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CHAPITRE 2 QUEL EST L’IMPACT DES VARIABLES ÉCONOMIQUES ET DÉMOGRAPHIQUES SUR LE FINANCEMENT DE LA PROTECTION SOCIALE ? Section 1 Quel système de retraite en France ? Quelles difficultés et quelles solutions envisageables ? I. LES DIFFERENTS SYSTEMES DE RETRAITE ET DECOUVERTE DU SYSTÈME FRANCAIS A. A la découverte des différents systèmes de retraite 1) Deux modèles historiques Le modèle bismarckien : C’est le chancelier Bismarck qui instaura le premier des assurances vieillesse obligatoires pour les ouvriers allemands en 1899, fondé sur le principe de solidarité / assistance. Les cotisations salariales et patronales sont obligatoires / facultatives et proportionnelles au revenu / aux risques encourus par l’assuré, tout comme le montant de leur future retraite. Le système fonctionne par répartition / capitalisation, avec solidarité entre les générations, géré par les partenaires sociaux, caisses de retraite. Le modèle beveridgien : Lord Beveridge va instaurer, quant à lui, une protection sociale généralisée, dépendante / indépendante de toute activité professionnelle (1942), gérée par l'État. Elle est financée par les cotisations sociales / l'impôt et repose sur le principe de solidarité nationale. Les retraites versent aux retraités une pension de retraite qui dépend de leur montant de cotisations / assurent aux retraités un revenu minimum. Les pensions versées ne dépendent / dépendent pas de l'activité professionnelle antérieure. 2) Retraite par répartition ou par capitalisation ? a) Le système par répartition La retraite par répartition est un mode de financement des retraites fondé sur la solidarité entre générations et la mutualisation (souvent au niveau professionnel). Il repose sur le principe d’un transfert des actifs / inactifs vers les actifs / inactifs : les cotisations versées par les actifs servent immédiatement/ à terme à financer les pensions des retraités. Dans un système de répartition, le montant des pensions dépend de deux critères : le nombre de cotisants et le montant des cotisations. Le produit du nombre de cotisants par le montant de cotisations versé par chaque cotisant donne le montant des recettes disponibles pour payer les retraites. Ce système dépend donc des revenus du travail : ce sont les prélèvements opérés sur les salaires via les impôts / les cotisations sociales qui financent les retraites. La masse salariale est donc la variable clé dans le cadre de la répartition. Ce système est intergénérationnel / intragénérationnel, intertemporel / intratemporel, collectif / individuel et facultatif / obligatoire: prédominant en Europe occidentale Avantages : …………………………………………………………………………………………………………………………… Inconvénients ………………………………………………………………………………………………………………………….. b) Le système par capitalisation La retraite par capitalisation est un mode de financement qui repose sur une accumulation individuelle / collective d'épargne préalable à la retraite. Les cotisations alimentent un compte d'épargne retraite ou des fonds de pension investis en actifs financiers ou immobiliers. Le rendement de ce système est égal au taux de rendement des marchés ………………………… (intérêts, dividendes et plus-values). Lesquels peuvent être très volatiles. Dans le système par capitalisation, les droits à pension sont donc individualisés/ collectivisés : une personne verse des prestations / cotisations à un organisme financier 1 qui se charge de les faire fructifier sur les ……………………………………………... La personne pourra ensuite, ultérieurement, bénéficier de ses revenus capitalisés. Plus l'individu a une espérance de vie longue, plus il pourra laisser longtemps son capital prendre de la valeur. Il bénéficiera ainsi d'une somme plus moins / importante. L'évolution des revenus du capital est donc le critère essentiel. C'est le rendement de l'épargne placée sur les …………………………………………………. qui conditionnent les revenus futurs de l'épargnant. Et depuis vingt ans, les revenus du capital augmentent plus rapidement que les revenus du travail : la capitalisation est donc plus / moins intéressante. Ce système est intergénérationnel / intragénérationnel, intertemporel / intratemporel, collectif / individuel et facultatif / obligatoire : largement mis en œuvre aux Etats-Unis, Pays-Bas, Royaume-Uni. Avantages : …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Inconvénients : ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… B. Le système de retraite en France 1) Bref historique a) d’un système par capitalisation viagère à …. En France, les premiers systèmes de retraite ont été instaurés pour des catégories professionnelles particulières. Entre 1928 et 1930, un ensemble de lois instituent les assurances sociales pour les salariés de l’industrie et du commerce. Le principe retenu est celui d'une capitalisation viagère : chaque assuré possède un compte individuel sur lequel sont portées cotisations et les rentes qu'elles produisent. Lorsqu'il atteint l'âge de la retraite (à partir de 60 ans), après 30 ans d'assurances, il peut choisir entre deux options : le capital aliéné qui permet d'obtenir une rente servie jusqu'à sa mort ; le capital réservé qui donne droit à une rente plus faible, mais réversible aux héritiers. Mais l'érosion monétaire due à l’inflation des années 30 ne permet pas de préserver le pouvoir d'achat des retraités : ces difficultés financières conduisent assez vite à l'abandon du système de la capitalisation au profit de celui de la répartition, qui va permettre de verser rapidement des retraites aux personnes âgées. b) à la mise en place du système par répartition en 1945 Le système par répartition va donc progressivement s’imposer dès la fin de la seconde guerre mondiale pour garantir une retraite décente avec solidarité entre les générations : les actifs d’aujourd’hui cotisent une part fixe de leurs revenus du travail pour recevoir demain des pensions financées par les travailleurs de demain. Plus largement à cette époque et sous la double influence du système bismarckien et du rapport Beveridge (1942), les pouvoirs publics français créent la Sécurité sociale en France dont l’objectif principal est de couvrir les individus contre les risques sociaux tels que : …………………………………………………….………………………………………………… 2) Les trois (+1) étages du système français Les régimes de ……………………………………. (régime général ou régimes spéciaux comme ceux des ……………………. ou des ………………………………..). Ils fonctionnent par répartition, ils ont un décompte des droits généralement en trimestres, des cotisations et des retraites assises non pas sur la totalité du salaire ou du revenu professionnel, mais sur une base réglementaire. La pension de retraite versée représente un pourcentage du salaire ou revenu, elle dépend du nombre de ………………………… et du ………………………………………… lors de la liquidation (lors du départ à la retraite) Les régimes de retraite complémentaires obligatoires. Aujourd'hui, ces régimes complémentaires obligatoires couvrent exactement les mêmes assurés que les régimes de base. Comme les régimes de base, ils reposent sur le mécanisme de la répartition, assorti d'un système de ………………., dont le nombre est fonction de la durée et du montant des cotisations. Selon leur statut (salarié ou non salarié), de la nature de leur employeur (salarié du privé ou du public) mais aussi de leurs secteurs d’activité (primaire, secondaire, tertiaire) les assurés s’affilient à différentes caisses de retraite complémentaires. Le système est équilibré en faisant varier la valeur ………………………………. et sa valeur de …………………………….. 2 L’épargne retraite collective et individuelle. Ces formes d'épargne retraite connaissent un développement récent. Celuici tient à plusieurs phénomènes : la recherche par les entreprises de moyens de motiver et/ou de retenir leurs salariés sans recourir à des augmentations du salaire direct ; les inquiétudes, réelles ou suggérées, sur le devenir des systèmes de retraite par répartition ; des mesures fiscales et sociales encourageant leur développement. On trouve différentes formes : le plan d'épargne retraite entreprise (Père, qui est un contrat de groupe à adhésion obligatoire), le plan d'épargne pour la retraite collective (Perco, épargne collective dans le cadre de l'entreprise, obligatoire, mais à versements libres), le plan d'épargne retraite populaire (Perp, cotisations déductibles du revenu imposable, jusqu'à hauteur de 10 %). Pour ceux qui n'ont pas acquis de droits propres à la retraite, ou dont les cotisations ne permettent pas d'atteindre un montant minimum, l'État a créé, en 1956, le Fonds national de solidarité et instaure le Minimum vieillesse. Il garantit à toute personne de plus de 65 ans, quels que soient ses revenus et ses cotisations, une retraite minimum versée au titre de la solidarité et financée par l'impôt. La solidarité nationale envers les personnes âgées s’articule donc autour d’un minimum social. Le Minimum Vieillesse est remplacé en 2006 par l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA), versée sous forme d’allocation différentielle pour garantir un niveau de vie proche du seuil de pauvreté à toute personne âgée de 65 ans et plus, sous condition de résidence sur le territoire français. 3) Analyse des faits en 2015 (en classe) Le système français de retraite est donc financé très largement par des cotisations sociales versées par l'assuré (……….%) et, le cas échéant, par son employeur. Le financement des retraites s'inscrit donc essentiellement dans un cadre professionnel. Les régimes de retraite bénéficient toutefois d'un certain nombre de ressources d'ordre fiscal et notamment de l’affectation d'une fraction de la CSG (………. %) , … Ceux qui ne peuvent pas cotiser, par exemple à cause du chômage, de la maladie, d'un congé maternité, acquièrent généralement des droits à la retraite pour ces périodes d'inactivité. La quasi-intégralité des recettes du Régime Général de la CNAV sert à verser les pensions de retraite aux ayants-droits. 4) Un système qui assure une redistribution verticale / horizontale des revenus Les systèmes de retraite par répartition assurent, par définition, une redistribution verticale / horizontale intergénérationnelle/ intragénérationnelle des ressources. En effet, les cotisations prélevées sur les actifs à une période donnée sont redistribuées aux retraités vivant à cette même période. Ce système repose sur un contrat implicite entre les générations, selon lequel chaque individu cotise en anticipant que la génération suivante acceptera de financer les retraites de demain. La redistribution peut être mesurée à l’aide du taux de remplacement Le taux de remplacement désigne ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Les hommes salariés nés en 1942 pour ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. En 2011, le montant mensuel brut moyen de pension de retraite s’élevait à ……………… (1677 € pour les hommes et 1204 € pour les femmes). Pour les hommes le taux de remplacement médian des retraités nés en 1942 s’élève à …………..%, mais les 25 % des retraités ayant disposé des salaires les plus élevés ont un taux de remplacement médian égal à …………% tandis qu’un quart un taux de remplacement médian égal à ……………. %. On observe que pour certains pays les taux de remplacement sont supérieurs à ceux de la France : …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Pour d’autres pays en revanche les taux sont inférieurs : ………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 II. DIFFICULTES FINANCIERES DU SYSTÈME PAR REPARTITION, REFORMES MISES EN ŒUVRE ET SOLUTIONS ENVISAGEABLES Les systèmes de protection sociale doivent s'adapter à de nouvelles contraintes, en particulier le ………………………. ………….…………………………………………… (arrivée à la retraite des premières générations du ………………………) et la montée du ………………………….. depuis les années 80 A. L’apparition programmée des difficultés financières 1) Les principes du système Un système de retraite par répartition est équilibré chaque année si la masse de ses ressources – la masse des prélèvements dont le produit est affecté au financement des retraites – correspond exactement à la masse de ses dépenses – pour simplifier, la masse des pensions qu’il verse : Masse des ……………………………….. = Masse des ………………………………….. Partant de cette égalité, on peut caractériser l’équilibre du système de retraite par une relation simple liant les divers déterminants des ressources et des prestations de retraite, à savoir le nombre de cotisants, le nombre de retraités, le taux de prélèvement finançant les retraites, la pension moyenne des retraités et le revenu d’activité moyen : Nombre de ………………………… x Taux de …………………………….. x Revenu ……………………………… = Nombre de…………………………….. x …………………………………. moyenne La situation financière du système de retraite dépend ainsi de trois facteurs : – ……………………………………………………………………………………………………………. , qui dépend lui-même de déterminants ………………………………………. et des comportements …………………………….. à tous les âges de la vie, ainsi que de l’activité économique et notamment du taux de ……………………………………. mais qui peut aussi être influencé par les règles du système de retraite (notamment celles qui jouent directement sur les âges effectifs de départ à la retraite) ; –…………………………………………………………………………… , dont le produit est affecté au financement des retraites, qui dépend des règles relatives aux cotisations et autres prélèvements ; – et …………………………………………………………………………………….. de l’ensemble des retraités qui dépend du cadre économique général (notamment de la productivité du travail) mais aussi des règles qui déterminent les montants de pension (……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… etc.). 2) Le contexte démographique et économique a) Le Papy-boom ou la dégradation du ratio cotisants / retraités Ratio de dépendance : rapport entre …………………………………………………………………………………………….. Ratio de dépendance démographique : rapport des ………………………………………………………………………………… En France en 1950 il y avait ………………………………………………………………………………………………………… En France en 2100 il devrait y avoir ………………………………………………………………………………………………… Ratio de dépendance démographique élargi : rapport de ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 En France, il y avait, en 2007, ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Selon le scénario central de la projection, ce ratio atteindra ……………..en 2060. C’est-à-dire qu’il y aura 0,84 personne d’âge actif pour 1 inactif de moins de 20 ans ou de plus de 60 ans Ratio de dépendance économique : rapport des …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. En France en 1960, il y avait ……………………………………………………………………………………………….. En France en 2010, il y avait ……………………………………………………………………………………………….. Selon le COR, en France en 2050 il y aura …………………………………………………………………………………………… b) L’essoufflement de la croissance économique et la montée du chômage …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. B. La mise en place de plusieurs réformes Toute réforme des retraites constitue une politique structurelle par excellence car elle modifie de fait durablement le fonctionnement de l'économie à long terme. Dans le cas de la France, et à moins d'envisager de changer totalement le régime pour un système par points ou par capitalisation par exemple, les réformes ne peuvent être que des réformes dites "paramétriques" (c’est-à- dire qui joue sur plusieurs paramètres). Il existe quatre paramètres sur lesquels le gouvernement peut agir : Nombre de ………………………. x Taux de …………………………….. x Revenu ……………………………. = Nombre de ………………………………. x …………………………………. moyenne - Hausse du montant des …………………………………………. : •Avantage : effet …………………………………. •Inconvénient : ………………………………………………………………………………………….. - Baisse du niveau des …………………………………….: •Avantage : effet ……………………………………………… •Inconvénient : …………………………………………………………………………………………………………………… - Hausse de la durée de ……………………………….. : •Avantage : ………………………………………………………………… •Inconvénients : effet ……………………………………………… - Recul de l'âge légal de départ à la retraite : •Avantage : ……………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………… •Inconvénient : effet ……………………………………………… sauf pour une partie de la population La différence entre l'âge légal de départ à la retraite et la durée de cotisation est subtile mais importante. En effet, l'âge légal de départ détermine l'âge à partir duquel un actif peut prétendre à bénéficier de ses pensions retraites. La durée de cotisation détermine quant à elle le nombre d'années de cotisations nécessaires pour bénéficier de sa retraite à taux plein. Autrement dit, il est possible de partir à la retraite légalement sans forcément pouvoir bénéficier d'une retraite à taux plein si l'actif n'a pas cotisé le nombre d'années suffisantes. 5 1993 la réforme BALLADUR Lorsqu'il arrive à Matignon en 1993, le nouveau Premier ministre, Édouard Balladur, constate un déficit de 40 milliards de francs de la CNAV, d’où une réforme mise en place rapidement. Cette réforme concerne exclusivement le régime général géré par la Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) et les régimes alignés (salariés agricoles, artisans, industriels et commerçant). Elle ne concerne donc pas les fonctionnaires ou encore les régimes spéciaux. Les points principaux sont : - la durée de cotisation nécessaire pour avoir droit à une pension à taux plein passe progressivement de 150 trimestres (………… ans ) à 160 trimestres (………….. ans ). - création d'une ………………………. pour chaque trimestre de cotisation manquant (2,5 % par trimestre, soit 10 % par an) dans le cas d’un salarié liquidant sa retraite avant ses 65 ans et n’ayant donc pas atteint la durée de cotisation exigée ; Effets attendus de ces deux mesures : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… - augmentation / baisse de la durée de carrière de référence : la pension était précédemment calculée sur les 10 meilleures années, durée qui sera progressivement portée à 25 années ; - changement du mode d'indexation des pensions de retraite, elles seront désormais alignées sur l'inflation / les salaires alors qu'elles étaient précédemment indexées sur l'évolution de l’inflation / des salaires ; De même, la série de revalorisations des salaires retenue pour calculer le salaire de référence des 25 meilleures années est indexée sur l’évolution des prix et non plus sur celle du salaire moyen. Effets attendus de ces deux mesures : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… - création d’un fonds de solidarité vieillesse (FSV) chargé de financer quelques dispositifs (minimum vieillesse, avantages familiaux…). 2003 la réforme FILLON La loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites est entrée progressivement en application à compter du 1er janvier 2004. C’est une réforme globale qui concerne la plupart des régimes à l’exception des régimes spéciaux. Parmi les dispositions de la loi : De 2004 à 2008, la loi prévoit l’alignement progressif de la durée d’assurance des fonctionnaires sur celle du régime général (passage de 37,5 ans à 40 ans). Elle généralise aux fonctionnaires la décote pour années manquantes. De 2009 à 2012, la loi prévoit, pour le régime général et pour les fonctionnaires, un allongement de la durée d’assurance de un trimestre par an, aboutissant à ………… ans en 2012. Effets attendus de ces deux mesures : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… A partir de 2008, la loi prévoit des rendez-vous quadriennaux à l’occasion desquels le Gouvernement fixe la durée d’assurance requise au cours des cinq années suivantes en tenant compte de l’évolution de l’espérance de vie. En effet, prenant acte des gains d’espérance de vie, la loi du 21 août 2003 a posé le principe, jusqu’en 2020, d’un partage entre durée d’activité requise et durée de retraite au niveau constaté en 2003, les gains d’espérance de vie à 60 ans se répartissant en …………… de durée d’activité et ………. de durée de retraite. Incitation au maintien en activité des « seniors » avec la limitation de l’accès aux préretraites 6 Des avancées pour les assurés Par contre, cette réforme réduit la durée de cotisation des personnes qui ont commencé à travailler très jeunes : ils peuvent partir en retraite anticipée avec 42 ans de cotisations. La décote pour années manquantes doit tendre pour tous les salariés à 5 % par année manquante à l'horizon 2015 dans la limite de cinq années (soit 25 % de décote maximale). Une ……………………. pour années supplémentaires est instaurée (de 3 %) par année supplémentaire au-delà de la durée de cotisation nécessaire pour obtenir une retraite à taux plein. Le cumul emploi-retraite est rendu plus flexible. De nouveaux produits d'épargne individuels (le PERP) et collectifs (le PERCO) sont créés (système de capitalisation). 2008 la réforme BERTRAND La réforme de 2008 concerne les régimes spéciaux et plus spécifiquement deux types de régimes : les régimes des établissements publics à caractère industriel et commercial gérant un service public (EDF, GDF, SNCF, RATP, Banque de France, Opéra national de Paris, Comédie française) et les professions à statut (clercs et employés de notaires). Trois principes directeurs ont conduit la réforme : - relèvement à 40 ans de la durée de cotisation pour une retraite à taux plein (jusqu’alors fixée à 37,5 ans), - instauration d’une décote - indexation du montant des pensions sur l’évolution des prix. Parallèlement, la mise en œuvre de la réforme a été accompagnée d’importantes mesures salariales de compensation négociées au sein de chacune des entreprises. 2010 la réforme WOERTH Le relèvement progressif en six ans, à raison de quatre mois par an, de l'âge légal de départ à la retraite de 60 à …… ans. Cette évolution concerne tous les salariés, du public comme du privé ainsi que les régimes spéciaux, mais avec des calendriers de mise en œuvre différents, Le relèvement de 65 à ………… ans de l'âge à partir duquel ne s'applique plus le mécanisme de la décôte. Allongement (déjà programmé par la Loi Fillon), de la durée de cotisation de 41 ans à 41 ans et demi (166 trimestres) à l'horizon 2020. De nouvelles recettes financières sont instaurées, comme la hausse de la tranche la plus élevée de l’impôt sur le revenu (41% au lieu de 40%), l’augmentation des taxes sur les stock-options et les retraites-chapeaux, le relèvement des prélèvements forfaitaires sur les revenus du capital et des taxes sur les dividendes perçus par les actionnaires, Des avancées pour les salariés : Les personnes qui ont commencé à travailler avant 20 ans (18 ans auparavant) et ont la durée de cotisation requise pour leur génération peuvent prendre leur retraite au plus tôt (la condition de 2 années de cotisation supplémentaires est supprimée). Pour les salariés qui, du fait d’une situation d’usure professionnelle, ont une incapacité physique supérieure ou égale à 20%, l’âge légal de départ à la retraite reste fixé à 60 ans et aucune décote ne leur est appliquée. Les jeunes en chômage non indemnisé pourront valider jusqu’à 6 trimestres (au lieu de 4). Pour les femmes, l’indemnité journalière perçue pendant le congé maternité entrera dans le salaire de référence sur lequel sera calculée la pension de retraite 2014 la réforme TOURAINE La durée de cotisation pour une retraite à taux plein augmentera d'un trimestre tous les 3 ans, jusqu'à 43 ans en 2035 (41,5 ans avant la réforme). Les cotisations salariales et patronales augmenteront de 0,15 point en 2014, puis 0,05 en 2015, 2016 et 2017 (au total 0,3 point). 7 C. Bilan des réformes 1) Les bornes d’âge et les durées d’assurance ont été augmentées, notamment pour faire face à l’allongement de l’espérance de vie Face à l’augmentation de l’espérance de vie, les réformes successives se sont inscrites dans une démarche d’allongement / de raccourcissement de la durée d’activité, en augmentant / baissant la durée d’assurance requise pour bénéficier d’une retraite à taux plein et en instaurant des dispositifs d’incitation au maintien en activité (mécanisme de la …………………… et de la …………………………). De plus, la réforme des retraites de 2010 a arrêté le principe de l’augmentation des bornes d’âge pour augmenter la durée d’activité. L’âge légal d’ouverture des droits et l’âge d’obtention du taux plein ont été relevés de deux ans, passant respectivement de 60 à 62 ans et 65 à 67 ans à compter de la génération 1955 pour les salariés et non-salariés du secteur privé et les salariés du secteur public, à un rythme particulièrement rapide. 2) Et des mesures significatives ont visé à encourager la poursuite de l’activité professionnelle des travailleurs âgés Depuis le début des années 2000, les pouvoirs publics et les partenaires sociaux ont pris des mesures …………………… …………………………………………………………………….. Pour donner plus de marge de choix dans la date de départ à la retraite, les mécanismes de ………………………………….. ……………………………………. ont évolué. La ……………………………………………………. qui permet de cumuler une activité professionnelle à temps partiel avec une fraction de sa pension de retraite, a été rendue progressivement plus attractive. Le ……………………………………………………………., qui permet de cumuler activité professionnelle et pension (liquidée définitivement), a été progressivement libéralisé. En amont du passage à la retraite, des mesures importantes ont été prises …………………………………………………. ………………………………………………………………… Toutefois pour que les réformes visant à accroître les âges d’admissibilité à la retraite soient efficaces, ………………….. ……………………………………………………………………………….…………………………….. Il s’agit notamment d’adapter les lieux de travail et l’organisation du travail, d’encourager l’apprentissage tout au long de la vie et de prendre des mesures pour soutenir le vieillissement en bonne santé (notamment pour les moins qualifiés). 3) Après des mesures visant à relever les pensions des salariés du secteur privé durant les années 1970, le mode de calcul des pensions a été modifié dans de nombreux régimes, ce qui va avoir pour effet de faire baisser les taux de remplacement Avant la réforme de 1993, la revalorisation des pensions de retraites était effectuée sur les salaires, mais, après cette date …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Cette mesure sera effective pour les fonctionnaires seulement à partir de 2004. Dès lors, le pouvoir d’achat des retraités, certes maintenu constant, n’évolue plus comme celui des salaires. Cet écart de pouvoir d’achat se creuse d’autant plus lorsque les retraités vieillissent. 8 La réforme de 1993 a également augmenté de ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Face à la baisse souhaitée des taux de remplacement, l’épargne-retraite complémentaire peut contribuer à garantir des taux de remplacement adéquats dans le futur. Certains pays ont pris des mesures pour compléter leurs régimes par répartition publics par des régimes par ………………………………….. privés. 4) Hausse du taux des cotisations sociales et création de nouvelles sources de prélèvements Phase aux difficultés de financement de la branche vieillesse (notamment dues au vieillissement de la population au ralentissement de la croissance économique et des gains de productivité, ainsi que de la hausse du chômage), le levier des cotisations a été logiquement mobilisé. Ainsi, on observe que ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………….……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Outre l’affectation d’impôts et de taxes à la Sécurité sociale pour les besoins de la compensation des pertes de recettes liées aux exonérations de cotisations sociales, un mouvement plus large de diversification et d’extension des ressources des régimes a été impulsé à partir des années 90, dans le but de répartir le financement des dépenses de protection sociale sur une variété d’assiettes qui évitent la seule mise à contribution des revenus d’activité. La montée en puissance des prélèvements sociaux sur les revenus du capital dès 1984, puis surtout la création de la contribution sociale généralisée (CSG) à partir de 1991 ont amorcé ce mouvement. Plus précisément, la création de la CSG, par la loi de finances pour 1991, met en place un prélèvement à assiette large, portant sur l’ensemble des revenus : l’élargissement d’assiette porte non seulement sur les revenus de remplacement et du capital, mais aussi sur certains éléments de rémunération qui échappaient jusqu’alors à l’assiette des cotisations. Conclusion : Les réformes ont accru la capacité du système à faire face à ses engagements. Au total le poids que représente les pensions de retraites dans le PIB a progressé moins que prévu voire a diminué Toutefois selon les scénarii économiques retenus, l’avenir du système n’est pas forcément pleinement assuré . ……………………………………………………………….……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………….……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………….……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 9 III. REFLEXIONS SUR LE SYSTÈME PAR CAPITALISATION Principes et Avantages La capitalisation est parfois présentée comme une solution aux difficultés de financement des systèmes par répartition. En effet, la retraite par capitalisation est provisionnée. Les sommes mises en réserve hier financent les pensions d'aujourd'hui, et celles d'aujourd'hui financeront les pensions de demain. Plus précisément, une partie des revenus du futur retraité est épargnée dans le but de constituer un capital pour le moment où il décidera de ne plus être actif. La forme de cette épargne peut prendre différentes formes : - Le patrimoine peut être géré par l'individu lui-même : dépôts bancaires (compte titres...) ou achat de biens immobiliers - (logement), d’obligations ou encore d’actions. Ou être confiée à des gestionnaires (assurance vie, fonds de placement, fonds de pension...). Lorsque le travailleur prend sa retraite, deux possibilités principales lui sont offertes : - le retraité reçoit les revenus de son capital, et désépargne progressivement son capital pour faire face à ses besoins (cas où l’individu a géré lui-même son patrimoine mais aussi lorsqu’il a confié à un gestionnaire). - le capital (ou une partie de ce capital) est transformé en rente viagère : un revenu fixe, indexé ou non sur l'inflation, est versé au retraité jusqu’à son décès par l’organisme gestionnaire. Inconvénients Selon les tenants de la retraite par répartition, la capitalisation est sensible aux crises financières : schématiquement, si la bourse baisse, ou si l'économie s'effondre (crise, guerre, modification du régime) le capital qui devait payer la retraite disparaît, et la pension avec lui. La capitalisation est également sensible au rythme de l'inflation qui peut réduire la valeur réelle des capitaux accumulés, lorsque le rendement réel des placements devient négatif. Synthèse Quel que soit le mode de financement des retraites retenu, il faudra toujours faire vivre les retraités de 2040 avec la production de 2040... Si l'on croit, selon les prévisions alarmistes, que la population sera trop pauvre pour faire vivre ses retraités par un système de répartition des richesses disponibles, le système par capitalisation ne changera guère le problème. En effet, le rendement des actifs financiers en dépendra du niveau d’activité en 2040 ... Par ailleurs, puisque le nombre de retraités s’accroît, les nouveaux actifs qui achètent les titres vendus par les retraités sont moins nombreux que les retraités qui les vendent, par conséquent les prix de ces titres vont baisser, ce qui va réduire le train de vie des retraités. 10 Section 2 Comment réguler le système de santé en France ? I. LES PRINCIPES DES SYSTEMES DE SANTE A. Les principaux systèmes de santé 1) Définition et objectifs Un système de santé, c’est l’ensemble des organisations, des institutions et des ressources dont le but principal est d’améliorer la santé. Les objectifs des systèmes de santé sont de ………………………………………………………………………………………….. quelles que soient ses caractéristiques culturelles, sociales, économiques ou géographiques, tous les services de santé qu’elle requiert ; de s’assurer que ces services soient de la ………………………………………………………………………….. ; d’être organisé de façon à ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………., à satisfaire la population et les professionnels, tout en étant administrable d’une façon efficace et capable d’évoluer en fonction des besoins de santé et des techniques. 2) Les systèmes de santé qui peuvent servir de référence Chaque pays a organisé son propre système de santé selon ses aspirations historiques, politiques, et morales. Trois systèmes de prise en charge des soins peuvent servir toutefois de référence : le système bismarckien (Allemagne) et le système beveridgien (Grande-Bretagne) et le système libéral (Etats-Unis) a) Le système bismarkien, l’exemple de l’Allemagne Les grandes caractéristiques du système bismarckien sont : Le lien entre travail et protection sociale (le financement des dépenses de santé est assuré par les impôts / cotisations sociales qui sont / ne sont pas proportionnelles aux risques (comme dans la logique assurantielle pure) mais aux ……………………….) ; Le caractère obligatoire / facultatif de cette protection ; Le partage des impôts / cotisations entre employeurs et employés. En Allemagne, tous les résidents allemands sont soumis à une obligation de s’assurer, bien qu’une partie de la population ait le droit de sortir du régime général pour s’assurer de façon totalement privée. Le financement se fait exclusivement par les cotisations patronales et salariales (à part égale jusqu’en 2011, depuis les cotisations s’élèvent à 15,5%, réparties à 7,3% pour l’employeur et 8,2% pour le salarié) et ne peut être alimenté par d’autres recettes fiscales. Les cotisations sont récoltées par un fonds central en charge de les redistribuer aux caisses d’assurance en fonction du nombre d’assurés et des risques qu’ils représentent. Ainsi, les caisses sont financées publiquement par les « actifs occupés » mais assurent leur gestion individuellement. L’assurance maladie couvre les salariés cotisants et leurs ayant-droits mais aussi les étudiants, les retraités, beaucoup de non-salariés ainsi que d’autres groupes ayant besoin de protection. b) Le système beveridgien, l’exemple de l’Angleterre Les grandes caractéristiques du système beveridgien sont : ………………………………………………….. de l’accès au soin ; ………………………………………………….. des prestations fondée sur les besoins ; ………………………………………………….. de gestion étatique de l’ensemble de la protection sociale ; Le financement basé sur l’impôt / les cotisations sociales. En Angleterre, l’Etat prend en charge tout le système de santé, le NHS (National Health Service) étant un organisme d’assurance sociale et de distribution des soins. Tous les soins sont gratuits ou quasiment (Il n’y a pas de système de remboursement comme en France). Les 11 principes d’accès aux soins sont universels et garantis sans procédure justificative préalable. Le financement est assuré par l’impôt et le secteur public est quasiment en situation monopolistique. L’organisation est très hiérarchisée et planifiée avec un découpage du pays en zones et districts. Les patients s’inscrivent sur une liste d’un médecin généraliste, porte d’entrée obligatoire dans le système de santé public (notamment pour avoir accès à un spécialiste). Les médecins passent un contrat avec l’administration et sont rémunérés à la capitation selon le nombre de patients inscrits sur leur liste. Un paiement à l’acte complète la rémunération des médecins et porte sur des prestations spécifiques. Grâce à cette rémunération à l’acte, l’administration peut orienter les priorités de santé publique. En dehors du temps qu’il s’est engagé à passer au NHS, le médecin a la possibilité de pratiquer la médecine libérale. (*) Capitation : Correspond au cas où le médecin perçoit une somme forfaitaire par patient inscrit à son cabinet, indépendamment du volume de soin qu’il lui prodiguera. c) Le système libéral, l’exemple des Etats-Unis Il n’existe ni couverture généralisée de la population, ni financement public par le biais d’un prélèvement obligatoire. Les Américains ont en fait la possibilité de souscrire une assurance privée à titre individuel. Dans ce cas les primes sont calculées en fonction du risque individuel que présente la personne. Dans ce contexte les primes sont souvent très élevées, en particulier pour certaines pathologies (polypathologies, maladies de longue durée). Toutefois afin de combler le vide concernant les personnes de plus de 65 ans et les personnes les plus démunies, deux programmes fédéraux ont été créés : - le programme Medicare : il est destiné aux personnes âgées et aux personnes reconnues handicapées dans l’incapacité de travailler ; - le programme Medicaid : ce programme est destiné aux plus démunis. B. Le système de santé français 1) Un système mixte …. Le système français est un système mixte, à dominante beveridgienne / bismarckienne : - l’assurance maladie est obligatoire / facultative , les cotisations sont assises sur une base socioprofessionnelle, logique d’assurance / d’assistance / universelle - mais on observe une tendance à la disparition progressive du lien travail statut d’assuré social (couverture maladie universelle (logique d’assurance / d’assistance / universelle) et CMU complémentaire, (logique d’assurance / d’assistance / universelle) - et un financement partiel par l’impôt (contribution sociale généralisée). 2) Aux acteurs multiples En France le système de santé comprend plusieurs acteurs pour assurer sa gouvernance (des institutions nationales comme le Ministère de la Santé ou la Direction Générale de la Santé ou encore la Haute Autorité de Santé ; des institutions décentralisées comme les Agences Régionale de Santé ; enfin l’Assurance Maladie elle-même qui se décompose en différents régimes d’assurance maladie). Les réformes du financement de la Sécurité sociale et les mesures de maîtrise des dépenses dans le secteur social sont pour la plupart issues du Gouvernement. La gestion des caisses de l’Assurance Maladie est assurée par les partenaires sociaux, c'est-à-dire les syndicats et le patronat. Enfin, un nouvel « acteur » est apparu sur le devant de la scène depuis 1996, le Parlement, il examine les projets et propositions de loi concernant la Sécurité sociale. Notre système de santé revêt donc une logique non marchande mais également une logique marchande. En effet, le système de santé français mêle une forte intervention publique et des mécanismes marchands. L’offre de soins est à la fois publique (par exemple, les hôpitaux publics) et marchande (la médecine libérale par exemple). L’assurance maladie obligatoire, financée principalement par des cotisations sociales, est complétée par des mutuelles ou des assurances facultatives moyennant le versement de primes (cotisations) par les ménages. 12 II. LES DIFFICULTES ACTUELLES DES SYSTEMES DE SANTE A. Les principaux systèmes de santé connaissent des difficultés de financement 1) Analyse des faits, le cas de la France a) Les dépenses de santé progressent à un rythme plus élevé que le niveau de richesses (croissance économique) …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. b) Et l’assurance maladie connaît des difficultés croissantes d’équilibre budgétaire …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2) Les raisons pour lesquelles les principaux systèmes de santé connaissent des difficultés de financement a) Le rôle de l’accès de plus en plus généralisé aux soins Depuis 1945, le nombre de personnes couvertes a fortement progressé et de 1945 à 1980 les droits ont été renforcés (hausse du taux de couverture) b) Le rôle de la hausse des niveaux de vie De plus, une hausse générale du niveau de vie s’accompagne d’un ensemble d’évolutions de nature à stimuler la dépense de santé. D’une part du côté de l’offre / de la demande : La hausse des ressources collectives permet de mettre plus facilement en place de grands programmes publics de santé D’autre part de l’offre / de demande : l’élévation du niveau d’éducation et plus généralement des mœurs suscite de nouvelles attentes de la population ; de plus lorsque son niveau de vie augmente l’individu peut davantage consacrer une partie de ses revenus à se soigner. L’élasticité revenu de la demande de santé est donc supérieure / égale / inférieure à 1. c) Le rôle du vieillissement de la population Le vieillissement de la population accroît les dépenses de retraite mais aussi de santé. On observe en effet que les dépenses augmentent avec l’âge des individus. d) Le rôle de l’innovation technologique Le fait que l’industrie de la santé soit un secteur particulièrement innovant conduit inévitablement à une hausse des dépenses de santé. En effet, d’une part ces innovations technologiques, souvent issues de processus de R-D coûteux, ont des coûts très élevés qui alourdissent de fait le coût des soins. De même, il s’agit majoritairement d’innovations de produits (génératrice de dépense) plutôt que de procédés (facteur d’économies de coûts). De plus, le progrès technico-médical permet de mieux diagnostiquer des pathologies et de mieux les soigner. Ce qui du côté de l’offre modifie les pratiques des professionnels de santé. Ces derniers n’ont d’autres choix que d’y avoir recours s’ils veulent rester performants voire « compétitifs ». Et qui du côté de la demande modifie les attentes des patients. Autrement, dit l’innovation technologique suscite auprès de la population de nouveaux besoins de soins et de nouvelles exigences (effets de générations). Enfin, le choc d’une innovation sur les dépenses est d’autant plus important que le progrès est efficace en termes de longévité gagnée. Tout gain en moindre morbidité est compensé par une vie plus longue et des dépenses sur une plus longue période : le coût associé à un nouveau traitement peut donc également être lié au gain en espérance de vie. 13 B. La présence d’asymétries d’information dans le domaine de la santé conduit à une allocation non optimale des ressources qui renforce les difficultés de financement 1) Définition de l’aléa moral ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2) Apparition d’un aléa moral du côté de la demande Le fait que les individus soient couverts par l’assurance maladie et les complémentaires peut modifier leur comportement. En effet, se sachant couvert ils peuvent adopter des comportements ……………………………. en réduisant par exemple les actes de médecine …………………………. ou en ayant davantage de conduites à risque (…………………………………… ………………………………………..). De même, le fait d’être assuré génère une surconsommation / sous-consommation médicale liée au fait que les dépenses sont remboursées. L’assuré est donc très / peu voire insensible au prix. Du côté de la demande on assiste à un aléa moral qui conduit à un accroissement / baisse des dépenses et à une allocation optimale / non optimale des ressources puisque des services de santé sont utilement / inutilement produits. 3) Mais aussi du côté de l’offre Un aléa moral peut également exister du côté de l’offre En effet, le médecin est à la fois offreur et prescripteur : son diagnostic est supposé objectif, mais sa rémunération dépend de ce diagnostic et augmente le volume des prescriptions. Le médecin peut alors être tenté de prescrire plus / moins de soins, non dans l’intérêt du patient, mais afin de maximiser son propre revenu. On parle alors de demande …………………... La demande …………………………… renvoie à la capacité (réelle ou supposée) dont dispose un médecin pour générer de lui-même une demande pour ses propres services. Eu égard à l’avantage informationnel qu’il détient, un médecin est en effet en mesure de recommander, voire d’imposer, une prestation dont l’utilité se situe plutôt du côté de ses objectifs de revenu qu’elle n’est avérée pour le patient. L’incertitude médicale rend en effet difficile la séparation entre prestations légitimes (correspondant strictement aux besoins des patients) et prestations induites (visant à augmenter les revenus des professionnels de santé). Cette demande ………………… a d’autant plus / moins de chance d’aboutir que la couverture assurantielle des patients les rend sensibles / insensibles aux prix. De plus, selon S. CHAMBARETAUD et L. HARTMANN si l’assurance modifie le comportement des assurés, la ……………………………………………………………………….. qu’elle entraîne a aussi un impact sur la structure de l’offre / de la demande. Selon ces auteurs le fait que l’assurance maladie, en garantissant la prise en charge de soins médicaux, offre une forme de………………………………………………………………………. aux offreurs. Dès lors, dans la mesure où ces derniers font face à une demande très / peu élastique au prix ils peuvent être inciter à mettre en œuvre davantage / moins d’innovations technologiques qui ne le ferait dans une situation normale de marché. Ainsi, le progrès technologique dans le domaine de la santé est biaisé du fait de ces incitations liées à la …………………………………………………………………………………….. D’une part cela a pour conséquence que trop peu de procédures sont adoptées sur la base du bénéfice que peuvent en retirer patients et producteurs sans tenir compte du …………………………………………………………………. de ces innovations. D’autre part, les patients comme les professionnels surestiment l’intérêt des technologies qui permettent …………………………………………………………………………………………………………… au détriment des technologies qui permettent de limiter les ………………………………………………………………. 14 En finalité, compte tenu de la ……………………………………………………………….. toute technologie qui améliore la qualité des soins est adoptée indépendamment de son ………………. Du côté de l’offre l’aléa moral conduit également à un accroissement des dépenses et à une allocation non optimale des ressources puisque des services de santé inutiles sont produits et que l’on assiste à une « sur-innovation » pas toujours nécessaire. Notre système de santé se heurte aujourd’hui à des contraintes financières importantes. La progression des dépenses à un rythme supérieur à celle des richesses créées et le maintien durable (voire le creusement) des déficits posent la question de sa pérennité. Or, on observe qu’au-delà de certaines raisons liées à un accès plus généralisé aux soins, la hausse des niveaux de vie et de l’espérance de vie ou encore les progrès technologique, la logique assurantielle du système conduit à un phénomène d’ALEA MORAL préjudiciable au système puisqu’il est à l’origine d’un accroissement des dépenses et à une allocation non optimale des ressources : phénomènes de surconsommation et accroissement des comportements à risque du côté des demandeurs ; incitation à la production de services inutiles et d’une « sur-innovation technologique », dus aux phénomènes de demande induite et de solvabilisation de la demande, du côté des offreurs. La socialisation des dépenses entraîne donc la nécessité d’une REGULATION du système de santé. L’enjeu est d’arbitrer entre diverses formes de régulation de l’offre et de la demande de soins et de savoir la nature de cette régulation (marchande ou non marchande ?) et ce pour concilier maîtrise des dépenses, progrès médical et équité. 15 III. QUELLES MESURES POUR MIEUX REGULER LE SYSTEME DE SANTE ? A. La mise en place mesures pécuniaires incitatives pour limiter le phénomène d’Aléa moral tant du côté de la demande que de l’offre 1) Définition : qu’est qu’une incitation pécuniaire ? Incitations pécuniaires : dispositifs financiers qui visent à ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….…… ………………………………………………………………………………………………………………………………….…… ………………………………………………………………………………………………………………………………….…… 2) Les incitations pécuniaires du côté de la demande de manière à limiter la surconsommation et les comportements à risque Les participations financières des patients peuvent être mises en place pour les responsabiliser et freiner la surconsommation de soins ou les comportements à risques. On parle d’incitations pécuniaires comme par exemple : …………………………………………………, initialement créé par la loi du 8 mars 1928, il consiste en un % du prix général qui reste à la charge de l’assuré. Il incite donc les assurés à modérer leurs dépenses (puisqu’ils prennent en charge éventuellement une partie du soin) ; ce qui peut ………………………………………………………………………………….. …………………………………………… : participation forfaitaire faisant l’objet d’un plafonnement qui incite les assurés à se prémunir contre le risque d’avoir recours aux soins (………………………………………………………………..) ……………………………………………….. : Somme que doit acquitter l’assuré auprès de la caisse d’assurance maladie suite à la fourniture d’un soin (forfait hospitalier * par exemple). Le forfait s’apparente à co-paiement du soin entre l’assuré et la sécurité sociale. Il est perçu par l’hôpital lui-même, il est payé par l’assuré mais il n’est pas remboursé par la sécurité sociale (qui peut éventuellement se faire rembourser par sa mutuelle de santé). ………………………………………………………. : Tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments. Le TFR est calculé à partir du prix du médicament générique le moins cher. …………………………………………………………………………………….. dont le Service Médical Rendu est déclaré insuffisant, ou qui correspondent à de l’automédication. 3) D’autres mesures concernant l’offre de manière à éviter le phénomène de demande induite Le contrôle des actes et des consommations Depuis la loi de Finance de la Sécurité Sociale de 2000, les médecins doivent justifier médicalement la prescription des arrêts de travail et des transports de malade. La mise en place d’un médecin référent (rémunéré par captation : mesure non mise en place en France) En médecine de ville, comme à l’hôpital, le paiement à l’acte est contesté en ce qu’il incite les médecins à multiplier les actes rémunérateurs sans tenir compte de leur utilité réelle. Généralement la capitation semble s’imposer comme alternative. Le principe consiste à rémunérer forfaitairement les médecins au prorata du nombre de patients suivis. Pour cela les patients doivent « s’abonner » auprès d’un médecin « référent ». En France, la réforme de 2005 a engagé le mouvement en liant le remboursement au choix par chaque patient d’un médecin coordonnateur. Mais l’absence de changement dans le mode de rémunération des praticiens limite l’intérêt de la mesure. Les syndicats de médecins se sont à plusieurs reprises opposés aux principes de la captation. 16 B. La mise en place de réformes ou de mesures pour permettre une meilleure allocation optimale des ressources : l’exemple de la T2A à l’hôpital … 1) Les principes La tarification à l’activité a été le ferment de la révolution hospitalière opérée en 2005 et achevée en 2008. Il s’est agit de réformer les règles ………………………………………………………………………………, de manière à modifier les pratiques des médecins eux-mêmes et à permettre une plus grande efficience du système. Avant la réforme, chaque hôpital se voyait attribuer annuellement une « ………………………………………….. » qui permettait à l’hôpital de fonctionner quels que soient ses résultats. Il s’agissait ici essentiellement d’une approche par les coûts. La réforme a consisté à mettre en place un système visant à rémunérer les hôpitaux au nombre …………………………. ……………………………………………….. C’est la tarification à l’activité (T2A), mise en place au 1 er janvier 2008. Ainsi, l’allocation des ressources aux établissements de santé publics et privés n’est plus fondée sur les coûts mais sur le volume et la nature de leur activité mesurée par le programme de médicalisation des systèmes d’informations (PMSI). Plus précisément, ce schéma de paiement instaure un prix fixe pour la rémunération des soins dispensés dans le cadre du traitement de chaque pathologie ; il est donc strictement associé à une nomenclature des maladies, le PMSI en France. Or, le principe de ce type de tarification (de manière à fixer un prix pour chaque acte) consiste à placer les établissements dans une situation de concurrence fictive dans la mesure où la rémunération des soins dispensés résultant de l’application d’un tarif fixé à partir de la …………………………………………………………….. 2) Les effets attendus Dès lors, les établissements ont intérêt à réaliser l’effort maximal / minimal de maîtrise des coûts. Cet effort devient, en effet, indispensable au maintien de leur activité (si leur coût moyen est supérieur / inférieur à la rémunération à l’acte fixée par les pouvoirs publics), et il leur permet d’envisager la réalisation d’un surplus et le financement d’investissements supplémentaires (si au contraire leur coût moyen est supérieur / inférieur à la rémunération à l’acte). La dynamique qui résulte de la révision des tarifs, fixés à partir de moyennes qui enregistrent progressivement les effets des efforts réalisés par chaque établissement, doit conduire à aligner, in fine, les coûts de traitement de chaque pathologie sur les services les plus / moins coûteux : il y a ……………………….. optimale des …………………………….. ; cette « concurrence fictive » entre les hôpitaux permet théoriquement d’améliorer l’efficacité de la production de soins tout en créant un lien entre le budget de chaque hôpital et son activité. 17 IV. DES MESURES QUI PEUVENT S’AVERER INEFFICACES ET / OU POSER D’AUTRES PROBLEMES A. Certaines solutions envisagées pour réguler la demande peuvent rencontrer des limites et être à l’origine de nouveaux problèmes. 1) L’accroissement du reste à charge vis-vis des utilisateurs afin de diminuer les dépenses et de lutter contre le phénomène d’aléa moral peut être à l’origine d’effets pervers ou s’avérer inefficace …. a) Mise en place d’une politique de santé à deux vitesses : remise en cause de l’équité La mise en œuvre et le développement du ticket modérateur (de même que la suppression progressive de certains dispositifs d’exonération), de la franchise sur les médicaments ou les soins, ou encore la mise en place de forfaits alourdissent le …………………………………………………………………………………………………… En 2008, 15,4 % de la population adulte déclare avoir renoncé à des soins médicaux pour des raisons financières au cours des douze derniers mois. Les barrières financières se concentrent sur les soins dentaires (10 % de la population concernée) et, dans une moindre mesure, l’optique (4,1 %) et les consultations de médecins généralistes et spécialistes (3,4 %). Dès lors la plupart des études montrent qu’il existe un lien entre faiblesse des revenus et renonciation aux soins. Ainsi, logiquement, ces dispositifs contribuent à exclure des soins, les plus riches / plus modestes. b) Par ailleurs ces mécanismes peuvent s’avérer peu efficaces Par ailleurs, l’opportunité des mécanismes de responsabilisation de la demande au coût des soins reste toute théorique également sur le plan de leur efficacité. En effet, du point de vue de l’efficacité ce type de mécanisme suppose que les assurés aient la capacité de juger de la « valeur » ou de l’opportunité réelle de leur consommation de soins. Or, comme nous l’avons montré, une des caractéristiques du marché des soins est l’asymétrie d’information entre les offreurs de soins et les patients. Ces derniers sont relativement peu informés sur la qualité voire la nécessité des biens et services médicaux qu’ils utilisent : comment dès lors, même en cas de hausse des coûts, peuvent-ils procéder à des arbitrages coût/efficacité ou coût/nécessité ? De nombreuses études empiriques sur l’instauration de mécanismes de co-paiement soulignent cette difficulté. Dans le domaine de la pharmacie par exemple, la participation financière des patients réduit autant leur consommation de médicaments efficaces ou essentiels que celle de médicaments dont l’efficacité est moindre. Les mécanismes de responsabilisation de la demande présentent donc deux inconvénients majeurs : d’une part, …………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. d’autre part, ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 18 2) …. une iniquité qui s’accentue si certains ménages sont exclus totalement ou partiellement du champ des assurances complémentaires a) L’accroissement du reste à charge oblige les ménages à souscrire des assurances complémentaires or à ce niveau la régulation marchande peut s’avérer impossible car le phénomène de selection adverse menace l’existence même du marché ! Un des problèmes majeur auquel doit faire face le marché de l’assurance maladie est que les caractéristiques individuelles des acheteurs affectent drastiquement les coûts de production du bien vendu (en l’occurrence le contrat d’assurance) et que ces caractéristiques ne sont pas observables par l’assureur. Ce phénomène conduit à des dysfonctionnements importants sur le marché de l’assurance, décrits dans l’article de Rothschild et Stiglitz (1976). Ces dysfonctionnements ont trait à la sélection adverse : une personne qui sait avoir une probabilité élevée d’être en bonne santé / malade aura plus intérêt à souscrire un contrat d’assurance généreux qu’une personne qui se sait malade / en bonne santé. La population assurée présentant alors un niveau de risque plus élevé / plus faible que celui de la population générale, l’assureur va devoir augmenter / baisser les primes, ce qui peut entraîner un retrait du marché des risques les plus importants / faibles (parmi les personnes qui avaient choisi de s’assurer au départ). La population assurée voit alors son niveau de risque moyen augmenter / baisser, donc les primes demandées par les assureurs vont aussi augmenter / baisser, et les risques les plus forts / faibles parmi la population assurée, trouvant le montant des primes trop élevé par rapport à leur propre niveau de risque, vont se désengager, et ainsi de suite. Dans ce cadre, un contrat d’assurance privé est inefficace, voire instable. Selection adverse : ………………………………………………………………………………………………………………....... ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Certains auteurs montrent alors que l’introduction de contrats différenciés permet d’atteindre un « équilibre de second rang » offrant une couverture complète aux risques élevés / faibles et une couverture partielle pour les risques les plus élevés / faibles. C’est l’écrémage par les risques. b) Enfin, faute de ressources suffisantes certains ménages peuvent ne pas être en mesure de souscrire à une complémentaire santé Pour certains ménages les plus pauvres, le montant de la complémentaire santé exigé par les assurances privées (solution marchande visant à couvrir une partie des soins non prise en charge par la logique non marchande), peut s’avérer trop élevé. Dans ce cas, les ménages peuvent décider de ne pas se couvrir. Ce qui risque de les amener à renoncer de fait à certains soins ou services de santé faute d’une couverture suffisante. Aussi, le recours à des mécanismes qui visent à accroître le reste à charge pour les assurés suppose a minima un « nouvel » encadrement par l’État et renvoie implicitement à la question de son rôle et aux modalités de son intervention au titre de l’équité et de l’efficacité. 3) Les solutions envisagées ou à envisager face à ces nouveaux problèmes ont été sont de plusieurs ordres L’instauration de la CMU complémentaire La CMU-C donne droit à la prise en charge gratuite de la part complémentaire des dépenses de santé (y compris à l’hôpital). Les dépenses de santé sont donc prises en charge à hauteur de 100 % des tarifs de la sécurité sociale. De plus, la CMU-C inclut des forfaits de prise en charge pour les soins dentaires, les lunettes, les prothèses auditives… De plus, pour faciliter l’accès aux soins, les bénéficiaires ne paient pas directement leurs dépenses de santé. Ils bénéficient de la dispense d’avance des frais et sont exonérés des franchises portant sur les consultations médicales et les médicaments. La prise en charge de la complémentaire santé par l’employeur À partir du 1er janvier 2016, une couverture complémentaire santé collective (mutuelle d’entreprise) doit être proposée par l’employeur à tous les salariés, n’en disposant pas déjà, en complément des garanties de base d’assurance maladie de la Sécurité sociale. L’instauration de l’assurance complémentaire obligatoire à des conditions indépendantes de l’état de santé et donc d’un montant identique pour tous les individus et avec la même couverture des soins. 19 B. Certaines solutions envisagées ou envisageables pour réguler l’offre peuvent également rencontrer des limites et être à l’origine de nouveaux problèmes. 1) La T2A peut être à l’origine d’un aléa moral (demande induite) et d’une réduction de la qualité des soins a) La T2A peut-être à l’origine d’une demande induite Dans la mesure où la T2A instaure le paiement à l’acte, il faut également pouvoir éviter que les hôpitaux induisent euxmêmes la demande pour certains types de soins « profitables » et produisent in fine une part de soins « inutiles ». Dans certains systèmes ceci est la base des contrats de type volume-prix établis selon deux paramètres clés : d’abord, il faut définir un niveau d’activité ‘cible’ (T) pour chaque établissement. En général, cette cible correspond à l’activité historique, mais ceci peut varier en fonction des ‘besoins’. Ensuite, il faut décider quel serait le niveau de paiement au-delà de l’activité cible : il correspond en général à une proportion (α) du prix établi pour l’activité cible. Toutefois, la régulation prix-volume choisie en France ne correspond pas du tout à la logique économique des contrats volume-prix mis en place dans certains pays. En France, la maîtrise globale des dépenses hospitalières est assurée, dans le schéma actuel, par les objectifs de dépenses pour les hôpitaux de court séjour (public et privé séparément) qui sont définis à partir de l’ Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam). Le mécanisme choisi, qui est propre à la France, prévoit une baisse des tarifs en cas d’augmentation de l’activité hospitalière globale et non en fonction des évolutions d’activité de chaque établissement. Ce dispositif, ne fait pas de distinction entre les différentes activités produites et ne prend pas en compte l’effort individuel des établissements, est donc problématique. b) Elle peut être également à l’origine d’une réduction de la qualité des soins La T2A fournit, de fait, des incitations directes à augmenter / réduire le coût des séjours. Or, toute la question réside dans la légitimité de ces augmentations / réductions de coût. S’il est possible, et souhaitable, d’y parvenir par le biais d’un fonctionnement plus efficient, une autre stratégie possible consiste à réduire les soins fournis aux patients, ce qui peut représenter une manière « d’économiser » aux dépens de la qualité. Plus précisément, les établissements (notamment ceux insuffisamment rentables) peuvent chercher à allonger / raccourcir les séjours, et donc chercher à renvoyer les patients à leur domicile prématurément du point de vue clinique. Ainsi, dans tous les pays où la T2A a été introduite, on observe une réduction significative des durées de séjours. Laquelle réduction peut être à l’origine de diverses complications. Une deuxième stratégie de réduction de la qualité des soins peut consister, pour les établissements de santé, à identifier à l’avance (avant l’admission) les patients pour lesquels les coûts générés par le séjour seront bien pris en compte au sein du tarif et éventuellement encourager / décourager l’admission des autres patients moins « rentables » (phénomènes d’aversion au risque et de sélection des patients). Cela résulte de la variation des prises en charge spécifiques des patients et donc de l’hétérogénéité des coûts réels derrière un même tarif. 2) Le principe de la capitation pour la médecine libérale peut également entraîner une baisse de la qualité des soins et l’exclusion des assurés les « moins rentables ». Rappel : En Angleterre, les médecins passent un contrat avec l’administration et sont rémunérés à la capitation selon le nombre de patients inscrits sur leur liste. Un paiement à l’acte complète la rémunération des médecins et porte sur des prestations spécifiques comme la vaccination, le dépistage des cancers, la prescription de contraceptif ou les consultations de nuit. Risques : ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… 20
