OSCARS - Fiche Action

Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
Education thérapeutique des patients insuffisants
rénaux chroniques avant le stade de suppléance
rénale
Région
Titre
Année
Porteur de l'action
Thème
Pathologie
Prise en charge
Contexte
Objectif de l'action
http://www.oscarsante.org/national/
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Education thérapeutique des patients insuffisants rénaux chroniques
avant le stade de suppléance rénale
2016
Centre Médico-Chirurgical - Institut Arnault Tzanck
Type:Etablissement de santé<BR>Directeur : Dr Jean-Marie
SALVADORI
Avenue du Docteur Maurice Donat, 06721 Saint-Laurent-du-Var
Téléphone : 04 92 27 37 05
Email : [email protected]
Site : www.tzanck.org
Maladies chroniques (autres)
Appareil urogénital [Pathologie], Insuffisance rénale
En ambulatoire
L'insuffisance rénale correspond à l'altération du fonctionnement des
deux reins qui ne filtrent plus correctement le sang. La maladie est dite
aiguë si le dysfonctionnement est transitoire et réversible et chronique si
la destruction est irréversible, sans possibilité de guérison. Dans ce cas,
la maladie peut être stabilisée. Si l'insuffisance rénale est majeure, la
fonction rénale peut être supplantée par dialyse ou transplantation. La
dialyse permet de filtrer le sang par un circuit dérivé, le plus souvent
extérieur à l'organisme. L'insuffisance rénale chronique ne régresse pas,
par définition. Elle est induite par des pathologies (diabète,
hypertension…) qui détruisent progressivement et de façon irréversible
les différentes structures rénales. Il existe cinq stades de la maladie
jusqu'au stade terminal auquel la capacité de filtration est inférieure à 15
% de la normale pour l'ensemble des reins. Ce stade nécessite
d'envisager les techniques de remplacement de la fonction rénale :
dialyse et transplantation.
La nécessité d'agir en amont de la mise en place de la suppléance
rénale, afin d'améliorer le quotidien des patients insuffisants rénaux
chroniques, est une recommandation de santé publique. L'incidence
brute de l'insuffisance rénale chronique (IRC) terminale en région PACA
est au 31 décembre 2009 de 164 patients par million d'habitants. Le taux
de prévalence de la dialyse au 31 décembre 2009 est de 709 patients par
million d'habitants. La réduction du coût de la prise en charge de
l'insuffisance rénale chronique est donc aussi une priorité.
* Objectifs généraux
- Améliorer le quotidien des patients insuffisants rénaux chroniques
- Amélioration la qualité de vie des malades rénaux chroniques
- Renforcer la lutte contre l'insuffisance rénale chronique car elle
présente un impact fort en termes de mortalité et de morbidité<BR>
* Objectifs opérationnels
- Prévenir l'insuffisance rénale chronique
- Maitriser les coûts de la santé<BR>- Améliorer la qualité de vie des
patients et de leurs proches
- Diminuer la morbi-mortalité surtout cardio-vasculaire
- Réduire les complications associées à la pathologie cardio-vasculaire
- Diminuer les complications associées à la maladie rénale
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Description
- Améliorer la compréhension des processus impliqués dans les
compétences d'auto-soins et les difficultés d'observance
- Permettre d'acquérir un certain degré d'autonomie
- Retarder la prise en charge en hémodialyse ou dialyse péritonéale de
suppléance
* Inclusion du patient
- Patient atteint d'insuffisance rénale chronique âgé de moins de 80 ans
- Patient qui ne soit pas au stade de la suppléance rénale
- Patient ayant une insuffisance rénale due à une hypertension artérielle,
un diabète, une maladie cardio-vasculaire, maladie auto-immune
(polyarthrite rhumatoïde, lupus), infectieuse (hépatites...)
- Patient indemne de maladie neuropsychiatrique susceptible de
l'empêcher de participer au programme d'éducation thérapeutique
* Diagnostic éducatif
- Première séance avec un médecin et une infirmière d'une durée d'1h à
1H30
- Évaluation de cinq dimensions : biologique, socioprofessionnelle,
cognitive, psychologique et motivationnelle
- Définition avec le patient des compétences à acquérir et détermination
de la stratégie de mise en oeuvre de la demande d'ETP
- Projet personnalisé du patient selon ses besoins
* Déroulement du programme
- Animation par un ou deux intervenants
- Suite au diagnostic éducatif, le patient participe à au moins 5 ateliers
par an selon ses priorités
- Le programme se déroule en séances collectives complétées par des
séances individuelles si besoin
- Une évaluation d'acquisition des compétences par le patient a lieu au
fur et à mesure des ateliers et en fin de programme
* Descriptif du programme
- Atelier 1 : "Aspect social et vie quotidienne des personnes atteintes
d'une IRC"
. Séance collective d'1h30 avec l'assistant social et ou un patient expert
. Connaître les droits sociaux spécifiques (régime social, allocation adulte
handicapé, temps partiel thérapeutique, mutuelles )
. Connaitre ses droits
- Atelier 2 : "J'apprends à vivre avec la maladie rénale"
. Séance collective d'1h30 avec le médecin et un autre membre de
l'équipe
. Comprendre sa maladie
. Analyser les situations à risques (pas d'automédication)
. Respect du traitement anti-hypertenseur, anti-anémie
. Examens radiologiques sans iode
. Aménager un mode de vie compatible avec sa santé (activité physique,
travail, et gestion du stress)
. Connaître l'existence d'associations de patients
- Atelier 3 : "Diététique de l'insuffisance rénale chronique"
. Séance collective d'1h30 avec la diététicienne
. Identifier les aliments à privilégier et les aliments à limiter dans le cadre
d'une insuffisance rénale
. Savoir repérer les aliments riches en sel, en potassium et en phosphore
. Faire le lien entre son comportement alimentaire et ses résultats
biologiques
- Atelier 4 : "Lecture et compétences concernant les résultats
biologiques"
. Séance collective d'1h avec le médecin et l'infirmier
. Reconnaître les résultats dangereux
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. Savoir remédier à certaines anomalies
. Evaluer la progression de la maladie
- Atelier 5 : "Traitements médicamenteux"
. Séance collective d'1h avec le médecin et l'infirmier
. Reconnaître le médicament
. Savoir modifier la posologie en cas de besoin
. Rattacher un effet secondaire à un médicament donné
- Atelier 6 : "Auto-surveillance des signes d'alerte de la maladie"
. Séance collective d'1h avec le médecin et l'infirmier
. Savoir reconnaître une surcharge hydro-sodée
. Savoir reconnaître les signes d'élévation de la tension artérielle
. Savoir maitriser la décision à prendre
- Atelier 7 : "Compétences d'adaptation à la maladie rénale et aide à la
prévention du stress"
. Séance collective d'1h30 avec la psychologue et un autre membre de
l'équipe (une séance individuelle est proposée si nécessaire)
. Favoriser l'expression des émotions par rapport à l'IRC
. Comprendre l'intérêt d'un suivi médico-psychologique si nécessaire
* Évaluation et suivi
- Dossier patient en version papier et informatique
- Sont tracés le diagnostic éducatif, la fiche de consentement et les
lettres pour les médecins traitants et néphrologues
- L'équipe communique par oral et courrier électronique
- Une réunion de coordination est prévue une fois par an ; un
compte-rendu sera envoyé à chaque membre de l'équipe
- Outils d'évaluation : grille d'évaluation individuelle, mini quizz en début
et fin de séance, questionnaire satisfaction, menus tests à commenter,
jeux de rôle au restaurant
* Coordination
- L'équipe communique par oral et courrier électronique
- Une réunion de coordination est prévue une fois par an ; un
compte-rendu sera envoyé à chaque membre de l'équipe
- Courriers médicaux adressés aux médecins traitants et aux
néphrologues
Année de début de réalisation
Année de fin de réalisation
Durée
Fréquence
Public
Nombre de personnes
concernées
Type d'action
Partenaire d'action
Outils et supports utilisés
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* Éthique et confidentialité<BR>- Information sur l'existence du
programme donnée par le néphrologue référent
- Consentement écrit du patient recueilli par la coordonatrice du
programme
- Données concernant le patient consignées dans son dossier médical
papier et informatique
- Dossier médical du patient centralisé au secrétariat de l'éducation
thérapeutique
- Archivage sécurisé de l'ensemble des données concernant le patient
2016
2020
4 ans
Suivie
Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55 ans ; Patients
Patients atteints d'insuffisance rénale chronique
20 patients par an (prévisionnel)
Education thérapeutique ; Coordination locale
Equipe ETP : infirmiers, assistant social, psychologue, patient expert,
diététicienne, néphrologue ; FNAIR-PACA (Fédération Nationale d'Aide
aux Insuffisants Rénaux)
Documents Renaloo et FNAIR, vidéos, questionnaires, mémos
laboratoires, journaux Renaloo et FNAIR, aliments factices,
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Financeur
Evaluation de l'action
photo-langage, boîtes de médicaments, photos de signes cliniques,
tensiomètre, biolojeu
ARS : Fonds d'Intervention Régional (FIR)
ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
. Nombre de patients inclus dans le programme
. Nombre de patients par thème
. Nombre de consultations par thème
. Nombre de séances réalisées
. Nombre de séances réalisées par type (individuelles, collectives)
. Tableau de bord des indicateurs avec mesure des objectifs tous les ans:
pression artérielle, poids, biologie, vie sociale
* Indicateurs qualitatifs
. Enquête de satisfaction: patients, entourage, médecins traitants et
néphrologues référents une fois par an
- Analyse de l'activité globale réalisée en réunion regroupant l'ensemble
des acteurs
- Mise à disposition des rapports d'auto-évaluation du programme
consignée dans le dossier médical du patient
- Lettre de synthèse transmise au médecin traitant et au néphrologue
référent
Secteur d'activité
Niveau géographique
Ancien découpage régional
Commune
Niveau territorial de santé
Lieu d'intervention
Catégorie
http://www.oscarsante.org/national/
ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolution du programme éducatif
* Perspectives
Centre de soins, établissement de santé
Territorial
PACA
Saint-Laurent-du-Var
Nice
Centre Médico-Chirurgical de l'institut Arnault Tzanck
A1, A4, B1, B4, C3
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