COURS_CHIRURGIE_G2_SI_

PLAN DU COURS DE CHIRURGIE GENERALE
G2 SI/ISTS/GOMA CAMPUS II
Chapitre 1 : Généralités sur la chirurgie générale
Chapitre 2 : Asepsie et antisepsie
Chapitre 3 : Les infections cutanées
3.1. Les abcès (chaud et froid)
3.2. Furoncle
3.3. Lymphangite
3.4. Panaris
3.5. Adénite
3.6. Phlegmon
3.7. Cellulite
3.8. Arthrite aseptique et septique
3.9. Gangrène gazeuse
3.10. Les infections osseuses (ostéite et ostéomyélite)
Chapitre 4 : LES AFFECTIONS VASCULAIRES
4.1. Varices
4.2. Anévrisme
4.3. Thromboses veineuse et artérielle
4.4. Ischémie aigue des membres inferieurs
Chapitre 5 : TRAUMATOLOGIE
5.1. Traumatisme par organe ou par cause
5.1.1. Lésions de la peau :
a) Contusion
b) Plaie
c) Brulures
5.1.2. Traumatisme du squelette et les articulations :
1) Entorse
2) Luxations
3) Fractures
4) Polytraumatisme
Chapitre 6 : TUMEURS
6.1. Tumeurs bénignes
6.2. Tumeurs malignes (cancers)
CHAP.I : GENERALITES SUR LA CHIRURGIE GENERALE
1. DEFINITION
La chirurgie (gr. Kheir, main), est une discipline médicale spécialisée dans le
traitement des maladies et des traumatismes, qui consiste à pratiquer manuellement
et a l’aide d’instruments, des actes opératoires sur un corps vivant.
2. INDICATIONS
L es applications de la chirurgie peuvent se classer de la manière suivante :
-correction des conséquences des traumatismes osseux, articulaires et viscéraux.
-Traitement des lésions infectieuses (abcès, ostéites, arthrites, péritonites).
-Ablation des tumeurs bénignes ou malignes.
- Lutte contre les effets des troubles métaboliques ablations des calculs urinaires),
neurologique (libération des nerfs en cas de douleur) ou endocriniens (ablation de la
glande thyroïde pour traiter la maladie de Basedow).
-Correction de malformations des membres ou d’organes, en particulier du cœur.
-Remplacement d’organes déficients (rein, cœur, foie, poumons).
3. DIFFERENTE TYPES DE CHIRURGIE
Le champs de la chirurgie recouvre les champs de nombreuses spécialités
médicales avec la chirurgie digestive, l’orthopédie et la traumatologie, l’urologie, la
chirurgie infantile, la gynécologie, la neurochirurgie, auxquelles sont venues s’ajouter
les chirurgies plastique, cardiovasculaire, thoracique et endocrinienne,
l’ophtalmologie, l’oto-rhino-laryngologie et la chirurgie dentaire ou odontologie)sont
assimilées a des spécialités chirurgicales.
4. LA PETITE CHIRURGIE
La petite Chirurgie, concerne des actes chirurgicaux simples, pratiques sans
anesthésie ou sous anesthésie locale, dont certains sont facilement réalisables par
un médecin non chirurgien : incision d’un abcès, suture d’une plaie, ablation d’une
petite tumeur superficielle.
CHAP. II: ANTISEPSIE ET ASEPSIE
1. L’ANTISEPSIE
Ensemble des procédés employés pour éliminer le risque d'infection microbienne de surface
(peau, muqueuse). L’antisepsie a pour but de détruire les microbes qui ont pénètre dans
1’organisme. On utilise des antiseptiques qui doivent tuer les microbes sans action corrosive
sur les tissus de la plaie (precedes de désinfection). Principaux antiseptiques : alcool a 90°,
éther, eau oxygénée, teinture d’iode, éventuellement eau de Javel ,acide phénique a 25 %c,
poudre de sulfamide (antibiotique).
2. L’ASEPSIE
Absence de germe microbien susceptible de causer l'infection. Elle a pour but empêcher
les microbes. L’asepsie est l’ensemble de mesures visant à supprimer les germes
microbiens cause de l’infection. Ces mesures concernent tout : le local et le matériel, les
malades et le personnel soignant…. Ces mesures sont la stérilisation, la désinfection et la
décontamination.
3. LA STERILISATION :
La destruction totale et durable de tous les germes présents est requise
On a alors recours à la stérilisation qui agit radicalement sur tout les germes
Deux précèdes principaux. Par chaleur sèche : emploi du four Pasteur (a double paroi) .
Chauffage a 180 pendant 30 mn. Sert surtout a stériliser la verrerie et les instruments
Par chaleur humide :
Emploi d’un autoclave a couvercle visse, contenant un fond d’eau. Un manomètre indique la
pression il atteindre (2 atmosphères). Température de la vapeur d’eau : 120°. Sert surtout a
stériliser conserves, serviettes, pansements.
4. AUTRES PROCEDES DE STERILISATION :
Surtout employés dans les blocs opératoires : vapeur d’eau sous pression (étuves), rayons
ultra-violet.
L’asepsie est essentielle en médecine et en chirurgie.
5. LA DESINFECTION :
Porte sur les locaux, les vêtements et le linge (blouses, serviettes), les objets (ustensiles). De
nombreuses substances chimiques peuvent servir h la désinfection d’objets souilles, de même
que le passage a la flamme (flambage).
La désinfection des locaux se fait par formol (aldéhyde formique) a 40 %, l’eau de Javel en
solution (hypochlorite de soude), le lait de chaux a 20 %, le crésyl (solution de crésol
savonneux). Ne jamais mélanger l’eau de Javel a un autre détergent. La désinfection est donc
la destruction momentanée des microbes présents sur un matériel ou sur une surface,
À la différence de l'antisepsie, la désinfection ne s'applique pas à un malade mais à son
environnement (linge, literie locaux, immobilier et instruments...)
La désinfection vise de détruire un maximum de germes pathogènes virus-bactéries
responsables d'éventuelle infections
Les produits utilisés sont
• D'ordre physique: chaleur sèche...
• ou chimique: eau de javel et les formes aldéhydes
6. LES AGENTS INFECTIEUX ET MODES DE TRANSMISSION
Pour que des infections soient transmises:
• Il faut tout d'abord un hôte susceptible de développer l'infection
• Il faut des microorganismes en nombre suffisant pour pouvoir causer l'infection
• Il faut une porte d'entrer par laquelle les micro-organismes pourraient envahir l'hôte
7. LES PRECAUTIONS UNIVERSELLES
Ces mesures dites “universelles” car il s'agit de principes de bases applicables à toutes les
situations
Ont pour but d'éviter ou de limiter les transmissions des agents infectieux, du patient à patient
et de soignant à patient
Elles doivent être mise en œuvre en tous bien de soin par tous praticien et leurs assistants et
par tout patient.
* LE NETTOYAGE, DESINFECTION ET STERILISATION
L'opération de stérilisation est indissociable pour être efficace des opérations
préalables .
• La pré-désinfection.• Le nettoyage • et le conditionnement • Traitement préliminaire
à la stérilisation
* PREDESINFECTION
La pré-désinfection ou la décontamination est en pratique courante l'immersion des
instruments dès la fin de leur utilisation dans une solution détergente.
Permet d'éviter les incrustations et de diminuer le niveau de contamination du matériel
NETTOYAGE
Peut être défini comme l'ensemble des opérations visant à éliminer les produits
indésirables, les particules, les déchets et les souillures des objets traités
Le nettoyage suppose l'utilisation d'une solution détergeant et l'action combinée d'un
agent physique manuel ou automatique
Exemple : Brosse métallique
LE RINÇAGE
Réalisé de façon manuel ou automatique ; est obligatoire après l'action de détersion
Exemple d'une eau : eau de sel minéraux
LE SECHAGE
Le matériel doit être soumis à un séchage soigneux à l'aide de compresse ou à l'aide
d'un textile propre
Les opérations précédemment décrites on conduit à l'obtention d'un matériel exempte
de toute trace organique ou microscopique propre qui doivent subir une stérilisation.
CHAP.III : LES INFECTIONS EN CHIRURGIE
1. ABCES
1. DEFINITION
-Un abcès est une collection de pus se constituant dans une cavité néoformée et
repoussant progressivement les tissus en périphérie. Au départ, il existe une
infection locale, puis on constate une destruction progressive de ces tissus qui sont
refoulés.
2. LES LOCALISATIONS
-Superficielles : surtout les doigts et les zones riches en poils ou en glandes
sébacées (panaris , furoncle ).
-Profondes : possible dans tout organe, la gravité est liée aux problèmes de
compression, aux difficultés d'accès pour le nettoyer, aux répercussions sur le
fonctionnement de l'organe.
-En bouton de chemise : avec une moitié superficielle et l'autre profonde, l'abcès
traverse une membrane par un trajet très fin et ressort de l'autre côté.
3. CLASSIFICATION
On distingue plusieurs variétés d'abcès et la liste est non exhaustive :
- L’abcès en bouton de chemise : abcès superficiel relié à un autre abcès situé
plus profondément.
- L’abcès arthrifluent : abcès froid (c'est-à-dire sans foyer infectieux) développé
dans une articulation habituellement tuberculeuse, et qui entraîne sa destruction.
- L’abcès caséeux : abcès froid consécutif à la tuberculose, rempli d'une substance
ressemblant à du mastic.
-L’abcès de Brodie : maladie infectieuse des os, chronique, caractérisée par un
abcès au centre de l'os.
-L’abcès de la dent : collection de pus se localisant en périphérie de la racine
dentaire.
- L’abcès du cerveau : à l'origine de céphalées (maux de tête), de vomissements,
de nausées, de somnolence, de convulsions et également de modification de la
personnalité et d'anomalies neurologiques.
- L’abcès du sein : collection de pus entraînant une inflammation de la glande
mammaire. -L’abcès métastatique : abcès infectieux plus ou moins éloigné de son
point d'origine.
-L’abcès ossifluent (ou abcès par congestion) : abcès froid (c'est-à-dire sans
foyer infectieux) localisé sur une lésion osseuse tuberculeuse, et qui détruit le tissu
osseux. Il peut se développer assez loin de son point d'origine).
- L’abcès sous-périostique : inflammation des cellules osseuses, du périoste
(membrane recouvrant l'os) et de la cavité médullaire (où se trouve la moelle
osseuse) due à une bactérie (staphylocoque).
-L'abcès urineux : abcès localisé près de l'urètre
-L'abcès sous phrénique qui correspond à une collection purulente survenant en
dessous du diaphragme,
-L'abcès sous phrénique droit, qui est l'abcès sous phrénique le plus fréquent est
le résultat d'une cholécystite, d'un ulcère gastroduodénal, d'un abcès du foie,
d'une suppuration survenant autour ou à proximité du rein,
-L'abcès sous phrénique gauche est
beaucoup
plus
rare
que
l'abcès
sous phrénique droit.
-Etc.…
4. PHYSIOPATHOLOGIE
L'abcès se constitue en deux phases: - une phase "phlegmoneuse" marquée par des
phénomènes vasculaires et exsudatifs importants: congestion, œdème, diapédèse
leucocytaire. Le foyer phlegmoneux atteint est large, prolongé par une lymphangite. une phase de collection caractérisée par la nécrose purulente (ou nécrose suppurée,
ou suppuration). Les lésions sont circonscrites. Le pus occupe le centre d'une poche
inflammatoire. La paroi de cette poche comprend, de dedans en dehors, les
différentes populations du processus inflammatoire. On distingue alors
histologiquement:
- la zone centrale, constituée par la nécrose purulente.
- la paroi, qui comprend deux zones intriquées: la partie interne comporte des
phénomènes vasculaires de congestion, d'œdème, de diapédèse; la partie externe
correspond aux phénomènes de réparation tissulaire (avec apparition de
macrophages, néoangiogénèse et prolifération fibroblastique). La constitution de
cette couche permet la limitation et la collection du foyer purulent.
REMARQUE
Les abcès se développent dans n'importe quel endroit de l'organisme, et peuvent
être :
a)Superficiels : le plus fréquent est le panaris (abcès au doigt), mais ils peuvent se
rencontrer dans toute autre région du corps. Ils sont visibles et palpables.
b) Profonds : sur un organe interne (cerveau, foie, poumon, rein). Leur gravité est
fonction de leur localisation.
c) Chauds : provoqués par des microbes que l'on qualifie de pyogènes (entraînant la
production du pus).
d) Froids : dus à la présence de la bactérie à l'origine de la tuberculose ou de
certaines levures. Dans ce cas, l'abcès se constitue insidieusement, et on voit
apparaître à la suite de la mort des tissus (nécrose), une forme de pus particulière
que l'on appelle le caséum.
5. EVOLUTION
-Chez certains patients, on constate la migration à distance du pus à travers le sang :
il s'agit de la pyohémie.
-La fistulisation correspond à l'élimination du pus à l'extérieur d'un organe quel qu'il
soit.
-Quelquefois, on constate la présence de pus dans une cavité qui existe
naturellement dans l'organisme (plèvre, péritoine, etc...).
-Les différents traitements (essentiellement des antibiotiques) sont moins efficaces
car l'abcès est enkysté (enfermé).
A.L’ABCES CHAUD
1. DEFINITION
L'abcès est une poche de pus pouvant toucher n'importe quelle région infectée de
notre corps. En général; il s'agit d'une infection qui se forme rapidement et de
manière très localisée. Donc est une infection localisée dans la peau ou plus en
profondeur. Elle est souvent due à un staphylocoque.
2. SYMPTOMES : C’est chaud, c'est rouge, c'est douloureux (douleur cuisante).
La température peut s'élever à 39° avec fatigue et maux de tête. Il existe souvent
une adénite (inflammation des ganglions lymphatiques) satellite (les ganglions du
voisinage sont gros et douloureux).Peu à peu cette collection suppurée devient
fluctuante, de dure au début la masse devient molle, c'est le stade d'abcès collecté.
3. EVOLUTION
Son évolution est variable : soit il régresse, soit il s'enkyste (et les antibiotiques
n'arrivent plus à y accéder), soit il se fistulise (formation d'un petit canal par où
s'évacue le pus, à l'extérieur ou dans un autre organe).
Le bilan : numération formule sanguine pour préciser l'importance de l'infection,
recherche du germe par ponction, examens d'imagerie (surtout échographie et
scanner pour préciser sa localisation et ses limites.
4. TRAITEMENT
La thérapie la plus efficace consiste à évacuer le pus par une incision large sous
anesthésie générale, locale ou locorégionale. -au stade de la fluctuation il faut faire
inciser. Auparavant un traitement antibiotique peut être tenté accompagné d'un
traitement local si l'abcès est superficiel
4.1. PRINCIPES :
1. N'inciser que les abcès collectés
2. Asepsie parfaite :
1. nettoyage à la polyvidone iodé .
2. utilisation de champs troués stériles
3. paires de gants stériles
4. matériels stériles: bistouri, pinces à disséquer sans et avec
griffes,compresses, haricot, objets de pansement
3. Inciser largement
4. Inciser dans les parties déclives
5. Curer au doigt: pour effondrer les logettes et sentir sous le doigt la partie "saine"
6. Mécher au Dakin .Antibiothérapie de couverture (au moins 02 synergiques avec
action sur les Gram -) jusqu'à cicatrisation complète de la plaie opératoire
Antalgique et anti-inflammatoire non stéroïdien.
7. pansement ou mieux : laisser à l'air libre
4.2. COMPLICATIONS
L'abcès peut se transformer en phlegmon. Dans ce cas on doit faire le drainage et
antibiothérapie...
B. L’ABCES FROID
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




Il est du au bacille de Koch et aux champignons. Son évolution est lente,
sans réaction forte autour, ce qui lui donne le temps d'être très volumineux.
Superficiel, il laisse sortir un pus granuleux.
Profond, il s'étend le long des espaces et des gaines musculaires.
La personne présente une fièvre irrégulière et une altération de l'état général.
L'imagerie montre une masse étendue, pas d'aspect liquide.
Le traitement est antibiotique, en essayant d'éviter les incisions car la
tendance de ces abcès est de fistuliser.
2. FURONCLE
2.1. DEFINITION
Le furoncle est une infection bactérienne profonde d'un follicule pileux provoquant la
nécrose périfolliculaire et la suppuration. En résulte une induration douloureuse du
derme causée par une accumulation de pus et de tissus morts. Au terme de sa
maturation, entre 5 et 10 jours, le furoncle s'ouvre et élimine le follicule pileux
(bourbillon) formant une ulcération cratériforme. La guérison totale survient en
quelques jours laissant une cicatrice atrophique.
Le follicule est un petit sac ou naît et grandit le poil.
-Quand il s’enflamme, on parle de folliculite.
-La folliculite est la plupart du temps superficielle et touche toutes les zones pileuses
(barbe, tronc, fesses et cuisses).
-Lorsqu’elle est aiguë et profonde, elle prend le nom de furoncle. L’ensemble du
follicule pileux est nécrosé (détruit) et rempli de pus.
-Au stade ultime supérieur, c’est l’anthrax .
Un furoncle est une infection aigüe localisée sous la peau, un abcès d’un follicule
pilo-sébacé situé à la base d’un poil, qui commence comme une rougeur. Au fil du
temps, la zone devient ferme, dure et plus tendre. Finalement, le centre du furoncle
se ramollit et se remplit de pus,
N.B :
Le furoncle est une folliculite profonde, à ne pas confondre avec la folliculite
superficielle (ostio-folliculite).
L'irritation locale, le manque d'hygiène, l'occlusion et l'obésité favorisent la survenue
des furoncles. Leur évolution est généralement bénigne et la guérison, spontanée :
les complications sont rares et s'observent surtout chez les personnes à risque.
Les furoncles récurrents sont appelés « furonculose chronique ».
Dans sa forme bénigne, un simple pansement antiseptique et une bonne hygiène
suffisent à favoriser la maturation. L'antibiothérapie est recommandée pour les
formes graves ou récurrentes ou celles qui apparaissent dans les zones sensibles.
2.2.ÉTIOLOGIE
Le staphylocoque doré est le principal responsable des furoncles.
Les facteurs de risque courants incluent la dissémination à partir des foyers
staphylococciques (narinaire, interfessier, rétroauriculaire, cicatrices d’anciennes
lésions,le manque d'hygiène ou l'irritation locale (notamment dans le dos, les
épaules, les fesses, la nuque, les cuisses). Moins couramment, le diabète sucré,
l'obésité, l'atopie, les tumeurs lymphoïdes, la malnutrition, l'anémie ferriprive, des
facteurs génétiques mal connus et l'immunosuppression (médicaments
immunosuppresseurs ,corticoïdes,) peuvent favoriser la survenue de furoncles.
Furoncle
2.4. SYMPTOMES
Une pustule jaune ou blanche apparaît au centre du furoncle : tuméfaction
chronique, rouge, chaude et très douloureuse, autour d'un follicule pileux. Les
topographies préférentielles du furoncle sont les fesses, la nuque, les cuisses, les
épaules, les aisselles, le visage et les parties génitales. Parfois l'évolution est plus
simple : il s'agit d'un furoncle abortif ne suppurant pas et se résorbant en quatre à
cinq jours. Dans d'autres cas, elle est plus grave et s'accompagne de lymphangite,
d'adénopathie et de fièvre.
2.5. DIAGNOSTIC
Le diagnostic d'un furoncle peut être fait par la simple observation des signes et
des symptômes typiques aux furoncles. Le diagnostic est posé après un examen
clinique et ne nécessite généralement aucun examen complémentaire. La mise en
évidence du staphylocoque doré dans les foyers par un prélèvement local permet de
prouver un portage chronique.
2.6. LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL inclut :
 les autres types de folliculites, comme le sycosis, la folliculite candidosique,
pityrosporique ou à bacilles Gram négatif. En cas de doute, un prélèvement
bactériologique ou mycologique peut être effectué;
 les lésions papulo-pustuleuses d’acné, mais le polymorphisme des lésions
permet de les identifier ;
2.7. COMPLICATIONS
Les formes sévères et les complications surviennent généralement chez les sujets
souffrant d'un déficit immunitaire et chez les diabétiques. La complication du furoncle
la plus fréquente est son passage à chronicité. cellulite ou impétigo. L'anthrax
staphylococcique, plus grave, érysipèle. Dans le cas de la manipulation d’un furoncle
sur le visage, une staphylococcie maligne du visage avec thrombophlébite du sinus
caverneux peut se manifester.
Dans de très rare cas, ces bactéries peuvent atteindre la circulation sanguine
(bactériémie à staphylocoque) et se retrouvent dans différents endroits du corps,
causant des infections (infections de plaies, abcès, ostéomyélite, endocardite,
pneumonie) qui peuvent gravement invalider, voire tuer, la personne infectée.
2.7. TRAITEMENTS
Aucun besoin d'hospitalisation pour les furoncles les plus simples. Idéalement, le
traitement d'un furoncle doit débuter dès que celui-ci est diagnostiqué. Un
traitement précoce permet en effet de se prévenir de complications ultérieures.
appliquer sur le furoncle, des compresses chaudes. L'application de chaleur
augmente en effet la circulation de sang dans la zone à traiter et permet au corps de
mieux combattre l'infection en apportant notamment des anticorps vers le lieu de
l'infection.
Tant que le furoncle est petit et ferme, l'ouverture d'une zone de drainage n'est pas
utile, même si la zone est douloureuse. Mais dès que le furoncle devient mou ou
"forme une tête" (c'est à dire une petite pustule de pus), il est prêt à être drainé du
pus qu'il renferme.
Les antibiotiques sont souvent utilisés pour éliminer toute infection bactérienne,
surtout s'il y a une infection de la peau environnante.
Tout furoncle chez un patient atteint de diabète ou chez un patient avec une
maladie pouvant être associée à un système immunitaire affaibli (Cancer,
Rhumatoïde arthrite, etc.) doit faire l'objet d'un diagnostic et d'une consultation
médicale.
En cas de fièvre concomitante à l'apparition d'un furoncle, une visite médicale est
obligatoire, à l'instar de l'augmentation du rougissement de la peau à proximité du
furoncle et/ou de la formation de "traînées rouges" sur la peau et/ou, l'"échec" d'un
furoncle à "former une tête" et/ou encore le développement de plusieurs petits
furoncle.
2.8. PRONOSTIC
La plupart des furoncles chez les personnes saines, peuvent être traités à la
maison, sans intervention chirurgicale et sans même aucune visite chez un
professionnel de santé. Les antibiotiques peuvent ou pas, être nécessaires après
qu'un furoncle a été crevé par un professionnel de la santé.
2.9. COMPLICATION
Les complications d'un furoncle sont rares et sont davantage susceptibles de
survenir chez les personnes immunodéprimées. Les complications peuvent alors
inclure une aggravation ou une propagation de l'infection dans les zones
adjacentes au furoncle et très rarement, dans le sang.
REMARQUES
-La présence d’un furoncle sur un terrain fragile doit toujours faire rechercher un
diabète ou une maladie diminuant les défenses naturelles (ex : le sida).
-Ne jamais manipuler soi-même avec ses doigts un furoncle sous peine de l’aggraver
et provoquer localement un anthrax et plus généralement une septicémie (passage
du germe dans le sang).
La prévention contre les furoncles consiste à adopter des mesures d’hygiène
générale, ainsi que la recherche d’un terrain favorisant et d’un porteur dans
l’entourage. S. aureus se transmet entre les individus notamment par le contact avec
une lésion infectée.
3. LYMPHANGITE
3.1. DEFINITION
La lymphangite (adenite) est une inflammation des canaux lymphatiques (les
vaisseaux conduisant la lymphe) causée généralement par une infection. Des
ganglions gonflés sont généralement palpables à proximité du site de l'infection..
3.2. ANATOMIE
Les vaisseaux lymphatiques sont les vaisseaux transportant la lymphe. La lymphe
joue un rôle biologique important dans la réponse immunitaire, le transport
d'éléments nutritifs et le drainage des déchets cellulaires.
3.3. CAUSES.
Les causes principales sont : infection (streptocoque, staphylocoque…), compression des
vaisseaux lymphatiques (tumeur bénigne ou maligne, envahissement par lymphangite
carcinomateuse)
3.4. SYMPTOMES
Elle se traduit par un gonflement, plus ou moins douloureux du vaisseau lymphatique
impliqué, une rougeur locale avec œdème. On retrouve le plus souvent un ganglion
lymphatique gonflé et sensible en aval du trajet. Le traitement dépend de la cause de
cette lymphangite. La zone infectée est chaude, rouge et douloureuse. Dans certains
cas, le patient a de la fièvre.
3.5. DIAGNOSTIC
L'aspect de la peau caractéristique permet un diagnostic suffisamment fiable pour
entamer un traitement avant toute confirmation par des analyses biologiques.
Une biopsie ou un prélèvement au niveau du site de l'infection pourront être réalisés
afin de déterminer la bactérie en cause et l'antibiotique le plus efficace. La biopsie
est en outre utilisée pour vérifier la présence éventuelles de cellules malignes au sein
du système lymphatique.
Un échantillon de sang est aussi prélevé afin d’évacuer la possibilité d'une
septicémie.
3.6. TRAITEMENT
Au premier stade, l'application de compresses alcoolisées permet le plus souvent de juguler
l'inflammation. En revanche au deuxième stade, dès que la fièvre apparaît un traitement
antibiotique donné par le médecin sera indispensable. Cela dure en général une bonne
semaine, voire un peu plus. Il est rare que la lymphangite entraîne un abcès local qu'il faille
inciser, mais cela reste dans les possibilités, en particulier si le traitement a été mis en route
avec retard.
4. PANARIS
1. DEFINITIONS
-Le panaris (du latin panaricium), est un terme général employé pour désigner « toutes les
inflammations aiguës (des parties molles) des doigts, quelles que soient leur nature, leur
étendue et leur profondeur ». Le panaris désigne une infection aiguë, primitive, cutanée ou
sous-cutanée d’une quelconque partie constitutive du doigt. On le distingue des infections
profondes appelées ostéite, ostéoarthrite ou phlegmon selon le tissu atteint. Le diagnostic est
clinique et le traitement est univoque : excision chirurgicale. Les complications peuvent être
graves de conséquences.
-Le mal blanc désigne une infection aiguë du doigt, le plus souvent par un staphylocoque doré
à l'occasion d'une blessure, avec formation de pus sous l'ongle.
2. CAUSE
Les germes responsables sont ceux qui proviennent de la flore cutanée du patient lui-même,
au moment de l’inoculation.
Les germes les plus fréquemment rencontrés sont :

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

le staphylocoque doré responsable de 2/3 des cas ;
le streptocoque bêta-hémolytique entraîne des lésions nécrosantes souvent étendues et
nécessite une antibiothérapie associée à l’excision chirurgicale ;
le staphylocoque épidermidis retrouvé dans 10 % des cas ;
les entérobactéries de la flore intestinale, seules ou en association avec des germes
Gram positifs représentent 20 % des cas ;
la pasteurella survient habituellement après morsure animale.
3. PHYSIOPATHOLOGIE
Le panaris survient après inoculation à la suite d’un traumatisme local : une piqûre septique
(écharde), un arrachement des peaux péri-unguéales, et autres affections dermatologiques.
Dans la majorité des cas, les défenses naturelles neutralisent les germes inoculés. La
croissance des germes entraîne une réaction inflammatoire. La suppuration provient de la lyse
tissulaire et des macrophages détruits. S’il s’agit d’une récidive ou d’une atteinte pluridigitale, il faut rechercher des facteurs favorisant l’infection : diabète, déficit immunitaire
(SIDA, immunosuppresseurs, corticothérapie), éthylisme chronique, toxicomanie
4. DIAGNOSTIC CLINIQUE
On distingue plusieurs stades :
1 Phase du début : stade flegmatique (1er stade : Stade inflammatoire (pas de fièvre, mais
rougeur, sensation de chaleur et œdème) avec douleur au toucher, mais sans douleur nocturne.
À ce stade, l'infection est facilement réversible (spontanément ou suite à un traitement).
L’interrogatoire recherche la notion de porte d’entrée dans les jours qui précèdent l’apparition
de la douleur, ainsi qu’un éventuel facteur favorisant tels que diabète, déficit immunitaire et
corticothérapie.
La peau péri-unguéale est rouge, chaude, légèrement œdématiée. La douleur localisée est
modérée, elle est atténuée ou absente la nuit.
L’examen loco-régional recherche de manière systématique une complication : phlegmon
d’une gaine synoviale, arthrite, généralement absente à ce stade.
Les signes régionaux (lymphangite, adénopathies satellites) ou généraux (fièvre inconstante,
hyperleucocytose à polynucléaires) sont absents.
Elle est superficielle. Elle est parfois surmontée d’une phlyctène purulente. Ce stade peut en
quelques heures évoluer vers une seconde phase, plus grave.
Panaris du majeur, stade inflammatoire
2e stade, dit « Stade de collection ». Les symptômes sont les mêmes que dans le 1er stade,
mais nettement plus marqués. La douleur devient forte, pulsatile (rythmique, suivant le
rythme du pouls) et insomniante , et la production de pus est palpable. Des ganglions enflés
apparaissent en amont (d’abord épitrochléen puis éventuellement axillaire), avec lymphangite.
La fièvre peut atteindre 38 °C, avec rarement une leucocytose. À ce stade l'infection n'est plus
spontanément réversible. Il faut une petite intervention chirurgicale pour évacuer la collection
(le pus) et éviter le passage au 3e stade.
3e stade (dit « de complication ») ; caractérisé par une extension de l'inflammation aux tissus
voisins, dont éventuellement :
o la peau (fistulisation) et/ou aux tissus celluleux de la main et/ou des doigts
o une articulation (arthrite caractérisée par une douleur spontanée quand
l'articulation est mobilisée) et/ou
o un ou plusieurs tendon(s), avec éventuelle nécrose du tendon paralysant le
doigt
o les tissus osseux (ostéite, qui nécessitent une radiographie pour être
diagnostiquée avec certitude).
o les gaines synoviales
5. CLASSIFICATIONS
On peut les classer selon leurs formes topographiques
 Panaris péri-unguéal (ou tourniole), avec risque d'arthrite et atteinte du tendon
extenseur
 Panaris de la pulpe du doigt
 Panaris de la face dorsale du doigt
 Panaris de la face palmaire des phalanges (avec risque d'infection du tendon
fléchisseur et de sa gaine : une douleur à la pression du cul-de-sac proximal doit faire
penser à un phlegmon des gaines avec risque de nécrose du tendon).
 Panaris « en bouton de chemise » : deux collections (accumulation de pus) sont en
communication transdermique, le risque étant que la collection profonde ne soit pas
détectée.
. On distingue selon le siège :



Les panaris sous- et péri-unguéaux représentent 2/3 des cas : c’est la forme typique
de diagnostic facile, appelée « tourniole » quand elle fait le tour de l’ongle. Les formes
récidivantes doivent faire évoquer une candidose ou une dermatophytose1.
Les panaris pulpaires : le diagnostic est réalisé sur l’aspect tendu, très douloureux de
la pulpe avec perte de sa pseudo-fluctuation.
Les panaris dorsaux :
o Les panaris du dos de la 2ème phalange (P2) sont graves : diffusion rapide aux
structures sous-jacentes en l’absence de traitement (tendon extenseur,
articulation interphalangienne distale).
o Les panaris de la face palmaire de la 1ère phalange (P1) et P2 : diffusion à la
gaine des tendons fléchisseurs.
o Les panaris du dos de P1 : ils sont rares et doivent faire rechercher une arthrite
sous-jacente du fait de la minceur du revêtement cutané et de l’appareil
extenseur sous-jacent. On en distingue deux formes, le panaris localisé au tissu
cutané qui correspond à un furoncle développé aux dépens d’un follicule
pileux et le panaris anthracoïde si la collection est sous-cutanée.
SURVEILLANCE ET EVOLUTION
Au stade phlegmasique, il est obligatoire de revoir le patient au maximum 48 h après
l’institution du traitement essentiellement médical à ce stade. Les signes doivent alors avoir
complètement disparu pour pouvoir affirmer la guérison. La persistance des signes doit
conduire au traitement chirurgical.
La surveillance au stade collecté ne se conçoit que le traitement chirurgical effectué. La plaie
opératoire doit être rouge et propre le lendemain de l’intervention. Un aspect similaire au 3ème
jour affirme la guérison.
Lorsque le pansement est douteux et que la plaie coule le lendemain ou à 48 h de
l’intervention, il ne faut pas hésiter à reprendre le traitement chirurgical pour compléter une
excision insuffisante.
6. COMPLICATIONS
Les complications sont rares (< 2 %) mais elles sont fonctionnellement très graves lorsque
l’infection atteint les structures de voisinage : une fistulisation à la peau, une ostéite, une
ostéo-arthrite voire même une gangrène digitale en cas de diabète. Les panaris palmaires
peuvent se compliquer d’un phlegmon de la gaine, arthrite.
7. TRAITEMENT
Dans tous les cas : rappel et/ou sérothérapie antitétanique, recherche d’un facteur favorisant
tels que diabète et déficit immunitaire.
Au stade phlegmasique
Applications d’antiseptiques locaux et antibiothérapie à visée antistaphylococcique.
En cas d’échec du traitement médical il faut envisager le geste chirurgical.
Au stade de collection
Le traitement est chirurgical.
La chirurgie se fait :
 sous anesthésie générale car les anesthésiques locaux ne diffusent pas dans les zones
inflammatoires ou infectées, et les blocs anesthésiques sont contre-indiqués en
présence de ganglions qui peuvent être potentiellement infectés ;
 excision large de tout les tissus nécrosés. Les tissus sains doivent être bien saignants à
l’ablation du garrot.
La plaie ne doit pas être suturée, elle est laissée ouverte et recouverte d’un pansement gras.
La cicatrisation est obtenue en 2 à 3 semaines. La rééducation sera précoce, dès la sédation
des phénomènes inflammatoires.
Panaris récidivant ou gangréneux
Le traitement associe une large excision chirurgicale de tous les tissus nécrosés et une
antibiothérapie adaptée surtout en présence de signes généraux d’infection. Le traitement
chirurgicale peut aboutir dans les cas graves à une amputation de l’extrémité digitale.
8. RISQUE
Le panaris doit être traité, malgré son aspect bénin, en raison du risque de propagation voire
de généralisation de l'infection (septicémie).
9. TRAITEMENT


Pénicilline
vaccination antitétanique à vérifier.


bains du doigt (classiquement 3 bains de 10 minutes par jour) dans une solution type
eau de Dakin, et surveillance pour détecter toute évolution défavorable et opérer - si
nécessaire - à temps.
rééducation à commencer dès que possible
5. ADENITE
1. DEFINITION
Le terme adénite, ou lymphadénite, désigne l'inflammation d'un
Une adénite est une inflammation d'un ou plusieurs ganglions(ganglion lymphatique pex) .
On parle aussi d'adénopathie : maladie d'un ganglion.L'adénite est le plus souvent de nature
infectieuse.
Cette affection est soit virale, c'est le cas par exemple de la mononucléose infectieuse, soit
bactérienne, le plus souvent dû à un germe pyogene, c'est-à-dire entraînant l'apparition de pus
comme cela survient au cours de l'adénite suppurée avec adenophlegmon, soit parasitaire,
c'est le cas de la toxoplasmose, soit non pyogene comme cela survient après une infection par
le bacille de Koch (adénite tuberculeuse).
Les localisations habituelles de l'adénite sont le cou, l'aisselle, l'aine, mais certaines sont plus
profondes, médiastinales ou abdominales, et peuvent comprimer les organes du voisinage.
2. ORGINE D’ADENITE
2.1. ORIGINE INFECTIEUSE
Lors d'une infection d'un tissu ou d'un organe, les systèmes de défense immunitaire
provoquent une augmentation de volume des ganglions de voisinage (adénopathie). Le
ganglion peut à son tour être infecté et devenir douloureux et purulent. C'est l'adénite.
En l'absence de plaie macroscopique, certaines bactéries peuvent provoquer une adénite
d'allure isolée : les streptocoques bêta-hémolytiques, les mycobactéries. Les adénopathies
virales ne prennent généralement pas l'allure d'adénite, à l'exception du virus Herpes simplex.
2.2. ORIGINE TUMORALE
Les tumeurs malignes ou des processus hématologiques malins (Maladie de Hodgkin…)
provoquent une augmentation du ganglion atteint.
2.3. ORIGINE AUTO-IMMUNITAIRE
On peut rencontrer des adénites lors de maladies auto-immunes.
2.4. ORIGINE MECANIQUE
Le frottement répété d'un ganglion peut entraîner une réaction inflammatoire bénigne mais
douloureuse du ganglion stimulé ; c'est le cas de patients anxieux qui palpent plusieurs fois
par jour et pendant plusieurs jours des ganglions superficiels.
3. TYPES D’ADENITE
3.1. ADENITE AIGUË
C'est une réaction ganglionnaire inflammatoire due à une inoculation septique à distance. Peut
être en rapport avec une lymphangite tronculaire.
CAUSE : plaie, piqûre.
Classiquement on décrit un abcès en chaud en aval : les bactéries remontent le long du
courant lymphatique qui draine l'abcès, ce qui entraîne l'adénite simple (perte de la mobilité
de l'adénopathie qui devient douloureuse à la palpation). Cette adénite simple évolue vers
l'adénite suppurée.
3.2. ADENITE SUPPUREE
Adénite accompagnée des quatre signes généraux de l'inflammation : rougeur, Tuméfaction,
Douleur, Chaleur. Du pus commence à se créer au centre de l'adénite (qui doit être évacué s'il
est assez important pour provoquer un ballotement : adénite collectée).
Ce type d'adénite peut évoluer vers l'adénophlégmon.
3.3. ADENOPHLEGMON
Atteinte plus grave car elle concerne toute la chaîne ganglionnaire : les signes généraux de
l'inflammation sont retrouvés sur toute la zone concernée, ce qui constitue un véritable
placard inflammatoire.
4. SYMPTOMES
L'adénite n'entraîne, habituellement, peu ou pas de symptômes.
Superficiellement les ganglions apparaissent le plus souvent augmenté de volume
(hypertrophiés) et douloureux.
L'adénite se manifeste quelquefois par l'apparition de douleurs abdominales et une élévation
de la température. Les adénites profondes (adénolymphites mésentériques) peuvent se
manifester par des douleurs abdominales.
5. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
L'adénite mésentérique et quelquefois confondue avec l'appendicite chez l'enfant.
Appelée également adénopathie iléomésentérique primitive, l'adénite mésentérique ou
iléite lymphoïde terminale. Il s'agit d'une maladie qui guérit grâce à l'utilisation
d'antibiotique en particulier des fluoroquinolones et des céphalosporines.
6.ÉVOLUTION
L'évolution est aiguë ou chronique selon le germe en cause. Les adénites suppurées et
tuberculeuses sont susceptibles, faute d'un traitement approprié, de s'ouvrir à la peau ou dans
un organe creux : elles se fistulisent. La fistulisation de l'adénite tuberculeuse du cou causait
les classiques « écrouelles », cicatrices irrégulières et disgracieuses.
7. TRAITEMENT
Le traitement dépend de la cause. Il comporte des antibiotiques en cas d’adénite suppurée et
des antituberculeux en cas d’adénite tuberculeuse.
6. PHLEGMON
1. DEFINITION
C’est l’inflammation du tissu conjonctif (tissu assurant le soutien et la nutrition des autres
tissus de tous les organes).
 Il peut être superficiel (sous la peau) ou profond (autour des viscères).
 Il est presque toujours aigu et d’origine microbienne.
 Il réclame un traitement en urgence.
2. CE QUI SE PASSE
Le tissu conjonctif est présent dans tout l’organisme. Pourtant son inflammation se fait
essentiellement à deux endroits : au niveau des amygdales (phlegmon de l’amygdale) ou au
niveau des doigts (phlegmon des gaines des tendons).
Le point de départ est toujours microbien :


Une angine pour les amygdales.
Un panaris pour les doigts (de la main dans 90% des cas).
Les microbes couramment rencontrés :


Le streptocoque pour les amygdales.
Le staphylocoque pour les doigts.
3. COMMENT SURVIENT-IL ?

Presque toujours à la suite d’une infection (angine ou plaie superficielle) mal prise en
charge ou insuffisamment traitée.
4. SYMPTOME
Concernant la main :




Pour un doigt très douloureux, intouchable, chaud et rouge.
Immobilisé en flexion.
Avec parfois une traînée rouge débutante sur le bras et un ganglion dans l’aisselle.
La fièvre est rare.
Concernant l’amygdale :



Pour une impossibilité absolue pour avaler.
Une contraction des muscles de la mâchoire interdisant l’ouverture de la bouche.
Et une fièvre élevée.
0n fera immédiatement le diagnostic :
 Sur la simple vision du doigt.
 Sur l’existence du trismus (contraction de la mâchoire) pour l’amygdale.
Éliminer une complication (lymphangite ) et demandera aucun examen particulier car le
diagnostic est évident. Adresser dans les deux cas, la personne à l’hôpital pour effectuer en
urgence un petit mais indispensable geste chirurgical.
5. LE TRAITEMENT
Doit toujours être instauré en urgence.
Il repose sur les antibiotiques et sur la chirurgie qui consiste à drainer le pus et enlever les
tissus morts.
Pour le doigt :




Ablation (sous anesthésie locale du bras) des tissus morts.
Nettoyage de la gaine atteinte.
Immobilisation du doigt en flexion grâce à une attelle.
Mise en route d’un traitement antibiotique pour 10 jours.
Pour l’amygdale :


Incision et drainage du phlegmon.
Mise en route d’une antibiothérapie pour 10 jours.
LES SUITES
Pour le doigt :

La possibilité de la perte de la mobilité si le diagnostic ou le traitement ont été effectué
trop tard. Cette éventualité est rare.
Pour l’amygdale :


Pas de problèmes après la mise en route du traitement.
Malgré cela on retire les amygdales (amygdalectomie) à froid 1 ou 2 mois plus tard
pour éviter une récidive.
7. CELLULITE
1.DÉFINITION
s'agit d'une infection bactérienne consécutive à une rupture de l'intégrité de la peau
(craquelures de la peau, coupures, brûlures, morsures d'insectes, plaies chirurgicales, injection
de drogue ou infection de sites d'insertion de cathéters intraveineux. Cette cellulite peut être
causée par la flore cutanée normale ou par des bactéries exogènes.Il se distingue d'un abcès
par son caractère diffus et non limité.
La peau du visage ou du bas des jambes est la plus souvent touchée par cette infection, mais
une cellulite peut se produire sur n'importe quelle partie du corps.
Le traitement de base est l'antibiotique approprié, avec une période de récupération allant de
48 heures à six mois.
L'érysipèle définit une infection plus superficielle du derme et de la couche supérieure souscutanée, qui se présente cliniquement avec un contour bien défini. L'érysipèle coexiste
souvent avec la cellulite et il est souvent difficile de distinguer l'un de l'autre.
2. CAUSES
La cause initiale
C'est une blessure (coupure, abrasion...) ou une vulnérabilité locale de la peau, qui a permis à
des bactéries de la pénétrer et de s'y développer. La point d'entrée peut être très petit, voire
invisible.
Ce sont notamment les piqures d'insectes ou morsure d'animaux (dont acariens, dont
araignées, tiques), les cloques, tatouages, éruption cutanée prurigineuse (i.e. avec
démangeaisons), une intervention chirurgicale récente, le pied d'athlète, une peau sèche,
l'eczéma, l'injection de drogues (en particulier sous-cutanée ou intramusculaire ou lorsque
qu'il y a eu accident lors d'une tentative d'injection intraveineuse), les brûlures et des
furoncles. Il y a débat sur la question de la participation éventuelle de lésions mineures du
pied.
3. Facteurs de risque
Les facteurs de risque sont la grossesse, l'obésité et les maladies qui peuvent affecter la
circulation sanguine des jambes (ex : insuffisance veineuse chronique, veines variqueuses,
lymphœdème). Pour les mêmes raisons les patients ayant souffert d'une poliomyélite, et
surtout les diabétiques sont plus sensibles à la cellulite que la population générale (cf. pied
diabétique / ulcère du pied), a priori en raison d'un système immunitaire affaibli et d'une
mauvaise circulation sanguine dans les jambes. Un mauvais contrôle de la glycémie permet
aux bactéries de croître plus rapidement dans les tissus affectés, et facilite leur progression
rapide si l'infection pénètre dans le sang. Une dégénérescence neuronale associée au diabète
implique que ces ulcères peuvent ne pas être douloureux. Moins alarmant pour le patient, ils
ont plus de risques de s'infecter.
Les personnes âgées et toutes personne présentant un déficit immunitaire (système
immunitaire affaibli, pour des raisons génétiques, suite à une maladie ou en raison de prise de
médicaments immunosuppresseurs) risquent plus de contracter la cellulite.
Certaines maladies de peau (ex : varicelle et zona qui se traduisent souvent par des cloques
qui se percent, offrant une lacune dans la peau à travers lequel les bactéries peuvent pénétrer.
Le lymphoedème, qui provoque le gonflement des bras ou des jambes, peut aussi mettre une
personne à risque. L'hidrosadénite (affection rare) est aussi un facteur de risque.
La promiscuité dans les installations sanitaires et les logements (dortoirs, installations
militaires, maisons de soins infirmiers, plates-formes pétrolières, refuges pour itinérants...) est
un autre facteur de risque.
Les personnes de race blanche semblent plus sujettes à cette atteinte6.
Bactéries en cause
Les plus communément responsables sont des staphylocoques dorés (plus de la moitié des
cas) et des streptocoques du groupe A un quart des cas).
La contamination se fait ainsi par voie loco-régionale ; une dissémination hématogène est
exceptionnelle.
2. DIAGNOSTIC ET SYMPTOMES
La cellulite fait le plus souvent l'objet d'un diagnostic clinique, et les cultures locales ne
permettent pas toujours d'identifier le micro-organisme responsable (l'hémoculture n'est
généralement positive que quand le patient développe une septicémie généralisée.
La cellulite peut être confondue avec, par exemple :





une réaction à certaines piqûres d'araignées ou de tique (érythème migrant dans ce
dernier cas) ;
une mycose ;
une dermatite allergique ;
une thrombose veineuse profonde2 ou phlébite (pouvant être diagnostiquée par une
échographie) ;
une dermite de stase3 (inflammation de la peau due à une mauvaise circulation
sanguine)...
3. SYMPTOMES
Les signes locaux sont une peau rougie, chaude et tendue, avec souvent une douleur au niveau
du site infectieux.
Le diagnostic peut être complété par des tests sanguins, une culture à partir de prélèvement
dans une plaie ou d'autres tests pour éliminer d'autres maladie (échographie-doppler veineuse
par exemple pour éliminer une phlébite)
Quand elles ont traversé la barrière de la peau, les bactéries peuvent se propager rapidement,
entrer dans les ganglions lymphatiques et dans la circulation sanguine et ainsi diffuser dans
tout le corps. Il peut en résulter des symptômes infectieux généraux (température élevée,
transpiration, ou sensation de froid avec tremblements et sensation de ne pas pouvoir se
réchauffer).
Les zones corporelles les plus touchées sont les membres inférieurs (érysipèle), le visage et le
cou (cellulite faciale et staphylococcie maligne de la face) où un trismus est fréquemment
observé.
Une « porte d'entrée » est généralement retrouvée au niveau loco-régional (plaie du pied pour
une infection de la jambe ou du pied, furoncle manipulé, dent cariée…), mais elle peut être
absente.
Les photos présentées ci-dessous illustrent des cas bénins de la maladie. Elles ne sont pas
représentative des premiers stades.

Cellulite induite par une abrasion de la peau (des rougeurs le long du bras montre la
réaction du système lymphatique)

Tibia gauche infecté, comparé au tibia normal

Cellulite sur une jambe avec pied touché.
L’incubation et la durée dépendent de la porte d'entrée, du statut immunitaire de la personne
et de la virulence du ou des germes, mais elle est en général rapide. En absence de traitement,
elle se fait vers une extension et éventuellement vers une fasciite nécrosante. Il s'agit donc
d'une urgence médicale.
Examens complémentaires
Les examens complémentaires sont orientés par la clinique et ne sont pas systématiques. Le
prélèvements bactériologiques sur le site infectieux et la porte d'entrée, et, éventuellement,
des hémocultures.
En cas de cellulite faciale, l'imagerie panoramique dentaire permet la recherche d'une
éventuelle dent causale et une radiographies standard peut révéler une ostéite associée.
L'échographie permet de voir parfois une collection (abcédation) pouvant conduire à une
évacuation chirurgicale4.
4. PHYSIOPATHOLOGIE
Cas des cellulites faciales d'origine dentaire : lors d'une infection non traitée de la dent, un
kyste péri-apical va se former autour de la racine de la dent (l'infection est alors extrêmement
localisée). L'infection va s'étendre aux tissus mous avoisinants et se répandre en respectant les
loges anatomiques.
Cas de l'érysipèle : il s'agit classiquement des infections du pied diabétique. À partir d'une
plaie au niveau du pied, des germes cutanés saprophytes vont se disséminer dans les tissus
mous ; une extension osseuse (ostéite) est parfois associée.
Rarement, l'infection se propage dans la couche profonde dite doublure aponévrotique (ex :
aponévrosite plantaire).
La fasciite nécrosante à propos de la quelle les médias évoquent les « bactéries mangeuses de
chair », est un exemple d'infection de la couche aponévrotique. Il s'agit d'une urgence
médicale.
5. Prévention
Sont conseillés des soins dentaires réguliers, une bonne hygiène corporelle, particulièrement
des pieds (en ayant si besoin recours au pédicure), une antisepsie des plaies et protection par
un pansement changé régulièrement jusqu'à cicatrisation. Un furoncle ne doit pas être
manipulé.
6. PRONOSTIC
En l'absence de traitement, l'évolution spontanée est très rarement favorable, pouvant se
compliquer de fasciite nécrosante et éventuellement de choc septique. Sous traitement
antibiotique ou chirurgical (comme le drainage), l'évolution est en général excellente.
7. FORMES CLINIQUES
Il existe deux types de cellulite : circonscrite (affection bénigne) ou diffuse (affection
maligne).
8. TRAITEMENT
L’antibiothérapie par voie orale ou intraveineuse est dosée en fonction de la gravité,
initialement probabiliste et adapté secondairement à l'antibiogramme. L'amoxicilline est
souvent utilisée en première ligne, mais d'autres bêta-lactamines ou d'autres classes
d'antibiotiques sont également utilisées. Le traitement peut associer un antalgique ou un
antipyrétique si besoin. Parfois, un traitement chirurgical s'impose avec nettoyage et drainage
de la région infectée.
8. ARTHRITE SEPTIQUE
L'arthrite septique est grave, elle est due à une articulation infectée.
Etiologie:
 < 5 ans:
-Staphylococcus aureus, Streptococcus groupe A, Haemophilus influenzae
 Adultes, adolescents:
-N. gonorrhoeae, Staphylococcus aureus, Streptococcus groupe A
 Sujets âgés:
-Staphylococcus aureus, bacilles gram-nég, pneumococci, streptococci groupe B et autres
 Polyarticulaire:
-Staphylococcus aureus
 Manipulation articulaire:
Staphylococcus aureus
 Prothèse (précoce):
-Staphylococcus epidermidis
 Sickle cell:
-Salmonella
 Toxicomane:
-gram négatif et Staphylococcus aureus
 Morsures, ulcères décubitus:
-anaérobes.
Il existe différents types d'arthrites :
 l'arthrite septique,
 l'arthrite aseptique,
 l'arthrite microcristalline,
 l'arthrite nerveuse ou encore l'arthrite avec enthésite.
A.ARTHRITE SEPTIQUE : une urgence vitale
L'arthrite septique est aussi appelée : arthrite infectieuse ou suppurée,ou encore pyarthrose.
Cette arthrite survient suite à l'infection d'une articulation par un germe : elle se distingue en
cela des arthrites aseptiques et des arthrites microcristallines.
D'un point de vue médical, c'est une urgence, car :
 le pronostic fonctionnel est mis en jeu : risque d'impotence articulaire,
 le pronostic vital est mis en jeu : risque de mort par choc septique.
Il s'agit presque systématiquement d'une monoarthrite dans la mesure où l'infection est
localisée.
À noter : on retrouvera tous les signes typiques de l'infection (microbienne ou bactérienne).
DIFFERENTS TYPES D'ARTHRITE SEPTIQUE : selon le germe
L'arthrite septique étant le résultat d'une infection par un germe, il est important de déterminer
de quel germe il s'agit. On distingue :
 l'arthrite infectieuse à germes banals qui regroupent notamment :
o les staphylocoques, impliqués de 27 % (chez les bébés) à 38 % (chez les
adultes),
o les streptocoques, impliqués de 20 % (chez les bébés) à 34 % (chez les
adultes),
 l'arthrite virale avec notamment :
o la rubéole,
o les hépatites,
o le parvovirus,
o le sida,
 l'arthrite de Lyme ou maladie de Lyme, due au Borrelia burgdoferi, spécifiquement
causée par une piqûre de tique,
 l'arthrite juvénile idiopathique (AJI) ou arthrite chronique juvénile (ACJ),
 l'arthrite brucellienne qui survient au cours d'une brucellose et qui est très rare de nos
jours,
 l'arthrite tuberculeuse qui a presque complètement disparu.
LES FACTEURS QUI FAVORISENT LES ARTHRITES
SEPTIQUES
Les arthrites septiques peuvent survenir à n'importe quel âge et toucher aussi bien les hommes
que les femmes.Toutefois, un certain nombre de facteurs à risque ont été identifiés.
Arthrite septique : les facteurs les plus fréquents
L'arthrite septique touche plus particulièrement la personne :
 âgée de plus de 60 ans ou de moins de 10 ans,









atteinte de polyarthrite rhumatoïde,
diabétique,
traitée par corticothérapie,
sous traitement immunosuppresseur,
dialysée (en cas d'insuffisance rénale),
atteinte d'une insuffisance hépatique,
atteinte d'un cancer,
alcoolique chronique,
toxicomane.
Facteurs locaux favorisant l'arthrite septique
D'autres facteurs, plus locaux, peuvent également être mentionnés :
 les infiltrations,
 les interventions chirurgicales articulaires,
 la présence d'une prothèse,
 des antécédents de traitement par radiothérapie,
 un traumatisme.
Des circonstances qui favorisent d'infiltration d'un germe
Ces facteurs favorisent l'infiltration d'un germe dans l'organisme par différents types de
voies :
 la voie hématogène (circulation sanguine) : majorité des arthrites septiques,
 l'inoculation directe (en provoquant une ouverture, comme au cours d'une infiltration
par exemple, d'un geste médical) : plus rare,
 par contiguïté.
B.ARTHRITE ASEPTIQUE :
Symptômes articulaires et généraux
Plusieurs symptômes caractérisent une arthrite aseptique.
Des symptômes au niveau articulaire
Avec l'arthrite septique, on retrouve généralement :
 une monoarthrite aigüe (essentiellement au genou ou à la hanche),
 un début brutal,
 une douleur violente et entraînant une impotence fonctionnelle,
 une douleur (voire une impossibilité) au mouvement passif (effectué par quelqu'un
d'autre, donc sans faire fonctionner les muscles),
 des signes inflammatoires marqués (rougeur, chaleur, œdème),
 un épanchement intra-articulaire,
 parfois un gonflement des ganglions voisins.
Rapidement, une fonte musculaire s'installe à proximité de l'articulation touchée.
Au niveau général : fièvre, fatigue, pâleur et transpiration
On va observer un état infectieux généralisé avec :
 de la fièvre ou des frissons,
 une intense fatigue (asthénie),
 une pâleur,
 une hypersudation (transpiration).
Dans les cas les plus graves, l'inflammation est extrêmement marquée :
 notamment les infections à streptocoque bêta-hémolytique de groupe A chez un
enfant,
 elle nécessite une hospitalisation d'urgence en soins intensifs.
Lorsque de tels tableaux cliniques sont observés, on s'oriente vers une arthrite septique et on
cherche alors la porte d'entrée par laquelle l'infection a pu se faire :






plaie ou microcoupure,
fracture ouverte,
prothèse articulaire,
intervention médicale,
geste intra-articulaire ou geste intra-vasculaire (comme une artériographie par
exemple),
toxicomanie intraveineuse.
DIAGNOSTIC
Examens Et Diagnostic Différentiel
Pour poser un diagnostic sûr, l'étude des symptômes doit être complétée par :
 différents examens,
 un diagnostic différentiel, pour éviter de confondre avec un autre type d'arthrite.
Des examens pour compléter le diagnostic
Les examens complémentaires sont indispensables : eux seuls permettent d'identifier avec
certitude le germe impliqué dans l'inflammation articulaire.
Pour adopter une antibiothérapie ciblée, cette identification est primordiale.
ARTHRITE SEPTIQUE :
EXAMENS NÉCESSAIRES POUR LE DIAGNOSTIC
EXAMENS CARACTÉRISTIQUES
On retrouvera :
 un liquide articulaire trouble, purulent,
Ponction
 des globules blancs polynucléaires altérés,
articulaire
 parfois des taux d'acides lactiques, de glucose et de procalcitonine
élevés.
Les signes biologiques de l'inflammation sont très souvent présents (mais pas
pour autant systématiques) avec :
 une accélération de la vitesse de sédimentation (55 à 90 % des cas en
Analyses de
fonction des auteurs),
sang
 une augmentation de la protéine C-réactive,
 une fréquente hyperleucocytose (augmentation du nombre de globules
blancs dans le sang).
 La membrane synoviale étant affectée de manière privilégiée en cas
d'arthrite septique, une biopsie (prélèvement) synoviale est intéressante
pour identifier le germe (davantage qu'une ponction articulaire).
 Elle est tout particulièrement indiquée lorsqu'on suspecte une infection
peu invasive, c'est-à-dire :
o provoquée par un Staphylococcus epidermidis (ou
staphylocoque blanc) ou une cornybactérie,
o faisant suite à une antibiothérapie qui permet de « couvrir » le
geste médical,
Biopsie
o en cas de négativité d'une ponction malgré une forte suspicion
synoviale
d'arthrite septique.
 Dans ces conditions, l'identification du germe peut atteindre 90 %.
 La ponction permet de retrouver :
o une membrane synoviale très enflammée,
o une ulcération,
o de nombreux polynucléaires altérés.
À noter : 2 ou 3 semaines après le début de l'infection elle devient moins
spécifique.

L'imagerie initiale sert de référence et permet de suivre l'évolution de la
maladie.
 Celle-ci est normale au début, même en cas de symptômes cliniques
manifestes.
 Toutefois, dans 50 % des cas, les 1res radios montrent des lésions
significatives et spécifiques de l'arthrite :
Radios
o érosion,
o déminéralisation,
o pincement de l'interligne articulaire.
 Ces signes mettent en évidence une arthrite avancée et donc un
diagnostic beaucoup trop tardif.
L'échographie est surtout utile pour investiguer les articulations profondes, elle
permet :
 de savoir où ponctionner avec précision,
 de déterminer l'étendue de la synovite,
Échographie
 de repérer les éventuels cloisonnements (si des zones de l'articulation
sont épargnées),
 de repérer des abcès.
 Le scanner est intéressant dans la mesure où il peut être pratiqué dans
n'importe quelle zone.
 Il permet d'observer :
o l'épanchement,
Scanner
o le gonflement des parties molles,
o les éventuels abcès,
o l'étendue des érosions et des ostéites (lésions osseuses), qui sont
plus visibles qu'à la radio et qui peuvent donc être évaluées.
 L'IRM est depuis quelques années un examen clé : il permet de
déterminer les arthrites septiques avec beaucoup plus de sûreté en cas de
doute diagnostique.
Imagerie
 Ainsi, l'IRM permet :
par
o de confirmer l'épanchement,
résonnance
o de détecter les éventuelles synovites ou bursites (inflammation
magnétique
de la bourse articulaire),
(IRM)
o d'étudier les lésions osseuses sous-cartilagineuses.
 En revanche il ne présente pas d'intérêt dans le suivi.
Arthrite septique : le diagnostic différentiel
Il est fondamental de distinguer les arthrites septiques des autres arthrites comme :
 la polyarthrite rhumatoïde (PR),
 la spondylarthrite ankylosante (SPA),
 et les arthrites microcristallines notamment.
Cette distinction est facile si une analyse du liquide articulaire est pratiquée.
En effet, l'examen bactériologique restera stérile et, dans le cas des arthrites microcristallines :
 les polynucléaires retrouvés ne seront pas altérés,
 on retrouvera des microcristaux.
En ce qui concerne les arthrites réactionnelles, on ne retrouvera aucun agent infectieux dans
l'articulation elle-même.
Évolution des arthrites septiques
:
Les arthrites septiques entraînent de nombreux décès : on estime que 8 % des malades
meurent de cette infection.
Les facteurs qui favorisent la mortalité sont :
 l'âge (plus de 65 ans),
 la préexistence d'une arthrite,
 une infection sur prothèse.
Par ailleurs, 50 % des personnes atteintes d'arthrites septiques gardent des séquelles
fonctionnelles.
TRAITEMENT DE L'ARTHRITE SEPTIQUE :
Hospitalisation
Il s'agit d'une urgence médicale qui nécessite une hospitalisation en urgence. Plusieurs étapes
doivent ensuite être respectées :
 le traitement de la douleur : sans anti-inflammatoires tant que le diagnostic n'est pas
posé,
 une antibiothérapie adaptée en fonction du germe et du patient : généralement pendant
un mois/un mois et demi,
 le drainage articulaire qui permet :
o de réduire la douleur,
o d'évacuer le liquide inflammatoire et donc de limiter la destruction articulaire,
 une immobilisation : à la fois antalgique et accélérant la cicatrisation, mais favorisant
l'enraidissement,
 la rééducation.
G.GANGRENE GAZEUSE
Gangrène gazeuse
1. Définition
La gangrène est une nécrose des tissus ou est un processus dû à un arrêt de la circulation
sanguine au niveau d'un tissu, entraînant la nécrose (mort) de celui-ci, et se localisant
généralement aux membres (inférieurs essentiellement). Néanmoins, la gangrène d'un viscère
est également possible (poumons, intestin, foie, etc.). La gangrène gazeuse foudroyante
appelée également gazeuse ou gazogène est la complication due à une infection par une
bactérie de type Clostridium perfringens ou Clostridium septicum (entre autres), entraînant la
destruction (mortification) des tissus rapidement dévorante et la production d'une grande
quantité de gaz ayant un effet délétère sur l'organisme. Elle se caractérise par une atteinte avec
des conséquences graves sur l'organisme évoluant généralement de façon péjorative pour le
patient.
2. CAUSES
La gangrène gazeuse est la forme de gangrène la plus dangereuse pour la vie. Elle
survient lorsque des plaies sont infectées par une famille de bactéries appelée Clostridium. Il
existe au moins 20 genres de Clostridia qui peuvent provoquer la gangrène gazeuse. La
principale spécificité de ces bactéries est qu'elles sont anaérobies - c'est-à-dire, qu'elles
croissent davantage en l'absence d'oxygène. Comme les tissus humains sains sont riches en
oxygène, ils ne sont que rarement affectés par ces bactéries. Cependant, lorsqu'ils croissent,
les Clostridia libèrent des gaz et des substances toxiques dans le corps. Cette forme de
gangrène se propage très rapidement et peut causer la mort en peu de temps.
3. FACTEURS FAVORISANTS
Les blessures qui privent d'oxygène une portion de tissu musculaire constituent le milieu
de croissance idéal pour les Clostridia. Dans une plaie, certaines cellules sont déjà mortes,
et c'est là que les infections débutent. Les lésions par « écrasement » sont le plus susceptibles
d'interrompre l'apport sanguin à une grande partie des tissus et sont plus prédisposées à la
gangrène. L'infection atteint habituellement les extrémités, où l'apport sanguin est plus
susceptible d'être coupé
Une opération chirurgicale peut également accroître la vulnérabilité de certaines zones
tissulaires. Les conditions favorables à la propagation des Clostridia sont plus fréquentes
chez les sujets présentant des problèmes vasculaires préexistants ou de nombreux facteurs de
risque de maladie cardiaque. Par exemple, un taux de cholestérol élevé peut renforcer la
tendance à la coagulation du sang. Une personne avec un taux de cholestérol élevé sera plus
susceptible de voir des vaisseaux obstrués par des coagulations sanguines après une opération
chirurgicale. Les tissus normalement approvisionnés par ces mêmes vaisseaux peuvent alors
manquer d'oxygène, ce qui permet aux bactéries de se multiplier.
Il existe d'autres causes de gangrène non liées aux Clostridia. Certaines maladies graves
qui perturbent la circulation sanguine peuvent interrompre l'apport en oxygène aux extrémités
même en l'absence de traumatisme ou d'autres formes de lésion. Par exemple, la maladie
artérielle périphérique, au cours de laquelle la circulation sanguine vers les jambes est
insuffisante, peut entraîner une ischémie grave du pied ou de la jambe (privés de sang ou
d'oxygène), causant une gangrène. Les personnes atteintes du diabète, par exemple, sont
prédisposées à la gangrène du pied. Les infections liées au diabète constituent la cause la plus
courante d'amputation du pied. Une engelure grave (due à une exposition prolongée au froid)
peut aussi entraîner la gangrène par insuffisance de circulation sanguine appropriée vers les
tissus.
4. CLASSIFICATION OU LES TYPES DE GANGRENE
Les types de gangrène sont très nombreux.
Les principaux types

La gangrène sèche survient à la suite de l’obstruction ou de la sclérose d’un ou plusieurs
vaisseaux sanguins, généralement une artérite, une embolie ou une thrombose. Elle se
caractérise par l’apparition de tissus de couleur sombre, généralement noirs et desséchés.

La gangrène blanche ou laiteuse survient à la suite d’un arrêt momentané ou durable de la
circulation sanguine. Elle se caractérise par l’apparition de tissus de couleur blanche, proche
de la couleur du lait.

La gangrène humide survient généralement sur une gangrène sèche ou après une infection
bactérienne. Elle se caractérise par un gonflement et une décomposition des tissus
accompagnés d’un suintement et d’une putréfaction de plus en plus abondante.

La gangrène gazeuse se caractérise par une infection microbienne à germes anaérobies
(comme Clostridium perfringens de type A), et une production de gaz au sein du tissu infecté.
Celle-ci se déclare après souillure des plaies par de la terre, des instruments ou des mains
sales. Il en résulte une sensation de crépitement, parfois perceptible lorsqu’on palpe les
zones concernées. Ces infections sont fréquentes sur des plaies de guerre ; elles se
contractent aussi après contamination lors d’une intervention chirurgicale. Elles restent
graves malgré les antibiotiques et l’utilisation de l’oxygénothérapie hyperbare.
D'autres types de gangrène
Ulcération sur un pied diabétique avec une gangrène sèche centrale et une gangrène humide
périphérique.


Gangrène dermique aiguë appelée aussi fasciite nécrosante ou gangrène d’origine
streptococcique est due à une infection par un streptocoque du groupe A.
Gangrène hospitalière






Gangrène de Lasègue : gangrène des bronches et des poumons, caractérisée par une forte
odeur des expectorations et de l’haleine.
Gangrène symétrique des extrémités : gangrène consécutive à la maladie de Raynaud
(troubles de la circulation, généralement, aux bouts des doigts).
Gangrène de Fournier : gangrène qui se caractérise par un gonflement du scrotum.
Gangrène diabétique : chez un diabétique, la gangrène se caractérise par des lésions au
niveau des terminaisons cutanées.
Gangrène pulmonaire : gangrène qui atteint les tissus pulmonaires, provoque généralement
la mort.
Gangrène sénile : gangrène qui atteint la personne âgée.
Il existe donc de nombreuses variétés de gangrène (gangrène sèche, gangrène humide,
gangrène laiteuse (blanche), gangrène de Fournier, gangrène curable du poumon (gangrène de
Lasègue), gangrène dermique aiguë appelée également fasciite nécrosante, gangrène
foudroyante gazeuse, gangrène hospitalière, gangrène symétrique des extrémités apparaissant
au cours de la maladie de Raynaud etc.)
5. PHYSIOPATHOLOGIE
La gangrène gazeuse est due à l'infection par des germes anaérobies (ne nécessitant pas
d'oxygène pour vivre) et plus particulièrement ceux appartenant au genre Clostridium. La
multiplication des germes produit une quantité importante de gaz dont l'odeur est
nauséabonde et la diffusion sous la peau importante. Cette variété de gangrène se voit
essentiellement après une lésion de la peau ou des muqueuses (couche de cellules protectrices
d'un organe creux) ou après un incident survenu pendant une intervention chirurgicale.
6. SYMPTOMES
En général, dans tous les types de gangrène, le premier symptôme est une perte de la
sensibilité et de la mobilité. La zone atteinte devient froide, prend progressivement une
coloration sombre et finalement, se nécrose.
Dans le cas d’une gangrène gazeuse, la période d’incubation est de 18 à 36 heures. Très vite,
des bulles remplies d’un liquide violet apparaissent. La multiplication des germes entraîne une
quantité importante de gaz dont l’odeur est nauséabonde. À la palpation, on entend une
crépitation due aux bulles de gaz. Ensuite, la peau se fragilise et devient marron ou même
noire. La victime voit sa température s’élever fortement et souffre de douleur intense. Son
rythme cardiaque augmente. Le patient est très fatigué et sa tension artérielle diminue. Il peut
sombrer dans le coma voire mourir.Douleur locale très importante. Asthénie (fatigue intense)
Affaiblissement du patient, Etat de choc avec :
Tachycardie (accélération du rythme cardiaque)
Chute de la tension artérielle
Diminution de la quantité des urines voire abolition de l'émission d'urine
Fièvre élevée
Installation progressive d'un coma
À la palpation, on constate la présence de gaz dans les tissus (crépitation gazeuse).
Les régions atteintes par la gangrène sont généralement chaudes et enflées. La peau peut
être pâle au début, mais vire bientôt au rouge ou au marron et enfin au noir verdâtre. La
région affectée peut devenir très cicatrisée et nécessiter une chirurgie de reconstruction. Si
une quantité importante de tissu est morte, il se peut qu'on doive amputer la partie du corps
affectée.
Parfois, un liquide marron apparaît sous la peau, entraînant la formation de cloques de grande
taille. Si les Clostridia sont les causes de cette gangrène, on peut voir les gaz produits par les
bactéries bouillonner dans ces poches qui par ailleurs émettent souvent une odeur
nauséabonde.
LES PARTIES DU CORPS LES PLUS EXPOSEES
La gangrène peut atteindre toutes les parties du corps mais les zones les plus touchées sont les
extrémités comme les orteils, les pieds, les doigts et les mains.
Cependant, les viscères comme les poumons, les intestins, le foie… peuvent aussi être
atteints.
APPARITION DE LA MALADIE
La gangrène ne se développe jamais sur une peau saine, elle peut apparaître dans les cas
suivants :













Une plaie
Une égratignure légèrement plus profonde que d'habitude
Une hémorroïde
Un diverticule
Une fissure anale
Une rupture de l'urètre
Une angiopathie
Une intervention chirurgicale
Une blessure suite à la pénétration d'un objet dans l'abdomen
Une contusion
Un ulcère
Un abcès
Certaines maladies dont le diabète facilitent l'apparition de la gangrène
CONTAGION
La gangrène n’est pas contagieuse, dans la mesure où elle ne se transmet pas d’une personne à
une autre. Elle n’est ni congénitale, ni héréditaire ; elle n’est pas transmise d’un parent à un
enfant, avant la naissance.
Par contre, on peut dire que cette maladie se propage rapidement si l’on n’agit pas. Par
exemple, au départ d’un orteil, elle peut s’étendre au pied, puis à la jambe
. Evolution de la maladie
Le pronostic de la gangrène gazeuse est très réservé.
LES TRAITEMENTS
La gangrène se développe rapidement. Un début de gangrène peut être enrayé et on peut
espérer une réparation plus ou moins complète des tissus, avec une élimination progressive
des tissus détruits. Les antibiotiques seuls, ne sont généralement pas suffisants pour guérir.
Il existe trois grands principes pour l’enrayer :



D’abord, la prise d’antibiotiques ralentit l’infection. Ceux-ci luttent contre les bactéries.
Ensuite, l’intervention d’un chirurgien qui enlèvera les tissus infectés ou morts, pour arrêter
la propagation; cette étape est aussi très importante et permet généralement d’éviter
l’amputation, lorsqu’il s’agit d’un membre.
Enfin, par l’oxygénothérapie hyperbare, le malade est placé dans un caisson, une citerne
métallique scellée et remplie d’oxygène à haute pression. La pression force l’oxygène à
pénétrer dans les tissus afin d’arrêter la propagation des bactéries.
Aujourd’hui, les antibiotiques et la chirurgie sont les plus souvent utilisés et sont les plus
efficaces. Actuellement, 80 % des victimes de la gangrène survivent.
LES MESURES DE PREVENTION
Les soins réguliers et le nettoyage des plaies, à l’aide d’antiseptiques, suffisent généralement à
éviter l’apparition de la gangrène.
Il n’existe pas de vaccin, ni de traitement préventif. Cependant, une bonne hygiène et la
consultation d’un médecin généraliste dès les premiers signes suspects pourraient éviter une
propagation de cette maladie.
Il est également recommandé de garder les mains et les pieds au chaud et d’éviter de porter
des chaussures serrées.
Les personnes âgées, les personnes diabétiques et les personnes souffrant d’une mauvaise
circulation doivent aussi être très vigilantes lorsqu’elles ont des infections aux pieds et aux
mains.
ies fréquents, adaptées et rigoureuxAdministration d'antibiotiques accompagnés d'une
oxygénothérapie hyperbare (administration d'oxygène à forte pression)Excision des tissus
nécrosés
La gangrène est définie comme une destruction de tissus dans votre corps. Elle se développe
lorsque l'apport sanguin à une partie du corps est interrompu par divers facteurs comme les
infections, les maladies vasculaires ou les traumatismes. La gangrène peut toucher n'importe
quelle partie du corps, mais les zones les plus affectées sont les extrémités (pieds, bras,
jambes, mains).

du visage.
B.LES INFECTIONS OSSEUSES
I.OSTEITE
1. DEFINITION
L'ostéite est une maladie de l'os. C'est une affection inflammatoire du tissu osseux lorsqu'il est
infecté par une ou plusieurs bactéries mais qui ne concerne pas l'articulation.
2. ORIGINE
La porte d'entrée de la bactérie peut être une fracture ouverte, mais aussi des infections de la
peau (furoncle - anthrax - impétigo) voire des maladies infectieuses plus banales telles que
l'angine.
Parmi les bactéries fréquemment responsables de l'ostéite, on trouve :
 le Staphylocoque doré : cette ostéite est aussi appelée ostéomyélite.
 l'Escherichia coli
 Pyocyanique
3. SYMPTOMES
Les symptômes initiaux sont les suivants :
 Syndrome infectieux : Fièvre 39° - 40°, Frissons (bactériémie), Céphalées
 Douleurs : vives, localisées, pulsatiles

Biologie : vitesse de sédimentation augmentée et CRP élevée
4. EVOLUTION
Si elle n'est pas traitée, la maladie évolue vers une phase d'abcès, observable par échographie.
Ensuite, c'est la fistulisation (la plaie s'ouvrant spontanément) avec écoulement de pus à
l'extérieur. Des morceaux d'os nécrosés, appelés séquestres, peuvent alors se détacher et être
évacués par la fistule.
5. COMPLICATIONS




Apparition de nouveaux foyers.
Abcès à distance : cerveau, poumon.
Septicémie, endocardite infectieuse etc.
Ostéite chronique
Les matériels, tel que les prothèses de la hanches ou les valve cardiaques, peuvent servir de
point d'ancrage des bactéries et rendre le traitement plus compliqué.
6. TRAITEMENT
Le traitement est une combinaison de geste chirurgicaux et d'antibiothérapie.
Les gestes chirurgicaux sont destinés à retirer la partie infectée de l'os de manière à ne laisser
que de l'os sain.
L'antibiothérapie est destinée à éradiquer, tant que faire se peut, les germes pathogènes.
Lorsque la perte osseuse est importante, une greffe peut être réalisée pour compenser le
déficit.
II. OSTEOMYELITE
1. DEFINITION
L'ostéomyélite est une inflammation de la moelle osseuse et du tissu osseux adjacent,
causée par une infection. Lorsqu'un os est infecté, la moelle osseuse (la partie molle à
l'intérieur de l'os) enfle et exerce une pression contre les vaisseaux sanguins de l'os. Les
cellules osseuses ne reçoivent pas assez de sang et une partie de l'os peut mourir. L'infection
s'étend parfois aux muscles et aux autres tissus mous environnants; elle produit alors une
accumulation de pus appelée abcès.
2. CAUSES
Une infection osseuse est presque toujours causée par une bactérie, mais parfois c'est un
champignon qui est l'agent pathogène. La bactérie qui cause le plus souvent l'ostéomyélite
est appelée staphylocoque doré.
Les autres causes d'origine bactériennes incluent :
-les streptocoques de groupe A et B,
-H. influenza,
-les coliformes et le Pseudomonas aeruginosa.
Tous ces germes se développent généralement autour de plaies cutanées chroniques qui
pénètrent l'os en profondeur, ou autour d'une lésion traumatique ouverte à l'os. Les os sont en
général bien protégés et ne s'infectent pas facilement. Une infection peut se propager aux os
par différentes voies. L'agent infectieux peut pénétrer l'os au cours d'une intervention
chirurgicale sur l'os ou en cas de fracture ouverte (l'os fracturé fait éruption à travers la peau).
Il arrive également que l'infection s'étende à partir d'une articulation artificielle infectée (par
ex. l'articulation du genou) et atteigne le tissu osseux environnant. Lorsqu'un objet contaminé
pénètre l'os (par ex. une pièce de métal au cours d'un accident d'automobile), il y a également
risque d'infection.
Les causes de terrain communal et le facteur de risque de l'ostéomyélite incluent ce qui suit :
-Un résultat des dommages à l'os(en cas de traumatisme de l'os ou si un os fracturé a perforé
la peau)
-Utilisateurs de drogue intraveineux.
-Dispositifs prosthétiques d'os, tels que des vis, plats, ou fils.
-Circulation pauvre , soit si la bactérie est transportée jusqu’à l’os par la circulation sanguine,
ou encore si la circulation sanguine est mauvaise (comme dans le diabète).
-Une infection dans le corps est portée par le sang à l'os.
-Joints artificiels, tels qu'un genou ou une hanche.
-Trauma à la peau ou les os, tels que la chirurgie, coupes profondes de peau, et ruptures ou
coupures d'os.
-Système immunitaire affaibli.
-Infection fongique
3. PHYSIOPATHOLOGIE
3.1. Phase congestive
Lors d'une septicémie ou une bactériémie, le germe atteint l'os par voie sanguine. Au niveau
de la métaphyse, le flux sanguin se ralentit ce qui favorise la fixation et le développement des
germes.
3.2. Abcès sous périosté
La diffusion de l'infection se fait à travers les canaux de Havers et Volkmann de la corticale
interne jusqu'à atteindre le périoste. Ce dernier s'épaissit, se décolle et délimite un abcès sous
périosté.
3.3. Stade nécrose osseuse
Elle survient en l'absence d'un traitement précoce de l'infection et aboutit à une ostéomyélite
chronique. L'interruption de la vascularisation osseuse tant centromédullaire que sous
périostée entraîne une nécrose osseuse avec formation d'un os mort avasculaire, libre dans
l'abcès, dénommé séquestre osseux.
4. SYMPTOMES DE L'OSTEOMYELITE
Quelques signe et symptômes liés à l'ostéomyélite sont comme suit :
-Douleur dans l'os. -Drainage de Pus sur la peau. -Malaise général, inquiétude, malaise. Fièvre
et froids. -Fatigue. -Transpiration. -Douleur osseuse récurrente. -Perte de poids. -Spasme de
muscle. -Douleur dorsale continue et grave qui est plus mauvaise avec le mouvement. irritabilité.-un gonflement de la zone touchée.-rougeur dans la zone touchée .-chaleur dans la
zone touchée .-difficulté à bouger les articulations près de la zone affectée .-Poids portant la
difficulté ou la marche .-une boiterie de nouvelles .-un dos raide (avec la participation
vertébrale)
N.B : a)Les symptômes peuvent ressembler à de l'ostéomyélite d'autres maladies ou des
problèmes médicaux.
b) D’autres manifestations doivent faire rechercher une ostéomyélite surtout dans un
contexte fébrile :
 un état d’agitation ou de prostration ;
 une pseudoparalysie d’un membre chez le nourrisson ou le nouveau-né ;
 des convulsions ; une boiterie
c)Chez l'enfant, lorsque l'infection osseuse s'est répandue par la circulation sanguine, on
observe de la fièvre et une douleur dans l'os infecté. Il est parfois difficile de bouger le
membre malade parce qu'il est souvent enflé et douloureux. Le reste de l'examen clinique
recherchera une porte d'entrée soit :
 cutanée ;
 urinaire ;
 ORL et pulmonaire ; méningée
d) Chez l'adulte, les symptômes apparaissent habituellement de façon progressive et ce sont
les vertèbres qui sont le plus souvent infectées. Parmi les symptômes, soulignons une
sensibilité, de l'enflure, une rougeur et une douleur qui ne répond pas aux analgésiques, à
l'application de compresses chaudes ou au repos. À la différence des enfants, les adultes
atteints d'ostéomyélite ne présentent pas de fièvre.
Lorsque l'infection touche une articulation artificielle, la douleur est constante. Si l'infection
osseuse n'est pas traitée comme il se doit, elle risque de devenir chronique.
5. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
5.1. Bilan biologique



NFS montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. L'absence
d'élévation ne doit pas faire récuser le diagnostic.
CRP (Protéine C réactive) (N < 10 mg/l) : elle augmente précocement dès la 6e heure.
Elle peut être normale dans 20 % des cas.
VS (N < 20 à la 1re heure) : elle augmente plus tardivement que la CRP de même sa
normalisation est beaucoup plus lente.
5.2. Bilan à visée bactériologique
Il est à réaliser avant mise en route de l'antibiothérapie. Staphylococcus aureus est le germe
responsable dans la majorité des cas. Le streptocoque de groupe A (Streptococcus pyogenes)
est le second germe par ordre de fréquence. En dessous de 3 ans, c'est Hæmophilus influenzæ
de type G qui est le plus souvent mis en évidence.
Des hémocultures doivent être réalisées, même en l'absence de fièvre mais surtout en cas de
pics fébriles de frissons. Elles sont positives dans 40 à 60 % des cas. Une ponction
métaphysaire peut être proposée, sous anesthésie générale et contrôle par amplificateur de
brillance. Elle permet l'isolement du germe dans 90 à 100 % des cas.
5.3. Autres prélèvements





examen cytobactériologique urinaire (ECBU) ;
prélèvements ORL ;
prélèvement d'une lésion cutanée ;
liquide céphalo-rachidien (LCR) ;
électrophorèse de l'hémoglobine à la recherche d'une drépanocytose (sujets noirs ou
maghrébins).
5.4.Bilan radiographique
Les radiographies standard de face, profil complété par des clichés comparatifs et de 3/4 en
cas de doute sur une lésion. Au stade du début, on recherche un flou des parties molles
adjacentes à la métaphyse. A la phase d'état, on recherche une apposition de fines lamelles
osseuses à la corticale métaphysaire correspondant à la réaction périostée. Plus tardivement
apparaissent :
 des lacunes métaphysaires ;
 des irrégularités des corticales ;
 des séquestres osseux (fragment osseux d'aspect dense libre et irrégulier).
L'aspect radiographique de certaines tumeurs malignes, tel que le sarcome d'Ewing, peut
simuler une ostéomyélite. Le diagnostic doit être évoqué en cas d'évolution torpide ou
atypique et confirmé par une biopsie chirurgicale.
5.5. La scintigraphie osseuse
Elle montre une hyperfixation mais ne permet pas de faire la différence entre infection,
tumeurs ou une autre pathologie inflammatoire. Elle sera demandée en cas de doute
diagnostique ou pour rechercher une atteinte multifocale. L'utilisation du Gallium 67 serait
plus spécifique de l'infection car l'isotope se fixe sur les leucocytes (mais discutable chez
l'enfant du fait de la longue période de l'isotope).
5.6. L’échographie
Elle permet le dépistage et la ponction guidée de l'abcès périosté.
5.7. La tomodensitométrie donne des renseignements précoces avant la radiographie
standard mais sa réalisation chez l'enfant nécessite parfois une anesthésie générale. Après on
note un rehaussement des tissus inflammatoires. Par contre, au niveau de l'abcès, on n'observe
pas de rehaussement ou seulement en périphérie.
5.8. Le scanner
Il permet d'étudier surtout l'extension osseuse dans les formes chroniques (aspect hétérogène)
et surtout de détecter la présence d'un séquestre, fragment d'os mort qui agit comme un corps
étranger et favorise la persistance des fistules : c'est un élément essentiel de l'indication
chirurgicale dans les suppurations persistantes. Il permet également d'étudier les localisations
vertébrales et sacro-iliaques.
6. FORMES CLINIQUES
6.1. Ostéomyélite subaiguë
Elle se distingue de l'ostéomyélite aiguë hématogène par son début insidieux, une
symptomatologie fruste avec peu de signes locaux. Dans les cas typiques, l'évolution est
bénigne. Le bilan biologique est peu perturbé. L'aspect radiographique est une lacune
épiphysaire bien circonscrite mais qui parfois atteint la corticale. Le traitement reste
controversé. Classiquement, on préconise l'administration d'un antibiotique à visée
antistaphylococcique. Certaines observations rapportées ont évoluées vers la guérison sans
traitement.
6.2. Ostéomyélite chronique
C'est l'évolution d'une ostéomyélite aiguë en l'absence d'un traitement précoce et adapté. Les
bactéries en cause sont les mêmes que dans l'ostéomyélite aiguë. En cas de suppuration
chronique, on peut observer une surinfection par des germes tels que les pseudomonas. Brodie
et Garre ont décrit des ostéomyélites chroniques d'emblée Elles ont été dénommées
ostéomyélites chroniques primaires. D'autres formes d'ostéomyélites chroniques d'emblée ont
été décrites ; c'est le cas des formes hyperostosantes chroniques.
7.Évolution et complications
7.1. Ostéomyélite aiguë hématogène
Complications infectieuses
staphylococcie pleuro-pulmonaire, péricardite, phlegmon péri-néphrétique, péritonite…
La survenue d'un choc septique est possible avec coagulopathie de consommation,
coagulation intravasculaire disséminée, (CIVD) et décès.
Traitée rapidement elle guérit avec des séquelles minimes, l'hyperhémie inflammatoire peut
entraîner une poussée de croissance qui se traduira par une inégalité de longueur des membres
inférieurs de 1 à 2 cm.
Autres complications
 Une ischémie aiguë d'un membre doit faire rechercher une compression par un abcès
sous-périosté ;
 une phlébite peut aussi survenir en cours d'évolution (présence d'une circulation
collatérale) ;

l'atteinte du cartilage de croissance est une complication grave entraînant des troubles
de la croissance osseuse : raccourcissement, défaut d'axe amènent à des chirurgies
correctrices.
Il existe également des complications articulaires à type de raideur.
7.2. Ostéomyélite chronique
L'inadaptation du traitement peut conduire à l'ostéomyélite chronique avec des lésions
cutanées (fistule, ulcération, perte de substance), musculaires (amyotrophie, fibrose rétractile
du quadriceps dans les atteintes fémorales), osseuses avec séquestre (perte d'os par
séquestrectomie chirurgicale ou élimination spontanée).
Sur cet os fragile, la survenue de fracture pathologique est possible avec un risque de
pseudarthrose.
Arthrite
Vite traitée, la guérison est rapide et sans séquelle.
Une atteinte du cartilage articulaire peut entraîner une diminution de la mobilité, sa
destruction conduisant à l’arthrodèse.
Une atteinte du cartilage de croissance épiphysaire, du cartilage métaphyso-épiphysaire peut
entraîner des troubles de croissance, des destructions articulaires (épiphysiolyse septique).
8. TRAITEMENT DE L'OSTEOMYELITE
Voici la liste des méthodes pour traiter l'ostéomyélite :
-Des antibiotiques seront donnés pour détruire les bactéries qui causent l'infection.
Greffe d'os.
Si le traitement antibiotique échoue, l'infection peut devoir être chirurgicalement enlevée.
-La chirurgie peut inclure vidanger l'infection, enlever l'os infecté et reconstruire l'épine.
Une nouvelle prothèse peut être implantée dans la même opération ou être retardée jusqu'à ce
que l'infection ait résolu, selon sa sévérité.
-L'oxygène de barothérapie.
-L'instrumentation et la fusion spinales peuvent être employées pour corriger le défaut de
forme spinal et pour fournir la stabilité permanente à la colonne spinale.
CHAP.4 : AFFECTIONS VASCULAIRES
Il s’agit des processus pathologiques impliquant un des vaisseaux sanguins dans la circulation
cardiaque ou périphérique. Elles englobent les maladies des artères, des veines et du reste du
système vasculaire dans le corps.
1. VARICE
1.1. DEFINITION
Les varices sont des dilatations permanentes des veines, le plus souvent sur le membre
inférieur. La varice des membres inférieurs est une veine sous cutanée dont le diamètre est
supérieur à 3 mm. Elles sont le siège d'un reflux sanguin.
1.2. CONSEQUENCE
La dilatation des veines touchées perturbe l'écoulement unidirectionnel du sang vers le cœur,
les valvules n'assurant plus leur fonction anti-reflux. C'est une atteinte de la paroi de la veine.
1.3. CAUSE
L'hérédité est l'une des causes de l'apparition des varices. Plus il y a de membres dans une
famille qui ont des varices, plus le risque est grand d'en avoir un jour.
1.4.FACTEEURS FAVORISANTS
Différents facteurs aggravants existent :
-grossesse (facteur hormonal) surtout si elles sont répétées,
-position debout ou assise prolongée,
-obésité,
-constipation,
-port de vêtements qui serrent (jarretières, gaines, bas),
-chaleur et certains exercices comme la musculation et l'haltérophilie,
-ils exercent une pression néfaste sur le réseau veineux, augmentant les douleurs aux jambes
et les risques de varices chez les personnes prédisposées. Les hommes de grande taille ont
également plus de propension à avoir des varices.
L'occlusion du réseau veineux profond (phlébite) entraîne également une dilatation du réseau
veineux superficiel pour prendre en charge le retour veineux.
1.5. SIGNES



Sensation de jambes lourdes et fatigables.
œdèmes
démangeaisons
Ces symptômes sont fréquents mais, le plus souvent, sans rapport avec la présence d'une
dilatation veineuse.
.
L'examen clinique doit rechercher également une cause de compression veineuse haute
(masse abdominale, symptôme digestif...)
Localement, outre la dilatation veineuse peut être mises en évidence une altération de la
couleur de la peau, une ulcération...
1.6.Examens complémentaires
Le diagnostic est clinique et confirmé si besoin par écho doppler.
a)L'Échographie Doppler permet d'effectuer le bilan hémodynamique, l'écho-marquage et la
cartographie : le Doppler renseigne et quantifie les flux du sang dans les vaisseaux avec leur
direction et l'échographie permet de visualiser les ponts de reflux.
b)La phlébographie
Il s'agit d'une radiographie du réseau veineux que l'on réalise en injectant dans les veines du
pied un produit de contraste dont on suit la progression. Elle n'est plus du tout pratiquée dans
le bilan des varices. Ses indications sont aujourd'hui limitées à l'étude du réseau veineux
profond dans le cadre du bilan en vue d'une chirurgie réparatrice.
1.7.ÉVOLUTION ET COMPLICATIONS
Une varice non compliquée et non symptomatique a peu de risque de se compliquer.
 thrombose veineuse profonde (phlébite)
 hémorragie
 ulcère
1.8.PREVENTION
Elle comprend des mesures préventives au premier rang desquels une bonne hygiène de vie
comprenant en particulier une activité physique adaptée n'entrainant ni apnée, ni à-coups
(marche à pied, vélo, natation, ski de fond), le contrôle du poids et l'évitement de l'exposition
à la chaleur, la lutte contre la constipation. Le port régulier d'une compression élastique "bas à
varices" est très utile dans les populations exposées.
1.9. TRAITEMENT
a) traitement medicamenteux
Une varice non compliquée et non symptomatique ne requiert aucune prise en charge
médicale ou chirurgicale, sauf à visée esthétique.
Les mesures radicales visent pour la plupart à supprimer le reflux dans les veines
pathologiques,soit par chirurgie, soit par sclérose.
Le traitement des symptômes peut être fait par certains médicaments dits « veinotoniques » :
bioflavonoïdes ou des flavonoïdes comme l'aescine; l'hespéridine, la rutoside (ou rutine), la
troxérutine, la vitamine P ; etc. Leur efficacité réelle n'est pas toujours prouvée.
Compression élastique (bas de compression)
Les bas de compression permettent de comprimer les veines dilatées et de rétablir une
meilleure circulation sanguine. Suivant le niveau, on parle de bas, voire de collant, ou de
chaussette. Il existe plusieurs forces de compression adaptés à l'évolution de la maladie .Il est
utile de les porter aussi souvent que possible.
La compression est efficace sur l'évolution des ulcères variqueux et diminue significativement
le risque de récidive si la compression est prolongée plusieurs années3.
b) Traitement chirurgical
De nombreuses techniques chirurgicales sont pratiquées : le « stripping » sous anesthésie
générale, rachianesthésie ou anesthésie par intumescence avec hospitalisation, les
« phlébectomies superficielles » et la cure CHIVA réalisée en ambulatoire.
Le stripping
Le stripping consiste à enlever la veine saphène, le plus souvent avec ses branches « stripping
+ phlébectomies » sous anesthésie générale, rachi-anesthésie ou anesthésie par intumescence.
La cure CHIVA
La cure CHIVA « Conservatrice et Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en
Ambulatoire », L'opération consiste à réaliser une à quatre petites incisions en moyenne, sous
anesthésie locale, afin de supprimer par des ligatures précises les flux sanguins anormaux dus
à l'incontinence valvulaire et responsables de la dilatation variqueuse des veines.
Traitement par ponction des veines
Elles permettent la destruction de la veine. Réalisée en ambulatoire sous guidage
échographique.
2. ANEVRISME
Un anévrisme ou anévrysme est une dilatation localisée de la paroi d'une artère aboutissant à
la formation d'une poche de taille variable, communiquant avec l'artère au moyen d'une zone
rétrécie que l'on nomme le collet. Sa forme habituelle est celle d'un sac, son diamètre pouvant
atteindre plusieurs centimètres.
La rupture d'anévrisme représente environ 10 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC).
Lorsqu'elle survient subitement, la mort est souvent inévitable. Des signes précurseurs
peuvent cependant attirer l'attention dans les heures et même les jours qui précèdent l'AVC, et
un traitement médical est envisageable.
FORMATION GENERALE
La formation d'un anévrisme est étroitement liée à trois facteurs principaux :



une anomalie de la paroi de l'artère, qui est amincie et ne comporte plus que son
intima et son adventice. Cette anomalie est le plus souvent congénitale ;
l'athérome (dépôt de graisse sur la paroi des artères), par les modifications de la
structure de la paroi artérielle qu'il entraîne ;
l'hypertension artérielle qui, par les à-coups de pression engendrés au niveau de la
zone fragilisée, entraîne une augmentation de la taille de l'anévrisme.
Les ruptures d'anévrisme peuvent être accidentelles, par fragilisation d'une artère lors d'un
traumatisme ou par lésion directe de celle-ci au cours d'un geste médical.
Certaines infections en sont également responsables, comme la syphilis tertiaire était autrefois
une cause classique d'anévrisme de l'aorte.
PATHOLOGIES LIEES A L'ANEVRISME
Le risque essentiel est celui de la rupture de l'anévrisme entraînant une hémorragie à l'origine
d'une compression des structures adjacentes.
Avant sa rupture, un anévrisme peut se manifester inconstamment par des signes secondaires
à son volume et à la compression de structures proches (dans le cas d'un anévrisme cérébral :
céphalées, déficits neurologiques focalisés…).
Lorsqu'il se rompt, l'anévrisme entraîne une hémorragie interne pouvant, si la rupture est
importante, rapidement entraîner la mort par compression d'organes vitaux (le cerveau pour
les localisations cérébrales, le cœur pour les localisations dans la crosse de l'aorte).
Les anévrismes sont particulièrement fréquents au niveau des artères cérébrales, où leur
rupture entraîne une hémorragie méningée (qui est un accident vasculaire cérébral).
ANEVRISMES EXTRA-CRANIENS
Anévrisme de l'aorte
Il s'agit d'une dilatation du calibre de l'artère. Il peut intéresser tout segment de l'aorte. La
localisation la plus fréquente se situe en dessous des artères rénales, c'est-à-dire dans la
dernière portion de l'aorte. On parle alors d'anévrisme de l'aorte abdominale. Une autre
localisation est l'anévrisme de l'aorte ascendante, située au niveau du thorax et comportant
certaines spécificités.
Anévrismes des artères périphériques
Les anévrismes des artères poplitées sont les plus fréquents après ceux de l'aorte abdominale.
Anévrisme du cœur
Il s'agit d'une forme de cicatrice d'un infarctus du myocarde. En plus du risque de rupture, il
peut entraîner :
 une insuffisance cardiaque;
 des troubles du rythme ventriculaire pouvant causer une mort subite.
Anévrisme artériel hépatique
L'anévrisme artériel hépatique est une lésion vasculaire circonscrite, se développant sur le
trajet de l’artère hépatique, par dilatation de ses parois et communiquant avec sa lumière, à la
façon d’une poche ou d’un ventre renflé.
Ses causes peuvent être une malformation congénitale, une infection, ou l’athérome.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
L'échodoppler permet de mesurer l'anévrisme et de suivre son évolution.
Le scanner et l'IRM sont les autres moyens d'investigation.
Traitement de l'anévrisme cérébral
Les anévrismes cérébraux rompus relèvent de la neurochirurgie et de la neuroradiologie
interventionnelle : après l'artériographie cérébrale, le neuroradiologue et le neurochirurgien
élaborent le traitement qui doit être entrepris en urgence :
 soit l'intervention chirurgicale : trépanation et mise en place d'un clip au niveau du
collet de l'anévrisme ;
 soit l'embolisation de l'anévrisme (endoprothèse, si les conditions sont remplies) à
l'aide de coils (petits ressorts en platine), ce qui met la protubérance hors-circuit.
Dans tous les cas, la correction des facteurs de risque (hypertension artérielle et tabac) reste
indispensable.
SIGNES PRECURSEURS DE L'AVC
Cependant des signes précurseurs peuvent attirer l'attention dans les heures et même les jours
qui précèdent l'AVC, parmi ceux-ci :
 des maux de tête inhabituels ;
 des douleurs à l'œil ou dans la nuque ;
 des nausées voire des vomissements ;confusion, désorientation ;
Les anévrismes cérébraux (du cerveau) provoquent occasionnellement quelques-uns de
ces symptômes quand ils commencent à se dilater :
 une vision double;
 une douleur faciale;
 une perte de la vision;
 de graves maux de tête dus à un saignement mineur;
 un strabisme (loucher des yeux);
 des tremblements ou des mouvements incontrôlables d'un œil ou d'une paupière.
En cas d'anévrisme thoracique, les symptômes sont rares, mais peuvent comprendre :
 une douleur thoracique, une douleur au niveau de la partie supérieure du dos, ou les
deux;
 une toux ramenant une expectoration de sang;
 une difficulté à avaler;
 un enrouement;
 le syndrome de Horner - un abaissement de la paupière, l'absence de sudation d'un
côté du visage;
 une respiration sifflante.
Les anévrismes abdominaux produisent généralement des symptômes qui se traduisent
par :
 une pulsation dans l'abdomen;
 une douleur dans la partie supérieure de l'abdomen, une vive douleur au niveau de la
partie inférieure du dos, ou les deux.
La rupture d'un anévrisme abdominal cause une douleur et une sensibilité intenses dans
la région de l'estomac ou le bas du dos. L'anévrisme thoracique provoque une douleur
atroce dans la partie supérieure du thorax, qui se propage au dos et parfois au tronc. La perte
de sang et la défaillance d'organes vitaux tels que les reins peuvent avoir des conséquences
fatales en cas d'anévrisme thoracique ou abdominal
FACTEURS DE RISQUES
Consommation de tabac : Le tabac est un des éléments augmentant la probabilité
d'anévrisme chez les femmes. Le taux de risque d'anévrisme aortique est bien plus élevé chez
les fumeuses que chez les non-fumeuses.
3. THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE
1. DEFINITION
Thrombose signifie caillot sanguin (ou thrombus) qui se forme dans une veine ou dans une
artère.
La thrombose veineuse profonde, ou phlébite (improprement appelée, car il n'y a pas
d'inflammation de la paroi veineuse,ou thrombophlébite, est avec l’embolie pulmonaire une
des deux manifestations de la maladie thrombo-embolique. Elle est due à la formation d’un
caillot (thrombus) dans le réseau veineux profond des membres inférieurs (thrombose
veineuse).
Si le caillot se détache et migre dans une artère pulmonaire, cela constitue une embolie
pulmonaire.
On parle de thrombose veineuse superficielle ou paraphlébite pour décrire une phlébite très
superficielle d’une petite veine.
CAUSES OU FACTEURS DE RISQUE
-la stase veineuse, provoquée par une immobilité entraînant la perte de l’effet pompe
musculaire. Cette stase est particulièrement prononcée en cas d’alitement prolongé, aussi en
cas d’immobilisation longue : plâtre ou long voyage en avion (généralement supérieur à 8
heures, ou en voiture. Elle peut être favorisée par un bas débit sanguin sur une insuffisance
cardiaque ;
-un traumatisme local, même minime;
-des anomalies biologiques acquises : modifications hormonales (en particulier association
estroprogestatifs, type pilule, et tabac), maladies inflammatoires, cancers (une maladie
cancéreuse est découverte dans environ 10 % des phlébites sans circonstance déclenchante
nette)…
-des anomalies biologiques constitutionnelles (de naissance) : déficit en certains facteurs
(AT3, protéines C et S, facteur Leiden (appelé aussi résistance à la protéine C activée)…
-La phlébite est quatre fois plus fréquente chez la femme enceinte. Les raisons de cette
augmentation importante du risque sont variables : état d’hypercoagubilité8 et stase sanguine
dans les veines des membres inférieurs9.
-La survenue d'une phlébite semble, d'autre part, être corrélée avec une infection, une
transfusion sanguine récente ou avec l'emploi d'érythropoïétine (EPO).
LE DIAGNOSTIC
Le tableau clinique classique de la thrombose veineuse profonde comprend une douleur du
mollet qui est sensible, plus chaud, augmenté de volume avec présence du signe de « Homans
» : la dorsiflexion du pied exacerbe la douleur. Les signes sont cependant souvent frustes et,
dans une proportion importante, inexistants.
On peut palper parfois un cordon induré, sous la peau, de la thrombose dans le cas d’une
thrombose veineuse superficielle. Plusieurs diagnostics différentiels sont à évoquer :




un hématome profond : dû à un traumatisme, une déchirure musculaire (claquage).
Dans ce cas, le traitement anticoagulant va aggraver les signes cliniques en favorisant
le saignement ;
un érysipèle : maladie infectieuse sous-cutanée de la jambe qui devient chaude, rouge,
œdématiée et s’accompagne volontiers de signes généraux comme de la fièvre
(39 à 40 °C) ;
une maladie post-phlébitique : jambe sensible, avec souvent des varices apparentes,
parfois avec une peau de coloration brunâtre (dermite ocre). Le doppler veineux ne
retrouve aucun thrombus mais des séquelles d’une phlébite ancienne : dilatation et
incontinence valvulaire veineuse ;
la rupture d’un kyste poplité qui donne un tableau clinique assez similaire avec dans
certains cas un caractère inflammatoire plus marqué.
Biologie
Le dosage des D-dimères, produits de dégradation de la fibrine qui est l’un des éléments
constitutif majeur du caillot, permet de faire un diagnostic d’élimination : un taux bas rend
très peu probable l’hypothèse d’une maladie thromboembolique, mais un taux élevé ne permet
pas de conclure puisque toute maladie, un tant soit peu inflammatoire, en augmente son taux
sérique.
Imagerie
La preuve de la thrombose veineuse profonde ne sera apportée que si l’on visualise le caillot.




L’échographie Doppler veineux : permet de visualiser et de situer précisément les
limites du caillot.
La phlébographie : On injectait un produit iodé dans les veines du dos des pieds et on
prenait une série de clichés radiographiques.
une cavographie par injection directe dans la veine fémorale au pli de l’aine. Cet
examen comporte les risques de toute injection de produits de contraste .
Plus accessoirement, le scanner avec injection permet de bien visualiser la veine cave.
Il peut être complété par un scanner thoracique permettant de faire un diagnostic
d’embolie pulmonaire.
ÉVOLUTION DE LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE
Sous un traitement bien conduit, la thrombose veineuse profonde guérit dans la grande
majorité des cas sans séquelles.
Il existe cependant trois types de complications :
 l’embolie pulmonaire,
 l’extension : le thrombus croît et remonte dans le système veineux, augmentant le
risque d’embolie pulmonaire ;
 la maladie post phlébitique

la formation des varices avec leur cortège fonctionnel : douleurs, jambes lourdes,
troubles trophiques cutanés, œdèmes.
TRAITEMENT
En générale, on emploie un traitement anticoagulant sous cutané (Héparine de bas poids
moléculaire ou HBPM) en une injection avec un relais par antivitamine K (AVK),
Une contention veineuse (bandes ou bas à varices) est mis en place si possible au premier jour
et sinon au moins pour le lever. Les AVK seront continués plusieurs mois. Dans certains cas
ils seront prescrits à vie (présence d’une anomalie constitutionnelle de la coagulation ou
phlébite récidivante).
En cas d’emploi d’œstroprogestatifs (pilule ou traitement substitutif de la ménopause), le
choix de ces derniers devra être revu par le gynécologue. Le tabac est fortement déconseillé.
TRAITEMENT PREVENTIF
Le traitement préventif repose sur un lever précoce, le port éventuel d’une contention
élastique des membres inférieurs (bas à varices, appelés également bas de compression ou bas
de contention dont l’efficacité est démontrée dans les suites d’une chirurgie mais pas dans
l’accident vasculaire cérébralet sur l’administration d’héparines à bas poids moléculaires qui
peuvent être relayées par des anti-vitamines K suivant la hauteur du risque.
L’aspirine ne semble pas avoir démontré d’efficacité en prévention à long terme chez les
personnes à bas risque de faire une phlébite. Elle pourrait être une alternative au traitement
par héparine de bas poids moléculaire après chirurgie orthopédique.
4. ISCHEMIE AIGUE D’UN MEMBRE INFERIEUR
1. DEFINITION
L'ischémie aiguë d'un membre est l'interruption de l'apport de sang oxygéné aux tissus d'un des- membre(s) en aval de l'obstruction brutale d'un tronc artériel principal.
Insuffisance circulatoire récente (<15 jours) et de survenue brutale. Elle est la conséquence
d’une oblitération artérielle non ou mal compensée par le développement d’une circulation
collatérale
2.RAPPEL ANATOMIQUE
La vascularisation artérielle du membre inférieur est assurée par l'axe aorto-ilio-fémoropoplitéo-jambier. Le calibre de l'artère décroît après chacune des bifurcations et, de manière
moins prononcée, après le départ des branches collatérales.
Schématiquement, les muscles de la fesse sont vascularisés par les branches de l'artère iliaque
interne, ceux de la cuisse par l'artère fémorale profonde, et ceux de la jambe et du pied par
l'artère fémorale superficielle et ses branches de terminaison.
3. PHYSIOPATHOLOGIE
L’ischémie aigue entraîne une anoxie tissulaire, atteignant les nerfs périphériques (premières
heures), les muscles (<6h), la peau (24-48h).
La gravité de l’ischémie dépend de plusieurs facteurs : le siège de l’oblitération, l’étendue, la
rapidité d’installation, l’état artériel préexistant (sain, pathologique), la présence ou non d’une
thrombose veineuse associée. L’association d’un spasme artériel ou d’un bas débit (chute TA,
déshydratation, insuffisance cardiaque gauche..) aggrave l’ischémie. La revascularisation
provoque un afflux sanguin dans le membre entraînant une lyse cellulaire et un oedeme avec
un relargage dans la circulation générale de radicaux libres entraînant une rhabdomyolyse. Le
syndrome de revascularisation a donc des conséquences locales (oedeme du membre
responsable d’un véritable « garrot » interne) et générales (anurie en général réversible en 3 à
4 semaines). Le syndrome de revascularisation est d’autant plus sévère que l’obstruction est
complète, aigue, proximale et que la revascularisation a été tardive.
4. ETIOLOGIE
Les ischémies aiguës des membres ont deux causes principales : les embolies artérielles et les
thromboses artérielles localisées.
a) Occlusions non athéromateuses
Embolie d’origine cardiaque (80%): troubles du rythme (fibrillation auriculaire) ou de
conduction, valvuloplasties (rétrécissement mitral ou aortique), anomalies des cavités
cardiaques (myxome de l’oreillette).
Traumatisme artériel ouvert ou fermé lors de fractures, Ischémie iatrogénique (chirurgie du
rachis, genou) ou lors de cathétérisme ou ponctions
 Dissection aortique ,Artérite inflammatoire ,Thromboses spontanées des syndromes
d’hypercoagulabilité congénitale (polyglobulie, hyperplaquettose), troubles de la
coagulation, acquise, médicamenteuse (thrombopénie induite par l’héparine)
 Vasospasme compliqué de thrombose
 Pathologie de l’artère poplitée compliquée de thrombose
b) Occlusion dans le cadre de l’athérome



Thrombose d’une artère athéromateuse sténosée .
Athéro-embolisme à partir d’une plaque d’athérome,
Thrombose d’anévrysme poplité
c) Causes particulières
-Insuffisance cardiaque (bas débit), -Thrombose veineuse profonde,-Syndromes
paranéoplasiques, -Ergotisme avec prise d’oestroprogestatifs.
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Le tableau clinique caractéristique est réalisé par une embolie au niveau d'une artère fémorale
saine.
-Le début est brutal, sous forme d'une forte douleur de la cuisse pouvant avoir le caractère
d'un "coup de fouet" le long du trajet artériel. La douleur diffuse rapidement à tout le membre
et s'accompagne d'un engourdissement du membre, avec sensation de froid, fourmillements,
maximum à l'extrémité du membre, et d'une impotence musculaire empêchant toutmouvement
de ce membre.
-L'inspection, comparant les deux membres inférieurs, trouve une pâleur de la peau,
-La palpation trouve un refroidissement cutané, une douleur à la pression de la cheville, des
muscles du mollet, et par contre une insensibilité cutanée au pincement ou à la piqûre. Les
pouls artériels ne sont pas perceptibles au delà de l'artère fémorale,
-L'auscultation des axes artériels des membres, de l'abdomen et du cou recherche un souffle
éventuel.
L'examen général comporte au minimum l'auscultation cardiaque recherchant une arythmie,
une valvulopathie, l'auscultation pulmonaire, la palpation des autres artères périphériques, la
mesure de la pression artérielle, la recherche d'un éventuel déséquilibre hémodynamique,
d'une autre embolie associée.
DIAGNOSTIC POSITIF
-Echographie-doppler, qui peut déceler des flux artériels au niveau d'axes en aval de
l'obstruction , un anévrisme aortique ou poplité, ...
-Artériographie, qui peut préciser l'état du lit artériel d'amont,
-Biologie, avec numération-formule sanguine, créatininémie, kaliémie, gaz du sang avec
équilibre acido-basique, coagulation, groupe sanguin, ...
-E.C.G., radiographie de thorax.
-Le dosage sanguin des CPK peut montrer des taux élevés confirmant la souffrance
musculaire ischémique, mais n'est pas nécessaire pour le diagnostic.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
-Devant un tableau d'embolie artérielle :
Une arythmie cardiaque (connue ou non auparavant), un tracé E.C.G. caractéristique sont en
faveur d'une arythmie complète par fibrillation auriculaire,
Une thrombose artérielle aiguë chez un patient athéromateux connu ou découvert à cette
occasion peut entraîner un tableau d'ischémie aiguë typique.
FORMES CLINIQUES
Selon le degré d'ischémie et l'évolution
-Les ischémies aiguës incomplètes sont dues essentiellement aux thromboses sur artériopathie
chronique. -Les ischémies aiguës complètes sensitivomotrices constituent le tableau clinique
caractéristique . Le délai de six heures de viabilité du membre n'est pas une limite absolue, et
chaque situation doit être appréciée en fonction du terrain et de la possibilité apparente de
réversibilité ou non des lésions.
Selon la localisation de l'obstruction artérielle et l'étendue de l'ischémie
Le tableau clinique décrit correspond à une obstruction fémorale. Une obstruction iliaque ou
poplitée, entraîne une ischémie un peu décalée en hauteur vers la racine ou la distalité du
membre.
L'ischémie peut s'étendre aux deux membres inférieurs (obstruction bi-iliaque), voire
remonter au pelvis, à l'hypogastre et aux lombes, par obstruction de l'aorte abdominale, de sa
bifurcation (embolie volumineuse, anévrisme thrombosé). Le tableau habituel est celui d'un
état de choc avec paraplégie et membres inférieurs froids et marbrés.
A l'inverse, l'ischémie peut être limitée, distale ou "suspendue" (au niveau du mollet mais
respectant le pied), par obstruction d'une ou plusieurs artères de jambe.
TRAITEMENT
Transféré d'urgence en chirurgie vasculaire, le patient doit être opéré immédiatement pour
reperfuser le membre en cas d'ischémie complète. En cas d'ischémie aiguë incomplète, le
traitement initial peut être médicamenteux, et l'intervention décidée selon les lésions
objectivées par l'artériographie et selon l'évolution clinique et hémodynamique.
Le traitement médical
L'anticoagulation par héparine en cas d'embolie n'est que préparatoire à l'embolectomie
qu'elle ne doit pas retarder.
Revascularisation :
Thrombolyse in situ : L’urokinase est perfusée à la dose de 4000 U/mn jusqu’à la lyse du
caillot +/- associé à une héparinothérapie.
L’embolectomie peut être chirurgicale par sonde de Fogarty ou par thromboaspiration par
cathéter.
Contre indications de la thrombolyse
ABSOLUES
 Accident Vasculaire Cérébral (AVC)
 Diathèse hémorragique
 Saignement gastro-intestinal récent
 Neurochirurgie ou traumatisme crânien récent (<3 mois)
RELATIVES
 Massage cardiaque récent
 Chirurgie majeure non vasculaire, ophtalmo ou traumatisme récent
 Ponction d’un vaisseau non compressible
 Tumeur intracranienne
MINEURES
 Insuffisance hépatique, troubles de la coagulation
 Endocardite bactérienne
 Grossesse
 Rétinopathie diabétique hémorragique
Contre indications de la thrombolyse :
 Grossesse
 AVC






Coagulation (trouble) et hémostase, Cardiaque (MCE),
Hémorragies actives (point de ponction)
Insuffisance hépatique
Saignement gastro-intestinal, diathèse, chirurgical
Tumeur intracrânienne, Traumatisme
Endocardite bactérienne.
CHAP. 5 : TRAUMATOLOGIE
A. Traumatologie par organe ou par cause



Lésion de la peau : brûlure, plaie, chute, choc, contusion (hématome),
Traumatismes du squelette et des articulations : fracture, luxation, entorse, rupture de
ligament (exemple : rupture du ligament croisé)
Polytraumatisme: association de plusieurs traumatismes, dont un au moins met en jeu
le pronostic vital.
1. BRULURE
1. DEFINITION
Les brûlures sont des destructions cellulaires de la peau et des structures sous jacentes.
2. ETIOLOGIE
Il existe différents types de brûlures : -les brûlures thermiques, -les brûlures électriques, -les
brûlures chimiques - les brûlures par radiation.
Elles peuvent être superficielles, intermédiaires, ou plus profondes et avoir une localisation
généralisée ou particulière (cou, face, yeux, mains, pieds, articulations......).
3. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA BRULURE
1. Retentissement local
- détersion de la brûlure,
- cicatrisation correspondant à une épithélialisation à partir des bords de la plaie ou une
épidérmisation à partir des îlots épidermiques sains.
- Si la membrane basale et les annexes dermiques sont détruites, l'épidermisation spontanée
est impossible. On se trouve face à une brûlure profonde.
2 .Retentissement général
Dans les 3 premiers jours :
- choc hypovolémique,
- exsudation plasmatique au niveau des plaies : elle est secondaire à une augmentation
de la perméabilité des vaisseaux dans les territoires brûlés et les zones adjacentes,
- œdème interstitiel.
Le 3ème et le 4ème jour :
- résorption des œdèmes entrainant une hémodilution.
Du 7ème-8ème jour à la guérison par obtention du recouvrement cutané :
- risques d'infection liée à une contamination endogène mais aussi exogène : l'absence
de barrière cutanée et la dépression immunitaire qui l'accompagne favorisent la
survenue d'infections locales et générales qui sont responsables de plus de 50 % des
décès survenant chez les grands brûlés.
- risques de dénutrition due à l'hypermétabolisme, véritable emballement du moteur
cellulaire.
- Autres complications possibles : rénales (insuffisance foncitonnelle et organique),
pulmonaires, digestives (ulcère de stress, hémorragie...), thromboemboliques
(phlébite, embolie pulmonaire) et neurologiques (troubles de la conscience et du
comportement, coma).
- Des complications tardives comme les séquelles cutanées, articulaires ou tendineuses
peuvent perturber la vie sociale du br ûlé.
ETIOPATHOGENIE DU CHOC HYPOVOLEMIQUE
L'effet de la chaleur sur le derme est une coagulation des protéines. Celle-ci est
immédiate dès l'application d'une température à 60° et dépend de la durée du contact entre
. Il s'en suit une déshydratation dermique immédiate. La plaque brûlée devient
inextensible. Sous la zone brûlée les vaisseaux sont immédiatement victimes d'une
perméabilité anormale aux protéines entraînant leur fuite dans l'espace interstitiel. L'eau
qui accompagne ces protéines va former un oedème très important sous la brûlure aux
dépens de la masse sanguine circulante. Il peut en résulter un choc hypovolémique dès que
la surface brûlée atteint 15 % (brûlure profonde) et dès la première heure. Le "trou
capillaire" aux protéines va persister 10 à 12 heures après la brûlure. L'état local reste alors
sensiblement identique pendant encore 36 h (œdème +++) puis survient la phase de
régression de l'oedème avec débâcle urinaire sur plusieurs jours. Localement la plaque
dermique brûlée inextensible associée à l'œdème qui se constitue rapidement sous elle
aggrave l'état circulatoire par une stase veineuse susceptible d'aggraver en quelques jours la
profondeur de la brûlure.
4. CLASSIFICATION ET DIAGNOSTIC
Face à une brûlure, il convient de mettre en évidence lors du diagnostic :
- la profondeur de la brûlure,
- la surface qui est l'étendue de la brûlure,
- la localisation de la brûlure,
- l'agent responsable de la brûlure,
- et le terrain de la brûlure.
NB : La gravité d'une brûlure est essentiellement liée (facteurs de gravités) :
- à l'étendue de la surface corporelle brûlée ≥ à 15 %,
- à la profondeur. Seules sont graves les brûlures profondes c'est à dire qui ne cicatriseront
pas spontanément en 21 jours,
- au terrain, les âges extrêmes et les problèmes métaboliques sont des facteurs aggravants,
- aux lésions associées quand elles existent (intoxication au CO, brûlures respiratoires). La
gravité des brûlures dépend de l'étendue en pourcentage par rapport à la surface de l'ensemble
du corps.
Une brûlure présente un caractère de gravité particulier lorsqu'elle touche :
- la face ou le cou : risque d'asphyxie,
- les organes génitaux externes : risque septique, possibilité d'obstruction des voies urinaires
nécessitant la mise en place d'une sonde urinaire,
- les zones péri articulaires : risque d'apparition de cicatrices rétractiles dans les plis de
flexion,
- les extrémités : risque d'atteinte fonctionnelle.
- Les brûlures de la moitié inférieure du corps sont souvent plus graves car elles gênent le
nursing et touchent les meilleurs zones de prélèvement cutané



On distingue (d'après le vade-mecum clinique de Fattorusso et Ritter, 16e
édition) :
Une brûlure faible quand la superficie est moins de 15 %
Une brûlure modérée quand la superficie se situe entre 15 et 49 %
Une brûlure étendue quand la superficie se situe entre 50 et 69 %

Une brûlure massive quand la superficie dépasse plus de 70 %
La classification de ll brulure se fait de la manière suivante :
1. La profondeur de la brûlure
On décrit classiquement trois degrés de profondeur de la brûlure cutanée :
- La brûlure du premier degré : simple érythème douloureux pendant 1 à 2 jours.
Ce sont les brûlures les moins graves et les plus répandues. Seul l'épiderme est touché. Elles
ont pour conséquence l'apparition de rougeur et la sensibilité accrue de la région touchée. Un
bon exemple est le coup de soleil. Ces brûlures ne nécessitent aucun soin spécial car la peau
garde sa capacité de régénération. Une simple compresse d'eau froide sur la brûlure peut
servir à atténuer la douleur.
- La brûlure du second degré superficielle : phlyctène séreuse au milieu d'une zone
érythémateuse. Douleurs importantes.
La brûlure du second degré profond (brûlure intermédiaire) : phlyctènes avec sous-sol
pâle et mal vascularisé. Sont peu sensibles.
- La brûlure du troisième degré : tout le derme est lésé, il y'a une carbonisation des
téguments et des tissus sous-jacents. On observe une escarre de coloration brune parfois
noire, plus ou moins épaisse avec un lacis veineux coagulé. La zone est très peu douloureuse
voire insensible.
2. La surface ou l'étendue de la brûlure
L’étendu ou les dimensions des brulures sont exprimées en en pourcentage de la surface
corporelle totale.
L'étendue de la brûlure est déterminée par "la règle des 9" de Wallace. Si l'étendue d'une
brûlure excède 20% de la surface corporelle de l'adulte, la brûlure est considérée comme
grave. Cette valeur limite est ramenée à 10% si la victime est un enfant ou une personne âgée.
En pratique, on peut calculer l'étendue de la brûlure en utilisant la paume de la main du
patient comme référence : elle représente environ 1% de sa surface corporelle.
La règle des neuf de Wallace
L'étendue de la brûlure peut être évaluée rapidement grâce à la « règle des neuf » de
Wallace. La tête représente 9 % de la surface corporelle, chacun des bras représente 9 %,
chaque jambe 18 %, le dos et l'avant du torse 18 % chacun, la région génitale et la paume des
mains environ 1 %.
Règle des neuf pour un adulte :
Règle des neuf pour un enfant :
Partie corporelle
Surface atteinte
Tête et cou
9%
Face antérieure du tronc 18 %
Face postérieure du tronc 18 %
Chaque jambe
18 % (×2)
Chaque bras
9 % (×2)
Périnée
1%
Total
100 %
Partie corporelle
Surface atteinte
Tête et cou
17 %
Face antérieure du tronc 18 %
Face postérieure du tronc 18 %
Chaque jambe
14 % (×2)
Chaque bras
9 % (×2)
Périnée
1%
Total
100 %
Seules les zones, dites « désépithélialisées », c'est-à-dire, ayant perdu la couche la plus
superficielle de la peau, doivent être comptées dans le calcul. Les zones simplement
« rouges » (érythème) n'entrent pas dans le calcul de la surface.
- Tête et cou : 9%
- Face antérieure du tronc : 2x9%
- Face postérieure du tronc : 2x9%
- Membres supérieurs : 2x9%
- Membres inférieurs : 2x18%
- Organes génitaux externes : 1%
Il existe d'autres méthodes pour calculer le pourcentage de surface br ûlée totale comme la
table de Lund et Browder. L'appréciation pourra être complétée par le calcul des indices de
gravité :
- Unit Burn Standard (UBS) = %SB (surface br ûlée) + 3 x (%SB de 3ème degré) : grave si
supérieur à 100, létal si supérieur à 150
- Indice de Baux = âge + %SB (+15% si tarres médicales associées) : survie à 100% si
inférieur à 50, survie inférieure à 10% si supérieur à 100.
3. La localisation de la brûlure ; cfr ci haut
4 .Les agents responsables de la brûlure
On distingue plusieurs types de brûlures :
- Les brûlures thermiques : brûlures par flammes, brûlures par vapeurs chaudes ou liquides
bouillants (c'est le type de brûlure qui touche le plus fréquemment les enfants), brûlures par
contact (la gravité dépend alors de la température de l'objet et du temps de contact).
- Les brûlures électriques : les brûlures par arc électrique (brûlure thermique par
embrasement) et les brûlures par contact direct avec le conducteur (toujours profonde). Dans
ce dernier cas, le risque immédiat est cardiaque, rénal et neurologique.
- Les brûlures chimiques : elles sont dues à l'action caustique d'un acide fort (acide
chlorydrique, acide sulfurique, acide nitrique) ou d'un base forte (soude, potasse).
- Les brûlures par radiation ionisante : radiodermites provoquées par les radiations
électromagnétiques, corps corpusculaires.
5. Le terrain de la brûlure
L'âge de la victime est un élément de gravité à prendre en compte : la brûlure aura un
retentissement plus important aux périodes extrèmes de la vie (nourrisson, vieillard). âge
physiologique, existence d'une insuffisance chronique (cardiaque respiratoire ou rénale) ou
d'une pathologie grave préexistante viennent encore aggraver le pronostic du brûlé.
5. PRONOSTIC
Les brûlures ont un retentissement local mais aussi général engageant parfois le pronostic
vital du fait de leur étendue, du terrain et d'éventuelles lésions associées. On considère
généralement que la brûlure est grave lorsque la surface dépasse 15%.
6. COMPLICATIONS
Les complications des brûlures sont, par ordre chronologique (liste non exhaustive) :
-Le choc cardiogénique par perte de liquide (déshydratation intense et aiguë). Dans ce cas, les
principaux organes n'assurent plus leur fonction essentielle (cœur, foie, rein, cerveau entre
autres).
-Les complications infectieuses apparaissant sur un tissu ayant perdu ses capacités de défense
naturelle.
-Les complications tardives : il s’agit essentiellement de survenue de troubles de la
cicatrisation soit par cicatrisation exagérée (hypertrophie), soit par brides cicatricielles
entravant l'amplitude normale des mouvements dans les régions brûlées. Il s’agit
essentiellement des mains et du cou.
7. TRAITEMENT
1. Les premiers soins
- Supprimer l'agent brûlant,
- refroidir immédiatement le territoire brûlé à l'eau froide (au moins 15 minutes) afin de
prévenir la poursuite des phénomènes thermiques, de nettoyer les territoires lésés et de
soulager la douleur,
- enlever les résidus de vêtements br ûlés avec prudence,
- réchauffer le br ûlé à l'aide d'une couverture,
- protéger les plaies avec des pansements stériles,
- vérifier les vaccinations antitétaniques. En cas de doute, procéder à une immunisation contre
le tétanos.
2. Le traitement local
- brûlures du 1er degré : l'érythème s'estompe au bout de quelques jours et la peau desquame.
Le traitement est symptomatique et peut consister en l'application d'un gel refroidissant qui
soulage le patient et atténue le prurit.
- brûlures du 2ème degré : les structures épithéliales et la partie superficielle du derme sont
intactes. L'évolution spontanée est donc favorable dans un délai de 2 semaines. Les brûlures
peu étendues seront traitées en appliquant un pansement comportant un film de protection,
une pommade ou un pansement actif. En cas de brûlure étendue de degré 2a, le patient devra
être hospitalisé afin de corriger les pertes hydro-électrolytiques et pour permettre le
renouvellement des pansements. Les pansements sont appliqués après le retrait des bulles et
doivent être poursuivis jusqu'à la cicatrisation. En cas d'incertitude entre un degré 2a et 2b,
l'application d'une pommade à la flammazine est indiquée. La lésion sera réévaluée à chaque
changement quotidien de pansement lequel devra être pratiqué sous irrigation à l'eau tiède.
- brûlures de degrés 2b et 3 : elles doivent faire l'objet d'un traitement chirurgical en milieu
hospitalier.
3. LE TRAITEMENT EN MILIEU HOSPITALIER
Face à une brûlure grave d'un patient, il faut traiter :
- la fuite massive de plasma
Un grand br ûlé peut perdre jusqu'à 1,5 litres de plasma en une heure. Il faut donc perfuser en
urgence des macromolécules et des solutés (sérum glucosé et sérum salé) dont la quantité est
fonction de la règle d'Evans (quantité à perfuser pendant 24 premières heures = ration de base
quotidienne + 2 ml par % de surface brûlée et par kg de poids du sujet). Pendant les deux
premiers jours, il faudra également traiter le choc hypovolémique secondaire à la
"plamorragie" ainsi que le choc traumatique lié aux lésions tissulaires.
- le risque de dénutrition qui est majeur
Il s'explique par une augmentation considérable du métabolisme provoquant une
surconsommation de calories : 5 000 au lieu de 500 habituelles. Il faut donc agir rapidement
en proposant une alimentation par voie entérale si la voie orale est indisponible pour cause de
brûlure étendue.
- le risque d'infection
L'infection représente la complication la plus fréquente et la plus sévère des brûlures graves
(elle est responsable de plus de 50% des décès survenant chez les grands br ûlés) du fait de
l'absence de barrière cutanée et de la dépression immunitaire d'où la nécessité de pratiquer
rapidement un recouvrement de la surface cutanée brûlée par :
> autogreffe : prélèvement superficiel en zone saine de bandes de peau pour recouvrir les
brûlures profondes.
> allogreffe : consiste en la couverture temporaire avec de la peau de cadavre
cryopréservées ou conservées dans le glycérol (une solution d'attente car sont souvent
rejetées).
> greffe de substituts cutanés : ces substituts ont pour rôle d'empêcher les déperditions
thermiques liées à la plaie, d'éviter l'infection, de faciliter la cicatrisation future en créant un
support dermique de qualité.
Actuellement, on en trouve trois sur le marché : l'Intégra, le
Dermograft-TC et l'Alloderm.
> greffe de culture d'épiderme : elle n'est envisagée qu'au delà d'un seuil de brûlure que
l'on fixe aujourd'hui à 60% de la surface corporelle. Cette technique permet à partir de 2 à 3
biopsies d'obtenir en 3 semaines suffisamment d'épiderme pour couvrir l'individu donneur.
Elle n'est pas sans problèmes : fragilité de la membrane dermo-épidermique, qualité du derme
sur lequel sont posées les cultures, co ût important de l'opération. Les résultats sont encore
loins d'être satisfaisants.
8.Les Complications Liées A La Cicatrisation
> avec le problème de rétraction de la peau : il peut avoir des conséquences
fonctionnelles graves limitant les zones articulaires et provoquant parfois un enraidissement
des zones atteintes.
> et le problème de l'hypertrophie de la cicatrice qui peut laisser des séquelles
fonctionnelles et esthétiques pendant de nombreuses années.
Il ne faut pas non plus oublier de prendre en compte dans la prise en charge du br ûlé :
- la douleur
Avec des antalgiques niveau II et III (morphiniques) de l'OMS.
- l'accompagnement psychologique
A ne pas négliger. En effet, à la suite de grandes brûlures, on observe des troubles
psychologiques dans 25 à 30 % des cas.
LE TRAITEMENT DU BRULE GRAVE
1) Mesures immédiates
La plus efficace est certainement "le cooling" ou refroidissement des zones brûlées.
Le meilleur moyen est d'utiliser de l'eau légèrement tiède (20-25°) et d'irriguer doucement
les zones brûlées pendant environ 15 minutes, le plus rapidement possible après la brûlure.
Il faut enlever les vêtements brûlés s'ils ne collent pas à la peau.
Transporter le brûlé en centre spécialisé ou en chirurgie pour accueil, bilan des
lésions et plan de traitement.
Si la brûlure dépasse 15 % et qu'elle est profonde, une perfusion doit être installée
dans les meilleurs délais pour prévenir le choc hypovolémique.
Il ne faut faire aucun pansement ni asepsie particulière lors du ramassage :
envelopper les zones brûlées "ouvertes" dans un champ stérile ou à défaut un drap, une
alèse repassée pour le transport.
2) Le brûlé grave : ≥ à 15 % (10 % l'enfant ; 5-10 % le vieillard).
Le premier problème est réanimatoire. On prévient le choc hypovolémique par
l'administration de liquide calculé par la formule d'Evans ou similaire en fonction du poids
et de la surface brûlée.
N = 1,5 ml x % brûlure grave x Poids + 2 L ratio en n'excédant pas 8 l/24 h
Il faut impérativement passer 50 % de cette quantité les 8 premières heures quand
le risque de choc est maximum.
On perfuse : du Ringer lactate, du sérum glucosé 5 % avec 4 g Nacl + 4 g Kcl/l et des
colloïdes (albumine) en général après la 12e heure (trou capillaire). Le pouls, la tension
et la diurèse horaire permettront de régler la quantité perfusée. Après 48 h les quantités
sont fortement réduites et on surveillera la débâcle urinaire.
Des morphiniques et un anti-ulcéreux sont systématiquement administrés.
L'antibiothérapie initiale n'est pas indiquée.
B. TRAUMATISMES DU SQUELETTE :
a. Définitions :
Le traumatisme est une agression mécanique, chimique ou physique sur l’organisme entraînant des
lésions profondes ou superficielles.
.La plaie est une solution de continuité du revêtement cutané. Le traumatisme, c’est-àdire l’agression du corps par une force extérieure, est l’une des causes les plus fréquentes des
plaies. Parmi les autres causes, il faut noter l’acte opératoire qui est un traumatisme particulier
ayant comme but le traitement d’une maladie ou l’exploration diagnostique.
Citons aussi l’infection, les tumeurs malignes cutanées, les troubles vasculaires, les
dermatoses comme sources de plaies.
.La contusion est une lésion qui respectant l’intégrité cutanée, entraîne des destructions
des tissus sous-jacents. Elle se manifeste par une voussure à l’endroit traumatisé.
Cette voussure est due à un œdème (infiltration des tissus par le plasma) ou un
hématome c’est-à-dire une collection sanguine, soit les deux associés ;
.L’ecchymose est une suffusion de sang dans les tissus sous cutanés qui n’est visible
que sur une peau claire. Dans certaines régions de l’organisme, elle est un signe
d’une fracture sous-jacente.
Exemple : ecchymose de Henequin sur la face interne du bras et face latérale du thorax,
signe d’une fracture de la tête de l’humérus.
.Selon la gravité de la contusion on distingue :
la contusion simple qui est une simple tuméfaction visible et douloureuse ;
la contusion grave avec un hématome important qui peut entraîner une compression
vasculaire si localisé au niveau d’un membre sur le trajet d’une artère ou d’une
veine ;
le crush-syndrom ou syndrome de Baywater dû à l’écrasement prolongé d’une masse
musculaire importante. La myoglobine se déverse dans la circulation sanguine et
provoque une nécrose des tubes rénaux entraînant une insuffisance rénale aiguë
mortelle.
b. Clinique des plaies
On distingue :
1. Selon la profondeur de la plaie on notera :
- les plaies superficielles : elles intéressent l’épiderme et le derme et s’accompagnent d’une
cicatrisation ad intregrum ; elles sont aussi appelées : éraflures, érosions, écorchures, …
- les plaies profondes : elles atteignent le tissu sous-cutané et au-delà. Parmi celles-ci nous
avons :
* plaies profondes simples, linéaires qui atteignent et dépassent l’hypoderme sectionnant
aponévrose et muscles mais leurs lèvres sont régulières et droites. Exemple : les plaies
opératoires ;
* plaies profondes contuses : leurs bords sont anfractueux, irréguliers avec une importante
attrition musculaire ;
* plaies profondes compliquées :ce sont celles qui s’accompagnent de lésions tendineuses,
nerveuses ou vasculaires. Il est important de reconnaître ces complications :
+ la lésion tendineuse se manifeste par :
a) la perte de la mobilité spontanée dans un segment du membre.
Exemple : l’index perd son mouvement de flexion ;
b) la sensibilité de ce même segment est normale ;
c) on peut apercevoir au fond de la plaie un ou plusieurs tendons sectionnés.
+ la lésion vasculaire est révélée par :
par la notion d’une hémorragie importante sur le lieu de l’accident ou en cours de
transport ;
on remarque une bande d’étoffe ou un garrot de fortune placé par quelque secouriste ;
les conjonctives sont parfois pâles et il y a une hypotension (choc) ; là aussi on
distinguera un saignement veineux par une hémorragie en nappe de sang rouge
foncé et un saignement artériel par un jet saccadé de sang rouge vif.
+ la lésion nerveuse se remarque par une paralysie ou une parésie ou anesthésie dans le
territoire distal de la plaie.
- la plaie punctiforme mérite une part dans la description des plaies. C’est une
plaie produite par un objet pointu (aiguille, barre de fer, balle, …) pénétrant plus
ou moins profondément dans l’organisme. Elle est caractérisée par des souillures
de terre ou de vêtements ou par la rétention de corps étrangers d’où la nécessité de
se rassurer à l’anamnèse que ce corps a été ou non extrait dans son entierté ou non.
Pour cela il est opportun de pratiquer une radiographie afin de détecter la présence
d’un corps métallique retenu.
1. Selon l’état clinique de la plaie
On distingue :
- les plaies non septiques : ce sont des plaies théoriquement non contaminées par les
microbes. L’exemple type de ces plaies est la plaie opératoire. Dans les meilleures conditions,
ces plaies cicatrisent en 8 – 15 jours.
Les plaies traumatiques superficielles, les plaies profondes linéaires non souillées au
départ sont assimilées aux plaies non septiques, les plaies contuses et les plaies compliquées
« traités chirurgicalement » peuvent être assimilées aux plaies non septiques et évoluent
comme les plaies opératoires. On y reviendra.
Les plaies avec grande perte de substance, difficiles à traiter « chirurgicalement »,
difficiles à recouvrir de substance cutanée évoluent plus lentement sous la menace constante
de l’infection (brûlures, grandes abrasions, …).
- les plaies septiques : on dit qu’une plaie est septique lorsque la contamination microbienne
est cliniquement visible c’est à dire que la plaie manifeste tous les signes de l’infection et
surtout la présence de pus.
Il en est ainsi :
- des plaies opératoires infectées
- des plaies traumatiques souillées
- des larges pertes de substances difficiles à recouvrir
- des plaies spontanées, abcès, ulcères, dermatites,…
Ces plaies se manifestent sous forme :
- de surfaces cruentées sécrétantes avec dépôts de fibrine ou de fausses membranes
- des plaies bourgeonnantes
- des fistules. Celle-ci sont caractérisées par :
+ un orifice d’évacuation de pus
+ d’un trajet vers et
+ un foyer de production de matières nécrotiques
- des ulcères qui sont des pertes de substance persistantes.
c. Traitement des plaies
Le traitement de plaies est général et local.
1.Traitement général :
* Antibiotiques :
Ils sont donnés à titre préventif dans les plaies non septiques et curatif dans les plaies
septiques.
On donne d’abord des antibiotiques à large spectre (tétracycline, chloramphénicol,
ampicilline, etc.) c’est à dire ceux qui combattent et les bacilles ou coques gram négatif et
gram positif. Dans le cas des plaies infectées, un écouvillon doit être envoyé au laboratoire
pour la culture et l’antibiogramme en vue d’identifier le germe microbien et de tester sa
sensibilité aux antibiotiques.
L’antibiotique doit être donnée à une dose suffisante pour ne pas favoriser l’éclosion des
germes résistants
- Il doit être donné de façon continue pour maintenir sa bonne concentration sanguine à
chaque instant et de façon prolongée, au moins jusqu’à la cicatrisation.
*Prévention anti-tétanique
Ici plusieurs hypothèses doivent être envisagées
- Le blessé n’a jamais été vacciné, il faut lui administrer du sérum antitétanique (SAT
3000 u l pour l’adulte ou des gammaglobulines humaines 250 UI, SAT. 1.500 UI pour
l’enfant ou 4 UI /kg de gammaglobulines). Les gammaglobulines humaines sont
préférables au sérum antitétanique équin pour l’absence d’allergie et la durée de
protection de 25 à 30 jours contre 10 à 15 pour le SAT. Elles sont malheureusement rares
et chères. On lui donnera en même temps mais à un endroit différent du vaccin antitétanique. Le site différent des deux piqûres est justifiées par le fait que le SAT qui est un
antitoxine peut neutraliser le vaccin qui est constitué d’anatoxine c’est-à-dire une toxine
dont la toxicité a disparu mais qui a gardé son antigénicité c’est-à-dire son pouvoir
immunisant. L’intérêt de l’administration simultanée du vaccin et du sérum est justifié par
le fait que le vaccin commence à agir dans les deux à trois semaines et que pendant ce
temps, c’est l’action du sérum qui sera en cours. Le patient sera alors soumis au calendrier
de la vaccination antitétanique :premier et deuxième rappel après un mois, 3ème rappel
après 3 à 5 ans et d’autre rappels peuvent suivre tous les 5 à 10 ans.
- Le blessé dont la vaccination est incertaine sera soigné comme vu haut
-un blessé qui a déjà correctement été vacciné et dont le dernier rappel remonte à moins de
12 mois, il n’y a à lui donner ni vaccin, ni sérum.
- Le blessé a déjà été correctement vacciné, le dernier rappel remonte à plus de 3 à 5 ans, pas
de SAT, rappel de VAT pour renforcer l’immunité
- le cas précédent mais dernier rappel à plus de 10 ans,
rappel VAT, SAT si très mauvaise plaie susceptible fort d’être contaminée par le tétanos
ou chez un patient connu immuno-déficient.
Le patient non vacciné ayant reçu du SAT il y a 10 ou 15 jours (c n°1)
Une femme enceinte blessée doit être soumise au SAT et à une vaccination prénatale
obligatoirement si première grossesse et pas de notion de vaccination.
N.B : Le SAT de part sa nature hétérologue doit être administré après un test
de sensibilité en sous-dermique sur la face antérieure de l’avant-bras. On
administre 1ml de SAT, on trace un cercle de 6mm de diamètre autour du point
de piqûre ; La lecture est faite après 15 minutes. On note la largeur de la papule
réactionnelle. Si elle dépasse 6 mm, on n’administre pas le SAT parce que le
sujet est sensibilisé.
* Traitement adjuvant
1) insulinothérapie en cas de diabète
2) régime riche dans la malnutrition
3) vitamines
2. Traitement local : parage chirurgical ou traitement d’une plaie.
La règle d’or est que toute perte de substance cutanée doit être comblée et fermé à l’aide
de tissu cutané et couverte d’un pansement dans les conditions les plus aseptiques possibles.
D’où l’importance d’une salle et d’une table de pansement dans toute formation sanitaire.
- La plaie opératoire bénéficiera de la désinfection à l’alcool iodé ou dénaturé après la
suture et bénéficiera d’un pansement stérile. On ne l’ouvrira qu’au 5e jour post-opératoire
de façon aseptique pour contrôler la présence ou l’absence de l’infection.
Les fils seront enlevés à partir du 8e ou 10e jour. Les fils peuvent être enlevés plutôt au
niveau de la face et du cou ou chez l’enfant (5-6 jours) ou plus tard sur les membres
(12-15 jours).
C’est la cicatrisation par première intention ou per primam.
- Les plaies superficielles bénéficieront d’une désinfection au mercurochrome (tannage) et
cicatrisent dans les 7 jours.
- Les plaies profondes linéaires et les plaies profondes non compliquées seront traitées
comme les plaies opératoires.
- Les contusions simples bénéficieront d’anti-inflammatoires et analgésiques
- Les contusions graves et le crush-syndrom peuvent nécessiter une intervention
chirurgicale urgente sous forme de fasciotomies (ouverture longitudinale de l’aponévrose)
pour lever une compression et un traitement général de réanimation dans le second cas,
une immobilisation du membre dans les deux cas.
- Les plaies contuses et les plaies compliquées nécessitent un parage chirurgical c’est-àdire un traitement chirurgical de la plaie : il consiste à rendre linéaire la plaie et propre par
excision énergique. Voici les étapes du parage chirurgical :
* Anesthésie locale ou générale,
* Nettoyage énergique de la plaie avec un désinfectant à usage externe (pas
d’alcool sur une plaie ouverte…) : Cetrimide, cetavlon, parfois Dakin ou eau
savonneuse…
* Exploration de la plaie et extraction des corps étrangers,
* Parage chirurgical c’est-à-dire débridement de la plaie et ablation des tissus
dévitalisés, peau, aponévrose, muscles qui pourraient être des nids pour les
anaérobies.
* Rendre linéaire la plaie cutanée par l’excision des tissus dévitalisés
* Hémostase
* Désinfection et suture en un ou plusieurs plans
* Pansement et suite comme pour les plaies opératoires
N.B : Il est interdit de suturer une plaie vieille de plus de 8 heures car elle est à ce stade
suspecte d’être contaminée. La suture ne peut se faire qu’après un parage chirurgical. Au-delà
de 16 heures, dans notre milieu, une plaie sera traitée comme une plaie infectée et cicatrisera
par « seconde intention » ou per secundam (intentionem).une telle plaie ne sera suturée que
après 5jours après une bonne prise en charge.
- La plaie punctiforme ne doit pas être suturée pour permettre aux secrétions de s’écouler.
+ Dans les premières 24 heures, elle sera désinfectée et sous anesthésie locale
explorée au stylet boutonné ou par une pince fine.
Le corps étranger sera extrait et on instillera un désinfectant dans le trajet. La
radiographieest utile avant cela pour visualiser les corps étrangers métalliques.
+ Après 24 heures, la réaction inflammatoire est telle qu’une exploration est
contre-indiquée de peur de propager l’infection. Cette plaie sera soignée comme
un abcès non mûr (pommade ichtyolée, antibiotiques, repos du membre) en vue de
circonscrire le foyer et favoriser l’écoulement de pus lorsqu’il sera formé. On en
profitera à ce moment là pour extraire le corps étranger.
- Les plaies septiques
* Les plaies opératoires infectées imposent
- l’ablation immédiate d’un ou de plusieurs points de suture en vue
de permettre l’écoulement facile des secrétions
- la pose d’une mèche et son renouvellement quotidien ou
biquotidien voire triquotidien
- l’usage des solutions décapantes en particulier la solution de Dakin
(hypochlorite sodique ou chloramine).
- Suture secondaire lorsque la plaie sera propre.
- Les plaies bourgeonnantes, si elles n’ont pas cicatrisé par seconde
intention
nécessitent l’usage des décapants et des cicatrisants (tulle gras,
baume de Pérou, etc.)
- Les fistules doivent être élargies et méchées et les mèches seront
changées
régulièrement. Elles peuvent imposer un traitement
chirurgical : fistulectomie c’est-à-dire ouverture large de la fistule en vue
d’explorer le foyer productif, sequestrectomie en cas de fistule entretenue par un
séquestre osseux dans l’ostéomyélite chronique, etc.
- Les ulcères constituent l’échec ou l’arrêt de la cicatrisation. En effet la
cicatrisation s’opère de façon centripète, de la périphérie vers le centre
et centrifuge des ilots épidermiques du derme vers la périphérie dans les
plaies superficielles. Dans les ulcères, lorsqu’ils sont trop larges (audelà de 5 cm2 ce processus de cicatrisation épuise ses ressources et
s’arrête. Il faut donc une greffe cutanée.
- Les escarres sont une perte de substances due au décubitus par nécrose
au niveau des points d’appui suite à l’ischémie.
Leur traitement nécessite la conjonction de la prévention par un bon nursing : lit,
matelas spéciaux, mobilisation du patient…) et le traitement curatif qui consiste en
des débridements, l’usage des décapants, les greffes, etc.
Le
traitement est d’autant plus décevant que le terrain
est mauvais
(paraplégiques, vieillards, etc.…)
d. Cicatrisation et Cicatrices
On appelle cicatrisation l’ensemble de transformations anatomiques qui au niveau d’une
plaie, aboutissent au comblement de la perte de la substance initiale par un tissu organisé et stable
qu’on appelle cicatrice. Il convient d’étudier successivement la cicatrisation et les cicatrices
normales, ainsi que la cicatrisation et les cicatrices pathologiques.
A .Cicatrisation et cicatrices normales
-
Toute plaie a tendance à se cicatriser selon 2 modes :
par 1ère intention et par 2nde intention (per primam et per secundam intentionem) .
a. Cicatrisation par 1ere intention
Trois conditions sont nécessaires pour qu’une plaie cicatrise par 1ère intention.
Il faut que :
1. La plaie doit être affrontée bord à bord de façon que ces derniers soient en contact.
En pratique on obtient cet affrontement exact par une suture.
2. Aucun corps étrangers ne doit être interposé entre les lèvres de la plaie.
Le terme corps étranger doit être pris dans le sens le plus large : il ne s’agit pas
seulement de débris vestimentaires ou autres, mais aussi de tous les tissus dévitalisés, de
caillots sanguins. Il faut donc nettoyer convenablement la plaie et procéder à une hémostase
parfaite.
3. La plaie soit aseptique. En fait une plaie n’est jamais rigoureusement stérile. Il suffit
cependant que les germes soient peu virulents (pas de streptocoques) et peu nombreux (2 ou 3
u/champs)
Mécanismes histo-pathologiques de la cicatrisation par 1ère intention
La cicatrisation par 1ère intention est complexe. Le primium- movens qui déclenche le
phénomène de réparation serait la mise en place par les cellules traumatisées des substances
(tréphones) qui excitent la croissance cellulaire (CARREL). On observe au niveau du foyer
traumatique, dès les toutes 1ères heures une hyperhérmie par vasodilatation active. Dans la
réparation d’une plaie on distingue 2 phases :
- Conjonctive et
- épithéliale.
1°. Phase conjonctive
La réparation conjonctive se déroule en plusieurs stades successifs.
- 1er jour : les lèvres de la plaie s’accollent par un réseau de fibrine, véritable caillot
plasmatique.
- 2ème et 3ème jours : la présence de quelques microbes au niveau de la plaie provoque
l’arrivée des leucocytes par diapédèse qui entrent dans le réseau de fibrine intermédiaire
aux deux berges de la plaie.
Ces leucocytes ont un rôle de nettoyage par digestion (grâce à leur fermant) et par
phagocytose,ils détruisent et résorbent les déchets, les cellules, les microbes interposés.
- A partir de la 4e journée commence la réparation proprement dite par prolifération du tissu
conjonctif et du tissu endothélial vasculaire. Au niveau des lèvres de la plaie, apparaissent
les cellules filles du tissu conjonctif voisin. Les unes sont géantes et multi-nucléées et
d’autres sont étoilées.
- Elles s’aplatissent parfois les unes contre les autres et prennent une forme polyédrique qui
leur confère le nom des cellules épithélioïdes. En même temps les capillaires préexistants
prolifèrent, des bourgeons sont formés qui se creusent d’une lumière centrale et
deviennent de nouveaux vaisseaux qui sont chargés d’irriguer le tissu conjonctif
nouvellement formé.
- Ultérieurement enfin, les cellules conjonctives jeunes changent d’aspect et deviennent des
fibroblastes. Elles sont alors allongées et fusiformes et anastomosés par leur pointe. A leur
voisinage apparaissent de fibrilles collagènes qui formeront alors la charpente du tissu
scléreux de la cicatrice.
2°. La phase épithéliale
Elle se fait sur le substratum conjonctif de nouvelle formation. Si la solution de
continuité est fine, les cellules épidermoïdes glissent simplement et s’éboulent en quelque
sorte dans la perte de substance jusqu’à la combler. Si elle est plus large, ou phénomène de
glissement s’ajoute une véritable prolifération centripète jusqu’à ce que le couvercle
épidermique soit complètement reconstitué.
b. Cicatrisation par 2nde intention.
Les conditions qui aboutissent à la cicatrisation par 2nde intention sont à l’opposé de la
précédente.
Pour que la cicatrisation par 2nde intention se produise, il faut que:
- La plaie s’accompagne d’une telle perte de substance que l’affrontement des bords soit
impossible. Il persiste entre les lèvres quelque corps étrangers, débris vestimentaires
quelques caillots sanguins, fragments nécrotiques .
- La plaie soit infectée soit que la suture primitive ait été tentée et a échoué, soit que la plaie
ait été d’emblée pansée à plat sans avoir été suturée.
MECANISMES HISTOPHYSIOLOGIQUES
Il ne diffère pas par ses traits essentiels de celui qui préside à la cicatrisation par 1ere
intention. Ici aussi, l’hyperthermie peut être l’action des tréphones joue le premier rôle dans le
déclenchement et l’organisation de la cicatrisation. On distingue deux phases :une phase
conjonctive et une phase épithéliale.
1°. Phase conjonctive
Elle se déroule en plusieurs étapes.
- Le 1er jour : un exsudat fibrineux apparaît au niveau de la plaie
- Les jours suivants : les GB sortent des vaisseaux par diapédèse, ils résorbent les déchets et
phagocytent les microbes.
- Vers le 4e jour : la réparation proprement dite commence par la prolifération du tissu
conjonctif et du tissu endothélial vasculaire. Il en résulte la formation des bourgeons
charnus qui cherchent à combler la perte de substance. Chaque bourgeon est formé par du
tissu conjonctif jeune accé sur un pédicule vasculaire néoformé.
- Ultérieurement apparaissent dans la partie profonde des bourgeons conjonctifs, les
fibroblastes et les fibrilles collagènes. Les uns et les autres deviennent de plus en plus
abondants et aboutissent à la formation fibreuse du tissu conjonctif néoformé. Ce dernier
tend à combler la perte de substance par son propre volume et sa grande tendance
contractile.
2°. Phase épithéliale
Elle se fait comme précédemment par la prolifération des cellules en bordure de la
plaie et leur glissement progressif. Cliniquement, elle répond à un liséré épidermique
blanchâtre qui, par progression centripète, tend peu à peu à recouvrir la masse des bourgeons
charnus. Il n’est pas exceptionnel qu’il existe aussi des îlots de prolifération épidermique et
disséminés à des points quelconques de la plaie. Ou bien ils sont dus à la persistance in situ de
quelques résidus épithéliaux (glandes sudoripares, débris épidermiques) ou bien ils sont des
petites greffes microscopiques transplantées à l’occasion d’un pansement.
Anatomie de la cicatrice normale
A la coupe, on voit que la cicatrice est constituée par le tissu fibreux sans fibres
élastiques avec peu des vaisseaux, des nerfs, peu de lobules graisseux.
La cicatrice n’est qu’une réunion, une soudure ce n’est pas une régénération. On observe
jamais de régénération de muscles en particulier, les plaies des viscères cicatrisent par un cal
conjonctif, mais sans que leur tissu propre se reconstitue. Un revêtement épidermique mince
recouvre le bourgeonnement charnu. On observe pas non plus les reconstitutions de toutes les
couches de la peau. Il n’y a en particulier jamais des glandes sudoripares, ni des glandes
sébacées dans une cicatrice cutanée.
Etude de la cicatrisation normale.
Dans la cicatrisation per primam (1ère intention) on n’observe pas de suintement
abondant. En 8 jours l’épidermisation est obtenue. La cicatrice est linéaire et par conséquent
esthétique. Elle est aussi solide et souple.
Dans la cicatrice par 2nde intention (per secundam), l’écoulement séreux ou séropurulent est plus marqué, parfois considérable (plusieurs mois). Si la perte de substance était
étendue, la cicatrice est obtenue, étoilée large, parfois pigmentée, souvent adhérente au plan
profond et, par conséquent, inesthétique. Elle est plus fragile et s’ulcère facilement.
2. Cicatrisation retardée et cicatrices pathologiques
1°. Cicatrisation retardée :
Elle est due à de causes générales et locales.
-Causes générales : infections aiguë et chronique, cachexie, dénutrition, diabète, syphilis,
SIDA
-Causes régionales et locales.
1. Troubles trophiques et circulatoires.
2. Abus d’antiseptiques : ceux-ci détruisent les éléments jeunes d’épidermisation au fur et à
mesure de leur naissance.
3. Quelques fois l’exubérance du bourgeonnement conjonctif. Lorsque le tissu de granulation
dépasse largement la hauteur du liseré épidermique, celui-ci arrête la croissance centripète. Il
arrive même que le bourgeon charnu forme une véritable petite tumeur (botryomycome) .
4. Persistance d’une infection soit profonde (formation d’une fistule) soit superficielle
(apparition d’une dermoépidermite à streptocoque ou impétigo).
5. Plus souvent encore, la plaie cicatrise mal à cause de son étendue. En effet, l’épidemisation
d’une plaie rapide au début, devient plus lente au fur et à mesure que les semaines s’écoulent.
Elle finit par s’arrêter complètement. Tout se passe comme si le potentiel de la prolifération
cellulaire épidermique, s’épuise peu à peu.
TRAITEMENT DU RETARD DE CICATRISATION
Il est variable selon les cas. Tantôt, il faut changer la nature de l’antiseptique utilisé
pour lutter contre l’infection locale ou générale (traitement de la syphilis) pour obtenir la
guérison, tantôt une ablation des bourgeons exubérants (à la curette ou par des attouchements
au AgNO3 (nitrate d’argent) . Parfois ces petits moyens sont insuffisants, il faut alors recourir
à la greffe cutanée, pédiculée ou libre.
1°. Greffe pédiculée ou autoplastie
Elles comprennent plusieurs variétés :
a. La méthode française : empreinte les lambeaux aux tégumentx voisins de la plaie à
couvrir et on les mobilise par glissement.
b. La méthode indienne : ici le lambeau pédiculé et amené sur la plaie par torsion de son
pédicule.
c. La méthode italienne :
On taille le lambeau dans une région éloignée de la perte de substance. Des perfectionnements
techniques ont été réellement imaginés qui permettent de recouvrir n’importe quelle perte de
substance, quelque soit le siège et l’étendue. Surtout par le procédé des lambeaux tubulés .
2°. Greffes libres
-Elles peuvent être faites minces (dermoépidermiques) ou épaisses (peau totale). La
technique de Reverdin utilise les petits greffons côniques prélevés aux ciseaux et ne
comprenant que l’épiderme. La technique d’Olier Thiersch comporte de greffons blancs
découpés au rasoir dans l’épaisseur du derme. On les imbrique sur la perte de substance
comme les tuiles d’un toit après avoir abrasé à la curette la partie superficielle de bourgeon
charnu ou encore les sutures au bord de la plaie. Les greffes de peau totale ne doivent être
employée que là où la perte de substance est tout à fait aseptique.
3°. Cicatrices pathologiques
Les unes présentent les adhérences au plan profond (tendon, muscle, nerfs). Elles entravent
alors la fonction ou occasionnent de douleur, de névrite. D’autres s’accompagnent du
développement d’un épithelioma (cicatrice de brûlure). D’autres enfin, et le fait est très
fréquent, deviennent chéloïdiennes. La chéloïde forme un bourrelet saillant de coloration rose
ou rouge vif, à surface lisse, dure et élastique au palper. Elle est souvent le siège de douleur
ou de démangeaisons spontanées. Son évolution est variable, tantôt elle augmente peu à peu le
processus fibreux dépassant même la limite de la cicatrice initiale ; tantôt elle régresse
lentement. On ne doit pas traiter une chéloïde par une extirpation chirurgicale seule, sans quoi
la récidive est fatale mais celle-ci associée à l’ionisation iodurée ou surtout la curiethérapie est
une excellente méthode de traitement de ces tumeurs.
I. ENTORSE
1. DEFINITION
-Une entorse ou foulure est un traumatisme des ligaments occasionné par une
mobilisation excessive d'une articulation. Le ligament est en général étiré ou
distendu, mais il peut être également déchiré (entorse grave ou déchirure), avec des
complications liées à des arrachements osseux.
Il s’agit le plus souvent d’ un traumatisme de l’articulation (cheville, genou, poignet,
pouce…), à l’origine d’un étirement ou d’un déchirement des ligaments qui la
soutiennent.
Il existe plusieurs stades selon la gravité de la lésion :
a)L’entorse légère : un simple étirement des ligaments, appelé foulure. À ce stade,
l’articulation est encore fonctionnelle.
b) L’entorse moyenne : un étirement des ligaments accompagné d’un début de
déchirement.
c) L’entorse grave : une rupture complète du ou des ligaments avec possibilité
d’arrachements osseux, à l’endroit où le ligament est inséré.
2. LES CAUSES
- Un mouvement qui dépasse l’amplitude normale de l’articulation (flexion, extension ou
torsion).
- Un choc sur l’articulation
3. LES SYMPTOMES
Selon le stade de gravité, un ou plusieurs de ces symptômes seront présents.
- Enflure.
- Douleur vive à l'articulation
- Ecchymose
- une impotence,
-un gonflement autour de l'articulation (plus ou moins rapide selon la gravité) et
éventuellement l'apparition d'un hématome.
Entorse de la cheville. On constate un hématome au niveau de la malléole externe.
4. DIAGNOSTIC
Un examen clinique de l’articulation suffit. Il pourra être compléter par une radiographie ou
d’une échographie afin d’éliminer tout risque de fracture et de visualiser le ligament atteint et
de découvrir des lésions associées (arrachement osseux, lésion tendineuse...).
5. TRAITEMENTS
Il dépend de la gravité de l‘entorse :
- Bénigne : un simple repos de l’articulation pendant quelques jours suffit. Un traitement antiinflammatoire local peut y être associé.
- Moyenne : une attelle ou un strapping sera appliqué sur l’articulation pour la maintenir en
place. Un traitement médical antalgique peut-être prescrit (anti-inflammatoires non
stéroïdiens).
- Grave : on préconise la chirurgie, notamment chez les sportifs. Sinon, le même traitement
que pour une entorse moyenne peut suffire.
Par ailleurs, pendant les 72 h qui suivent l’apparition de l’entorse, on peut appliquer le
traitement RGCE, soit :
- Repos : en évitant de faire fonctionner l’articulation en utilisant des béquilles.
- Glace : pour diminuer l’œdème.
- Compression : envelopper l’articulation par un bandage ou strapping afin de réduire
l’enflure et de soutenir les ligaments atteints.
- Elévation : maintenir l’articulation en position élevée pour faciliter la circulation sanguine.
Après une entorse, la cryothérapie est souvent indiquée, pour éviter l'apparition de
l'hématome, ainsi que l'application locale d'un anti-inflammatoire.
L'activité physique peut être reprise au bout de cinq jours en cas d'entorse légère, ou
de deux à douze semaines selon le degré de gravité. En cas d'entorse grave, la pose
d'un plâtre est généralement indiquée, voire une opération si les ligaments sont
sérieusement atteints.
5. COMPLICATIONS POSSIBLES
les entorses à répétition facilitent l’apparition de l’arthrose, qui se manifeste par une
dégradation du cartilage de l’articulation.
II. LUXATION
1. DEFINIT ION
La luxation communément appelée dans le langage familier déboîtement est un
déplacement des 2 extrémités osseuses d'une articulation entraînant une perte du
contact normal des 2 surfaces articulaires en d’autre terme la luxation est définie par
une perte totale de contact des surfaces articulaires d'une articulation, se produisant
lors d'un traumatisme. C'est une des urgences en chirurgie orthopédique, dans le
sens où l'intervention (par manœuvres ou par opération) doit intervenir rapidement,
d'une part pour le risque de compression d'éléments nobles (vaisseaux, nerfs),
d'autre part pour l'avenir de l'articulation (déformation articulaire, instabilité, arthrose).
Elle peut être favorisée par une trop grande élasticité des ligaments, appelée
hyperlaxité. Lorsque la perte de contact n'est pas totale, on parle de sub-luxation :
elle est souvent le fait d'instabilités articulaires chroniques. En ostéopathie, on
évoque des luxations notamment au niveau vertébral, mais c'est une expression pour
décrire une douleur localisée sans qu'il y ait perte complète du contact articulaire.
2. CAUSES
La luxation peut être:
-Traumatique: suite à un traumatisme violent qui entraîne un déplacement des
extrémités osseuses.
-Congénitale: liée à une malformation architecturale des extrémités osseuses.
-Pathologique: liée à des lésions capsulo-ligamentaires ou osseuses
Les articulations le plus souvent atteintes sont celles des membres supérieurs
(épaule, coude, doigts) ; cependant, le genou, les vertèbres ou la hanche peuvent
aussi être luxés lors d'un accident violent. Une luxation est due à un choc ou à un
mouvement forcé, beaucoup plus rarement à une malformation (luxation congénitale
de la hanche). On parle de luxation partielle, ou subluxation, quand l'os déplacé a
glissé sur le côté mais reste encore en contact sur une certaine surface avec le
second os de l'articulation. On parle de luxation complète si les deux os ne sont plus
du tout en contact. Lorsque le déplacement osseux est important, certains ligaments
voisins de la capsule articulaire peuvent être lésés.
3. MECANISME
Le mécanisme le plus fréquent est une chute à distance du foyer douloureux
(luxation de l'épaule par chute sur la main), ou une sollicitation extérieure d'un
membre comme une clef de bras .Le membre joue un rôle de levier qui amplifie
l'effort sur l'articulation.
4. SYMPTOMES
Les premiers éléments pouvant faire penser à une luxation sont :
 le mécanisme : choc, chute ;
 la douleur, apparue brusquement et localisée ;
 l'impotence fonctionnelle : il est extrêmement douloureux ou impossible
d'effectuer certains mouvements même aidé ;
 la déformation : asymétrie des articulations souvent manifeste (l'articulation de
gauche ne ressemble pas à celle de droite) ;
 la perception par le patient d'un craquement qui témoigne de la déchirure des
sangles ligamentaires (mais c'est valable aussi pour une entorse grave);
 la perception par le patient lors du traumatisme d'un claquement voire d'un
ressaut qui témoigne d'une sortie de l'os de son logement ;
 antécédent de luxation : lorsqu'une articulation a été luxée, elle est affaiblie et
donc l'apparition d'une autre luxation au même endroit est probable.
Ces signes ne sont pas spécifiques et peuvent aussi indiquer une entorse ou une
fracture, mais un examen clinique attentif fera la différence. À l'inverse, certaines
luxations présentent des symptômes atténués, par exemple dans le cas d'une
personne ayant des articulations souples (enfant, récidive de luxation).
Le seul examen pouvant indiquer sans ambigüité s'il y a luxation ou non est la.
5. Complications et lésions associées
5.1.




Les lésions nerveuses.
Les lésions vasculaires.
Les lésions cutanées.
Les lésions osseuses.
5.2.



Lésions associées
Complications
Les luxations récidivantes.
La périarthrite.
L’irréductibilité (interposition des parties molles ou d’un fragment osseux).
N.B :
- Le déplacement de l'articulation peut pincer un nerf ou un vaisseau sanguin, ce qui
peut provoquer des problèmes neurologiques aux membres (notamment aux
extrémités) et d'alimentation sanguine (ischémie). Pour les membres, on aura une
indication de tels problèmes si la personne présente :
-Des troubles de la sensibilité (sensation de fourmillement, perte de sensibilité,
sensation de décharge électrique) ou de la motricité des extrémités ;
-Un pouls distal (radial ou pédieux) dissymétrique, difficile à sentir d'un côté voire
absent, des pâleurs et froideurs aux doigts ou orteils.
-Dans certains cas, une luxation non détectée et donc non réduite aura pour
conséquence, sur le long terme, une reconstruction articulaire : une nouvelle
articulation va se créer sur la nouvelle zone de contact articulaire sous la forme d'un
creusement osseux, une mobilité approximative est alors retrouvée. Ce type de
réarrangement osseux est le plus souvent observé sur les luxations de l'épaule et de
la hanche.
6. TRAITEMENT
6.1. En attendant les secours
Il faut conseiller à la victime de ne pas bouger, et interdire à toute personne de tenter
de bouger la victime sauf urgence vitale (dégagement d'urgence). Si la personne
tombe inconsciente, il faudra la tourner en position latérale de sécurité du côté
blessé.
6.2. GESTE D’URGENCE SUR LE LIEU
Le relevage et le transport (brancardage) doivent s'effectuer avec beaucoup de soin
en évitant les à-coups.
Dans le cas d'une luxation de l'épaule, on posera une écharpe diagonale, ou on
mettra un linge sous l'aisselle pour essayer de soutenir le poids du bras qui tire sur
l'épaule. Dans les autres cas, l'immobilisation se fera avec le matelas
immobilisateur à dépression.
6.3. TRAITEMENT MEDICAL
La luxation est un problème qui doit être traité par un médecin, c'est une urgence.
-Réduction (réduction et contention) de la luxation sous anesthésie locale ou
locorégionale ou générale.
-Immobilisation obligatoire après la réduction, permet la cicatrisation des parties
molles et peut contrecarrer la récidive.
-Rééducation elle doit suivre pour raffermir le muscle et les ligaments atrophiés.
Il est très important d'utiliser des radiographies afin de s'assurer que la luxation n'est
pas accompagnée d'une fracture. Généralement, une luxation de l'épaule demande 1
à 3 semaines d'immobilisation de l'articulation par l'intermédiaire d'une attelle type
écharpe.
FORMES TOPOGRAPHIQUES
Toutes les articulations peuvent être le siège d'une luxation, mais certaines
localisations sont plus fréquentes
Luxation de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM)
Il existe 2 types de luxation de l'ATM :
-la luxation discale, c'est une altération fonctionnelle des ATM, caractérisée par la
dislocation du complexe disco-condylien ;
-la luxation condylienne ou luxation temporo-mandibulaire qui est une altération des
rapports entre l'éminence temporale et le condyle mandibulaire.
La réduction se fait grâce à la manœuvre de Nélaton.
Ex : a) Luxation de l'épaule ou scapulo-humérale
La luxation scapulo-humérale ou gléno-humérale, le plus souvent antérieure
« pure ». En effet de nombreuses techniques ont été décrites, la plus connue est
celle d'Hippocrate, consistant à tirer sur le bras dans l'axe en plaçant le pied de
l'opérateur dans l'aisselle du patient. Mais cette technique ses limites. Ceci explique
la variabilité individuelle, certaines luxations de l'épaule se résolvant sans aucune
anesthésie, ni sédation, simplement avec une analgésie légère, et d'autre se
terminant au bloc opératoire sous anesthésie générale après plusieurs tentatives
infructueuses (en particulier chez un sujet jeune et musclé pour lequel le relâchement
musculaire n'a pas pu être obtenu). De toute façon la réduction est un geste médicochirurgical, les risques sont la blessure :
-du nerf circonflexe qui détermine la sensibilité du galbe de l'épaule,
-Les autres blessures sont plus rares :le risque de fracture de la tête humérale sur le
bord de l'omoplate chez un patient âgé à os fragile..
b) Luxations de la clavicule
c) Luxation du coude
La luxation traumatique du coude est une lésion traumatique non rare, venant en
second, derrière la luxation d'épaule.
Elle est habituellement réduite sans retard chez de grands enfants, adolescents ou
adultes jeunes.
Une lésion traumatique survenant chez un petit enfant ou un adulte plus âgé est plus
vraisemblablement associée à une fracture.
Seule est évoquée, la luxation pure ou seulement associée à un petit fragment
osseux périarticulaire.
TRAITEMENT
-La réduction du coude est faite sans retard par manipulation externe (en règle pas
d'opération).
-Cette réduction « orthopédique » ne pose en règle générale pas de difficulté,
volontiers sans anesthésie ni même sédation : en douceur.
Luxation de la hanche
La luxation sur hanche saine est observée lors d'accidents de la route, des sports de
contact (football, rugby, lutte) et lors de certaines chutes.
-Les signes et symptômes sont : douleur en arrière de la cuisse et de fesse, la jambe
paraît plus courte. La hanche est en position de flexion, adduction et rotation interne.
La luxation postérieure est la plus fréquente soit de 85 à 90 %. Les mécanisme de
cette luxation est un mouvement de flexion et d'adduction de hanche ainsi qu'une
flexion de genou, ce qui crée une force qui entraîne la tête fémoral à sortir de
l'acetabulum vers l'arrière. Les mouvements luxants sont alors la flexion, l'adduction
et la rotation interne. Pour la luxation antérieure, les mouvements luxant sont
l'extension et la rotation externe.
- elle est souvent associée à une fracture du bassin généralement une fracture de
l'acetabulum ou de la tête fémorale.
-La réduction en règle sous anesthésie générale et surtout sans retard s'efforce de
prévenir la nécrose de la tête du fémur la réduction doit se faire dans les 6 à 8
heures suite à la luxation afin de diminuer les risques de nécrose avasculaire de la
tête fémorale: complication qui touche 10 à 15 % des patients. Si le délai n'est pas
respecté, le risque augmente à plus de 40 %. La réduction consiste à une traction
de la hanche positionnée à 90 ° de flexion avec une stabilisation ferme au niveau du
bassin. Deux méthodes connues portent le nom de Allis et Stimson.
Genou
Luxation de la rotule
Elle se produit toujours dans le même sens, la rotule allant se loger en haut et dehors
de la trochlée fémorale. La réduction est simple, pouvant être réalisée par le patient
lui-même en mettant la jambe en extension et en empaumant la rotule pour la
ramener vers le bas et l'intérieur. Une contention souple aide à la cicatrisation d'un
ligament (aileron rotulien) interne, c'est lui qui en se déchirant autorise le
déplacement.
Luxation du genou, fémoro-tibiale
Nécessite une anesthésie générale, elle peut se compliquer de contusion voire de
rupture de l'artère poplitée qui passe derrière le genou. Aussi la première urgence
est de traiter une ischémie post-traumatique du genou avant de s'occuper de
l'articulation. La réduction obtenue, le genou doit être réévalué car il existe
fréquemment des lésions des ménisques, des ligaments croisés, des ligaments
latéraux et de la capsule articulaire, le genou se retrouvant en situation d'entorse
grave.
Luxation de la cheville et du pied
La luxation « pure » de la cheville, c'est-à-dire tibio-astragalienne, est rare, le plus
souvent il s'agit d'une fracture-luxation, c'est-à-dire fractures des extrémités
inférieures du tibia ou du péroné autorisant le déplacement du pied en arrière, en
avant ou sur les côtés. La réduction doit être obtenue rapidement, la stabilisation des
fractures se faisant secondairement. La luxation peut se produire sous l'astragale et
entraine fréquemment des séquelles. L'astragale peut être « énucléé » avec issue de
l'os à travers la peau, exemple de luxation ouverte. Les luxations entre tarse et
métatarsiens doivent être réduites au bloc et stabilisées. Les luxations métatarsophalangiennes suivent les mêmes principes qu'à la main. Les luxations entre les
phalanges d'orteils ne posent en général pas de problèmes.
LES FRACTURES
1. DEFINITION
Une fracture est une rupture de la continuité d'un os. Cela peut aller d'une simple
fissure osseuse sans déplacement, jusqu'à une fracture très comminutive (fracture à
nombreux fragments). Une fracture peut être ouverte ou fermée. Lorsque la peau est
ouverte le foyer de fracture communique avec l'extérieur et une surinfection est
toujours possible et doit être prévenue.
Une fracture ouverte est une fracture d'emblée beaucoup plus grave que la même
fracture fermée et les indications thérapeutiques sont très différentes..
Elle peut être :
Diaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège.
Simple ou complexe.
Transversale ou oblique ou spiroïde.
Stable ou instable en fonction du déplacement osseux.
Ouverte ou fermée.
2. ETIOLOGIE DES FRACTURES
Traumatismes (les fractures traumatiques sont les plus fréquentes)
Coup direct.
Ecrasement.
Brusque mouvement de torsion.
Contraction musculaire extrême.
Pathologies ou spontanéement : survient sur un os fragilisé (soit une ostéoporose, une
tumeur ostéolytique)
Maladies héréditaires.
Maladies métaboliques.
Tumeurs osseuses primaires ou secondaires.
3.MECANISMES DES FRACTURES TRAUMATIQUES
a) Traumatisme direct
Il s'agit d'un choc direct : soit par chute d'objet lourd ou impact lors d'un accident de la route
par exemple, soit d'une chute avec contact direct avec le sol.
Chute sur le coude pouvant produire une fracture supra-condylienne.
b) Traumatisme indirect
Le traumatisme peut se faire en torsion, en traction, en varus ou valgus, en compression ou
par un mécanisme complexe. L'os se fracture à distance de l'application des forces.
Les vertèbres se fracturent souvent par un mécanisme en compression, de même que les
plateaux tibiaux ou le calcanéum. L'humérus se casse par flexion indirecte après une chute
sur la main. Fracture du coude après chute sur la main. Torsion pouvant produire une
fracture ou une rupture des ligaments.
4. SIGNES CLINIQUES
-Douleur.-Impotence fonctionnelle.-Déformation .-Raccourcissement.-Déviation.
Rotation du membre.
SIGNES LOCAUX :
-Œdème ou tuméfaction des tissus.-Ecchymose.-Hématome.-Phlyctènes
5. LES TRAITS DES FRACTURES
a) Incomplètes
-LES FISSURES OSSEUSES
Les fissures se produisent lors de traumatismes minimes. Il n'y a qu'une fissure plus ou
moins complète, sans aucun déplacement et le trait peut être difficilement visible sur les
radios initiales. Ces fractures consolident habituellement spontanément . Les fissures des
petits os invisibles sur des radiographies simples peuvent, en cas de doute, justifier des
examens complémentaires pour le diagnostic: scanner ou scintigraphie osseuse.
-Les fractures en "bois vert"
Il s'agit d'une forme très particulière de fracture diaphysaire ou métaphysaire de l'enfant. Une
corticale est incomplètement fracturée et elle tient surtout grâce au périoste qui joue le rôle
de charnière. L'angulation est parfois importants mais les fragments sont stables et ne
bougent pas lors des manipulations à l’examen, contrairement aux fractures habituelles des
membres.
b) Complètes : LES TRAITS DES FRACTURES HABITUELLES
1° Trait de fracture transversal
Un trait transversal est lié habituellement à un traumatisme par choc direct très violent. La
peau est souvent contuse par l'élément contondant, elle peut même être ouverte.
- Ce type de fracture transversale est dit "stable" car lorsque la réduction (par traction sous
anesthésie) aura permis de remettre les fragments l'un en face de l'autre, on pourra
conserver la réduction par un plâtre, c'est le traitement orthopédique. On verra que les
fractures transversales des diaphyses se prêtent très bien aussi au traitement chirurgical par
enclouage centromédullaire. Le caractère transversal "stable" est favorable pour une
reprise précoce de la marche avec appui sur le membre, après la mise en place d'un gros
clou à l'intérieur du canal médullaire de l'os.
EX : fractures transversales de la jambe et du fémur.
2° Trait oblique ou spiroïde
Un trait de fracture oblique ou spiroïde résulte de traumatismes indirects. Le trait de fracture
tourne autour de la diaphyse comme une spirale. L'élément de torsion est prédominant.
Lorsqu'il n'y a pas de déplacement, la consolidation est très rapidement obtenue car la
surface de contact des fragments est importante. Il y a des fractures spiroïdes courtes où le
trait a quelques cm de longueur et des fractures spiroïdes longues où le trait peut avoir 12
cm ou plus.
Lorsqu'il y a des déplacements, ils sont difficiles à corriger et à stabiliser par les méthodes
orthopédiques. Des déplacements secondaires peuvent en effet se reproduisent à cause de
la contraction des muscles qui tend à créer un chevauchement et une translation des
fragments, même sous plâtre.
3° Fractures comminutives
Les fractures comminutives se caractérisent par le fait qu'il y a plus de 2 fragments
osseux et quelquefois une grande quantité de fragments. Souvent il n'y a qu'un
fragment intermédiaire en "aile de papillon" c'est la forme la plus simple des fractures
comminutives.
Elles surviennent au cours de traumatismes directs ou complexes très violents et
sont souvent accompagnées de lésions des parties molles, des muscles, des
vaisseaux et des nerfs. Elles sont particulièrement instables.
Une ouverture cutanée, fréquente dans ces cas, contre-indique toute ostéosynthèse
fermée et le fixateur externe est alors fréquemment utilisé. Dans les fractures fermées
on peut réaliser un enclouage à foyer fermé (en ajoutant un dispositif de "verrouillage" pour
empêcher la rotation des fragments.
4° Les fractures par compression
Les fractures par compression sont caractéristiques des fractures des corps vertébraux. La
partie antérieure du corps se tasse alors que le mur postérieur reste intact. La consolidation
est rapide mais il y a un tassement résiduel avec une vertèbre qui présente une forme
trapézoïdale.
6. DÉPLACEMENT DES FRACTURES
De nombreuses fractures ne se déplacent pas: fissures et certaines fractures de l'enfant).
Un déplacement ne peut s'évaluer que si l'on dispose de deux clichés de face et de profil. Un
déplacement peut combiner plusieurs déplacements élémentaires.
- LA TRANSLATION
La translation peut être plus ou moins importante. Les fragments peuvent rester
"accrochés" par une partie de la surface fracturaire. Au maximum la translation est
telle qu'il n'y a plus aucun contact entre les fragments et qu'il se produit alors un
chevauchement.
-CHEVAUCHEMENT
Le chevauchement correspond à un recouvrement longitudinal des fragments en
présence. Il n’existe dans les fractures transversales, que s’il y a une translation
complète. Dans les fractures obliques ou spiroïdes, le chevauchement est très
fréquent et il se combine à la translation
-L'ANGULATION
L'angulation existe dans le plan frontal : en abduction ou en valgus et en adduction
ou en varus ou dans le plan sagittal : angulation antérieure ou antecurvatum et
angulation postérieure encore appelée recurvatum. C'est probablement le type de
déplacement le plus important à corriger en raison des séquelles possibles très
gênantes surtout au niveau du membre inférieur. Le moindre défaut angulaire est
susceptible d'avoir un retentissement sur la fonction des articulations sus et sous
jacentes. Une consolidation en varus de la jambe, par exemple, entraînera une
surcharge interne du genou et de la cheville.
7
8. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE FRACTURE DES MEMBRES
Prenons pour exemple, une fracture diaphysaire du membre inférieur (fémur ou tibia).
8.1. L'interrogatoire
Un interrogatoire précis est indispensable et s'enquiert des modalités précises de l'accident
(sport, route, accident du travail. etc...)
- L'horaire est important, surtout dans les fractures ouvertes, où le risque d'infection est
d'autant plus important que le délai est long avant le nettoyage du foyer et l'antibiothérapie.
- La douleur est constante et le blessé a perçu un craquement douloureux caractéristique.
- L'impotence du membre est complète.
- Le mécanisme du traumatisme doit être reconstitué par l'interrogatoire.
8.2. L'examen recherche d’emblée
- Les signes de choc
Les signes de choc sont très fréquents : pâleur, lipothymies, accélération du pouls et surtout
chute de la tension artérielle (qui n'est pas toujours liée à une hémorragie correspondante
mais en rapport avec la douleur, qu'il faut calmer). Certaines fractures, mêmes fermées, sont
réputées très choquantes non seulement par l'hémorragie qui peut les accompagner (une
fracture diaphysaire du fémur peut très bien s'accompagner d'un hématome de 500 ml à 1
litre), mais le choc peut s'expliquer par le seul déplacement de la fracture. Une cuisse qui
présente une angulation ou un important chevauchement, voit le choc céder dès lors que le
membre est immobilisé en bonne position et surtout, avec l'installation d'un système de
traction longitudinale qui réduit ou, au moins, aligne la fracture (1 simple traction manuelle
au début).
- l'examen cherche ensuite à faire le bilan local du membre fracturé après avoir éliminé, chez
un polytraumatisé, l'existence d'autres fractures associées.
Il faut voir et palper :
- Localiser la fracture par la douleur.
- Le déplacement. Une angulation et un vice de rotation sont souvent évidents au premier
coup d'oeil, par l'examen comparatif avec le membre opposé. On peut très bien essayer de
changer délicatement la position pour réduire un déplacement important et diminuer ainsi
les conséquences du déplacement osseux sur les éléments vasculo-nerveux (pouls et
sensibilité)
- La peau peut être contuse, présentant un aspect bleuté à cause de l'impact, ou un aspect
oedémacié. Une esquille osseuse peut pointer sous la peau et la menacer d'ouverture de
dedans en dehors. D'autres impacts peuvent permettre de reconstituer le mécanisme du
traumatisme.
- L'ouverture cutanée, si elle existe, est notée ainsi que la taille de la plaie et l'aspect de ses
bords. Ses conséquences sont importantes). Il faut noter si elle est souillée par de la terre,
des graviers, des débris de verre, de l'herbe, du goudron des fragments de tissu etc..
- Il faut noter immédiatement l'état vasculaire et nerveux du membre (recherche des pouls
périphériques, sensibilité et chaleur des extrémités et motricité distale).
- Si la fracture est vue plus tard, l'examen est perturbé par :
. l'oedème parfois très important,
. Les ecchymoses envahissent le membre à partir du foyer de fracture,
. Les phlyctènes cutanées qui peuvent se développer sur la peau et gêner le traitement
ultérieur.(empêchant la confection d'un plâtre ou obligeant à différer les interventions
d'ostéosynthèse).
9. LE BILAN RADIOGRAPHIQUE
Les radiographies viennent ensuite confirmer le diagnostic fait par l'examen clinique. Il doit
comporter au moins un cliché de face et de profil de l'os comprenant aussi les articulations
sus et sous jacentes. Tous les déplacements seront ensuite notés et l'on sera alors en mesure
de choisir le traitement le plus adéquat après avoir ainsi évalué toutes les caractéristiques de
la fracture et les éléments du pronostic.
10. EVOLUTION - LA CONSOLIDATION DES FRACTURES
Une fracture est une solution de continuité brutale qui perturbe l'appareil locomoteur par
l'interruption de la transmission des charges. Cela déclenche un processus de réparation qui
est l'ostéogenèse réparatrice avec reconstitution de la continuité solide de l'os.
La fracture vient perturber un tissu structuré, vivant, vascularisé et en perpétuel
remodelage, qui assure sa maintenance biologique et mécanique. C'est parce que le
collagène, les minéraux et la substance fondamentale sont perpétuellement remplacées,
que l'os voit sa fonction se pérenniser (à un rythme qui ralentit d'ailleurs avec l'âge).
Il importe avant tout de ne pas gêner l'ostéogénèse naturelle mais plutôt de la favoriser. La
qualité de la consolidation sera directement liée au choix du traitement. Mais avant
d'indiquer les moyens thérapeutiques il importe de bien connaître les modalités de la
consolidation des fractures.
La consolidation est un phénomène physiologique complexe au cours duquel on assiste à la
cicatrisation du tissu osseux. La consolidation doit beaucoup au périoste à l'hématome
périfracturaire et aux sollicitations mécaniques.
Toutes les fractures consolident en traversant 3 phases principales :
1er stade : la phase inflammatoire (J 1 à J 20),il y a formation de l'hématome
Tout foyer de fracture est envahi par un hématome. Cet hématome se transforme
rapidement et s'organise avec l'apparition de néo-vaisseaux provenant des tissus sains
environnants. Du tissu fibreux vascularisé remplace peu à peu l'hématome. La prolifération
cellulaire est déjà intense 24 heures après l'accident. Les extrémités osseuses sont
dévitalisées sur plusieurs millimètres.
2ème stade : Le cal conjonctif (J 20 à J 30) il y a une hyper vascularisation =>
résorption de l’hématome => remplacement par du tissu conjonctif. Le tissu
conjonctif devient du cal conjonctif ou cal mou (formation osseuse nouvelle qui
soude les fragments d'un os fracturé).
Le foyer de fracture acquiert peu à peu une certaine stabilité grâce au développement de ce
cal fibreux, on dit qu'il "s'englue". La mobilité diminue, les fibres collagènes sont remplacées
par des sels minéraux qui se déposent. Le tissu fibro-vasculaire présente une métaplasie
cartilagineuse puis osseuse définissant alors un cal primaire.
L'apport vasculaire augmente la tension d'oxygène responsable de la transformation des
chondrocytes périphériques en ostéocytes. De plus des ostéoclastes apparaissent qui
commencent à résorber les extrémités osseuses dévitalisées. La quantité de chondrocytes
est variable, elle est plus importante si des mouvements excessifs existent aux extrémités.
Dans le même temps, une activité identique a commencé dans la région médullaire.
3ème stade : L'ossification du cal (J 30 à J 60), le cal conjonctif devient du cal osseux
ou cal dur. Les cellules osseuses envahissent le cal conjonctif et le cal osseux
commence à apparaître sur la radio progressivement, à partir du 30ème jour, plus tôt
chez l'enfant et plus tard chez le vieillard. Il y a un cal périoste qui se développe en
périphérie et un cal endosté qui se forme dans la cavité médullaire. Les contraintes
en compression et en traction sont très utiles au développement du cal. Le cal se
modèle et s'organise en formant une jonction efficace entre les 2 fragments, à
condition que l'espace entre eux soit minime et que la brèche périostée soit petite.
Même si les fragments osseux ne sont pas en face l'un de l'autre, le cal périphérique
peut néanmoins s'unir au cal endosté.Enfin le modelage qui rend à l’os sa forme
originelle
11. LES FACTEURS QUI INFLUENCENT LA CONSOLIDATION
- La consolidation varie avec le type d'os concerné :
L'os spongieux consolide en 6 semaines (métaphyses et épiphyses sont riches en spongieux).
L'os cortical des diaphyses consolide plus lentement, en 9 à 18 semaines.
- La consolidation varie avec l'âge :
L’enfant consolide précocement, mais la rapidité de la consolidation diminue avec l'âge et
atteint ses plus longs délais chez le vieillard (Ex: pour un fémur, entre 4 et 8 semaines, alors
que chez l'adulte le délai est de 3 à 6 mois).
Les cals de l'enfant peuvent se remodeler beaucoup, contrairement à ceux de l'adulte.
- La consolidation est retardée par une immobilisation insuffisante du foyer de
fracture.
- La consolidation est impossible si les fragments sont maintenus écartés l'un de
l'autre par des parties molles interposées (muscles, par exemple) ou par un excès de traction
avec un écart large entre les fragments.
- La consolidation est toujours perturbée s'il y a une infection. Il n'existe jamais
d'infection spontanée sur une fracture fermée. Les infections surviennent toujours sur des
fractures ouvertes ou sur des fractures opérées par ostéosynthèse avec apport de germes
pendant l’opération (par une faute d'asepsie). Le matériel joue alors un rôle de corps
étranger et il empêche, par sa présence, la guérison d'une infection et par là même, la
consolidation. Il faut l'enlever (et si possible le remplacer par un fixateur externe). L'infection
osseuse ou ostéite aboutit à une dévascularisation osseuse et l'ablation du tissu osseux
mortifié est nécessaire. L'absence de consolidation est fréquente dans ces cas qui justifient
des opérations de nettoyage et d'excision de l'ostéite et des greffes osseuses sont souvent
nécessaires. Il est toujours difficile d'obtenir la consolidation dans ces conditions et les délais
sont longs.
- La consolidation est perturbée lorsque la vascularisation de l'os est diminuée ou
supprimée par le trait de fracture (ex: tête fémorale dans les fractures du col ou fracture du
scaphoïde carpien) car un des fragments est alors pauvre en vaisseaux.
12. COMPLICATIONS ET LESIONS ASSOCIEES
1. Complications immédiates et lésions associées
 Générale :
-Etat de choc.-Lésions associées (organes…).-Lésions cutanées.-Dermabrasion,
œdème, -phlyctène.-Lésions cutanées nettes.-Lésions contuses : lésions ouvertes ou
fermées.-Décollements sous-cutanés.-Nécrose cutanée.-Lésions vasculaires Font
suite à:
 Une contusion : thromboses.
 Une compression.
 Une rupture d’un vaisseau.
 Entraînent :-Une hémorragie externe par des plaies.-Une hémorragie interne
moins évidente, plus insidieuse: à dépister en prenant le pouls, la pression
artérielle et en vérifiant la coloration et la chaleur des téguments.
-Lésions nerveuses par compression ou section par l'os fracturé.-Elongation.
-Rupture partielle ou franche.-Troubles sensitifs (paresthésies).-Troubles moteurs
(paralysie).-Lésions musculaires sont constantes si fracture déplacée provoquent un
hématome : responsable d’un syndrome des loges (augmentation de la pression
intramusculaire).
Lésions tendineuses et articulaires
-Lésions tendineuses :Impossibilité de mobilisation du muscle dans le territoire lésé.
-Lésions articulaires :-Les lésions ligamentaires.
-Les lésions de la cavité articulaire : épanchement séreux ou sanguin = hémarthrose.
-Les lésions méniscales.-Les lésions de la capsule articulaire.
Complications secondaires
a)Générale :-Décompensation des tares sous-jacentes.-Complication thromboembolique.-Complications liés au décubitus.
b)Locale :-Orthopédique :-Déplacement secondaire.-Compression vasculo-nerveuse.
-Chirurgicale :-Problème de cicatrice.-Infection nosocomiale.-Nécrose.
c)Complications tardives
-Au niveau du foyer :
1. Cal vicieux : formation osseuse nouvelle soudant les fragments d'un os
fracturé en mauvaise position.
2. Pseudarthrose : fausse articulation formée au niveau d'une fracture mal
consolidée.
3. Retard de consolidation.
4. Infection tardive.
-Au niveau articulaire :-Raideur.-Arthrose.
-Au niveau musculaire :-Atrophie.-Troubles trophiques résiduels :-Ostéoporose.
Algodystrophie.
Les principales complications malgré le traitement sont :
-La récupération incomplète de la mobilité d'une articulation, surtout si la fracture touche
l'articulation.
-La douleur résiduelle.
-La pseudarthrose . Dans ce cas, la fracture ne se ressoude pas, ce qui entraîne une instabilité
et des douleurs.
-Le cal vicieux : la fracture se ressoude en mauvaise position.
-L'arthrose précoce quelques années plus tard si le cartilage a été atteint ou si l'orientation des
surfaces de l'articulation a été modifiée après la consolidation.
-Les infections de l'os, surtout si la fracture était ouverte.
13. LE TRAITEMENT DES FRACTURES
-Traitements orthopédiques
-Traitement des fractures non déplacées : contention plâtrée.
-Réduction des fractures déplacées : permet de remettre les fragments osseux dans
leurs rapports anatomiques de façon manuelle ou instrumentale (traction).
-Traitements chirurgicaux
-Lésions osseuses : ostéosynthèse percutanée ou interne ou externe.
-Lésions cutanées : sutures, greffes.
13.1. PRINCIPES GENERAUX
Dans la période initiale, il faut :
- Calmer la douleur et traiter le choc s'il existe, avant tout.
- Immobiliser provisoirement par une attelle plastique ou gonflable.
Dès qu'un bilan clinique complet a pu être fait, le bilan radiologique est réalisé et il permet
de juger si une simple immobilisation peut suffire ou s'il faut au contraire envisager une
réduction.
La présence de lésions viscérales ou crâniennes associées fait toujours passer au deuxième
plan le traitement des fractures des membres.
Toute plaie sera débridée, parée et fermée sur un drainage efficace si elle est fraîche.
Le drainage aspiratif de Redon est le plus efficace et le rigoureux.
Une plaie ne sera pas fermée si elle est souillée, en particulier par de la terre, ce qui ferait
courir le risque d'une surinfection à germes anaérobies.
Le traitement antibiotique préventif sera systématique, de même que la prévention du
tétanos (sérothérapie et vaccination).
Dans la deuxième période, la méthode choisie devra assurer :
- La consolidation "per primam" de la fracture dans de bonnes conditions.
- La récupération fonctionnelle du membre.
- L'évolution sera fonction de la qualité de la réduction et de la contention.
13.2. LA REDUCTION
La réduction sera réalisée sous anesthésie générale, le plus souvent, ou sous anesthésie
loco-régionale (par exemple, pour le poignet). Les manœuvres seront dictées par l'analyse
du déplacement sur les radiographies de face et de profil. Chaque cas est un cas particulier.
La traction est l'élément constant à toute réduction. Elle peut être appliquée manuellement
ou par des systèmes externes divers. Elle doit être très progressive.
L'immobilisation : plâtre ou ostéosynthèse
- L'immobilisation plâtrée : Elle est indiquée dans les fractures non déplacées ou facile à
réduire. La confection d'un plâtre ainsi que la surveillance obéissent à des règles strictes.
- La réduction chirurgicale et l'ostéosynthèse sont indiquées lorsque la réduction est
impossible par les méthodes orthopédiques (par ex : avant bras de l'adulte) ou lorsque la
tentative de réduction orthopédique s'est avérée insuffisante. Une réduction chirurgicale est
indiquée dans les fractures articulaires où le rétablissement anatomique des surfaces
articulaires est indispensable pour préserver la fonction. Une ostéosynthèse est aujourd'hui
systématiquement indiquée pour les fractures diaphysaires à cause des avantages de
l'enclouage centromédullaire.
Les avantages de l'ostéosynthèse sont :
- La stabilité du foyer de fracture
- La possibilité de rééducation rapide des articulations voisines
- La reprise d'appui précoce après les enclouages centromédullaires stables
- Un séjour hospitalier court
- Un rétablissement rapide de la fonction
Les inconvénients de l'ostéosynthèse sont :
- Une anesthésie plus longue que pour le traitement orthopédique
- Un risque d'infection possible (retard de consolidation et pseudarthrose avec ostéite)
- Une instrumentation pus ou moins complexe est indispensable
LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DES FRACTURES
Le traitement orthopédique comprend la manœuvre de réduction et la contention des fractures.
1- Traitement des fractures non déplacées
Les fractures non déplacées sont simplement plâtrées. Des radiographies de contrôle de la fracture sous
plâtre sont réalisées ensuite et elles seront répétées à intervalles variables pour dépister les déplacements
secondaires (au 5ème et au 15ème jour pour une fracture instable du poignet).
2- Réduction des fractures déplacées
La réduction est réalisée par des manœuvres adaptées aux différentes localisations.
On doit toujours combiner des manœuvres dictées par la nature des déplacements étudiés
sur les radiographies. Lorsqu'il y a un important chevauchement des fragments, la simple
traction peut se révéler insuffisante et il faut parfois imprimer une forte angulation pour
désenclaver les fragments (comme dans la fracture du poignet).
On peut s'aider de dispositifs de traction permettant une action plus progressive et
prolongée. Par exemple, l'utilisation des "doigts japonais" permet de tirer sur les doigts
pendant qu'un poids est appliqué sur l'avant-bras afin d'obtenir la réduction progressive des
fractures des 2 os de l'avant bras ou de l'extrémité inférieure du radius (obtenues en
général en 10 à 20 mn)
Réduction manuelle d’une fracture très déplacée , Réduction progressive par traction sous
AG.
Des contrôles radiographiques ou radioscopiques permettent de guider les
manœuvres complémentaires pour parvenir à une réduction correcte. Le plâtre est
ensuite confectionné dans la position de réduction.
Pour le membre inférieur, on peut installer une traction continue. On utilise souvent une
broche trans-osseuse et un étrier de traction. Cette méthode, comme nous l'avons vu plus
haut, peut être utilisée comme procédé de réduction et d'attente lorsqu'il existe des plaies et
qu'une ostéosynthèse est prévue dans un 2ème temps. On peut également utiliser cette
méthode de traction continue comme seul traitement jusqu'à la consolidation et
confectionner au bout de 6 semaines un plâtre (exemple des fractures du fémur très
comminutives ou des fractures chez des sujets inopérables pour d'autres lésions
associées). C'est aussi la méthode de traitement des fractures du fémur de l'enfant pour
lesquels on installe une traction collée orientée au zénith pendant 3 semaines, avant de
confectionner un plâtre.
- Pour la réduction sous anesthésie des fractures, on peut s'aider de dispositifs de traction
particuliers : cadre de TRILLAT pour les fractures de la jambe, permettant le contrôle par
radioscopie télévisée.
CHAP.6 : TUMEURS
1. DEFINITION
Le terme tumeur (synonyme : « néoplasme » ou « néoplasie ») , du latin tumere =enfler désigne,
une augmentation ou une prolifération cellulaire excessive aboutissant à une masse tissulaire
ressemblant plus ou moins au tissu normal homologue de volume d'un tissu, sans précision de cause.
C'est une néoformation de tissus corporels (néoplasie) qui se produit à la suite d'un dérèglement de la
croissance cellulaire, de type bénin ou malin (quand il s'agit d'une tumeur maligne, on parle de
cancer).
Une néoplasie peut concerner n'importe quel type de tissu. En fonction de la localisation de la tumeur
et de la fonction du tissu affecté, elle peut conduire à un dysfonctionnement des organes et nuire à
l'ensemble de l'organisme, voire causer sa mort.
Les tumeurs peuvent survenir chez tous les organismes multicellulaires, y compris les plantes. La
différence essentielle existant entre le terme tumeur et le terme tuméfaction est la suivante : on
réserve le terme de tumeur à l'accroissement, au développement de tissu nouveau qu'il soit bénin ou
malin.
2. CAUSES




Inconnue
Héréditaire
Infectieuse (virus)
Physique : rayonnement (du soleil en particulier, mais également radiothérapie : utilisation
des rayons comme thérapeutique)
 Substances chimiques (contenues dans le tabac, issues de l’industrie, etc.)
3. COMPOSITION D’UNE TUMEUR
Le tissu tumoral est constitué
 De cellules tumorales = cellules prolifératives anormales
 D’un tissu de soutien (=stroma) fait de cellules et de substance extra-cellulaire dans laquelle passe
la vascularisation tumorale. Les cellules du stroma ne présentent pas les anomalies génétiques des
cellules tumorales.
4. PHYSIOPATHOLOGIE
Les nouvelles cellules ainsi constituées ressemblent plus ou moins au tissu d’origine où elle se
développent et finissent par acquérir une autonomie biologique.
Cette autonomie (perte de rapport physiologique avec les autres composants de l’organisme)
empêche leur destruction par le système immunitaire. En effet, les cellules normales présentent une
sensibilité particulière aux messages que lui renvoie l’organisme (sécrétion des cellules voisines)
empêchant ainsi leur multiplication excessive. Habituellement, les cellules tumorales sont isolées
puis détruites par un organisme sain, grâce à l’intervention des globules blancs du système
immunitaire.
5. CLASSIFICATION
On distingue les tumeurs bénignes et malignes :
 Les tumeurs bénignes sont des tumeurs souvent sans gravité, c'est-à-dire ne pouvant donner
lieu à des tumeurs filles (métastases), comme c'est le cas des verrues ou des grains de beauté.
Les tumeurs bénignes affectant la peau sont néanmoins souvent perçues comme inesthétiques
et peuvent donner lieu à une ablation. Cependant une tumeur bénigne peut entraîner des
complications graves (compression, inflammation, etc.) par son action mécanique.
exemple :
Les adénomes (comme l’adénome de la prostate)
Les lipome constitués de tissu graisseux
Les fibromes (tumeurs dures)
Les verrues
 Les tumeurs malignes sont souvent désignées sous le terme de cancer. En plus d'attaquer les
tissus environnants, elles produisent des tumeurs filles (métastases) qui se propagent à travers
le sang ou la lymphe.
les tumeurs malignes ont tendance à récidiver fréquemment après leur ablation. Parmi les tumeurs
cancéreuses, on distingue les tumeurs primitives et les tumeurs secondaires qui sont des métastases
Bénigne
Croissance
-lente
-cellules régulières
-Pas de métastase
Maligne
-rapide, invasive
-cellules irrégulières
-Métastase
-bien délimitée (capsule, pseudocapsule)
- Encapsulée
-mal délimitée
- Non encapsulée
-bien différenciée, tissu homologue Pas de récidive locale après exérèse
complète
-immature, tissu hétérologue
-Exérèse complète difficile. Récidive
possible après exérèse supposée
complète
Concentration
cellulaire
faible
élevée
Altération
cellulaire
taux de mutation élevé, nombreuses
peu ou pas d'altération, faible activité
altérations atypiques, division cellulaire
mitotique
importante
Déroulement
longue période, peu de symptômes,
pas de métastase, récidive rare
Délimitation
Différenciation
courte période, souvent létal, présence
de métastases, récidive fréquente
Tissu d'origine
Le nom de la tumeur est formé généralement en ajoutant le suffixe -ome au nom du tissu. On parle
cependant d'un épithélioma et non d'un épithéliome. Certains termes sous-entendent la nature
cancéreuse de la lésion (carcinome, sarcome), d'autres non (adénome, fibrome).
6. TYPOLOGIE
Les tumeurs sont classées selon leur localisation et surtout selon leur aspect morphologique
microscopique, leur différenciation, leur ressemblance avec les tissus normaux.


Tumeur épithéliale
Tumeur conjonctive
Principaux types


Épithélium : adénome, carcinome
Tissu conjonctif : tumeur conjonctive (fibrome, sarcome)
7. CONSEQUENCES POUR L'ORGANISME
Les tumeurs bénignes se développent en général lentement et ne nuisent pas à l'organisme. Certaines
d'entre-elles peuvent néanmoins par la suite dégénérer et muter en tumeurs malignes. On peut citer
notamment les polypes de l'intestin (adénome du côlon), qui dégénèrent souvent en adénocarcinomes
(séquence adénome-carcinome). Les adénomes producteurs d'hormones peuvent provoquer à travers
celles-ci des maladies graves.
Les tumeurs, bénignes ou malignes, peuvent également entraîner les complications suivantes :
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

Obstruction mineure des organes creux (lumen) et compression des organes adjacents ;
Sécrétion ectopique d'hormones (ACTH, parathormone, insuline).
Compressions cérébrales : tumeurs bénignes des tissus cérébraux (méningiome).
7.Nomenclature
Tous les tissus de l’organisme peuvent être atteints.
Tissu épithélial : on prête le suffixe « ome » aux tumeurs bénignes et « carcinome » aux tumeurs
malignes ou épithélioma.
- Epithélium de revêtement ou
de Malpighi (peau, vagin,
œsophage)
Epithélium
transitionnel
(vessie, uretère)
Epithélium
cylindrique
(muqueuse)
- Epithélium glandulaire
Tumeur bénigne
Tumeur maligne
Condylome
Polype
Carcinome
ou
épithélioma
spino ou basocellulaire
Carcinome
ou
épithélioma
papillaire
Carcinome ou cancer
Adénome
Adéno-carcinome
Papillome
2.
Tissu conjonctif : On prête le suffixe « ome » aux tumeurs bénignes et « sarcome »
aux tumeurs malignes du tissu conjonctif.
Os
Muscle lisse
Muscle strié
Tumeur bénigne
Ostéome
Léiome ou myome
Rhabdome (rhadbomyome)
Tissu fibreux
Fibrome
Tumeur maligne
Ostéosarcome
Léio ou myosarcome
Rhabdosarcome
(rhabdomyosarcome)
Fibrosarcome
Vaisseau sanguin
Vaisseau lymphatique
Tissu nerveux
Hémangiome
Lymphanglome
Neurinome
Gliome
Schwannome
Neuro-fibrome
Etc,
Selon l’élément nerveux ateint
Hémangiosarcome
Lymphangiosarcome
3. Tissu embryonnaire : d’autres tumeurs sont issues des tissus embryonnaires non différenciés.
On les appelle des dysembryomes.
4. Parmi les tumeurs bénignes, il y en a qui ont un contenu liquidien. On les appelle des kystes.
III. Clinique et examens paracliniques
Le début de la maladie est caractérisé par l’absence des douleurs ce qui provoque le
plus souvent le retard à la consultation. La tumeur bénigne est indolore sauf si
compression, la tumeur maligne est douloureuse depuis quelques mois et son volume a
augmenté.
l’examen clinique révèle des signes directs notés pour les tumeurs malignes.
* à inspection : la tumeur est accompagnée ou non des signes d’infiltration locale.
Exemple : peau d’orange dans les tumeurs du sein ;
* à la palpation on peut noter l’induration, la fixité, l’infiltration des tissus voisins.
Exemple : manœuvre de Tillaux dans le cancer du sein : la tumeur fixée au plan
musculaire est mobile avec celui-ci et s’immobilise lors de la contraction du muscle
pectoral.
La palpation est complétée par le toucher vaginal chez la femme et le toucher rectal
dans le cas de tumeurs pelviennes ou abdominales.
L’examen révèle aussi des signes indirects dus à l’invasion ou à la compression des
organes voisins : nerfs, vaisseaux, arbre respiratoire ou urinaire, tube digestif, etc ….
L’examen révèle enfin des signes de propagation à distance de la tumeur. Ces tumeurs
propagées à distance sont dites métastases. Ce sont soit des métastases régionales
ganglionnaires ou des métastases lointaines au niveau d’autres organes surtout le foie,
le poumon, les os ….
Explorations paracliniques :
endoscopie pour voir les cavités profondes ;
radiographies avec ou sans préparation ;
biopsie, c’est l’examen fondamentale qui affirme l’existence d’une tumeur et permet d’en
identifier la bénignité ou non ;
Aspects particuliers :
la notion de malignité des tumeurs peut s’étendre :
1° à des tumeurs bénignes récidivantes ;
2° certaines tumeurs bénignes à évolution rapide :
3° il existe des lésions dites précancéreuses surtout au niveau de la peau et des muqueuses par
exemple les papillomatoses, les dermatites hyperkératosiques et les leucoplasies ; les chéloïdes
4° il y a des tumeurs malignes découvertes par les métastases. Là il faut être prudent et rechercher
soigneusement la tumeur primitive ;
5° en vue d’apprécier l’opérabilité d’une tumeur, on peut se servir de ces trois éléments cliniques :
* T = tumeur ;
* N = nodule lymphatique ou ganglion satellite ;
* M = métastase.
C’est le système T.N.M de Cassidy adopté comme. Classification internationale par l’OMS
Ainsi :
T1 = tumeur
<
2 cm de diamètre
T2 = tumeur
>
2 cm mais
<
5 cm
T3 = tumeur
>
5 cm mais
<
10 cm
T4 = tumeur
>
10 cm
N0 = il n’y a pas de ganglions satellites ;
N1 = il y a des nodules homo latéraux, mobiles et non douloureux
N2 = les nodules sont fixés et douloureux, il existe des nodules hétérolatéraux ou pour le sein des
nodules du creux sus-claviculaire
M = métastases
On obtient ainsi le regroupement suivant :
- Stade I
T1
- Stade II
T2 No ou N1
- Stade III
T2 ou T3 N2
- Stade IV
T–M
La chirurgie seule ne peut s’adresser qu’aux stade I, ailleurs, elle sera obligatoirement associée à la
chimiothérapie et à la radiothérapie.
8. SYMPTOMES
Les tumeurs peuvent s'exprimer de différentes manières :
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En bouchant un canal, soit parce qu'elles le compriment (par exemple un kyste de l'ovaire
peut comprimer l'uretère et entraîner des signes urinaires de façon indirecte), soit parce
qu'elles envahissent la lumière du canal et bloque l'écoulement du liquide qui y circule (par
exemple une tumeur du pancréas).
En faisant une saillie : c'est le cas des tumeurs de la peau ou des tumeurs des organes
superficiels comme le sein que l'on peut sentir à la palpation.
En comprimant des nerfs : le résultat sera des douleurs ou des interruptions de l'influx
nerveux dans le nerf comprimé, à l'origine de paralysies.
En s'infectant : certains fibromes utérins ou certains kystes de l'ovaire se manifestent de
cette façon brutale.
En fabriquant des substances hormonales en excès. C'est le cas de toutes les tumeurs aux
dépens des glandes endocrines comme le pancréas , la surrénale ou la thyroïde .
Les signes des tumeurs ont pour caractéristique d'être constants, fixes, non fluctuants dans le
temps et généralement de s'accroître : on parle souvent d'évolution en tache d'huile qui montre
bien leur caractère progressif, lent, et inexorable.
Parfois aucun, sans douleur
Palpation d’une masse quand elles sont superficielles
Compression des organes de voisinage
Modification de l’état général
Asthénie (fatigue importante)
Fièvre
Amaigrissement
9. Examens complémentaires

Augmentation de la vitesse de sédimentation et de la C. réactive protéine. Néanmoins, ceci
n’est pas spécifique d’une tumeur.
Elévation de certains marqueurs, chacun étant plus ou moins spécifique d’un type de cancer en
particulier. Leur intérêt réside essentiellement dans leur utilisation pour le suivi thérapeutique des
tumeurs plus que pour la mise en évidence du cancer lui-même
10. Diagnostic différentiel
Les tumeurs sont quelquefois visibles sur les radiographies et repérables par des produits issus de
cellules qui ont métastasé à partir d’un cancer primitif (migration vers d’autres tissus) où elles se
mettent à sécréter (paranéoplasie) des hormones permettant d’identifier les cancers primitifs.
11. Evolution de la maladie
En ce qui concerne les tumeurs bénignes, l’évolution est globalement favorable mais dépend de l’état
général du patient, du volume de la tumeur, de l’organe atteint.
Pour les tumeurs malignes, le pronostic est plus réservé.
12. Complications de la maladie
Elles dépendent de la localisation du cancer et du degré d’atteinte. Néanmoins, grâce à l’utilisation de
traitements adaptés (poly chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie) certaines tumeurs malignes ont
maintenant un excellent pronostic.
13. Le pronostic
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Il est très variable selon l'organe touché (organe noble ou non), sa localisation (carrefour
stratégique ou au contraire périphérique), son caractère (bénin ou malin), le type de ses
cellules (déterminé par l'anatomopathologiste), la précocité du diagnostic, l'extirpabilité de la
tumeur, et sa sensibilité au traitement.
Chaque tumeur possède un pronostic qui lui est propre et auquel il faut rajouter la capacité du
malade à se défendre.
C'est pour cela que la prévention est une arme majeure contre les tumeurs car elle permet de les
dépister et donc d'influer considérablement sur le pronostic.
14. Traitement
-Il varie selon le type de tumeur :bénigne ou maligne
-Une tumeur bénigne ne nécessite parfois aucun traitement en dehors d'une ablation (on la retire)
chirurgicale ou par un autre moyen (azote liquide, thermique etc.)
Pour une tumeur cancéreuse un traitement anticancéreux est mis en place. Son intensité varie en
fonction de la gravité et du volume tumoral.
Pour la tumeur benigne, son ablation chirurgicale permet d'obtenir une guérison, en règle, sans
récidive. Elle n'est proposée que si la tumeur est gênante pour le ou la patiente ou si elle comporte un
risque de compression d'une structure adjacente.
Le traitement d'un cancer pose des problèmes beaucoup plus spécifiques.
Les médicaments utilisés par la chimiothérapie sont dits anti-tumoraux ou anticancéreux ; ils
comprennent notamment des dérivés toxiques du platine (cisplatine, carboplatine, nédaplatine et
lobaplatine). la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie.