Protocoles de sevrage Données Manque d`évaluation dans

Faut il protocoliser le sevrage de la
ventilation mécanique?
Yohann Dubois
Pole Anesthésie Réanimation
DESC Réanimation médicale
08 Février 2008
Marseille
Introduction
« Un protocole est un plan précis et détaillé
pour le diagnostic d’une pathologie ou pour
un régime thérapeutique. »
Faut il utiliser des protocoles en réanimation?
Quelles réponses apportent les protocoles dans le
cadre du sevrage de la ventilation?
Intérêts
Protocolisation
Situation clinique
Surcharge d’information.
Manque de précision.
Manque d’expérience.
Manque de standardisation.
Manque de temps.
Incapacité à agir.
Prise de décision
Protocolisation
Intérêts
Réduction de la variabilité des pratiques.
Augmentation de l’adhésion à l’EBM.
McDowell, Arch Pediatr Ado Med 1998
Amélioration de la sécurité.
Augmentation du temps médical.
Amélioration de la qualité de formation.
Isole les variables importantes.
Fixe un cadre décisionnel.
Peu coûteux
Protocolisation
Inconvénients
Perte du facteur équipe.
Généralisation passive des pratiques.
Supériorité démontrée des pratiques recommandées?
Moyens humains
Protocolisation
Inconvénients
Conception du protocole.
Adhésion des équipes.
Bonmarchand, Réanimation 2001
Protocolisation
Inconvénients
Implémentation.
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Ely, AJRCCM 1999
Sevrage
Définition
Processus permettant l’arrêt (plus ou moins progressif)
de la VM et l’extubation.
Processus dynamique débutant dès l’intubation…
Traitement
ARF
Suspicion
IOT
Critères
sevrabilité
Extubation
VS
Réintubation
Sortie
Sevrage
Objectifs
Limitation de la durée de VM.
Diminution morbidité associée
Diminution des coûts.
Limitation du taux d’échec et de réintubation.
FR de PAVM
Torres ,Am Rev Resp Dis 1990
FR mortalité
Eipstein , AJRCCM 1999
Sevrage
Problématique
La durée de sevrage
constitue 41% du temps de
VM.
Esteban , Chest 1994
Sevrabilité sous estimée.
69% de patients non réintubés après autoextubation.
Betbese, CCM 1998
Protocoles de sevrage
Traitement
ARF
Suspicion
Problématique
Critères
sevrabilité
Extubation
VS
IOT
Réintubation
Sortie
Protocole
Protocoles de sevrage
Données
Protocoles de sevrage
Pas de différence de mortalité.
Données
Protocoles de sevrage
Données
Groupe contrôle en VACI.
Brochard, AJRCCM1994
Bénéfice si
sevrage difficile???
Protocoles de sevrage
Données
Manque d’évaluation dans certaines populations.
BPCO
Polytraumatisés
Neuroréa.
Pas de bénéfice si sevrage très facile.
Randolph, JAMA 2002
Pas de bénéfice si équipe médicale très présente.
Krishnan, AJRCCM 2004
Conclusion
Impact probable de la protocolisation sur le niveau
moyen des soins.
Dans le cadre du sevrage, intérêt certain du dépistage
précoce de la sevrabilité et de l’utilisation large des
épreuves de VS.
Protocolisation du sevrage en fonction de la situation
locale.
Conclusion
Conclusion
Et la sédation???
Kress, NEJM 2000