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PLACE DE L’IRM DANS LE SUIVI POST-OPERATOIRE DES LIGAMANTOPLASTIES DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR (LCA) Allani H, Néji H, Bellassoued A, Khattat N, Alouini R Service d’imagerie médicale. Hôpital Ibn El Jazzar. Kairouan - Tunisie INTRODUCTION Les ligamentoplasties constituent le geste de choix chez les sujets jeunes et sportifs souffrant d’une rupture du ligament croisé antérieur (LCA) A un an de l’intervention, la ligamentisation arrive au stade de maturation collagénique Le but de notre étude est de préciser la place de l’IRM dans le suivi post-opératoire avec une corrélation clinico-radiologique MATERIELS ET METHODES • Étude rétrospective clinico-radiologique : 2004 -2008 • 20 patients âgés entre 18 et 40 ans opérés pour rupture complète du LCA • Technique chirurgicale : reconstruction au patellaire (technique de Kenneth Jones : KJ) tendon • Dix de ces patients ont bénéficié d’une IRM post- opératoire comportant : – Des coupes sagittales T1 – Des coupes multiplanaires en densité de protons avec saturation du signal de la graisse (DP fat sat) – Des coupes multiplanaires T1 avec saturation du signal de la graisse et injection de Gadolinium (T1 fat sat Gado) • L’IRM post-opératoire était indiquée : Pour un syndrome méniscal : 4 cas Pour une laxité antérieure : 2 cas Pour un flessum : 2 cas Pour une laxité postérieure : 1 cas De façon systématique : 2 cas RESULTATS IRM post-opératoire Cas / recul Technique chirurgicale 1 / 1an KJ Laxité antérieure Rupture complète du transplant 2 / 20 mois KJ miniopen Thrill Lachman Syndrome ME Aspect hétérogène du tansplant Lésions MI et ME 3 / 10 mois KJ Laxité postérieure Clinique post-opératoire Transplant hétérogène continu Arthro-fibrose 4 / 4 mois KJ Flessum Hypersignal franc du bout tibial de la plastie Moignon du LCA en place Lésion MI 5 / 1 an KJ Syndrome MI Transplant hétérogène normalement tendu Lésion MI 6 / 1 an KJ Asymptomatique Aspect normal du transplant 7 / 8 mois KJ miniopen Instabilité antérieure syndrome MI Rupture du transplant Anse de seau du MI 8 / 7 mois KJ Flessum Transplant normal Lesion MI 9 / 12 mois KJ miniopen Arrêt dur retardé Transplant normal 10 / 10 mois KJ cyclope Genou stable Syndrome MI Transplant normal Lésion MI RESULTATS • Une rupture complète était retrouvée chez les patients ayant consulté pour instabilité et laxité antérieures • Une rupture partielle du bout tibial du greffon associée à la persistance d’un moignon du LCA natif en intra-articulaire étaient retrouvées chez un patient ayant consulté pour flessum • Le transplant était hétérogène chez 2 patients ayant consulté pour un syndrome méniscal isolé et chez un patient ayant une laxité postérieure RESULTATS • Une arthrofibrose était retrouvée chez un patient ayant une laxité postérieure • Un cyclope était retrouvé chez un patient asymptomatique • Le bon positionnement des tunnels tibiaux et fémoraux était vérifié chez sept patients RESULTATS - ILLUSTRATIONS a a’ b b’ Radiographies standard : POSITIONNEMENT NORMAL DES TUNNELS Incidences de face (a et a’) : le tunnel fémoral est oblique en haut et en dehors vers 11h (vers 13h pour un genou gauche) (flèches bleues) ; le tunnel tibial est oblique en haut et en dehors (flèches jaunes) Incidences de profil : le tunnel fémoral (flèches bleues) se situe à l’intersection de la ligne de Blumensaât (ligne rouge) avec la corticale fémorale postérieure. Le tunnel tibial est situé en arrière de la ligne de Blumensaât, en avant de l’épine tibiale antérieure et arrivant distalement jusqu’à la tubérosité tibiale antérieure RESULTATS - ILLUSTRATIONS a b c Cas n°7 : IRM coupes sagittale T2 (a), sagittale (b) et axiale (c) DP fat sat Patient consultant pour flessum du genou PLASTIE NORMALE APRÈS L’INTERVENTION Le greffon est en hyposignal homogène sur toutes les séquences (flèches jaunes) RESULTATS - ILLUSTRATIONS a b c Cas n°1O : IRM coupes sagittale T1 (a), sagittale DP fat sat (b), sagittale T1 gado fat sat (c) Patient consultant pour syndrome méniscal interne PLASTIE HETEROGENE NORMOTENDUE Greffon en hyposignal homogène T1 (flèche jaune), hyposignal hétérogène non liquidien en DP fat sat (flèche rouge) sans prise de contraste après injection de gadolinium (flèche verte) RESULTATS - ILLUSTRATIONS Cas n°1 : IRM coupes sagittales et axiale DP fat sat Patient consultant pour laxité antérieure RUPTURE COMPLÈTE DU TRANSPLANT Aspect couché du ligament rompu (flèche jaune) Tunnel fémoral très antérieur (flèche bleue) Epanchement intra-articulaire (flèche verte) RESULTATS - ILLUSTRATIONS a b c Cas n°3 : IRM coupes axiale et sagittale DP fat sat (a et b) et sagittale T1 Gado fat sat (c) Patient consultant pour laxité postérieure ARTHROFIBROSE Formation hyperintense inter-ligamentaire se rehaussant après injection de produit de contraste (flèches jaunes) Aspect hétérogène de la plastie (flèches vertes) RESULTATS - ILLUSTRATIONS Cas n°3 : IRM coupes sagittales et axiale DP fat sat Patient consultant pour flessum RUPTURE PARTIELLE DU BOUT TIBIAL DE LA PLASTIE Hypersignal liquidien franc au sein du bout tibial de la plastie (flèches jaunes) Persistance d’un moignon intra-articulaire du LCA natif (flèche rouge) Décalage vis de fixation – bout distal de la plastie (flèches oranges) Oedème intra-spongieux (flèches vertes) RESULTATS - ILLUSTRATIONS a b c Cas n°9 : IRM coupe sagittale T1 (a), sagittales DP fat sat (b) et T1 Gado fat sat (c) Patient asymptomatique CYCLOPE Formation nodulaire située en avant de la plastie en hyposignal T1 (flèche jaune), en signal intermédiaire en DP fat sat (flèche rouge) et rehaussée de façon intense après injection de gadolinium (flèche verte) Noter le positionnement antérieur du vis de fixation fémoral (flèches oranges) DISCUSSION • Les principales techniques de reconstruction autologue de la rupture du ligament croisé antérieur (LCA) utilisent le tendon patellaire (technique de Kenneth Jones réalisée chez tous nos patients) les tendons ischio-jambiers : gracile et semi-tendineux (DIDT) DISCUSSION • La ligamentisation après autogreffe de tendon rotulien passe par 3 phases successives : Æ Revascularisation : s’étendant sur les deux premiers mois provenant de la prolifération synoviale et de la graisse de Hoffa, progressant de la périphérie vers le centre Æ Prolifération fibroblastique : s’étendant jusqu’à la fin de la 1ère année avec poursuite de la néovascularisation Æ Maturation collagénique : au-delà de 1 an avec diminution de la cellularité et de la vascularisation mais pouvant toutefois survenir entre 3 et 6 mois ou même au-delà de 1 an DISCUSSION • Les facteurs de longévité du greffon de ligamentoplastie sont : Æl’isométrie (dépendant du bon positionnement du tunnel fémoral) ÆL’absence de conflit (dépendant du bon positionnement du tunnel tibial) • Le bon positionnement des tunnels, le bon positionnement et l’absence de migration des pastilles osseuses est vérifié sur les radiographies standard DISCUSSION • En IRM : Æ Les vis de fixation sont positionnés en avant des greffons osseux sans vide d’espace avec l’os tout autour pour éviter les conflits Æ Les pastilles osseuses doivent se continuer avec le réseau trabéculaire fémoral et tibial et montrer un signal identique à celui de l’os spongieux adjacent Æ Au niveau des tunnels, les greffons apparaissent en hyposignal pendant le premier mois, en hypersignal annulaire jusqu’à 3 mois remplacé par un hyposignal homogène au bout de la première année indiquant la fin de la maturation de l’interface os – greffon DISCUSSION Æ La portion intra-articulaire du greffon apparaît en : - Hyposignal pendant les premières semaines - En signal intermédiaire sur les séquences T1 et DP mais non liquidien sur les séquences T2 à partir du 3ème mois - En hyposignal sur toutes les séquences au-delà de la 1ère année Æ Une prise de contraste périphérique après injection de produit de contraste est possible du fait de la néovascularisation DISCUSSION • L’IRM en post-opératoire est indiquée pour : ÆRécidive de l’instabilité ou de la laxité ÆRécidive des douleurs ÆLimitation des amplitudes articulaires ÆNouveau traumatisme ÆPossibilité de ré intervention DISCUSSION Les complications post-opératoires des ligamentoplasties recherchées sur l’IRM sont : Le descellement d’une vis La fracture ou la mobilisation d’une pastille osseuse L’élargissement des tunnels au-delà de 13mm La dégénérescence kystique de la plastie à l’intérieur des tunnels Le conflit avec le greffon (graft impingement) le plus souvent par malposition antérieure du tunnel tibial avec contact entre la face antérieure du greffon et le toit de l’échancrure intercondylaire et hypersignal relatif hétérogène de la plastie DISCUSSION La rupture partielle se traduisant par un amincissement, une désorganisation du greffon et un hypersignal liquidien T2 en son sein La rupture complète se traduisant par l’absence de visualisation du greffon, une horizontalisation de ses fibres ou un hypersignal liquidien T2 traversant toute son épaisseur Les mêmes signes indirects de rupture complète que ceux de la rupture d’un ligament natif peuvent être observés DISCUSSION L’arthrofibrose par hyperplasie synoviale, développement de tissu fibreux suite aux phénomènes inflammatoires apparaissant en hyposignal T1 et variable sur les autres séquences avec possibilité de prise de contraste Le cyclope est une forme localisée d’arthrofibrose siégeant le plus souvent sur le versant antérieur du greffon et s’étendant de l’échancrure intercondylienne à la graisse de Hoffa en signal intermédiaire T2 et DP et se rehaussant après injection de gadolinium CONCLUSION L’IRM est le moyen d’imagerie le plus performant pour le contrôle des genoux opérés ayant bénéficié de ligamentoplastie Elle est capable non seulement de dresser un nouveau bilan lésionnel mais également de suivre les transformations physiologiques du greffon au cours du temps Son interprétation demande une bonne connaissance du geste opératoire et des données de l’examen clinique REFERENCES P Djian, P Christel, B Roger, J Witvoet. Evaluation radiologique et IRM des ligamentoplasties intra-articulaires utilisant le tendon rotulien: corrélation avec les résultats anatomiques. Revue de chirurgie orthopédique 1994; 80 : 403-412 RP Falconiero, VJ Distefano, TM Cook. Revascularization and ligamentization of autogenous anterior cruciate ligament grafts in humans. The journal of arthroscopic and related surgery 1998; 14 (2) : 197-205 O Fantino, JC Imbert, J Borne, B Bordet, JC Bousquet. Imagerie du genou du sportif opéré : cartilage, ménisque et ligaments. J Radiol 2007; 88 : 18499 Y Murakami, Y Sumen, M Ochi, E Fujimoto, M Deie, Y Ikuta. Appearance of anterior cruciate ligament autografts in their tibial bone tunnels on oblique axial MRI. Magnetic Resonance Imaging 1999; 17(5) : 679-87
