Il est fortement recommandé d`évoquer une IUAS chez

DU d’Infectiologie ,
de Chimiothérapie anti-Infectieuse
et de Vaccinologie
2014-2015
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A. 1 à 5%
B. 10%
C. 30%
D. 50%
E. 100%
E
Tout malade sondé plus de 30 jours
colonisation urinaire = 100% …
qui précède le risque d’infection
Soit ≈3% d’acquisition/jour de sondage
2
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
A.
B.
C.
D.
E.
Mr F. 33 ans
AVP mars 2011, depuis 6 mois en SSR
  tétraparétique avec nécessité de sondage intermittent (X/jour) par IDE…
 ECBU retrouve : 105 Klebsiella pneumoniae/ml, Leucocytes à 104/ml.
 Apyrétique, sans SFU particuliers ni douleurs pelviennes ou abdominales.
 Antibiogramme en attente
 CAT ?
Rocéphine ® 1g/jour sous cutanée pour 10 jours
Fosfomycine trometamol (Monuril®) 1 dose
Attendre l’antibiogramme puis trt AB adapté10 jours
Ne rien faire .
Pose d’une sonde à demeure
Réponse : D
C’est une colonisation simple !!
3
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A.
B.
C.
D.
E.
Vous avez « tolérer » la colonisation urinaire à K. pneumoniae.
Dans 4 jours, Mr F. a un RDV urologique pour bilan urodynamique avec cystoscopie.
Il reste apyrétique. La CRP est à 7 mg/l (N < 6). Sa fonction rénale est nle (creatinine
=78 µmol/l, soit MDRD= 89 ml/min).
L’antibiogramme montre une souche sensible à la ceftriaxone, au sulfaméthoxazole
(Bactrim®), aux furanes (Furadantine®) …
Quelle est votre attitude ?
Rocéphine ® 1g/jour sous cutanée pour 10 jours
Furadantine® 100 mg/8h00 pour 5 jours
Bactrim Forte® (800mg/160mg) 1cp/12h00 pour 10 jours
Ne rien faire .
Irrigation-lavage vésicale
« Meilleure « Réponse = B
Trt AB court avec spectre le plus étroit à débuter 48h00 avt le geste
car risque septique lors du geste invasif représenté par cystoscopie
4
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Conférence de consensus en 2002
IU nosocomiale de l’adulte, Med, Mal Inf. 33(2003) ; 223S-244S.
Et 2014 nouvelles recommandations
5
4 voies de colonisation :

Lors de la pose

Voie péri-urétrale ou Extraluminal ++ : migration ascendante
vers la vessie par capillarité sur le film muqueux

Voie endoluminale (sac collecteur… reflux …) = échec système clos.

Voie hématogène (rare)
Voie extraluminale
• précoce, à la pose
• tardive par capillarité +++
FDR des IUN :
 Age > 50 ans
 Diabète
 Existence d’une diarrhée
 Uropathie sous jacente
Voie endoluminale
(sac collecteur , reflux …)
D’après Maki DG, Emerging Infectious Diseases, 2001; 7 (2) : 342-347.
6
7
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40% des infections nosocomiales (associées aux soins)
Sondage vésicale =60 à 80% des IUAS
Pb de santé publique  réservoir de bactéries à risque
épidémique et de résistance (=réservoir de BMR+++)
Différencier colonisation(2/3 cas) et infection (1/3 cas)

pas toujours facile !!

abandon de la notion « bactériurie asymptomatique »
 Colonisation urinaire = présence d’un ( ou plusieurs germes)
dans l’arbre urinaire


Relation étroite entre colonisation et infection
Une uroculture positive ne les différencie pas
8

Infection (IUAS)

= signes cliniques dus à la présence d’un (ou plusieurs) microorganisme(s) dans l’arbre urinaire



Au moins un des signes suivants: fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle,
pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus--pubiennes, ou
aggravation du statut mental ou de la dépendance, ou
apparition/aggravation d’une incontinence en l’absence d’autre cause
infectieuse ou non
Uroculture positive (≥103-105 cfu/ml si sonde).
Fièvre =signe d’alerte++
NB : Mortalité si pts sondés avec IUN fébrile est 60 fois > si pts
sondés apyrétiques. (Warren JW. J infect Dis. 1987)
[ cf conférence de consensus en 2002
IU nosocomiale de l’adulte, Med, Mal Inf. 33(2003) ; 223S-244S.]
9


Il est fortement recommandé d’évoquer une IUAS chez les patients
porteurs d’un dispositif endo-urinaire devant des signes
généraux, comme une fièvre, une hypothermie (<36°), une
hypotension, une altération de l’état mental, un malaise général
ou une léthargie sans autre cause identifiée (A-III)
Il est fortement recommandé d’évoquer une IUAS en cas d’apparition
de signes locaux comme une miction douloureuse, une pollakiurie ou
une douleur sus-pubienne après ablation du dispositif (A-III)
D’après groupe de travail IUAS 2014- SPILF-SF2H-AFU
10
R.14. Il est fortement recommandé d’évoquer une IUAS si
l’infection survient plus de 48 heures après un geste urinaire
(A-III).
R.15. Il est fortement recommandé d’évoquer une IUAS si
l’infection survient en présence du matériel ou moins de 7
jours après l’ablation de celui-ci (A-III).
D’après groupe de travail IUAS 2014- SPILF-SF2H-AFU



Dans cette population, la principale difficulté est le diagnostic par excès
en raison de la grande fréquence des colonisations bactériennes et de
la contamination fréquente des prélèvements.
Il est fortement recommandé d’évoquer une IUAS chez le sujet âgé
devant l’apparition d’une aggravation des troubles cognitifs ou de
la dépendance, l’apparition et/ou l’aggravation d’une
incontinence urinaire, associés ou non à des signes fonctionnels
mictionnels ou à une fièvre (A-II)
Il est fortement recommandé d’éliminer d’autres sites d’infection
devant des signes évocateurs d’IUAS même en présence d’une
bactériurie chez le sujet âgé (A-III)
D’après groupe de travail IUAS 2014- SPILF-SF2H-AFU.
12


Chez les patients ayant une vessie neurologique, une fièvre et/ou
une augmentation de la spasticité et/ou la modification de
l’aspect des urines sont évocateurs d’infection urinaire.
Il est recommandé d’évoquer une IUAS chez le patient
neurologique présentant une fièvre et/ou une augmentation de la
spasticité et/ou une modification de l’aspect des urines (B-III)
D’après groupe de travail IUAS 2014- SPILF-SF2H-AFU.
13


Le seuil retenu pour diagnostic d’IU :
10 3cfu/ml à 105 chez le patient non sondé *
La leucocyturie
 ≥ 10 4 /ml
 Peut manquer chez le patient aplasique
 n’a pas d’intérêt chez le patient sondé +++
La bandelette urinaire ne doit pas être utilisée pour un
diagnostic chez le patient sondé.

En pratique : Toujours Prélever un ECBU +++
* SPILF 2014: Diagnostic et antibiothérapie des infections
urinaires bactériennes communautaires de l’adulte, Juin 2014
14


Il est fortement recommandé de prélever l’urine par
ponction directe de l’opercule des sondes chez le malade
sondé (A-II).
Il n’est pas recommandé de changer une sonde vésicale
pour réaliser un ECBU (D-III)
Il est fortement recommandé d’utiliser le seuil
de 105ufc/ml pour la bactériurie en présence
d’un dispositif endo-urinaire (A-III)
Une bactériurie ≥ 105ufc/mL: 73
symptomatique (Kwon, AJCP 2012)
fois
plus
de
risque
d’IUAS
D’après groupe de travail IUAS 2014- SPILF-SF2H-AFU.
15
Chez un patient porteur d’un dispositif endo-urinaire et présentant
des signes évocateurs d’infection urinaire, une bactériurie ≥105
ufc/mL avec une ou deux espèces bactériennes à l’ECBU sur des
urines prélevées sur l’opercule de la sonde vésicale permettent de
confirmer une infection urinaire sur sonde. Une bactériurie entre
103 et 105 ufc/mL peut être contrôlée sur un nouveau prélèvement
mais dans tous les cas, la clinique prime sur les seuils de bactériurie
pour la décision thérapeutique.
D’après groupe de travail IUAS 2014- SPILF-SF2H-AFU.
16
Des germes très variés : attendre la confirmation bactériologique !!
Parfois polymicrobien ++
Enquête européenne 1 jour donné (2001):
228 hôpitaux et 29 pays
607 micro-organismes isolés chez 522 pts
•E.coli : 36%
•Entérocoque : 16%
•Candida spp: 10%
•Klebsiella : 8.3%
•Proteus spp: 7.9%
•Pseudomonas aeruginosa: 7%
•Enterobacter spp: 4%
•S. aureus: 2.3%
•Citrobacter spp: 2%
•Acinetobacter spp: 1.8%
17
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
Prélèvements d’urine sur SAD effectués au CHLS
entre le 01/01/2013 et 01/01/2014
960 antibiogrammes
D’après Dr Oana Dumitrescu (Bactériologie CHLS)
Entérobactéries (72,5%)
Enterocoque (10%)
P. aeruginosa (9%)
S. non-aureus (3%)
S. aureus (3%)
Bacilles non-fermentants
(2,5%)
D’après Dr Dumitrescu (Bactériologie CHLS)
E. coli (66%)
Klebsiella (13,5%)
Proteus (9%)
Enterobacter (6,5%)
Citrobacter (4%)
Autres (1%)
D’après Dr Dumitrescu (Bactériologie CHLS)
450
400
C3G-S
350
C3G-R
300
Entérobactéries
C3G-S (82%)
Entérobactéries
C3G-R (18%)
E .coli C3G-R: 12%
Klebsiella C3G-R : 38%
250
200
150
100
50
0
402 57
58 35
E. coli
Klebsiella
24 23
19 9
Enterobacter Citrobacter
D’après Dr Dumitrescu (Bactériologie CHLS)
350
300
FQ-S
FQ-R
250
200
Entérobactéries
FQ-S (66%)
Entérobactéries
FQ-R (34%)
150
100
50
0
320139
50 43
39 23
29 18
E .coli FQ-R: 30%
Klebsiella FQ-R : 46%
D’après Dr Dumitrescu (Bactériologie CHLS)
18 10
N > 900 souches (2010)
Réseau REUSSIR 2010
29 Laboratoires hospitaliers
23


La colonisation urinaire n’est pas une indication
thérapeutique, quelque soient les co-morbidités du
patient (diabète, âge, vessie neurologique, même si BMR)
Sauf +++:
 grossesse (BA),
 Chirurgie et exploration urologique invasive +++
 Autres situations préopératoires ??
•Mise de prothèse vasculaire, cardiaque ou
articulaires…
•Patient porteurs de prothèses articulaires ou
cardiovasculaires
lors de
non
enmanœuvres
2014 invasives
urologiques
•Épidemie à BMR (en accord avec CLIN)
??
[ cf conférence de consensus en 2002 IU nosocomiale de l’adulte, Med, Mal Inf.
33(2003) ; 223S-244S.]
24




Il est fortement recommandé de traiter préventivement une
colonisation avant une intervention au contact de l’urine s’il n’est
pas possible d’obtenir la stérilité des urines autrement,
notamment en retardant l’intervention ou en changeant un
dispositif endo-urinaire (A-I)
Il est fortement recommandé de traiter les colonisations avant
une intervention au contact de l’urine de 48 heures avant
l’intervention jusqu’à ablation de la sonde vésicale (A-III)
Il est possible de dépister et traiter ou de ne pas dépister les
bactériuries avant une cystoscopie (C-II)
Il est possible de dépister et traiter ou de ne pas dépister les
colonisations urinaires avant changement de sonde endo-urétérale
chez un patient asymptomatique (C-III)
D’après groupe de travail IUAS 2014- SPILF-SF2H-AFU
25

1.
2.
3.
Il est possible de dépister et traiter par antibiotique ou de
ne pas dépister ni traiter les bactériuries chez les patients
transplantés rénaux (C-II)
Les colonisations précoces sont fréquentes et associées à un surrisque de sepsis
Les données sur l’efficacité du traitement des colonisations dans la
prévention des infections symptomatiques sont fragiles et
contradictoires
La prophylaxie des infections opportunistes par cotrimoxazole assure
aussi la prévention des IUAS
D’après groupe de travail IUAS 2014- SPILF-SF2H-AFU
26

Il n’est pas recommandé de dépister ni traiter les
colonisations urinaires chez les autres patients
immunodéprimés (D-III)
Il est recommandé de ne pas dépister et de ne pas traiter les
colonisations urinaires avant arthroplastie de hanche ou de
genou (D-III) ni avant chirurgie cardio-vasculaire (D-III)
• Il est recommandé de ne pas traiter les colonisations urinaires
avant ablation ou changement de sonde vésicale (D-II)
• Il est fortement recommandé de ne pas dépister ou traiter une
colonisation chez un patient en auto ou hétérosondage (E-II)
D’après groupe de travail IUAS 2014- SPILF-SF2H-AFU
27
Peu d’arguments étayent l’intérêt d’un ECBU stérile avant intervention
orthopédique.
Les
infections
après
chirurgie
orthopédique
sont
exceptionnellement causées par des uropathogènes (1-3) et plusieurs études
observationnelles n’ont pas montré de relation entre colonisation urinaire avant
implantation et infection de prothèse de hanche ou de genou (4).
1.Cordero-Ampuero, J. Clin Orthop Relat Res; 2013
2. Rodriguez-Bano, J. Enferm Infecc Microbiol Clin, 26: 614, 2008.
3. Sousa R, Clin Infect Dis 2014;59:41-7.
4. Pulido, L. Clin Orthop Relat Res, 466: 1710, 2008
28
Cohorte de 2497 pts
303 pts avec colonisation urinaire
-16.3% de femmes
- 5% d’hommes
Taux d’Infection de prothèse (IP)
(Hanche ou genou) : 1.7%
4.3% si colonisation urinaire
vs 1.4 sans P<0.001.
Mais : pas d’effet du trt AB
sur prévalence des IP
Et
Ecologie différente urine et IP
Sousa R, Clin Infect Dis 2014;59:41-7.
29
 Il est fortement recommandé de mettre en route une
antibiothérapie probabiliste dans l’heure qui suit le diagnostic de
sepsis sévère (A-I)
 Il est fortement recommandé de mettre en route une
antibiothérapie probabiliste dans les 12 heures qui suivent le
diagnostic d’infection parenchymateuse (pyélonéphrite,
prostatite, orchi-épididymite) (A-III)
 Dans les autres situations, en l’absence de comorbidité favorisant
les infections graves ou de situation à risque, il est fortement
recommandé de différer l’antibiothérapie afin de l’adapter aux
résultats de l’ECBU (A-III)
D’après groupe de travail IUAS 2014- SPILF-SF2H-AFU
30




R.40. Il est fortement recommandé de ne pas utiliser les céphalosporines de 3ème
génération orale, hormis en cas de cystite documentée en l’absence d’alternative
(A-II).
R.41. Il est fortement recommandé de n’utiliser les céphalosporines de 3ème
génération injectable dans le traitement probabiliste ou documenté qu’en
l’absence d’alternative (A-II).
R.42. Il est fortement recommandé de réserver l’usage des carbapénèmes au
traitement documenté des infections à BMR, notamment des infections à
entérobactéries sécrétrices de BLSE en l’absence d’alternative (A-III)
R.43. Il est fortement recommandé de réserver l’usage des fluoroquinolones dans
le traitement documenté des IUAS aux situations où les autres traitements
préconisés ne peuvent pas être utilisées (A-III). Elles restent un traitement de
choix des prostatites après documentation (A-II).
D’après groupe de travail IUAS 2014- SPILF-SF2H-AFU
31
D’après groupe de travail IUAS 2014- SPILF-SF2H-AFU
32
D’après groupe de travail IUAS 2014- SPILF
33





Diurèse quotidienne : 1,5 l (hyperdiurèse inutile)
Lutte contre résidu vésical…(Bladder Scan®…écho…)
sondage intermittent > sondage permanent
Irrigation - lavage à proscrire
En cas d’IUAS sur sonde urinaire, il est fortement recommandé
de retirer la sonde urinaire, ou de la changer lorsque le drainage
est indispensable (A-III)
Il est recommandé d’effectuer ce changement de la sonde
urinaire 24h après le début de l’antibiothérapie (B-III)
34
 Il est recommandé de traiter 5 à 7 jours les cystites
associées aux soins (B-III)
 Un traitement plus court de 3 jours peut être envisagé
chez la femme de moins de 75 ans en cas d’amélioration
des signes après ablation de la sonde vésicale (B-III)
 Il est recommandé de traiter 10 à 14 jours les
pyélonéphrites ou orchi-épididymites associées aux soins
(B-III)
 Il est recommandé de traiter 14 à 21 jours les prostatites
associées aux soins (B-III)
Il n’est pas recommandé de réaliser un ECBU de contrôle 48-72
heures après le début d’un traitement sauf en cas de non réponse
clinique au traitement ou en cas d’aggravation clinique (D-III)
35

La colonisation à Candida sp. : ne doit pas être traitée sauf
situation et pts à risque ( Chirurgie urologique+++)
 Fluconazole (J1=400 mg puis 200 mg/j) pour souche sensible
 Arrêt ou désescalade AB et retrait de sonde urinaire après >=24h de Fluco
D’après Etienne M, Presse Med 2007 36:1899-1906
et ESCMID Guidelines: Clin Microbiol Infect 2012,18:19-37
36
1/3
infections
2/3
colonisations
Abstention
sauf 2 exceptions (Chir uro, grossesse)
Différencier colonisation-infection
Antibiothérapie
d’emblée
documentée
+++
Colonisation :
à « tolérer » sauf si groupe à risque

( trait AB court …selon ABgramme)

Infection :

trait AB adapté +++ UROCULTURE + ABgramme

Prévention ++

Manipulation aseptique (pose et après…)

Limitation nbre et durée sondage urinaire

Utilisation « système clos »

Antibiothérapie
Probabiliste si gravité
Selon :
Gram ?
Ecologie locale?
D’après F. Caron
37