Perception de la douleur chez la personne autiste

ANP3SM
Association Nationale pour la Promotion
des Soins Somatiques en Santé Mentale
PERCEPTION DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AUTISTE
10e Congres de l’ANP3SM, Paris 19,20,21juin 2012
Dr Djea SARAVANE
Chef de Service-Service des Spécialités
Président de l’ANPSSSM
Directeur de l’Enseignement-Faculté de Médecine
Membre Associé Fac de Médecine Sherbrooke -Canada
The Fall and Rise of
Disease Prevalence in the last 50 years
Bach , J NEJM 2002;347:911-920, California Department.of Social Services, CDC
Slide Courtesy of Bernard Kinane MD
exemple : Troubles sensoriels
… repli, pleurs, agitation
Un pantalon qui gratte, qui serre  comportement anti-social
Trop de monde, trop de bruits
(se déshabille dans la rue, déchire ses vêtements).
On me touche les cheveux, on me tape dans le dos
Crise
(cris, agitation, angoisse)
Bruit désagréable de la douche 
comportement opposant
(ne veut pas prendre sa douche ; cris dans la douche ; griffe).
Les personnes avec autisme vivent dans un monde chaotique, submergées de stimuli qu'elles ne parviennent pas à
traiter. Elles ont donc besoin qu'on leur organise à l'extérieur ce qu'elles ont du mal à traiter à l'intérieur d'elles
mêmes.
Douleur et autisme
• L’autisme ne semble pas souffrir lorsqu’il se blesse,
lorsqu’il se mutile.
• Ne sait-il pas manifester ?
• Ne perçoit-il pas la douleur ?
• N’en a-t-il pas l’expérience ?
• Ses perceptions, ses sensations sont différentes des
nôtres.
LES ATTEINTES SENSORIELLES
• Problèmes sensoriels: difficultés d’intégration
sensorielle
• D’où des problèmes de perception, car la
perception est une construction quasi
automatique
• Donc comportements bizarres et stéréotypés
Quels sont les causes de ces troubles sensoriels ?
.Les manifestations comportementales anormales
sont reliées aux atteintes neurologiques et chimiques.
Ritvo parle d’un « désordre de modulation
sensorielle, laquelle augmente ou réduit l’activité
neuronale pour la garder en harmonie avec les autres
fonctions du cerveau »
l'hypothèse de fluctuations
perceptives
Chez 1/3 des personnes atteintes d’autisme
On constate une hypersérotoninémie.
Anomalies du métabolisme
rôle de la sérotonine dans la perception et le tri des
signaux sensoriels, ainsi que dans l'attachement social.
le dysfonctionnement du gyrus temporal supérieur peut être mis en relation
avec les bizarreries de l'audition constatées dans l'autisme.
Anomalies
neuroanatomique
le dysfonctionnement du sillon temporal supérieur correspond à la perturbation de
l'intégration de différentes modalités sensorielles
PAROLES
• « Etre le parent d’un enfant autiste signifie
comprendre tout cela et bien plus encore , il
faut aussi comprendre et accepter qu’il est
difficile pour les autres de comprendre.
• L’enfant autiste ne présente aucune
anomalie physique, son handicap est de
vivre différemment parce qu'il perçoit
différemment »
Douleur et autisme
• Apparente insensibilité à la douleur dans l’autisme
• Observations cliniques:
- absence de réflexe de retrait nociceptif face à des
situations aversives, comme par exemple l’absence de
réflexe lors d’une brûlure, pouvant traduire des
troubles quand à la perception de la douleur
Douleur et autisme: Observations
• Conduites hétéro-agressives d’apparition brutale
dirigées vers les personnes( mord, frappe son
entourage ) ou les objets ( jette les objets, les casse )
immédiatement après ou dans les minutes qui suivent
une stimulation douloureuse survenant de façon
fortuite ( brûlure, coupure… )
Douleur et autisme: Observations
• L’enfant alarme son entourage par son changement de
comportement : gémissement, pleurs ou devient
anormalement prostrée. Parents confrontés à des
situations ou l’enfant parait souffrir ( cris répétés,
geignements ) et ou ils sont obligés de passer en revue
toutes les causes possibles de cet état de détresse (
douleurs dentaires, abdominales, otites…) au point de
donner dans le doute des antalgiques qui calment
l’enfant
Douleur et autisme: Donc ?
• Agressivité: appel, l’enfant est en difficulté . Les
difficultés de communication rendent difficiles la
canalisation, le contrôle social de cette agressivité et
elle est souvent disproportionnée et peut effrayer
l’entourage
• Mutilations pénibles et traumatisantes pour l’enfant et
famille: enfant qui souffre qui veut attirer l’attention,
seul langage
• Prostration anormale
THEORIE DES OPIOIDES
• Dosage des opioïdes chez les autistes:
- Résultats:
° Augmentation du taux des béta endorphines
par rapport aux enfants normaux( Ross)
° Diminution de ce taux ( Gillberg)
° Pas de différence de taux ( Japon)
Résultats diffèrent selon certains variables, en particulier lors de dosage
biochimique, les résultats dépendent des kits utilisés: dosage du C ou N
terminal, augmentation du C et diminution du N terminal chez l’autiste / par
rapport à l’enfant normal
THEORIE DES OPIOIDES
Tordjman et al
• Etudier la réactivité à la douleur de l’autisme et
ses relations avec les conduites auto-agressives
• Méthodo: Autiste( n: 78) et contrôle ( n:120),
appariés sur le sexe, âge et la puberté
- évaluation clinique: échelles conduites auto et
hétéro- agressives, rythme cardiaque
- évaluation biologique: dosage des neurohormones, sérotonine, cortisol urinaire et
salivaire
ETUDE de E.Pernon et C.Rattaz
• Objectif et méthode de l’enquête:
- évaluer la réactivité d’un sujet à une
stimulation légèrement douloureuse dans une
situation standardisée ou il est en relation duelle
avec un adulte
- comparaison de 2 populations:
° enfants autistes âgés de 6 à 9 ans
° enfants témoins de 14 mois à 6 ans
- âge de développement mental est situé entre 14
mois et 6 ans pour les 2 groupes
Etude de E Pernon et C Rattaz
• Résultats:
1- Comparaison de la réactivité entre groupe témoins et
autistes:
° autistes: prédominance des réactions motrices et
sonores
° témoins: davantage de réactions faciales
2- Comparaison de la réactivité en fonction de l’âge de
développement:
° témoins: plus le développement est élevé, plus on
observe de réactions faciales et moins de réactions motrices
et sonores
° autistes: on n’observe pas d’évolution en fonction de
l’âge du développement mental
EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LA
PERSONNE AUTISTE
• CONTEXTE:
- épilepsie: prévalence de 30% chez les enfants et
elle augmente à plus de 60% chez les adultes
- aucune étude sur douleur associée à l’épilepsie
- une étude sur les crises épileptiques et facteur de
risque important de douleurs récurrentes chez les
personnes atteintes de déficience intellectuelle
EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LA
PERSONNE AUTISTE
• CONTEXTE:
- troubles gastro-intestinaux élevés dans cette
population
- prévalence élevée de douleur abdominale :
40% par rapport à 16% dans la population
d’âge équivalent
- ces exemples illustrent le type de situations
douloureuses dans cette population
AUTO-MUTILATION
• Les hypothèses :
→ Tentative de stimuler la libération d’endorphines
→ Réponse à la frustration
→ Réponse à la douleur avec une incapacité
d’expression typique de la douleur
→ Causes multi factionnelles provoquant un
dysfonctionnement dans le traitement des signes
environnementaux ⇒ sensations
incompréhensibles : seul langage de l’autiste.
Automutilation
Oesophagite
Après Traitement
PERCEPTION DE LA DOULEUR
• La perception de la douleur est perturbée,
avec parfois des présentations atypiques :
→ Cris sans problème d’inconfort
→ Troubles du sommeil
→ Agressivité
→ Automutilation
→ Explosion violente inexpliquée
PERCEPTION DE LA DOULEUR
• HYPOTHESES:
- Dissociation paradoxale dans l’autisme:
° absence de réponses comportementales de réactivité à
la douleur
° absence d’expression émotionnelle
° absence de réflexe de retrait ( ex de l’avant bras à la
piqure)
° réponses neuro- végétatives importantes: tachycardie
réactionnelle à la piqure , augmentation du taux de noradrénaline plasmatique par rapport au témoin
L’absence de composante d’expression de la douleur ne
signifie pas qu’il ne ressent pas la douleur
PERCEPTION DE LA DOULEUR
• HYPOTHESES:
- l’apparente analgésie observée est moins en
rapport avec une réelle analgésie endogène
qu’en rapport avec les troubles autistes:
° trouble de la communication verbale et
non verbale
° trouble de l’image du corps
° trouble de la symbolisation
PERCEPTION DE LA DOULEUR
• HYPOTHESES:
- l’apparente analgésie observée est moins en
rapport avec une réelle analgésie endogène
qu’en rapport avec les troubles autistes:
° trouble de la communication verbale et
non verbale
° trouble de l’image du corps
° trouble de la symbolisation
EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LA
PERSONNE AUTISTE
• METHODOLOGIE: Recherche clinique avec l’équipe du Professeur Serge
Marchand, Université de Sherbrooke- Canada.
- hypothèses: la personne autiste subit un stimulus douloureux sans même
tenter d’intervenir sur la situation algique ou sur l’agent causal.
on pourra utiliser les différentes approches expérimentales
permettant de mesurer le lien entre la composante affective de la douleur
et les mesures d’activité du SNC et SNV:
° mécanismes endogènes excitateurs et inhibiteurs ?
° activité électrophysiologique de la moelle :RIII ?
° réponse galvanique, tension artérielle, variabilité cardiaque ?
° mesure de diverses hormones du stress et de neurotransmetteurs pour
la compréhension des mécanismes à l’origine des conduites
autoaggressives, notamment dans les situations de stress ?
CONCLUSION
• Sous estimation et sous évaluation
• Professionnels: manque d’intérêt pour les
évaluations objectives, réticence au remplissage
des grilles d’observation et des outils
• Prise en charge ne doit pas consister seulement
en l’utilisation des outils , mais observations
cliniques et les informations recueillies :
pluridisciplinarité
• Pistes de recherche : pour permettre à ces
personnes de voir reconnues leurs souffrances et
de recevoir les traitements appropriés