Pour consulter le dernier rapport - CHU de Saint

Permanence
d’Accès
aux Soins
de Santé
Rapport d’activité - Année 2014
Unité PASS – Service d’urgence et de réanimation – Bâtiment G –Hôpital Nord
Centre Hospitalier Universitaire - 42055 St Etienne cedex 2
Tél : 04 77 12 04 31 - Fax : 04 77 12 76 90
Numéro vert : 0800 508 350 - courriel : [email protected]
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CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
PASS du CHU de Saint-Etienne
Service d’urgences et de réanimation,
Pôle MULTI,
en 2014 :
Directeur référent : M. Louis COURCOL
Chefs de service : M. Le Professeur Jean-Claude BERTRAND, M. Le Professeur Fabrice ZENI
Médecin coordonnateur du pôle MULTI : M. Le Professeur Patrick MISMETTI
Cadre infirmier supérieur : M. Jean-Louis LEONE AIGUIER
Cadre administratif de pôle : Cyril GIRAUDON
Cadre Infirmier : Mme Christine LOVERA
Praticien hospitalier, chef d’unité : Mme le Docteur Elisabeth RIVOLLIER
Médecin stomatologue : M. le Docteur Bashkim GOJKA
Infirmière : Mme Corinne PASCAL
Aide-Soignante : Mme Julie FAYET
Agent d’accueil : Marie Claude CAMARASA
Assistant Social : M. Vincent BOURGIN
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CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
SOMMAIRE
INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 4
1 – L’accès aux soins dans le dispositif PASS ........................................................................................... 5
1.1 - Les activités dans l’unité PASS..................................................................................................... 5
1.1.1 Les données sociales des patients accueillis .............................................................................. 6
1.1.2 - Les consultations dans l’unité PASS ....................................................................................... 10
1.1.2.1 - L’activité sociale .................................................................................................................. 10
1.1.2.2 - L’activité médicale............................................................................................................... 11
1.1.2.3 - L’activité infirmière ............................................................................................................. 13
1.1.2.4 L’activité dentaire ................................................................................................................. 14
1.2. Accès aux médicaments au sein de CHU .................................................................................... 15
2 – L’accès aux droits............................................................................................................................. 16
2.1 - L’accès au droit à l’assurance maladie ...................................................................................... 16
2.2 - L’orientation auprès d’un professionnel de santé de droit commun ....................................... 17
3 – Sensibilisation et formation des professionnels.............................................................................. 18
3.1 - En formation initiale .................................................................................................................. 18
3.2 - En formation continue .............................................................................................................. 19
3.3 – Dans le cadre d’expertises ........................................................................................................ 19
4 – Travail de partenariat avec le réseau .............................................................................................. 19
4.1 – Rédaction d’une chartre partenariale avec l’ACARS ................................................................ 20
4.2 – Rencontre avec le centre de soins de l’asile de nuit ................................................................ 20
4.3 – Partenariat avec la PMI ............................................................................................................ 20
4.4 – Coopération avec Interface ...................................................................................................... 20
5 – Les perspectives pour 2015 ............................................................................................................. 20
5.1 - Pour la qualité de la prise en charge et le travail en équipe : .................................................. 20
5.2 – Pour le travail en partenariat et la sensibilisation aux questions d’exclusion : ....................... 21
5.3 - Concernant l’accès aux droits : ................................................................................................. 21
Annexe 1- Non recours aux droits et travail en partenariat, à propos d’une situation concrète ......... 22
Annexe 2 - article le Progrès en janvier 2014........................................................................................ 24
Annexe 3 - Article dans la Revue SOINS, Novembre 2014. ................................................................... 25
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CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
INTRODUCTION
" Le service hospitalier concourt à la lutte contre l'exclusion
sociale, en relation avec les autres professions et institutions
compétentes en ces domaines, ainsi que les associations qui
œuvrent dans le domaine de l'insertion et de la lutte contre
l'exclusion dans une dynamique de réseau."
LOI no 98-657 du 29 juillet 1998 d'orientation relative à la lutte
contre les exclusions article 73.
La loi contre les exclusions de juillet 1998 (LOI no 98-657 du 29 juillet 1998
d'orientation relative à la lutte contre les exclusions) dans son volet "santé" fait de l'accès
aux soins des plus démunis un de ses axes prioritaires. Pour réaliser cet objectif chaque
structure hospitalière publique a reçu mission de mettre en place des Permanences d'Accès
aux Soins de Santé (PASS). Ces permanences ont pour vocation d'apporter une réponse aux
difficultés d'accès aux soins des personnes en situation de précarité en proposant des
cellules de prise en charge médico-sociale ; l'accès aux soins des personnes démunies doit
ainsi être facilité non seulement à l’intérieur du système hospitalier, mais aussi vers les
réseaux associatifs et ou institutionnels de soins, d'accueil et d'accompagnement social.
La PASS de Saint-Etienne a une activité principalement intra-muros. Elle bénéficie
d’un riche réseau extrahospitalier avec des maillages social et médical denses.
Les données statistiques présentées ci-dessous ont été extraites d’un logiciel crée en
partenariat avec la Caisse d’Assurance Maladie (CPAM) ; en 2004 en effet la CPAM, que nous
remercions, avait mis à notre disposition les services d’un informaticien et d’un statisticien
pour la construction de cet outil. Depuis lors ce logiciel permet à la PASS stéphanoise une
saisie fiable et un traitement stable des données, reproductibles d’année en année. Ainsi
allégés dans le traitement de nos données d’activité, nous pouvons nous interroger
davantage sur le sens même de ces activités. Nous associons à cette réflexion les lecteurs de
ce rapport.
4
CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
1 – L’accès aux soins dans le dispositif PASS
1.1 - Les activités dans l’unité PASS
Cette année 873 personnes ont eu accès au dispositif PASS via l’unité (contre 1034 en 2013).
Leurs passages ont donné lieu à :




1800 consultations sociales (2032 en 2013)
1270 consultations de médecine générale (1428 en 2013)
831 consultations ou interventions infirmières (884 en 2013)
729 consultations dentaires (646 en 2013)
Soit 4 630 consultations (ou interventions), soit en moyenne environ 18.5 interventions par jour à
la PASS (base de 251 jours ouvrés en 2014). (20 interventions en 2013)
Répartition des consultations (médecin + IDE + dentiste + assistant social) sur l’année :
5
CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
Deux facteurs peuvent expliquer, en partie cette légère baisse d’activité :
-
La baisse globale de la demande d’asile en France : -1.1% des premières demandes par
rapport à 2013 (source OFPRA)
La poursuite des effets de l’ouverture de la PASS de Firminy (octobre 2013) : cette année 223
patients ont été accueillis au CH de Firminy
Personnes adressées par :
Cette année encore le principal mode de connaissance de notre service est le « bouche à oreille ».
1.1.1 Les données sociales des patients accueillis
Sexe
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CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
Situation familiale
7
CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
Age
Revenus < seuil de pauvreté
* Seuil de pauvreté : 954 € /mois soit 60% du revenu médian.
Même si cet indice ne donne pas d’indication sur les réalités très diverses que recouvrent les
situations de précarité, cette donnée, par sa constante, traduit bien la réalité économique des
personnes qui fréquentent la consultation. Ainsi, la difficulté de se soigner s'inscrit bien dans un
contexte de précarité globale, notamment économique.
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CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
Logement
* Stable : Logement individuel : 21.99 %
Cohabitation familiale : 21.07%.
Cohabitation autre : 4.35 %.
** Précaire :
Absence de logement 6.07 %.
Logement d’urgence : 3.32 %.
Hébergement chez un tiers : 19.01 %.
Squat : 4.23 %.
Hôtel 2.74 %.
Cohabitation familiale : 2.063 %.
Hébergement collectif à visée transitoire : 3.20 %.
Hébergement collectif à visée non transitoire : 0.34 %.
Nationalité
Même si le taux de ressortissants de la communauté européenne est en légère diminution cette
année, nous voyons arriver à nos consultations un nouveau type de population, à savoir des migrants
économiques européens (Italie, Espagne,…). L’accès aux droits demeure une problématique
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CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
complexe, car le droit du droit du pays d’origine prévaut, ce qui, en l’absence de travail salarié,
maintient ces personnes dans une situation bien souvent extrêmement précaire.
SITUATION SOCIO-ECONOMIQUE
1.1.2 - Les consultations dans l’unité PASS
1.1.2.1 - L’activité sociale
L’assistant social travaille sur un poste à temps plein.
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CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
CONTENUS DES CONSULTATIONS SOCIALES
Nombre
2014
(748) 673
(697) 534
(435) 401
(248) 167
(43) 43
(86) 112
(18) 19
(7) 3
(11) 12
en %
34.2
27.1
20.4
8.5
2.2
5.7
1
0.5
0.5
1964
100
2013
Bilan social
Accès aux droits de sécurité sociale
Accès aux droits
Orientation système de soins
Ecoute
Orientation
Aide financière
Accompagnement
Autre
Total
Á cette activité de consultation se rajoute la gestion des appels téléphoniques (prise de rendez-vous
principalement) sur le numéro vert du service. Cette activité est très importante et, en l’absence de
secrétariat, elle vient souvent « parasiter » les entretiens menés par l’assistant social.
Cette année nous avons mis l’accent sur la question du non recours au droit, notamment pour ce qui
concerne l’accès à l’assurance maladie. Les personnes que nous rencontrons sont bien souvent
confrontées à la difficulté d’accéder seul, aux droits auxquels ils peuvent prétendre, ce qui a pour
conséquence que le PASS, quand le dispositif est connu, d’être le dernier rempart pour l’accès aux
soins. La situation de M D. est assez emblématique de cette difficulté. (Voir annexe 1).
1.1.2.2 - L’activité médicale
Dans l’unité, des consultations de médecine générale ont lieu 5 demi-journées par semaine.
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CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
En 2014, 1270 consultations de médecine générale (1428 en 2013) dans l’unité ont eu lieu pour 619
personnes, sur les 873 personnes ayant eu accès au dispositif PASS via l’unité. Ainsi 70 % des
personnes ayant eu accès à la PASS ont bénéficié d’au moins une consultation de médecine
générale.
Sur des créneaux horaires non dédiés aux consultations habituelles, ou en l’absence du Dr Rivollier,
31 consultations (207 en 2013) ont été assurées par un interne de médecine générale avec
supervision indirecte. (Au total les internes ont réalisé davantage de consultations, cela sur des
créneaux horaires habituels de consultation, avec une supervision direct ou semi-directe du Dr
Rivollier).
Nombre de consultations médicales par patients :
619 patients avec 1270 consultations (713 patients avec 1428 consultations en
2013)
Patients ayant eu
1 consultation
2 consultations
3 consultations
4 consultations
5 consultations
6 consultations
7 consultations
8 consultations et +
DIAGNOSTIC PRINCIPAL motivant la demande
Nombre en %
Gynéco obstétrique
217 17.8
Infectiologie
152 11.95
Maladie de l'appareil digestif
82 6.45
Psychiatrie
137 10.8
Maladie métabolique
69
5.4
Cardiologie
148 11.6
Rhumatologie
78
6.1
Dermatologie
71 5.59
Pneumologie
42
3.3
Orl
71
5.6
Uro néphrologie
42
3.3
Neurologie
34
2.7
Traumatologie
20
1.6
Divers
32
2.5
Ophtalmologie
10
0.8
Stomatologie
21
1.6
Toxicologie
9
0.7
Hématologie
7
0.5
Artères et veines
20 1.57
Pédiatrie
4
0.3
Pathologie neurovasculaire
0
0
TOTAL
1266
100
2014
297
164
73
42
21
11
5
6
en %
48
26.5
11.8
6.8
3.4
1.8
0.8
1
ENSEMBLE DES DIAGNOSTICS
Nombre
270
200
129
222
88
178
130
115
59
95
73
48
32
34
35
32
14
17
25
4
0
%
15
11
7
12.5
5
10
7
6.5
3
5
4
2.5
1.5
2
2
1.5
0.5
1
1.5
0.2
0
12
CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
25 % des patients, c'est-à-dire 158 patients ont bénéficié en 2014 d’au moins 3 consultations (en
2013 : 25 % des patients, c'est-à-dire 177). Cette proportion illustre des besoins de soins importants
et des états de santé préoccupants, nécessitant des consultations rapprochées en raison d’un état de
santé instable, et/ou les consultations reconduites dans le temps du fait des délais importants pour
obtenir l’assurance maladie. Son proportion corrobore l’impression de recevoir des patients dans des
états de santé de plus en plus préoccupants.
Le passage par la PASS évite à un certain nombre de patients des situations d’urgence préjudiciables.
Par exemple les patients diabétiques pour lesquels l’équipe met en route en ambulatoire de
l’insuline. Ou encore les patientes enceintes dont le suivi est assuré par la PASS dans l’attente du
relais sur la maternité. En l’absence de pathologie de la grossesse, les délais des rendez-vous de
consultation d’obstétrique sont de 2 mois. Le suivi dans l’unité permet de dépister et de surveiller les
risques associés (infections, obésité, etc.).
Avant de décider d’un report de soins, dans l’attente de droits, la situation a été préalablement
analysée par le médecin PASS pour s’assurer que ce report ne portera pas préjudice au patient et
pour pourvoir à une transmission des informations médicales. Quand se pose la question d’une
hospitalisation pour bilan et/ou thérapie, la décision d’alternative ou de report est partagée avec un
médecin spécialiste ; la conduite à tenir est optimisée en attendant l’intervention spécialisée. Le
patient est informé de tous les aspects de la démarche, des symptômes d’alerte urgente.
Parmi les 1 270 consultations de l’année 2014, 877 consultations médicales ont fait l’objet d’une
délivrance de médicaments par la pharmacie du CHU, soit 69.05 % des consultations.
1.1.2.3 - L’activité infirmière
Une infirmière travaille dans l’unité sur un poste à mi-temps.
Son activité a permis un total de 831 interventions infirmières pour différents actes infirmiers d’un
total de 1 618 actes (avec renfort ponctuel d’infirmières du pôle).
TOTAL DES ACTES INFIRMIERS SUR
l’UNITE
Nombre
Prélèvements
447
Prises de rendez-vous
239
Pansements
87
Examens d'urine
261
ECG
55
Education
87
Injections sous cutanées
17
Prévention
56
Accompagnements
96
Ablations de points
9
Total
1354
en %
33
17.5
6.5
19
4
6.5
1
4
7
0.5
100
13
CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
L’infirmière a une fonction d’aide dans la prise en charge de la santé des patients, fonction
importante pour la restauration de l’estime de soi très souvent fragilisée chez les personnes en
situation d’exclusion :
 L’organisation des soins avec la personne et la présentation de celle-ci auprès du service de
soins, permet une reconnaissance de l’état de santé et une prise en compte de cet état par
les autres équipes soignantes.
 Le travail de prise de rendez-vous pour les patients est fait dans le but de ne pas les mettre
en échec dans la prise en charge de leur santé (du fait des problèmes de langage et de
repères dans le temps, et de la difficulté à joindre certains secrétariats). Ceci contribue à se
sentir aidé et peut permettre à la personne de prendre confiance.
 L’éducation par rapport à la prise du traitement médicamenteux permet une meilleure
efficacité de la thérapeutique. Un traitement bien compris est davantage suivi par la
personne et la demande de celle-ci d’être traitée a plus de chance d’aboutir. Exemple : les
traitements des parasitoses externes.
Par ailleurs l’infirmière gère les stocks de matériel de soins et les fournitures de logistique. Par
ailleurs suivi des prêts de glucometer aux patients diabétiques (avec fiche de traçabilité),
commande de matériels médicaux divers : chambres d’inhalation, pansements, etc.
L’infirmière participe aux réunions du groupe des correspondants en hygiène, afin de se tenir
informée des nouvelles pratiques en matière d’hygiène et ainsi transmettre à l’équipe les
informations nécessaires.
Pour l’activité dentaire, l’infirmière supervise le travail de l’aide-soignante dédiée à l’activité
dentaire dans les actes de décontamination des locaux, de nettoyage des instruments utilisés par
le dentiste, de leur conditionnement avant le passage en stérilisation. L’infirmière gère les stocks
de médicaments utiles pour cette activité.
1.1.2.4 L’activité dentaire
Depuis, le 17 janvier 2011, les consultations dentaires se déroulent dans les locaux de la PASS. En
2012, grâce à un financement spécifique PASS dentaire, l’offre de soin dentaire a augmenté
14
CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
progressivement, jusqu’à quatre demi-journées de consultations hebdomadaires actuellement. Le
dentiste est secondé par une aide-soignante à mi-temps.
Les actes réalisés :
Carries : 357 (276 en 2013).
Extraction dentaire : 202 (161).
Détartrage : 86 (138).
Traitement endodontique : 77 (74).
Traitement d’inflammation aigue : 39 (16).
Cette année nous nous sommes attachés à repérer par quel biais les personnes accédaient à la
consultation dentaire de la PASS.
Ainsi, pour les 224 nouveaux patients vus par le dentiste, 50 % était connu de la PASS médecine
générale et 50 % venait dans nos locaux pour la première fois. L’offre de soins dentaire répond donc
bien à un besoin spécifique pour un grand nombre de personnes qui arrivent avec une demande de
soin urgent. Cette demande est l’occasion de « repêcher » des patients sans assurance maladie, bien
souvent en dehors d’un réseau d’assistance, et qui par notre intervention se voit proposer un
entretien avec l’assistant social pour la mise à jour des droits sociaux.
1.2. Accès aux médicaments au sein de CHU
Afin de rectifier les erreurs d’affectation d’UF et de repérer des retards au basculement sur d’autres
dispositifs, nous effectuons avec la pharmacie un suivi des prescriptions sous l’UF de la PASS. Cette
surveillance, qui a débuté en 2014, a très probablement participé à réduire les dépenses
pharmaceutiques.
PASS SAU
15
CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
Pharm acie
Com pte s de dé pe ns e s
Cum ul à fin dé c
2013
Cum ul à fin dé c
2014
Evol.
Evol. %
4 442 €
1 098 €
-3 344 €
6021101 - Sp.Pharma CANCERO/HEMATO
393 €
185 €
-208 €
-53%
6021102 - Sp.Pharma ANESTHESIE
182 €
400 €
217 €
119%
-52%
6021100 - Sp.Pharma ANTIBIOTHERAPIE
6021103 - Sp.Pharma UROLOGIE/NEPHRO.
6021104 - Sp.Pharma CARDIO/ANGIOLOGIE
6021105 - Sp.Pharma IMMUNOLOGIE
-75%
665 €
319 €
-346 €
3 355 €
1 881 €
-1 475 €
-44%
-233 €
-100%
233 €
6021106 - Sp.Pharma NEURO/PSYCHIATRIE
5 918 €
3 864 €
-2 054 €
-35%
6021107 - Sp.Pharma DIVERSES
1 697 €
1 101 €
-596 €
-35%
6021108 - Sp.Pharma ANTALGIQUES
1 031 €
963 €
-68 €
-7%
67 €
19 €
-48 €
-72%
6021109 - Sp.Pharma RHUMATOLOGIE
424 €
558 €
134 €
32%
1 322 €
904 €
-417 €
-32%
6021112 - Sp.pharma PNEUMOLOGIE
963 €
444 €
-519 €
-54%
6021113 - Sp.Pharma HEMOSTASE
375 €
374 €
-1 €
-0%
6021114 - Sp.Pharma OPHTALMOLOGIE
355 €
421 €
65 €
18%
6021115 - Sp.Pharma METABOL.& NUTRITION
1 671 €
906 €
-765 €
-46%
6021116 - Sp.Pharma SIDA
1 311 €
0€
-1 311 €
6021117 - Sp.Pharma DERIVES SANGUINS
-29 €
79 €
107 €
-373%
602120 - Sp.Pharma av.AMM s/liste art.162
601 €
-601 €
-100%
1 248 €
-1 248 €
-100%
6021110 - Sp.Pharma DERMATOLOGIE
6021111 - Sp.Pharma GASTRO-ENTERO
602130 - Sp.Pharma sous ATU
602170 - MATIERES PREMIERES
602180 - SOLUTES MASSIFS
292 €
168 €
-123 €
-42%
77 €
38 €
-39 €
-50%
20 €
20 €
-
-56 €
-100%
602183 - PRODUITS DE CONTRASTE
6022130 - STERILISATION & INSTRUMENT.PASSIVE
6022430 - BANDELETTE & REACTIF CONTROLE (Sce)
602361 - ALIMENTATION ENTERALE & DIETETIQUE
602624 - PRODUITS DE DESINFECTION
TOTAL UF PASS SAU
56 €
171 €
168 €
-3 €
-1%
43 €
75 €
32 €
73%
464 €
407 €
-57 €
-12%
27 328 €
14 392 €
-12 936 €
-47%
2 – L’accès aux droits
2.1 - L’accès au droit à l’assurance maladie
L’accès aux droits à l’assurance maladie demeure une des activités principales de l’unité. Sans cet
accès effectif à une assurance maladie, c’est l’ensemble de l’activité PASS qui serait remise en
16
CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
question par un engorgement rapide de la consultation médicale. Ainsi, la PASS a instruit cette année
557 demandes, contre 722 en 2013 : 91 au titre de la CMU de base, 76 au titre de la CMU
Complémentaire et 390 au titre de l’Aide Médicale de l’Etat (AME). A noter pour la première fois une
baisse importante des demandes d’AME. (- 35 % environ). La CPAM de la Loire quant à elle ne relève
pas de baisse sur le département (+ 3 % par rapport à 2013).
Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette baisse :
- La baisse de nombre de personnes s’étant adressée à la PASS, cette année.
- La complexité d’accès à l’AME pour les européens inactifs, et les nombreuses étapes
nécessaires pour obtenir l’ouverture des droits. Un certain nombre de patients se
décourage, n’allant pas jusqu’au bout de la démarche.
- Le fruit du travail de collaboration mis en place avec la CPAM qui depuis cette année offre la
possibilité que les personnes soient reçues sur rendez-vous à l’agence Boivin afin d’être
aidées dans pour compléter leur dossier. La caisse de la Loire poursuit sa réflexion autour de
la question de la réorganisation des accueils. Ainsi à Roanne est mis en place un accueil sans
rendez-vous le matin avec la possibilité d’être reçu les après-midi pour les situations plus
complexes. Cette organisation devrait voir le jour à Saint Etienne courant 2015. Ce nouveau
mode d’accueil s’inscrit dans une réflexion plus large que celui des CPAM, dans le cadre du
P.L.A.N.I.R (plan local d’accompagnement du non recours, des incompréhensions, des
ruptures).
2.2 - L’orientation auprès d’un professionnel de santé de droit commun
Une liste exhaustive (check-list) a été établie, sur laquelle chaque professionnel de l’unité, peut
s’appuyer pour expliquer au mieux au patient les modalités d’accès aux soins en dehors du dispositif
PASS. Cependant compte tenu de la charge que représente le nombre élevé d’interventions
quotidiennes, un certain nombre de personnes se présentant avec leur nouvelle attestation
échappent à ce moment de relais formalisé.
Au terme de la prise en charge PASS médicale en 2014, 155 personnes sur un total de 619 personnes
ayant eu une consultation médicale, soit 25 % (23 % en 2013) ont été orientées vers le système de
santé de droit commun, cela de façon formalisée avec transmission des données médicales.
Ces orientations se font faites :
- Pour 51 personnes auprès de médecins généralistes de manière nominative
- Pour 49 personnes auprès de médecins généralistes de manière non-nominative
- Pour 12 patients auprès d’un médecin d’une autre PASS (11 dans le département, 1 hors
département)
- Pour 38 personnes vers la maternité du CHU (femmes enceintes)
- Pour 5 personnes vers des médecins spécialisés
Cette proportion de 25 % de patient bénéficiant d’un relais médical avec transmission complète,
confrontée aux 25 % de patients bénéficiant d’au moins 3 consultations, laisse pense que les patients
nécessitant le plus de soins passent dans le système de droit commun dans les meilleurs conditions
possibles.
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CHU de Saint-Etienne – rapport d’activité de la PASS - Mars 2015
Le nombre important des généralistes relais permet de ne surcharger aucun d’eux par ces relais ; il
s’agit d’une condition que ces médecins ont bien exprimée pour qu’ils continuent à recevoir les
patients issus de l’unité. Cela d’autant plus que ces mêmes médecins ont d’autres patients
présentant les mêmes complications sociales.
A la PASS, comme dans le service d’urgences adultes du CHU, les examens biologiques et les comptes
rendus d’imagerie sont remis systématiquement aux patients. Ainsi quand il y a défaut de relais
médical formalisé, les personnes ont en leur possession des données utiles pour les professionnels
de santé intervenant ultérieurement.
3 – Sensibilisation et formation des professionnels
Forte d’une dizaine d’années d’expérience, la PASS est régulièrement sollicitée afin de porter son
regard sur les problèmes liés à l’exclusion et sur les conséquences de la précarité dans la difficulté
d’accès aux soins. L’équipe de la PASS participe également à la formation initiale ou continue
d’autres professionnels.
3.1 - En formation initiale
• Terrain de stages pour des internes de médecine générale (E. Rivollier): 3 internes (semestres :
novembre 2013 à avril 2014, mai à octobre 2014, à partir de novembre 2014) lors du stage chez le
praticien : présents une demi-journée par semaine pour le 1er (combinaison avec Association
Rimbaud, aide aux toxicomanes) et une journée par semaine pour le 2ème.
• Supervision de mémoires de Diplôme d’étude diplôme d’Eudes Supérieures (DES) de médecine
générale : A. Marron Delabre « Complexité d'une consultation de médecine ambulatoire avec un
patient migrant : exemple d'une consultation PASS», Y. Chouhab « Complexité de la prise en charge
en ambulatoire d’une patiente mineure en situation de précarité dans le contexte d’une consultation
en PASS. »
• Direction de thèse de médecine générale : « Relation médecin traitant – patient : point de vue des
patients en situation de précarité » thèse soutenue le 17 novembre 2014 par Alice Marron Delabre (E
Rivollier).
• Participation au jury du DES de médecine générale, le 16 avril 2014 (E Rivollier).
• Enseignement à la faculté de médecine Jacques Lisfranc, Saint-Etienne, pour les internes de
médecines générale en 3ème année : « Soins aux patients en situation de précarité, le 29 janvier 2014
(V. Bourgin, E. Rivollier). L’objectif a été de donner aux internes de médecine générale des repères
sur les obstacles aux soins pour les personnes précaires (volet social), et à l’aide de situations
cliniques (volet médical) de développer de manière interactive leur réflexion pour une meilleure
adaptation de leurs décisions.
• Participation à l’enseignement de l’IFSI du CHU de Saint-Etienne (E. Rivollier) : processus
inflammatoires et infections : cours sur rougeole, coqueluche, gale, parasitoses externes,
tuberculose s’adressant aux étudiants en soins d’infirmiers de deuxième année (26 et 27 novembre
2014). Evaluation écrite (janvier 2014).
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• Enseignement IREIS : intervention auprès des étudiants de 1ere année d’assistant de service social
« accès aux soins et précarité ». (V. Bourgin).

Intervention en table ronde auprès des étudiants infirmiers de 1° année dans le cadre de l’U.E
1.2 S2 : « santé publique et économie de la santé » (V. Bourgin).
• Terrain de stage pour deux étudiants de troisième année de l’IFSI de la Croix Rouge du 02 juin au
04 juillet et du 02 septembre au 03 octobre (C. Pascal).
• Entretien avec une étudiante cadre infirmier pour réalisation de mémoire (C. Pascal)
• Terrain de stage de 2 mois pour une étudiante de l’IREIS, en formation assistante sociale (V.
Bourgin).
3.2 - En formation continue
-
CHU de Saint-Etienne : deux modules de sensibilisation des personnels à l’accueil des
publics précaires à hôpital (V. Bourgin, E. Rivollier).
-
Organisation de la journée d’échange des pratiques entre professionnels des PASS
Rhône-Alpes, le 20 novembre au CHU de Saint-Etienne (V. Bourgin, E. Rivollier), 40
participants.
3.3 – Dans le cadre d’expertises
• Interview (de V. Bourgin) par le Progrès: « un accès aux soins pour les personnes précaires au
CHU », article paru le 23/01/2014 – (Voir annexe 2)
• Article co-signé J. Geeraert et E. Rivollier : « l’accès aux soins des personnes en situation de
précarité ». SOINS (revue infirmière) n° 790 – novembre 2014. (Voir annexe 3)
• Intervention lors du colloque nationale des PASS à Chambéry, le 16 mai 2014 : « Relation médecin
patient en médecine libérale : point de vue de personnes en situation de précarité » - Alice Marron
Delabre, interne à la PASS.
• Interview (de E Rivollier) par la revue Actualités Sociales Hebdomadaires pour un article ASH paru
le 14 mars 2014 intitulé : « Permanences d’accès aux soins de santé : le bouclier social de l’hôpital »
n°2851 pages 32-35.
• Accueil de la PASS de Tarare pour informations sur notre organisation, en mars.
• Accueil de la PASS de Grenoble pour informations sur notre organisation, en mai.
4 – Travail de partenariat avec le réseau
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Au quotidien, le travail de coopération et de coordination pour des usagers de la PASS,
contacts et décisions avec des professionnels extrahospitaliers, et la participation des personnels de
la PASS à des temps de réflexion dans le cadre de demande d’expertise, sont autant d’occasions de
renforcer nos liens avec le réseau et d’ajuster nos collaborations.
4.1 – Rédaction d’une chartre partenariale avec l’ACARS
Le partenariat avec l’Association communautaire de recherche et d’actions sociales existe
depuis la création de la PASS. Cependant de part de d’autre il est apparu important de formaliser
cette coopération. Un document sous forme de chartre a donc été rédigé, puis signé en février 2014.
4.2 – Rencontre avec le centre de soins de l’asile de nuit
A l’initiative de l’Asile de Nuit, un centre de santé à ouvert ses portes en fin d’année et
propose deux fois par semaine des consultations gratuites. Ce centre est animé par une équipe de
bénévoles que nous avons rencontrée après l’ouverture du centre. Nos missions étant très proches il
a été convenu de se revoir fin 2015 afin d’échanger sur nos publiques respectifs et de cibler,
éventuellement, tel ou tel spécificité dans les personnes reçues.
4.3 – Partenariat avec la PMI
Un accès aux médicaments est donné par la CHU aux familles consultant pour leur enfant en PMI.
Une liste de médicaments pédiatriques issue du livret thérapeutique du CHU et utile aux
prescriptions en centre de PMI est mise à jour chaque année depuis en 2010 et envoyée à tous les
médecins PMI de la Loire avec un protocole spécifique.
4.4 – Coopération avec Interface
L’équipe mobile précarité psychiatrie (EMPP), « Interface », rattachée aux services des urgences
psychiatriques, fait partie des services ayant une collaboration étroite avec la PASS. En 2014, les deux
réunions communes ont lieu.
5 – Les perspectives pour 2015
5.1 - Pour la qualité de la prise en charge et le travail en équipe :
-
Ajustement des moyens en personnel : temps de secrétariat, appui ponctuel IDE du
pôle
-
Radiographie dentaire
-
Mise en place d’une fiche dentaire dans le dossier informatisé.
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-
Approfondissement de la procédure de relais pour les patients ayant eu une
consultation de médecine générale
-
Procédures internes à la PASS pour les personnes arrivant à l’accueil de la PASS avec
certaines ordonnances.
5.2 – Pour le travail en partenariat et la sensibilisation aux questions
d’exclusion :
-
Formation intra CHU proposée aux cadres et médecins : « la précarité socioéconomique et lutte contre les exclusions à l’hôpital »
-
Pérenniser un poste d’interne niveau 2 de type SASPAS (stage ambulatoire en soins
primaires en autonomie supervisée, sur décision et budget ARS) en coopération avec
des médecins du réseau, pour environ 1/3 de temps d’interne à la PASS, pouvant
correspondre à l’ouverture de 2 demi-journées supplémentaires de consultation de
médecine générale.
5.3 - Concernant l’accès aux droits :
- Poursuite de la réflexion menée avec la CPAM autour de la question de l’accès aux
droits et du renoncement de certaines personnes à faire valoir leur droit (CPAM
informée que l’équipe de la PASS est prête à s’investir dans la réflexion dans le cadre du
plan local d’accompagnement du non recours, des incompréhensions, des ruptures.
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Annexe 1- Non recours aux droits et travail en partenariat, à propos
d’une situation concrète
M D. est parti au Portugal en 2003 avec son épouse et ses deux enfants afin d’aider son frère
à ouvrir un garage. Il ne devait rester que six mois. Cependant au bout d’une quinzaine de jour, il
tombe grièvement malade au point de ne plus pouvoir se déplacer qu’avec de grandes difficultés.
Pour faire face à sa maladie il a rapidement émis le souhait de rentrer en France, cependant sa perte
d’autonomie et son manque d’argent ne lui a pas permis ce retour. C’est seulement en février 2013
qu’il saisira une opportunité et rentrera à Saint Etienne.
M D marche aujourd’hui avec deux béquilles, arc-bouté sur lui-même, est demeure très
essoufflé.
Depuis cette date il est pris en charge par des amis, qui lui prête une pièce de 9m carré, dans
laquelle se trouvent un lit pour unique mobilier et tous ses effets personnels, sans commodités. Il dit
essayer de prendre une douche une fois par semaine, aller aux toilettes dehors, avoir beaucoup de
mal à se déshabiller … Il se rend régulièrement chez deux de ses sœurs qui lui apportent une petite
aide matérielle afin de garder tant bien que mal la tête hors de l’eau.
A son retour, sans ressources et ayant perdu tous ces droits, il amorce des démarches.
Cependant il explique que ces premiers contacts ont été très difficiles et qu’il s’est rapidement
découragé, en se remettant entièrement à la solidarité de ces amis. Ces derniers décident, pour faire
face à l’impasse dans laquelle ils se trouvent, de l’accompagner à la PASS. Nous le recevons en
janvier. Nous sentons bien que les aidants s’essoufflent autour de la prise en charge de M D. La prise
en charge s’organise autour de deux axes principaux :
Axe médical :
Plusieurs pathologies, polymédication, dépendance pharmacologique, difficultés aux
déplacements.
Bilan complémentaire pour faire la part entre les séquelles et les pathologies évolutives.
Reprendre un traitement cohérent et adapté.
Axe social :
Malgré un retour en France depuis presque un an, M D. n’a retrouvé aucun de ses droits : pas
d’assurance maladie, pas de ressource, pas de logement autonome.
La priorité a été donnée à la réouverture de ses droits à la CMU afin de lui permettre de
poursuivre dans de bonnes conditions les soins nécessaires.
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L’interpellation de la MDPH pour la reconnaissance de son handicap, de son incapacité à
travailler, et de la possibilité de lui attribuer un revenu de substitution (Allocation adulte handicapé)
ainsi que la mise en place d’aide humaine pour l’aider au quotidien.
Nous évoquons également la question du lieu de vie. Après plusieurs scénarios nous nous
orientons vers les Appartements de coordination thérapeutique gérés par l’association ACARS. Cette
orientation permettra de proposer un accompagnement qui tiendra compte des difficultés de santé
de M D. De l’accompagner dans la poursuite de la mise à jour de la situation administrative, de
vérifier ses capacités à vivre dans un logement autonome par la mise en place d’aide adaptées à son
handicap. De proposer une alternative à la solidarité amicale qui a opéré depuis de longs mois et qui
s’essouffle peu à peu. D’élaborer avec lui un projet de vie à moyen et long terme (regroupement
familial ?). Dans l’attente, le 115 est sollicité, toutefois les propositions faites (accueil dans un
gymnase ouvert la nuit pendant la période hivernale), ne sont pas de nature à convenir à la
problématique de M D. qui décide de rester dans son « logement » de fortune en attendant l’accueil
dans les appartements de coordination thérapeutique.
Cette situation met en avant deux problématiques auxquelles nous sommes régulièrement
confrontées au sein de notre unité :
Le non recours aux droits et le lien que l’on peut établir entre la complexité des procédures
et du langage administratif et le non-recours aux prestations, la renonciation aux droits, le
découragement des plus démunis.
La complexité des situations qui nécessitent de fait pour nos équipes la construction et le
travail autour d’un réseau, tant institutionnel qu’associatif, permettant d’offrir des perspectives
d’insertion ou de réinsertion au plus près des problématiques des personnes que nous rencontrons.
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Annexe 2 - article le Progrès en janvier 2014
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Annexe 3 - Article dans la Revue SOINS, Novembre 2014.
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