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Dr. Leïla RAPINÉ Le financement de la santé dans un contexte de mondialisation. 15.05.2017 • Si, selon l'adage, « la santé n'a pas de prix », elle a en revanche un coût lorsqu'elle devient un objectif collectif. En effet, la plus grande partie des dépenses est financée par les organismes de protection sociale et notamment par la Sécurité sociale. • Le coût de la santé ne cesse d'augmenter et apparaît de plus de plus difficile à maîtriser avec la généralisation de la protection sociale, l'évolution des techniques médicales et le vieillissement de la population. La maîtrise des dépenses de santé est ainsi devenue une question cruciale pour les pouvoirs publics. Particularités du secteur de la santé • Qu'est-ce que l'« économie de la santé » ? Au cœur du débat social, l'économie de la santé est une branche des sciences économiques qui étudie le secteur de la santé, producteur de biens et services répondant à des besoins. L'État et les organismes de protection sociale exercent des contrôles sur ce secteur. Les acteurs économiques Qui sont les acteurs économiques de ce secteur ? – le « client », également appelé « usager », « consommateur » ou « patient » ; – le professionnel de santé (le médecin qui prescrit des biens et services tels que des médicaments, des analyses, etc.) ; – les établissements publics ou privés de santé ; – les groupes pharmaceutiques ; – les organismes de protection sociale (la Sécurité sociale, les mutuelles, les assurances privées) ; – l'État. Les acteurs économiques qui participent au secteur de la santé ont des intérêts différents. Le consommateur ou usager souhaite bénéficier des meilleurs soins possibles sans que les prélèvements (cotisations et impôts), qu'il subit et qui financent la protection sociale, soient trop élevés. Le médecin doit répondre à la demande du patient, rentabiliser son activité et contribuer à la maîtrise des dépenses de santé en limitant ses prescriptions. Les industries pharmaceutiques recherchent le bénéfice mais l'État veille en réglementant les prix des médicaments. Le rôle de l'État est de faire coïncider la cohérence du système de santé avec la maîtrise des dépenses. La santé, un produit spécifique La santé n'est pas un bien comme les autres. Le consommateur (ou patient) n'est pas le décideur puisque c'est le médecin qui prescrit la dépense. Le consommateur n'est pas non plus celui qui paie puisque le financement est collectif (grâce à la protection sociale). Ainsi, le médecin doit utiliser au mieux les ressources communes qui vont permettre à chacun d'être protégé contre les risques de santé. Notions de besoin, de demande et d'offre de santé Le rôle de la société est de répondre aux besoins des individus dont elle a la charge, à travers différents dispositifs comme la justice pour les besoins de sécurité, les mesures sociales pour les personnes démunies, le système de soins ou les structures d'accueil pour couvrir les besoins de santé. La notion de besoin de santé L'Organisation mondiale de la santé (OMS) fait référence à la notion de « bien-être » pour définir la santé : « Le bien-être peut être considéré comme la satisfaction des besoins et l'accomplissement des capacités physiques, intellectuelles et spirituelles. » Pour conserver sa santé, c'est-à-dire un équilibre physique, mental et social, l'homme doit satisfaire des besoins : – des besoins primaires, indispensables au maintien de la vie biologique, au bien-être physique ; – des besoins secondaires, qui varient selon les individus ou les groupes sociaux (besoins psychologiques, affectifs, intellectuels, qui correspondent au bien-être mental et social). Les besoins correspondent donc au désir propre de chaque individu de trouver les moyens destinés à pallier les manques et les sources d'insatisfaction dont il souffre. En économie de la santé, le besoin de santé peut ainsi être défini comme un manque, un écart entre l'état de santé existant et observé d'une part, et l'état de santé désiré d'autre part. Les besoins de santé évoluent sans cesse avec l'amélioration de la qualité de vie et le développement du progrès médical. La société se crée également de nouveaux besoins (lutte contre les épidémies). L'économie répond aux besoins de la santé par la production de biens (médicaments) et de services (consultations) proposés par les établissements de soins et les médecins. La demande de santé La demande de santé est constituée des besoins de santé exprimés et mesurés par l'économie de la santé, et qui se traduisent par le recours aux soins. Le besoin de santé, ressenti ou réel, n'est pas toujours exprimé. Les freins à l'expression des besoins et le renoncement aux soins sont dus à l'insuffisance des remboursements et des moyens financiers, au manque d'information, au temps d'attente pour obtenir un rendez-vous. Plusieurs causes influent sur la demande de santé, telles que l'âge (après 80 ans, la consommation médicale est multipliée par trois), la catégorie socioprofessionnelle, les revenus, le niveau d'instruction, la couverture sociale et l'état de santé réel et désiré. L'offre de santé L'offre de santé permet de répondre à la demande de santé, aux besoins exprimés. C'est le rôle du système de santé de proposer à la population les moyens pour maintenir sa santé, à travers les professionnels de santé, le niveau d'équipement médical à l'hôpital ou en médecine de ville, le financement des soins et leur remboursement, les priorités de santé publique, la prévention. Une offre de santé est constituée par un ensemble de biens (médicaments, prothèses) et de services (consultations, analyses) médicaux. L'offre de santé évolue en quantité et qualité (réformes). La situation idéale pour un système de santé efficient serait celle où les besoins, la demande et l'offre de santé coïncideraient exactement. Évolution et financement des dépenses de santé En forte progression sous l'effet de plusieurs facteurs liés à la demande et à l'offre de santé, la croissance des dépenses de santé, plus rapide que celle des revenus, atteint en 2010 11,8 % du PIB (contre 4% du PIB). Ce secteur est créateur d'emplois mais l'effort ne peut rester illimité, c'est pourquoi la question du contrôle et de la maîtrise des dépenses de santé s'impose, afin que le système de protection sociale ne soit pas en danger. Les comptes de la santé Les comptes de la santé (Comptabilité nationale) donnent chaque année une évaluation du montant total des dépenses effectuées dans le domaine de la santé et permettent d'en analyser l'évolution. Ils distinguent différents agrégats, dont deux principaux : la dépense courante de santé (DCS) et la consommation médicale totale (CMT). La dépense courante de santé est la somme des dépenses engagées par les financeurs du système de santé (l'État, les collectivités territoriales, la Sécurité sociale, les organismes de protection complémentaire, les ménages). Elle comptabilise à la fois la consommation médicale totale et les autres dépenses individuelles et collectives : les indemnités journalières, les subventions reçues par le système de santé assimilées à des dépenses, les dépenses de recherche et de formation médicales, la prévention collective et les dépenses de gestion de l'administration sanitaire. La DCS atteint 214,7 milliards d'euros en 2012. La consommation médicale totale comprend la consommation de soins et biens médicaux (CSBM) et la consommation de services de médecine préventive, qui s'élève à 183,6 milliards d'euros en 2012. Elle se compose des soins hospitaliers, des soins ambulatoires ou de ville réalisés par les médecins, les auxiliaires médicaux, les dentistes, des services (transport des malades), des biens médicaux (médicaments, prothèses). La consommation des services de médecine préventive regroupe les actions dont ont bénéficié individuellement les personnes (protection maternelle infantile − PMI –, service de promotion de la santé des élèves, service de santé au travail, médecine pénitentiaire, prévention en direction des maladies à incidences sociales). La dépense nationale de santé Jusqu'en 2005, l'Organisation de coopération et de développement économique (OCDE) utilisait un autre concept pour permettre les comparaisons entre ses membres : la dépense nationale de santé. Cette dernière était évaluée à partir de la dépense courante de santé en déduisant les indemnités journalières, les dépenses de recherche et de formation médicales et en ajoutant les dépenses d'investissement en infrastructures de soins de santé. Ce sont les pays industrialisés qui dépensent le plus pour leur santé. À l'époque, la dépense totale de santé y représente 11,1 % du PIB, ce qui situe la France en troisième position des pays membres de l'OCDE, après les États-Unis (15,3 %) et la Suisse (11,6 %), et à un niveau proche de l'Allemagne (10,7 %). Dans la plupart des pays, les dépenses de santé ont progressé à un rythme plus rapide que la croissance économique générale. Le financement des dépenses de santé Plusieurs acteurs interviennent dans le financement des dépenses de santé : la Sécurité sociale, le secteur public (l'État et les collectivités territoriales), les mutuelles, le secteur privé (les ménages, les assurances). Le financement des dépenses de soins et de biens médicaux est assuré aux trois quarts par la Sécurité sociale (75,5 % en 2012). Le dernier quart est pris en charge par les organismes complémentaires d'assurance maladie (Ocam) à hauteur de près de 14 %, par les ménages à environ 10 %, et par l'État à 0,5 %. Le développement de la protection sociale complémentaire (les mutuelles, les sociétés d'assurance, les institutions de prévoyance) montre que les assurés sociaux souhaitent toujours bénéficier d'une prise en charge des consultations et des médicaments de moins en moins remboursés par la Sécurité sociale. L'État et les collectivités locales se désengagent progressivement du financement des dépenses de santé. Les facteurs de croissance de la consommation en santé La croissance des dépenses de santé peut s'expliquer par une augmentation de l'offre et de la demande. Les causes de l'augmentation de l'offre sont liées aux soins ambulatoires (démographie médicale, liberté de prescription des médecins), aux soins hospitaliers (progrès des techniques médicales, de plus en plus onéreuses), au prix des médicaments (généralisation des déremboursements et des médicaments génériques, politique des industries pharmaceutiques). Les causes de l'augmentation de la demande résident dans le vieillissement de la population, dans une demande de plus en plus exigeante des usagers, dans une meilleure information (campagnes publicitaires), dans le système libéral de la médecine (liberté de consultation désormais contrôlée par la mise en place du « médecin traitant »). La maîtrise des dépenses de santé Pour éviter une diminution de la qualité des soins et leur rationnement, la notion de maîtrise médicalisée des dépenses de santé est évoquée. Le chômage, l'augmentation de l'offre et des dépenses de santé sont les principales causes du déséquilibre du budget de l'Assurance maladie. Les politiques ont donc mis en place des mesures pour rationaliser les dépenses de santé (équilibrer les dépenses et les recettes tout en assurant à chacun le meilleur état de santé). La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS), qui fixe l'ONDAM (objectif national des dépenses d'assurance maladie), constitue l'instrument de régulation des dépenses. Les mesures de réduction des dépenses hospitalières résident dans la planification sanitaire (répartition optimale des services) pour limiter l'offre, le mode de tarification à l'activité pour une meilleure approche médicalisée de l'activité (réforme Hôpital 2007), les alternatives à l'hospitalisation afin de réduire les coûts de prise en charge. Les mesures de réduction des coûts de la médecine de ville doivent responsabiliser les professionnels de santé : il s'agit du numerus clausus qui fixe le nombre de professionnels à l'entrée en formation pour limiter l'offre de soins, des références médicales opposables (RMO) qui indiquent les prescriptions et les actes nécessaires au traitement d'une pathologie, le dossier médical personnel informatisé (DMP) qui retrace la « vie médicale du patient ». Il s'agit aussi d'inciter les usagers à consommer moins, à modifier leurs comportements, avec la mise en place d'une politique de prévention (campagnes d'information) et l'instauration du parcours de soins coordonnés (choix du médecin traitant pour limiter le nomadisme médical). La participation des patients augmente à travers la mise en place du ticket modérateur (part qui reste à leur charge), la participation forfaitaire de 1 € et de 18 € sur les actes lourds, le forfait hospitalier journalier, la franchise sur les médicaments, sur les actes d'auxiliaires médicaux, sur les transports sanitaires et le déremboursement de médicaments pour limiter la demande. Dépenses de santé en Martinique En 2008, près de 950 millions d'euros de dépenses de santé ont été pris en charge par l'Assurance Maladie en Martinique. Ces dépenses restent relativement stables depuis 2007 après avoir progressé de 7,7% entre 2006 et 2007. Les dépenses de santé en Martinique s’élevaient, en 2007, à 2.216 euros par habitant, contre 2.722 en France métropolitaine. Malgré un taux de croissance annuel des dépenses de santé par habitant en Martinique au-dessus du taux métropolitain depuis plusieurs années, le rattrapage se fait encore attendre : sur la période 1998 à 2007, l'écart des dépenses de santé par habitant entre Martinique et métropole se situe à un peu plus de 500 euros. Pourtant, sur la période 2006-2007, les dépenses de santé ont progressé de 7,7%, en Martinique alors que dans le même temps elles n'ont connu qu'une progression de 3,5% en France métropolitaine. Le différentiel de croissance entre les dépenses par habitant de France métropolitaine et Martinique baisse progressivement. Ainsi, si en 1999 un métropolitain consacrait en moyenne 46% de plus pour sa santé qu'un martiniquais, en 2007 ce différentiel n'est plus que de 22,8%. Le financement des soins et de la santé, à l’acte, à l’activité, payeurs Intervenants d’un système économique - Les consommateurs - Les producteurs - Les payeurs - Les régulateurs Statistiques de l’OCDE sur la santé 2014 Comment la France se positionne? La France se retrouve à la troisième place du classement OCDE sur les systèmes de santé, avec 11,6% de son PIB en 2014….. Un système onéreux !? Statistiques de l’OCDE sur la santé 2014 Comment la France se positionne? Les dépenses de santé représentaient 11.6% du PIB en France en 2012, plus de deux points de pourcentage de plus que la moyenne des pays de l’OCDE (9.3%). La France occupe le troisième rang en termes de dépenses de santé par rapport au PIB, après les États-Unis (16.9%) et les Pays-Bas (11.8%), mais avant la Suisse (11.4%) et l’Allemagne (11.3%). Le financement public représente la principale source de financement des dépenses de santé dans tous les pays de l’OCDE, à l’exception des États-Unis et du Chili. En France, 77% des dépenses de santé étaient financées par des fonds publics en 2012, un niveau un peu plus élevé que la moyenne des pays de l’OCDE (72%). Dépenses de santé, publiques et privées, en % du PIB, pays de l’OCDE, 2012 ou année la plus récente Taux de croissance des dépenses de santé (en termes réels) depuis 2004, France et moyenne OCDE Les dépenses de santé en France ont augmenté en termes réels (c’est-à-dire hors inflation) d’environ 3% en 2009, mais ce taux de croissance a fortement ralenti depuis pour atteindre environ 1% en 2012. Dans plusieurs pays de l’OCDE y compris la France, la réduction des dépenses de médicaments a contribué au ralentissement général des dépenses de santé ces dernières années. En France, les dépenses de médicaments en termes réels ont quasiment stagné en 2010 puis diminué en 2011 et 2012. Ces réductions s’expliquent notamment par le déremboursement de certains médicaments, des réductions du prix de certains médicaments et le développement du marché des génériques, lié à la fois à l’expiration des brevets pour certains médicaments et la promotion de l’utilisation des génériques auprès des patients, médecins et pharmaciens. La part des médicaments génériques en valeur a augmenté de près de 60% en France entre 2008 et 2012 (passant de 10.2% à 16.2% des médicaments remboursés), bien que cette part reste toujours moins élevée que dans d’autres pays comme l’Allemagne et le Royaume-Uni. Taux de croissance des dépenses de médicaments (en termes réels) depuis 2009, France et moyenne OCDE L’état de santé de la population et les facteurs de risque En 2012, l’espérance de vie à la naissance en France a atteint 82.1 ans, environ 2 années de plus que la moyenne des pays de l’OCDE (80.2 ans). Le Japon enregistrait l’espérance de vie la plus élevée (83.2 ans), suivie de l’Islande et de la Suisse avec des espérances de vie de 83.0 et 82.8 ans. La proportion d’adultes qui fument quotidiennement a diminué quelque peu en France au cours de la dernière décennie, passant de 27% en 2000 à 24% en 2012, mais reste au-dessus de la moyenne des pays de l’OCDE (20.7%). La Suède, l’Islande, l’Australie et les États-Unis fournissent des exemples de pays qui ont réduit plus fortement la prévalence du tabagisme. Ils enregistrent des taux inférieurs à 15% de la population adulte qui fume quotidiennement. Les problèmes d’obésité ont considérablement augmenté en France comme dans la plupart des autres pays de l’OCDE. En France, le taux d’obésité parmi la population adulte (basé sur des données auto-déclarées) est passé de 9% en 2000 à 14.5% en 2012. Ce taux reste inférieur à plusieurs autres pays de l’OCDE, mais cette augmentation de l’obésité contribuera à accroître la prévalence de certaines maladies chroniques (comme le diabète et les maladies cardiovasculaires) et ainsi à exercer des pressions à la hausse sur les dépenses de santé. Chiffres clés pour la France tirés de Statistiques de l’OCDE sur la santé 2014 Chiffres clés pour la France tirés de Statistiques de l’OCDE sur la santé 2014 Les risques sociaux 1. Maladie 2. Maternité 3. Invalidité 4. Décès 5. Accident du travail 6. Maladie professionnelle 7. Vieillesse 8. Famille 9. Chômage 10. Dépendance / Précarité LA PROTECTION SOCIALE Cette garantie s’exerce par l’affiliation des intéressés et le rattachement de leurs ayants droit à un régime obligatoire Depuis la CMU (2000), la totalité de la population est protégée Le régime général de la SS Le plus important (80 % de la population) est organisé par branches de risques : • Assurance maladie risques maladie, maternité, invalidité, décès et risque des accidents du travail Les CPAM sont réunies entre elle par l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladies(URCAM). Échelon national CNAMTS Échelons locaux CRAM et CPAM • Vieillesse La Caisse Nationale Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés (CNAVTS) • Famille La Caisse Nationale des Allocations Familiales (CNAF) Les différents régimes de l’AM • La Mutualité Sociale Agricole (MSA) : • Couvre les exploitants et salariés agricoles • 9 % de la population • La Caisse Nationale d’Assurance Professions Indépendantes (CANAM) : Maladie des • Artisans, commerçants, professions libérales • 6 % de la population • Régimes particuliers : mines, SNCF, RATP, marins … L’Assurance Maladie est gérée par des régimes professionnels • Le Régime général (CNAMTS) • La Mutualité sociale agricole (MSA) • La Caisse nationale d’assurance maladie des professions indépendantes (CANAM) • Régimes spéciaux (SNCF, fonctionnaires de l’Etat, EDF…) régime général : 82,2% régime agricole : 7,8% professions indépendantes : 5,3% régimes spéciaux de salariés : 4,7%. Assurance Maladie La Sécurité sociale est en charge de 3 risques : maladie, famille, vieillesse Création en 1945 Fondé sur le travail : cotisations Les personnes protégées sont les « assurés sociaux » Branche maladie de la Sécu = Assurance Maladie 75% des dépenses de santé assumées par l’AM La protection sociale Maladie • Essentiellement l’Assurance Maladie : branche de la Sécurité Sociale : 76 % des dépenses de Santé • L’AM protège la totalité de la population : Base professionnelle ou familiale (ayant-droits) Chômeurs CMU • Comprend différents régimes placés sous la tutelle de la Direction de la Sécurité Sociale du Ministère de Affaires Sociales Ayants droit - Le conjoint, même séparé de corps, n’exerçant pas d'activité professionnelle - Le pacsé, n’exerçant pas d'activité professionnelle - Le concubin, n’exerçant pas d’activité professionnelle - Les enfants à la charge de l'assuré, du conjoint, du concubin ou pacsé ayant droit légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptifs ou recueillis : de moins de 16 ans, jusqu'à 20 ans s'ils poursuivent leurs études ou sont dans l'impossibilité de travailler par suite d'infirmité ou de maladie jusqu'à la fin de l'année scolaire au cours de laquelle l'enfant atteint 21 ans, si sa scolarité a été retardée pour cause de maladie - Un ascendant, un descendant, un collatéral, un allié à condition de vivre chez l’assuré et de se consacrer aux travaux ménagers et à l’éducation d’au moins 2 enfants de moins de 14 ans à la charge de l’assuré - Une seule autre personne qui vit avec un assuré depuis au moins un an et est à sa charge totale et permanente, et qui n’est pas soumis à un régime obligatoire Couverture Maladie Universelle (CMU) Et si l’on ne remplit aucune des conditions précédentes ? La CMU de base ( 01.01.2000) permet : • d’affilier au régime général, • sous condition de résidence et de régularité de séjour • Les personnes ne relevant d’aucun régime obligatoire que ce soit au titre d’assuré ou d’ayant droit ou de maintien de droit • la gratuité ou non de cette couverture en fonction des revenus fiscaux de référence (cotisation est prévue au delà de 6 505 € de revenu annuel) • d’accéder aux prestations en nature des assurances maladie maternité. L’aide médicale d ’Etat (AME) Et si l’on est étranger en situation irrégulière ? AME Les Recettes: = 3 sources • les cotisations • le financement public • l’imposition L’organisation de la sécurité sociale est fondée sur le principe de la solidarité nationale Les cotisations Répartition : – Patronales : 37,3 % – Salariales : 16,8 % – Travailleurs indépendants : 3,5 % – Autres : 8,9 % Les payeurs du système de Santé • l’assurance maladie (pour la plus grande partie) • le patient (part marginale : ticket modérateur) • assurances complémentaires (mutuelles, assurances privées) n’est ni le prescripteur, ni le consommateur ne peut contester ni la pertinence ni la qualité d’un acte médical ne peut refuser une surprescription ou une surconsommation Mais contrôles SS La CNAMTS • Responsable de l’équilibre financier de l’AM • Assume certaines missions en matière de prévention et d’action sanitaire et sociale • Organise le contrôle médical sur l’activité des professionnels de santé et sur les établissements • Donne son avis sur les propositions de loi et les règlements entrant dans son domaine de compétence Les échelons locaux • CRAM : Assument des tâches d’intérêt commun aux CPAM Prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles Programmes d’action sanitaire et sociale • CPAM : Compétence locale Une ou plusieurs caisses par département Responsables de l’affiliation des assurés, des prestations, de l’action sanitaire et sociale locale, d’actions de prévention Les différents régimes de l’AM • La Mutualité Sociale Agricole (MSA) : Couvre les exploitants et salariés agricoles 9 % de la population • La Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM) : Artisans, commerçants, professions libérales 6 % de la population • Régimes particuliers : mines, SNCF, RATP, marins … L’assurance complémentaire • Les Mutuelles : 6500 groupements mutualistes 30 millions d’assurés 7,1 % des dépenses de soins médicaux • Les Compagnies d’Assurance : 80 compagnies privées, régies par le code des assurances 3 % des dépenses • Les Institutions de Prévoyance : Une vingtaine, gérées par les syndicats et les employeurs 2 % des dépenses METHODOLOGIE DE FACTURATION • LA CONVENTION NATIONALE • LE PARCOURS DES SOINS • LA CIRCULAIRE FRONTIERE LA N.G.A.P : Nomenclature Générale des Actes Professionnels LA C.C.A.M : Classification Commune des Actes Médicaux METHODOLOGIE DE FACTURATION Notation d'un acte Le praticien ou l'auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l'acte pratiqué, mais simplement sa codification, comportant le numéro de code de l'acte figurant à la Nomenclature. Recueil des actes à la source • Les actes doivent être renseignés par les personnes qui les effectuent : Medecin ou personnel soignant OBJECTIF EXHAUSTIVITE DES ACTES EFFECTUES Recueil des actes à la source • MEDECINS • PARAMEDICAUX Récupérer la fiche de saisie des actes Cocher le code correspondant au statut du patient dans le parcours des soins *cocher ALD en rapport (oui ou non) Cocher les actes, modificateurs, suppléments et codes associations sur la fiche de saisie Saisir les actes paramédicaux sur la fiche de saisie Transmettre la fiche de saisie remplie au secrétariat NGAP : Libellés & Codes la N.G.A.P ? NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS • C’est la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux. • Ces nomenclatures s'imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d'Assurance Maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l'intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation. Tout acte est désigné par une lettre clé et un coefficient • La lettre clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux. • ex. MAJORATIONS EXISTANTES majorations liées à l’heure : réservé aux urgences • Actes infirmiers MI1- 20h-23h ou 5h-8h 9,15€ MI2 - 23h-5h 18,30€ MID - Actes infirmiers dimanche 7,802€ CONSULTATIONS EXTERNES : RAPPEL DES MAJORATIONS EXISTANTES / N MAJORATIONS LIEES A L’AGE GAP MAJORATIONS DE SPECIALITE MNO - Majoration nourrisson <= 2 ans 5€ (Applicable au généraliste, non cumulable avec FPE) FPE- Majoration pédiatre 9/24 mois 5€ (Applicable au médecin non cumulable avec MNO) MPE - Majoration psy, neuro –16 ans MTA - Majoration appareillage 20€ MCE - Majoration 1° consult diabète 10€ 6,7€ MPJ - Majoration -16 ans hors psy, neuro 5€ CONSULTATIONS EXTERNES : RAPPEL DES MAJORATIONS EXISTANTES / N G A P MAJORATIONS PARCOURS DE SOINS MCC – sur CSC si retour d’info 3,27€ MCS - sur CS si retour d’info médecin 3€ MCP - sur CSPSY si retour d’info 4€ MPC – Majoration pour spécialiste 2€ MPP – Majoration pour psy, neuro 2,7€ INFORMATIONS PARCOURS DE SOINS MTU – Prise en Charge en Urgence MTN – Nouveau Médecin Traitant MTR – Médecin Traitant Remplacé MTD – Médecin Traitant Déclaré MTO – Orienté par Médecin traitant MTH – PEC hors résidence habituelle HCS – Hors parcours de soins MT – Médecin Traitant Qu’est ce que le parcours de soins ? Le Parcours de Soins est instauré par la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie dite « Réforme de l’Assurance Maladie » Le Parcours de Soins Coordonnés est applicable dans – Les établissements publics de santé – Les établissements de santé privés antérieurement financés par dotation globale Toutes les activités suivantes sont concernées par le Parcours de Soins Coordonnés – Les actes et consultations externes, y compris dans les services d’urgence – Les séjours Objectif de rationalisation des soins Son respect conditionne la prise en charge normale des dépenses de santé. A défaut, les patients s'exposent à des majorations financières. PAS DE MEDECIN TRAITANT DECLARE Majoration de 20% des tarifs La CGSS rembourse que 50% (pas de prise en charge par les mutuelles) DONC DECLARER VOTRE MEDECIN TRAITANT Qu’est ce que la circulaire frontière ? Texte législatif Instruction N°DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d'un Groupe Homogène de Séjour (GHS) pour les prises en charge hospitalières de moins d'une journée ainsi que pour les prises en charge dans une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) La circulaire frontière ? Texte législatif Instruction N°DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 • Quelles sont les nouveautés de la circulaire frontière 2010 ? Une nouvelle prestation hospitalière, dénommée forfait « sécurité et environnement hospitalier » (SE), a été créée. Cette prestation a pour objet de financer les établissements pour le recours à leur plateau technique, dans la mesure où la réalisation de certains actes techniques suppose une mobilisation de ressources par l'établissement. AUTORISANT LA FACTURATION D’UN GHS L'article 6 (3°) de l’arrêté du 19 février 2009 . Une hospitalisation ne peut être facturé que si son état de santé présente les caractéristiques suivantes : 1) un caractère instable 2) nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation, 3 ) nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques Arrêté du 27.02.2017 modifié par l’ Arrêté du 03.05.2017 Art. 11. – Lorsque le patient est pris en charge moins d’une journée, à l’exception des cas où il est pris en charge dans un service d’urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : – une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; – un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ou une sage-femme ; – l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient. Lorsque l’une de ces conditions n’est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés aux articles L. 162-26 et L. 162-26-1 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville. Arrêté du 27.02.2017 modifié par l’ Arrêté du 03.05.2017 Art. 11 bis. – Par dérogation aux dispositions de l’article 11, lorsque le patient est pris en charge moins d’une journée, à l’exception des cas où il est pris en charge dans un service d’urgence, l’un des GHS figurant sur la liste 1 de l’annexe 9 peut être facturé dans les cas où les conditions cumulatives suivantes sont réalisées : 1o La prise en charge donne lieu à plusieurs activités parmi celles figurant sur la liste 2 de l’annexe 9 ou à au moins une de ces activités et à un acte 2o Les activités réalisées s’inscrivent dans un programme de soins formalisé dont la durée en nombre de venues du patient est définie et le contenu retracé, pour chaque venue du patient, dans le dossier médical ; 3o Ces activités et, le cas échéant, cet acte nécessitent: – une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des activités réalisées et, le cas échéant, de l’acte; – un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la prise en charge par une équipe pluridisciplinaire dont la coordination est assurée par un médecin; – l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation des activités réalisées et, le cas échéant, de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient. Lorsque l’une de ces conditions n’est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation des consultations ou actes mentionnés aux articles L. 162-26 et L. 162-26-1 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville. Le patient n’a pas déclaré de Médecin Traitant 1er Cas Le patient vient voir un généraliste C+HCS 2ème Cas Le patient vient voir un spécialiste • Cardiologue • Neurologie - Psychiatrie • Autres Spécialistes (HCS = hors parcours de soins) CSC + HCS CNP+HCS CS + HCS Le patient a déclaré un Médecin Traitant • Accès directs autorisés (sans passage par le médecin traitant) – Soins gynécologiques – Soins ophtalmologiques • Personnes non concernées par le dispositif – Enfants de – de 16 ans – Bénéficiaire de l’AME – Ressortissants de la caisse de Mayotte – Soins de psychiatrie et de neuropsychiatrie pour les patients de 16 à 26 ans – Etrangers de passage (conventions internationales Le dossier du patient devra permettre d’indiquer dans quelle catégorie se situe le patient vis-à-vis du dispositif du parcours de soins MT Médecin Traitant : Lorsque le patient vient voir son médecin traitant MTN Nouveau Médecin Traitant : Lorsqu’un patient vient en consultation chez un médecin qu’il déclare comme son nouveau médecin traitant MTR Médecin Traitant Remplacé : Lorsqu’un patient vient en consultation auprès de son médecin traitant mais qu’il est reçu par un remplaçant MTU Médecin Traitant Urgence : Lorsqu’un médecin reçoit un patient en consultation pour une urgence médicale MTD Médecin en Accès Direct : Lorsqu’un patient va en consultation chez un médecin hors parcours de soins (gynécologie, ophtalmologie, psychiatre et neuropsychologue) MTO Orientation par le Médecin traitant : Lorsqu’un médecin spécialiste reçoit un patient ayant consulté au préalable son médecin traitant déclaré (avec lettre et prescription) MTH Médecin Traitant Hors résidence habituelle : Lorsqu’un patient est reçu en consultation en dehors de sa résidence habituelle. HCS Hors Coordination des soins : Lorsqu’un patient n’a pas déclaré de médecin traitant. Ces indicateurs doivent être indiqués afin d’être remboursé par la CGSS à 70% au lieu de 50% LE FINANCEMENT DES SOINS ET DE LA SANTE Les Régimes d’Assurance Maladie Les Modes de Paiement par l’Assurance Maladie LE REMBOURSEMENT DES ACTES INFIRMIERS La Tarification des Actes Infirmiers : - en exercice libéral : La NGAP -en milieu hospitalier : de la NGAP au PMSI et à la T2A LE FINANCEMENT DES SOINS ET DE LA SANTE 1. Les Régimes d’Assurance Maladie a. Les Modes de Paiement par l’Assurance Maladie Références bibliographiques : www.ameli.fr (site de l’assurance maladie), LES REGIMES D’ASSURANCE MALADIE L’UNCAM : créée par la loi de réforme de l'Assurance Maladie d'août 2004, l'Union Nationale des Caisses d‘Assurance Maladie (UNCAM) regroupe les trois principaux régimes d'assurance maladie : le régime général (CNAMTS), le régime agricole (MSA) et le régime social des indépendants (RSI) : • Le régime général : L'Assurance Maladie du régime général est la CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés. C’est l'assureur de quatre personnes sur cinq en France. Elle finance 75 % des dépenses de santé. • Le régime agricole : Il couvre les exploitants et les salariés agricoles. Il est géré par la caisse centrale de la Mutualité Sociale Agricole (MSA). • Le régime social des indépendants : Il couvre les artisans, commerçants, industriels et professions libérales. (sauf les professionnels de santé libéraux qui bénéficient d’un régime particulier au sein de la CNAMTS). A côté de ces trois principaux régimes, il existe plusieurs régimes dits « spéciaux » : le régime des marins et inscrits maritimes, le régime des mines, de la SNCF, de la RATP, d'EDF-GDF, de la Banque de France, de l'Assemblée nationale, du Sénat, le régime des clercs et employés de notaire, le régime des ministres du culte, la Caisse Nationale 75 Militaire, etc. CONVENTIONS NATIONALES et ONDAM Les relations entre les professionnels de santé libéraux et L’Assurance Maladie sont encadrées par des accords « conventionnels » passés entre l'UNCAM et les syndicats représentatifs des différentes professions de santé. Chaque profession bénéficie d’une Convention spécifique, renégociée tous les 5 ans, suite à une enquête relative à la représentativité de ses syndicats (libéraux). La convention peut être signée par un seul, plusieurs ou tous les syndicats d’une profession. Chaque négociation intermédiaire (tarifs par ex), au cours des 5 années que dure une convention donne lieu à l’édition d’un avenant conventionnel. Seul un professionnel conventionné peut faire bénéficier ses patients du remboursement de ses prestations « au tarif conventionnel » par un organisme d’Assurance Maladie. Les missions de la CNAMTS sont encadrées par : - une convention d’objectifs et de gestion (COG) conclue avec l’État pour une durée de quatre ans, - l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) ,voté chaque année par le Parlement, qui dresse l’objectif de prévision des dépenses de soins de ville et à l’hôpital. LES MODES DE PAIEMENT PAR L’ASSURANCE MALADIE • Le paiement direct Paiement par le patient à la fin des soins (remboursement du patient par sa caisse) : rarissime en exercice libéral infirmier ou réservé aux actes isolés. (Conventionnellement, cela devrait concerner toutes les prises en charge inférieures à une valeur de 10 AMI : 35 €) • Le tiers payant C’est le paiement des soins par les mutuelles ou les assurances complémentaires santé qui prennent en charge le règlement direct du ticket modérateur aux professionnels, en complément du paiement de la part obligatoire par la SS. Toutes les mutuelles et assurances ne le pratiquent pas pour les IDE et l’infirmier est en droit de demander le règlement direct de tout ou partie des soins par le patient. – La CMU complémentaire: La Couverture Maladie Universelle complémentaire, est une offre de prise en charge du ticket modérateur par l’Assurance Maladie pour des assurés en dessous d’un certain plafond de revenus (env 500 €). LES MODES DE PAIEMENT PAR L’ASSURANCE MALADIE • Le paiement différé : C’est la prise en charge et le paiement à 100 %, des soins médicaux, examens et médicaments directement au professionnel de santé, par la caisse d’assurance maladie, dans la limite des tarifs fixés par la sécurité sociale. Il existe plusieurs causes de prise en charge à 100 % : – L’ ALD : Une affection de longue durée est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux , inscrite sur une liste de 30 ALD, établie par le Ministre de la Santé. l'Assurance Maladie rembourse à 100 % les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires pour cette affection. – L’ invalidité : incapacité à reprendre une activité professionnelle, suite à un accident ou une maladie invalidante d'origine non professionnelle, prise en charge pour la maladie et la maternité à l'exception des médicaments à vignette bleue remboursés à 35 % et à vignette orange remboursés à 15 %. LES MODES DE PAIEMENT PAR L’ASSURANCE MALADIE • L’AT : l’Accident de Travail, est un accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise ». L'accident du travail englobe aussi l'accident survenu pendant le trajet aller-retour entre le domicile et le lieu de travail. Les soins et prestations en rapport avec l’AT sont pris en charge à 100 %. • La Maternité à partir du premier jour du 6ème mois de grossesse, tous les frais médicaux remboursables sont pris en charge à 100 %, jusqu'au douzième jour après l’accouchement Durant cette période , il y a également exonération de la participation forfaitaire de 1 euro et de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports. • L’AME : l’Aide Médicale d’Etat est destinée à permettre, sous conditions de ressources, l’accès aux soins des personnes en situation irrégulière qui ne disposent d’aucune couverture sociale, à condition de résider en France depuis plus de trois mois. LES MODES DE PAIEMENT PAR L’ASSURANCE MALADIE La CMU de base : La Couverture maladie universelle (C.M.U.) de base facilite l’accès aux soins et le remboursement des soins, prestations et médicaments à toute personne résidant en France depuis plus de 3 mois et qui n’est pas déjà couverte par un autre régime obligatoire d’Assurance Maladie. PS : La télétransmission C’est la transmission télématique des feuilles de soins, de l’ordinateur du professionnel aux ordinateurs des caisses et des mutuelles. Ce support vise à terme à supprimer le support papier de la facturation des feuilles de soins, grâce à la télétransmission de Feuilles de Soins Electronique (FSE). La télétransmission représente 99 % des facturations infirmières. LE REMBOURSEMENT DES ACTES INFIRMIERS 2. TARIFICATION DES ACTES INFIRMIERS EN EXERCICE LIBERAL : La NGAP Références bibliographiques : www.ameli.fr (site de l’assurance maladie), livre de la NGAP www.legifrance.gouv.fr , Arrêté du 12 octobre 2000 La NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels Arrêté du 12 octobre 2000 La Nomenclature générale des actes professionnels établit la liste et la cotation des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux, pris en charge par l'Assurance Maladie. A compter du 30 mars 2005, elle a été progressivement remplacée par : la CCAM (Classification Commune des Actes médicaux) et la NGAP "résiduelle" pour les soins non repris à la CCAM. LE REMBOURSEMENT DES ACTES INFIRMIERS INFIRMIERS LIBERAUX GUIDE PRATIQUE NGAP http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/GUIDE_NGAP_IDE_21mars16.pdf Principes • La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ~ Titre XVI – Soins Infirmiers ~ permet d’indiquer aux organismes d’Assurance Maladie la valeur des actes tout en respectant le secret professionnel. • Les actes infirmiers sont désignés par une lettre-clé et un coefficient. • La NGAP est indispensable à l’exercice de l’activité quotidienne des infirmiers. • Les textes sont consultables sur le site ameli.fr Principes • Les actes pris en charge par l’assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations (article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale). • Les actes suivants (liste non exhaustive), non inscrits à la NGAP, ne sont pas remboursables par l’assurance maladie : - pose de bas ou de bandes de contention - instillation de collyres - prise de tension - aspiration par sonde nasale - distribution de médicaments hors patients traités pour maladies psychiatriques - ablation de sonde vésicale DISPOSITIONS GENERALES • LETTRES-CLÉS ET COEFFICIENTS La lettre-clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux • AMI Actes pratiqués par l’infirmier(ère), à l’exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre-clé AIS • AIS Actes infirmiers de soins. La lettre-clé AIS est applicable aux séances de soins infirmiers et aux gardes au domicile des malades • DI Rémunération pour l'élaboration d'une démarche de soins infirmiers ou le renouvellement Le coefficient est un nombre indiquant la valeur relative de chaque acte professionnel. DISPOSITIONS GENERALES ARTICLE 11 B • Lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. • Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. DISPOSITIONS GENERALES FRAIS DE DÉPLACEMENT (art. 13) • L’indemnité de déplacement est remboursée si le médecin prescripteur a expressément mentionné sur la prescription médicale que l’acte est à réaliser au domicile du patient. • Ce remboursement est limité à la distance séparant le cabinet du professionnel de santé le plus proche du domicile du patient. • Cette indemnité de déplacement comprend : - une indemnité forfaitaire lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel de l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à 2 km - une indemnité kilométrique lorsque la distance séparant la résidence du malade et le domicile professionnel de l’auxiliaire médical est supérieure à 2 km DISPOSITIONS GENERALES ACTES EFFECTUÉS LA NUIT OU LE DIMANCHE (art. 14) Les majorations de nuit ne peuvent être facturées que si la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit. De même, les majorations de dimanche ou jour férié ne peuvent être facturées que si la prescription du médecin indique la nécessité d'une exécution rigoureusement quotidienne. Lorsque, en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme des actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne. DISPOSITIONS GENERALES ACTES SOUMIS À ENTENTE PRÉALABLE Lorsqu'un accord est exigé, en application du Décret n° 2001 – 532 du 20 Juin 2001, préalablement au remboursement d'un acte et d'un traitement par un organisme de Sécurité Sociale, le silence gardé pendant plus de 15 jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation. Mention « AP » dans la NGAP DISPOSITIONS GENERALES MAJORATION POUR ACTE UNIQUE « MAU » (décision Uncam du 20/12/11) Cette majoration s’applique aux actes uniques cotés AMI 1 ou AMI 1,5, réalisés au cabinet ou au domicile du patient. En cas d'actes en série (par exemple une prescription 2 fois par jour pendant 5 jours d'une injection cotée AMI 1) la majoration MAU pourra être facturée à chaque intervention de l'infirmier, si cet acte est le seul acte réalisé au cours de cette intervention. DISPOSITIONS GENERALES MAJORATION DE COORDINATION INFIRMIER « MCI » (décision Uncam du 20/12/11) Cette majoration s’applique aux soins, réalisés à domicile, dispensés à des patients en soins palliatifs ou à des patients nécessitant des pansements lourds et complexes. Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention. DISPOSITIONS GENERALES La MCI, pour être facturée, ne nécessite pas de prescription médicale spécifique. Il n'est donc pas nécessaire que le médecin indique la notion de patient en soin palliatif ni de pansement complexe sur la prescription de soins infirmiers. Il appartient à l'infirmier de vérifier, au regard de la définition de cette notion, que le patient est bien en soins palliatifs. L'infirmier peut toujours en cas de doute contacter le médecin traitant. DISPOSITIONS GENERALES Qu'est-ce qu'une prise en charge d'un patient en soins palliatifs ? La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. La notion de prise en charge en soins palliatifs n'est pas équivalente à celle de prise en charge d'un patient atteint de pathologies dégénératives. Elle vise les patients en fin de vie et en phase terminale. En conséquence, la prise en charge à domicile de patients atteints d'un cancer ou de pathologies dégénératives n'implique pas forcément un "soin palliatif". Elle ne permet donc pas de manière systématique de facturer une MCI. DISPOSITIONS GENERALES REGLES DE CUMUL Règles générales : Article 11 B – Actes multiples au cours de la même séance L'article 11B pose le principe que seul l'acte du coefficient le plus important est coté à 100%. Le second acte réalisé lors de la même séance est coté à 50%. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires. Le Titre XVI prévoit des exceptions à l’application de l’article 11B L'article 11B de la NGAP ne s'applique pas : DISPOSITIONS GENERALES Particularité des actes AIS Article 3. - Notation d'un acte « Le praticien ou l'auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l'acte pratiqué, mais simplement sa codification, comportant le numéro de code de l’acte figurant à la Nomenclature. Toutefois, à titre transitoire, et jusqu'à la date à compter de laquelle l' obligation de codification (CCAM) deviendra effective, le praticien ou l’auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de soins : • 1. La lettre-clé prévue à l’article précédent selon le type de l’acte et la qualité de celui qui l'exécute ; • 2. immédiatement après le coefficient fixé par la Nomenclature. » Exemples : injection sous cutanée = pansement de cicatrice chirurgicale = 2 séances de soins infirmiers (2 x ½ h) = AMI (lettre clé) 1 (coefficient) + MAU 1 AMI (lettre clé) 2 (coefficient) 2 (nb) AIS (lettre clé) 3 (coefficient) Article 5. - Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : • a) Les actes effectués personnellement par un médecin ; • b) Les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sagefemme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ; • c) Les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. » Article 7. - Entente préalable La caisse d'Assurance Maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge. Sont soumis à la formalité de l'entente préalable : • 1. les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation. • 2. les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d'entente préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre E. Lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'entente préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance. Les demandes d'entente préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre de la Santé publique et de la Sécurité sociale. Lorsqu'un accord est exigé, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de 15 jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation. • Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis Article 11. - Actes multiples au cours de la même séance (Actes en K, KC, KCC, KE, D, DC, SF, SFI, AMI, AIS, AMP, AMO, AMY, effectués au cours de la même séance.) 1. Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. • Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. • Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. 2. En cas d' actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués (1). 3. lorsque plusieurs actes sont accomplis dans la même séance sur un même malade, ils ne peuvent donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens que si ceux-ci sont des spécialistes ou compétents exclusifs ou des auxiliaires médicaux de disciplines différentes. » Exemples : Pst de plaie post-op + inj SC d’HBPM = AMI 2 + AMI 1 /2 Pst de plusieurs plaies post-op + inj SC = AMI 2 + AMI 2 /2 (+ AMI 1 Gratuit) 2 séances de soins + Pst de plaie post-op= 2 AIS 3 (+ AMI 2 Gratuit) Dérogation à l’Article 11 : Cumul à taux plein pour certains actes multiples au cours de la même séance Pour chacune des professions concernées par la NGAP, il peut y avoir dérogation pour cumuler à taux plein certains actes réalisés au cours d’une même séance de soins . Pour les soins infirmiers, ces dérogations concernent : • les actes relatifs aux différentes étapes d’une perfusion, • des « grands pansements » ou des perfusions réalisés au cours de séances de soins infirmiers (AIS), • les soins aux patients diabétiques (glycémie capillaire, insulines, pansements en liens avec le diabète), en dehors des séances de soins infirmiers. Exemples : Préparation + pose + surveillance perf IVD ½ h = 1 AMI 3 + 1 AMI 2 + 1 AMI 2 Mais : 2 séances de soins + Pst d’escarre sacrée 2 séances + Pst d’escarres sacrée et talon Mais : Glycémie capillaire + inj d’insuline semilente = 1 AMI 1 + 1 AMI 1 Glycémie + inj d’insuline + pst mal perforant plantaire= 1 AMI 1 + 1 AMI 1 + 1 AMI 4 + 1 MCI 1 2 séances de soins + glycémie et insuline = 2 AIS 3 (+ 2 AMI 1 gratuits) = 2 AIS 3 + 1 AMI 4 + 1 MCI 1 = 2 AIS 3 + 1 AMI 4 + 1 AMI 4/2 + 1 MCI 1 VALEURS DES LETTRES CLES VALEURS DES LETTRES CLES (au 27 mai 2012) COTATION PRIX Métropole Outre-mer AMI 3.15 3.30 Valeur de la lettre-clé MAU MAU 1.35 1.35 Valeur de la lettre-clé MCI MCI 5.00 5.00 Valeur de la lettre-clé AIS AIS 2,65 2.70 Valeur de la lettre-clé DI (Démarche) DI 10,00 10.00 Déplacement au domicile du malade IFD 2,50 2.50 Indemnité horokilométrique IHK 0,35 0,50 3,40 0,35 0,50 3,66 ISD (ID) 8.00 8.00 ISN (IN) 9,15 9.15 ISNN (INN) 18,30 18.30 Valeur de la lettre-clé AMI - Plaine - Montagne - à pied ou à ski Majoration supplémentaire de dimanche (y compris le samedi après-midi si la prescription a été faite après 12h) Majoration supplémentaire de nuit (de 20 h à 8 h) Majoration supplémentaire de nuit (de 23 h à 5 h) EVOLUTION DE L’ ACTE MOYEN INFIRMIER ET DE LA CONSULTATION MEDICALE (valeurs en F) ANNEES 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1990 1991 1992 1997 1999 2000 2010 PRIX REEL CONSULTATION 31,00 (4.73 €) 35,00 (5.34 €) 39,00 (5.95 €) 41,00 (6.25 €) 43,00 (6.56 €) 52,21 (7.96 €) 55,63 (8.02 €) 63,26 (9.64 €) 68,13 (10.39 €) 72,85 (11.12 €) 75,19 (11.46 €) 81,67 (12.45 €) 85,00 (12.96 €) 90,00 (13.72 €) 100,00 (15.24 €) 115,00 (17.53 €) 144.31 (22 €) 1 IM = AMI 1 6,30 (0.96 €) 6,80 (1.04 €) 7,40 (1.13 €) 8,10 (1.23 €) 9,00 (1.37 €) 10,30 (1.57 €) 11,10 (1.69 €) 12.70 (1.94 €) 14,00 (2.13 €) 14,30 (2.18 €) 15,00 (2.29 €) 15,50 (2.36 €) 16.50 (2.52 €) 17,30 (2.64 €) 17,50 (2.67 €) 20.66 (3.15 €) AMI avec même pourcentage d’augmentation que la consultation 7,11 (1.08 €) 7,93 (1.21 €) 8,33 (1. 27 €) 8,74 (1. 33 €) 10,61 (1.62 €) 11,31 (1.72 €) 12,86 (1.86 €) 13,85 (2.11 €) 14,81 (2.26 €) 15,28 (2.33 €) 16,60 (2.53 €) 17,27 (2.63 €) PRIX REEL 1 séance avec même pourcentage 1 séance de soins d’augmentation que infirmiers. la consultation AIS 3 18,90 (2.88 €) 20,40 (3.07 €) 22,20 (3.38 €) 24,30 (3.70 €) 27,00 (4.12 €) 30,90 (4.71 €) (1984 : AIS # AMI) 33,30 (5.08 €) 18,29 (2.79 €) 21,34 (3.25 €) 23,78 (3.63 €) 25,00 (3.81 €) 26,22 (4.00 €) 31,83 (4.85 €) 33,92 (5.17 €) 38,57 (5.88 €) 41,54 (6.33 €) 44,42 (6.77 €) 45,84 (6.99 €) 49,79 (7.59 €) 51,82 (7.90 €) 54,87 (8.36 €) 42,00 (6.40 €) 20,32 (3.10 €) 60,97 (9.29 €) 23,37 (3.56 €) 70,11 (10.69 €) 29.32 (4.47 €) 52.15 (7.95 €) 87.98 (13.41 €) Si il avait été appliqué le même taux d’augmentation aux actes infirmiers qu’à la consultation médicale, entre 1976 et 2010 : une injection coûterait en 2010 : 4.47 € (au lieu de 3.15 € ) (+41.9 %) une séance de soins coûterait en 2010 : 13.41 € (au lieu de 7.95 € ) (+ 68.7 %) Soins de pratique courante Soins de pratique courante en AMI • • • • • • • • • • Prélèvements et injections Pansements courants Pansements lourds et complexes Pose de sonde et alimentation Soins portant sur l’appareil digestif Soin portant sur l’appareil respiratoire Test et soins portant sur l’enveloppe cutanée Soins portant sur l’appareil génito-urinaire Perfusions Surveillance et observation d’un patient à domicile SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I. PRELEVEMENTS ET INJECTIONS Injection sous-cutanée Injection intradermique Injection intramusculaire Prélèvement par ponction veineuse directe Injection intraveineuse directe isolée Injection intraveineuse directe en série Injection intraveineuse directe chez une enfant de moins de cinq ans Injection d’un implant sous-cutané Saignée Prélèvement aseptique cutané ou de sécrétions muqueuses, prélèvement de selles ou d’urine COTATION AMI 1 + MAU 1 + MAU 1 + MAU 1,5 + MAU 2 1,5 + MAU 2 2,5 5 1 + MAU pour examens cytologiques, bactériologiques, mycologiques, virologiques ou parasitologies Injection d’un sérum d’origine humaine ou animale selon la méthode de Besredka, y compris la surveillance Injection d’un ou plusieurs allergènes, poursuivant un traitement d’hyposensibilisation spécifique, selon le protocole écrit, y compris la surveillance, la tenue du dossier de soins, la transmission des informations au médecin prescripteur Injection en goutte à goutte par voie rectale en 5 3 (E) 2 SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I. PANSEMENTS COURANTS Pansement de stomie COTATION en AMI 2 Pansement de trachéotomie, y compris l’aspiration et l’éventuel changement de canule ou sonde 2,25 Ablation de fils ou d’agrafes, dix ou moins, y compris le pansement éventuel 2 Ablation de fils ou d’agrafes, plus de dix, y compris le pansement éventuel 4 Autre pansement 2 PANSEMENTS LOURDS ET COMPLEXES nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse COTATION en AMI Pansements de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue, sur une surface supérieur à 5 % de la surface corporelle Pansement d’ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm2 4 + MCI Pansement d’amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation 4 + MCI Pansement de fistule digestive 4 + MCI Pansement pour pertes de substance traumatique ou néoplasique, avec lésions profondes, sous aponévrotiques, musculaires, tendineuses ou osseuses Pansement chirurgical nécessitant un méchage ou une irrigation 4 + MCI Pansement d’escarre profonde et étendue atteignant les muscles et les tendons 4 + MCI Pansement chirurgical avec matériel d’ostéosynthèse extériorisé 4 + MCI 4 + MCI 4 + MCI CHAPITRE – SOINSET DE PRATIQUE COURANTE - COTATION ACTES POSE DEI SONDE ALIMENTATION en AMI EN A.M.I. Pose de sonde gastrique Alimentation entérale par gavage ou en déclive ou par nutri-pompe, y compris la surveillance, par séance Alimentation entérale par voie jéjunale avec sondage de la stomie, y compris le pansement et la surveillance SOINS PORTANT SUR L’APPAREIL DIGESTIF Soins de bouche avec application de produits médicamenteux au décours immédiat d’une radiothérapie Lavement évacuateur ou médicamenteux Extraction de fécalome ou extraction manuelle des selles SOINS PORTANT SUR L’APPAREIL RESPIRATOIRE 3 3 4 COTATION en AMI 1,25 + MAU 3 3 COTATION en AMI Séance d’aérosol 1,5 + MAU Lavage d’un sinus 2 TEST ET SOINS PORTANT SUR L’ENVELOPPE CUTANEE COTATION en AMI Pulvérisation de produit (s) médicamenteux 1,25 + MAU Réalisation de test tuberculinique 0,50 + MAU Lecture d’un timbre tuberculinique et transmission d’informations au médecin prescripteur 12.60 € 1 + MAU 12.60 € SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I. SOINS PORTANT SUR L’APPAREIL GENITOURINAIRE COTATION en AMI Injection vaginale 1,25 + MAU Soins gynécologiques au décours immédiat d’un traitement par curiethérapie 1,50 + MAU Cathétérisme urétral chez la femme 3 Cathétérisme urétral chez l’homme 4 Changement de sonde urinaire à demeure chez la femme 3 Changement de sonde urinaire à demeure chez l’homme Education à l’auto-sondage comprenant le sondage éventuel, avec un maximum de dix 4 séances Réadaptation de vessie neurologique comprenant le sondage éventuel 3,5 4,5 Les deux cotations précédentes ne sont pas cumulables avec celles relatives au cathétérisme urétral ou au changement de sonde urinaire. Instillation et/ou lavage vésical (sonde en place) Pose isolée d’un étui pénien, une fois par vingt-quatre heures 1,25 + MAU 1 + MAU SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I. PERFUSIONS COTATION AMI Préparation, remplissage, programmation de matériel pour perfusion à domicile : en 3 infuser, pompe portable, pousse seringue Pose de perfusion par voie sous-cutanée ou rectale 2 Pose ou changement d’un dispositif intraveineux 3 Changement de flacon (s) ou branchement sur dispositif en place Arrêt et retrait du dispositif de la perfusion, pansement éventuel, tenue du dossier de soins 2 1 + MAU et transmission des informations au médecin prescripteur Organisation de la surveillance de la perfusion (ne peuvent être notés à l’occasion de cet acte, des frais de déplacement ou des majorations de nuit ou de dimanche) : -de moins de huit heures -de plus de huit heures 2 4 Les cotations des différents stades d’une perfusion se cumulent à taux plein sur dérogation à l’article 11B des dispositions générales. Ces cotations comprennent, le cas échéant, l’injection de produits médicamenteux par l’intermédiaire d’une tubulure. Exemple : perfusion IV 30 mn sur diffuseur : Préparation (AMI 3) + Pose IV (AMI 3) + surveillance 30 mn (AMI 2) + retrait (AMI 1 + MAU) = 2 AMI 3 + 1 AMI 2 + 1 AMI 1 + 1 MAU 21.15 € + 1.35 SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I. SURVEILLANCE ET OBSERVATION D’UN PATIENT A DOMICILE COTATION AMI en Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile (*) des 1 + MAU patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance par passage Au-delà du premier mois par passage 1 + MAU (E) Surveillance et observation d’un patient lors de la mise en œuvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci, sauf pour les patients diabétiques insulino dépendants, avec établissement d’une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze jours, par jour 1 + MAU Surveillance et observation d’un patient diabétique insulino dépendant dont l’état nécessite une adaptation régulière des doses d’insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d’une fiche de surveillance, par séance 1 + MAU Soins spécialisés • Soins d’entretien des cathéters • Injections et prélèvements • Soins portant sur l’appareil digestif et urinaire • Perfusion intraveineuse par l’intermédiaire d’un cathéter veineux central ou d’un site implanté • Traitement à domicile d’un patient atteint de mucoviscidose par perfusions d’antibiotiques • Actes du traitement spécifique à domicile d’un patient immunodéprimé ou cancéreux Soins spécialisés Soins demandant une actualisation des compétences, un protocole thérapeutique, l’élaboration et la tenue des dossiers de soins, la transmission d’informations au médecin prescripteur. COTATION SOINS D’ENTRETIEN DES CATHETERS en AMI Séance d’entretien de cathéter (s) en dehors des perfusions y compris le pansement : -Cathéter péritonéal : soins au sérum physiologique et pansement -Cathéter veineux central ou site implantable : héparinisation et pansement -Pansement de cathéter (s) veineux central ou péritonéal sans hépatisation 4 4 3 INJECTIONS ET PRELEVEMENTS COTATION en AMI Injection d’analgésique (s), à l’exclusion de la première par l’intermédiaire d’un cathéter intrathécal ou péridural Injection intraveineuse par l’intermédiaire d’un site implanté, y compris l’héparinisation et le 5E pansement Injection intraveineuse par l’intermédiaire d’un cathéter central, y compris l’héparinisation et le pansement Prélèvement sanguin sur cathéter veineux central extériorisé ou chambre implantable SOINS PORTANT SUR L’APPAREIL DIGESTIF ET URINAIRE Irrigation colique dans les suites immédiates d’une stomie définitive, incluant le pansement et la surveillance de l’évacuation, avec un maximum de vingt séances, par séance Dialyse péritonéale avec un maximum de quatre séance par jour, par séance 4 3 1 + MAU COTATION en AMI 4 4 Dialyse péritonéale par cycleur : -branchement ou débranchement par séance -organisation de la surveillance, par période de douze heures 4 4 12.60 € Soins spécialisés PERFUSION INTRAVEINEUSE PAR L’INTERMEDIAIRE D’UN CATHETER VEINEUX CENTRAL OU D’UN SITE IMPLANTE Préparation, remplissage, programmation de matériel pour perfusion à domicile, infuser, pompe portable, pousse-seringue COTATION en AMI 3 Branchement de la perfusion et mise en route du dispositif 4 Changement de flacon (s) 2 Arrêt et retrait du dispositif, y compris l’héparinisation et le pansement Organisation et surveillance de la perfusion (ne peuvent être côtés, à l’occasion de cet acte, 3 des frais de déplacement ou des majorations de nuit ou de dimanche) : -de moins de huit heures -de plus de huit heures Les cotations des différents stades d’une perfusion se cumulent à taux plein par dérogation à l’article 11B des dispositions générales Exemple : perfusion / DVI 30 mn sur diffuseur : Préparation (AMI 3) + Pose DVI (AMI 4) + surveillance 30 mn (AMI 2) + retrait (AMI 3) = 1 AMI 4 + 2 AMI 3 + 1 AMI 2 2 4 43.80 € Soins spécialisés TRAITEMENT A DOMICILE D’UN PATIENT ATTEINT DE MUCOVISCIDOSE PAR PERFUSIONS D’ANTIBIOTIQUES COTATION en AMI SOUS SURVEILLANCE CONTINUE SELON LE PROTOCOLE THÉRAPEUTIQUE REDIGE PAR UN DES MEDECINS DE L’EQUIPE SOIGNANT LE PATIENT Séances de perfusion intraveineuse d’antibiotique, quelle que soit la voie d’abord, sous surveillance continue, chez un patient atteint de mucoviscidose, avec un maximum de trois séances par vingt-quatre heures, la séance 15 ACTES DU TRAITEMENT SPECIFIQUE À DOMICILE D’UN PATIENT IMMUNODEPRIME OU CANCEREUX COTATION en AMI Soins portant sur l’appareil respiratoire Séance d’aérosols à visée prophylactique Injections : Injection intramusculaire ou sous-cutanée Injection intraveineuse Injection intraveineuse d’un produit de chimiothérapie anticancéreuse 5 1,50 + MAU 2,50 7 Soins spécialisés Perfusions, surveillance et planification des soins. Pour les chimiothérapies anticancéreuses : • Forfait pour séance de perfusion intraveineuse courte, d’une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue • Supplément forfaitaire pour surveillance continue d’une perfusion intraveineuse audelà de la première heure, par heures (avec un maximum de cinq heures) • Forfait pour séance de perfusion intraveineuse d’une durée supérieure à une heure, y compris le remplissage et la pose de l’infuseur, pompe portable ou pousse-seringue (comportant trois contrôles au maximum) • Forfait pour l’organisation de la surveillance d’une perfusion, de la planification des soins, y compris la coordination des services de suppléance et le lien avec les services sociaux, à l’exclusion du jour de la pose et de celui du retrait, par jour • Forfait pour arrêt et retrait du dispositif d’une perfusion intraveineuse d’une durée supérieure à vingt-quatre heures, y compris l’héparinisation et le pansement 10 (E) 6 15 (E) 4 5 Soins de pratique courante Soins de pratique courante en AIS • Article 11 (AIS et DI) • Garde à domicile SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.I.S. SOINS INFIRMIERS A DOMICILE POUR UNE PATIENT, QUEL QUE SOIT SON AGE, EN SITUATION DE DEPENDANCE ARTICLE 11 : COTATION TEMPORAIRE OU PERMANENTE Mise en œuvre de la démarche de soins infirmiers à domicile nécessaire à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d’un patient dépendant ou à la mise en œuvre d’un programme d’aide personnalisée en vue de favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social. Les actes de l’article 11 sont cotés avec la lettre clé AIS. La première démarche de soins infirmiers est cotée en DI Les démarches de soins infirmiers suivantes, sont cotées …… DI 1.5 ……… DI 1 Les éventuelles démarches de soins infirmiers prescrites au-delà de 5 par 12 mois (DI 1 comprises) ne sont pas prise en charge par l’assurance maladie. Cette cotation inclut la prescription : de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention, ou de mise en œuvre d’un programme d’aide personnalisée 15 € / 10 € SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.I.S. ARTICLE 11 : SOINS INFIRMIERS A DOMICILE POUR UNE PATIENT, QUEL QUE SOIT SON AGE, EN SITUATION DE DEPENDANCE COTATION TEMPORAIRE OU PERMANENTE Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 AIS 3 au maximum par 24 heures 7.95 € / 15.90 € Ex : 1 séance = 1 AIS 3 2 séances consécutives = 2 AIS 3 Mise en œuvre d’un programme d’aide personnalisée en vue d’insérer ou de maintenir le patient dans son cadre de vie, pendant lequel l’infirmier l’aide à accomplir les actes quotidiens de la vie, éduque son entourage ou organise le relais avec les travailleurs sociaux, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 h 15 jours, renouvelable une fois. (E) AIS 3,1 (E) Séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention par séance d’une demi-heure - Cet acte ne peut être coté qu’une fois par semaine. AIS 4 (E) SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.I.S. COTATION AIS GARDE A DOMICILE Garde d’un malade à domicile, nécessitant une surveillance constante et exclusive et des soins infirmiers répétés, y compris les soins d’hygiène effectués selon un protocole écrit. Par période de six heures -entre 8 heures et 20 heures (jour) -entre 20 heures et 8 heures (nuit) 13 16 Ces cotations incluent les actes infirmiers. La même infirmière ne peut noter plus de deux périodes consécutives de six heures. Pour info : Tarif horaire Brut Tarif horaire Net Garde de jour AIS 13 = 34.45 €/6h 5.74 €/h brut 3.38 €/h net Smic Horaire au 1er janvier 2010 8.86 €/h brut 6.96 €/h net (E) (E) en Au-delà des soins liés à la seule perte d’autonomie « physique », Les infirmiers libéraux se sont saisis de la DSI pour organiser la prise en charge de l’ensemble des soins relevant du rôle propre infirmier : - Compensation de la perte d’autonomie physique, mais aussi psychique, - Prévention, surveillance et éducation d’un patient, - Relation d’aide thérapeutique - etc. Objectifs : Soins thérapeutiques : Restaurer, Soins palliatifs : Compenser, Maintenir, Soins préventifs : Prévenir, Surveiller, Protéger, Soins formatifs : Réadapter, Réinsérer, Insérer, Eduquer, Promouvoir. Interventions : Soins thérapeutique : Application, Prise thérapeutique, Soins de … , Préparation, Soins palliatif : Réaliser à la place de …, Permettre, Aider, Stimuler, Soins préventif : Surveillance, Observation, Prévention … Soins formatifs : Education, Information, Formation, Evaluation … De la bonne utilisation de la Démarche de Soins Infirmiers pour améliorer la cotation des soins : Cas Concret n°1 : prise en charge de la prise des thérapeutiques chez une patiente présentant des troubles psychiatriques : Tarification NGAP = AMI 1 (3.15 €) par passage pendant 1 mois puis sur EP Tarification DSI = AIS 3 (7.95 €) par passage (selon accord du Contrôle Médical) Cas Concret n° 2 : prise en charge de pansements de brûlure étendue chez une patiente handicapée moteur : Tarification NGAP = AMI 4 + AMI 4/2 (18.90 €) Tarification DSI = AIS 3 + 3 + AMI 4 + AMI 4/2 (34.80 €) (selon accord du Contrôle Médical) CAS CONCRET N° 1 : PATIENTE PSYCHIATRIQUE • • Mme P est âgé de 45 ans, mesure 1.57 m et pèse 45 Kg Elle est atteint de troubles psychotiques et a suivi de nombreuses hospitalisations liées à un non respect des prescriptions thérapeutiques. • Elle vit avec sa fille de 17 ans, scolarisée, qui est dépassée par les troubles comportementaux de sa mère et qui n’arrive pas à garantir la compliance aux traitements : Mme P prends régulièrement le double de la dose prescrite, voire plus, dans l’espoir de « faire céder ses crises d’angoisse ». • Ces prises excessives la mettent en situation de pénurie de traitement dès le dixième ou le quinzième jours après la délivrance des médicaments par la pharmacie et l’amènent à aller quémander n’importe quels médicaments chez des connaissances et des voisins, qui parfois lui donnent ce qu’ils ont dans leurs placards, y compris des traitements différents de ceux qui lui sont prescrits. CAS CONCRET N° 1 : PATIENTE PSYCHIATRIQUE Afin d’éviter une nouvelle hospitalisation, le Centre Médico-Psychologique de secteur vous contacte pour vous demander de prendre en charge : - - La préparation et la surveillance de la prise des traitements, le relais avec leur service pour adapter les doses progressivement, intégrant le fait de réaliser « en accord avec la patiente », une diminution progressive des prises, jusqu’à revenir aux doses normalement prescrites, La garde de la réserve de pharmacie au cabinet de soins, La surveillance de l’état mental de la patiente et de la survenue de crises d’angoisses Obtenir de la patiente qu’elle cesse d’aller chercher des médicaments complémentaires, en s’appuyant sur la présence de sa fille à la maison. Un suivi de la patiente est mis en place en parallèle des soins à domicile, avec l’hôpital de jour du CMP (8h30 à 16h). L’équipe du CMP compte sur les infirmiers libéraux pour permettre un respect des horaires de l’H.de J et pour pousser Mme P à venir quotidiennement. CAS CONCRET N° 2 : PATIENTE BRULEE • • Mme B est âgée de 33 ans, mesure 1.64 m et pèse 58 Kg. Elle est atteinte d’une myopathie et réside dans une structure d’accueil non médicalisée pour personnes handicapées où elle bénéficie de la présence d’AVS et d’AMP, 24h/24, 7j/7, qui assurent en plus de l’aide au ménage et aux repas, l’aide à la toilette, à l’habillage et aux mobilisations. • Mme B s’est renversée une casserole d’eau bouillante sur les cuisses et du fait de son handicap, n’a pas pu se relever seule pour évacuer l’eau, entraînant une brûlure prolongée, sur une surface très importante, à différents degrés : – Dessus, faces internes et dessous des deux cuisses, – Bas ventre, – « coulées » le long des mollets. • Les soins sont hyper algiques et les réactions « reflex » sont exacerbées par la myopathie. • Vous êtes appelé pour réaliser les pansements quotidiens des plaies, sous analgésie par patch de morphine. Chaque jour, les pansements durent entre 75 et 90 minutes. Relevé des Soins et Cotations sur une tournée quotidienne : • Exemple d’une tournée en exercice libéral • Exemple complexe de cotation de perfusions multiples MATIN SOINS COTATIONS AMI 4 + AMI 3 + IFD + IN Mr M 6h45 Mr P 7h20 Arrêt Nutrition parentérale / DVI Arrêt Nutrition parentérale / DVI Mr N 7h50 dextro + insuline Mme B 8h Mme T 8h10 Mme R 8h20 Mme M 8h30 Mr L 9h Pansements Erysipèle + crèmes + TA + SC dextro Mr S 9h10 Médicaments Psy + surveillance Mr R 9h25 Mr C 10h Toilette lavabo + habillage Douche + habillage + installation fauteuil élec Mlle B 11h Mr Ro 11h20 IM Douche + habillage + surveillance(Ma – Ve) Mr N 11h20 Douche + habillage (sauf Ma – Ve) AIS 3+3 + IFD Mr G 11h45 Pst post op (1j/2) AMI 2 + IFD Mr Ra 12h Médicaments Psy + surveillance (Me-Sa) AIS 3 + IFD TA TA IM (surv pdt Ttt Corticoide) (surv 15j pour adaptation Ttt) AMI 4 + AMI 3 + IFD + IN 2? AMI 1 + MAU 1 +?IFD AMI 1 + AMI 1 + IFD + IN AMI 1 + MAU + IFD AMI 1 + MAU + IFD AMI 4 + AMI 3 4/2 ? + IFD AMI 1 + MAU + IFD AIS 3 + IFD AIS 3 + 3 +4IFD ? AIS 3+3 + IFD AMI 1 + MAU + IFD AIS 3+3 + IFD SOIR SOINS COTATIONS Mr M 17h Nutrition parentérale / DVI AMI 4 + AMI 3 + IFD Mr N 17h30 Mme B 17h40 dextro + insuline + TA IM AMI 1 + AMI 1 + IFD AMI 1 + MAU + IFD Mme Da 18h Mr C 18h20 Mr P 18h40 Mme Du 19h Pst Ulcère Artériel Petite Toilette + Change Nutrition parentérale / DVI Médicaments Psy + surveillance AMI 4 + MCI + IFD AIS 3 + IFD AMI 4 + AMI 3 + IFD AIS 3 + IFD Mr S 19h15 Médicaments Psy + surveillance AIS 3 + IFD Enf Z 19h25 SC ( 2/sem : Lu – Je) SC ( Lu Je) AMI 1 + MAU + IFD AMI 1 + MAU + IFD AMI 1 + AMI 1 + IFD Enf B Mr L 19h40 Mr S 19h50 dextro + insuline Médicaments + surveillance douleur + TA + SC Mr Ma 20h10 Pst Ulcère Veineux AMI 4 + MCI + IFD Mme D 20h30 Application suppositoire AMI 1 + MAU + IFD Mlle B 20h40 Mr Mo 20h50 IM Pst/surv Ulcère Veineux (2/sem) AMI 1 + MAU + IFD AMI 2 + IFD AIS?3 + IFD Principe de la dérogation tarifaire dans le cadre des Réseaux de Santé : La circulaire MIN/DHOS/DSS//CNAMTS n° 2002-610 du 19 décembre 2002 prévoit que : "les dépenses qui peuvent être imputées sur la dotation régionale de développement des réseaux sont les dépenses liées : • aux frais de fonctionnement du réseau (notamment la rémunération des membres de la cellule de coordination, y compris du salaire du coordonnateur), • aux actions collectives de prévention (hors financement par les FNPEIS ou FNASS ad hoc), • aux formations pluridisciplinaires au travail en réseau (hors formation continue des professionnels concernés qui relève du cadre conventionnel ad hoc), • la rémunération des prestations des professionnels hors champ conventionnel, • les dérogations aux prestations légales au bénéfice des assurés ou des professionnels de santé (non prévues par les conventions)." Exemples les plus fréquents d’actes dérogatoires : • • • L’acte / La réunion de coordination L’indemnisation de formation continue spécifique La prestation en dehors du champ conventionnel (ex : séances d’éducation thérapeutique, séance de suivi par un psychologue, etc.) TARIFICATION DES ACTES INFIRMIERS EN MILIEU HOSPITALIER : de la NGAP au SIIPS et à la T2A Références bibliographiques : http://papidoc.chic-cm.fr/36pmsi.html Mission ministérielle sur la T2A - bilan 2007 L’infirmière magazine octobre 2010 LES « S.I.I.P.S. » : Soins infirmiers individualisés à la personne soignée • Les SIIPS représentent un ensemble d'outils statistiques et une méthode d'évaluation et de gestion de l'activité de dispensation des soins infirmiers. • La méthode des SIIPS permet d'élaborer une mesure tant qualitative que quantitative, reproductible selon des paramètres courants (la NGAP), de la charge en soins d’une personne soignée durant une période donnée. • La cotation SIIPS devient le certificat de prise en charge globale qui se traduit en Groupe Homogène de Soins.
