traumatologie faciale

TRAUMATOLOGIE FACIALE
Dr. M. Talbi
C.H.R. de Metz
Lésions des tissus mous ou du squelette
facial dus à agents externes (sf brûlures)
 Principales causes

- AVP : en nette régression (Prévention+++)
- Violences "interpersonnelles"
Dont : violences conjugales
enfants battus (y penser ! L° multiples)
- Accidents de Sports : recrudescence
- Accidents domestiques
- Morsures animales. Prophylaxie / Rage
- Accidents du travail.
Rappel Anatomique :

Squelette Facial

Eléments "Nobles"
ŒIL
+VL
VII
Vaisseaux
Sténon
L'URGENCE VITALE :
Rare en traumatologie faciale isolée
- Détresse respiratoire
- Hémorragie abondante
Hormis ces deux éventualités :
 Toujours penser aux éventuelles LESIONS
ASSOCIEES dans le cadre d'un
polytraumatisme: Rate, Foie, Thorax,
Rachis, Encéphale (HED)…

Détresse respiratoire : ASSURER LA
LIBERTE DES VOIES AERIENNES

Evacuer les corps étrangers, PLS si inconscient,
traction sur la langue,
puis canule de Mayo, intubation, (voire trachéo).
Hémorragie abondante :
COMPRIMER
 Voie veineuse
 Surveiller pouls et tension
 Clamper une artère
 Tamponnement d'épistaxis
 NFS +/- transfusion

EXAMEN DU BLESSE :

Parfois : Polytraumatisé (AVP, AT, Chutes) :
=> Rechercher lésions extra-faciales engageant le
pronostic vital (Rachis Abdomen Thorax Encéphale)

Le plus souvent : Traumatisme facial isolé
d'allure bénigne.
ANAMNESE : Nature de l'accident ? Perte de
Connaissance ? Vaccins Antitétaniques ?
Examen clinique de la face :

Les Plaies : de la simple érosion à la plaie
délabrée avec perte de substance…
=> si plaie palpébrale : Examen OPH urgent si
suspicion de plaie du globe oculaire !
=> si plaie jugale : Nerf facial ? Sténon ?

Les Fractures :
- déformation / reliefs
- ecchymoses ou hématomes
- TROUBLE OCCLUSAL
-Atteinte nerfs sensitifs.
Si fracture orbite : Etat Oculaire +/- Examen OPH

La Denture : Fracture ? Luxations ?
Luxation dentaire = Urgence odontologique
Examens Radiologiques :

Radiographie Standard :
- Mandibule : Orthopantomogramme,
défilés mandibulaire, Face basse.
- (Maxillaires : Blondeau, Cadres Orbitaires, Hirtz,
Incidences de ¾).
- Os Propres du Nez de profil.
ET : RACHIS CERVICAL AU MOINDRE DOUTE

Scanner : Utile pour les fractures complexes:
Maxillaires, Orbites / Base du Crâne,
Condyles mandibulaires
Et : Si troubles Neurologiques
LES PLAIES FACIALES :
VERIFIER VACCIN ANTITETANIQUE +++


Divers types de plaies :
- Abrasion, Tatouages telluriques
- Plaies franches // Plaies contuses
- Plaies sans perte de substance // avec p. d. s.
- Plaies de la muqueuse buccale
- Plaies par Morsure Animale : Septicité, Rage
Ne Pas Méconnaître : Plaie Oculaire si plaie de la
paupière, Section du Nerf Facial si plaie de la
joue. (+/- canal de Sténon)
Et aussi : Condyle Mandibule / Plaie du menton…
Traitement des plaies :



Lavage abondant / Sérum Isotonique.
Brossage des tatouages : le + svt / A.G.
Suture des plaies :
- Anesthésie : Locale au SAU ou AG au bloc op.
selon étendue
- Délai : précoce de préférence mais tolérance =>
24h si pansement humide. Exceptions : Morsures,
Plaies souillées : 6h.
- Fils : Monofilament non résorbable 5/0 ou 6/0 sur
la peau. Fil résorbable en sous-cutané ou sur les
muqueuses.
- Drainage par lame ou crins si grand décollement.
Suites / Evolution :
Pansement éventuel ? Svt laissé à l'air…
 Ablation des sutures : d'autant + précoce
que peau plus fine : 4è j. >> 7è jour.
 A plus long terme :
- Le pronostic esthétique : type de plaie,

orientation / rides, qualité de la peau, qualité de la suture.
- Entretien des cicatrices :
Massages : à partir du 20è jour
Protection Solaire : sur 6 mois
Eventuellement : Silicone, Corticoïdes.
- Le Facteur TEMPS : 1 an et plus…
- Parfois reprise chirurgicale pour améliorer.
LES FRACTURES FACIALES :
Isolées ou Multiples
 +/- associées à des Plaies = Fr. ouverte

(mais pronostic favorable / bonne vascularisation)

Déplacées ou Non Déplacées. Si fracture non
déplacée : souvent simple surveillance…sauf
portion dentée de la mandibule.

Ne pas méconnaître une fracture chez
polytraumatisé : Conséquences fonctionnelles &
esthétiques à long terme

Délai d'Intervention : variable. +/- 24h à la
mandibule >> 4 à 8j p. autres fractures / Œdème.
FRACTURES SANS TROUBLE
DE L'ARTICULÉ DENTAIRE :
FrontoEthmoïdales
Malaires
OPN
Arcades
Zygomatiques
Fr. Os Propres du Nez ( "OPN" )
Les plus fréquentes
 Si hématome de cloison : drainage urgent
 Si épistaxis : méchage
 Si déformation du nez : réduction sous AG
au 5ème / 10ème jour.
Sinon : abstention.

Fractures du Malaire :
Rétrusion Pommette,
Hypoesthésie V2,
Limitation O.B.
Diplopie si
atteinte / plancher
orbitaire.
Réduction simple / malaire :

AG sans intubation, acte court. Mais parfois
instable…
Test de Duction Forcée
Si le malaire est instable :


Abord cutané 1/3 lat
paupière sup.
Ostéosynthèse / PMV
Fractures du plancher orbitaire

Si diplopie ou énophtalmie : réparation du
plancher par biomatériau ou greffe osseuse.
Fractures de l'arcade
zygomatique


Se traduit par dépression latérofaciale +/- lim° OB
Divers modes de réduction / AG sans intubation.
Fractures Fronto-Ethmoïdales
Proximité / étage antérieur
base du crâne.
 Risque : brèche méningée
=> méningite
 Scanner +++
 AB-thérapie, vaccin
pneumocoque, avis
Neuro-Chirurgical.

FRACTURES AVEC TROUBLE OCCLUSAL,
OU DE L' ARTICULÉ DENTAIRE
Maxillaire :
Le Fort
Mandibule :
Portion dentée,
Branche montante,
Condyle
BUT DU TRT : RESTAURER L'OCCLUSION A L'IDENTIQUE
Fractures de la Mandibule :
Condyle
Br.
montante
Canal du Nerf
Alvéolaire inf.
Angle
Br. Horizontale



(Para) - Symphyse
Portion dentée : Ouvertes en bouche => Antibiothérapie
Branche montante : svt non déplacée.
Condyle : Fractures Articulaires. Rarement opérées.
Parfois non diagnostiquées (Poly-traum., Nourrisson…)
Si négligées : risques = Ankylose, Trbl Croissance
Décalage Oclusal
Traitement : RESTAURER L'OCCLUSION

Blocage inter-maxillaire
Peut constituer le seul trt…
Durée 6 semaines.
PAS de B.I.M. > 10j si
fracture articulaire !!!
Ostéosynthèse / Plaques vissées : voie endo
buccale le + svt. (Parfois associée / blocage par élastiques)
 Fractures articulaires : Mobilisation précoce
= mécanotérapie active.

Plaques Miniaturisées
en Titane.
Radiographie de Contrôle :
Fractures du Maxillaire (sup.)




Classées selon
Le Fort.
Risque de
fracture de
l'étage ant
de la base
du crâne p.
Le Fort II/III
L'arcade dentaire maxillaire est déplacée le + svt
vers l'arrière, et mobile p.r. au crâne.
Signe clinique de "l'Hématome en Lunettes"
pour Le Fort III
Contention d'une fr. du maxillaire:

Blocage
et suspensions :

Ostéosynthèse
+/- greffes osseuses
Soins aux patients porteurs d'un
Blocage Inter-Maxillaire :





CISEAUX À FIL D'ACIER
TOUJOURS À PROXIMITÉ
Aspiration murale
Huile goménolée +
humidificateur d'air
Hygiène buccale :
- Bains de bouche
- Jet dentaire
- Pas de compresses !!
- Brossage à dist. Incisions
Alimentation liquide (SNG?)
Visite / diététicienne.
SECTION DU BLOCAGE SI
DÉTRESSE RESPIRATOIRE.

CISEAUX À FIL D'ACIER
TOUJOURS À PROXIMITÉ

Aspiration murale
Huile goménolée +
humidificateur d'air
Hygiène buccale :
- Bains de bouche
- Jet dentaire
- Pas de compresses !!
- Brossage à dist. Incisions
Alimentation liquide (SNG?)
Visite / diététicienne.



Suites opératoires :






Selon prescriptions :
Vessies de glace, Antalgiques,
Antibiotiques, Corticoïdes ou
AINS….
Durée du blocage : 4 à 6 semaines
si pas d'ostéosynthèse. Si O.S. : peu
ou pas de BIM (élastiques …)
Aucun effort de mastication
pendant 6 à 8 semaines +++
Elocution possible malgré BIM
Contrôles cliniques & Rx / 2-3mois
Pas d'ablation des sutures buccales
Traumatismes dentaires

Sol° Hanks
Luxation dentaire complète : c'est une urgence
odontologique. Réimplantation dans délai < 2h
=> meilleures chances de succès.
Conservation : Lait frais ? Solutions spécifiques..
Actuellement : matériel orthodontique : colle + boitiers

Autres lésions : fracture de couronne, racine …
Pour conclure :

La très grande majorité des traumatismes faciaux
sont isolés et ne mettent pas en jeu le pronostic
vital. Mais :
=> S'enquérir de la vaccination antitétanique pour
toute plaie,
=> Ne pas méconnaître les risques
- Fonctionnels : - nerf facial, canal de Sténon,
- oeil, voies lacrymales,
- articulations temporomandib.
- Occlusion
- Esthétiques, pour les plaies mais aussi les
fractures.

Si le traumatisme facial semble au premier
plan et que le patient présente des signes de
détresse vitale :
1° : s'assurer de la liberté des voies
aériennes et évaluer l'abondance d'une
éventuelle hémorragie faciale. Mais les
lésions faciales ne sont que rarement à l'origine
d'une détresse vitale …
2° : Toujours penser à AUTRES LÉSIONS :
Rachis, Abdomen, Thorax, Encéphale

L'autre écueil chez le polytraumatisé grave
serait au contraire de méconnaître une
fracture facial pauci-symptomatique
=> Diagnostic au stade des séquelles : ATM,
Occlusion, Orbites… Chirurgie réparatrice
secondaire souvent plus complexe. (Ostéotomies, Greffes Os)