UE5-Braunberger-Anatomie du coeur partie 1

UE5 – Braunberger
Anatomie du cœur
I.
Introduction
- Le cœur est un organe vital.
Quoi que cela n’est pas tout à fait vrai car aujourd'hui, la définition de la mort n'est plus liée à
celle de l'arrêt cardiaque, mais à la mort encéphalique (plus d'activité cérébrale). C’est donc,
certes un organe important, mais pas responsable de la vie en tant que telle.
- Il bat environ 3 000 000 000 de battements par vie.
Cela dépend de la longévité des individus et de leur fréquence cardiaque.
- Le cœur normal pèse entre 250 et 300 g.
- C'est la pompe centrale du système cardio-vasculaire.
- Le cœur est un muscle creux animé de contractions automatiques
Régulé par un système autonome qui va l’accélérer (système (ortho)sympathique stimule de
nœud atrial) ou le ralentir (système parasympathique) en fonction des nécessités de
l’organisme.
Questions du prof :
- Est-ce que vous avez une idée de votre débit cardiaque en post-prandial ?
Normalement, il est de 5 litres par min !
- Est-ce que vous avez une idée de votre débit cardiaque quand vous courrez après un bus ?
Vous (qui êtes jeunes) vous allez monter jusqu’à 15 litres par min !
- Est-ce que vous savez comment vous adaptez votre débit cardiaque ?
En augmentant votre fréquence cardiaque. C’est l’élément essentiel de l’adaptation du débit
cardiaque. En effet, pour rappel : Débit cardiaque = fréquence cardiaque × VES (volume
d’éjection systolique). Il peut y avoir une dilatation aussi des fibres cardiaques.
Le cœur est formé de 2 parties (droite et gauche), de 4 cavités composées de 2 oreillettes
(atrium) et 2 ventricules.
Même si, anatomiquement, les parties droite et gauche se ressemblent, ces deux parties sont
très différentes d’un point de vue fonctionnel (par exemple les pressions exercées dans les
ventricules droit et gauche sont extrêmement différentes).
D’ailleurs on peut dire que :
- Qu’il existe deux cœurs physiologiques mais un seul cœur anatomique
- A l’inverse, le poumon est anatomiquement formé de 2 parties mais fonctionnellement
d’une seule partie car les deux poumons fonctionnent de la même manière.
Les oreillettes sont les chambres d'admission et les ventricules qui leur font suite précèdent
les grosses artères (pulmonaire et aorte).
Il existe 4 valves avec à chacun des orifices, une valve d’entrée et de sortie : 2 valves atrioventriculaires et 2 valves ventriculo-artérielles.
Il est contenu dans une enveloppe fibro-séreuse qu’on appelle le péricarde.4
Rappel : Dans l’organisme, il y a 3 séreuses : le péricarde, le péritoine et la plèvre.
1
Rappel sur les pressions :
Partie gauche :
Au niveau de l’aorte :
 Pression artérielle systolique : 130 mmHg
 Pression artérielle diastolique : 80 mmHg
Ventricule gauche :
 Pression systolique : 130 mmHg
 Pression diastolique : 6 à 8 mmHg
Oreillette gauche :
 Pression systolique : 8 à 10 mmHg
Partie droite :
Au niveau de l’artère pulmonaire :
 Pression artérielle pulmonaire systolique : 30 mmHg
 Pression artérielle pulmonaire diastolique : 15 mmHg
Ventricule droit :
 Pression systolique : 30 mmHg
 Pression diastolique : 4 à 6 mmHg
Oreillette droite :
 Pression systolique : 5 mmHg
Détails :
La pression artérielle (aortique) est superposable à la pression ventriculaire gauche tant que
les sigmoïdes aortiques sont ouvertes (la valve aortique est ouverte). Elle est donc exactement
équivalente jusqu’à ce que les sigmoïdes aortiques se ferment (à ce moment-là les deux
pressions vont être très différentes). D’où la pression aortique systolique = pression
ventriculaire gauche systolique.
2
De la même manière, pour la partie droite du cœur : en diastole dans le ventricule droit, donc
après la fermeture de la valve ventriculo-artérielle droite, la pression dans le ventricule droit
va être plus basse, de l’ordre de 4 à 6 mmHg.
Pathologie :
La cardiologie ce n’est qu’une histoire de tuyauterie et de pressions. Ainsi, vous allez vite
comprendre que :
- Quand il y a un trou entre le cœur droit et le cœur gauche : cela va donner un shunt gauche
-> droite
Et ceci est évidemment important car il y aura à ce moment-là un sang oxygéné (gauche) qui
va se mélanger à un sang désoxygéné, ceci sera cliniquement assez peu embêtant.
- Alors que quand vous avez (pour un tas de raisons) le sang droit qui va vers le sang gauche :
c’est ce qu’on appelle un shunt qui produit une hypoxie.
A ce moment-là, on aura des gens qui seront bleus, c’est par exemple le cas dans la tétralogie
de Fallot.
En fait, on va avoir au niveau de la voie droite, un obstacle qui va augmenter les pressions
droites => La pression droite est alors supérieure à la pression gauche => shunt droitegauche => C’est ce qu’on appelle les cardiopathies cyanogènes, c'est à dire responsables de la
cyanose.
Question du prof : Est-ce qu’on peut être cyanosé quand on a 8g d’Hb ?
Réponse : Non, quand on a une personne qui est en détresse respiratoire, le fait de ne pas être
cyanosé ne signe absolument pas qu’on a une PO2 convenable. Pour être cyanosé, il faut avoir
5g d’Hb désaturée dans le sang. Si vous avez donc moins de 5g d’Hb désaturée, vous ne serez
donc pas cyanosé et quand on a 8 g d’Hb on ne peut pas avoir 5g d’Hb désaturée car on est
mort avant !
Si vous avez par contre 17 ou 18g d’Hb, vous pouvez être cyanosé en ayant une PO2, tout à
fait correcte (autour de 90 %), parce que vous allez avoir 5g d’Hb désaturée.
Rappel sur l’ECG :
Contraction auriculaire : onde P
Contraction ventriculaire : onde QRS
A chaque cycle :
 L’oreillette se contracte puis le ventricule se contracte
 Pendant la contraction du ventricule, vous avez un relâchement des oreillettes et
inversement.
Trajet du sang dans le cœur :
Le cœur droit récupère le sang de tout l’organisme via
les deux veines caves (supérieure et inférieure),
ensuite, il passe à travers l’orifice tricuspide qui est
l’orifice atrio-ventriculaire droit, puis l’artère
pulmonaire à travers la valve pulmonaire.
Le sang irrigue ainsi les poumons, se charge en
oxygène, revient par les veines pulmonaires dans
l’oreillette gauche, descend dans la valve auriculaire
gauche appelé mitrale, part du ventricule gauche pour
aller dans l’aorte ascendante et tous les artères de
l’organisme.
3
On a donc : VCI/VCS → Tricuspide → A. pulmonaire → Poumons (O2) → V. pulmonaires
→ Oreillette gauche → Mitrale → Ventricule gauche → Aorte ascendante → Artères
La circulation du sang ne se fait que grâce à des variations de pression : de l'endroit à plus
grande pression vers l'endroit à plus faible pression.
1. Situation
Le cœur est un organe intra-thoracique, sus-diaphragmatique dans la partie inférieure du
médiastin antérieur, en arrière du sternum et il est situé entre T5 et T8.
Il repose sur le centre tendineux du diaphragme et suit les mouvements respiratoires
Le cœur est donc situé à la partie supérieure du diaphragme, à gauche de la ligne médiane
entre la colonne vertébrale (en arrière) et le sternum (en avant).
Le cœur est donc oblique de droite à gauche et il est antéro-postérieur.
2. Rapports / Foyer d’auscultation /!\
En arrière et contre la région précordiale de la paroi thoracique ventrale, on distingue 4 foyers
auscultatoires :
- Le foyer aortique (A) qui est au deuxième espace intercostal droit (2 EIC D), sur le
bord droit du sternum ; il est très intéressant car les valvulopathies aortiques sont des
valvulopathies très fréquentes.
- Le foyer pulmonaire (P) au 2ème EIC G, au bord gauche du sternum ; peu utilisé en
clinique car les souffles pulmonaires sont rares.
- Le foyer mitral (M) au 5ème EIC G au niveau de la ligne médio-claviculaire, important
car les valvulopathies mitrales sont fréquentes.
- Le foyer tricuspide (T) qui est au 5ème EIC D
En clinique, on pourra palper le choc de pointe : on sent le battement de la pointe du VG sur
la paroi thoracique (main sur le côté G) chez des gens qui ont une dilatation importante du
VG.
Quand on ausculte les foyers, on entend que des bruits relatifs aux ventricules.
4
Lorsque l'on ausculte un cœur, on entend « POUM TCHA ». Ces bruits correspondent aux
valves, avec des bruits systoliques et des bruits diastoliques. On a donc POUM, systole
ventriculaire, TCHA, diastole ventriculaire, POUM…
 POUM correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires (D et G)
 TCHA correspond à la fermeture des valves ventriculo-artérielles (VD-artère
pulmonaire et VG-aorte)
Face à une fuite :
1) déterminer si le souffle intervient à la systole ou à la diastole
2) pour distinguer le type de valvulopathie, se référer aux 4 foyers d'auscultation
Au moment de la systole du ventricule, vous avez :
- soit une fuite de la valve entre oreillette et le ventricule => souffle d’insuffisance
mitral ou tricuspidienne.
- soit un bruit qui est lié au passage au travers de la valve aortique (ou pulmonaire) =>
souffle éjectionnel (souffle de rétrécissement aortique par exemple). Pas à savoir pour
les cours.
3. Forme
Le cœur est une pyramide à 3 faces avec une face ventrale ou sterno-costale, caudale ou
diaphragmatique, latérale gauche ou pulmonaire.
Il présente une base dorsale et un sommet représenté par l’apex en position ventro-latérale
gauche.
4. Orientation
Le grand axe du cœur est oblique en bas, en avant et vers la gauche.
L'orientation du grand axe varie un peu selon la morphologie :
- Chez le sujet longiligne, il est plutôt vertical
- Chez le sujet bréviligne (obèse), il est plutôt horizontal.
Contrairement à ce que l'on peut croire, le cœur droit n'est pas à droite et le cœur gauche à
gauche : le cœur droit est en avant et le cœur gauche est en arrière.
Ainsi, quand on ouvre le sternum, la première chose qu’on voit ce sont les cavités droites.
Lors de la respiration (puisque le cœur bouge avec le diaphragme) : le cœur va se verticaliser
en inspiration (puisque le diaphragme s'abaisse) et s’horizontaliser en expiration (puisque
le diaphragme remonte).
5
5. Mensuration


Le grand axe du cœur mesure environ 12 cm.
Le plus grand diamètre mesure 10 cm.
Le rapport cardio-thoracique (RCT) est très important et étudié sur les radiographies = il
correspond au plus grand diamètre du cœur (en jaune sur la radio) que l’on divise par le
plus grand diamètre du thorax (en bleu sur la radio), soit la place qu'occupe le cœur dans la
cage thoracique.
-
RCT < 0.5 : normal (l'espace qu'occupe le cœur doit faire moins que la moitié du
thorax)
RCT > 0.6 : on parle de cardiomégalie radiologique.
Volumes :
 Les volumes sont évidemment variables en systole et en diastole.
 Le cœur en se contractant ne s’écrase pas complétement, il reste donc encore un
certain volume en fin de systole.
Si les oreillettes et les ventricules se contractaient ensemble, il y aurait concurrence de flux et
une trop grande pression dans le VD et le sang n'irait pas dans le VD.
Il faut donc une étanchéité parfaite entre ventricule et oreillette pour maintenir les pressions
différentes nécessaires. En effet, les pressions à l'intérieur des cavités varient en fonction de la
systole et de la diastole, ce qui permet d'avoir un flux continu du sang dans le cœur, des
pressions les plus hautes vers les plus basses.
Le cœur est un muscle creux qui permet d’éjecter le sang et ceci est possible grâce au volume
d’éjection qui correspond à la différence du volume en fin de diastole et le volume en fin de
systole.
Vocabulaire : Proto = Début
Méso = Milieu Télé = Fin.
6

Le volume télédiastolique (VTD) :
-
Ventricule Droit : 55 à 105 mL/m²
Ventricule Gauche : 50 à 90 mL/m²
-
Correspond au moment où le cœur est le plus dilaté et donc le plus « plein » : c'est le
volume maximal.

Le volume télésystolique (VTS) :
-
Ventricule Droit : 15 à 40 mL/m²
Ventricule Gauche: 15 à 30 mL/m²
Correspond au volume de sang résiduel après la contraction, qui ne permet pas
d'évacuer tout le sang à cause des nombreuses structures anatomiques à l'intérieur du
ventricule
En cas de dysfonction cardiaque, il y a une augmentation à la fois du VTD et du VTS.
II.
Morphologie externe (à bien connaître, QCM)
La surface du cœur est parcourue de sillons remplis de graisse (d'où la couleur jaune) qui
limitent les cavités cardiaques : les cavités droites des cavités gauches et les cavités atriales
des cavités ventriculaires :
- Les 2 sillons atrio-ventriculaires (ou coronaires, parce que les coronaires D et G y
cheminent) : séparent les atriums des ventricules (cœur gauche et cœur droit)
- Le sillon inter-atrial (sillon antérieur et postérieur) : entre les oreillettes, qui contient
dans son plan le septum inter-atrial ou inter-auriculaire (= la cloison entre les
oreillettes)
- Le sillon inter-ventriculaire (antérieur et postérieur) : sépare les 2 ventricules, il
contient dans son plan le septum inter-ventriculaire et passe à droite de l’apex
cardiaque (forme l’incisure cardiaque) ; une artère très importante y passe. -> QCM
L’apex du cœur = la pointe du cœur
appartient au ventricule gauche
A. Face sterno-costale = Face antérieure = Face ventrale
Elle est orientée vers l’avant, la droite et discrètement vers le haut et est très convexe.
Elle est divisée en 3 parties :
-
7
La partie atriale avec les prolongements latéraux des diverticules des atriums appelés
auricules (à la partie haute de l'oreillette) :
o Auricule droite est triangulaire et recouvre les faces latérales et ventro-latérale
droites de la partie initiale de l’Aorte.
o Auricule gauche en forme de « S » (moins vrai anatomiquement car variable
d’un individu à l’autre) recouvre la face latérale et ventro - latérale gauche de
l’artère pulmonaire.
-
La partie artérielle est en avant de la partie atriale et comporte:
o Orifice aortique en arrière et à droite (puisque le VG est derrière), puis l'aorte
part vers l'avant.
o Orifice pulmonaire en avant et à gauche (puisque le VD est devant), puis
l'artère pulmonaire part vers l'arrière.
-
La partie ventriculaire qui est en avant du sillon coronaire et qui est séparée en 2
surfaces inégales par le sillon interventriculaire :
o Surface droite qui est le ventricule droit et qui est plus large (puisqu'il constitue
la partie antérieure du cœur)
o Surface gauche (VG) qui est plus étroite (parce qu'il constitue la partie
postérieure du cœur, mais on le voit quand même en avant)
Questions élève : Vous faites une différence entre atrium, oreillette et auricules ?
 Atrium = oreillette
 Les auricules ne sont qu’une partie des oreillettes. L’une des particularités des
auricules, c’est que lorsqu’il y a une fibrillation des oreillettes, les auricules sont
l’endroit où il y a le plus de thrombose. Mais physiologiquement, les auricules ne
servent pas à grand-chose.
« Il est très important de bien connaitre ce qui est en avant et ce qui est en arrière, il n’y a pas
une année où je ne pose pas la question ! En gros, les cavités droites sont en avant et les
cavités gauche en arrière »
Sur ce schéma, nous pouvons voir les différentes
parties de la face ventrale du cœur :
La partie atriale est la partie mauve/violette, la
partie artérielle est celle rose/orangée et enfin la
partie ventriculaire est jaune avec les «traits »
rouges (partie la plus basse).
B. Face Diaphragmatique = face caudale = face inférieure
La face caudale du cœur est orientée faiblement en bas et en arrière. Elle est plane et ovale.
Elle est parcourue par les sillons coronaires et inter-ventriculaires postérieurs.
A sa surface dorsale étroite, on trouve les atriums (D et G) et à sa surface ventrale, plus
large, nous trouvons les ventricules (D et G).
8
3. Face pulmonaire = Face latérale gauche
La face pulmonaire est orientée en arrière et à gauche. Elle est très convexe.
Cette face est parcourue par le sillon coronaire gauche qui sépare en arrière l’atrium gauche,
et en avant, le ventricule gauche.
4. Base du cœur = Face dorsale
La base du cœur est représentée par les atriums. Elle est
orientée en arrière et à droite. Elle est convexe en arrière.
La base est parcourue par le sillon inter-atrial :
- A droite : l’atrium droit, les veines caves
supérieure et inférieure
- A gauche : l’atrium gauche, et l’ostium des 4
veines pulmonaires (VP supérieure gauche,
inférieure G, supérieure D et inférieure D)
9
5. Apex : sommet de la pyramide cardiaque
L’apex est le sommet de la pyramide cardiaque. Il correspond à la pointe du ventricule gauche
et présente 3 bords qui séparent les 3 faces :
- Le bord droit qui sépare les faces sterno-costale et diaphragmatique
- Le bord dorsal qui sépare les faces diaphragmatique et pulmonaire
- Le bord gauche est très mousse (donc difficile à cerner) et sépare les faces sternocostale et pulmonaires (correspond à la partie latérale du VG).
Pas de questions la dessus car trop compliqué.
III. Rapports du cœur
Le cœur est complètement enveloppé par le péricarde qui est une enveloppe fibro-séreuse, par
l'intermédiaire duquel le cœur est en contact avec plusieurs éléments anatomiques, plus ou
moins importants.
Péricarde : double fonction : protéger mais aussi permettre les mouvements du cœur. (Une
séreuse permet le mouvement de deux surfaces l’une contre l’autre, il en existe 3 dans
l’organisme : plèvre, péricarde et péritoine. Entre les deux surfaces s’écoule un liquide
péricardique, péritonéal ou pleural selon où l’on se trouve).
1. Face sterno-costale
La face sterno-costale est en rapport avec :
- La plèvre médiastinale du poumon D (contact intime)
- Les bords ventraux des 2 poumons.
- Le thymus en haut (organe qui est volumineux chez l'enfant et involue avec l'âge ; il
sert à maturer les lymphocytes T)
- Les vaisseaux thoraciques internes (artères mammaires ou thoraciques internes ;
importants pour les pontages coronaires)
- La paroi thoracique ventrale qui est tapissée des muscles transverses du thorax
(muscles respiratoires accessoires)
10
2. Face diaphragmatique
La face diaphragmatique du cœur est en rapport avec :
- Le centre tendineux du diaphragme
- Par l’intermédiaire du diaphragme (donc sous le diaphragme), les organes sus-mésocoliques ventraux de la cavité abdominale : c’est-à-dire le lobe gauche du foie et
fundus gastrique.
Latéral
11
Sur cette radiographie thoracique en vue de face sont décrits les 2 sillons de droite et les 3
sillons de gauche. On y voit aussi la trachée, avec les bronches souches par transparence, les
poumons D et G, le diaphragme, le foie et l'estomac.
Concernant le diaphragme, comme le cœur repose dessus et principalement sur la partie
gauche, la couple diaphragmatique gauche est plus basse que la droite.
3. Face pulmonaire
Le cœur est en rapport sur sa face pulmonaire avec :
- La plèvre médiatisnale gauche qui entoure le poumon gauche
- Le nerf phrénique (innerve le diaphragme) et aux vaisseaux péricardiaco-phréniques
gauche
Détails anatomiques qui peuvent tomber en QCM !
12
4. Base du cœur
La base du cœur, au niveau de la face dorsale (postérieure) de l’atrium droit, est en contact
avec :
- Nerf vague droit
- Ligament pulmonaire droit
- La plèvre médiastinale recouvrant le poumon droit
La base du cœur, au niveau de la face dorsale de l’atrium gauche, est en contact avec :
- La partie thoracique de l’œsophage /!\
Ceci est très important car quand on veut étudier de près l’atrium gauche et en particulier la
valve mitrale (atrio-ventriculaire gauche) on fait une échographie trans-oesophagienne. Le
patient avale un échographe que l’on va mettre en rapport avec la face postérieure de l’atrium
gauche et on verra bien les structures anatomiques de l’oreillette gauche et de la mitrale.
-
Les nerfs vagues (X) droit et gauche
L’Aorte descendante et le conduit thoracique
La Veine azygos
Le récessus rétro-œsophagien droit et gauche de la plèvre et les lobes inferieurs des
poumons
/!\ S’il y a une question qui doit être posée sur la base du cœur et des rapports anatomiques, il
y aura très probablement l’œsophage !!!
13
5. Apex
L’apex du cœur se projette au niveau du 6ème espace intercostal gauche, en dedans de la
ligne médio-claviculaire (choc de pointe). On peut le palper en posant la main sur la paroi
thoracique ventrale à gauche lors d’examen clinique pour sentir le choc de pointe qui
correspond au mouvement de l’apex. La déviation du choc de pointe est un élément qui peut
évoquer une cardiomégalie.
14
6. Repères radiographiques
L’arc supérieur gauche correspond à la crosse de l’aorte. L’arc moyen gauche correspond à
l’auricule gauche (qui est très dilaté si on a une sténose mitrale). Et l’arc inférieur gauche du
cœur correspond au ventricule gauche.
.
15