régionaux (G4 régionaux) qui
doivent être les partenaires incontournables des
futures ARS. Ceux-ci devront pouvoir mettre en
œuvre des modes d’organisation nouveaux permettant à la fois de regrouper les moyens mais
aussi d’être un soutien pour les équipes isolées,
si elles sont considérées comme indispensables à
la qualité de prise en charge des patients. C’est
bien d’un véritable Projet Professionnel Commun qu’il s’agit et qui doit s’intégrer dans l’action
du Conseil Professionnel de Radiologie pour un
« plan Imagerie ».
Le SRH souhaite encore plus aujourd’hui qu’hier
être force de propositions pour le Conseil Professionnel de la Radiologie et chacune de ses composantes.
Le SRH souhaite pouvoir travailler aussi avec les
radiologues des PSPH, les autres syndicats pluricatégoriels et bien sûr tous les institutionnels
pour pouvoir faire évoluer les modes d’organisation actuels. Nul doute que les nombreuses séances, organisées dans le cadre des JFR cette année,
permettront de nourrir nos réflexions, d’améliorer
et d’anticiper les organisations de demain !
Bulletin
Manipulateurs et Interventionnel
Nathalie Siauve
Après la séance grand public de samedi sur la radiologie interventionnelle, voilà un dimanche consacré à l’interventionnel pour les
manipulateurs, c’est de bonne augure pour cette activité qui ne fait
que croître et se diversifier !
Le rôle du manipulateur y est fondamental. Il est d’ailleurs multiple,
divers et varié, avec des particularités liées aux gestes, un grand
nombre de gestes existants.
Deux séances sur le sujet sont au programme ce jour : une séance
scientifique à 10h, une séance thématique à 14h30. Tous les aspects
fondamentaux de réussite d’un geste interventionnel sont discutés.
Le manipulateur est omniprésent, avec des fonctions bien définies,
qui font l’objet de procédures, avant, pendant et après le geste, allant de l’explication au patient du déroulement du geste, la prise en
charge de la douleur, l’assistance technique.... Un panel impressionnant de gestes sont exposés : radiofréquence, chimioembolisation,
traitements endovasculaires en angiographie rotationnelle....
Le radiologue interventionnel ne peut que se réjouir de cette forte
mobilisation des manipulateurs !
Une assistance captivée par cette séance ouverte au public sur la radiologie interventionnelle qualifiée par
Francis Joffre d’ « autre thérapeutique ».
Imagerie thoracique de l’exposition
à l’amiante
F Laurent au nom du groupe de travail amiante de la SFR
Unité d’imagerie cardio-thoracique, CHU Bordeaux, INSERM U885, Université Victor Segalen Bordeaux 2
L
'exposition à l'amiante provoque essentiellement des
lésions bénignes et malignes de la plèvre et du poumon.
Toutes se manifestent à distance de l'exposition, plusieurs
dizaines d'années après le début de celle-ci. L'exercice de
certains métiers (bâtiment, chantiers navals, mécaniciens) a
exposé de très nombreux sujets estimée à 20% des sujets ayant
eu une activité professionnelle. mais l’importance de cette
exposition est souvent difficile à évaluer individuellement.
Les manifestations bénignes en rapport avec l’exposition à
l’amiante traduisent un processus fibrosant du parenchyme
pulmonaire ou de la plèvre. La manifestation de très loin la
plus fréquente de l’exposition à l’amiante est la fibrose de la
plèvre pariétale qui se traduit par l’apparition de plaques pleurales. Les plaques pleurales sont des épaississements fibrohyalins de la plèvre pariétale. Elles ne sont que la cicatrice
d'une exposition et, sauf lorsqu’elles sont très importantes,
ne donnent aucun signe clinique et ne retentissent pas sur la
fonction respiratoire. La radiographie est peu sensible et peu
spécifique mais les images de scanner sont très caractéristiques (Fig 1). La seule difficulté concerne les petites plaques
qui peuvent être confondues avec des images normales ou des
variantes anatomiques de la paroi thoracique. Les atteintes
de la plèvre viscérale sont moins fréquentes mais parfois à
l’origine de douleurs et/ou d’un retentissement fonctionnel
respiratoire. Leurs aspects en scanner correspondent à des
définitions précises, épaississement pleural diffus, images en
pieds de corneille, atélectasies par enroulement (Fig. 2). Elles
sont facilement distinguées des plaques mais ne sont pas spécifiques de l’exposition à l’amiante et peuvent être dues à des
Fig. 1 : Aspect typique de plaques pleurales : épaississements pleuraux bilatéraux à bords nets siégeant dans les régions postéromédianes.
Fig. 2 : : Aspect typique de fibrose de la plèvre viscérale : épaississement
pleural bilatéral avec aspect en pied de corneille et atélectasie par enroulement gauche.
Suite page 2
Distinction
Conférence Antoine Béclère
L'avenir de l'imagerie
Michel
Mi
h l LLafortune
f t
Membre d'honneur de la SFR
Remise de la médaille au cours de la séance:
Bonnes pratiques en imagerie
ultrasonore: risques infectieux et hygiène,
10h00 - Salle 32
De l’imagerie multi-onde
à l’imagerie d’élasticité
Mathias Fink
IRM de diffusion :
25 ans déjà
Denis Le Bihan
Le rôle de l’optique
en imagerie médicale
Claude Boccara
Aujourd'hui : 12h00 - 14h00, salle 24
2
Imagerie thoracique
Pour en savoir +
sur ce thème
Le Quotidien des JFR 2009 • Dimanche 18 octobre 2009
Aujourd'hui
Imagerie
thoracique de
l'amiante
10h00 - Salle 27
Exposition
scientifique
45 posters
séquelles traumatiques ou à des lésions bénignes
pleurales chroniques.
L’asbestose ne désigne que la fibrose pulmonaire
et est aujourd’hui devenue rare. Elle survient
après des expositions importantes et prolongées,
notablement supérieures à celles requises pour
la formation de plaques qui ne sont pas toujours
associées. Elle se manifeste par l’apparition d’une
dyspnée progressive et un syndrome restrictif
mais tardivement et pour des lésions évoluées.
Elle se traduit sur les images tomodensitométriques par une atteinte du tissu interstitiel pulmonaire qui est très proche de celle de la fibrose
idiopathique (Fig. 3). L’imagerie et la réalité de
l’exposition suffisent au diagnostic en l’absence
de toute manifestation clinique.
La tomodensitométrie thoracique est sans conteste
l’examen le plus performant pour le dépistage des
pathologies bénignes liées à l’amiante, la radiographie étant source d’un nombre considérable
d’erreurs. En prenant acte, le jury de la conférence de consensus de 1999 qui avait porté sur
la stratégie de surveillance médicale clinique des
personnes exposées à l’amiante a préconisé son
utilisation. La Tomodensitométrie a été proposée à partir de la 10ème année suivant le début
de l’exposition, puis tous les 6 ans, pour les personnes soumises à des expositions fortes; à partir
de la 30ème année suivant le début de l’exposition, puis tous les 10 ans, pour les expositions
moyennes, dites intermédiaires, les expositions
passives ne nécessitant aucune exploration.
Cette « mesure » de l’exposition est estimée par
le médecin du travail à partir du parcours professionnel du sujet. Une grande enquête nationale
ayant pour objectif d’estimer les conséquences
de l’exposition sur la population et de répondre
à des questions essentielles et encore controversées telles que la relation dose-effet a eu lieu dans
4 régions Françaises. Les résultats sont actuellement en cours d’analyse et seront présentés partiellement dans la séance amiante au cours des
JFR 2009.
Les évolutions réglementaires des dernières années
ont renforcé le rôle de la tomodensitométrie:
- En 2000, le tableau 30 des maladies professionnelles (affections professionnelles consécutives à
l’inhalation de poussières d’amiante) a été modifié et la confirmation des lésions pleurales bénignes par tomodensitométrie thoracique est désormais obligatoire.
- Les personnes atteintes de maladies bénignes
ou malignes de l’amiante, qui relèvent du régime
général de la sécurité sociale et ont obtenu la
reconnaissance de l’origine professionnelle de
leur maladie, peuvent depuis quelques années
bénéficier d’une allocation de cessation anticipée
d’activité au titre l’amiante (ACAATA), dès l’âge
de 50 ans.
- La loi du 23 décembre 2000 de financement de
la sécurité sociale pour 2001 a créé un Fonds d’Indemnisation des Victimes de l’Amiante (FIVA)
« afin que les victimes et leurs familles puissent obtenir une réparation intégrale en évitant
des procédures longues et difficiles ». L’indemnisation accordée par le FIVA prend en compte
à la fois les préjudices économiques et les préjudices personnels et s’applique à toutes les maladies liées à l’amiante. Le poids économique de
ce processus de réparation est considérable. Les
dépenses annuelles du FIVA croissent de façon
exponentielle et les dépenses cumulées depuis sa
création représentent 1,4 milliards d’euros dont
30% ont été versés pour des maladies bénignes
Fig. 3 : Asbestose débutante asymptomatique. Micronodules, réticulations intralobulaires et ligne courbe sous-pleurale
dans la périphérie des bases pulmonaires.
qui représentent 75 % des dossiers de demande
d’indemnisation adressés au FIVA. Les autres
dépenses concernent les indemnisations en rapport avec le mésothéliome (27%) et le cancer
bronchique (31 %). Une interprétation rigoureuse
et homogène des documents radiologiques qui
ouvrent l’accès à ces différentes prestations sociales est donc indispensable.
Les problèmes posés aujourd’hui au radiologue
sont de 2 ordres : trouver un compromis acceptable entre irradiation et sensibilité dans la réalisation d’un examen Tomodensitométrique; identifier les images typiques et les aspects normaux
afin de mieux circonscrire le champ des images
douteuses requérant une expertise et un consensus dans l’interprétation. Comme toute activité
d’imagerie, l’interprétation d’un scanner thoracique dans le contexte d’une exposition à l’amiante
est une affaire d’expérience et de formation. Les
conséquences souvent purement sociales de cette
interprétation ne doivent pas minorer l’importance du compte-rendu car il détermine l’imputabilité des images à l’exposition.
L’amiante est aussi responsable de cancers. Le
plus connu est le mésothéliome pleural dont
l’amiante est le principal agent causal et dont
le pic d’incidence est estimé autour des années
2020. L’interdiction définitive de l’utilisation
industrielle de l’amiante depuis 1996 devrait
alors logiquement entraîner ensuite une diminution de ce cancer très grave dont le seul espoir
de guérison est une intervention chirurgicale qui
ne s’adresse qu’à une petite minorité de patients.
L’imagerie et principalement le scanner joue un
rôle déterminant dans l’évaluation de l’extension
(Fig. 4) et la planification du traitement mais ne
présente pas d’intérêt démontré dans le dépistage
du mésothéliome. Le suivi post-professionnel
proposé aux personnes antérieurement exposées à
l’amiante va cependant comporter de plus en plus
fréquemment un examen tomodensitométrique
thoracique initial à partir de l’âge de 50 ans. Si
la découverte fortuite d’un épanchement pleural
conduit à une procédure diagnostique aujourd’hui
codifiée (comportant notamment une thoracoscopie avec biopsies), la stratégie d’exploration
complémentaire des épaississements pleuraux ne
fait pas l’objet d’un consensus validé. Il est donc
indispensable qu’une stratégie d’exploration
complémentaire soit proposée et évaluée dans ce
cadre, afin de préciser l’intérêt ou non des marqueurs biologiques, l’intérêt ou non de la TEP,
voire de l’IRM, et la périodicité de ces examens.
Le risque accru de cancer bronchique chez le sujet
exposé à l'amiante est clairement démontré et
reconnu, le tabac étant un très important cofacteur.
Sommaire
Imagerie thoracique de l’exposition
à l’amiante
P. 1
IRM corps entier en pédiatrie : quelles
techniques et quelles indications ?
P. 6
Une singularité française
P. 3
Manipulateurs
P. 7
P. 4
Echographie diagnostique des
ganglions cervicaux de l'adulte
Se former en imagerie cardiaque
pourquoi ? comment ?
Cas du jour
P. 4-5
Reportages
Il est donc logique de penser que l'intervention d'un
programme de dépistage précoce effectué chez
les sujets à risque pendant la longue phase asymptomatique qui précède l'éclosion des symptômes
soit susceptible d'entraîner une augmentation de
la survie des patients chez lesquels un cancer a
été dépisté. Mais il est aussi possible qu'un certain
nombre de désavantages d'un tel programme
soient observés tels que l’allongement artificiel
de la durée d'une maladie souvent incurable, la
découverte éventuelle de « faux positifs » induisant des examens invasifs, inutiles, et coûteux, la
« fausse assurance » d'un test négatif conduisant
ensuite à négliger les symptômes. Le dépistage
du cancer bronchique par scanner thoracique a été
évalué dans des populations de fumeurs de plus de
50 ans et ces études ont montré la faisabilité d'un
tel programme et la sensibilité du scanner dans
la détection des petits cancers à extension locorégionale réduite (T1N0M0). S’agissant d'études
non randomisées, elles ne peuvent cependant pas
montrer de bénéfice en terme de diminution de
mortalité spécifique. Le scanner n’a donc pas à
être pratiqué dans ce but tant que les résultats des
études randomisées actuellement en cours dans
Fig. 4 : Mésothéliome pleural. L’épaississement pleural
nodulaire, circonférentiel de la plèvre médiastinale droite
signe la malignité.
le cadre de l’exposition au tabac ne seront pas
connus. En revanche, comme dans la population
générale, la découverte de nodules pulmonaires
par le scanner est extrêmement fréquente chez
les personnes exposées à l’amiante. Les caractères morphologiques ne permettent pas le plus
souvent d'exclure une origine néoplasique à ces
nodules. Lorsqu’ils mesurent moins d’un centimètre de grand axe, le seul argument qui atteste
de leur bénignité est leur absence d’évolutivité
sur 2 ans. Ils font donc le plus souvent l’objet
d’une surveillance avec des scanners répétés
coûteux, irradiants et générateurs d’angoisse pour
les patients.
La Société Française de Radiologie et les autres
sociétés savantes concernés que sont la Société de
Pneumologie de Langue Française et la Société
Française de Médecine du Travail se sont engagées dans une réflexion commune menée par
un comité d’interface pour répondre aux enjeux
posés par l’amiante que sont l’établissement de
guides de bonne pratique, la préparation de dossiers d’interface avec la Haute Autorité de Santé
et des actions de formation continue. Harmonisation et optimisation des pratiques, fiabilité et
qualité des interprétations sont les mots-clés qui
doivent être appliqués à cette problématique dans
laquelle le rôle de l’imagerie est central. ■
Symposiums
Philips ATELIERS
P. 8-9
Vasculaire Interventionnel
12h30 - 13h30
P. 10-12
Stand Philips - Niveau 1
3
Le Quotidien des JFR 2009 • Dimanche
Vendredi 16
18octobre
octobre2009
2009
Une singularité française
M Lafortune •
CHUM Montréal
L
a singularité française est bien avérée quand
on se réfère à la gastronomie, au vin, au verbe,
à une certaine manière d’être et de vivre et, surtout, à la femme française. Aucun domaine d’activité ne semble d’ailleurs échapper à cette singularité qui peut confiner au paradoxe.
On se rappellera le professeur Renaud, un vétérinaire bordelais formé au Québec, qui avait mis
en évidence cette contradiction, véritable paradoxe en effet, entre les habitudes alimentaires des
Français et leur état de santé qui défiait toutes les
statistiques.
Ingestion de vin rouge, parfois depuis la petite
enfance, et tous les gras du « Bonheur qui est dans
le pré. »
Et voici que le fameux antioxydant qu’on trouve
dans le vin rouge ne protégerait pas seulement
des maladies cardiaques mais offrirait de surcroît
une protection contre les infections.
Une information qui tombe à point pour les viticulteurs français que les fluctuations actuelles des
marchés tendent à rendre un peu ombrageux.
Première conséquence de cette singularité : beaucoup d’appelés, peu d’élus sur la ligne d’arrivée.
En revanche, pas de personnalités détruites. Ou si
peu. Je passe sur les années perdues par ceux qui
ont été mis k.o.
Par la suite, le cursus médical ressemble à une course
d’obstacles. Il faut s’appuyer
sur un impressionnant amoncellement de notes de cours
prises par quelques « greffiersnègres », bien assimiler les
notes en question, puis obtenir
aux examens des résultats qui
permettent d’aspirer à la spécialité de son choix, notamment la radiologie qui est particulièrement convoitée.
En France plus qu’ailleurs, à
l’exception peut-être du Japon, meilleures seront
les notes, meilleure sera la qualité de l’université
formatrice.
Mais revenons à cette singularité qui est une
caractéristique nationale dont j’ai pu observer
qu’elle se vérifiait même en radiologie.
Il est vrai que mon observation est teintée (je n’ai
pas dit biaisée) par mon expérience et ma formation nord-américaines.
Il n’empêche, certaines habitudes médico-universitaires m’ ont conforté dans l’idée qu’en matière
de radiologie, la France est une fois encore une
société distincte. Le radiologue français est, en
effet, issu d’un système d’éducation ô combien
différent de celui qui prime aux Etats-Unis et au
Canada. Un système qui m’apparaît semé d’innombrables embûches.
Avant d’entreprendre son apprentissage à la spécialité, le futur radiologue sera sorti victorieux
d’une étape d’une exquise trituration : le concours
de première année du cours de médecine.
Pour être considéré apte à entreprendre ses études, l’aspirant médecin aura eu à se mesurer à
une cohorte de pugilistes, tous déterminés à faire
mieux que 90 pour cent des participants.
Au départ, pas d’entrevue, pas d’évaluation du
profil psychologique, pas de questions sur les
motivations, pas de vérification des notes obtenues au Bac. On propose plutôt une lutte tous
azimuts et sans merci qui serait normalement de
nature à engendrer des personnalités torturées,
pâtures de psychiatres.
Autre singularité
Quand vient le moment de l’admission dans un
service de radiologie, pas de tri en fonction de
la personnalité, pas d’évaluation systématique
des aptitudes et des attitudes attendues du futur
radiologue, pas d’harmonisation à l’échelle nationale des critères d’admission et d’affectation des
candidats. Et pourtant tout semble bien se passer
et, comme pour le champagne, tous les crus sont
bons.
Les candidats deviendront ainsi
radiologues, titre convoité s’il en est,
au terme de plusieurs années de formation. Combien, au long de ce parcours, auront reçu un cursus structuré, comme on le conçoit chez les
Nord-Américains, avec des objectifs
pédagogiques codifiés, des heures de
cours magistraux chaque semaine au
cours des deux premières années, un
enseignement et un accompagnement
au quotidien, des cours d’éthique, des
évaluations personnelles au terme de
chaque stage? Je me suis laissé dire
qu’il arrive même à certains patrons
de donner des cours dans le cadre de
programme nationaux sans en faire
profiter leurs propres internes.
Et pourtant… du fait sans doute de
ma formation inspirée d’une toute autre philosophie de l’enseignement de la médecine, en dépit
de ce qui m’apparaît d’emblée comme des lacunes
sinon des déficiences dans le singulier système
qui a cours en France, les radiologues
français que j’ai eu le bonheur de
côtoyer et les nombreux professeurs
que j’ai rencontrés se sont révélés être
des personnalités de grande qualité
et remarquables pour leur maitrise
de la spécialité qu’ils exercent ou
enseignent.
Des cours auxquels j’ai assisté, je suis
sorti convaincu que la radiologie
française se maintient à la fine pointe
de la science. Il lui arrive d’ailleurs,
plus souvent qu’on le pense, d’être en
avance sur la radiologie nord-américaine.
Il y a une part persistante de mystère pour moi
dans ce constat.
La résolution de ce mystère se trouve peut-être
dans le code génétique des Français. Le Québecois que je suis, et qui partage comme beaucoup
de ses compatriotes de nombreux gênes avec les
Français, en serait ravi.
Au-delà de cette hypothèse, je n’ai pas trouvé la
clé de ce qui s’apparente, à mes yeux, à une véritable énigme.
J’espère que les scientifiques de haut niveau que
regroupe la Société française de radiologie m’apporteront la lumière. ■
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4
Imagerie cardiovasculaire
Le Quotidien des JFR 2009 • Dimanche 18 octobre 2009
Se former en imagerie cardiaque
pourquoi ? comment ?
F Joffre • Hôpital de Rangueil, Service radiologie, Toulouse
Pour en savoir +
sur ce thème
L
Aujourd'hui
Imagerie
cardiaque
10h00 - Salle 40
Exposition
scientifique
14 posters
9h30 - 19h00, niv. 3
'essor extraordinaire de l'imagerie cardiaque en coupes a suscité, à la fois un vif
intérêt, mais également des inquiétudes au sein
de la communauté radiologique : allait-on vers
un affrontement entre cardiologues, effectuant
jusqu'ici leur imagerie et radiologues, disposant
et maîtrisant le fonctionnement des différents
types de modalités ? Les responsables des sociétés savantes, pour éviter une "guéguerre corporatiste" ont choisi la voie du rapprochement et ont
créé en 2004 le groupe d'interface SFR-SFC. La
formation des futurs intervenants a fait l'objet de
longues discussions, aboutissant à la création du
DIU d'imagerie cardiaque et vasculaire, fusion
des deux DIU préexistants, l'un organisé par les
cardiologues et l'autre organisé par les radiologues. Cette fusion a eu pour objet d'harmoniser
les objectifs pédagogiques, les programmes et
surtout d'améliorer l'organisation pour faire face
à l'importance de la demande de formation.
Le radiologue doit-il se former
à l'imagerie cardiaque ?
La croissance permanente des nouvelles techniques d'imagerie cardiaque, les possibilités croissantes de substitution aux techniques aujourd'hui
utilisées, font entrevoir une explosion de la
demande. Certes, la tarification actuelle n'est pas
favorable, mais nous ne pourrons pas résister
longtemps à la pression de cette demande, sous
prétexte que l'imagerie cardiaque est consommatrice de temps, pour une rémunération inadaptée.
Cette stratégie de résistance reproduira les mêmes
effets que pour d'autres domaines radiologiques
qui nous ont en grande partie échappés.
Il est donc CAPITAL que notre communauté s'organise pour prendre en charge cette imagerie (si
nous ne le faisons pas d'autres sont prêts à le faire
à notre place…). Par ailleurs, la discipline doit
engager la bataille de la tarification par les voies
habituelles, pour la rendre plus attractive.
Est-ce que tous les radiologues doivent se former
à l'imagerie cardiaque ? La réponse est clairement non : l'imagerie cardiaque est une imagerie
de spécialiste d'organes. Elle nécessite, outre la
formation spécifique en imagerie cardiaque en
coupes, une formation particulière, non délivrée
à juste raison pendant le DES, et ayant trait à la
physiologie cardiaque, la physiopathologie et la
présentation clinique des cardiopathies, la bonne
connaissance des anomalies électrocardiographiques, des principales médications cardio-vasculaires, de leur indications et contre-indications.
Cette formation spécifique doit permettre en particulier de fournir les bases de la réalisation des
épreuves pharmacologiques de stress, de leur surveillance, du traitement d'éventuels incidents.
Pour toutes ces raisons, il est préconisé que, dans
chaque groupe radiologique, dans chaque structure, souhaitant développer ou ayant de façon
incontournable un recrutement de type cardiologique, un ou plusieurs membres du groupe
acquièrent cette spécialisation, sans en faire obligatoirement une activité exclusive….
Comment le radiologue peut-il se former en imagerie cardiovasculaire ?
Trois situations sont schématiquement
envisageables :
• Dans le cas d'un radiologue en activité, exerçant déjà une activité d'imagerie cardiaque, l'attribution d'une équivalence pourra être demandée
auprès du Conseil Pédagogique National du DIU
d'Imagerie Cardiaque et vasculaire, sous réserve
d'une activité suffisante.
• Un radiologue en activité, souhaitant s'investir
en imagerie cardiaque, peut s'inscrire s'il en a la
possibilité au DIU.
• Pour les médecins en cours de formation ou
venant d'acquérir le DES, la situation idéale est
de s'inscrire au DIU (inscription possible en dernière année de DES), tout en effectuant un postinternat dans un centre formateur.
Qu'elle que soit la voie de formation retenue,
l'exercice professionnel en imagerie cardiaque,
nécessite, comme pour toute autre activité, un
maintien des compétences par une activité régulière et soutenue et la participation à des actions
de formation continue spécifique.
Le DIU est ouvert principalement aux deux spécialités de Cardiologie et de Radiologie, sous
réserve du respect de la charte de partenariat élaborée entre les deux disciplines, il est organisé sur
deux années et comprend deux options (imagerie
cardiaque et imagerie vasculaire interventionnelle). L'option d'imagerie cardiaque en coupes
est gérée par un Conseil Pédagogique National,
composée de façon paritaire par des cardiologues
et des radiologues.
Le DIU est sanctionné par un examen national
comportant des épreuves théoriques, l'interprétation de dossiers cliniques, la réalisation d'un
mémoire et la présentation d'un carnet de stage.
Le groupe d'interface SFR-SFC, a essayé de mettre en place les bases d'une coopération sereine
et fructueuse. Il est CAPITAL que la communauté radiologiste réponde PRESENT à tous
les niveaux pour poursuivre cette collaboration
fructueuse entre les deux spécialités, pour le plus
grand bien des patients. Toute faiblesse de notre
part, toute démission vis à vis de ce challenge,
est susceptible de fournir une argumentation
irréfutable à ceux (il en existe) qui estiment que
l'imagerie cardiaque en coupes doit faire partie
intégrante et de l'activité du cardiologue. ■
Cas du jour N°5
M Adoui, B Rousselin, J Desperramons, O Judet ,V Taviere, S Chagnon
Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt
Fig. 4
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Cet enfant de 7 ans, d’origine maghrébine, présente une fièvre depuis plus de 15 jours avec une
altération modérée de l’état général, des douleurs
cervico-dorsales et de la hanche droite d’horaire
inflammatoire. Il a voyagé un mois auparavant au
Maroc.
Son père a un antécédent de tuberculose traitée
juste avant sa naissance.
L’examen clinique révèle des adénopathies périphériques et des lésions cutanées de l’avant bras
gauche, en voie de cicatrisation.
Le bilan biologique montre un syndrome inflam-
Fig. 5
Fig. 6
matoire, une hyperleucocytose et une cytolyse
hépatique.
• Radiographie thoracique : normale.
• Échographie abdominale : hépato splénomégalie, adénopathies coelio-mésentériques, avec
des nodules hépatospléniques hypoéchogènes
infra centimétriques.
• Scintigraphie osseuse : fixations vertébrales
multiples et iliaque droite.
Une IRM rachis entier (Fig. 1 à 4) et un scanner thoraco-abdomino-pelvien (Fig. 5 à 7) sont
effectués.
Fig. 7
Quel est votre diagnostic ? Cochez la bonne
réponse:
A. Spondylite tuberculeuse
B. Maladie des griffes du chat
C. Lymphome
D. Granulome éosinophile
E. Métastases osseuses d’un neuroblastome
Cas du jour
5
Le Quotidien des JFR 2009 • Dimanche 18 octobre 2009
Cas du jour N°6
G Jourdan1, JP Guichard2 •
Fig. 1a
1. Hôpital Lariboisière, Paris - 2. CHU Henri Mondor, Créteil
Fig. 1b
Fig. 1c
Patiente de 52 ans, traitée par chimiothérapie pour une leucémie myéloïde chronique.
Antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique et corticothérapie per os depuis
7 jours pour une ethmoïdite. Adressée aux urgences ORL pour aplasie fébrile, avec tuméfaction faciale nécrosante, ophtalmoplégie et cécité gauche et syndrome inflammatoire
important.
Scanner du massif facial après injection de 90 cc de produit de contraste iodé, reconstruction en filtre parties molles (Fig. 1a, 1b et 1c) et en filtre osseux (Fig. 1d).
Séquences T1 axiales et coronales en T1 (Fig. 2a et 2b), T2 saturation de la graisse
(Fig. 2c et 2d) et T1 en saturation de la graisse après injection de chélates gadolinium
(Fig. 2e et 2f ).
Fig. 1d
Quel est votre diagnostic ?
Cochez la bonne réponse :
A. Chlorome (tumeur myéloblastique)
B. Aspergillose invasive
C. Mucormycose
D. Pansinusite
E. Lymphome
Fig. 2a
Fig. 2b
Fig. 2c
Fig. 2d
Fig. 2e
Fig. 2f
Cas du jour N°7
S Hammoud, J Desperramons, C Hardit, S Chagnon •
Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt
Ce patient de 79 ans consulte
son médecin traitant pour des
troubles mnésiques isolés depuis
15 jours, sans autre manifestation neurologique associée à
l’examen clinique.
Une IRM cérébrale injectée est
réalisée, ainsi qu’un scanner non
injecté.
Fig. 1
Fig. 2
Quel est votre diagnostic ?
Cochez la bonne réponse:
A. Glioblastome
B. Lymphome cérébral
C. Métastase de mélanome
D. Méningiome
E. Esthésioneuroblastome
Fig. 3
Légende
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig 1 : Séquence T1
Fig 2 : T2
Fig 3 : Flair
Fig 4 : T2*
Fig 5 : T1Gd
Fig 6 : Cartographie ADC
Fig 7 : TDM cérébrale sans injection
L Baranes, F Pigneur, M Djabbari, E Cohen , A Luciani •
Fig. 1
Fig. 2a
CHU Henri Mondor, Créteil - Institut Jacques Cartier, Massy
Fig. 2b
Mme V., 32 ans, sans antécédent, est
adressée en IRM suite à la découverte
fortuite d’une masse intra abdominale
sur l’échographie du 2e trimestre de sa
1ère grossesse. La masse mesure 18 x 15
x 4 cm correspondant en échographie
à une formation kystique contenant de
multiples nodules hyperéchogènes.
Ci-joint l’IRM.
Quel est votre diagnostic ?
Cochez la bonne réponse:
A. Tératome mature kystique
B. Kyste hydatique type 3
C. Cystadénome mucineux
D. Tératome immature kystique
E. Kyste endométriosique
Fig. 3a
Légende
Fig. 1 : Axial T1 avec saturation de la
graisse
Fig. 2 : Axial T1 en phase (2a) et en
opposition de phase (2b)
Fig. 3 : T2 saturation de la graisse plan
axial (3a), coronal (3b) et sagittal (3c)
Participez
aux cas du jour
Cas du jour N°8
N’hésitez pas
à participer et à déposer
votre diagnostic
dans l’urne électronique,
espace Cas cliniques Jeux concours
> le prix Louis Delherm
(400 € offert par la FNMR)
récompensera le gagnant
de la semaine.
> 1 crédit de FMC vous sera
attribué si vous participez
à 4 cas.
Fig. 3b
Fig. 3c
Niveau 3
6
Imagerie pédiatrique
Le Quotidien des JFR 2009 • Dimanche 18 octobre 2009
IRM corps entier en pédiatrie : quelles techniques et quelles indications ?
C Baunin, J Vial, N Sans •
Service Imagerie Pédiatrique, Hôpital des Enfants, Toulouse
Pour en savoir +
sur l'imagerie en pédiatrie
L’IRM corps entier (IRM CE) réalise une imagerie globale du patient, comparable à celle de la scintigraphie ou du TEP scan. La
technique consiste en des acquisitions courtes couplées à un déplacement de la table d’examen. Ceci permet d’examiner le corps entier
en un minimum de temps. Cette rapidité et le caractère non irradiant expliquent son intérêt en pédiatrie. Ses applications actuelles
sont ciblées sur l’étude du squelette et concernent les modifications
de moelle osseuse occasionnées par cancers, hémopathies, infections et
inflammations. D’autres applications musculo-squelettiques ou viscérales sont en cours d’évaluation.
Aujourd'hui
Imagerie corps
entier du squelette
de l'enfant
10h00 - Salle 21
Exposition
scientifique
47 posters
7h30 - 19h00, niv. 3
Quelles techniques ?
L’amélioration de la technique IRM permet d’obtenir des acquisitions courtes couplées au déplacement de la table. L’examen est réalisé par paliers
successifs dont le champ et le nombre dépendent
de la taille du patient (3 à 5 chez l’enfant). Ces
paliers correspondent au déplacement automatique du lit d’examen, un chevauchement de 3 cm
étant recommandé. Ils sont tous réalisés avec des
paramètres d’acquisition identiques. Un posttraitement d’image permet de fusionner bout à
bout les différentes images pour obtenir une seule
image « corps entier ».
Le plan d’acquisition de référence est coronal
(épaisseur de coupe recommandée de 6 mm),
patient en décubitus bras le long du corps. L’adjonction d’un gating respiratoire peut être utile
pour diminuer les artéfacts de mouvement au
niveau du tronc.
Plusieurs types de séquences peuvent être utilisées :
• les séquences en T1 ont l’avantage d’un temps
d’acquisition court et d’une bonne résolution spatiale.
• les séquences STIR sont sensibles aux anomalies de la moelle osseuse et des parties molles. La
plupart des tissus pathologiques présentent un
hypersignal en STIR (riches en protons, leur T1
est allongé et leur T2 diminué). Ces séquences
qui durent 2 à 4 mn doivent être utilisées avant
injection de contraste car le T1 des tissus prenant
le Gadolinium s’annule en STIR.
• les séquences de diffusion semblent prometteuses : l’augmentation de la densité cellulaire dans
les tissus pathologiques diminue leur diffusion
responsable d’un hypersignal.
• les séquences en T1 post-contraste avec suppression du signal de la graisse ne sont utiles
qu’en complément d’études en angioMR.
En pratique, les séquences STIR sont les plus
communément utilisées. Une étude complémentaire du rachis dans un plan sagittal (épaisseur de
coupe de 4 mm) est recommandée car les courbures rachidiennes rendent difficile la lecture dans
un plan frontal. Des coupes axiales peuvent être
ciblées sur une image suspecte. En fonction des
séquences utilisées et de l’âge du patient, la durée
de l’examen varie entre 30 et 60 mn. Le recours à
une sédation s’avère donc indispensable chez les
enfants jeunes.
Quels résultats ?
Le premier intérêt de l’IRM CE est l’étude du
squelette. L’évolution de la maturation osseuse
et la conversion progressive de la moelle osseuse
expliquent une évolution du signal IRM en
fonction de l’âge. La connaissance de la répartition normale en fonction de l’âge est indispensable avant la lecture des images. En séquences
STIR, la moelle hématopoïétique est en iso ou
discret hypersignal par rapport au muscle, alors
que la moelle graisseuse est isointense au tissu
sous-cutané. Certaines conditions telles que les
réactions médullaires à l’anémie, ou certains traitements adjuvants à la chimiothérapie influencent également le signal STIR. Enfin, toutes les
Fig. 1
Fig. 1 : Bilan d’extension d’une tumeur d’Ewing de l’humérus
droit chez un enfant de 9 ans. IRM CE plan coronal, séquence
STIR. A : hypersignal de la tumeur primitive + aileron sacré
droit. B : métastase hépatique, hypersignal vertébral (T4, T10,
L3). C : métastase pulmonaire.
lésions oedémateuses quelle que soit leur origine
et toutes les lésions kystiques seront à l’origine
d’un hypersignal non spécifique.
L’IRM CE apporte également une image des
plans musculaires et des tissus mous : viscères,
poumons, organes lymphatiques, chacun ayant
un signal propre, au sein duquel il sera possible de
détecter des lésions focalisées ou diffuses.
En pratique, l’IRM CE est une méthode sensible. Toutefois, la faible résolution spatiale limite
la qualité de l’analyse, et l’hypersignal en STIR
manque de spécificité. L’interprétation doit donc
rester prudente, et des séquences complémentaires peuvent aider utilement.
Quelles indications ?
Les indications actuelles concernent la recherche de
lésions osseuses, médullaires, ganglionnaires et viscérales. Son principal domaine d’application est la cancérologie :
• bilan d’extension de tumeurs solides responsables de
métastases à l’os et/ou à la moelle,
• bilan d’extension des lymphomes
• bilan des formes disséminées d’Histiocytose Langerhansienne : dépistage précoce de lésions et surveillance de la régression sous traitement.
Dans ces indications, elle est en concurrence avec
le TEP scan, et sa place n’est pas encore clairement
définie. Aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte,
elle découvre plus de lésions que les techniques dites
« conventionnelles », mais les séquences IRM manquent de spécificité vis à vis des lésions cancéreuses.
Ceci est mis à profit pour le développement d’autres
applications de l’IRM CE à l’étude du squelette de
l’enfant :
• lésions infectieuses multiples (ostéomyélites multifocales).
• lésions traumatiques occultes dans le cadre des maltraitances.
• lésions de nécrose osseuse en particulier d’origine
iatrogène.
Enfin, l’IRM CE réalisant une cartographie du
corps entier, son application à l’étude des parties
molles est en cours de développement :
• évaluation des myopathies : responsables d’une
modification du signal STIR et T1, ce qui permet
d’apprécier l’étendue et cibler une biopsie.
• bilan des malformations vasculaires et/ou lymphatiques extensives : les séquences d’angioMR
suivies de T1 post-contraste se justifient ici.
• évaluation de la répartition de la graisse et de
l’index de masse grasse en T1 (maladies métaboliques, obésité).
En conclusion
L’IRM corps entier réalise une imagerie globale
du patient. Facile à mettre en œuvre, rapide et
non irradiante, elle a une place de choix en pédiatrie. Les séquences STIR communément utilisées
offrent un grand intérêt pour le dépistage, le bilan
d’extension et le monitorage des maladies métastatiques. Des séquences complémentaires en T1
et diffusion améliorent la spécificité de ces résultats. La sensibilité de cette technique autorise son
application à d’autres domaines que la cancérologie. ■
Fig. 2
Fig. 2 : bilan d’Histiocytose Langerhansienne chez un enfant
de 2 ans. A : Plan coronal en STIR, hypersignal au niveau
de l’aile iliaque gauche. B : Plan sagittal en T1, vertebra plana
en T8.
Manipulateurs
7
Le Quotidien des JFR 2009 • Dimanche 18 octobre 2009
Bientraitance et prise en charge de la douleur
pour la première session manipulateurs
S Lerouge • Journaliste, Manip info.
« Nous sommes tous maltraitants. N'avons-nous
pas, au quotidien, un risque de maltraitance dans
nos services ? » Voici comment Anne Macherich
et Stella Vidal, manipulatrices à l'hôpital AlbertSchweitzer à Colmar (Haut-Rhin), ont débuté
leur sujet « Prévenir la maltraitance dans un département d'imagerie, tendre à la bientraitance ».
D'après elles, c'est un sujet peu traité en imagerie
médicale. Après avoir défini cette notion de maltraitance, qui est « tout acte volontaire ou non,
toute attitude portant atteinte à l'intégrité d'un
patient », elles ont précisé que « la bientraitance
n'était pas le simple contraire de la maltraitance ».
Dans leur établissement, cette réflexion est intervenue dans le cadre d'une démarche continuelle
d’amélioration de la qualité.
D'après les jeunes manipulatrices, la maltraitance
est latente. Elle se retrouve dans la banalisation, l'indifférence, l'absence de communication,
aggravée par d'autres facteurs, tel que le manque de communication dans l'équipe. Dans leur
travail mené pour tendre à la bientraitance, des
valeurs fondamentales ont été définies, comme le
respect : « Le patient ne se résume pas à un champ
d'expérimentation ou un objet. » Des conduites
inacceptables ont également été listées, telle que
la privation d'un besoin essentiel comme la pose
d'une couverture sur le patient s'il a froid ou des
comportements verbaux inadéquats. Tous ces travaux ont mené à la création d'une charte qualité
de prévention de la maltraitance et des « fiches
actions ». Et les deux intervenantes de conclure
qu’« être bientraitant ne nécessite pas plus de
temps ou de moyens. Être bientraitant commence
par une remise en question de ses pratiques ».
Autre sujet qui place le patient au cœur des préoccupations des soignants : la prise en charge de
la douleur. Solange Daigremont, manipulatrice
au CHRU de Montpellier (Hérault), a abordé
ce thème dans le cadre d'une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) menée dans son
établissement. Elle a été basée sur trois axes : la
douleur, l'anxiété et l'évaluation de la satisfaction,
à travers une enquête menée de février 2008 à
août 2009. D'après l'oratrice, il s'agit d'une suite
logique : « La démarche qualité est présente dans
notre établissement. »
Les examens choisis pour l'évaluation ont été les
ponctions ciblées du foie, les ponctions non ciblées
du foie et les ponctions d'ascite. Pendant cinq
semaines, trois questionnaires ont été remis à 105
patients et concernaient les trois temps de l'examen : avant, pendant et après. 22 % des patients
étaient algiques avant l'examen, 79 % pendant
et 42 % après. Solange Daigremont rappelle que
« Le traitement des tumeurs par
RF est un travail d’équipe »
« les protocoles n'étaient pas
respectés dans
25 % des cas ».
74 % des patients
étaient anxieux
avant l'examen,
contre 54 %
après la fin de
l'examen. Enfin,
96 % des patients
étaient satisfaits
par l'information
reçue et le déroulement de l'examen.
Des actions correctrices ont été
menées à la suite de cette EPP : les protocoles
ont été revus et mis à jour, des grilles d'évaluation de la douleur et de l'anxiété ont été créées, et
l'information des équipes a été menée via notamment des supports écrits. Pendant un mois, 19
paramédicaux et 7 médecins ont été sensibilisés
pour améliorer les pratiques. Résultat : 89 % des
examens étaient conformes aux protocoles.
« Ces actions améliorent la sécurité des patients
et la qualité des soins », conclut Solange Daigremont. « Il ne s'agit pas d'une démarche de
contrôle, mais d'une approche pédagogique et
apprenante. L'EPP est une démarche continue
d'amélioration de la qualité avec deux bénéficiaires : le patient et l'équipe. » ■
Fig. 1 : D’après Anne
Macherich et Stella
Vidal, « être bientraitant
commence par une
remise en question
de ses pratiques ».
Crédit S. L.
Les articles de cette page
ont été écrits par la rédaction
de Manip info
Paroles de manips
Pour en savoir +
sur le traitement des tumeurs par RF
La première session dédiée aux manipulateurs, qui a eu lieu vendredi 16 octobre
au matin, a collé au thème global des JFR 2009 : le patient et sa prise en charge.
Deux présentations ont particulièrement pris en compte cette thématique.
Propos recueillis par É Jolly • Journaliste, Manip info.
Patricia Belony, manipulatrice à l’hôpital Foch de Suresnes (Hauts-de-Seine),
présente le sujet « Traitement des tumeurs par radiofréquence sous scanner »
le dimanche 18 octobre à 14 h 30. Entretien.
Quel est le principe du traitement au scanner
des tumeurs par radiofréquence ?
Patricia Belony : Un courant de radiofréquence
de 400 à 500 kHz est appliqué dans un volume
cible. Les cellules subissent une agitation ionique,
qui se traduit par un échauffement local. On chauffe la tumeur
à une température de 70 °C afin
de la détruire grâce à un équipement spécifique : un générateur
auquel est reliée une aiguille électrode qui délivre le courant. Le
guidage sous scanner permet son
positionnement précis au cœur
du volume à traiter.
Quel est le rôle du manipulateur, du médecin radiologue
et de l’anesthésiste lors de ce
traitement par radiofréquence ?
Le médecin radiologue place l’aiguille électrode
dans la lésion tumorale sous guidage scanographique. Il indique ensuite les paramètres de traitement (puissance, température cible et durée de
traitement) et s'assure de l'absence de complications sur l'hélice de contrôle. En plus de ses fonctions habituelles lors d'un geste interventionnel
sous scanner - prise en charge psychologique et
installation du patient, asepsie, acquisition des
images et assistance du radiologue - le manipulateur intègre les paramètres dans le générateur.
Il peut être une aide précieuse pour l'infirmière
et le médecin anesthésiste, présents lors du traitement réalisé dans la majorité des cas sous anesthésie générale. C’est un travail d’équipe. Un cycle
de traitement dure entre dix et vingt minutes en
fonction de la taille de la lésion.
Parfois, plusieurs cycles sont
nécessaires pour traiter efficacement une lésion.
Quels sont les avantages
de cette technique ?
Cette technique est très peu invasive. Elle entraîne donc peu de
complications et s'adresse principalement à des patients inopérables. De plus, la durée d’hospitalisation de quarante-huit heures
est relativement courte par rapport à celle qu’impose la chirurgie. Cette technique est apparue il y a une dizaine d’années et tend
à se développer.
Quelles sont les indications et contre-indications?
Cette technique n’est possible que pour des lésions
de petite taille (d’un diamètre inférieur à 3 cm),
qu'il s'agisse d'une tumeur primitive ou d'une
métastase. En revanche, l'accessibilité et l'environnement tumoral ainsi que la présence d'un
pacemaker peuvent contre-indiquer la réalisation
de ce traitement.■
Aujourd'hui
Session
« Manipulateurs :
actualités dans
les techniques
d’imagerie
interventionnelle »
14 h 30 – 16 h 00
Salle 24
8
Imagerie ORL
Le Quotidien des JFR 2009 • Dimanche 18 octobre 2009
Echographie diagnostique des ganglions cervicaux de l'adulte
PY Marcy • Centre Lacassagne, Nice
Historique et classification des
secteurs anatomiques lymphatiques
du cou : « Parler le même langage »
entre spécialistes
Les ganglions cervicaux ou nœuds lymphatiques
représentent plus du tiers des 700 nœuds lymphatiques que compte l’organisme au total. Leur
fonction est le filtrage de la lymphe et la production de cellules à activité immunitaire. L’anatomiste Rouvière a décrit six groupes principaux de
la tête et du cou : un groupe lymphatique supérieur en collier de Poirier et Cuneo, trois groupes
pairs et satellites respectivement des axes jugulaires interne, externe et antérieur, et des noeuds
lymphatiques cervicaux profonds rétropharyngiens, et des noeuds médians drainant la lymphe
de la loge viscérale du cou. Les troncs collecteurs
lymphatiques terminaux de l’organisme se déversent à gauche dans le canal thoracique et à droite
dans le canal lymphatique droit (1). Le canal
thoracique (gauche) draine la lymphe de l’organisme, à l’exception du membre supérieur droit,
de la partie droite du thorax, de la tête et du cou
(canal lymphatique droit).
La classification chirurgicale de Robbins (2) a
clarifié la situation, en divisant le cou en trois
compartiments selon des repères anatomo- radiologiques qui les segmentent en secteurs (Fig 1).
Pourquoi l’Echographie ?
L’échographie est désormais « l’œil » et « la
main » du clinicien. La ponction écho-guidée en
temps réel du ganglion ou de sa zone suspecte
permet l’analyse anatomo-pathologique (métastase, granulome, lymphome - cytométrie de flux),
biologique (thyroblobuline, calcitonine), et bactériologique (3-5). Les ganglions ponctionnés
ou suspects sont répertoriés sur un schéma joint
au compte-rendu écrit du radiologue (Fig. 1A).
Celui-ci sert ainsi de plateforme de référence initiale et de suivi, commune aux spécialistes.
Echo-anatomie du ganglion cervical (Fig. 2)
- Le ganglion normal (Fig. 2A) a une forme de
haricot situé sur le trajet des vaisseaux lymphatiques. Ces ganglions voient leur taille s’accroître
considérablement lors d’une réaction immunitaire
active face à un stimulus antigénique. En histologie, on distingue la partie superficielle du cortex,
la zone para-corticale, la médullaire et les sinus
répondant à quatre zones immmunologiques distinctes, comprenant respectivement lymphocytes
B, T, plasmocytes et macrophages. En échographie, on différencie cortex, médullaire et souvent
le hile. Le hile assure l’irrigation sanguine du
ganglion lymphatique par une ou plusieurs artérioles et veinules. Les lymphatiques afférents (a)
s’abouchent par la convexité du ganglion et les
lymphatiques efférents (e) le quittent par son hile.
Les ganglions cervicaux normaux sont constamment visibles dans les sites II, souvent dans les
sites III, plus rarement dans les autres sites.
- La lymphadénite réactionnelle (Fig. 2A) est la
cause la plus commune d’hypertrophie ganglionnaire dont on décrit 5 types, (folliculaire, corticale, sinusale, granulomateuse et lymphadénite
aiguë), le type mixte étant le plus fréquent.
- Le ganglion tumoral
- Les métastases tumorales (Fig. 2B) : Les cellules néoplasiques envahissent d’abord les sinus
sous-capsulaires (cytoponction) puis gagnent
progressivement tout le ganglion (grades 1-3),
ballonnisant ensuite le ganglion dont le diamètre
transverse augmente (6). Plus tard, la néo angiogénèse tumorale rompt la capsule de l’adénomégalie. Puis, les cellules métastastiques gagnent
les relais ganglionnaires de façon antégrade, ou
rétrograde en cas de stase lymphatique post-thérapeutique (7).
- Le lymphome : la prolifération monoclonale
lymphoïde explique le caractère homogène
hypoéchogène du ganglion. Des réticulations
internes lui sont caractéristiques. L’invasion veineuse (Valsalva) y est exceptionnelle, la biopsie
percutanée très efficace (5).
Critères échographiques évocateurs
de malignité N+
Fig. 1
Fig. 1
Fig. 1 - Secteurs ganglionnaires cervicaux
A - Schéma de la classification de Robbins
Pour en savoir +
en échographie cervicale
- Compartiment central : L’os hyoïde divise secteur I au-dessus et secteur VI au-dessous de lui. On individualise ainsi des secteurs VI supérieur (inférieur) au-dessus (dessous) de l’isthme thyroïdien, et des secteurs VI droit et gauche le long du trajet des
nerfs récurrents, jusqu’au tronc artériel brachio-céphalique. La limite externe du secteur VI est le bord interne carotidien.
- Chaque compartiment latéral est divisé en trois secteurs II, III, IV le long des axes carotidiens, limités respectivement (en
crânio-podal) par la bifurcation carotide, le croisement du muscle OH. En arrière du SCM et en avant du trapèze, on identifie le
secteur V.
B - TDM axiale montrée à visée
didactique.
a- Le secteur IA est situé entre
le ventre antérieur des muscles
digastriques ; le secteur IB représente la loge sub- mandibulaire
(GSM). Branche antérieure de la
veine faciale postérieure (flèche
horizontale) ou bord postérieur de
la GSM représentent la limite entre
secteurs IB et IIA. Les ganglions
IIB siègent en arrière du plan
vasculaire. Les ganglions V sont en
arrière du bord postérieur du SCM.
C - Echographie des secteurs III,
IV et VI.
a- Coupe sagittale du lobe inférieur
thyroïdien. Les fibres musculaires
du SCM son visibles. Les ganglions
en arrière du lobe (N2) siègent
dans le secteur VI latéral inférieur,
en dedans de l’axe carotidien.
Aujourd'hui
b - Coupe axiale- même niveau.
L’adénopathie (N1) siège en
dehors et au-dessus du croisement
jugulaire du muscle OH = secteur
III.
Séance de cours
14h30 - Salle 22
c- Coupe sagittale jugulaire interne.
La manœuvre de Valsalva évalue un
envahissement tumoral au contact
d’une ADP. Le muscle OH croisant
la veine JI délimite secteurs III et IV.
Exposition
scientifique
45 Posters
7h30 - 19h00, Niv.3
Fig. 1
- L’analyse morphologique différencie les métastases ganglionnaires N+ des ganglions inflammatoires ou « réactionnels » avec une sensibilité de
95% et une spécificité de 83%.
Vascularisation anarchique excentrée, Rapport
L/S <1.5, DT > 8 mm (9 mm – secteur II), Perte
de la différenciation cortico-médullaire avec disparition du hile, Invasion jugulaire évoquent la
malignité. Le critère « vascularisation périphérique isolée » associe fortes sensibilité (86%) et
spécificité (82%) en faveur de la malignité. La
présence de plusieurs critères suspects renforce
le diagnostic, confirmé par ponction en temps
réel.
- L’Echostructure oriente vers des étiologies particulières (tableau I).
- Le Siège est parfois évocateur : I- II et cavité
buccale; III-IV-VI et thyroïde, V et cavum. Le
« ganglion de Troisier » (IV gauche) dur associé
à d’autres adénopathies contiguës évoque une
tumeur sous- diaphragmatique (estomac, ovaire),
bronchique, ORL (8).
Synthèse
L’échographiste s’aidera des éléments sus-décrits,
de l’anamnèse (rubéole et ganglion du secteur V),
du contexte clinico-biologique (transplantation et
adénite kystique de tuberculose, sérologies), et de
la ponction ganglionnaire à visée cyto-histologique, biologique (thyroglobuline, calcitonine) et
bactériologique pour parvenir au diagnostic (5).
La séméiologie échographique des ganglions
cervicaux superficiels ainsi que l’anatomie des
secteurs lymphatiques est à bien connaître. Elle
permet soit de rassurer rapidement le patient au
cabinet de radiologie, soit au contraire de programmer une ponction ganglionnaire en zone
suspecte sous guidage en temps réel, associée au
reste du bilan. ■
Imagerie ORL
Le Quotidien des JFR 2009 • Dimanche 18 octobre 2009
Types de formations ganglionnaires
ADP tuberculeuse
(%)
ADP métastatique non
thyroïdienne (%)
ADP de lymphome
(%)
(%)
(%)
L/S ≤2
37
62
87
90
72
Hypo
100
25
92
100
100
Iso
0
0
8
0
0
Hyper
0
75
0
0
0
Homogène
100
19
74
28
12
Hétérogène
0
81
26
72
88
Absence de hile
15
87
88
57
71
Microcalcifications
0
62
2
0
0
Plages kystiques
0
37
24
5
88
Réticulations
0
0
0
67
0
Critères échographiques en mode B
Forme
Echogénicité
Echostructure
Adénite réactionnelle ADP de cancer papillaire
Abbréviations : SCM : muscle sternocléidomastoïdien, OH : muscle Omo-Hyoïdien ; GSM : Glande Sub-Mandibulaire ; (L/S) : Rapport longueur maximale/diamètre minimal du ganglion, DT : diamètre
transverse ganglionnaire ; ADP : adénopathie ; JI : jugulaire Interne..
Fig. 2
Fig. 2
Fig. 2 - Echo Anatomie du ganglion cervical superficiel
A - Le ganglion normal a une forme de haricot, à centre échogène (médullaire), avec vaisseaux sanguins à flux lent radiaire depuis le hile.
- Adénite réactionnelle : Ganglion de 18x8.5mm du site II, hypoéchogène (100%), sans hile visible (15%), présentant une vascularisation centrale et corticale. Anamnèse et contexte (soins dentaires récents, angine), suivi évolutif sous traitement aident au diagnostic.
B - Physiopathogénie de la métastase ganglionnaire
Adénopathie néoplasique : Les grades 1, 2 et 3 représentent l’invasion tumorale progressive (6) débutant depuis les sinus sous-capsulaires vers le centre du ganglion qui est non hypertrophié.
Intérêt de l’analyse fine de l’échostructure et de la ponction au stade infra-clinique. La confluence des ilots tumoraux rend le ganglion sphérique, avec néoangiogénèse anarchique, excentrée et
dédifférenciation cortico-sinusale.
Références
1. Anatomie humaine descriptive topographique et fonctionnelle. Tome 1 : Tête et cou, 15°Edition by Rouvière and Delmas.
Masson Edition (Paris) 654p.
2. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, et al. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head§Neck
Society an dthe American Academy of Otolaryngology- Head
and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128
(7): 751-8.
3. Bruneton JN, Balu-Maestro C, Marcy PY, et al. Very high frequency (13 MHz) ultrasonographic examination of the normal
neck: detection of normal lymph nodes and thyroid nodules.J
Ultrasound Med. 1994:13(2):87-90.
4. Ahuja AT, Ying M. Sonographic evaluation of cervical lymph
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5. de Kerviler E, de Bazelaire C, Mounier N, et al. Image-guided
core-needle biopsy of peripheral lymph nodes allows the diagnosis of lymphomas. Eur Radiol. 2007;17(3):843-9.
6. Nagata H, Arai T, Soejima Y, Suzuki H, Ishii H, Hibi T. Limited
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7. Marcy PY, Thariat J, Peyrottes I, et al. Bilateral breast involvement
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8. Chau I, Kelleher MT, Cunningham D, et al. Rapid access multidisciplinary lymph node diagnostic clinic: analysis of 550 patients.
Br J Cancer. 2003; 88(3):354-61.
9
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Reportages
Le Quotidien des JFR 2009 • Dimanche 18 octobre 2009
Pathologies de l’appareil locomoteur
MC Lavie-Brion • Hôpital Cochin, Paris
L
La séance d’ostéo-articulaire du samedi matin était
focalisée sur les maladies systémiques, les tumeurs
et l’interventionnel…
Le déséquilibre sagittal antérieur correspond à une bascule du tronc en rapport avec un dos plat post-opératoire ou une cyphose dégénérative, souvent partiellement compensé par un flessum des genoux. Il semble
exister une corrélation entre la sévérité du flessum et le
Fig. 1 : Tumeur desmoïde de la loge postérieure cuisse
(Cliché E Pluot).
manque de lordose (E Pelé), justifiant la prise en compte
de ce flessum dans le bilan pré-opératoire, afin de ne
pas sous-estimer la correction chirurgicale à apporter.
Dans leur étude sur la sclérodermie systémique, l’équipe
de Bruxelles (S Koutaitoff) a retrouvé comme seules
lésions spécifiques des doigts, chez les patients atteints
de sclérodermie, l’acro-ostéolyse et les calcifications
des houppes phalangiennes ou péri-articulaires des IPD.
Les érosions osseuses, contrairement à certaines études
publiées précédemment, n’étaient pas spécifiques.
A propos d’imagerie des mains dans les maladies systémiques, l’équipe de Montpellier (C Cyteval) en collaboration avec des rhumatologues, a élaboré un nouveau score (SAMSIS) plus simple que le score RAMRIS
et reproductible pour le suivi des poignets et des doigts
rhumatoïdes. Ce score étudie 3 types de lésions (érosions, œdème, synovite) et permettrait de faciliter le
suivi des PR en pratique radiologique courante.
Les anomalies de la moëlle osseuse de la tête fémorale
à l’IRM étudiées chez des patients dans la semaine précédant un remplacement prothétique total de hanche, a
permis de mettre en évidence deux types d’anomalies.
Tout d’abord, des anomalies de signal en rapport avec un
œdème osseux (hypo T1, hyper T2, normalisation après
injection de gadolinium en pondération T1) et d’autres
anomalies correspondant à une nécrose incomplète
en hyposignal T1, hypersignal T2 et se rehaussant de
manière incomplète après injection de gadolinium. Ces
anomalies ont été corrélées à l’examen histologique et
correspondent respectivement à des zones d’œdème et
de fibrose avasculaire (T Le Corroler).
Dans l’atteinte myélomateuse rachidienne, l’équipe de
Toulouse (A Dumas) a montré qu’il n’existait pas de corrélation entre, d’une part, l’IRM initiale de patients porteurs de myélome et la réponse au traitement par autogreffe et, d’autre part, entre l’évolution favorable des
lésions à l’IRM et la réponse clinique. Le suivi IRM de ces
patients ne présenterait donc pas d’intérêt.
Les tumeurs desmoïdes sont des lésions à haut risque
de récidive, surtout chez les patients dont l’exérèse n’est
pas réalisée de manière large. Dans les deux communications de cette session portant sur ces tumeurs (E Pluot,
A Moisei), les conclusions sont concordantes et remettent en cause l’exérèse chirurgicale systématique de ces
lésions. En effet, elles évoluent souvent spontanément
vers une stabilité volumique, qu’il s’agisse de tumeurs
primitives jamais opérées ou de récidives.
En interventionnel, il a été rappelé les dangers des infiltrations foraminales cervicales, justifiant leur réalisation
sous contrôle scanographique. Cette méthode permet
d’une part de vérifier le positionnement de l’aiguille et
d’autre part d’éviter l’injection de corticoïdes dans les
veines foraminales cervicales, les artérioles radiculomédullaires ou en intra-thécal, permettant de limiter le
risque de thrombose vasculaire (D Krausé).
Dans un travail réalisé afin d’évaluer l’influence de l’âge
de la fracture vertébrale par compression sur la restauration anatomique du corps vertébral (implant d’extension crânio-caudale + ciment), l’équipe de Bordeaux (A
Denis) a montré que ce traitement devait se faire au plus
près de l’évènement traumatique afin de permettre une
meilleure mobilisation du foyer de fracture et garantir
une meilleure restauration anatomique. Cette méthode
présente comme avantage, par rapport à la vertébroplastie simple, une restauration de hauteur du corps
vertébral. ■
Nouvelles techniques d’exploration hépatique
R Merillon • CHU, Caen
H
uit présentations ont permis de faire le point
sur les nouvelles techniques permettant
d’améliorer l’exploration hépatique.
Pour commencer, une étude parisienne rétrospective a comparé à 1.5 T la séquence classique axiale
2D et une nouvelle séquence 3D, toutes 2 pondérées
T2, réalisées chez 52 patients. Il s’agissait d’évaluer
la place de cette séquence 3D en terme de qualité
d’image et de performance diagnostique pour la
détection de lésions hépatiques (C. Coterau Denoiseux). Cette technique, certes de réalisation plus longue, augmente la sensibilité de détection des lésions
infracentimétriques (55.3%en 2D versus 70.7% en
3D), la VPP, la reproductibilité inter-observateurs et
le degré de confiance du lecteur.
Une équipe marseillaise a ensuite évalué le calcul du
coefficient de diffusion apparent en IRM (ADC) pour
la caractérisation et la différenciation des lésions
focales hépatiques bénignes et malignes. Cette
étude rétrospective comportait une relecture de 65
IRM hépatiques avec séquence de diffusion echo
planar b600, par 2 radiologues (A.Sarran). L’ADC
moyen des lésions bénignes est significativement
plus élevé que celui des lésions malignes avec un
seuil optimal bénin/malin à 1.6 (1.5 dans la littérature). Mais attention, il existe des zones de chevauchement des valeurs d’ADC. La spécificité est cependant très bonne à 93% et la VPN est mauvaise pour
la malignité. Notons qu’il n’y a pas de différence
significative entre CHC et métastases. L’étude a été
faite en l’absence de gating respiratoire. Attention à
l’augmentation des valeurs d’ADC des tumeurs malignes en post-chimiothérapie et dans les métastases
nécrotiques.
A Lausanne, c’est la variabilité inter et intra-observateur de mesure de l’ADC dans les lésions hépatiques
malignes traitées qui a été évaluée sur 54 patients
avec une première puis deuxième lecture à 1 mois
d’intervalle, par 2 radiologues (TC Lu). Il en résulte
que les mesures d’ADC sont hautement reproductibles dans la lésion entière et qu’il existe une variabilité minime dans la zone la plus restreinte correspondant à la zone de plus haut risque de récidive.
Pour finir avec la diffusion hépatique, permet-elle de
différencier les abcès des tumeurs hépatiques nécrotiques (M.Raynal) ? Oui dans la plupart des cas : un
ADC bas est évocateur d’un abcès (ADC moyen de
1.77 contre 2.2 dans les lésions nécrotiques tumorales) avec un ADC seuil de 1.75 dans cette étude
prospective de 37 patients. Ici encore, il existe des
limites avec des abcès à ADC élevés de découverte
tardive. Pour mémoire, les critères morphologiques
peuvent aider. Les critères les plus discrimants sont
le « cluter sign » (logettes) et l’œdème péri-lésionnel
en faveur de l’abcès.
Quittons la technique avec une étude pronostique
concernant le CHC hypovasculaire (J.Mayer).
183 patients porteurs de CHC confirmé soit par les
critères de Barcelone soit par la présence d’une
thrombose porte tumorale notamment pour les CHC
hypovasculaires ont été séparés en 2 groupes : les
CHC hypervasculaires (76.5%) et les CHC hypovasculaires (23.5%). Le CHC hypovasculaire est de bien plus
mauvais pronostic, avec une médiane de survie à 7.8
mois en moyenne contre 37.7 mois. Le risque relatif
de mortalité est de 4.65. Le caractère hypovasculaire
apparaît comme un facteur pronostique indépendant de mortalité (RR=2). Ce dernier est de découverte tardive. Il y aurait probablement un intérêt à
réaliser plutôt une échographie de contraste qu’une
échographie simple dans la surveillance habituelle.
Un bémol de cette étude, souligné par les auteurs
eux même, aucune biopsie des lésions n’a été réalisée en cas de thrombose porte tumorale en l’absence de critères de Barcelone.
Deux nouvelles techniques concurrentes du fibroscan® sont rapportées.
L’élastométrie ultrasonore pour le diagnostic de
fibrose hépatique (ARFI®) semble être de meilleure
faisabilité que le fibroscan®, avec une bonne corrélation de ses résultats (G Isselin). Notons que le gold
standard était la biologie, ce qui pourrait constituer
un biais, comme l’a souligné un des modérateurs.
L’élastographie par résonance magnétique (ERM) a
été présentée par F Charleux. Dix sujets ont eu un
fibroscan® et une ERM. Les résultats sont similaires
et prometteurs. L’ERM est plus longue (15 min) mais
elle permet d’explorer la totalité du foie.
La dernière présentation a montré l’intérêt de l’échographie de contraste en complément de l’échodoppler dans la surveillance des TIPS(C.Micol). La
concordance avec l’opacification vasculaire en cas
d’anomalies est de 96%. L’intérêt concerne surtout
les sténoses intra-stents. ■
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Le Quotidien des JFR 2009 • Dimanche 18 octobre 2009
IRM associée à de nouvelles technologies : principes et intérêts
M Kamsu • CHU Caen
IRM et helium 3 hyperpolarisé (X Maitre )
L’ hyperpolarisation de l’hélium 3 lui permet
d’émettre un signal analysable en IRM à 1.5 T.
Il devient donc possible d’analyser la fonction
pulmonaire et sa microstructure.
Les séquences utilisées sont rapides (moins
de 15 s) et à haute résolution spatiale (1 à 10
mm), acquises en apnée ou en dynamique lors
d’un cycle respiratoire. On utilise principalement les séquences en ECHO DE GRADIENT
sensibles aux effets de susceptibilité magnétique et de diffusion, exploitant ainsi les propriétés de diffusion importante du gaz.
Les applications sont diverses et variées :
asthme, emphysème, mucoviscidose. L’utilisation de l’hélium hyperpolarisé est non
invasif et donc reproductible, ce qui en fait
un précieux outil dans la recherche clinique.
Un des autres enjeux de cette nouvelle application pourrait être de coupler l’hélium
hyperpolarisé à l’élastographie-IRM pulmonaire pour le dépistage précoce de la fibrose
pulmonaire.
IRM et ultrasons focalisés (B Quesson )
Cette nouvelle modalité permet d’utiliser
l’IRM comme guide de traitement des ultrasons focalisés. L’application principale est
l’ablation tumorale.
L IRM permet tout d’abord de guider le champ
d’application des ultrasons.
L’IRM permet de plus d’évaluer la dose ther-
mique délivrée et donc l’efficacité thérapeutique. En effet, le signal IRM diminue avec
l’augmentation de la température induite
par les ultrasons. Elle permet également de
s’assurer qu’on n’est pas délétère sur le tissu
sain.
Les séquences utilisées sont des séquences
en EPI rapides ,dynamiques.
Les artefacts dus au mouvement et induits
par la température principalement dans les
organes comme le foie et le rein sont évités
à l’aide de l’utilisation d’images de référence
sans chauffage.
Autre application potentielle : les US focalisés
pourraient favoriser le dépôt local de médicament thermosensible, pourraient monitorer
le contrôle de l’expression d’un gène.
IRM et imagerie optique (H saint James)
L’apport diagnostique de l’imagerie optique
peut être optimisé en la couplant à l’IRM. Ces
deux techniques apparaissent en effet complémentaires : l’IRM apporte sa localisation
spatiale et en profondeur et l’imagerie optique sa résolution spatiale.
D’un point de vue thérapeutique, ce couplage
bimodal permettra également d’utiliser l’IRM
pour avoir une imagerie de température lors
d’un traitement laser.
IRM et vectorisation de cellules (F Gazeau)
Le marquage des cellules par des agents fer-
romagnétiques détectables à l’IRM apparaît
comme un véritable outil pour la thérapie
cellulaire. Il permet de localiser les cellules
marquées en imagerie lors de la greffe locale
de cellules et d’étudier leur migration.
Marquage cellulaire
in vitro
IRM
Implantation
in vivo
On pourra également utiliser les propriétés magnétiques des cellules marquées en
thérapie avec application locale d’un champ
magnétique d’intensité connue.
In vitro, il sera possible d’obtenir des informations sur l’architecture intracellulaire en étudiant la migration des particules intracellulaires soumises à des champs magnétiques.
Il est aussi possible d’utiliser ces agents ferromagnétiques pour le nanomarquage de
vecteurs thérapeutiques et donc d’en vérifier
l’efficacité et la distribution.
Pour conclure, un champ encore plus large de
possibilités s’ouvre à nous dès lors que l’on
associe une technologie à une autre. ■
Imagerie in vivo
Fig. : Le signal des
cellules marquées
par particule
ferromagnétique sont
détectables en IRM
(Schéma F Gazeau).
Tumeurs et pseudo tumeurs des voies
biliaires : comment s’y retrouver ?
P Dean • CHU, Caen
S
ous la dénomination commune des est l’examen de choix pour une analyse sémiotumeurs des voies biliaires se regroupent logique précise et l’évaluation de l’arbre biliaire
différentes lésions : les tumeurs vésicu- (MF Bellin, Kremlin Bicêtre). Le scanner permetlaires, les cholangiocarcinomes intra-hépati- tra une étude précise des axes vasculaires, des
ques, les cholangicarcinomes hilaires (tumeurs adénopathies et des lésions secondaires à disde Klatskin) et les cholangiocarcinomes de la tance. Le PET-scan garde une indication dans le
voie biliaire principale (V Laurent, Nancy). Cha- cadre du bilan des tumeurs résécables.
que lésion présente des
Les actes de radiologie
facteurs de risque, des
interventionnelle en
circonstances de découpathologie tumorale
verte et une sémiologie
biliaire, où la cholanradiologique amenant à
gio-IRM reste l’exaune stratégie thérapeutimen de base, seront
que différente.
réalisés en fonction
Cependant, toutes les
du projet thérapeutilésions sténosantes des
que, que ce soit dans
voies biliaires ne sont pas
une perspective curamalignes ; la cholangite
tive (drainage biliaire
sclérosante
primitive,
percutané externe ou
les cholangiopathies difinternalisé en pré-opéfuses, le syndrome de
ratoire) ou palliative
Mirizzi, les cholangio(endoprothèse biliaire)
pathies portales et les
(PJ Valette, Lyon).
lésions traumatiques des Fig. : IRM : Obstacle hilaire avec dilatation
Les tumeurs et les
des voies biliaires intra-hépatiques dans le
voies biliaires peuvent
pseudo-tumeurs des
cadre d’une cholangite sclérosante primiavoir un aspect radiovoies biliaires posent
tive (V Laurent)..
logique similaire à celui
donc un problème de
des cholangiocarcinomes
prise en charge com(MP Vullierme, Clichy). La connaissance de l’his- plexe, le diagnostic de malignité n’étant pas
toire clinique, l’utilisation des marqueurs bio- implicite devant la seule image de sténose
logiques, les examens cytologiques couplés à biliaire. Elles nécessitent une connaissance
l’imagerie permettent une orientation diagnos- précise du contexte clinique et des différents
tique qui guidera le geste chirurgical.
aspects radiologiques des lésions malignes afin
Dans le bilan réalisé dans le cadre des tumeurs de s’orienter vers la stratégie thérapeutique
supposées malignes, afin d’en déterminer la (allant de la résection chirurgicale au drainage
résécabilité, l’IRM, et notamment la bili-IRM, palliatif) la plus adaptée. ■
Le magazine d’actualité du monde de la radiologie
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Le Quotidien des JFR 2009 • Dimanche 18 octobre 2009
Les radiologues interventionnels, jusqu’où iront-ils ?
M Lataud • CHU Caen
A
nimée par messieurs le Pr M. Sapoval et
le Dr V. le Pennec, cette séance dédiée à
la radiologie interventionnelle exposait
aux auditeurs un panel de techniques dans différents domaines, à travers 6 présentations. De
Fig. 1 : Embolisation supra
sélective par packing
technique d’un volumineux faux anévisme de
l’artère utérine survenu
dans les suites d’une
césarienne (Cliché R
Loffroy).
toute évidence, cette heure et demie en compagnie des interventionnistes a montré l’intérêt
des techniques de radiologie interventionnelle
aussi bien dans le domaine de la prévention, du
traitement curatif ou palliatif.
Une première avec Clermont Ferrand, dont le travail a montré l’intérêt majeur de l’embolisation
artérielle utérine chez des patientes souffrant de
placenta accreta surtout avant l’accouchement
(A Diop). Redoutable du fait de son haut risque
hémorragique, cette pathologie méritait une
attention particulière de la part des interventionnistes. C’est chose faite avec cette étude sur
17 cas d’embolisation artérielle utérine préventive ou curative, donnant ainsi l’espoir d’éviter
dans le futur la lourdeur d’une hystérectomie
d’hémostase.
Toujours côté pelvis et dans un registre plus
palliatif, R Loffroy nous présentait ses résultats
concernant le traitement des hématuries incoer-
Titre du reportage
Auteur • Hôpital
cibles d’origine vésico prostatiques. En pathologie cancérologique en particulier, par exemple
dans les suites de radiothérapie à haut risque
hémorragique, il faut insister sur l’apport indéniable des embolisations intra artérielles qui
permettent une amélioration non négligeable de
la qualité de vie de patients souvent fragiles, évitant les récidives hémorragiques.
Ensuite deux belles séries traitant des complications de procédures interventionnelles, d’une
part celles des embolisations non sélectives des
hépatocellulaires (CHC) et d’autre part celles des
désobstruction de la veine cave supérieure en
oncologie, nous ont été exposées.
L’embolisation des CHC est devenue pratique
courante (P Chabrot). Gardons à l’esprit la morbimortalité liée à cette technique: du moins grave
syndrome post embolique (72%) au plus grave
décès par insuffisance hépatocellulaire (3%).
Côté désobstruction de la veine cave supérieure,
les Grenoblois nous ont mis en garde sur un risque rare mais mortel que les opérateurs doivent
essayer de prévenir malgré une procédure souvent très efficace: la dramatique rupture de la
veine cave supérieure (F Thony).
Changement de décor avec trois présentations
de cardiovasculaire.
L’équipe toulousaine du Pr. H.Rousseau (KD
Dang-Tran) a étudié l’évolution des dissections
aortiques de type B après traitement médical
ou après endoprothèse, mettant l’accent sur des
méthodes de mesures anatomiques en post traitement.
Les Dijonais ont proposé le scanner comme alternative à l’IRM dans les suites de l’alcoolisation
septale chez des patients souffrant de CMHO (J
Potet).
En matière de traitement des faux anévrismes,
cette équipe a également montré son savoir
faire dans le domaine des packings techniques
avec de très beaux cas illustrés (R Loffroy).
Dans tous les domaines et au-delà de la compétence des opérateurs, rien n’est possible
sans un matériel performant. Citons le dyna CT
de l’équipe du Pr. H. Vernhet Kovasik, qui associe angiographie et acquisition synchronisée de
coupes scannographiques en temps réel, excessivement informatif au cours des procédures
interventionnelles (S Bommart). C’est un luxe qui
permet encore plus de précision et de sécurité et
que beaucoup leur envient !
Encore une fois, la radiologie interventionnelle
aura prouvé son efficacité et sa diversité, ouvrant
chaque jour de nouvelles perspectives de traitement pour les patients, toujours dans un souci
de sécurité. On ne peut qu’être enthousiaste
face à ce panel de plus en plus varié ! ■
Rédacteur en chef : Jean-Pierre Laissy
Rédacteur adjoint : Nathalie Siauve
Comité éditorial du Quotidien des JFR
Louis Boyer, Philippe Devred, Guy Frija, Eric de Kerviler, Alain
Luciani, Jean-François Méder, Catherine Prop, Jean-Pierre
Pruvo, Alain Rahmouni
Directeur de la publication : Jean-Pierre Pruvo
Tirage : 5 000 exemplaires - Imprimé par : Barbou impressions
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