Notions de Rééducation Réadaptation Reinsertion IFSI 2016
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Notions de Rééducation Réadaptation Réinsertion Dr BARNAY José-Luis, Service MPR, CHU de la MArtinique 1 Le Handicap Qu’est ce que c’est ? 2 3 4 5 6 La définition du handicap La définition s’inspire de la classification internationale de l ’OMS. « Constitue un handicap […] toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicapé ou d’un trouble de santé invalidant ». Art L 114 du 11 Février 2005 Le handicap est présenté dans toutes ses composantes, physique, sensorielle, mentale, cognitive et psychique et défini non comme une déficience qui sépare ou exclut, mais comme des obstacles rencontrés dans la vie quotidienne et dans la participation à la vie sociale. 7 La Réadaptation Qu’est ce que c’est ? 8 Walter Hesbeen (2001) Infirmier docteur en santé publique La réadaptation combine une discipline et un esprit qui ont pour ambition d’œuvrer pour rendre toute personne et toute population concernées par une infirmité ou une invalidité le moins handicapée possible dans les situations qu’elles rencontrent ou vont rencontrer au quotidien , afin que le poids de l’existence ne soit pas plus lourd à porter à cause de leur particularité. 9 APPROCHE EN READAPTATION Médecine préventive thérapeutique éducation Médecine curative maladie – déficience (vision focale) SURVIE Médecine de la fonction séquelles – handicap (vision globale) VIVRE AVEC… VIVRE AUTREMENT 10 La Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) est cette médecine de la fonction 11 La définition de la Médecine Physique et de Réadaptation « Coordination et mise en application de toutes les mesures visant à prévenir ou réduire au minimum inévitable, les conséquences fonctionnelles, physiques, psychologiques, sociales et économiques des déficiences et des incapacités » (définition européenne). 12 Les pathologies concernées Troubles du développement Douleur aigue et chronique SIDA Amputations Pathologies rhumatologiques inflammatoires et dégénératives Brûlures Cancer Pathologies cardiovasculaires Pathologies chroniques de l’enfant Pathologies congénitales Affections neurologiques dégénératives Accidents du travail Myélites HTLV1 et Sclérose en Plaques Polytraumatisé Pathologies musculosquelettiques Neuropathies périphériques Chirurgie prothétique Insuffisance respiratoire Blessés médullaires Traumatologie du sport 13 Accident vasculaire cérébral En 3 temps OMS : Organisation Mondiale de la Santé Temps de Rééducation Techniques qui visent à aider l’individu à réduire les déficiences et les incapacités d’un patient. •Temps de Réadaptation Ensemble de moyens mis en œuvre pour aider le patient à s’adapter à ces incapacités lorsqu’elles deviennent stabilisées et persistantes. •Temps de Réinsertion Ensemble des mesures médicosociales visant à optimiser le retour dans la société en évitant les processus d’exclusion. • 14 Les 3 temps en MPR – La rééducation fonctionnelle vise à réduire les déficiences et les incapacités – La réadaptation vise à aider l’individu à s’adapter à des déficiences et des incapacités stabilisées et persistantes • Fonctionnelle pour faire mieux et être autonome en dépit des séquelles • Psychologique pour accepter sa situation (travail de deuil , coping (processus psychologique d’adaptation à une situation traumatisante) et développer un nouveau projet de vie – La réinsertion : ensemble des mesures médicosociales visant à favoriser la réinsertion • Au sens du retour à la société en cas de handicap acquis • Sans exclusion en cas congénital 15 de handicap Cours P RENE-CORAIL 2014 L’évaluation en MPR • Le soignant doit savoir évaluer le handicap de son patient – • Échelle à 3 classes: 1= grabataire,2= gène dans les AVQ, 3= absence de gène les échelles en pratique clinique – – Chaque discipline a ses échelles d’évaluation soit des échelles d’évaluation génériques : • • – fonctionnelle : index de Barthel pour l’hémiplégie, la MIF échelle internationale, douleur qualité de vie (SF36) spécifique de l’affection concernée : lombalgie, Parkinson 16 INDEX DE BARTHEL COTATION ANO-RECTAL : Incontinence = 0 Fuites Occasionnelles = 5 Continence = 10 VESICO-SPHINCTERIEN : Incontinence ou sonde urinaire avec prise en charge impossible = 0 Fuites occasionnelles = 5 Continence = 10 TOILETTE : Dépendance complète = 0 Indépendance pour laver la face (dents/rasage/coiffure) = 5 BAIN : possible sans aide = 5 W.C. : Dépendance = 0 Intervention d'une tierce personne = 5 Indépendance = 10 ALIMENTATION Dépendance = 0 Aide pour couper, tartiner = 5 Indépendance totale = 10 TRANSFERTS (lit-chaise) Incapacité = 0 Peut s'asseoir mais doit être installé = 5 Aide minime ou surveillance = 10 Indépendance = 15 DEPLACEMENTS Incapable = 0 50 m. = 15 Indépendance au fauteuil roulant = 5 Marche avec aide pour 50 m. = 10 Marche avec soutien ou pas pour plus de HABILLAGE Dépendance totale = 0 Aide, mais fait au moins la moitié de la tache dans un temps correct = 5 Indépendance (pour boutonner, fermeture éclair, laçage, bretelle) = 10 ESCALIERS Incapable = 0 Avec aide = 5 Indépendant = 10 SCORE GLOBAL : 17 Mesure de l’indépendance fonctionnelle –MIF (Granger CV Top. Geriat. Rehab. 1986) 18 Timed Up and Go test 19 Besoins du patient Exemple Activités de vie quotidienne Alimentation,toilettes,habillage,sexualité Soins physiques Nutrition,médication, soins de peau Mobilité Marche, transferts, utilisation FR Respiration Ventilation,exercices respiratoires Communication Langage, écriture, méthodes alternatives de communication Fonctions supérieures Mémoire, concentration, jugement, résolution de problèmes Socialisation Interaction sociale Gestion de la douleur Traitement et autres thérapies Psychothérapie de soutien Prise en charge comportementale et des émotions Soutien familial Aide financière ,humaine et retour à domicile Education Du patient et des aidants Cours P RENE-CORAIL 2014 20 21 Exemple de rééducation post.op d’un patient porteur d’une Prothèse totale de Hanche • La réduction de la déficience (objectif lésionnel) exemple : le traitement de la douleur et de la raideur de l’articulation ou de la fonction , la prévention de la luxation • La réduction de limitation d’activité (objectif fonctionnel) exemple : la réduction de la perte d’autonomie des transferts et de la déambulation par la prescription d’ aides techniques • La compensation de la participation(objectif situationnel) exemple : l’adaptation des WC ,du poste de travail et l’ hygiène de vie dans les activités de vie quotidienne 22 Projet de rééducation d’un patient paraplégique (Pr RICHARD Angers) 23 La réadaptation pourquoi ? 24 Le corps est plastique Cours P RENE-CORAIL 2014 25 REEDUCATION ET PLASTICITE NEURONALE REPRÉSENTATION COGNITIVE TOP-DOWN Imagerie mentale Réalité virtuelle BOTTOM-UP REPRÉSENTATION SENSORI-MOTRICE Apprentissage contraint Manipulations sensorimotrices NIVEAU FONCTIONNEL 26 MALADIE CHRONIQUE / VIEILLISSEMENT PATHOLOGIQUE Maladie Primaire Dyspnée Fatigue Activité Physique DECONDITIONNEMENT Maladie Secondaire DYSPNEE composition % composition corporelle 40 35 30 Masse Grasse 25 Fat Mass Muscle Mass Masse Musculaire 20 15 Préfaut. ERR (1995) 10 20 30 40 50 age 60 70 80 FATIGUE SARCOPENIE 27 28 Plasticité des cartes corticales somesthésiques chez le rat 29 REORGANISATION INTER-HEMISPHERIQUE DU SYSTEME MOTEUR APRES LESION CAPSULAIRE 2 mois post-AVC G 8 mois post-AVC D Activation bilatérale des aires motrices primaires et secondaires et des aires somato-sensorielles Activation du cortex prémoteur de l’hémisphère sain From Calautti et al., 2001, Stroke 2001, 3032:2534-42 Cours P RENE-CORAIL 2014 31 La rééducation : par qui ? Les acteurs de la rééducation La personne handicapée « De façon schématique en médecine traditionnelle, le médecin fait ou donne, le malade accepte. En médecine de rééducation le malade fait, le médecin aide » Le médecin généraliste, interlocuteur privilégié, est à la fois une source importante d’informations concernant le patient et son environnement et un relais précieux pour le suivi de proximité du patient Le masseur kinésithérapeute qui utilise le mouvement comme moyen de traitement L’orthophoniste traite les troubles de la parole , de la voix, et du langage oral ou écrit L’ergothérapeute n’exerce qu’en secteur salarié public ou privé assure la rééducation du geste , de la relation du corps ou de l’organe avec l’extérieur, la restauration de l’indépendance 33 Les acteurs de la rééducation Le médecin de M.P.R coordonne et assure la mise en application de toutes les mesures visant à prévenir ou réduire au minimum inévitable les conséquences fonctionnelles, physiques, psychologiques, sociales et économiques des déficiences et des incapacités". L’IDE et l’AS évalue et rééduque les besoins fondamentaux de la personne en situation de handicap quelque soit l’âge . Le psychomotricien n’exerce qu’en secteur salarié public ou privé est une psychothérapie à médiation corporelle, au cours de laquelle le thérapeute étudie et traite les conduites motrices inadéquates ou inadaptées à diverses situations, et généralement liées à des problèmes psychologiques ou psychoaffectifs. Le psychologue évalue et prend en charge les troubles thymiques, de la personnalité. Le neuropsychologue apporte une approche plus approfondie des troubles cognitifs L’appareilleur Le prothésiste conçoit, dessine et réalise 34 tout appareillage courant ou particulier Rôle infirmier en Rééducation L’infirmier en rééducation exerce au sein d’une équipe pluridisciplinaire. • gestion des soins courants directs et indirects ; • organisation d’une présence continue ; • gestion des informations , éducation à la santé; • formation et recherche / expertise La gestion des soins courants directs et indirects = Évaluer et agir en fonction : • du degré de dépendance des patients ; • des éventuelles difficultés de communication avec ces derniers ; • de la multiplicité des intervenants ; Cours P RENE-CORAIL 2014 • de la durée du séjour ;35 Rôle infirmier en Réadaptation Education aux changements du schéma corporel • Prévention complications décubitus / escarres , apprendre a regarder son corps pour éviter les problèmes cutanés …apprentissage de l'auto sondage avec les conseils qui vont avec pour prévenir les infections, évacuation des selles • Prévention luxation de prothèses orthopédiques , attitudes vicieuses , PEC traitements antidiabétiques /anticoagulants / antalgiques / chaussage prothèses • Aider a recouvrer une autonomie (mise en place aides techniques en collaboration avec l'ergo,le kine,voire l'assistance social), stimuler, encourager • Relationnel : écoute du patient et de la famille , communication non verbale • Prise en charge plus psychologique : restaurer l’estime de soi 36 Une approche systémique Le patient est au centre du processus Le patient fait partie de l’équipe Les familles aussi… kiné orthophoniste ergo Médecin PATIENT IDE et A.S Assistante Soc. Famille Développer un langage commun 37 La MPR est transdiciplinaire Nécessite de se connaître se former discuter en équipe La rééducation : Comment ? 39 Entretient de la fonction « USE IT OR LOOSE IT » 40 Nouvelles perspectives rééducatives chez l’hémiplégique ( JM André et al 2005 ) Activité passive répétée au mieux bilatérale, avec tentative d’activation volontaire Allègement du poids du corps par harnais ou feeders (évite l’inactivité et les mouvements passifs, améliore le contrôle postural) - membre inf : body weight support - membre sup : feeder + orthèses + robots Mouvements induits par la contrainte inactivité contrainte (limite recrutements de circuits inefficaces ou inhibiteurs) 41 Nouvelles perspectives rééducatives chez l’hémiplégique ( JM André et al 2005 ) Traitements hybrides mouvements contraints et stimulation électrique (ex Freehand), biofeedback, physiothérapie, pharmacologie, Désafférentation des zones saines ou mieux respectées Apprentissage sans erreur… inactivité forcée de certains groupes musculaires dystoniques ou spastiques (orthèse, toxine botulique) 42 Interfaces de réalité virtuelle Gant haptique Rutgers Master II Bras à retour d’effort PHANTOM® Omni™ sq Visiocasque E-Magin Z800 3Dvisor Système GestureTek’s GX 43 Marche et allègement de poids Finch &Barbeau 1985 44 Marche et allègement de poids générateur spinal de marche, réorganisation corticale réduction des problèmes posturaux et métaboliques mobilisation des afférences des MI (tapis, orthèses) innovations technologiques: Gait trainer de Hesse, Lokomat de Dietz méta-analyses: Moseley et al 2003, Teasell et al 2003 45 Rééducation isocinétique 46 Troubles posturaux et axiaux 47 Rééducation posturale (D. Perennou et al 2005 ) • • • • • Prévention des chutes Rééducation basée sur la rétro-information Rééducation et exploration de l’ espace (engagement postural ) Exécution spécifique de tâches posturales Utilisation d’ orthèses 48 49 Réorganisation post lésionnelle par champ magnétique rTMS, et courant galvanique TDCS Activation ou Inhibition? Hyperactivation du cortex moteur et de l'aire motrice supplémentaire gauche Après stimulation par rTMS appliquée sur le cortex moteur droit 50 Marche et hémiplégie • • • Validation de la toxine botulique ( Burbaud et al 1996) Pas d’ études comparatives: chirurgie ( neurotomies ou tendineuses) vs toxine B , vs orthèses Etudes controlées en cours: neurotomies vs toxine (P Dehail, E Cuny), toxine vs orthèse Chignon, toxine+orthèse (JY Salle, MP de Sèze) 51 PHARMACOLOGIE Drogues protectrices ou pour la régénération ??? Drogues compensant une destruction neuronale : anticholinestérasiques et système mnésique Drogues à impact fonctionnel ou sur la réorganisation neuronale ex: antispastiques loco-régionaux : baclofene IT, toxine botulique antalgiques (gabapentine) 52 Technologies et prises en charge à domicile et assistance à distance A. Microcapteurs non invasifs ou miniinvasifs, actifs, peu consommateurs d’énergie, technologies sans fils Bracelets multifonctions Nouveaux vêtements intégrant des capteurs ou nouvelles technologies textiles (fibres à propriétés mécaniques, électriques ou optiques) Domicile adapté avec « sensors » analysant l’activité et le comportement du sujet DITMAR et al. New concepts and technologies in home care and ambulatory monitoring. Stud Health Technol Inform 2004; 108: 9-35 53 La rééducation : où ? COMPLEXITE DES PARCOURS RESEAUX Coordination SSR DPE 55 Le parcours de santé 1650 lits places 31% inadéquation 7 jours attente MCO 650 lits 26% inadéquation SSR 15 jours attente 2200 lits Médicosocial 50% capacité Domicile 56 Gradation de l’offre de soins en réadaptation en Martinique Niveau de soins Service expert et recours /Compétence universitaire MPR CHUM Services de rééducation spécialisé CH Carbet CH Lorrain Clinique St Paul Clinique St Marie La Valériane Transfert patients interservices Coordination SSR DPE Services de rééducation gériatrique CH St Joseph CH Trois ilets CH St Esprit CH François CH Marin CH St Pierre 57 Répartition Territoire Critères de prise en charge en SSR Sofmer Bordeaux 2001 (www.anmsr.asso.fr) orientation en MPR si sujet apte sur le plan physique et cognitif à suivre un programme de rééducation adaptée à sa pathologie (temps,intensité,participation) et son état justifie une surveillance médicale orientation en SSR gériatrique si polypathologie incompatible avec programme de rééducation , et/ou une déficience cognitive sévère rendant impossible sa participation et/ou une intolérance à l’effort (<1h/j) avec soin de kiné et ergo pour limiter la dépendance orientation au domicile si l’état le permet si soins en libéral possible, si environnement humain , social , architectural possible,si le sujet le souhaite 58 L’orientation en MPR *FACTEURS MEDICAUX, PSYCHOLOGIQUES, SOCIAUX *OBJECTIFS DE REEDUCATION *POSSIBILITES THERAPEUTIQUES DE LA STRUCTURE D’ACCEUIL MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION Rééducation Complexe Multidisciplinaire Au moins deux techniques de rééducation : Kinésithérapie, Orthophonie, Ergothérapie, Neuro-psychologie, Réentraînement physique Une prise en charge de réadaptation sociale Suivi médical quotidien spécialisé 59 L’orientation en SSR *FACTEURS MEDICAUX, PSYCHOLOGIQUES, SOCIAUX *OBJECTIFS DE REEDUCATION *POSSIBILITES THERAPEUTIQUES DE LA STRUCTURE D’ACCEUIL SOINS DE SUITE ET READAPTATION Rééducation simple Suivi médical Environnement défavorable 60 L’orientation à Domicile *FACTEURS MEDICAUX, PSYCHOLOGIQUES, SOCIAUX *OBJECTIFS DE REEDUCATION *POSSIBILITES THERAPEUTIQUES DE LA STRUCTURE D’ACCEUIL DOMICILE Rééducation simple Suivi médical ambulatoire Environnement favorable 61 62 Trajectoire : fluidifier le parcours de santé Principe de fonctionnement Parcours de soins / parcours de santé / parcours de vie, quelles différences ? CAS CLINIQUE Cours P RENE-CORAIL 2014 65 Mr F, âgé de 25 ans, étudiant, a été victime d’un accident de moto. Dans ses antécédents on retrouve un tabagisme depuis l’age de 15 ans. Après une prise en charge par le SAMU, le patient est transféré en service de neurochirurgie. Le bilan lésionnel retrouve une paraplégie flasque d’emblée et une fracture de D12 qui va nécessiter une prise en charge chirurgicale. Il va être ensuite transféré dans l’unité de Médecine Physique et de Réadaptation où vous êtes IDE. Le bilan initial retrouve au niveau des membres inférieurs un déficit moteur complet, une hypertonie spastique et une anesthésie à tous les modes. Le patient présente des troubles vésico sphinctériens. Il ne peut pas se verticaliser. Il a besoin d’aide pour se laver et pour s’habiller. Question 1 : Quels sont les facteurs favorisants des complications cutanées chez ce patient et quelles sont les mesures préventives que vous allez prévoir ? Après quelques semaines de prise en charge, pas de récupération motrice au niveau des membres inférieurs. Votre patient commence à savoir utiliser un fauteuil roulant manuel et il vous sollicite pour avoir une permission un week end et pour pouvoir rentrer à son domicile. Il vous confie qu’il habite au 5ème étage sans ascenseur dans un immeuble ancien. Il a une petite salle de bain avec une baignoire. Les toilettes sont exiguës. Question 2 : Citer 2 incapacités présentées par ce patient. Proposer une échelle générique permettant d’évaluer les incapacités de ce patient ? Question 3 : Relever à partir de l’énoncé 3 situations de handicap pour ce patient ? Vous allez solliciter en synthèse l’ergothérapeute pour intervenir dans différents domaines pour la prise en charge de votre patient. Lesquels? 66 Quels sont les facteurs favorisants de complications cutanées chez ce patient et quelles sont les mesures préventives que vous allez prévoir pour chacune de ces complications ? – Alitement – Support adapté, nutrition adaptée – Paraplégie – Soins de Kinésithérapie/mobilisation – Anesthésie cutanée – Nursing, surveillance points d’appui – Position vicieuse liée à l’hypertonie spastique – Installation au lit (mousses, orthèses), soins de kinésithérapie – Possibilité de retournement – Nursing, changement de position régulier – Facteurs locaux : frottement – Support adapté, – Tabagisme Citer 2 incapacités et une échelle générique permettant d’évaluer les incapacités de ce patient ? – Se verticaliser/marcher – Se laver, s’habiller – Mesure d’Indépendance Fonctionnelle Citer 3 situations de handicap pour ce patient ? – Pouvoir rentrer dans son domicile en étage sans ascenseur – Pouvoir aller au toilette (aux WC) du fait des difficultés d’accès (pièce exiguë) – Pouvoir entrer dans sa salle de bain et accéder à la baignoire 67
