1/ Chez l`adulte

Similitudes et Diffé
Différences
entre prise en charge adulte et pédiatrique
THIBAULT VIEIRA
ROMAIN PERSICHINI
Pas d’étude prospective randomisée comparant l’efficacité d’une
attitude médicale conservatrice par rapport à la chirurgie dans la
prise en charge des DDB de l’enfant.
Matériels et Méthodes
= étude rétrospective
-âge
-sexe
-étiologies
-symptômes
-imagerie (bronchographie puis scanner-HR)
-technique opératoire
-mortalité et morbidité post-opératoire
-jusqu’à 16 ans
-opéré pour bronchectasie de janvier 1991 à avril 2006
-Atatürk Training & Research Hospital for Chest Disease and
Chest Surgery
Modalité
Modalités pratiques:
-ECBC pré-opératoire
(culture & ABgramme)
-Kinésithérapie pré-opéatoire + Abttt adapté à l’Abgramme
-aspiration endotrachéale à l’intubation
(culture & ABgramme)
-thoracotomie postéro-latérale; 4ème ou 5ème espace intercostal
-drainage par 2 drains thoraciques
-analyse anatomopathologique de la pièce opératoire
-antibiothérapie post-opératoire adaptée à l’ABgramme
(ECBC et/ou
aspi trachéale)
-prise en charge post-opératoire immédiate en SI pdt au moins 1
jour
-suivi
° tout les 3 mois les 6 premiers mois
° tout les 6 mois par la suite
Résultats
⇒ 176 patients (95F/81H)
⇒ âge moyen = 12,3 ans [3,4 – 16]
⇒ Délai moyen depuis les 1er symptômes, = 3,8 ans [0 – 7,6]
⇒ Étiologies
⇒ Symptomes
⇒ Présentation Radiologique:
Cylindiques / Fusiformes
72 = 40,9%
Sacciformes / Kystiques
95 = 54%
Variqueuses / Monoliformes
9 = 5,1%
⇒ Microbiologie:
Haemophilus I.
29 = 16,5%
Pseudomonas A.
17 = 9,6%
Streptococcus P.
10 = 5,7%
⇒ Geste Chirurgical:
(201 gestes effectués sur les 176 patients)
⇒ Complications:
Mortalité
0
Morbidité
23 = 13%
Atélectasies post-opératoires
8 = 4,5%
Absence de retour à la paroi > 2semaines
3 = 1,7%
Empyème
7 = 3,9%
Pneumonie
3 = 1,7%
Hémorragie post-op avec reprise chirurgicale
2 = 1,1%
NB: Aucune complication per-opératoire.
⇒ Résultats: (n = 176)
« Parfait »
129 = 73,3 %
= aucun symptômes en post-opératoire
Amélioration notable
41 = 23,3 %
= persistance de symptômes mais intensité et
fréquence inférieurs
Aucun changement
6 = 3,4 %
pour un suivi de 4,3 ans en moyenne [14 mois – 7,2 ans]
Indications chirurgicales:
-atteinte localisée avec mauvaise réponse au traitement médical
standard
(antibiothérapie, mucolytiques, bronchodilatateurs,
corticostéroïdes)
-retard staturo-pondéral
-atteinte localisé avec exacerbations fréquentes retentissant sur
la scolarité
-hémoptysies:
° massive (chirurgie en urgence après hémostase endoscopique)
° récurrentes
Discussion:
-prévalence en baisse; antibiothérapie, vaccination
antivirale et extraction de CE +++
-mais toujours une incidence relativement haute dans les
pays en voie de développement
Dans cette série, on retrouve en tête les infections.
-première ligne de PEC est de réduire l’
l’obstruction et
d’éliminer
’éliminer l’
l’infection/colonisation bactérienne
⇒ antibiotiques, kinésithérapie, bronchodilatateurs
inhalées, corticostéroïdes inhalés.
but de la chirurgie?
=> Améliorer la qualité de vie chez les
patients non-répondeurs à un traitement médical
seul.
=> Traiter les complications (empyème,
hémoptysie, abcès).
Mais les indications ne sont pas consensuelles
chez l’enfant…
Chez l’enfant, le retard de croissance et l’échec
scolaire pour cause d’exacerbation fréquente
devraient être des indications.
-Importance +++ d’une résection complète
Les moins
Biais d’une étude rétrospective
Monocentrique
Recrutement des patients
Manque de données
Les plus
Taille de l’effectif analysé
Rigueur de la procédure chirurgicale
Résultats obtenus
Conclusion:
le traitement de première ligne des bronchectasies de
l’enfant est médical
quand ce traitement est insuffisant, et spécialement si il
existe un retard de croissance, la chirurgie peut s’envisager
car:
-bon résultats
-morbidité acceptable
épidémiologie
adulte
enfant
Données des
assurances au USA
110 000 patients non
muco traitée
USA : prévalence
4.2/10^5 ,18/34a
272/100 000 >75a
Adulte/enfant
Espagne incidence
5/10^6/an ( 1983/1992)
GB prévalence
172/10^6< 15ans
NZ 335/10^6<15
Variation importante en
fonction du niveau de de
vie
520/10^6
Weycker et al Clin Pulm Med 2005
Prasad et al J Respir Dis 2007
paediatric respiratory reviews 2006 J. Cook
adultes
Nicotra et al
CHEST 1995
n =123
(texas)
Pasteur et
al AJRCCM
2000n=150
(GB)
Shoemark et
al respir
med 2007
n=165 (GB)
Age
57.2+/-16.7
52.7 +/-15.2
49
Male %
30.9%
37%
35 %
Post -infectieux
35
29
32
Idiopathique
60
53
26
Génétique :
muco/PCD/déficit AAT
4
3/1.5/-
1/10/-
4
1
Etiologies %
Inhalation/RGO
Déficit immunitaire
-
8
7
PR
-
3
2
RCH
-
<1
3
ABPA
-
7
8
enfants
Cook review
pediatric
respiratory
2006
N=93 (GB)
Twiss Arch dis
child2005
(NZ)
N=65
Yuncu Arch
Broncopneum
ol (2007)
N=81
(Turc)
Sirmali European
Journal of CardioCardiothoracic Surgery
(2007)
N=176 (turc)
Age
12.3 range
[3.4-16]
male
46 %
Etiologies %
Post -infectieux
30+2
22
63
Idiopathique
18
54
2.5
Génétique :
muco/PCD/déficit
AAT
/1/
3/1.5/-
Inhalation/RGO
3+2
6
Déficit immunitaire
21
17
Malformation
5+3+1
2.5
2.5
Corps étranger
tuberculose
Infection virale
49.5%
13
9.8
25
12.5
Sirmali European Journal of
Cardio-thoracic Surgery (2007)
N=176
Adultes
(%/an)
Nicotra et al CHEST
1995 n =123
Pasteur et al
AJRCCM 2000 n=150
King PT, et al.
Respir Med 2007
N= 89
Hemophilus influenza
30
35
47
Pseudomonas aeruginosa
31
31
12
Moraxella catarhalis
2.4
20
8
Streptococcus pneumoniae
10.6
13
7
S. aureus
7.3
14
4
No organism
-
23
21
mycobacterium
17
0
2
enfants
Dagli E. Non
cystic fibrosis
bronchiectasis.
Paediatr Resp Rev
2000; turc
Sirmali European Journal of
CardioCardio-thoracic Surgery
(2007)
N=176
turc
Hemophilus influenza
37
16.5%
Pseudomonas aeruginosa
29
9.6%
Streptococcus pneumonia
8
5.7%
Moraxella catarhalis
?
S. aureus
13
Enteric BGN, S.maltophila
12+12
?
No organism
?
mycobacterium
?
Prise en charge Diagnostic
1/ Chez l’adulte:
Rappel physiopathologique:
[Cole, (1985), Thorax]
Prise en charge Diagnostic
1/ Chez l’adulte:
°Structure bronchique :
-William Campbell
-Mounier Kuhn
-Marfan, Ehler Danlos
°Ciliature
(dyskinésie ciliaire primitive +++, etc…)
°Mucus
(mucoviscidose +++, etc…)
°Déficit Immunitaire
-humoral
-cellulaire
°Obstruction :
-corps étranger
-tumeur
-compression
°Séquelle d’infection
-virus (adénoV, Rougeolle, Coqueluche), mycoplasme
-tuberculose
-etc
°Séquelle d’inhalation :
-inhalation de toxiques
-RGO chronique
°Dysimmunité :
-ABPA
-VIH
-transplantation d’organe
-maladies systémique (PR, Sjögren, RCH)
-lymphome non Hodgkinien
[Lioté H. (2004), Rev Pneumol Clin, 60:255-264]
Prise en charge Diagnostic
Anamnèse
1/ Chez l’adulte:
1 origine géographique
2 histoire familiale
3 antécédents personnels (vaccins, tuberculose, VIH,
immunosupresseurs,…)
Contexte ORL et extra-respiratoire
RP et TDM thorax
Bronchofibroscopie initiale
ECBC si fibroscopie non faite antérieurement
Biologie: NFS, IgE totales, électrophorèse des protides,
sérologie VIH
[Lioté H. (2004), Rev Pneumol Clin, 60:255-264]
Prise en charge Diagnostic
Anamnèse
1/ Chez l’adulte:
1 origine géographique
2 histoire familiale
3 antécédents personnels (vaccins, tuberculose, VIH,
immunosupresseurs,…)
Contexte ORL et extra-respiratoire
RP et TDM thorax
Bronchofibroscopie initiale
ECBC si fibroscopie non faite antérieurement
Biologie: NFS, IgE totales, électrophorèse des protides,
sérologie VIH
[Lioté H. (2004), Rev Pneumol Clin, 60:255-264]
Prise en charge Diagnostic
1/ Chez l’adulte:
[Lioté H. (2004), Rev Pneumol Clin, 60:255-264]
Prise en charge Diagnostic
1/ Chez l’adulte:
[Lioté H. (2004), Rev Pneumol Clin, 60:255-264]
Prise en charge Diagnostic
1/ Chez l’adulte:
Sujets âgés
Migrants
DDB +/localisées
°infections
°obstacle
[Lioté H. (2004), Rev Pneumol Clin, 60:255-264]
Prise en charge Diagnostic
1/ Chez l’adulte:
Sujets jeunes
DDB diffuses
et/ou signes ORL
et/ou Histoire familiale
et/ou infertilité
Maladies
génétiques
°Mucoviscidose
°Dyskinésie cilliaire primitive
°Déficit en immunoglobulines
[Lioté H. (2004), Rev Pneumol Clin, 60:255-264]
°etc ...
Prise en charge Diagnostic
1/ Chez l’adulte:
Sujets moins jeunes
DDB diffuses
Signes extra-respiratoires
Maladies
systémiques
°Aspergilose bronchopulmonaire
allergique
°polyarthrite rhumatoïde
°Syndrome de Sjögren
°Maladie inflammatoire digestive
[Lioté H. (2004), Rev Pneumol Clin, 60:255-264]
°etc …
Prise en charge Diagnostic
1/ Chez l’adulte:
Egalement bien sur, examens complémentaires
d’évaluation fonctionnelle de la maladie:
⇒ EFR
⇒ scintigraphie de V/Q
Prise en charge Diagnostic
1/ Chez l’enfant:
Bilan immunitaire initial (DDB localisée)
- Numération
- IgG-A-M
- Compléments
Deuxiè
Deuxième temps (DDB diffuse)
- IgG 1-4
- Dosage des Ac vaccinaux (polio, tétanos, coqueluche, haemophilus)
- TTL
- NBT-test (étude de la bactéricidie des PNN)
= Test au nitrobleu de Tétrazolium (NBT);
Va explorer l’activité NADH & NADPH oxydase, déclenchée par une
activité bactéricide (phagocytose orchestrée par la NADPH-oxydase)
=> si bactéricidie, réduction et NBT se colore en vert !
Prise en charge Diagnostic
1/ Chez l’enfant:
Bilan infectieux:
IDR,
IDR BK tubage
Sérologies:
-virales (adénovirus, rougeole)
-bactérienne (coqueluche, mycoplasme)
Sérologie VIH
Bilan aspergillaire : Sérologie Aspergilaire
Aspergilaire, IgE et Rast m3
Prise en charge Diagnostic
1/ Chez l’enfant:
Explorations:
Explorations anomalie du mucus ou cilliaire (DDB diffuses)
Examen clinique,
clinique anamnèse
test de la sueur
Biopsie ciliaire (nasale ou bronchique lors d’une fibroscopie)
Consultation ORL,
ORL radiographie de sinus
Prise en charge Diagnostic
1/ Chez l’enfant:
Explorations maladie de système (DDB diffuses)
Anamnèse +++, examen clinique orienté
VS,
AAN, Acanti-ECT,
VS facteur rhumatoïde,
de AAN
ECT etc…
Prise en charge Diagnostic
1/ Chez l’enfant:
Explorations:
Explorations autres
Fibroscopie bronchique (corps étranger ?)
pHmétrie,
trie TOGD
Prise en charge Diagnostic
1/ Chez l’enfant:
Ici aussi, évaluation fonctionnelle et du
retentissement:
⇒ EFR
⇒ scintigraphie de V/Q
⇒ GDS
Prise en charge Thérapeutique
Absence de recommandations officielles chez l’adulte…
Peu de littérature,…, encore moins chez l’enfant.
Mais en fait, des pratiques relativement similaires d’un centres à
l’autre….
Prise en charge Thérapeutique
1/ Drainage des sécrétions:
⇒ Drainage bronchique quotidien voire pluriquotidien (et non pas
seulement en période de surinfection), aidé par un
kinésithérapeute le plus souvent.
° +/- fluidifiant bronchique en cas de sécrétions particulièrement
purulentes + bonne hydratation.
° pas d’indication de la rh-Dnase (recombinant human deoxyribunuclease):
= une étude négative [O’Donnell A. (1998), Chest, 113:1329-34]
° utilisation des B/D justifiée car forte prévalence de
l’hyperréactivité bronchique associée
Prise en charge Thérapeutique
Prise en charge Thérapeutique
2/ contrôler la colonisation et l’infection
bactérienne:
⇒ Là se situe la plus grande différence de prise en charge entre
pneumologie adulte et pédiatrie.
Prise en charge Thérapeutique
2/ contrôler la colonisation et l’infection
bactérienne:
1/ Chez l’adulte:
° antibiothé
antibiothérapie Pré
Préventive non recommandé
recommandée;
Risque théorique de sélection de germes virulents, de
développement de résistance, d’effets secondaires.
° l’antibiothérapie curative lors des phases d’exacerbation est
le Gold-Standard:
- ↑ dyspnée, ↑ volume des expectorations, ↑de la purulence.
- adapté à l’antibiogramme +++ (ECBC)
- 10 à 14jours de ttt
- bithérapie sur le P. aeruginosa
Prise en charge Thérapeutique
2/ contrôler la colonisation et l’infection
bactérienne:
2/ Chez l’enfant:
° antibiothérapie également en phase d’
d’exacerbation
° utilisation large, quasi-systématique de l’antibiothé
antibiothérapie
Pré
Préventive
Pourquoi?
-peu de résistance constaté en pratique
-germe différent chez l’enfant (beaucoup moins de P. aeruginosa)
-difficulté à obtenir un ECBC de qualité chez les plus petits !!!
Pas de consensus officiel mais,…
Prise en charge Thérapeutique
2/ contrôler la colonisation et l’infection
bactérienne:
2/ Chez l’enfant:
… des pratiques consensuelles:
Enquête nationale 1999 sur les
pratiques d’antibiothérapie
dans les DDB :
-22 centres de pneumologie
pédiatrique:
-527 enfants
S: symptomatique
AS: asymptomatique
ID: déficit immunitaire
[Le Bourgeois M. (2001), Rev Pneumol Clin, 57:1S18-1S30]
Prise en charge Thérapeutique
2/ contrôler la colonisation et l’infection
bactérienne:
2/ Chez l’enfant:
Proposition de prise en charge:
•Antibiothérapie adapté à l’ECBC si possible.
•ATB à la demande en cas d’exacerbation dans les DDB
stables ou dans les DDB diffuses si ECBC possible
•ATB alternée (tout les 10 jours) 6 à 12 mois par an dans les
formes symptomatiques avant l’âge de 10-12 ans
Quels ATB?
-amoxicilline
-amoxicilline + ac. clavulanique
-céfuroxime
-cotrimoxazole
-etc…
Prise en charge Thérapeutique
3/ Réduire l’inflammation Bronchique
° Corticostéroïdes inhalés ont un intérêt théorique en réduisant le
syndrome inflammatoire local, le recrutement cellulaire et les
sécrétions bronchiques.
° pour certain, intérêt des macrolides à faibles dose à visée antiinflammatoire
Prise en charge Thérapeutique
4/ gérer l’insuffisance respiratoire
•
Oxygénothérapie (précoce en cas d’HTAP)
•
-
Environnement protecteur :
Limiter le tabagisme actif/passif
Éviction des allergènes
•
Prévention vaccinale (grippe, pneumocoque)
Prise en charge Thérapeutique
5/ autres:
•
ttt d’un RGO
• Perfusion d’immunoglobuline en cas de déficit sévère
=> toute les 3/6 semaines.
Avec pour but un taux d’IgG > 10 g/L
Prise en charge Thérapeutique
6/ Indications chirurgicales:
échec du traitement médical bien conduit sur les formes
localisés avec sécrétions importantes à l’endoscopie.
Chez l’enfant avec DDB diffuses : lésions segmentaire ou
lobaire sécrétantes à l’endoscopie
Hémoptysies massives et/ou récurrentes
Surgical Treatment of Bronchiectasis in Children, Journal of Pediatric Surgery, 2004
Sirmali, European Journal of Cardio-thoracic Surgery , 2007
Agasthian T et al, Surgical management of bronchiectasis. Ann Thorac Surg 1996
CONCLUSION