La thermoablation et la cryoablation : de nouvelles armes

LE JOURNAL DES SOINS INFIRMIERS DU CHUM
Vol.15 - N o 1 - Hiver 2015
La thermoablation et
la cryoablation : de nouvelles
armes contre le cancer
Richard Marchand, infirmier en radiologie
en collaboration avec
Gisèle Besner, conseillère en soins spécialisés
Depuis quelques mois, de nouveaux traitements sont pratiqués en radiologie
à l’Hôpital Saint-Luc afin d’offrir à nos patients des approches de plus en plus
novatrices contre le cancer.
LA THERMOABLATION
PAR RADIOFRÉQUENCES
Cette procédure radiologique détruit une
tumeur en utilisant l’énergie transmise par
radiofréquences, à l’aide d’une sonde jusqu’à
la tumeur. Ainsi, une chaleur de 60 °C à 95 °C
dénature les protéines et détruit les cellules
tumorales. Cette chaleur doit être transmise
progressivement, sinon elle crée une coque qui
empêche la transmission de la chaleur. L’objectif
est de détruire la tumeur ainsi qu’une marge
de tissu sain périphérique de 0,5 à 1 cm. Le
positionnement de la sonde se fait percutané
pendant une échographie ou une tomodensitométrie (scan). Le radiologiste vérifie la
position et le meilleur angle d’entrée de la
sonde. Il éloigne les viscères les plus proches
par l’introduction de CO2 ou de sérum physiologique, ou il bloque temporairement une
veine hépatique. Puis, il actionne le générateur
produisant des radiofréquences de 375 à 500
kilohertz pendant 12 à 25 minutes. Au retrait de
la sonde, la chaleur cautérise le trajet de sortie
et laisse donc peu de traces de l’intervention.
Les tissus nécrosés seront éliminés par les reins
et remplacés par du tissu cicatriciel.
Jusqu’à maintenant, nous avons traité des tumeurs et métastases du foie, des reins et des os.
Ainsi, nous avons effectué 85 interventions par
année. Ce traitement est indiqué chez les personnes dont la comorbidité rend l’hépatectomie
ou la néphrectomie périlleuse.
LA CRYOABLATION
Cette procédure radiologique détruit une tumeur en utilisant un froid extrême
transmis à l’aide d’un cathéter jusqu’à la tumeur. Ce froid, avoisinant les -75 °C,
crée des cristaux de glace dans la cellule, provoque une ischémie locale et induit la
mort des cellules visées. Le positionnement des cathéters se fait percutané pendant
une échographie ou une tomodensitométrie (scan). Le radiologiste procède de la
même façon à la vérification de la meilleure position, de l’isolement des viscères
à proximité, puis effectue l’ablation de la tumeur par la formation d’une boule
de glace sur la cible et répète l’application de froid au même endroit. On observe
souvent un hématome vis-à-vis du site d’entrée. Cette procédure est plus longue
que la thermoablation.
Jusqu’à maintenant, nous avons surtout traité des patients ayant une tumeur du
rein, et dont la comorbidité rendait la néphrectomie périlleuse, des personnes qui
n’ont qu’un seul rein ou atteintes d’une forme héréditaire de cancer du rein et
sujettes à avoir les deux reins touchés.
LE PARCOURS DU PATIENT
Au départ, le médecin traitant propose cette option de traitement au comité de
tumeurs. Lorsqu’elle est retenue, une consultation est demandée en radiologie.
Afin de déterminer s’il est candidat, le patient doit passer une tomodensitométrie
(scan) et une échographie le même avant-midi. Les critères d’inclusion concernent
la position de la tumeur (cible à atteindre), son volume (de quelques millimètres à
3 cm), la capacité de l’atteindre sans endommager d’autres viscères (gros vaisseaux
sanguins, voies biliaires, etc.) et le nombre. Par la suite, il rencontre l’interniste pour
des examens complémentaires, dans un cas plus complexe, pour s’assurer que le
jeûne sera bien toléré chez un diabétique ou pour déterminer la marche à suivre s’il
est anticoagulé. L’attente est d’environ un mois et demi, mais pour un cas urgent,
elle est de quatre à sept jours.
Le patient est admis la veille dans l’unité de soins de la spécialité médicale
d’origine. Il est à jeun à partir de minuit et doit être préparé pour une anesthésie
générale (pas de lunettes, pas de vernis à ongles, etc.). De plus, l’état du patient
peut nécessiter l’administration du DDVAP (desmopressine) et de plaquettes au
>> SUITE À LA PA GE SU IVA NT E
ÉDITORIAL
Pendant les derniers mois, nous avons fait face à
plusieurs changements au sein du CHUM. On sait aussi
que notre but commun, soit l’ouverture du nouveau
CHUM en 2016, entraînera également sa part de nouveautés. Alors
que certaines le vivent comme un
chaos, d’autres l’abordent comme
un défi. Je veux vous encourager, si
vous n’en êtes pas déjà convaincue,
que nous devons entrevoir l’année
2016, qui sera bientôt à nos portes,
avec opportunisme : l’occasion
d’harmoniser nos pratiques
cliniques et de mieux arrimer
nos cultures. Un lieu de travail
rassembleur nous attend en 2016, tant pour le bien-être
des patients et de leurs proches….que du nôtre!
Cet effort important, mais nécessaire, doit également
s’inscrire dans le projet de Loi 10 qui modifie de façon
importante l’organisation et la gouvernance du réseau
de la santé et des services sociaux du Québec, l’objectif
du gouvernement étant son entrée en vigueur le 1er avril
2015. Il est à noter que nous sommes peu touchées par
cette phase 1 du projet, le CHUM étant un établissement suprarégional. Toutefois, l’obligation de l’équilibre
budgétaire demeure un élément incontournable dont
nous devons tenir compte.
La Direction des soins infirmiers et des regroupements
clientèles (DSI-RC) est une direction jeune mais
aguerrie, de par les expertises conjointes et complémentaires qui s’y trouvent. Nous sommes la « meilleure
équipe nationale » qui soit, comme je l’exprimais
dans mon dernier éditorial. Je crois donc cette équipe
capable de traverser toutes ces réorganisations. Nous
savons être proactives et novatrices, et cette édition
de L’Avant-Garde en est encore la preuve. Vous trouverez ainsi dans ce nouveau numéro un article sur la
thermoablation et la cryoablation, deux nouveaux
traitements pratiqués en radiologie à l’Hôpital SaintLuc auprès de la clientèle en oncologie, et deux courts
textes sur : 1) le « MEASERB » un aide-mémoire pour la
prise des paramètres d’évaluation d’une plaie, et 2)
la présentation du programme de l’équipe interdisciplinaire du cancer de la thyroïde qui a pour objectif principal l’amélioration du partenariat de soins et de services
avec les patients et leurs proches.
Bonne lecture à tous!
Sylvie Dubois
préalable. L’intervention a lieu en radiologie sous anesthésie
générale, car l’intervention est douloureuse et requiert une
immobilité complète. Le patient récupère en salle de réveil
puis retourne à l’unité où une surveillance est exercée pendant 24 heures. Le lendemain, des prises de sang évaluent la
fonction hépatique (tumeur hépatique) ou la fonction rénale
(tumeur rénale), la FSC et la coagulation. Le rétablissement
se fait à la maison, puis une tomodensitométrie, ou une
imagerie par résonance magnétique, est effectuée de 6 à 8
semaines plus tard, de manière à s’assurer qu’il n’y a pas de tumeur restante. Le patient a ensuite un rendez-vous de suivi avec
son médecin. Ces contrôles radiologiques sont répétés à trois,
six, neuf et 12 mois, puis tous les six mois pendant trois ans.
LA SURVEILLANCE INFIRMIÈRE
Après l’intervention, ces patients sont souffrants, ralentis par
l’anesthésie générale, et nauséeux. La douleur provient du site
de l’ablation, elle est plus importante la première journée,
puis elle diminue. Des analgésiques sont prévus à cette fin.
On peut observer une douleur aux épaules si la tumeur était
près de la surface du foie et du diaphragme, si du CO2 a été
insufflé pour éloigner un organe, ou si un pneumothorax a
été créé temporairement. La surveillance infirmière porte sur :
1) l’anesthésie générale, 2) les complications spécifiques à
ces interventions radiologiques, soit :
hémorragie : on la rencontre plus souvent après une cryoablation. D’abord, il faut observer l’étendue de l’hématome
au site de l’intervention, vérifier le pansement, les signes
vitaux et la douleur. Si l’intervention a eu lieu à un rein, une
hématurie peut survenir de 8 à 24 heures après, puis disparaître. On doit alors surveiller son évolution. Au cours d’une
thermoablation par radiofréquences, la position couchée du
côté droit pour une tumeur hépatique pendant la première
heure aide à limiter le saignement. Les activités habituelles
peuvent reprendre après 24 heures, tout en limitant les
exercices violents durant les trois premiers jours;
perforation d’un viscère : dans ce cas, la douleur augmente au lieu de diminuer, les nausées et vomissements
augmentent, des malaises gastro-intestinaux surviennent
après cinq à sept jours. Plusieurs causes peuvent contribuer
aux nausées et vomissements : les effets secondaires de
l’anesthésie générale, un débalancement électrolytique
associé au jeûne, mais aussi la perforation d’un viscère;
pneumothorax : on le rencontre lorsque la tumeur est en
surface et près de la plèvre (douleur thoracique, difficultés
respiratoires, etc.);
infection au site de la nécrose tissulaire ou abcès :
évaluer la température TID, l’état de la plaie ainsi que les
signes d’infection. S’il y a un écoulement, désinfecter et
changer le pansement. Aviser si la température est supérieure à 38,5 °C. Pour prévenir l’infection au site de la nécrose tumorale, des antibiotiques sont donnés en prophylaxie;
syndrome post-ablation : il se présente chez tous les
patients comme une légère fièvre, une grande fatigue qui
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dure environ 24 heures, des malaises divers, un syndrome grippal pendant
cinq à sept jours, puis les malaises disparaissent. L’hydratation (jusqu’à deux
litres par jour, à moins d’une limite liquidienne) après l’intervention réduit le
syndrome et permet une ambulation précoce le lendemain. Ainsi, le patient
peut se lever et s’alimenter le premier soir;
brûlure au site des électrodes dispersives au cours d’une
thermoablation par radiofréquences : le technologue retire doucement
les électrodes dispersives appliquées sur les deux cuisses. Il es important
d’évaluer l’état de la peau et sa température localement sur les cuisses ainsi
qu’au site de l’ablation, car lorsque la tumeur se situe près de la peau, elle
peut devenir chaude. On peut la refroidir par l’application d’un sac de glace
recouvert d’un linge pendant 15 à 20 minutes.
L’ENSEIGNEMENT AU PATIENT
Équipe d’intervention
rapide (EIR)
VRAI OU FAUX?
1 La majorité des patients démontre des signes
et symptômes clairs d’instabilité dans les
24 heures précédant un arrêt cardiorespiratoire.
On peut appeler l’EIR dans toute unité de soins
2
d’hospitalisation, en endoscopie, en imagerie,
en soins ambulatoires, en hémodialyse et en
salle de réveil.
L’infirmière rappelle au patient que la récupération prend environ deux
semaines et qu’il doit revenir à l’urgence si l’un de ces signes survient
avant la visite avec son médecin :
Pour faire appel à l’EIR, il suffit qu’un seul des
3
paramètres des signes vitaux soit anormal ou
bien que vous ayez une inquiétude face à l’état
de votre patient.
douleur qui ne peut être contrôlée par les analgésiques prescrits
ou qui augmente;
saignement;
Le fait d’hésiter à communiquer avec l’EIR ou
4
nausées et vomissements;
de faire plusieurs appels au médecin traitant
ou au résident d’étage, peuvent engendrer des
délais supplémentaires et retarder la prise en
charge efficace dès l’apparition de signes de
détérioration.
toux, souffle court, palpitations ou douleur à la poitrine;
signes d’infection ou fièvre de plus de 38,5 °C;
rougeur, enflure ou écoulement du site d’insertion de la sonde
ou du cathéter.
La présence de l’infirmière responsable du
5
Le patient peut retirer le pansement 48 heures après l’ablation. L’infirmière
doit l’encourager à rester positif, car c’est un traitement qui peut l’aider à
guérir du cancer. Une fiche d’information à ce sujet sera bientôt disponible
pour soutenir l’enseignement au patient et à ses proches.
patient à l’étage est facultative dès lors que
l’EIR est sur place.
1 VRAI
2 VRAI, et cela, peu importe le niveau thérapeu-
Références
tique de soins. Plus de 60 % des patients demeurent à l’étage après l’intervention de l’EIR.
Seulement un tiers d’entre eux nécessitent des
soins intensifs.
Atwell, T. D., Carter, R. E., Schmit, G. D., Carr, C. M., et al. (2012). Complications following 573
percutaneous renal radiofrequency and cryoablation procedures. Journal of Vascular Interventional
Radiology, 23(1), 48-54.
Cabuy, E. (2011). Thermal ablation in cancer treatment. Energy-based Therapy, 2(2), 1-68.
Crocetti, L., De Baere, T., et Lencioni, R. (2010). Quality improvement guidelines for radiofrequency
ablation of tumours. Cardiovascular Interventional Radiology, 33(1), 11-17.
VRAI, l’infirmière qui est préoccupée par
3
l’état de son patient détient toute l’autorité
nécessaire pour demander à ce que l’équipe
d’intervention rapide se déplace au chevet du
patient afin de l’évaluer.
Lacklin, J. R., & Wood, B. J. (2005). Radiofrequency ablation: a nursing perspective.
Clinical Journal of Oncology Nursing, 9(3), 346-349.
Pacella, C. M., Francica, G., et Di Constanzo G. G. (2011). Laser ablation for small hepatocellular
carcinoma. Radiology Research and Practice, volume (2011)1-8. doi : 10.1155/2011/595627
4 VRAI
5 FAUX. La présence de l’infirmière responsable
Taylor, K. W., et Egan Sansivera, G. (2010). Thermal ablation for primary and metastatic
malignancies. Journal of Radiology Nursing, 29, 102-68.
Wah, T. M., Arellano, R. S., Gervais, D. A., Saltalamacchia, C. A., et al. (2005). Image guided
percutaneous radiofrequency ablation and incidence of post-radiofrequency ablation syndrome:
prospective survey. Radiology, 237(3), 1097-1102.
Zagoria, R., J. et Childo, D., D. (2012). Update on thermal ablation of renal cell carcinoma:
oncologic control, technique comparison, renal function preservation, and non-modalities.
Current Urology Reports, 13(1), 63-69.
L’ AVA N T- G A R D E
du patient est essentielle. Celle-ci fait même
partie de l’intervention. Elle transmet les
renseignements cliniques importants (raison de
l’appel, médicaments, allergies, etc.) à l’équipe
et collabore aux soins prioritaires.
VOL. 15 NO 1 - HIVER 2015
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Comment s’assurer d’une évaluation complète d’une plaie?
En utilisant le « MEASERB »! Chantal Labrecque, conseillère en soins spécialisés, soins de plaies
Cet outil simple contient les éléments qui doivent faire l’objet
d’une surveillance et d’un suivi durant les changements de
pansement. Cet acronyme est un aide-mémoire pour la prise des
paramètres d’évaluation d’une plaie. À la première évaluation de
la plaie, il est important de procéder à une évaluation clinique
exhaustive de la personne, y compris les facteurs de risque et les
facteurs causals de la plaie. Le type de plaie doit aussi être identifié (ex. : plaie traumatique, plaie de pression, ulcère veineux, etc.)
PARAMÈTRES CLINIQUES
M
Mesures
E
Exsudat
A
Apparence
S
E
Souffrance
Espaces sous-jacents
R
Réévaluation
B
Bords
ainsi que son site anatomique. Au cours des évaluations subséquentes, on utilise l’acronyme « MEASERB » afin de procéder
à une évaluation complète de la plaie. Les éléments du MEASERB
sont décrits dans le tableau ci-dessous.
Il ne vous reste plus qu’à documenter le tout sur le formulaire de
suivi de plaie, afin d’assurer la continuité des soins.
Au « plaie »sir!
INDICATEURS
Références
Mesures prises en centimètres à l’aide d’une règle et d’une tige montée
Longueur (espace le plus long de la plaie)
Largeur (espace le plus large, perpendiculaire à la longueur)
Profondeur (espace le plus profond dans la plaie)
Quantité (% du pansement souillé et son format)
Qualité (apparence de l’exsudat)
Odeur (présence ou absence d’odeur une fois la plaie nettoyée)
Apparence du tissu qui recouvre le lit de la plaie
Pourcentage de chaque type de tissu
Paramètres relatifs à la douleur (PQRSTU)
Présence ou absence d’un espace pathologique dans la plaie
Au changement de pansement
En cas de détérioration de la plaie
Minimalement 1 fois/semaine
État des bords de la plaie et de la peau environnante
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Clostridium difficile,
toute une bactérie!
Sibbald, R. G., Orsted, H. L.,
Coutts, P. M. et Keast, D. H.
(2006). Recommandations des
pratiques exemplaires pour la
préparation du lit de la plaie :
Mise à jour 2006. Wound Care
Canada, 4 (1), 73-86.
VRAI OU FAUX?
VRAI OU FAUX?
Depuis quelques années, le nombre de patients
infectés par la bactérie C. difficile est est en augmentation au CHUM. Cette bactérie peut entraîner des
conséquences graves (mégacôlon toxique, perforation colique, colectomie, décès…) pour les patients et
leurs proches. Nous vous proposons donc de valider
et d’améliorer vos connaissances, afin de prévenir la
transmission dans nos milieux de soins.
À vous de jouer!
Julie Salomon, inf., B.Sc.
Conseillère en prévention des infections
Unité de prévention des infections du CHUM
1.La souche de C. difficile la plus fréquente au CHUM est une
des plus virulentes.
2.La solution hydro-alcoolique (SHA) détruit les spores du C. difficile.
3.La peau des patients ayant une diarrhée associée au C. difficile (DACD)
peut être contaminée plusieurs jours, même après l’arrêt de la diarrhée.
4.On peut trouver des spores de C. difficile sur les mains des soignants
immédiatement après le retrait des gants.
5.La surveillance des selles des patients ayant une diarrhée se résume à
inscrire les selles sur le formulaire (rose) Feuille de suivi des selles.
6.Selon les données de l’INSPQ, 5 % des patients infectés par C. difficile
décèderont dans les 30 jours suivant le diagnostic.
>> R ÉPONSES À LA PA GE 5
PAG E 4
L’ AVA N T- G A R D E
VOL. 15 NO 1 - HIVER 2015
PROMOTION DE LA SANTÉ
L’INFORMATION DESTINÉE AUX PATIENTS
AU CŒUR D’UN PROJET D’AMÉLIORATION
CONTINUE
RÉPONSES DU JEU-QUESTIONNAIRE DE LA PAGE 4
L’équipe interdisciplinaire du cancer de la thyroïde a
joint, en 2012, le Programme partenaires de soins de
l’Université de Montréal (UdeM). Le but de ce programme est d’améliorer le partenariat de soins et de
services avec les patients et leurs proches. Chapeautée
par un groupe d’experts de l’UdeM, l’équipe s’est donc
engagée dans une démarche d’amélioration continue.
Pour ce faire, un comité composé de huit professionnels
du CHUM et de deux patients ressources a été créé.
Vrai. Il existe plusieurs souches. Selon le rapport
(préliminaire) du Laboratoire de santé publique du Québec,
68,9 % des souches provenant de patients ayant contracté
une diarrhée associée au C. difficile (DACD) au CHUM ont été
identifiées comme étant la NAP1. La NAP1 est une souche
plus virulente qui a été décrite pour la première fois en 2000
en Amérique du Nord. Elle produit plus de toxines A et B et
plus de spores.
Jusqu’à présent, cette démarche a permis au comité de
mettre sur pied des projets réalistes qui améliorent la
qualité des soins offerts. Un de ces projets est la création de fiches offrant aux patients atteints d’un cancer
de la thyroïde de l’information claire sur cette maladie
et les traitements possibles. S’adjoignant l’expertise de
l’équipe du Projet d’information et d’éducation à la santé
du CHUM, les membres du comité ont suivi une démarche leur permettant de produire des fiches faciles à
comprendre et à utiliser pour les patients. Grâce à l’aide
obtenue tout au long du processus, ils ont pu s’acquitter
de cette tâche plus efficacement. Résultat : des fiches
qui répondent bien aux besoins des patients. Les fiches
Le cancer de la thyroïde, Traiter une maladie de la thyroïde
par une opération : la thyroïdectomie, et Traiter le cancer
de la thyroïde par l’iode radioactif sont maintenant disponibles sur le site Web du CHUM à la section
Votre santé.
Faux. Diverses études ont démontré qu’aucun
produit pour l’hygiène des mains ne détruit les spores de
C. difficile. C’est l’action mécanique physique (frottage) suivi
du rinçage des mains qui permet de déloger les spores et ainsi,
d’empêcher la transmission du pathogène. Cependant, à la
sortie d’une chambre portant la mention «Précaution contact
pour diarrhée associée au C. difficile», nous recommandons
l’utilisation de la solution hydro-alcoolique (SHA) suivi d’un
lavage des mains avec de l’eau et du savon. La solution hydroalcoolique (SHA) reste efficace pour les autres pathogènes et
améliore l’observance de l’hygiène des mains du personnel.
chumontreal.qc.ca/votre-sante
Consultez-les!
L’AVANT-GARDE EST PUBLIÉ PAR LA DIRECTION DES
SOINS INFIRMIERS ET DES REGROUPEMENTS CLIENTÈLES
DU CHUM TROIS FOIS PAR ANNÉE.
RÉVISION, CORRECTION ET CONCEPTION GRAPHIQUE
Direction des communications et de l’accès à l’information
Afin de faciliter la lecture des textes, L’Avant-Garde, de façon générale, utilise le
terme infirmière. Il est entendu que cette désignation n’est nullement restrictive
et englobe les infirmiers. À l’exception des entrevues personnelles, les articles de
L’Avant-Garde peuvent être reproduits sans autorisation, avec mention de la source.
ISSN 2292-6054 Titre-clé : L’avant-garde (Montréal. 2000. En ligne)
© CHUM 2015
1
2
3
Vrai. La peau des patients ayant eu une DACD peut
rester contaminée jusqu’à 14 jours après l’arrêt de la diarrhée.
Les sites les plus contaminés par C. difficile sont : les aines,
la poitrine, l’abdomen, les avant-bras et les mains.
4
Vrai. On trouve des spores de C. difficile sur les mains
des soignants (chez 24 %) immédiatement après le retrait des
gants. Plusieurs éléments peuvent expliquer cette contamination : premièrement, les gants ne peuvent pas fournir une
protection absolue durant leur utilisation; deuxièmement, les
soignants peuvent se contaminer durant le retrait. Il est donc
important de procéder à l’hygiène des mains immédiatement
après le retrait des gants.
5
Faux. Le formulaire rose Feuille de suivi des selles n’est
pas légal et n’est pas numérisé. Il est essentiel de documenter
les selles du patient dans Oacis à chaque quart de travail.
Documenter la quantité et la qualité des selles est primordial
pour isoler et amorcer rapidement un traitement, évaluer
l’évolution de l’infection et cesser l’isolement du patient
sans délai.
6
Faux. Ce sont 16 % des personnes infectées qui
décèderont dans les 30 jours suivant le diagnostic de DACD,
que ces cas soient attribuables ou non à la DACD.
L’Avant-Garde est publié
grâce à l’appui financier
de la Fondation du CHUM.
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