L`AMDEC

Journée technique des
gestionnaires de risque
du Limousin 17/2/2011
METHODOLOGIE AMDEC
SUR UNE ACTIVITE DE SOINS
Marie Castagné HDJ BAUDIN
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
Plan

Eléments de contexte

Rappels sur l’AMDEC

Phase de préparation

•
Délimitation du périmètre
•
Approche processus
Mise en œuvre
 QQOQCP
 AMDEC
 Visite de risques en établissement

Points forts , points faibles

Limites
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
2
Eléments de contexte
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
3
Hôpital de jour Baudin
L’Hôpital de jour Baudin est géré par la Mutualité
Française Limousine. La Mutualité Française Limousine
gère 50 établissements dans le secteur médical et
médico-social ( personne âgée, activités médicales
(laboratoire/pharmacie, audio prothèse, établissement
sanitaire et dentaire), optique, action sociale (petite
enfance, résidence jeune et hôtel des familles))
C’est un centre de médecine physique et de
réadaptation fonctionnelle avec 3 disciplines :
-Réadaptation fonctionnelle : 20 places
-Réadaptation visuelle : 5 places
-Prise en charge de l’obésité infantile : 5 places
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
4
Le contexte au sein de l’Hôpital de jour Baudin
A la fin de l’année 2008, notre établissement a rencontré
un problème de pseudomonas aeruginosa dans l’eau de la
balnéothérapie. Suite à ce mauvais résultat de
prélèvement, nous avons fermé notre balnéothérapie et
mis en place des actions curatives.
Suite à ce problème, l’EOH a réalisé un retour
d’expérience afin de comprendre les différentes causes
possibles de contamination. Celles-ci pouvaient être liées :
à l’eau (distribution, alimentation, évacuation des eaux
usées, qualité de l’eau), au matériel et locaux, au circuit
du linge, au patient, au personnel ou à l’organisation
autour de la balnéothérapie.
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
5
Contexte (suite)
De ce fait, nous avons décidé de mettre en œuvre une
analyse à priori des risques en utilisant la méthode APR
(analyse préliminaires des risques).
- L’EOH a commencé à travailler sur l’Analyse préliminaire
des risques d’une prise en charge en balnéothérapie. Le but
était d’analyser toutes les étapes d’une prise en charge en
balnéothérapie, afin de dégager les différentes situations
dangereuses ou facteurs de risques. Cependant, nous avons
rencontré des limites concernant cette méthodologie de
gestion des risques.
(méthodologie qui prend du temps, peu de textes
réglementaires sur le sujet de la balnéothérapie, pas de
comparaison avec d’autres établissements)
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
6
Contexte (suite)
-Suite au recensement des besoins réalisés par le PEMSS
fin 2009, nous avons réalisé une demande pour travailler
sur la prise en charge en balnéothérapie.
-Le PEMSS a alors créé un groupe régional sur la prise en
charge en balnéothérapie (CRRF André Lalande, centre
médical MGEN Sainte-Feyre, Hôpital de jour Baudin ). Ce
groupe a pris forme le 18 janvier 2010.
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
7
Les objectifs du groupe régional
- Elaborer une cartographie des risques
en balnéothérapie avec un focus sur deux aspects
prioritaires :
La prise en charge de l’urgence
La prise en charge des usagers extérieurs à la
structure (associations…).
- Etablir un plan d’actions en maîtrise de risques
pour l’ établissement
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8
Choix de l’outil
Les souhaits du groupe de travail concernant l’outil de gestion
des risques étaient :
- un outil facile à déployer dans nos structures
- un outil facile à comprendre
- un outil aboutissant à une analyse rapide pour une mise en
place des actions
- Méthodologie conseillée par la HAS notamment dans le
cadre des évaluations des pratiques professionnelles, car
projet régional
AMDEC
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
9
Rappels sur l’AMDEC
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
10
L’AMDEC: une approche prédictive:
Définition:
Analyse des Modes de Défaillance, de leurs
Effets et de leur Criticité
Objectif :
Méthode d'analyse et de prévention des
défaillances potentielles d'un système
permettant la quantification des risques
et leur hiérarchisation en fonction de leur
criticité.
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
11
Des causes aux effets
MATIERE
MOYENS
HUMAINS
MOYENS
MATERIELS
Personnel
occupé
Moyens de
levage défectueux
Chute
du
patient
Perte d’équilibre
pour cause de
pathologie
Défaut de
surveillance
METHODES
MODE DE
DEFAILLANCE
Blessure
Décès
Sol glissant
MILIEU
RECHERCHE DES CAUSES POSSIBLES
Par exemple avec la méthode des « 5M »
RECHERCHE DES EFFETS
ASSOCIES
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1
Principe simplifié de présentation des
résultats (exemple AP-HM)
Défaillances des
étapes élémentaires
Mauvais
médicament saisi
Mauvaise dose
saisie
Saisie dans la base
Mauvaise heure
de données de
saisie
traitements délivrés
Oubli de la saisie
d'un patient
Processus: étapes
Erreur informatique
Causes des Effets des
défaillances défaillances
Personne
responsable
de la saisie
Réseau
informatique
Mauvais
traitement
archivé
Perte de
temps
G
O
D
C
2
2
2
8
2
3
2
12
1
1
2
2
1
2
1
2
1
3
1
3
Actions correctives
envisagées
Resp. et
délai
Sensibiliser les
M. X, 3
responsables de la
mois à
saisie (manuel d'aide à compter
la saisie)
de ce jour
Améliorer le réseau
informatique
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
1
Phase de préparation
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
1
Délimitation du périmètre
Raison d’être de l’activité de soins:
Prise en charge en balnéothérapie
Personnes concernées:
Patients et usagers externes de
l’entrée à la sortie de
l’établissement
MCMC
– Méthodologie
– Méthodologie
AMDECAMDECJTGDR
JTGDR
17/2/2011
17/2/2011
1
Analyse de l’existant
Pour définir le circuit de prise en charge de la
balnéothérapie, le PEMSS nous a demandé
d’apporter : nos protocoles et les relevés
d’ évènements indésirables.
Lors de la réunion du 18 janvier 2010, le groupe
a défini le processus principal de prise en charge
en balnéothérapie et les processus connexes
nécessaires à cette activité.
MC
MC– –Méthodologie
MéthodologieAMDECAMDEC-JTGDR
JTGDR17/2/2011
17/2/2011
16
PP: processus principal (PEC du patient) PT: processus transversaux
En interne
Sur questionnaire ou
certificat médical
Prescription médicale
Patient
hospitalisé
HDJ domicile
Structure
de soins
Noth, Baudin
Libéraux (prépa
accouchement)
En externe
Associations
(pers. surpoids)
PP1-Pré-Visite en vue de HdJ ou pré-admission
PP2-Préparation
PP3-Programmation
PP4-Accès Balnéo
Provenance des
Patients
Gymnase
Chambre
Douche
et rhabillage si Mgen
Peignoir perso Noth
ou usagers
Extérieur
PP7- Départ patient/
usager
Sas / Accès
PP5-Vestiaire
Processus
organisationnels
Déshabillage
Douche
avec savon
PT1 Gestion des
situations d’urgence
PP6-Local de
PT2 Respect de la
balnéothérapi
réglementation
e
PT3 Formation des
professionnels aux
spécificités de la
balnéo
Rhabillage
Douche
Processus
techniques
PT4 Entretien des
locaux et matériels
PP6-Local de
balnéothérapie
Pédiluve
Rééducation en
bassin 30 à 45 mn
Pédiluve
PT5 Maintenance
locaux recevant les
usagers et locaux
techniques
PT6 Contrôles par
internes et
organismes externes
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
17
Les étapes du processus principal
PP1-Pré-Visite en vue de HdJ ou pré-admission
E1- Réaliser la consultation médicale
E2- Prescrire la prise en charge en balnéothérapie
PP2-Préparation
E1- Accueillir et informer le patient/ expliquer l'environnement
E2- Examiner le patient
E3- Prescrire les séances de balnéothérapie (si pas d’étape « pré-visite »)
E4- Informer les thérapeutes
E5- Permettre l'accueil d'usagers externes
PP3-Programmation
E1- Réévaluer l'état du patient avant sa PEC en balnéothérapie
E2- Rédiger un programme de travail
E3- Planifier la PEC en balnéothérapie
PP4-Accès balnéo
E1- Permettre l’accès et la sortie des usagers, professionnels / instances de contrôle…
E2- Condamner (ou limiter) l’accès au local
E3- Informer les usagers et les professionnels
PP5-Vestiaire
E1- Permettre la préparation des professionnels
E2- Permettre la préparation des usagers
E3- Informer les usagers
PP6-Local de balnéo
E1- Permettre la préparation des professionnels en l’absence de vestiaires dédiés
E2- Passer par le pédiluve et se déplacer entre le pédiluve et le bassin
E3- Prendre en charge le patient en séance
PP7- Départ patient/ usager
E1- Aller dans la chambre ou dans l’établissement
E2- Quitter l’établissement
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
18
Les étapes des processus transversaux
PT1 Gestion des situations d’urgence
E1- Informer les professionnels
E2- Informer les usagers
E3- Prendre en charge l’urgence
PT2 Respect de la réglementation
PT3 Formation des professionnels aux spécificités de la balnéo
E1- Former les professionnels
E2- Former les remplaçants ou nouveaux-venus
E3- Répéter les gestes d’urgence en fonction de scénarios pré-établis
PT4 Entretien des locaux et matériels
E1- Stocker les produits et matériels d’entretien
E2- Nettoyer les vestiaires
E3- Nettoyer et entretenir le local et les matériels de balnéothérapie
PT5 Maintenance des locaux recevant les usagers et locaux techniques
E1- Assurer les opérations de maintenance du local de balnéothérapie
E2- Assurer la maintenance des dispositifs de soins / levage du local
E3- Stocker les produits chimiques
E4- Assurer la maintenance du système de traitement de l’eau de balnéothérapie
E5- Assurer la maintenance du système de traitement de l’air
PT6 Contrôles par internes et organismes externes
E1- Assurer la prise de constantes
E2- Analyser la qualité de l’eau et de l’air
E3- Analyser les surfaces
E4- Identifier les conduites à tenir en faisant appel à l’expertise de tutelle si nécessaire
E5- Mettre en place les défenses par rapport aux écarts significatifs
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
19
Mise en oeuvre
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
20
QQOQCP
Dans un premier temps, le PEMSS a
demandé aux établissement de décrire les
étapes élémentaires du processus de prise
en charge en balnéothérapie.
La méthode utilisée fut celle du QQOQCP, à
partir d’un fichier type, commun aux trois
établissements, réalisé par le PEMSS.
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
21
ETAPES
B
O= oui;
N=non
N
E, I,
SF E/I
QUI?
FAIT QUOI?
Mettre les sur chaussures et
entrer au bord du bassin avant
l'arrivée des patients
E1- Préparation
O
Thérapeutes
E2- Pédiluve
O
Patient/Thérapeutes/
Passer dans le pédiluve
Aides malades
E3- Accès au
bassin
O
Patient
Aller dans le bassin
O
Thérapeutes
Communiquer et expliquer le
programme de rééducation au
patient
E4- PEC patient
Indiquer le mode dégradé par MD:
QUAND?
OU?
avant la séance de
balnéo
1ére séance de
balnéothérapie et
séances ultérieures
1ére séance de
balnéothérapie et
séances ultérieures
à chaque séance,
avant et pendant
COMMENT?
Balnéothérapie
Prendre les sur chaussures et les
mettre dans le sas
Balnéothérapie
directement
Balnéothérapie
par escalier, chaise, ou piste de
marche immergée
Balnéothérapie
fiche balnéothérapie
O
Patient
réaliser l'auto rééducation
1ére séance de
balnéothérapie et
séances ultérieures
Balnéothérapie
Les dispositifs médicaux de la
balnéothérapie (équipement) :
Planches, Flotteurs, Frites, Haltères,
Palmes pieds et mains , Poids lestés,
Planches , Ceintures avec flotteurs ,
Gants palmés, Plateau de
proprioception, Manuluve, Pédiluve ,
Chaise de transfe
O
Thérapeutes
Vérifier la réalisation des
exercices des patients
1ére séance de
balnéothérapie et
séances ultérieures
Balnéothérapie
visuellement
Mettre le matériel à disposition
du patient
O
O
Aides malades
Vérifier la propreté du matériel
et le distribuer au patient
1ére séance de
balnéothérapie et
séances ultérieures
Balnéothérapie
matériel mousse, fauteuil, balle,
bracelet plombé, palmes, bâtons
plastique, masque et tuba, bains
écossais, baignoire trèfle, plateforme,
siège élévateur pour piscine, tuyau
adaptable à la buse de pression.
Les dispositifs médicaux de la
balnéothérapie (équipement) :
Planches, Flotteurs, Frites, Haltères,
Palmes pieds et mains , Poids lestés,
Planches , Ceintures avec flotteurs ,
Gants palmés, Plateau de
proprioception , Tapis flottant ,
Manuluve, Pédiluve ,
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
22
Préparation de l’AMDEC
- Le PEMSS a préparé un fichier informatique
AMDEC-type. Chaque onglet du fichier
désignait une étape du processus.
Chaque établissement devait renseigner : les
défaillances, leurs causes, leurs effets , le
calcul de la criticité, les moyens de défense
mis en place, leur niveau de maîtrise, les
actions correctives, responsable et délai.
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
23
S
U
P
P
O
R
T
24
Cotation
La criticité:
Nous avions l’habitude de coter la gravité et la
fréquence. Il nous a été proposé d’insérer dans le
calcul de la criticité : la non détectabilité.
En effet, plus la non détectabilité est élevée plus le
risque de ne pas détecter la défaillance est élevée.
A l’Hôpital de jour Baudin, nous avons revu notre
échelle de criticité en insérant la non détectabilité.
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
25
Échelle de criticité
de l’Hôpital de jour
Baudin
MC –Présentation
Méthodologie -AMDECJTGDR 17/2/2011
MC,AB
2/12/2010
26
Criticité
Si on considère que C= G*O*D
Alors :
►Une défaillance est considérée comme prioritaire et
codée en rouge si :
G = 4 ou/et si 48 ≤ C ≤ 64
►Une défaillance est à traiter et codée en orange si :
13 ≤ C ≤ 47 et G<4
►Une défaillance est à surveiller et codée en vert si :
1 ≤ C ≤ 12 et G<4
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
27
En parallèle, nous avons effectué un relevé
de tous les évènements indésirables sur
deux mois (notation aussi des
dysfonctionnements décrits par les patients)
Nous avons essayé de décrire « les
violations » que le personnel est obligé de
faire parce que la situation de travail est
«inadaptée».
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
28
Une visite de risques a été réalisée dans
chaque établissement. Cette visite s’est
basée sur des observations. L’équipe du
PEMSS a suivi le parcours du patient pris en
charge en balnéothérapie.
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
29
Tableaux AMDEC HDJ
Baudin
Exemple d’étape :
local de balnéothérapie
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
30
ETAPES
E1Permettre la
préparation
des
professionn
els (en
l'absence
de
vestiaires
dédiés)
Etapes
élémentaires
Mettre les sur
chaussures et
entrer au bord
du bassin
avant l'arrivée
des patients
QUI?
Thérape
utes
Patient/T
hérapeut
es/Aides
malades
E2- Passer
par le
pédiluve et
se déplacer
entre le
pédiluve et
le bassin
Passer dans le
pédiluve
Patient
Circuler entre
le pédiluve et
le bassin
patient
Défaillances des
étapes
élémentaires
Origine
du
problèm
e
> surchaussures
pas mises à
chaque fois
AMDEC
> les chaussures
professionnelles
et les claquettes
dans le sas se
mélangent
> pas de
passage par le
pédiluve
(thérapeutes et
aide-malade)
> passage par la
rampe d'accès
(thérapeutes et
am)
> pédiluve vide
>chute, glissade
AMDEC
FEI
AMDEC
Causes des
défaillances
> Absence
de
surchaussu
res
>
surchaussu
res
perméables
et fragiles
> Absence
de
claquette
> cause
liée au
personnel
> un seul
accès à la
piscine
Effets
des
défailla
nces
>conta
minatio
n de la
zone
balnéo
>conta
minatio
n de la
zone
piscine
par
transfe
rt entre
le sas
les
douch
es et la
zone
piscine
>
glissad
es,
chutes
> nettoyage
des
pédiluves
plusieurs
fois par jour
>hygie
ne
>plage du
bassin
humide
>bless
ure,
évacua
tion
G
2
2
3
3
O
4
4
2
2
D
2
2
2
1
C
Moyens de
défense déjà
en place
Actions
correctives
Resp.
et délai
1
6
Passage
obligatoire
dans le
pédiluve. Deux
propositions
pour entrer en
balnéothérapie
:
surchaussures
et claquette
Mettre en
place un
rangement
pour ranger
les
claquettes et
surchaussure
s à l'entrée
de la
balnéothérapi
e
Mme
Ruiz,
fin déc
2010
1
6
Règlement
intérieur de
l'établissement
Rappeler les
bonnes
pratiques au
personnel
concernant le
passage
dans le
pédiluve.
Référe
nt
Hygièn
e, déc
2010
1
2
SOCPZ est
intervenue
pour régler la
fréquen ce du
remplissage du
pédiluve
6
Raclage entre
chaque
séance+
rampe d'accès
à la
balnéothérapie
31
> patients
dans le
bassin avant
l'arrivée des
thérapeutes
E3- Prendre
en charge
le patient
en séance
Rentrer
dans le
bassin
Patient
> Difficulté
du patient
pour rentrer
dans l'eau
Difficulté
pour utiliser
l'escalier
Rentrer
dans le
bassin
Patient
Escalier
glissant et
instable
AMDEC/Visi
te de
risques
AMDEC
> balnéo
reste
ouverte
entre deux
séances
>matériels
défectueux
ex: piste de
marche
immergée
>liée au
patient
> périodes
où patient
sans
aucune
surveillanc
e alors
qu'il est
dans le
bassin ou
aux
alentours
de la
piscine
>risque de
chute,
noyade
AMDEC
>sur le
couloir de
marche côté
bassin, il y a
qu'une main
courante
Perte
d'équilibre
chute,
blessure,
noyade,
évacuatio
n
Visite de
risques
>Usure
prématurée
de la
visserie
>Escalier
imergé
Perte
d'équilibre
chute,
blessure,n
oyade,
évacuatio
n
4
4
4
4
1
4
2
1
3
2
1
2
1
2
3
2
Action
réalisée
Prévoir deux
mains
courantes
pour
l'escalier (1
main
courante
plus basse
pour
empêcher
qu'une
personne
glisse sur le
côté)
Mme Ruiz,
janv 2011
Demander
une visserie
traitée
Mme Ruiz,
janv 2011
le personnel
aide le
patient à
entrer de
l'eau + piste
de marche
automatique
8
8
Mis en place
d'un
digicode
pour
ouverture de
la porte
d'accès en
balnéothéra
pie +
présence
continue
d'une aide
malade en
balnéothéra
pie
Demander
au patient
d'amener
des
chaussures
spécifiques
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 2/12/2010
32
Rentrer
dans le
bassin
E3- Prendre
en charge
le patient
en séance
Rentrer
dans le
bassin
Rentrer
dans le
bassin
Rentrer
dans le
bassin
Communiqu
er et
expliquer le
programme
de
rééducation
au patient
Patient
Escalier
glissant et
instable
Patient
Arrêt
intempestif
de la piste
de marche
Patient
Chaise
permettant
le transfert
du patient
non
fonctionnelle
Patient
Dépasseme
nt du poids
autorisé
pour les
chaises
permettant
le transfert
Thérapeutes
>non
compréhens
ion du
patient
concernant
son
programme
de
rééducation
Visite de
risques
>Usure
prématurée
de la
visserie
>Escalier
imergé
Perte
d'équilibre
chute,
blessure,n
oyade,
évacuatio
n
4
1
2
8
Demander
au patient
d'amener
des
chaussures
spécifiques
AMDEC
>matèriel
défectueux
>Mauvaise
utilisation du
personnel
Perte
d'équilibre
chute,
blessure,
noyade,
évacuatio
n
4
1
1
4
Contrat de
maintenanc
e
AMDEC
>matèriel
défectueux
>Mauvaise
utilisation du
personnel
Perte
d'équilibre
chute,
blessure,
noyade,
évacuatio
n
4
1
1
4
contrat de
maintenanc
e
Visite de
risques
> non
connaissanc
e de la
charge
maximale
autorisée
pour la
chaise
Perte
d'équilibre
chute,
blessure,
noyade,
évacuatio
n
AMDEC
> le
personnel
oubli
d'expliquer
le
programme
> non
connaissanc
e du
personnel
au sujet de
la première
séance pour
le patient
> causes
liées au
patient
> non
réalisation
des
exercices
de
rééducatio
n, retard
dans les
atteintes
des
objectifs
de
rééducatio
n
4
3
1
2
1
3
4
1
8
Fiche de
transmission
balnéothéra
pie
Demander
une visserie
traitée
Mme Ruiz,
janv 2011
Demander
la charge
maximale
autorisée
pour la
chaise
Mme Ruiz,
janv 2011
Présentation
des
exercices en
dehors du
bassin
Mme
Rebeyrotte
Boulègue,
janv 2011
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 2/12/2010
33
Points forts, points faibles
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
34
Points faibles
- Manque de temps (V2010 en juillet 2011)
- Turnover des gestionnaires de risques
- Saturation des équipes (car elles ont
travaillé au même moment sur l’AMDEC
pour les différentes prises en charge)
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
35
Points forts
- Accompagnement du PEMSS concernant la
méthodologie
- Apport des supports (fichiers informatiques)
- Bonne appropriation de l’outil par le personnel
- Ce travail a permis de se comparer entre
établissements et d’échanger sur nos pratiques
- Révision de notre échelle de cotation concernant le
calcul de la criticité
- Référentiel régional : ce travail va être répercuté sur
le tableau de bord EPP pour la V2010
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
36
Limites
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
37
Les limites
- Concernant l’aspect juridique, manque d’expertise
juridique (intervention de professionnels libéraux)
- La visite de risques a amené plus facilement la mise
en œuvre des actions. Le personnel s’est senti plus
impliqué, dans le sens où nous sommes pas sur le
papier mais dans l’action.(interactif)
- Difficulté dans la cotation, nous avons reçu peu de
fiche d’évènements indésirables, du coup nous avons
rencontré des difficultés pour appréhender le calcul
des fréquences.
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
38
Conclusion
Ce travail nous a permis d’avoir un référentiel
régional concernant la prise en charge en
balnéothérapie.
L’apport méthodologique et l’accompagnement du
PEMSS nous ont été d’un réel soutien tant sur le
terrain que sur le papier.
Suite à ce travail, nous nous sommes lancés dans
une EPP concernant « l’évaluation de la pertinence
des admissions en balnéothérapie ».
MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011
39