Luxation Palmaire Atypique du Scaphoïde Carpien (A

Luxation Palmaire Atypique du
Scaphoïde Carpien
(A propos d’un cas , avec un recul de
32 mois et revue de la littérature)
› Al Dilli.M.Delorme.G . ›› Masmejean.E .›Eyamame.D
››› Idrissi.M
›Service de Traumatologi e, Orthopédie et Géronto- Traumatologi e du
Centre hospit alier de Belfort- Montbéliard ( site de Montbéliard ) 25209 Montbéliard - cedex -France
››Service de chirurgie Orthopédique et Traumatologique, chef de l’Unité
de Chirurgie de la Main, Hopital Européen George Pompidou, 20 rue
Leblan 75908 Paris - cedex 15- France
›››Service Accueil Urgences,S.M.U.R. Centre hospitalier de BelfortMontbéliard ( site de Montbéliard ) – 25209 Montbéliard- cedex -France
Les
luxations
du
carpe
sont
essentiellement représentées par la
luxation périlunaire du carpe, pure ou
impure. La luxation isolée d’un des os du
carpe est une entité exceptionnelle. Parmi
celles-ci, la luxation isolée du scaphoïde
reste néanmoins la plus décrite.
60 luxations ont été publiées dans le monde en particulier
par l’équipe de la Mayo Clinic qui a publié 16 cas(
Garcia-Elias M&coll),1989et 1 cas récemment publié par
Horton T & coll en 2004)
1 luxation palmaire ouverte publiée en Espagne par:
Antuna SA, Antuna-Zapico JM. (1997)
30 luxations du scaphoïde ont été publiées :
1-luxation radio-dorsale du scaphoide.a propos
d’un cas. Andre.S,Feuilhade de Chauvin,B.
Candau.B Tomeno (1981)
2-La luxation palmaire et divergente
scapho-lunaire. Àpropos d'un cas par:E.
Baulot A. Perez D. Hallonet P.M.
Grammont
Service d'Orthopédie - Traumatologie Hôpital
d'Enfants CHU Bocage 21032 Dijon Cedex (1997)
3-
4-Radio-carpal dislocation: classification
and proposal for treatment.A review of
twenty seven cases. En 2001
(27 luxations:4 palmaires, 23 dorsale)
De janvier1994 a décembre 2001 nous avons enregistré 41
patients ayant présenté une luxation du poignet dont un
seul présentait une luxation palmaire avec une composante
rotatoire du scaphoïde. Cette statistique confirme la rareté
de cette entité pathologique.
1-Palmaire (rare)
2-Dorsale
3-Radiale
4-Rotatoire
1) axiale ulnaire (trans ou périlunaire & péri-pisiforme)
2)axiale radial ( péri- ou transtrapézienne, péritrapézoïde)
3)axiale radio-ulnaire
Dans cette classification il n’a pas inclus la luxation du
scaphoïde.
1)Luxation simple isolée & rangée distale du
carpe intacte .
2)luxation complexe du scaphoïde associée à une
luxation axiale du carpe
1)Palmaire & Rotatoire
2)la physiopathologie est
exceptionnelle: dans notre cas: c’est
une entorse poignet
dans la littérature: traumatisme
direct du poignet: 1)Accident de
voiture: conducteurs d’un automobile sanglés par la
ceinture de sécurité. Le choc transmis au poignet par
l’intermédiaire du volant (extension-supination intra
carpienne et inclinaison cubitale) .
2) chute directe: de moto, hauteur..
Le traitement recommandé consiste en
1) une réduction en urgence de la luxation
par manœuvres externes sous anesthésie
générale, sous contrôle d’amplificateur de
brillance.
2) une vérification et une suture du
ligament scapho-lunaire et brochage
scapho-lunaire suivie par une
immobilisation plâtrée brachio-antébrachiopalamaire de 6 à 8 semaines.
Homme,ouvrier
âgé de 56 ans
droitier
victime d’un accident de travail
le 17/12/2001 avec un traumatisme isolé du
poignet.
Hospitalisé en urgence au C.H de
Montbéliard.
Il s’agit de la chute d’un objet lourd
métallique sur sa main droite gantée. la
face palmaire est orientée vers le plat de sa
table de travail. D’un mouvement brusque
et voulant sauvegarder sa main, il a tenté de
la retirer en faisant un mouvement de
supination forcée et une extension très
importante de son poignet, immédiatement
il a senti une douleur vive et découvert une
plaie de la face dorso-externe du poignet,
ainsi qu’un œdème rapidement constitué.
A son admission au service des urgences :
L’examen clinique montre :
1)une douleur très importante
2) une déformation en dos de fourchette
3) œdème
4)impotence fonctionnelle du poignet droit.
Par ailleurs, la mobilité des doigts est
préservée. Il n’existe pas de lésions vasculonerveuses
le scaphoïde est luxé en avant et l’espace scapho-lunaire est occupé partiellement par le
grand os, on note aussi la présence d’une fracture de l’os crochu sur la radiographie de
profil.
Le scanner met en évidence : Une fracture du trapezium, trapezoideum
,hamatum, une fracture non déplacée de styloïde radiale, une subluxation du
pisiforme, une luxation palmaire du scaphoïde avec une composante rotatoire ( celuici est luxé en avant et tourné sur son axe à 120° environ en avant ), ainsi qu’une fracture
du capitatum.
En urgence, l’intervention a été réalisée sous anesthésie générale et
garrot pneumatique.
Premier temps: Parage et lavage abondant de la plaie. L’exploration
n’a pas montré de lésion particulière. Une suture cutanée sans tension a
été réalisée.
Deuxième temps : Réduction par maneouvres externes
Sous contrôle de l’amplificateur de brillance, la réduction de l a luxation
du scaphoïde a été réalisée par des manipulations externes. Elles ont
associé une traction et une rotation axiale du poignet ainsi qu’une
pression directe pratiquée sur le tubercule du scaphoïde d’avant en
arrière. Le contrôle sous amplificateur de face a montré une réduction
grossière du scaphoïde, avec un espace scapholunaire quasi normal et des
rapports anatomiques des os du carpe dans les limites de la normale.
Troisième temps : Par voie percutanée a été pratiquée, une
ostéosynthèse de la styloïde radiale par vissage (vis de 3.5mm de
diamètre).
Quatrième temps : Voie postérieure en regard de l’espace scapholunaire a été réalisée. Après ouverture de la capsule postérieure ,
et évacuation d’une hémarthrose , l’exploration a montré une rupture des
deux faisceaux du Ligament scapho-lunaire en deux parties, la plus large
étant ulnaire.
Une suture par points séparés au fil non résorbable a été réalisé sur le
faisceau postérieur , associé à un embrochage par une broche scapholunaire.
Cinquième temps : Voie antérieure complémentaire
En regard de la fracture de l’ hamatum et de la sub luxation du pisi forme,
a été réalisée une voie d’abord antéromédiale directe. Une ostéosynthèse
de la luxation du pisiforme par une vis de diamètre 2 a été réalisée. .
Fermeture sur Redon aspiratif et immobilisation de l’ensemble par un
plâtre circulaire brachio-antébrachiopalmaire en prenant la colonne du
pouce, laissant libre les doigts .
Radiographie (face, profil) en post-opératoire (Restitutio n des rapports
anatomique des os du carpe)
scannographie en post-opératoire
La rééducation a commencé à J-2 post-opératoire, par la mobilisation
activo-passive des doigts, le plâtre a été supprimé à 6 semaines, et
l’ablation du matériel a été effectuée au 8éme semaine permettant de
débuter la mobilisation et la rééducation vraie du poignet.
la radiographie (face, profil) après l’ablation du m atériel
RESULTAT : à 32 mois (23.01.2003)
La prono-suppination était normale:[90°-0°-90°].
La flexion est de l’ordre de (0°- 80°),
l’extension est (0°-45°)
la force estimée par le patient est quasi normale (dynamomètre non
disponible )
on ne retrouvait pas de signe de Watson ni de ballottement scapholunaire
La douleur est intermittente, calmée par des simples antalgiques
Radiographie (face)&(profil) de contrôle à 32 mois
en inclinaison radiale & cubitale l’écart scapho-lunaire était de 3 mm
Les clichés dynamiques en flexion dorsale& palmaire ne montraient pas
de signe d’instabilité du carpe. Au cours de la flexion vers l’extension
du poignet on observait un angle scapho-lunaire normale.
le semilunaire préservait un bon alignement avec le capitatum.
En définitive sur ces clichés dynamiques nous n’ observons ni
horizontalisation du scaphoïde ni instabilité radio- carpienne dorsale en
D.IS.I. (Dorsal intercalated segment instability) ou palmaire en V.I.S.I (
Volar intercalated segment instability), il n’existe pas de rupture de l’arc
proximal de Gilula sur le cliché dynamique d’inclinaison radiale, mais il
existe une translation ulnaire minim e du carpe.
La luxation du scaphoïde, qu’elle soit dorsale, palmaire ou radiale est
une lésion relativement rare .elle peut être isolée ou elle peut être un
élément de luxation complexe du carpe. Cette luxation peut être
subdivisée en: proximale ou totale.
Sur le plan historique,il faut noter l’importante contribution des auteurs
français du début du 20eme siècle à la bonne connaissance de la
physiopathologie et de la physiologie du carpe. L’apparition de la
radiographie a permis de noter plusieurs observations et apporter ainsi
une meilleure classification des instabilités du carpe ainsi que des
luxations et fractures.
Destot .
Chevaigne plus tard, dans plusieurs monographies décrivent le
mouvement particulier de la sonnette du scaphoïde. Dans son livre
intitulé << lésions du poignet et accident de travail >>, publié en 1905, la
physiologie du poignet apparaît particulièrement bien observée.
En 1930 on retrouve dans la littérature anglo-saxonne les premières
publications. de luxations isolées du scaphoïde. Aitken et Nalebuff
En 1930 Higgs a publié 2 luxations du scaphoide
En 1975 Nigst, et Buk-Gramcko ont publié 3 variantes anatomopathologiques : les luxations dorsale, palmaire, et radiale. Pour ces
auteurs la luxation dorsale est la plus fréquente et la palmaire est la plus
rare. Le facteur déterminant de la luxation est la force et la direction
appliquées sur le scaphoide et la position du poignet lors de la luxation
en flexion dorsale importante ou moins prononcée ,associée à une
inclinaison cubitale ou radiale.
.
Inoue G ,Maeda N en 1990 ont décrit 1 luxation dorsale isolée du
scaphoide.
Herhert .T.J en 1991 a publié dans le journal world surgery une
luxation rotato ire du scaphoide carpien et a recommandé dans son
article une nouvelle méthode du traitement par fixation scapho-lunaire
par une vis de Herbert
McNamara et al en 1992 ont rapporté 10 cas de luxations qui ont été
traitées par suture ligamentaire systématique et embrochage scapholunaire avec un bon et excellent résultat à 8 ans de recul.
Accident de voiture
Traumatisme direct par le volant
Le mécanisme de la luxation :
1) extension du poignet
2)supination inter carpienne
3)inclinaison ulnaire
1) rupture des ligaments radioscaphocapitate &
scapholunaire
2) rupture du ligament radiolunaire
3) rupture du ligament scapho-trapèzien
Dumontier et al :ont montré l’importance de la taille de
fracture de la styloïde radiale lors de la la luxation scaphoidienne et ont
classifié ces fractures luxations en 2 groupes: [groupe
1-]luxation
du scaphoïde associée à une fracture de la pointe du
styloïde radiale (arrachement ligamentaire
obligatoire).: nécessitent une voie d’abord antérieure
et réinsertion des ligaments radio-carpiens et intercarpiens
[groupe 2-] luxation
du scaphoïde associée à une fracture touchant plus
d’un tiers de la surface articulaire de la styloïde
radiale (les ligaments radio-carpiens sont intactes)
:simple réduction extra articulaire par voie d’abord
dorsale avec ostéosynthèse de la styloïde radiale et
immobilisation plâtrée.
1) la fréquence des fractures suivantes dans la
luxation palmaire:
une fracture non déplacée du trapèze et une
fracture du pyramidal. Fracture du pole
inférieur de l'os crochu , une disjonction
pisopyramidale (Yammine K & coll, Garcia
–Elias & coll,Todd Horton & coll)
2) absence de ces fractures dans les luxation
dorsale du scaphoïde pure.
3) notre cas est une entorse du poignet & il
n’existe pas une contrainte ou composante axiale
directe dans le physiopathologie de traumatisme .
Tous les auteurs recommandent l’abord chirurgical d’emblée pour
suturer le ligament scapho- lunaire E.Baulot,Gordon.Lesire et
Allieu.Witvoet et Allieu. Horton et coll . Ekerot . Saffar )
,et embrochage scapho-lunaire, mais Lesire.M & Allieu Y ont
montrées que Cet abord chirurgical peut exposer le scaphoide & le semilunaire à une nécrose.
les voies d’abord antérieure et postérieure combinées décrites par
certains sont encore plus dangereuses. Lesire et Allieu , recommandent
la voie d’abord antérieure et déconseillent la voie d’abord postérieure
afin d’éviter la nécrose du scaphoïde ou du semi-lunaire aboutissant à
une maladie de Kienbock.
la quasi-totalité des auteurs recommandent la voie d’abord postérieure
pour les luxation s postérieures(Herzberg et al. , Dumontier et al. Szabo et
al.
Par ailleurs, la prise en charge de la luxation antérieur du carpe est mal
codifiée dans la littérature. La voie d’abord antérieure est le plus souvent
recommandée. (Gordon.Lesire et Allieu.Witvoet et Allieu. Horton et coll
. Ekerot . Saffar , Garcia-Elias)
Conclusion :
Quoique rare, la luxation du scaphoïde mérite d’être connue des urgentistes et
spécialistes. Une bonne prise en charge de ces patients étant le gage d’une réussite
sur le plan de la récupération fonctionnelle et évite l’evolution de cette luxation
vers une instabilité chronique ou desaxation des os du carpe qui se compliquent
souvent par une arthrose radiocarpienne ou intercarpienne. Les luxations
antérieures du scaphoïde sont souvent associées à des fractures de la deuxième
rangé des os du carpe, traduisant ainsi, l’arrachement du ligament annulaire par
une force appliquée d’arrière en avant. Ces fractures doivent être recherchées sur
les radiographies standard de face et de profil et si besoin, un scanner( à condition
que ce dernier ne retarde pas la prise en charge chirurgicale). Bien que nous ayons
réalisé une voie d’abord postérieure sans complications particulières avec un bon
resultat à 32 mois de recul, nous recommandons l’attitude thérapeutique classique
de réduction par manœuvres externes ainsi qu’une, suture du ligament scapholunaire par voie d’abord antérieure suivie par un embrochage scapholunair et
éventuellement l’ostéosynthèse de fractures associées . Les études à venir vont
orienter et codifier sans doute le mécanisme et les voies d’abord définitives des
luxations antérieures du scaphoïde carpien.