Projet, version 22/9/03 - CHRD Lyon

DOSSIER DE DEMANDE DE
SUBVENTION « HANDICAPS »
2013
INFORMATIONS GENERALES
Nom de l’organisme : _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
La personne responsable de la structure
Nom : ________________________Prénom :______________________
Mail :
_________________________________________
Tel :
_________________________________________
La personne chargée du dossier au sein de l’organisme
Nom : ________________________Prénom :______________________
Mail :
_________________________________________
Tel :
_________________________________________
Type de demande :
☐ Aide au fonctionnement général, activités globales de votre organisme
☐ Aide pour une action ou une manifestation
Intitulé de l’action : _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Montant demandé :__________________________________________________
☐ pour une première demande
☐ pour le renouvellement d’une demande de l’année 2012
☐ autres services de la Ville de Lyon concernés par votre demande
(précisez) :___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Réservé à l’administration :
Code service :
Code direction référente :
Montant subvention demandé :
Montant subvention proposé :
Code tiers :
N° dossier ASTRE :
1
PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT A VOTRE DOSSIER
ATTENTION : Seuls les dossiers correctement remplis, et auxquels seront jointes toutes les pièces
demandées, seront transmis à Monsieur l'Adjoint délégué au secteur concerné.
Vous serez informé par courrier de la décision du Conseil Municipal : la Direction concernée ne donnera
aucune réponse par téléphone.
Vous n’avez
pas reçu de
subvention
de la Ville
depuis 2011
Vous avez
déjà reçu
une
subvention
en 2012
Vous avez déjà
obtenu une
subvention
dans le courant
de l’année 2013
A FOURNIR
A FOURNIR
A FOURNIR
1) A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
Pièces relatives à l’activité

Toutes pièces utiles à la compréhension de l’action
(plan, dossier de presse etc…)
Pièces juridiques et financières

Déclaration SIRET
A FOURNIR
Si
modification
Si modification

Statuts signés, à jour, de votre organisme
A FOURNIR
Si modification
Si modification

Récépissé de dépôt à la Préfecture
A FOURNIR

Dernière composition du Conseil d’Administration,
en précisant les membres du bureau
A FOURNIR
A FOURNIR

Budget GLOBAL de l’association pour l’exercice 2013
(voir modèle ci-joint)
A FOURNIR
A FOURNIR

Budget de l’action (voir modèle ci-joint)
A FOURNIR
A FOURNIR

RIB ou RIP à jour de l’association
A FOURNIR
A FOURNIR
A FOURNIR
A fournir le
cas échéant
A fournir le cas
échéant

Dossier Bilan 2012 à fournir au plus tard au
30/04/2012 (voir modèle ci-joint)
A FOURNIR
2) A TRANSMETTRE A LA DIRECTION REFERENTE DES QUE POSSIBLE (PIECES IMPERATIVES AU PAIEMENT DE LA
SUBVENTION)
Pièces financières et juridiques

Etats financiers certifiés de l’exercice
comptable 2012 (bilan ou attestation bancaire,
compte de résultat et annexes) (pour l’attestation
bancaire : voir modèle ci joint). (NB : certification du
projet par le Président si l’AG ne s’est pas encore tenue)
A FOURNIR
A FOURNIR

Balance générale (*)

Rapport du commissaire aux comptes le cas échéant
A FOURNIR
A FOURNIR

Le dernier rapport d’activité
A FOURNIR
A FOURNIR

Le dernier procès verbal de l’Assemblée Générale
A FOURNIR
A FOURNIR
(*) Extraction sous forme de fichier .txt de la balance générale à partir de votre logiciel comptable ou de
celui de votre expert comptable. En cas d’impossibilité d’envoi de ce fichier, merci d’en préciser la raison
(absence de logiciel, d’expert comptable…….)
2
NATURE DE LA SUBVENTION DEMANDEE
Montant de la subvention demandée : ________________ €
Nature de la subvention :
Fonctionnement général, activités globales de votre organisme
Subvention affectée à une action / manifestation
Renseignements sur les mises à disposition:
Local
 Occupez-vous un local pour votre activité de manière
permanente:
-
à titre gratuit ?
si oui accordé par quelle collectivité: _______________________
- dont vous êtes propriétaire ?
- que vous louez à titre onéreux?
* Si non, les activités de votre organisme sont elles
permanentes ?
oui
non
oui
oui
non
non
oui
non
AUTRES MISES A
DISPOSITION
 Bénéficiez vous d’autres mises à disposition ?:
Si oui, précisez la nature de l’aide (personnel ; matériel ; autre)
et l’origine
oui
non
___________________________________________________
____________________________________________________
Point sur les aides apportées par les financeurs :
Financeur(s)
2011
En euros
2012
Motif de
l’aide
En euros
Motif de
l’aide
2013
prévues ou demandées
En euros
Motif de
l’aide
Etat
Conseil Régional
Conseil Général
Ville de Lyon
Préciser toutes les
directions
Autres (à préciser)
3
PRESENTATION DE VOTRE ORGANISME
Identification de votre organisme
Nature juridique de votre organisme :
Association
SCOP
Autres (à préciser) ___________________
Nom de votre organisme :
_________________________________________________________________
Sigle de votre organisme :
___________________________________________________________
Adresse de son siège social :
___________________________________________________________
Code postal :
┗┴┴┴┴┘
Téléphone :
┗┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Télécopie : ┗┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Mail :
_____________________
Site Internet : ______________________
Commune : ─────────────────────
Adresse de correspondance, si différente :
________________________________________________
┗┴┴┴┴┘
Code postal :
Commune : ______________________________
 Assujettissement de votre activité à TVA
OUI
NON
 Représentants de l’organisme
Nom/Prénom
E mail
Tél personnel
Tél professionnel
Tél portable
Télécopie
Président
Trésorier
Secrétaire
Directeur
 Nombre d’adhérents en 2012 : _____________________________
 Etes-vous affilié à une fédération :
Si oui :
OUI
NON
nom de la Fédération : ______________________________
N° d’affiliation :_______________________________
 Etes-vous lié à d’autres structures associatives ou sociétés (liens juridiques,
mise en commun de moyens…) :
OUI
NON
Si oui : nom des structures : _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
4
Renseignements d’ordre administratif et juridique
Numéro de déclaration en Préfecture :_____________________________
Date de déclaration en Préfecture :___________________
Numéro SIRET ┗┴┴┴┴┴┴┴┴┴ └┵┵┵┵┙
 Objet social (défini dans vos statuts) :
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 Votre organisme est-il reconnu d’utilité publique ?
non
oui
 Votre organisme dispose-t-il d’un expert comptable ?
non
oui, en ce cas vous préciserez lequel (nom et coordonnées)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 Votre organisme dispose-t il d’un commissaire aux comptes ?
non
oui, en ce cas vous préciserez lequel (nom et coordonnées)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Renseignements concernant le fonctionnement de votre organisme :
 Description du projet associatif et des activités habituelles de l’organisme :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5
 Moyens humains de l’organisme
Vous indiquerez le nombre de personnes participant à l’activité de votre organisme, tant
de manière bénévole que rémunérée. S’agissant des personnes salariées, vous
indiquerez le nombre de CDI, les personnes à temps partiel, et la correspondance en
équivalent temps plein.
Personnel
Catégorie
d’emploi
Effectif (en
Equivalent Temps
Plein)
Salaires bruts
2012
En K€
dont Emploi
aidé*
En K€
Direction
Administratifs
Techniques
Autres (préciser)
TOTAL
*Emplois aidés précisez la nature :
Nombre de bénévoles investis dans
l’association
Nombre de journées de bénévolat
Honoraires
Type
d’honoraires
Coût de la prestation
2012 en précisant la
fréquence (annuelle,
trimestrielle…) en K€
Coût de la
prestation
ponctuelle
2012 en K€
Coût
prévisionnel
de la
prestation
2013 en K€
Comptable
Commissaire aux
comptes
Avocats
Autres (à préciser)
TOTAL
Budget approuvé par les instances statutaires pour l’exercice. Si votre organisme est soumis aux
obligations du plan comptable, vous n’avez pas besoin de remplir cette partie, mais vous joindrez une copie
de votre budget prévisionnel approuvé par les instances statutaires, si celui-ci est établi en respectant la
nomenclature du plan comptable associatif.
6
BUDGET PREVISIONNEL DE L’ORGANISME 2013
Pour remplir le tableau : double-cliquer sur une case
CHARGES
Montant5
60 – Achats
PRODUITS
0€
Montant
70 – Vente de produits finis, de
marchandises, prestations de services
0€
Prestations de services
Achats matières et fournitures
Autres fournitures
61 - Services extérieurs
74- Subventions d’exploitation6
0 € Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s)
0€
Locations
Entretien et réparation
Etablissements publics d'Etat (préciser)
Assurance
- Acsé
Documentation
- Agence de services de paiement
Région(s) : Poltique de la ville
Droit commun
Département(s): Poltique de la Ville
Droit commun
62 - Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Publicité, publication
0 € Intercommunalité(s): EPCI
Commune(s) : Poltique de la Ville
Déplacements, missions
- Droit commun
Services bancaires, autres
Organismes sociaux (détailler) :
63 - Impôts et taxes
0 € Fonds européens
Impôts et taxes sur rémunération,
Autres impôts et taxes
64- Charges de personnel
Aides privées
0€
Rémunération des personnels
Charges sociales
Autres charges de personnel
65- Autres charges de gestion courante
75 - Autres produits de gestion courante
66- Charges financières
Dont cotisations, dons manuels ou legs
67- Charges exceptionnelles
68- Dotation aux amortissements
TOTAL DES CHARGES
76 - Produits financiers
78 – Reprises sur amortissements et
provisions
0 € TOTAL DES PRODUITS
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES
86- Emplois des contributions volontaires en
nature
Bénévolat
Prestations en nature
Dons en nature
TOTAL GENERAL DES CHARGES
Nom et cachet de l’organisme
Nom et qualité du signataire
0€
0€
8
0 € 87 - Contributions volontaires en nature
0€
Bénévolat
Prestations en nature
Dons en nature
0 € TOTAL GENERAL DES PRODUITS
0€
Fait à ………………Le……………
Signature (précédée de la mention « certifie exact »)
5.
Ne pas indiquer les centimes.
. L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent
déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en
indiquant les autres services et collectivités sollicitées.
7
. Catégories d’établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes ; communauté
d’agglomération ; communauté urbaine.
8
. Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative)
dans l’annexe et une possibilité d’inscription en comptabilité mais en engagements « hors bilan » et « au pied » du compte de résultat.
6
7
DESCRIPTION DU FONCTIONNEMENT GENERAL
Vous ne devez remplir cette fiche que si votre demande correspond à une aide au
fonctionnement général.
Quel rayonnement a votre association sur le territoire lyonnais ?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Quel rayonnement a votre association sur le territoire du Grand Lyon ?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
En quoi votre association répond à un besoin des personnes en situation de handicaps ?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
En quoi l’aide de la Ville de Lyon apporte une plus value à vos actions ?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Critères d’évaluation (qualitative et/ou quantitative):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Partenaires associés :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
8
DESCRIPTION DE L’ACTION OU DE LA MANIFESTATION
Vous ne devez remplir cette fiche que si la demande de subvention correspond à une action
spécifique ou une manifestation que vous souhaitez mettre en place. Si votre demande concerne
le fonctionnement général de l’organisme, vous n’avez pas besoin de remplir cette fiche.
 Présentation de l’action / manifestation
Thèmes :
☐ L’accès à l’éducation, à la culture et aux loisirs
☐ Le soutien à l’autonomie
☐ L’insertion sociale et professionnelle
☐ La sensibilisation aux handicaps dans la population
Contenus et objectifs de l’action / manifestation :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Action/manifestation déjà réalisée en 2012 :
OUI
NON
Si oui, a-t-elle été subventionnée ?:
Montant :________________________ Financeur :_______________________
Montant :________________________ Financeur :_______________________
Montant :________________________ Financeur :_______________________
Type de public(s) ciblé(s) :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nombre approximatif de personnes bénéficiaires au total :
Nombre approximatif de personnes bénéficiaires de Lyon :
Nombre approximatif de personnes bénéficiaires du Grand Lyon :
______ _
______ _
______ _
9
Mode de participation du public :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Lieu(x) de réalisation et rayonnement de l’action:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Date de mise en œuvre prévue :
┖┴┛┖┴┛└┵┵┵┛
Durée de l’action (précisez le nombre de jours, de mois ou d’années) :
Partenaires associés :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Méthode d’évaluation prévue pour l’action :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Critères qualitatifs d’évaluation :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Critères quantitatifs d’évaluation :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
10
En quoi cette action répond-elle à un besoin des personnes en situation de handicaps ?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Quelle est la plus value apportée par l’aide de la Ville de Lyon ?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Autres informations/ observations :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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Budget prévisionnel de l’action ou de la manifestation projetée (Pour remplir le tableau double cliquer)
Montant10
CHARGES
CHARGES DIRECTES
PRODUITS
RESSOURCES DIRECTES
0€
60 – Achats
Montant
70 – Vente de produits finis, de
marchandises, prestations de services
Prestations de services
74- Subventions d’exploitation11
Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s)
Achats matières et fournitures
- politique de la Ville
0€
- droit commun (précisez)
Autres fournitures
- droit commun (précisez)
0 € - droit commun (précisez)
61 - Services extérieurs
Locations
Région(s) :
Entretien et réparation
- politique de la Ville
Assurance
- droit commun (précisez)
Documentation
Département(s) :
0€ -
62 - Autres services extérieurs
Publicité, publication
Intercommunalité(s) : EPCI12
-
Déplacements, missions
Commune(s) :
Rémunérations intermédiaires et honoraires
- politique de la Ville
Services bancaires, autres
0 € - droit commun (précisez)
63 - Impôts et taxes
- droit commun (précisez)
Impôts et taxes sur rémunération,
- droit commun (précisez)
Autres impôts et taxes
0 € Organismes sociaux (détailler) :
64- Charges de personnel
-
Rémunération des personnels
Charges sociales
-
Autres charges de personnel
Fonds européens
65- Autres charges de gestion courante
-
66- Charges financières
68- Dotation aux amortissements
L'agence de services et de paiement (exCNASEA -emplois aidés)
Autres établissements publics
CHARGES INDIRECTES
Aides privées
67- Charges exceptionnelles
75 - Autres produits de gestion courante
Charges fixes de fonctionnement
0€
Autres produits
Dont cotisations, dons manuels ou legs
Frais financiers
76 - Produits financiers
78 – Reprises sur amortissements et
provisions
0 € TOTAL DES PRODUITS
Autres
TOTAL DES CHARGES
0€
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES13
86- Emplois des contributions volontaires en
nature
Secours en nature
0 € 87 - Contributions volontaires en nature
0€
Bénévolat
Prestations en nature
Mise à disposition gratuite de biens et prestations
Dons en nature
Personnel bénévole
TOTAL
Nom et cachet de l’organisme
Nom et qualité du signataire
0€
TOTAL
0 €1
Fait à ………………Le……………
Signature (précédée de la mention « certifie exact »)
10
Ne pas indiquer les centimes d’euros.
L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et
tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.
12
Catégories d’établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes ; communauté d’agglomération ; communauté
urbaine.
13
Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l’annexe et une possibilité
d’inscription en comptabilité mais en engagements « hors bilan » et « au pied » du compte de résultat.
11
12
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou
renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas
le représentant légal de l’organisme, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.
Je soussigné(e), (nom et prénom) _____________________________________________________
Représentant(e) légal(e) de l’organisme, en qualité de (fonction) _____________________________
- Déclare que l’organisme est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales
ainsi que des cotisations et paiements y afférant ;
- Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des
demandes de subvention introduites auprès d’autres financeurs publics ;
- Demande une subvention de : _ _ _ _ _ _ _ €
- Déclare le présent dossier de demande de subvention complet
- Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée:

au Compte bancaire de l’organisme :
Nom du titulaire du compte : ___________________________________
Banque : __________________________________
Domiciliation : _______________________________
└┵┵┵┵┚
Code banque

└┵┵┵┵┚
Code guichet
┗┸┸┸┸┸┸┸┸┸┸┛
Numéro de compte
┗┷┚
Clé RIB
ou au Compte postal de l’organisme :
Nom du titulaire du compte : ___________________________________
Banque : __________________________________
Domiciliation : _______________________________
└┵┵┵┵┚
Code banque
└┵┵┵┵┚
Code guichet
┗┸┸┸┸┸┸┸┸┸┸┛
Numéro de compte
┗┷┚
Clé RIP
Fait, le _________________ à _____________________
Signature :
13
ATTESTATION BANCAIRE
Cette fiche ne doit être remplie qu’en cas de comptabilité de trésorerie
(absence de bilan comptable)
Je soussigné…………………………………………………………………………………………………….
représentant légal de l’organisme ............................................................................................................
déclare sur l’honneur qu’à la date d’arrêté des comptes du...................................................................
le montant des dettes était de : ............................................................................................................ (1)
le montant des créances était de : ....................................................................................................... (2)
le solde bancaire dans vos livres était de : ................................................................................. (3) et (4)
(correspondant au solde bancaire à la banque par l’état de rapprochement)
Signature du représentant légal et cachet de l’organisme
(1) si le montant est différent de zéro, préciser s’il s’agit d’un remboursement d’emprunt et la durée du prêt.
(2) indiquer toutes recettes n’ayant pu être encaissées avant la clôture des comptes.
(3) préciser s’il s’agit d’un solde positif ou négatif.
(4) en comptabilité de trésorerie, le solde banque à la date d’arrêté des comptes n-1 + ou – le résultat N du
compte d’exploitation doit être égal au solde banque à la date d’arrêté des comptes N
14
Attestation des minimis
Conformément au règlement (CE) n° 1998/2006 de la Commission du 15 décembre 2006,
concernant l’application des articles 87 et 88 du traité aux aides de minimis.
Je soussigné(e), (nom et prénom)
Représentant(e), légal(e), de l’association (nom de l’association),
Atteste que l’association a bénéficié d’un montant total d’aides publiques supérieur à
200 000 € sur trois exercices.
Fait, le
à
Signature
 Comment remplir cette fiche :
- L’association reçoit des subventions pour un montant supérieur à 200 000 € sur trois ans :
le représentant légal signe cette attestation.
- L’association reçoit moins de 200 000 € de financements publics sur trois ans, dans ce
cas, elle porte sur cette page la mention « non concernée » (sous entendu « par la règle
des minimis ») ou la barre ou la raye manuellement.
Doivent être prises en compte les aides publiques de toute nature (subventions directes,
mise à disposition de personnels ou de locaux, exonération de charges sociales ou
fiscales) attribuées par l’Etat, les collectivités territoriales, les établissements publics ou
l’union européenne.
 Objet de cette fiche :
Le franchissement de ce seuil ne conditionne pas à lui seul le principe d’attribution de la
subvention.
Cette attestation permet aux pouvoirs publics de définir le cadre (strictement national et/ou
communautaire) dans lequel ils inscrivent leur action.
Les aides dites de minimis dont le montant global par association est inférieur à un plafond
de 200 000 € sur trois ans sont considérées comme n’affectant pas les échanges entre
Etats
membres
et/ou
insusceptibles
de
fausser
la
concurrence.
15