Noms des roneotypeurs

GREGOIRE FORESTIER
Lucile et Ludivine
BIOLOGIE MEDICALE
12/05/09
8h30-9h30
Armelle Diquelou « Non, ça n’est pas
possible, on ne peut pas faire rentrer
un éléphant dans un frigo !!! Non !!! »
HEMOSTASE : PHYSIOLOGIE
I. Définitions
C’est l’ensemble des phénomènes permettant maintien de la fluidité sanguine et l’arrêt des
hémorragies.
Son rôle est très important pour la viabilité de l’organisme, en effet :
- il y a des brèches vasculaires permanentes : quand on se cogne, quand on tousse …
- et le maintien de vascularisation essentielle : des milliers de vaisseaux doivent être vascularisés
avec du sang fluide et la vascularisation doit être permanente.
Il y a trois grandes composantes : la coagulation plasmatique, l’hémostase primaire et enfin le
système fibrinolytique
L’hémostase est un système en équilibre constant : activation-répression à chaque instant. C’est la
notion de balance hémostatique. Si la balance hémostatique est déséquilibrée, on a alors un
problème d’hémostase.
II. L’hémostase primaire
Elle comporte des interactions complexes entre plaquettes, paroi vasculaire et protéines adhésives
aboutissant à la formation d’un thrombus blanc essentiellement constitué de plaquettes. C’est le
premier colmatage de la brèche vasculaire.
a. Les plaquettes
Ce sont des éléments sanguins anucléés produits dans la moelle osseuse par les mégacaryocytes
Leur temps de demi-vie est : t ½ CN = 5j.. 30 à 40% des plaquettes sont stockées dans rate.
Pour voir l’aspect sur frottis : regarder le ppt + cours sur le sang de NBA.
Numération plaquettaire : l’ordre de grandeur est à savoir (pas les valeurs précises)
- 200 à 500 109 plqt/L (CN)
- 300 à 800 109 plqt/L (CT)
- 100 à 350 109 plqt/L (CV)
- 200 à 590 109 plqt/L (BV)
NB : Les valeurs usuelles sont fonction des différents automates.
b. Formation du clou plaquettaire : la brèche
Dans le sang circulant, la paroi des vaisseaux au contact de celui-ci est formée de cellules
endothéliales (en dessous on a le sous-endothélium, la média et l’adventice). Si une brèche se crée,
les cellules endothéliales sont lésées : elles libèrent alors des médiateurs qui vont entrainer une
vasoconstriction. Cela permet de diminuer le diamètre du vaisseau et donc de limiter les pertes
sanguines.
Biologie médicale – L’Hémostase : physiologie et exploration – page 1/9
c. Formation du clou plaquettaire : le temps plaquettaire
Il y a une brèche : les plaquettes se retrouvent au contact du sous endothélium, or au niveau de ce
sous endothélium, on trouve une très grosse protéine : le Facteur Von Willebrand, et également des
protéines d’adhésion.
Ceci permet alors l’adhésion des plaquettes au sous endothélium : elles sont alors activées 
« adhésion-activation ».
Elles émettent alors des pseudopodes qui vont permettre la libération de Ca2+, de facteurs de
coagulation et de médiateurs qui vont recruter d’autres plaquettes.
Ces plaquettes créent un milieu qui recrute les plaquettes avoisinantes (c’est un « coup de sifflet qui
alerte les copines » selon la prof) : elles s’activent et s’agrègent les unes sur les autres (c’est la
grosse partouze des plaquettes !!! selon les typeuses ) et elles se lient grâce à des récepteurs
qu’elles portent sur elles.
Cette liaison est au début réversible puis devient irréversible (elles sont trop nombreuses).
Cela forme le Clou Plaquettaire ou Thrombus Blanc.
III. La coagulation plasmatique
C’est une cascade enzymatique faisant intervenir : des protéines plasmatiques : les facteurs de
coagulation, une protéine tissulaire : le facteur tissulaire (il est exprimé par toutes les cellules de
l’organisme sauf les cellules endothéliales, la graisse est par ex très chargée en facteur tissulaire),
du calcium et des phospholipides, aboutissant à la formation de thrombine, transformant le
fibrinogène soluble en polymères de fibrine insoluble. Ceux-ci vont alors pouvoir combler la
brèche.
a. Les facteurs de coagulation
Ils sont désignés par un chiffre romain suivi d’un « a » si activé (sauf thrombine, fibrinogène,
KHPM = Kininogène de Haut Poids Moléculaire et kallicréine)
On a :
- 3 pro-cofacteurs (KHPM, f V, f VIII) : ces cofacteurs multiplient la vitesse de réaction par 6000.
- 8 zymogènes (prékallicréine, Facteurs : II, VII, IX, X, XI, XII, XIII) : IIa = Thrombine.
- un substrat final (fibrinogène)
Ils sont tous synthétisés par le foie (+ par les cellules Endothéliales pour F VIII), leur temps de
demi-vie est toujours court : de 4-6 h (F VII) à 3-4j (prothrombine), voire 7j (F XIII). Les quantités
synthétisées sont très importantes, ce sont des produits renouvelés en permanence par le foie, qui
fait un boulot formidable à ce niveau là. Sur 24h le foie a changé 2 fosi le stock entier de F VIII.
Les Facteurs II, VII, IX et X subissent une γ-carboxylation N terminale réalisée lors de leur
synthèse. Leur chaîne d’acides aminés est divisée en 2 et il y a acquisition de différentes propriétés
de fixation. Elle est indispensable à leur activité, ils ne servent à rien sans cette carboxylation.
L’enzyme hépatique qui la réalise est vitamine K dépendante, d’où l’importance de la Vitamine K
dans la coagulation.
NB : principe utilisé dans la mort au rat qui contient un anti-vitamine K et provoque mort par
hémorragie
Le cas du F VIII est spécial ; en effet il est très fragile et facilement dégradé dans la circulation : il
circule donc lié au Facteur von Willebrand (on le rappelle : une très grosse molécule : plusieurs
millions de Da) qui assure une bonne protection au F VIII contre une dégradation plasmatique
rapide.
Biologie médicale – L’Hémostase : physiologie et exploration – page 2/9
Les facteurs circulent sous forme inactive : il y a activation par un autre F activé
 C’est la cascade enzymatique (en système de dominos)
b. La cascade enzymatique
On commence par la voie endogène :
SYSTEME
CONTACT
Complexe
tenase
Le système contact est dénommé ainsi en raison d’un contact avec une surface électronégative :
c’est le 1er domino.
On doit surtout se rappeler qu’à partir du système contact, on obtient le complexe tenase (« ten »=
… 10 in english), et qu’on obtient à la fin : le X activé.
Une autre voie permet d’obtenir le X activé : la voie exogène :
Complexe
pro-thrombinase
Puis on a la voie commune, qui permet à partir du complexe pro-thrombinase de former des
polymères de fibrine. Le rôle du facteur XIIIa est de créer des liaisons covalentes entre les
monomères de fibrine : ces liaisons renforcent la résistance déjà importante de la fibrine.
Par ex, on fabrique de la colle biologique à partir de fibrine (jolie photo sur ppt mais absolument
sans intérêt si vous êtes un peu / beaucoup pressé en ce lundi 26 mai à 23H30 !)
Biologie médicale – L’Hémostase : physiologie et exploration – page 3/9
Ce système est très puissant, il a donc besoin d’être régulé sinon tout coagulerait.
c. La régulation
Cette régulation peut se faire grâce à l’anti-thrombine (AT), qui est produite dans le foie et les
cellules endothéliales. Elle agit avec un co-facteur très important : l’héparine qui se trouve à la
surface de l’endothélium vasculaire.
Elle va inhiber l’activité de la thrombine et du facteur Xa
IV. La fibrinolyse
Elle fait intervenir le facteur XII, qui est activé tout au début de la cascade de coagulation. On
active donc le système fibrinolytique dès le début de la coagulation : « dès le début, on prépare la
fin », on prépare la mort du thrombus.
La plasmine peut détruire le thrombus et aussi limiter sa formation. Elle coupe le fibrinogène en
Produits de Dégradation du Fibrinogène (PDF) et la fibrine en D-Dimères (ce sont des liaisons
covalentes entre 2 monomères qui résistent à la coupe).
Biologie médicale – L’Hémostase : physiologie et exploration – page 4/9
V. L’hémostase in vivo
Elle est un peu différente car tout se passe en même temps : la brèche active la coagulation et les
plaquettes, qui s’auto-activent. La thrombine active les plaquettes et la plasmine active la
coagulation.
Il y a synergie des 2 systèmes qui forme rapidement le thrombus, puis tout aussi rapidement on a
fibrinolyse, la brèche est colmatée.
a. Rôle du flux
Dans les vaisseaux, on a un écoulement laminaire, les parois ne bougent pas. On a des lames de
sang qui donnent un taux de cisaillement, c’est à dire une vitesse d’écoulement différente selon le
niveau dans le vaisseau.
b. Dans les veines
La vitesse d’écoulement est faible, il y a peu de forces de cisaillement : on a de bonnes conditions.
Les réactions enzymatiques de la coagulation vont largement avoir le temps de se réaliser et
nécessitent peu de plaquettes, on aura un thrombus fibrineux
THROMBUS VEINEUX = TRHOMBUS FIBRINEUX
c. Dans les artères
La vitesse d’écoulement est moyenne, les hématies roulent sur elles-mêmes au milieu de l’artère.
Elles projettent les plaquettes au niveau des parois où le taux de cisaillement est plus fort. On aura
quelques plaquettes lors de la formation du thrombus, on aura alors un thrombus mixte (plaquettes
+ fibrine)
d. Dans les capillaires
Ici, la vitesse d’écoulement est rapide, les forces de cisaillement très élevées donc l’assemblage
complexe de la coagulation est impossible car il ne résiste pas à ce flux qui l’emporte.
La seule attache possible est l’adhésion des plaquettes, via le facteur Von Willebrand, à
l’endothélium, il va donc y avoir de nombreuses plaquettes au niveau de la brèche qui tiennent
grâce à ce facteur.
On aura formation d’un thrombus plaquettaire
THROMBUS CAPILLAIRE = THROMBUS PLAQUETTAIRE
Conclusion
C’est un système qui agit avec différentes composantes, toutes utiles, agissant en coopération
étroite. Il faut comprendre les mécanismes un vivo et in vitro pour réussir à réaliser une exploration
correcte de l’hémostase.
Biologie médicale – L’Hémostase : physiologie et exploration – page 5/9
HEMOSTASE : SEMIOLOGIE
Les troubles de l’hémostase peuvent être des pertes sanguines et des ischémies.
Il y a des vaisseaux partout dans l’organisme d’où la possibilité d’une expression clinique vaste. On
doit surveiller les endroits où les vaisseaux sont soumis à de fortes sollicitations : la peau, les
muqueuses, les gencives (contact avec le milieu extérieur), les articulations, les cavités naturelles
(choc) et les lieux de ponctions… là où le sang peut se collecter.
En général, les troubles de la coagulation sont surtout veineux. Il y a sortie d’une grosse
collection de sang, exemple de l’hématome en faveur d’une atteinte de la coagulation.
Si on a des troubles de l’hémostase primaire (thrombus capillaire), le volume sanguin est
réduit car l’espace est relativement fermé (la pression augmente ce qui arrête le flux). On observe
des petites collections de sang appelées pétéchies ou têtes d’épingle.
I- L'EXPLORATION DE LA COAGULATION
1) Nécessité d'un prélèvement parfait
Il faut choisir correctement le tube avec lequel on va faire le prélèvement sanguin pour ne
pas modifier le temps de coagulation.
On dispose de tests globaux :
- les tests chronométriques :
Mise en évidence du caillot de fibrine par les mêmes mécanismes que bille, crochet, visualisation de
l’opacification.
Ils donnent le temps de transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble.
Il faut avoir des valeurs usuelles d’espèce ou au moins un témoin spécifique.
Le citrate est ajouté en quantité suffisante pour chélate le Ca dans le sang. Dans le plasma citraté on
rajoute ensuite du calcium, ce qui entraîne à nouveau la réaction car la chélation est faible.
Principe : plasma citraté + Ca + des composants activant la cascade enzymatique. La transformation
finale dépend de la concentration en facteurs de coagulation.
- Les tests chromogéniques :
Le substrat chromogène colore le milieu sous l’action d’une enzyme. On dose une enzyme ou un
inhibiteur d’enzyme. Le test humain est utilisable mais il faut avoir une gamme d’espèce.
2) Les automates qui pratiquent ces tests
- Sca 2000 : CN, CT, CV
C’est un système fermé avec des cartouches pour sang total et sang citraté. Le sang citraté est mieux
car on a moins de variations préanalytiques. Le prix de l’analyse est élevé mais la variabilité est
réduite.
- automate humain :
Il faut établir des valeurs usuelles d’espèce : au moins 1 plasma témoin, car le temps de coagulation
est différent dans le plasma humain et celui des différents animaux. Il permet de faire des tests
globaux, des dosages différentiels et des tests immunologiques.
Biologie médicale – L’Hémostase : physiologie et exploration – page 6/9
3) Les tests
- Temps de céphaline + activateur (=TCA=APTT)
On incube le plasma citraté et l’activateur pendant 3 min à 37°C. On a du plasma et des surfaces
électronégatives (verre, tube de prélèvement) : la voie endogène s’arrête après l’activation du
facteur IX. Au bout de 3 min on ajoute du calcium pour « déboucher » et on chronomètre jusqu’à la
transformation du fibrinogène (environ 10-14 sec). On explore ainsi la voie endogène et la voie
commune.
- Temps de Quick (TQ):
On met du plasma à 37°C avec du facteur tissulaire, du Ca et des phospholipides. On chronomètre
jusqu’à l’activation directe du X par le VII. On explore ainsi la voie exogène et voie commune.
- Temps de thrombine (TT):
On ajoute de la thrombine exogène, du Ca et on regarde la transformation du fibrinogène en fibrine.
On a exploré la voie commune.
-Temps de recalcification :
Si le labo est fermé, c’est une laternative car ce test se fait avec les moyens du bord.
On met un plasma citraté à 37°C, on ajoute du Ca et, toutes les 15 sec, on regarde. La surface
électronégative est le verre. On explore la voie endogène et la voie commune. Après 2 à 3 min le
mélange est gélifié (opalescent) et la surface reste perpendiculaire au tuve. Ce test est quasi
inratable et plus précis.
Tous ces tests sont sensibles à la qualité du prélèvement (à l’héparine, si on a une
hypofibrinogénémie, ça ne va pas être efficace…) Il faut avoir assez de sang tout de même. Il faut
se méfier en cas d’incohérence. On regarde « le mur » se monter : le maçon, le ciment et la brique
(= fibrine).
Avantages : ils sont peu coûteux, donnent une idée correcte et globale de ce qu’il se passe :
on peut savoir si le problème touche la voie endogène, exogène ou commune (TCA, TT, TQ).
4) Dosage du fibrinogène
-Méthode chronométrique :
La concentration de fibrinogène est le facteur limitant de la réaction. On compare avec une gamme
humaine, il faut faire attention à l’activité coagulante du fibrinogène.
-Méthode par thermoprécipitation :
Principe : le fibrinogène plasmatique précipite dans l’étuve sèche à 56°C. On chauffe le plasma, on
centrifuge et on mesure la hauteur de la colonne de fibrinogène qui est proportionnelle à la quantité.
Le problème est qu’on ne peut pas mesurer l’action de la coagulation.
5) Dosage de l'antithrombine
Ce dosage est pratique (par automate) et très utile.
On met du plasma citraté avec de l’héparine et un substrat chromogène de thrombine. On ajoute une
quantité de thrombine exogène. Si il y a de l’antithrombine (=AT) dans le plasma il y a coloration
du milieu (inversement proportionnel à la concentration en AT).
On compare avec une gamme de plasma connue.
 II-Exploration de l’hémostase primaire
-
On vérifie qu’on a des plaquettes grâce à une numération plaquettaire : indispensable!!!
Détermination du temps de saignement :
Biologie médicale – L’Hémostase : physiologie et exploration – page 7/9
On crée une brèche capillaire au niveau de la muqueuse buccale. On fait une plaie standardisée (au
niveau de la babine retroussée, brèche standard avec le dispositif Surgicutt) et on chronomètre le
temps jusqu’à ce que le saignement s’arrête. On absorbe la goutte sang à l’aide d’un buvard mais
attention à ne pas toucher le bord de la plaie (car sinon ça fausse le résultat, il y a des plaquettes sur
les bords de la plaie). Le temps moyen sur un CN est de 3 à 5 min.
Cette méthode est simple, peu utilisée mais indispensable pour avoir une idée de la finalité de la
cascade de coagulation.
- Dosage des PDF pour la fibrinolyse = test d'agglutination:
Les PDF sont des marqueurs de l’activation de la fibrinolyse, rappelons-le.
On mélange du plasma avec des anticorps anti PDF et des billes de latex servant à vérifier le bon
fonctionnement de l’automate. S’il y a agglutination le test est positif.
Note: ce dosage n’est pas validé pour le chat.
- Dosage des D-Dimères
C’est un témoin de la dégradation de la fibrine uniquement. 2 tests semi quantitatifs ont été validés.
III-Conduite à tenir face à un animal suspect
L’anamnèse et les commémoratifs sont indispensables, en particulier les antécédents :
- a-t-il subi une opération ? : si oui et sans problème, il ne s’agit pas d’une maladie de
Willebrand ou d’un trouble congénital de l’hémostase
- a-t-elle beaucoup de perte lors de ses chaleurs ?
- a-t-il beaucoup saigné lors de la perte des dents déciduales ?
- Y'a-t-il eu un important saignement anormal?
L’examen clinique nous permet de mettre en évidence des hématomes (troubles de la coagulation),
des pétéchies (troubles de l’hémostase primaire). Attention, ceci permet de nous orienter mais ne
fournit pas un diagnostic certain.
On réalise une numération plaquettaire, un TQ, TCA, +/- TT et on affine avec un temps de
saignement et un dosage.
Exemple de trouble révélé par les tests: si TQ allongé et TCA normal c’est qu’il s’agit d’un
problème sur le facteur VII.
Je vends le dévouement des hypodocteurs Delpont, Brena, Servera, Guillaume (et furtivement
Cheyrou, Mény et Forestier) qui sont venus représenter dignement notre promo lors de la boomette
« anniversaires des poulots » 4 jours avant leur exam!!
Petite annonce: une certaine hypodocteur cherche un plan calin jusqu'à fin juin....avis aux
amateurs (juste calin bande de dégueulasssssses!!)
Si vous avez un problème d'informatique, n'hésitez pas à contacter la présidente, Théo se fera un
plaisir de vous dépanner...mais sans récompense en nature de celle-ci à son grand désespoir!
Je vends l'hypoDc Brena, qu , lors d'un retour du weiet, ricocha entre mur et « ravin » sur un vélo,
désolés, il a survécu!! (on t'aime Pépé!!)
Biologie médicale – L’Hémostase : physiologie et exploration – page 8/9
Vive la solidarité copromo, merci à Charles et Bla d'avoir nettoyé le cercle!!
Re vive la solidarité copromo, merci aux A2 peu nombreux qui ont nettoyé après le weiet! c'est pas
comme si c'était à notre promo d'organiser les inter-écoles!!
Je vends les aventures sexuelles de la poulotte balustrade avec Fritz (célèbre joueur de rugby pour
les non connaisseurs!!)Super la poulotte!
Le cercle donne du fromage président (merci royal caca!)et vend du ketchup et de la moutarde et
des frites et des saucisses!(pas cher, tout doit disparaitre!!!)
Merci à l'équipe aligot pendant le weiet: tout le monde a beaucoup aimé, on remet ça l'année
prochaine?
Re petite annonce: nous cherchons une secrétaire pour la coopé aussi sexy que colette en attendant
son retour!
Je vends l'arrivée du printemps qui entraine une montée hormonale parmi nos étudiants
vétérinaires!
Je vends l'incompétence de Mr Calventus quant à la gestion des poubelles de l'école, c'est pas faute
de lui avoir répété plusieurs fois!! (totale perte de crédibilité!!on a gagné!!)
Je vends les nombreux mails de félicitations de l'administration concernant l'organisation du
weiet!!Merci à tous ceux qui ont participé à son organisation!!
Et pour finir, n'oubliez pas; «le travail c'est la santé!!!»
Non, sérieusement, pensez à vos journées en prépa, on n’est pas mieux à l'ENVT???!!!
Maintenant, si vous avez lu jusque là: AU BOULOT BORDEL!!!
Biologie médicale – L’Hémostase : physiologie et exploration – page 9/9