imagerie des tumeurs de l`oropharynx et de la cavite orale
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CENTRE OSCAR LAMBRET - LILLE JFR 2005 IMAGERIE DES TUMEURS DE L’OROPHARYNX ET DE LA CAVITE ORALE G. HURTEVENT-LABROT H. BRUGE-GRIVET Pour faciliter l’utilisation de ce kit, vous pourrez, selon le temps dont vous disposez et vos pré-requis : • suivre l’ordre normal du diaporama • vous rendre directement au chapitre de votre choix en utilisant les raccourcis • revenir au menu principal Bon courage !! MENU PRINCIPAL 1- RAPPELS ANATOMIQUES 2- COUPES ANNOTEES D’IRM 3 - QUELLE IMAGERIE ? 4- ETUDE PAR LOCALISATION 5- CAS CLINIQUES RAPPELS ANATOMIQUES OROPHARYNX • Il comprend quatre régions principales : • le voile du palais • les régions tonsillaires ou amygdaliennes • la base de langue (descend jusqu’aux vallécules) • la paroi pharyngée postérieure (en arrière des piliers postérieurs de l’amygdale) OROPHARYNX L’oropharynx est compris entre le nasopharynx (cavum) et l’hypopharynx • En haut, il est délimité par le plan du palais • En bas, il s’étend jusqu’au niveau de l’os hyoïde • En avant, il est séparé de la cavité orale par le V lingual OROPHARYNX • Ses parois sont constituées de dedans en dehors par : • la muqueuse • le fascia interne ou pharyngo basilaire (FPB) • les muscles constricteurs (supérieur et moyen) du pharynx • le fascia externe Anatomie ORL Bonfils - Chevallier Muscles constricteurs du pharynx FPB OROPHARYNX Il comporte 6 faces : 1. Face antérieure : V lingual 2. Face postérieure : séparée de l’espace pré-vertébral par l’espace rétropharyngé 3. Face inférieure : communique avec l ’hypopharynx 4. Face supérieure : voile du palais et ostium intra-pharyngien (communication avec cavum) • 2 Faces latérales : régions tonsillaires VOILE DU PALAIS Aponévrose palatine + 5 muscles : • 2 muscles reliés à base du crâne: élévateur et tenseur du voile • muscle uvulaire • muscle palato-glosse = pilier antérieur de l’amygdale 16 (se termine en zone de jonction linguale) • muscle palato-pharyngien = pilier postérieur de l’amygdale (descend jusqu’à l’ hypopharynx) Anatomie ORL Bonfils - Chevallier REGIONS TONSILLAIRES (1/2) Comprises entre les 2 piliers de l’amygdale 5. Partie haute : ogive 6. Partie moyenne : tonsille palatine 7. Partie basse : région sous amygdalienne = paroi pharyngée latérale (séparée de la base de langue par le sillon glosso-tonsillaire) Anatomie ORL Bonfils - Chevallier REGIONS TONSILLAIRES (2/2) Rapport externe avec l’espace latéro-pharyngé (espaces pré et rétro-styliens ) via le FPB et le muscle constricteur supérieur du pharynx Pilier antérieur Ramus V lingual Pilier postérieur M. constricteur sup pharynx Anatomie ORL Bonfils - Chevallier FPB Diaphragme stylien CAVITE ORALE Comprend différentes régions: • la langue mobile (en avant du V lingual - faces dorsale et ventrale) • le plancher buccal • le sillon pelvi-lingual (entre le plancher et la face ventrale de langue) • la commissure inter-maxillaire • les régions gingivales • les vestibules (en dehors des arcades dentaires, en dedans des lèvres) • les régions labiales • les régions jugales CAVITE ORALE Ses limites: • antérieure : les lèvres • postérieure : l’isthme du gosier (ligne fictive V lingual - piliers antérieurs des amygdales) • supérieure : le palais • inférieure : le plancher buccal et la mandibule • latérale : les joues BASE DE LANGUE, LANGUE MOBILE, PLANCHER • Base de langue, langue mobile et plancher représentent une même entité anatomique Pas de barrière à l’extension tumorale • Trois plans musculaires: PG GG GH Anatomie ORL Bonfils - Chevallier SG HG MH • en dedans : les muscles génio-glosse et génio-hyoidien • au milieu : les muscles hyo-glosse puis stylo-glosse et palato-glosse • en dehors et surtout en bas : les muscles mylo-hyoïdiens COMMISSURE INTER- MAXILLAIRE (1/2) • Appartient à la cavité orale • Située en haut, en avant et en dehors du pilier antérieur • Repli vertical tendu entre les dernières molaires supérieures et inférieures (2) 28 • Trigone rétro-molaire (1) : petite dépression triangulaire située en dehors de la CIM et en dedans du bord antérieur du ramus (3) J. Radiol, 80 • Pas de distinction CIM - TRM en imagerie COMMISSURE INTER- MAXILLAIRE (2/2) • Sous-tendue par le raphé ptérygo-mandibulaire (RPM) • qui s’étend de l’apophyse ptérygoïde au bord interne de la mandibule (ligne mylo-hyoïdienne) • qui sert d’insertion : - en avant : au muscle buccinateur - en arrière : au muscle constricteur supérieur du pharynx J. Radiol, 80 J. Radiol, 80 COUPES ANNOTEES D ’IRM Voici 5 coupes axiales en séquences pondérées T2 Fat Sat (de haut en bas) Entraînez-vous à nommer chaque structure numérotée (La légende correspondante apparaît au clic suivant) COUPE N°1/5 16 27 7 31 13 26 25 23 24 3 30 5 32 3 Glande parotide 5 Muscle temporal 7 Muscle masseter 13 Muscle ptérygoïdien médial 16 Langue mobile 23 Pilier antérieur 24 Pilier postérieur 25 Luette ou Uvule 26 Voile 27 Raphé ptérygo-mandibulaire 30 Espace rétro-pharyngé 31 Commissure inter-maxillaire 32 Ramus COUPE N°2/5 14 16 12 28 29 22 12 M. constricteur du pharynx 14 Muscle buccinateur 16 Langue mobile 22 Amygdale palatine 28 Espace pré-stylien 29 Espace rétro-stylien COUPE N°3/5 8 11 9 1 22 18 24 15 1 Glande sub-mandibulaire 8 Muscle mylo-hyoïdien 9 Muscle stylo-glosse 11 Muscle génio-glosse 15 M. prévertébraux 18 Base de langue 22 Amygdale palatine 24 Pilier postérieur COUPE N°4/5 11 1 18 21 29 20 1 Glande sub-mandibulaire 11 Muscle génio-glosse 18 Base de langue 20 Sillon glosso-tonsillaire 21 Région sous-amygdalienne 29 Espace rétro-stylien COUPE N°5/5 2 1 19 18 4 1 Glande sub-mandibulaire 2 Glande sub-linguale 4 Epiglotte 18 Base de langue 19 Plancher QUELLE IMAGERIE ? • Pour l’oropharynx et la cavité orale, l’IRM est l’examen de référence • La TDM est suffisante pour les tumeurs volumineuses, non accessibles à un traitement curatif PROTOCOLES IRM • Coupes fines • Séquences et plans : – sur les aires ganglionnaires : TSET2 sans fat sat, axial – Sur la tumeur : • TSE T2 avec saturation de graisse, axial • SE T1 sans injection non fat sat, axial • T1gado fat sat, axial + autre plan selon la localisation : – Amygdale et CIM : coronal – Voile : coronal +/- sagittal – Paroi pharyngée postérieure: sagittal – Base de langue : sagittal – Langue mobile et plancher : coronal +/- sagittal ETUDE PAR LOCALISATION • OROPHARYNX • Loge amygdalienne • Cas particulier de la CIM • Voile du palais • Base de langue • Paroi pharyngée postérieure • CAVITE ORALE • Langue mobile • Zone de jonction • Plancher Retour possible à cette diapositive par le bouton suivant OROPHARYNX LOGE AMYGDALIENNE • 90 % de carcinomes épidermoïdes+++ • Autres : lymphomes, tumeurs des glandes salivaires accessoires (cylindromes)... • • • • Aspect de la tumeur : lésion ulcérée, végétante… Niveau de la tumeur Volume tumoral Extensions +++ LOGE AMYGDALIENNE Définir le niveau de la tumeur : • Ogive : partie haute de la loge, insertion des 2 piliers au niveau du voile • Tonsille palatine • Région sous amygdalienne • Sillon glosso-tonsillaire (ou amygdalo-glosse) • Cas particulier = CIM LOGE AMYGDALIENNE Préciser les extensions : • Vers le bas : - région sous amygdalienne - vallécules - hypopharynx ! le pilier postérieur de l’amygdale s’insère au niveau de la face latérale du sinus piriforme LOGE AMYGDALIENNE Préciser les extensions : • Vers le haut : - voile du palais - palais dur et sinus maxillaire - partie basse du cavum (face postérieure et surtout latérale) Si dépassement ligne médiane du voile ou atteinte du cavum : CI chirurgicale LOGE AMYGDALIENNE Préciser les extensions : • Vers l’avant : la langue - zone de jonction (pilier antérieur se poursuit jusqu’en zone de jonction) - langue mobile - base de langue Anatomie ORL Bonfils - Chevallier LOGE AMYGDALIENNE Préciser les extensions : • Latéralement (rare) - via le plan du constricteur du pharynx (mais résistance du FPB appliqué à la face interne) - espace latéro-pharyngé (pré et rétro-styliens) - muscles ptérygoïdiens (FIT) Anatomie ORL Bonfils - Chevallier Anatomie ORL Bonfils - Chevallier LOGE AMYGDALIENNE Préciser les extensions : • Antéro-latéralement : - le long du muscle constricteur supérieur du pharynx jusqu’au RPM - au muscle buccinateur (peu fréquente) Buccinateur RPM Constricteur sup pharynx J. Radiol, 80 LOGE AMYGDALIENNE Axial T2 Fat Sat T1 sans injection T1 gadolinium Fat Sat • Petite lésion de la loge amygdalienne droite, bien limitée • Pas d’extension à la CIM, ni aux espaces profonds de la face LOGE AMYGDALIENNE Coronal T1 gadolinium Fat Sat Axial T1 gadolinium Fat Sat • Extension au voile, sans dépasser la ligne médiane, • Pas d’ infiltration sus-jacente du cavum Cas particulier de la CIM • Située en haut, en avant et en dehors du pilier antérieur de l’amygdale (appartient anatomiquement à la cavité orale) • Bien regarder les extensions antéro-latérales et supérieures : • le ramus • le muscle buccinateur • l’insertion du muscle temporal • la fosse infra-temporale CIM • Lésion de la CIM gauche, étendue sur toute sa hauteur Axial T2 Fat Sat • Atteinte du pilier antérieur de l’amygdale • Pas d’infiltration de la loge Axial T1 gadolinium Fat Sat CIM Axial T1 sans injection non Fat Sat et T1 gadolinium Fat Sat • Latéralement: • Pas d’infiltration de la médullaire osseuse du ramus • Pas d’extension à la région des muscles ptérygoïdiens CIM Axial et Coronal T1 gadolinium Fat Sat • Pas d’extension au voile , au cavum • Pas d’infiltration de la fosse infra-temporale • Pas d’atteinte du muscle temporal OROPHARYNX VOILE DU PALAIS • Carcinomes épidermoïdes +++ • Attention si cylindromes : extensions périnerveuses • Bien rechercher les adénopathies rétropharyngées Extensions à rechercher : • En haut : cavum • En bas et latéralement : loges amygdaliennes et ses extensions • En avant : palais dur, sinus maxillaire • En dedans : atteinte ligne médiane, extension contro-latérale VOILE DU PALAIS Axial T2 Fat sat • Lésion du voile, latéralisée à gauche • Affleure la ligne médiane • Extension à la paroi latérale du cavum • Intégrité de la loge amygdalienne sous-jacente VOILE DU PALAIS Coronal T1 gadolinium Fat Sat Axial T1 gadolinium Fat Sat • Lésion du voile latéralisée à gauche • Extension à la paroi latérale du cavum OROPHARYNX BASE DE LANGUE Extensions à rechercher: • En haut : zone de jonction, langue mobile • En bas : vallécules, épiglotte, loge hyo-thyroépiglottique (HTE) • En avant : plancher • En dedans : ligne médiane, pédicule lingual contro-latéral ! si proximité, CI chirurgicale car équivaudrait à une glossectomie totale BASE DE LANGUE Axial T1 gadolinium Fat Sat • • • • Lésion de base de langue, latéralisée à droite Dépasse la ligne médiane Atteint les vallécules Adénopathies nécrotiques bilatérales BASE DE LANGUE Intérêt des coupes sagittales pour les lésions de base de langue +++ - Pas d’extension à la langue mobile - Petite fusée antérieure vers le plancher postérieur - Bonne visualisation de l’atteinte valléculaire, avec respect de la loge HTE BASE DE LANGUE Coupe axiale injectée Reconstruction sagittale Exemple de cas où la TDM est suffisante… BASE DE LANGUE Très volumineuse lésion de la totalité de la base de langue • extension antérieure au plancher • extension vers le bas aux vallécules, à la loge HTE, à l’hypopharynx • lyse majeure de l’os hyoïde • adénopathies bilatérales BASE DE LANGUE Diagnostic différentiel Hypertrophie des formations lymphoïdes de base de langue - Aspect symétrique - Intéresse l’ensemble des formations lymphoïdes OROPHARYNX PAROI PHARYNGEE POSTERIEURE • Même entité anatomique pour les 3 étages pharyngés • Préciser la hauteur de la lésion • Rechercher les adénopathies rétropharyngées • Rechercher les extensions +++ – – – – – En haut : cavum En bas : hypopharynx En dehors : paroi pharyngée latérale En dedans : ligne médiane En arrière +++ : muscles constricteurs du pharynx, membrane pré vertébrale, vertèbres CAVITE ORALE LANGUE MOBILE Rechercher les extensions +++ • En arrière : zone de jonction et base de langue • En bas : sillon pelvi-lingual et plancher • En dedans : ligne médiane LANGUE MOBILE : cas n°1 T2 Fat Sat T1 sans injection sans Fat Sat T1 gadolinium Fat Sat • Petite lésion de la partie antéro-latérale droite de la langue mobile • Affleure la ligne médiane LANGUE MOBILE : cas n°1 T1 gadolinium Fat Sat Coronal et Sagittal • Intéresse surtout la face ventrale de langue • Pas d’atteinte de la zone de jonction ni de la base de langue • Pas d’extension au plancher ( glande sub-mandibulaire) LANGUE MOBILE : cas n°2 Axial T1 sans inj non Fat Sat T1 gadolinium Fat Sat Axial et Coronal • Lésion de la partie antéro-latérale gauche de la langue mobile • Affleure la ligne médiane • Pas d’extension au plancher Intérêt du plan coronal +++ CAVITE ORALE ZONE DE JONCTION • Zone de jonction = zone de transition entre la langue mobile et la base de langue • Extension médiale : ligne médiane • Extension postérieure : base de langue +++ ZONE DE JONCTION LINGUALE Axial T2 FS T1 gadolinium fat sat axial et coronal • Petite lésion de la zone de jonction linguale gauche et de la partie postérieure de la langue mobile • Pas d’extension postérieure vers la base de langue • Reste bien à distance de la ligne médiane CAVITE ORALE PLANCHER • Rechercher les extensions +++ – Vers le haut : sillon pelvi-lingual et face ventrale de langue – Vers le bas : • infiltration en profondeur +++ • atteinte du plan des muscles mylo-hyoïdiens • extension aux régions sub-mandibulaires et sub-linguales – Vers l’arrière : base de langue PLANCHER – Vers l’avant et latéralement : • Mandibule – Infiltration médullaire : IRM (T1 sans injection, sans Fat Sat) – Evaluation de l’extension au ramus et à la branche horizontale – Si doute clinique, mais sans infiltration médullaire en IRM : TDM complémentaire en fenêtres osseuses à la recherche d’une lyse corticale isolée PLANCHER – Vers l’avant et latéralement : • Muqueuse de recouvrement gingivale (versant lingual) Infiltration difficile à apprécier en imagerie • Parties molles pré-mandibulaires Différenciation entre gencive, sillon gingivo-labial et gingivojugal, face interne de lèvre et de joue, non réalisable en imagerie Diagnostic clinique PLANCHER : cas n°1 Axial T2 Fat Sat Axial T1 gado Fat Sat Sagittal T1 gado Fat Sat • Petite lésion du plancher antérieur, latéralisée à droite • Atteint la ligne médiane, sans la dépasser • Contact avec la mandibule PLANCHER : cas n°1 Axial T1 non injecté, sans fat sat • Plage en hyposignal T1 au sein de la médullaire osseuse, en regard de la lésion infiltration PLANCHER : cas n°2 Axial T1 gadolinium Fat Sat Axial T1 sans injection • Lésion pelvi-linguale antéro-latérale droite • Dépasse la ligne médiane • Atteinte de la médullaire osseuse mandibulaire (hyposignal T1) PLANCHER : cas n°2 T1 gadolinium Fat Sat Coronal et Sagittal • Tumeur du sillon pelvi-lingual ( face ventrale de langue et plancher) • A distance du plan des muscles mylo-hyoïdiens • Cliniquement : aspect typique en « feuillet de livre » CAS CLINIQUES • CAS CLINIQUE N°1 • CAS CLINIQUE N°2 • CAS CLINIQUE N°3 • CAS CLINIQUE N°4 Retour possible à cette diapositive par le bouton suivant CAS CLINIQUE N° 1 Cas clinique n° 1 Séquence T2 Fat Sat - Plan axial Cas clinique n° 1 Séquence T1sans injection, sans Fat Sat - Plan axial Cas clinique n° 1 Séquence T1 gadolinium Fat Sat - Plan axial Cas clinique n° 1 Séquence T1 gadolinium Fat Sat - Plan sagittal CAS CLINIQUE N° 1 Réponses Cas clinique n° 1 - Réponses • Lésion de la partie antérieure du plancher buccal • Peu infiltrante en profondeur, restant à distance du plan des muscles mylo-hyoïdiens Cas clinique n° 1 - Réponses • Infiltration de la médullaire osseuse, via la région des collets dentaires Intérêt de la Séquence T1 sans injection sans Fat Sat Cas clinique n° 1 - Réponses • Extension à la face ventrale de langue (étude gênée par les artéfacts dentaires, surtout sur les séquences Fat Sat) intérêt de l’examen clinique • Reste bien à distance de la base de langue CAS CLINIQUE N° 2 Cas clinique n° 2 Séquence T2 Fat Sat - Plan axial Cas clinique n° 2 Séquence T1sans injection, sans Fat Sat - Plan axial Cas clinique n° 2 Séquence T1 gadolinium Fat Sat - Plans axial et coronal CAS CLINIQUE N° 2 Réponses Cas clinique n° 2 - Réponses • Lésion de la loge amygdalienne droite • Extension à l’ensemble du sillon amygdalo-glosse • Infiltration de la partie postéro-latérale de la base de langue, sans atteinte de la ligne médiane Cas clinique n° 2 - Réponses • En haut : atteinte de l’ogive voile et respect du cavum mais pas d’infiltration massive du • En bas : intégrité de la paroi pharyngée latérale CAS CLINIQUE N° 3 Cas clinique n° 3 Séquence T2 Fat Sat - Plan axial Cas clinique n° 3 Séquence T1 - Plan axial Cas clinique n° 3 Séquence T1 gadolinium Fat Sat - Plan axial Cas clinique n° 3 Séquence T1 gadolinium Fat Sat - Plans coronal et sagittal CAS CLINIQUE N° 3 Réponses Cas clinique n° 3 - Réponses • Lésion ulcéro-infiltrante de la partie postérieure de la face latérale droite de la langue mobile • Proximité de la ligne médiane, mais sans l’atteindre Cas clinique n° 3 - Réponses • En bas : pas d’extension au plancher • En arrière : atteinte de la zone de jonction mais sans infiltration de la base de langue CAS CLINIQUE N° 4 Cas clinique n° 4 Séquence T2 Fat Sat - Plan axial Cas clinique n° 4 Séquence T1 gadolinium Fat Sat - Plan axial Séquence T1 - Plan axial Cas clinique n° 4 Séquence T1 gadolinium Fat Sat - Plan coronal CAS CLINIQUE N° 4 Réponses Cas clinique n° 4 - Réponses • Lésion de la loge amygdalienne droite • Extension au voile, avec dépassement de la ligne médiane • Contact avec la tuberosité maxillaire Cas clinique n° 4 - Réponses • Infiltration de l’ensemble de la CIM (atteinte du RPM) • Respect du muscle buccinateur • Infiltration du muscle temporal • Pas d’infiltration latérale de la région des muscles ptérygoïdiens (respect du FPB) Cas clinique n° 4 - Réponses • Contact étroit avec la partie antérieure du ramus • Pas d’ anomalie de signal de la médullaire osseuse en regard • Respect du cavum • Adénopathie rétro-pharyngée FIN DU DIAPORAMA
