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Orthod Fr 2017;88:15–23
c EDP Sciences, SFODF, 2017
DOI: 10.1051/orthodfr/2016040
Disponible en ligne sur :
www.orthodfr.org
Article original
Possibilités et limites du traitement de la dysharmonie
dents-arcades par chirurgie maxillo-faciale
Christian PAULUS*
4 rue Bador 69500 Bron, France
MOTS CLÉS :
Macrodontie /
Distraction /
Ostéotomie /
Orthodontie
RÉSUMÉ – Introduction : La dysharmonie dents-arcades autrefois appelée « dysharmonie dento-maxillaire » ou « macrodontie/microdontie relative » correspond à
une disproportion de volume entre les dents et les bases osseuses. En présence
d’un volume dentaire trop important par rapport à la longueur d’arcade, un traitement
avec extraction peut être proposé. Les techniques de « distraction osseuse » mises
au point par Ilizarov dans les années 1950 permettent actuellement d’augmenter la
longueur d’arcade au maxillaire et à la mandibule. Matériels et méthodes : Les auteurs décriront la mise en œuvre orthodontico-chirurgicale de cette augmentation de
longueur d’arcade depuis l’établissement du plan thérapeutique jusqu’à l’obtention
d’une longueur d’arcade suffisante ainsi que l’intérêt thérapeutique devant l’encombrement dentaire, la vestibuloversion et les troubles des fonctions orofaciales. Discussion : La distraction est un moyen thérapeutique intéressant à envisager dans la
prise en charge de la dysharmonie dents-arcades, qui permet de gagner la longueur
d’arcade nécessaire à l’objectif thérapeutique fixé.
KEYWORDS:
Macrodontia /
Distraction /
Osteotomy /
Orthodontics
ABSTRACT – Possibilities and limits of orthodontico-surgical treatments in
case of macrodontia. Introduction: Tooth-arch discrepancy is a disproportion between dental volume and bone base. Extraction therapy can be a solution in case
of excessive tooth volume and insufficient basal bone length. Techniques including
bone distraction popularized by Ilizarov in the fifties allow the increase of the basal
arch length in the maxilla as well as in the mandible. Materials and methods: We will
describe the procedure of this dental arch length augmentation since the reflection
about the therapeutic plan until the sufficient arch length is obtained and describe
the indications of this orthodontic and surgical treatment in case of dental crowding, buccal and labial inclination and functional problems. Discussion: Distraction is
an interesting technique to be considered for the management of macrodontia that
allows to get enough basal bone lenght to reach the therapeutic goal.
1. Introduction
La dysharmonie dents-arcades autrefois appelée
« dysharmonie dento-maxillaire » ou « macrodontie
relative » correspond à une disproportion de volume
entre les dents et les bases osseuses.
En présence d’un volume dentaire trop important par rapport à la longueur d’arcade, un traite* Auteur pour correspondance :
[email protected]
ment avec extraction peut être proposé. Les techniques de « distraction osseuse » mises au point par
Ilizarov [12] dans les années 1950 permettent actuellement d’augmenter la longueur d’arcade au maxillaire et à la mandibule.
L’insuffisance de longueur d’arcade s’exprime soit
par l’encombrement dentaire soit par des déformations d’arcade (arcade en lyre, versions dentaires).
Le patient consulte souvent pour le premier motif. La dysharmonie dents-arcades peut être traitée
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Figure 1
La zone d’indication idéale de la distraction se situe entre l’extraction d’une incisive si le praticien souhaite la faire figurer dans
son plan de traitement et l’extraction de deux prémolaires (schéma de W. Kater).
par une réduction dentaire ou par une augmentation de la longueur d’arcade. La distalisation dentaire
est également une option. Selon Kandasamy [13], il
en résulte néanmoins souvent un manque d’espace
postérieur.
Le gain de place d’une extraction de deux prémolaires est souvent supérieur au besoin. Elle développe de 13−15 mm en moyenne. La réduction
amélaire permet d’obtenir au mieux 1−2 mm.
Après le diagnostic de dysharmonie dentsarcades, le plan thérapeutique peut faire appel à la
distraction osseuse, en particulier si l’insuffisance de
longueur d’arcade se situe entre 3 et 13 mm (Fig. 1).
2. La distraction osseuse
La distraction osseuse est une technique d’allongement osseux basé sur le processus naturel de la
cicatrisation et la consolidation.
C’est Ilizarov [12], dans les années 1950, qui est
à l’origine de ce concept en traitant les angulations
post-traumatiques des membres. Il a montré le caractère pluri-tissulaire des effets de la distraction et
c’est McCarthy qui a appliqué cette technique au
domaine de l’hypoplasie mandibulaire malformative.
Guerrero, et al. [9] ont publié la distraction symphysaire médiane pour traiter l’encombrement dentaire
incisivo-canin mandibulaire.
Au maxillaire, c’est Bell et Epker [5], en 1976
puis 1999, qui ont décrit l’expansion maxillaire chirurgicalement assistée en 1997.
3. Au maxillaire
Selon Proffit [20], l’hypoplasie maxillaire
transversale est fréquemment observée dans les
dysmorphoses chez l’adulte ou l’adolescent. La
distraction du maxillaire (SARPE ou SARME pour
les auteurs anglophones) permet de traiter les insuffisances transversales, l’insuffisance de longueur
d’arcade et donc la dysharmonie dents-arcades au
sens large, comprenant la vestibulo-version incisive
excessive. Devant une insuffisance transversale de
l’arcade mandibulaire associée, une distraction à
ce niveau peut être nécessaire. Celle-ci peut être
réalisée dans le même temps chirurgical que la
distraction maxillaire. Cette technique s’adresse
à des patients dont la suture intermaxillaire n’est
plus stimulable (12 ans pour nous). Pratiquer
une disjonction intermaxillaire non chirurgicale
alors que la suture est fusionnée expose à des
problèmes parodontaux et à des récidives, les effets
n’étant pas un déplacement de l’os basal [20]. Pour
Koudstaal [14], la distraction maxillaire améliore la
position de la langue et la ventilation nasale.
Chez les patients de plus de 13 ans, la distraction maxillaire orthodontico-chirurgicale peut être
proposée, le geste chirurgical consistant à recréer
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a
b
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c
Figure 2
Distracteurs (a) dentoporté, (b) ostéoporté et (c) ostéoporté sur mesure.
a
b
Figure 3
(a) Dysharmonie dents-arcades au maxillaire avec déformation de l’arcade et vestibuloversion. (b) Après distraction maxillaire et
alignement en vue de la chirurgie de la dimension sagittale et verticale.
des conditions anatomiques favorables à l’expansion
squelettique des maxillaires. Plusieurs techniques
ont été décrites. Notre technique habituelle comporte des incisions muqueuses réduites vestibulaires
supérieures droite et gauche, avec des ostéotomies
antéro-latérales, la disjonction ptérygo-maxillaire associée à une incision verticale médiane et une ostéotomie entre 11 et 21. Certaines équipes proposent
la distraction maxillaire en réalisant deux traits paramédians entre les incisives latérales et les canines
avec alors un abaissement complet de l’infrastructure maxillaire [15]. Le principal avantage de cette
technique est le report du diastème central à deux
zones paramédianes moins importantes. Le distracteur est placé par l’orthodontiste sur quatre bagues
maxillaires. Pour plus de flexibilité, il peut comprendre deux axes d’activation. Un distracteur ostéoporté prenant appui sur l’os basal maxillaire peut être
utilisé par le chirurgien (Fig. 2).
Il peut être confectionné sur mesure et prendre
appui sur des vis d’ancrage, ou bien le chirurgien
opte pour un distracteur vendu dans le commerce.
Ce dernier permet la réalisation de la distraction en
présence d’un appareil multibague et l’alignement
dentaire rapide. Une fois les ostéotomies réalisées,
le disjoncteur est testé afin de s’assurer de la mobilité des hémi-maxillaires droit et gauche. Le disjoncteur est activé de 8 quarts de tours en fin
d’intervention afin de débuter la correction dans
la dimension transversale, en surveillant la vascularisation de la papille inter-incisive. Après une période de latence de cinq jours, la distraction est
réalisée à une vitesse de 1/4 de tour matin et soir
jusqu’à obtention d’une longueur d’arcade et d’une
dimension transversale suffisante pour l’objectif à
atteindre. Une sur-correction n’est pas nécessaire selon Habersack [11] ; pour Chamberland [2], il est
préférable de sur-corriger de 30 %. La correction
squelettique est stable dans le temps, il se produit
cependant une récidive alvéolaire. Le distracteur est
bloqué ou par un point de colle ou pour les distracteurs ostéoportés par la vis prévue à cet effet et laissé
en place durant trois mois. Le distracteur ostéoporté
nécessite une anesthésie locale pour être retiré.
Grâce à cette technique de distraction, l’équipe
orthodontiste-chirurgien peut réaliser le traitement
de la dysharmonie dents-arcades sans extraction
(Fig. 3) si cela paraît souhaitable pour obtenir une
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Figure 4
Radiographie après distraction symphysaire. Noter l’os néoformé encore visible.
occlusion dentaire stable dans le cadre d’une harmonie faciale fonctionnelle et esthétique. Elle donne
plus de possibilités à la construction d’un sourire
et le rétablissement d’un torque incisif qui illumine
le sourire [23]. Un plan thérapeutique avec distraction sans extraction peut utilement être envisagé si
l’insuffisance de longueur d’arcade est inférieure à
13 mm (espace produit par l’extraction de deux prémolaires). Devant une proalvéolie modérée, la distraction permet de définir le torque précis souhaitable pour l’obtention du sourire adapté au patient.
Pour Carlino [1], la distraction est un bon moyen
pour traiter la proalvéolie.
Nous devons également exposer au patient les
complications possibles de la distraction. Ce sont
celles d’une anesthésie générale, une récession parodontale (même si, pour Gauthier [7], les effets
négatifs sur le parodonte sont rares), une nonconsolidation, une déviation de la cloison nasale,
une dévitalisation dentaire en particulier pour les
dents avoisinant le trait d’ostéotomie médiane, une
consolidation précoce ou asymétrique nécessitant
une réintervention.
Durant le début de la phase de distraction, il faut
prévenir le patient qu’un diastème de la dimension
de l’augmentation de la longueur d’arcade apparaît
même si la migration spontanée des dents dans l’espace produit fait que ce diastème est moindre que
l’importance de la distraction et transitoire.
4. À la mandibule
Si la disjonction intermaxillaire orthopédique est
réalisable, elle est impossible à la symphyse mandibulaire [16]. La distraction symphysaire permet
de s’affranchir de cette limite. Elle est indiquée dès
que le manque de longueur d’arcade dépasse les
3 mm [6] et permet de traiter l’encombrement dentaire symphysaire, ainsi que la vestibuloversion. Il
s’agit d’une procédure stable [3] et sans répercussion sur les ATM. Après les travaux chez l’animal
de Snyder [25], avant l’application de la distraction
par McCarthy [18] à la mandibule hypoplasique,
Guerrero [9] a décrit la distraction mandibulaire
symphysaire en 1990. Jusqu’alors, l’augmentation de
la longueur d’arcade mandibulaire avait été tentée
par expansion ou élargissement chirurgical à l’aide
d’une greffe osseuse, techniques vouées soit à la
récidive, soit présentant un nombre important de
complications et, de ce fait, abandonnées. La distraction mandibulaire symphysaire est particulièrement adaptée au traitement de l’encombrement dentaire avec maxillaire normal ou devant bénéficier
d’une disjonction chez l’enfant ou d’une distraction
maxillaire.
Le concept est celui d’une distraction mentionnée ci-dessus. Ainsi, après une section symphysaire
entre 31 et 41 ou paramédiane en fonction des espaces disponibles, le distracteur permet d’ouvrir progressivement le trait d’ostéotomie (Fig. 4).
L’intervention peut se faire sous anesthésie locale
ou générale associée à l’extraction des germes des
dents de sagesse ou à une distraction maxillaire. L’incision, d’une longueur réduite à 2 cm, se situe dans
le vestibule buccal inférieur. Le décollement se limite à la préparation du site de l’ostéotomie afin de
préserver l’anatomie musculaire du menton. La section osseuse est réalisée, soit à la scie, soit aux ultrasons, du bord basilaire à la région qui se trouve entre
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a
19
b
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Distracteurs symphysaires (a) dento-porté et (b) ostéoporté en fin d’activation.
les apex. L’ostéotomie inter-radiculaire est réalisée au
ciseau frappé pour la majorité des auteurs. L’activation du disjoncteur permet de vérifier la mobilité des
fragments.
Les distracteurs utilisés sont soit dento-portés
(Fig. 5), soit ostéo-portés, soit mixtes. Certains sont
posés par l’orthodontiste en préopératoire ou par le
chirurgien en peropératoire. Notre préférence va vers
les distracteurs de type hyrax dento-portés, situés en
rétro-incisif et fixés sur les premières prémolaires et
les premières molaires. Dans cette technique, le bord
basilaire s’écarte moins que la région alvéolaire [4],
ce qui, pour Lesne [16], peut contribuer à un risque
de récidive alvéolaire, mais limite le risque d’entraîner une largeur du menton excessive, craint par certains mais jamais retrouvé chez nos patients. L’intervention peut être associée à une distraction maxillaire (Fig. 6).
Une période de latence est observée durant cinq
jours. Le distracteur est alors activé de 0,5−1 mm
par jour en deux à trois fois selon les distracteurs.
Le moulage diagnostique permet de quantifier l’insuffisance de périmètre d’arcade et de décider de la
quantité de distraction nécessaire. Dans certains cas,
l’objectif est très important, obligeant à un changement de distracteur en cours de traitement. Une fois
la distraction terminée, le dispositif est bloqué par
un fil ou une pointe de résine. Deux semaines après
la fin de la distraction active, le multibague peut être
posé.
Là encore, la technique peut comporter deux
traits d’ostéotomie latéraux nécessitant alors d’isoler
un fragment dento-alvéolaire [26]. Elle est particulièrement intéressante devant un encombrement antérieur associé à un surplomb. L’orthodontiste crée
une divergence radiculaire en distal des canines pour
faciliter la section osseuse et installe un distracteur
dento-porté en vestibulaire de cet espace. Le chirurgien mobilise le fragment incisivo-canin et le fixe
à l’aide d’une plaque articulée de manière à définir la nouvelle position des apex. La partie coronaire est avancée par le distracteur progressivement
au rythme de 1/2 mm par jour. Après une période
de consolidation de trois mois, le distracteur et la
plaque articulée peuvent alors être retirés.
La distraction de la symphyse mandibulaire permet de traiter des encombrements dentaires importants. Dans l’étude de Gunbay [1], la distraction
moyenne était de 6,48 mm pour traiter l’encombrement mandibulaire. Elle peut être poursuivie jusqu’à
obtention de l’objectif visé. Dans certains cas, un
deuxième distracteur doit remplacer un premier arrivé au bout de sa course. La distraction symphysaire
est une technique sûre et stable [16, 22].
L’éventuelle complication, dont il faut parler aux
patients, est la lésion d’une dent adjacente à l’ostéotomie (d’où l’intérêt de choisir un site pas forcément
médian mais éventuellement entre incisive latérale et
centrale, voire incisive latérale et canine ou de préparer orthodontiquement un diastème entre les incisives centrales).
Si la distraction n’est pas conduite à une vitesse
adéquate, l’ossification peut être trop rapide, nécessitant une reprise chirurgicale. Comme dans toute
chirurgie, un hématome ou une infection peuvent
survenir. La distraction symphysaire, dans le cadre
de l’augmentation de la longueur d’arcade pour traiter l’encombrement dentaire ou la vestibuloversion,
n’a pas d’effets négatifs sur les ATM [8, 10].
5. Discussion
Le concours de la chirurgie maxillo-faciale pour
traiter la dysharmonie dents-arcades est un concept
plus récent que celui du traitement des anomalies
20
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a
b
c
d
e
f
g
h
Figure 6
Patient en vue de profil avant traitement, avec un faible soutien de la lèvre supérieure, une rétromandibulie et une rétrogénie
(a). Arcades maxillaire (b) et mandibulaire (c) avant traitement avec dysharmonie dents-arcades. (d) Traitement du maxillaire par
Quad-Helix. (e) Traitement de la mandibule par distraction. (f-h) Patient après préparation orthodontique, ostéotomie bi-maxillaire
avec génioplastie et finition orthodontique (traitement orthodontique, J.-L. Ouhioun).
sagittales et verticales. Faire appel à la distraction
pour augmenter la longueur d’arcade est une des alternatives à côté de la réduction dentaire [19]. Le
plan thérapeutique doit bien entendu prendre en
considération les aspects esthétiques, fonctionnels et
occlusaux, le coût, la durée et la morbidité. Il doit
également anticiper l’avenir et le vieillissement du
patient. Si cela paraît souhaitable, la distraction mandibulaire permet d’adapter la largeur de la mandibule à un maxillaire en croissance qui doit être traité
par une disjonction (Fig. 6).
Ainsi, la distraction bi-maxillaire ou la distraction symphysaire associée à une disjonction orthopédique peut être une alternative à l’extraction de
prémolaires (Fig. 7).
L’effet de la distraction sur les fonctions orofaciales reste discuté. Si, pour nous, la ventilation
nasale est constamment améliorée par la distraction
maxillaire et que cet effet nous semble imputable
à l’augmentation du calibre des fosses nasales [24],
l’augmentation du calibre des fosses nasales n’est
pas toujours corrélée à la perception d’une meilleure
ventilation nasale. Pour Magnusson [17], la perception de la ventilation nasale est améliorée après
distraction maxillaire, mais cette amélioration est
transitoire. Pour Ramires [21], le déficit transversal
maxillaire est souvent associé à des difficultés ventilatoires nasales. Le traitement chirurgical et non chirurgical apportent une réduction de la résistance au
flux d’air dans le nez.
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b
c
a
d
Figure 7
(a) Patient présentant une classe II subdivision, dysharmonie dents-arcades au maxillaire et à la mandibule. (b et c) Distraction
bi-maxillaire. (d et e) Résultat après distraction bi-maxillaire, alignement et nivellement, ostéotomie de propulsion mandibulaire.
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e
f
g
Figure 7 (suite)
(f et g) Radiographies après consolidation. Noter l’ossification complète de la zone de distraction (traitement orthodontique,
J.-L. Ouhioun).
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6. Conclusion
La distraction est donc un moyen thérapeutique
intéressant à envisager dans la prise en charge de la
dysharmonie dents-arcades. Elle permet de gagner
la longueur d’arcade nécessaire à l’objectif thérapeutique fixé au maxillaire et à la mandibule. Ses effets
sur les volumes de la face sont positifs, sur le plan
fonctionnel, occlusal et esthétique. Il convient de la
placer dans le contexte global de la dysmorphose du
patient et dans le plan thérapeutique que nous lui
proposons.
Conflits d’intérêt
L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt
concernant les données publiées dans cet article.
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