Patienten-Registrierungseinwilligung
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Patienten-Registrierungseinwilligung Einwilligungserklärung zur externen Datenbearbeitung Das Schweizerische Implantatregister SIRIS bezweckt die Qualitätssicherung in der Implantationsmedizin durch das Sammeln von Operationsdaten und deren vergleichende Auswertung. Wenn Sie diese Erklärung unterzeichnen, werden auch die Daten Ihrer Operation im Schweizerischen Implantat-Register SIRIS gespeichert und bearbeitet. Dabei handelt es sich um Angaben zur Art des Eingriffs, zur Operationstechnik, zum verwendeten Implantat, zur Pathologie und um Daten zu Ihrer Person, wie Name, Geschlecht, Alter, Patienten- oder AHV-Nummer. Ihre personenbezogenen Daten können grundsätzlich nur von der behandelnden Ärztin/dem behandelnden Arzt, der Klinik und dem mit der Registerführung beauftragten Institut eingesehen werden, die der absoluten Vertraulichkeit verpflichtet sind. Für andere Benutzer sind die Daten zu Ihrer Operation nur in anonymisierter Form ersichtlich. Einzig im unwahrscheinlichen Falle, dass Ihr Implantat zurückgerufen werden muss, können Ihre Personalien dem Implantathersteller weitergegeben werden, um Ihnen möglichst rasch zu helfen. Die Datenschutzbestimmungen des Bundes werden vollumfänglich eingehalten. Inhaberin der Datensammlung ist die gemeinnützige Stiftung für Qualitätssicherung in der Implantationsmedizin. Sie können Ihre Daten jederzeit einsehen und bei Bedarf auch deren Löschung beantragen.* Falls Sie nicht wünschen, dass die Daten Ihrer Operation im Schweizerischen ImplantatRegister gespeichert werden, entstehen Ihnen daraus keine Nachteile für Ihre Behandlung. Name der Klinik Ort Datum Patient /in oder der/die gesetzliche Vertreter/in Arzt/Ärztin * Zur Einsichtnahme oder Löschung konsultieren Sie bitte Ihren Orthopäden oder machen Sie eine Anfrage unter Vorweisung Ihrer Identifikationsdokumente beim MEM Research Center, Institut für Evaluative Forschung in der Medizin, SIRIS Patientensupport, Stauffacherstrasse 78, 3014 Bern Original von Spital / Klinik sicher aufzubewahren. Aufgrund und im Rahmen des Vorerwähnten entbinde ich die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt und die Klinik von der ärztlichen Schweigepflicht und gebe meine Einwilligung zur Registrierung und Bearbeitung meiner Daten im Schweizerischen Implantatregister SIRIS. Diese Einwilligung ist freiwillig und ich kann sie ohne Einfluss auf den Behandlungsvertrag jederzeit widerrufen. Weitere Informationen zum Schweizerischen Implantat-Register SIRIS finden Sie auf der Webseite www.siris-implant.ch Déclaration de consentement du patient Déclaration autorisant le traitement de données externe Le registre suisse des implants vise à favoriser l’assurance de qualité en médecine des implants grâce au relevé des données des interventions chirurgicales et à leur analyse comparative. Si vous signez la présente déclaration, les données de votre opération seront enregistrées et traitées dans le registre suisse des implants SIRIS. Il s’agit d’indications sur le type d’intervention, la technique opératoire, l’implant utilisé, la pathologie et des données personnelles telles que vos nom, sexe, âge et numéro de dossier médical ou numéro AVS. Vos données personnelles ne peuvent être consultées que par le médecin traitant, la clinique et l’institut chargé de l’administration du registre, qui sont tenus à la discrétion la plus absolue. Pour les autres utilisateurs, les données de votre opération ne sont visibles que sous forme anonymisée. Dans un seul cas, peu vraisemblable, soit si votre implant devait être rappelé par son fabricant, vos données personnelles pourraient lui être transmises afin qu’il puisse vous aider aussi vite que possible. Les dispositions de la Confédération sur la protection des données sont intégralement respectées.La collection de données appartient à la Fondation d’utilité publique pour l’assurance qualité en médecine des implants. Vous pouvez consulter vos données à tout moment et en cas de besoin en exiger la suppression.* Si vous ne souhaitez pas que les données de votre opération soient enregistrées dans le registre suisse des implants, votre traitement n’en subit aucun désavantage. Nom de la clinique Lieu Dat Patient/e ou représentant/e légal/e Médecin * Pour le contrôle ou la suppression de vos données, veuillez consulter votre orthopédiste ou adresser une demande accompagnée de vos documents d’identification au MEM Research Center, Institut de recherche évaluative en médecine, Service des patients SIRIS, Stauffacherstrasse 78, 3014 Berne Original à conserver en lieu sûr par l’hôpital ou la clinique. En raison et dans le cadre de ce qui précède, je délie le médecin traitant ainsi que la clinique du secret médical et j’autorise l’enregistrement et le traitement de mes données dans le registre suisse des implants SIRIS. Le présent consentement est purement facultatif et je peux le révoquer à tout moment sans aucune influence sur le contrat de traitement. D’autres informations relatives au registre suisse des implants SIRIS figurent sur le site Internet www.siris-implant.ch Dichiarazione di consenso per i pazienti Dichiarazione di consenso all’elaborazione esterna dei dati Il Registro svizzero delle protesi SIRIS è volto a salvaguardare la qualità nell’implantologia protesica mediante il rilevamento di dati sugli interventi e la valutazione comparativa. Firmando la presente dichiarazione, lei autorizza la memorizzazione e l’elaborazione dei dati relativi al suo intervento nel Registro svizzero delle protesi SIRIS. Si tratta di indicazioni sul tipo di intervento, sulla tecnica operatoria, sulla protesi utilizzata, sulla patologia e di dati personali come nome, sesso, età, numero del paziente o AVS. I dati personali possono fondamentalmente essere visualizzati solo dal medico curante, dalla clinica e dall’istituto incaricato della gestione del Registro, tutti tenuti a garantire l’assoluta confidenzialità. Gli altri utenti possono visualizzare i dati concernenti il suo intervento soltanto in forma anonimizzata. I suoi dati verrebbero comunicati al produttore della protesi solo nell’improbabile caso di un’azione di richiamo, in modo da poter aiutarla il più velocemente possibile. Le disposizioni federali sulla protezione dei dati sono rispettate integralmente. La proprietaria della collezione di dati è la Fondazione per la garanzia di qualità nell’implantologia protesica, di utilità pubblica. Il paziente può chiedere in ogni momento di visualizzare i suoi dati e, all’occorrenza, esigerne la cancellazione.* Una mancata autorizzazione alla memorizzazione dei dati del suo intervento nel Registro svizzero delle protesi non comporta alcuno svantaggio per la sua cura. Nome della clinica Località Data Paziente o rappresentante legale Medico * Per visualizzare o cancellare i suoi dati, la preghiamo di consultare il suo ortopedico o di presentare una richiesta, allegando la copia di un documento di identità, al MEM Research Center, Istituto per la ricerca valutativa in medicina, supporto SIRIS ai pazienti, Stauffacherstrasse 78, 3014 Berna. Originale dell’ospedale/della clinica, custodire in luogo sicuro. Sulla base di quanto summenzionato, esonero il medico curante e la clinica dal segreto professionale e autorizzo la registrazione e l’elaborazione dei miei dati nel Registro svizzero delle protesi SIRIS. Questa autorizzazione è facoltativa e può essere revocata in qualsiasi momento senza ripercussioni sulla mia cura. Maggiori ragguagli sul Registro svizzero delle protesi SIRIS al sito www.siris-implant.ch.
